teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 3

ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Tεύχος 33 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ e-mail: pitsilid@otenet.gr ISSN-1109-6160 ΠΙΘΑΝOΤΗΤΑ YΣΤΕΡΕΚΤΟΜHΣ EΠΕΙΤΑ ΑΠO ΘΕΡΜΙΚH KΑΤΑΣΤΡΟΦH ΤΟΥ EΝΔΟΜΗΤΡIΟΥ ΑΝΑΣΚOΠΗΣΗ ΒEΛΤΙΣΤΩΝ ΤΕΚΜΗΡIΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΓΥΝΑΙΚΩΝ PLCO: ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΜΑΣΤΕ; ΝΕΩΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 3

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 4 Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α TEYXOΣ 33 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ, Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα 16674, Τηλ. 210-8947.002, Fax. 210-8941.551, www.pitsilidis.gr e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ / 6825 ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης, Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα 16673 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ Μιχάλης Αιγινίτης Ολη η διαδικασία pre press γίνεται στις εγκαταστάσεις και με προσωπικό της Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ. ΑΡΘΡΑ Πιθανότητα υστερεκτομής έπειτα από θερμική καταστροφή του ενδομητρίου...6 Ανασκόπηση βέλτιστων τεκμηρίων σχετικά με τις ενδείξεις για την πρόκληση τοκετού...8 Ασβέστιο και βιταμίνη D στην Πρωτοβουλία Υγείας Γυναικών...12 PLCO: Πού βρισκόμαστε;...16 Νεώτερα για την θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας κάτω άκρων...18 Θρομβοφιλία και προεκλαμψία...20 Γονιμότητα μετά τη λήψη από στόματος αντισυλληπτικών...22 Αρζοξιφένη για την πρόληψη της οστεοπόρωσης...24 Πρόγνωση αυτόματου τοκετού σε γυναίκες με μη επιπεπλεγμένες τελειόμηνες κυήσεις...26 Προσπάθειες για την ανάπτυξη χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής κατά του καρκίνου των ωοθηκών - Ένας στόχος που διαφεύγει;...28 Να διασώσει κανείς τις ωοθήκες ή όχι; Η κλινική μελέτη της Mayo Clinic...32 Ψεύδονται οι στατιστικές;...34 Ο ρόλος του εμπλουτισμού με φολικό οξύ στην πρόληψη καρδιακών διαμαρτιών του εμβρύου...38 Διαγνωστικός έλεγχος πληθυσμού για καρκίνο των ωοθηκών: ένα «πλάγιο» βήμα έχει γίνει...40 Μελέτη που ανακοινώθηκε στο συνέδριο ACOG αναφέρει καθυστέρηση στις εγκυμοσύνες και στα ετήσια τσεκάπ...42 4 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 5

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 6 ΑΡΘΡΟ Πιθανότητα υστερεκτομής έπειτα από θερμική καταστροφή του ενδομητρίου Περίληψη και Σχόλιο Από τον Frank W. Ling, MD, Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville Σύνοψη: Το είδος της διαδικασίας ή η παρουσία ινομυωμάτων είναι λιγότερο σημαντικά απ ό,τι η ηλικία κατά τον χρόνο θερμικής καταστροφής του ενδομητρίου όσον αφορά την πρόγνωση μελλοντικής υστερεκτομής. Πηγή: Longinotti MK, et al. Probability of hysterectomy after endometrial ablation. Obstet Gynecol 2008;112:1214-1220. Σε μια αναδρομική ανάλυση 3.681 γυναικών που υποβλήθηκαν σε θερμική καταστροφή του ενδομητρίου από το 1999 έως το 2004, αναλύθηκαν στοιχεία από το Kaiser Permanente της Βόρειας Καλιφόρνιας το 2007, τα οποία έδειξαν ότι είχε πραγματοποιηθεί υστερεκτομή σε 21% (774 ασθενείς), ενώ πραγματοποιήθηκε επέμβαση διάσωσης της μήτρας σε 3,9% (143 ασθενείς). Οι γυναίκες κάτω των 45 ετών κατά τον χρόνο αφαίρεσης του ενδομητρίου είχαν διπλάσιες πιθανότητες να υποβληθούν σε υστερεκτομή σε σύγκριση με εκείνες άνω των 45 ετών. Ειδικότερα, για τις γυναίκες κάτω των 40 ετών, το ποσοστό υστερεκτομής ανερχόταν στο 40%. Χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές τεχνικές θερμικής καταστροφής του ενδομητρίου (πρώτης γενιάς, υδροθερμική, ραδιοσυχνότητες, θερμικό μπαλόνι) και ο τύπος της διαδικασίας δεν αποτέλεσε σημαντικό παράγοντα πρόγνωσης μελλοντικής υστερεκτομής. Επίσης, ούτε η παρουσία λειομυωμάτων, ούτε ο τόπος όπου πραγματοποιήθηκε η επέμβαση (με νοσηλεία ή σε εξωτερικό ιατρείο) αποτέλεσαν σημαντικό προγνωστικό παράγοντα. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν επίσης, ότι ο κίνδυνος υστερεκτομής συνέχισε να αυξάνεται στη διάρκεια των 8 ετών παρακολούθησης και δεν σταθεροποιήθηκε σε ένα ανώτατο επίπεδο για ορισμένο χρόνο μετά τη διαδικασία. Η συνολική πιθανότητα υστερεκτομής ήταν 26% στα 8 έτη, με την πλειονότητα των επεμβάσεων να πραγματοποιείται εντός 3 ετών. Σχόλιο Αυτό είναι ένα χρήσιμο αποτέλεσμα το οποίο μπορείτε να χρησιμοποιήσετε για να συμβουλεύετε τις ασθενείς σχετικά με τον πιθανό ρόλο της θερμικής καταστροφής του ενδομητρίου. Ομολογουμένως, είναι περιορισμένο, καθώς η μελέτη είναι αναδρομική και προέρχεται μόνο από έναν μεγάλο οργανισμό υποστήριξης υγείας (HMO). Επίσης, περιλαμβάνει ανάμικτα ανομοιογενή στοιχεία, όπως διαφορετικές τεχνικές και ασθενείς με διαφορετικά ανατομικοπαθολογικά ευρήματα (άνω του 20% είχαν ινομυώματα). Πέρα από αυτό, οι ηλικίες των ασθενών κυμαίνονταν από τα 25 στα 60 έτη (οι ακραίες ηλικίες μού προκαλούν έκπληξη και απορία). Εντάξει, καμία μελέτη δεν είναι τέλεια. Ωστόσο, αυτό δεν αντανακλά το τι πραγματικά αντιμετωπίζετε καθημερινά στο ιατρείο; Βέβαια, η θερμική καταστροφή του ενδομητρίου προορίζεται για ασθενείς με μηνορραγία, αλλά όλοι γνωρίζουμε ότι ασθενείς με άλλα μοντέλα αιμορραγίας αντιμετωπίζονται με αυτή τη χειρουργική προσέγγιση. Πόσες φορές δεν αναρωτηθήκατε ή δεν ερωτηθήκατε από τρίτους, ποια είναι η καλύτερη τεχνική θερμικής καταστροφής; Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, δεν υπάρχει ιδιαίτερη διαφορά. Το ποσοστό υστερεκτομών είναι διαφωτιστικό, αν θέλετε να είστε αντικειμενικοί όταν συμβουλεύετε τις ασθενείς. Συχνά ρωτούν σχετικά με μελλοντικές επεμβάσεις, αλλά αυτό θα πρέπει να αντισταθμίζεται με τον χρόνο ανάρρωσης και τη 6 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 7 νοσηρότητα. Θυμηθείτε ότι η πιθανότητα μια ασθενής να μείνει δυσαρεστημένη από την έκβαση της θερμικής καταστροφής είναι πιθανώς υψηλότερο από εκείνη της υστερεκτομής, δεδομένου ότι καθώς θα υπάρξουν και εκείνες που υποβάλλονται σε διαδικασίες διάσωσης της μήτρας ή/και χρειάζονται περαιτέρω συντηρητική αντιμετώπιση. Τι σημαίνει αυτό ως προς τον ρόλο σας ως κλινικού ιατρού που προσπαθεί να κάνει το σωστό για τον ασθενή του; Πιθανότατα δεν σας καθιστά αντίθετο στη θερμική καταστροφή του ενδομητρίου αν χρησιμοποιείτε τη διαδικασία μέχρι τώρα. Οι αριθμοί δεν θα σας πείσουν να αρχίσετε να χρησιμοποιείτε τη διαδικασία, αν περιμένατε περισσότερες έρευνες σχετικά με τη μακροπρόθεσμη έκβαση. Τα στοιχεία αυτά βοηθούν ώστε να τοποθετηθεί ο κίνδυνος στις σωστές διαστάσεις, και μπορεί να βοηθά πιο συγκεκριμένα τις ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν τη μία ή την άλλη απόφαση. Ανεξάρτητα από την τοποθέτησή σας, ο στόχος μας είναι να κάνουμε το καλύτερο για τους ασθενείς μας. Αυτό σημαίνει να ενσωματώσουμε νέες τεχνολογίες, όταν είναι κατάλληλες, αλλά να τις εφαρμόζουμε επιλεκτικά και με σύνεση. Η θερμική καταστροφή του ενδομητρίου δεν μπορεί πλέον να θεωρείται νέα τεχνολογία, αλλά ο ρόλος της σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, στηρίζεται στον μοναδική σχέση ιατρού-ασθενή που έχετε. Συγκατάθεση κατόπιν ενημέρωσης δεν πρόκειται για καινούργια ιδέα, αλλά για μια ιδέα στην οποία συνεχώς γίνονται μικρές τροποποιήσεις λόγω νέων δεδομένων. Εδώ είναι μερικά νέα δεδομένα. Απολαύστε τα! ΤΕΥΧΟΣ 33 / 7

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 8 ΑΡΘΡΟ Ανασκόπηση βέλτιστων τεκμηρίων σχετικά με τις ενδείξεις για την πρόκληση τοκετού Περίληψη και Σχόλιο Από τον John C. Hobbins, MD, Professor and Chief of Obstetrics, University of Colorado Health Sciences Center, Denver Σύνοψη: Πραγματοποιείται ανασκόπηση των τεκμηρίων που υποστηρίζουν ενδείξεις για πρόκληση τοκετού. Πηγή: Mozurkewitch E, et al. Indications for induction of labour: A best-evidence review. BJOG 2009;116:626-636; doi:10.1111/j.1471-0528.2008.02065.x. Ευτυχώς, σε μια περίοδο όπου δίδεται έμφαση στους λόγους για ιατρικές αποφάσεις βάσει τεκμηρίων, εμφανίζονται στη βιβλιογραφία περισσότερες ανασκοπήσεις που εξετάζουν διάφορες συχνές παρεμβάσεις και τη διαθέσιμη τεκμηρίωση που υποστηρίζει αυτές τις πρακτικές. Στο τεύχος Φεβρουαρίου της British Journal of Obstetrics and Gynaecology, μια «ανασκόπηση βέλτιστων τεκμηρίων» επικεντρώθηκε στις ενδείξεις για 4 ημέρες για την έναρξη αυτόματου τοκετού. Στην τελειόμηνη κύηση, η «εσπευσμένη» πρόκληση είχε ως αποτέλεσμα λιγότερες ενδομητρίτιδες, αμνιονίτιδες και λιγότερες εισαγωγές στη ΜΕΘΝ (12% έναντι 17%). πρόκληση τοκετού. Στον περιορισμένο χώρο που έχω στη διάθεσή μου, θα περιορίσω τη συζήτηση σε ορισμένες μόνο από τις ενδείξεις που έχουν τις μεγαλύτερες επιπτώσεις στον τρόπο που ασκούμε την ειδικότητά μας. Οι συγγραφείς ερεύνησαν τις βάσεις δεδομένων MEDLINE και Cochrane προκειμένου να αντλήσουν άρθρα από το 1980 έως το 2008, τα οποία αφορούσαν τους συχνότερους λόγους για πρόκληση τοκετού. Ξεκίνησαν από 1.387 περιλήψεις και 418 άρθρα και, αφού τα υπέβαλαν σε λεπτομερή επιστημονική εξέταση, κατέληξαν σε 34 δημοσιεύσεις - ορισμένες ανασκοπήσεις, ορισμένες τυχαιοποιημένες μελέτες και μελέτες παρατήρησης και μετααναλύσεις. Ακολουθεί μια πολύ συμπυκνωμένη εκδοχή των ευρημάτων των συγγραφέων και των συμπερασμάτων σχετικά με την πρόκληση τοκετού για ορισμένες από τις συχνότερες ενδείξεις. Παρατασιακή κύηση Οι περισσότερες μελέτες συγκέντρωναν αδιακρίτως τις κυήσεις πέραν των 41 εβδομάδων μαζί με εκείνες πέραν των 42 εβδομάδων, αλλά φάνηκε ότι υπήρχε λιγότερη περιγεννητική νοσηρότητα και εισρόφηση μηκωνίου με την πρόκληση έναντι της αντιμετώπισης με αναμονή (με παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού). Η πρόκληση δεν αύξησε το ποσοστό καισαρικής τομής. Ενδιαφέρον είναι το εύρημα ότι σε μία μελέτη, 74% των ασθενών στις οποίες έγινε πρόκληση ανέφεραν ότι θα έκαναν πάλι την ίδια επιλογή υπό τις ίδιες συνθήκες, ενώ μόνο 32% θα έκαναν το ίδιο στην ομάδα της «αναμονής με παρακολούθηση». Ρήξη των υμένων σε τελειόμηνη κύηση Αυτή η περίπτωση μπορεί να αντιμετωπιστεί γρήγορα. Οι μελέτες που συγκρίνουν την αντιμετώπιση με αναμονή με την άμεση πρόκληση αξιολόγησαν περιόδους από 24 ώρες έως 4 ημέρες για την έναρξη αυτόματου τοκετού. Στην τελειόμηνη κύηση, η «εσπευσμένη» πρόκληση είχε ως αποτέλεσμα λιγότερες ενδομητρίτιδες, αμνιονίτιδες και λιγότερες εισαγωγές στη ΜΕΘΝ (12% έναντι 17%). 8 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 9 Πρόωρη ρήξη των υμένων Παρότι αποτελεί κοινώς αποδεκτή πρακτική η πρόκληση τοκετού στις 34 εβδομάδες, όταν συμβαίνει πρόωρη ρήξη των υμένων, παραδόξως υπάρχουν πολύ λίγες (4) τυχαιοποιημένες μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα της πρόκλησης τοκετού έναντι της αναμονής για αυτόματο τοκετό, στην περίπτωση ρήξης υμένων μεταξύ της 30ής και της 36ης εβδομάδας. Στις δύο μελέτες απαιτείτο τεκμηρίωση της ωριμότητας των πνευμόνων πριν από την πρόκληση, ενώ στις άλλες δύο όχι. Επίσης, σε καμία από τις παραπάνω μελέτες δεν χορηγήθηκαν αντιβιοτικά ή στεροειδή. Εκτός από μια μείωση στις ημέρες νοσηλείας της μητέρας και μια μείωση στην επίπτωση αμνιονίτιδας, δεν υπήρχαν ουσιαστικές διαφορές στη νεογνική σήψη, στο σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (RDS), στην ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή στις ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘΝ. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν «μέτριες» αποδείξεις για την πρόκληση τοκετού σε αυτή την ομάδα ασθενών, αλλά η σύστασή τους για τη χρήση της πρόκλησης σε αυτό το κλινικό υπόβαθρο ήταν «ασθενής». Υποψία μακροσωμίας Η πρόκληση τοκετού λόγω υποψίας μακροσω- ΤΕΥΧΟΣ 33 / 9

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 10 ΑΡΘΡΟ μίας είναι συνηθέστερη τα τελευταία χρόνια και παρουσιάζει ενδιαφέρον το γεγονός ότι οι συγγραφείς εντόπισαν ελάχιστες μελέτες με ισχυρό σχεδιασμό που να εξετάζουν έστω αυτή την πρακτική. Το μεγαλύτερο σώμα δεδομένων προήλθε από μια μεταανάλυση των Sanchez-Ramos et al, η οποία περιλάμβανε δύο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και εννέα μελέτες παρατήρησης. Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 3.751 ασθενείς. Δεν υπήρχαν διαφορές στην επίπτωση της δυστοκίας λόγω προβολής ώμου μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρόκληση και σε εκείνες που αντιμετωπίστηκαν με αναμονή, αλλά στις μελέτες παρατήρησης σημειώθηκε αύξηση των τοκετών με καισαρική τομή στην ομάδα της πρόκλησης. Δίδυμη κύηση Έχει γίνει συνήθης πρακτική να προκαλείται τοκετός στις ασθενείς με δίδυμη κύηση περί την 37η Οι τελευταίες διαθέσιμες στατιστικές δείχνουν ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες προκαλείται τοκετός σε 24% των ασθενών μεταξύ 37ης και 41ης εβδομάδας κύησης. εβδομάδα. Αυτό στηρίζεται στην παραδοχή ότι ο μέσος χρόνος αυτόματου τοκετού σε δίδυμη κύηση είναι οι 37 εβδομάδες, επομένως όποια ασθενής δεν έχει γεννήσει έως αυτή την ημερομηνία πρέπει να θεωρείται «παρατασιακή». Ωστόσο, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι αυτός ο συλλογισμός δεν είναι παρά ένα προαίσθημα, καθώς αυτή τη στιγμή δεν υπάρχουν στοιχεία στη βιβλιογραφία με επαρκή στατιστική ισχύ ώστε να δείξουν το όφελος της εμπειρικής πρόκλησης την 37η εβδομάδα. Ολιγοϋδράμνιο Η μοναδική μελέτη που εξέτασε την πρόκληση τοκετού για μεμονωμένο ολιγοϋδράμνιο την 41η εβδομάδα (σε σύγκριση με αναμονή έως την 42η) δεν έδειξε διαφορές σε καμία από τις εκβάσεις που μελετήθηκαν. Δυστυχώς, η μελέτη δεν είχε καθόλου ισχύ ώστε να δώσει αποτελέσματα. Λίγα είναι τα στοιχεία που υπάρχουν στη βιβλιογραφία σχετικά με μεμονωμένο ολιγοϋδράμνιο σε άλλες ηλικίες κύησης. Ωστόσο, παρότι δεν αντιμετωπίζει το θέμα άμεσα, μια μελέτη που έδειξε μια τάση υπερ-διάγνωσης του ολιγοϋδραμνίου με τον δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) έναντι της μοναδικής κάθετης διαμέτρου της μεγαλύτερης λίμνης αμνιακού υγρού, υποδηλώνει ότι η δράση με βάση τον AFI θα αυξήσει το ποσοστό καισαρικών τομών χωρίς να επηρεάσει θετικά οποιαδήποτε άλλη μεταβλητή έκβασης. Ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης Μια τυχαιοποιημένη μελέτη 200 γυναικών βρήκε ότι η πρόκληση τοκετού μετά τις 37 εβδομάδες μείωσε την επίπτωση μακροσωμίας (> 4000 g) με σχετικό κίνδυνο 0,54 (διάστημα βεβαιότητας, 0,32-0,98). Ωστόσο, δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη μητρική ή τη νεογνική νοσηρότητα (συμπεριλαμβανομένης της δυστοκίας λόγω προβολής ώμου) μεταξύ των γυναικών που υποβλήθηκαν σε πρόκληση και εκείνων που αντιμετωπίστηκαν με αναμονή. Σχόλιο Οι τελευταίες διαθέσιμες στατιστικές δείχνουν ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες προκαλείται τοκετός σε 24% των ασθενών μεταξύ 37ης και 41ης εβδομάδας κύησης. Όταν το ποσοστό αυτό προστεθεί σε έναν άγνωστο αριθμό πρόωρων προκλήσεων, ίσως σημαίνει ότι 1 στις 3 γυναίκες υποβάλλονται σε πρόκληση τοκετού. Ωστόσο, μόνο σε 3 από τις συχνότερες ενδείξεις για πρόκληση, η ποιότητα των τεκμηρίων υπέρ της πρόκλησης ήταν «υψηλή» ή ακόμη «μέτρια». Είναι πιθανόν μελλοντικές μελέτες να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα μιας συνολικής πολιτικής πρόκλησης σε ορισμένες από τις παραπάνω κατηγορίες - ακόμη και εάν αναπτυχθούν παράλληλα, καλύτερες μέθοδοι αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου. Εντούτοις, έως τότε, αιτιολογείται τουλάχιστον εξίσου, η υιοθέτηση της εναλλακτικής λύσης του «μη βλάπτειν», με το να μην κάνουμε τίποτε σε ορισμένες από τις παραπάνω κλινικές περιπτώσεις, όταν δεν υπάρχει τίποτε που να υποδεικνύει ότι είτε η μητέρα είτε το έμβρυό της διατρέχουν κίνδυνο. 10 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 11

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 12 ΑΡΘΡΟ Ασβέστιο και βιταμίνη D στην Πρωτοβουλία Υγείας Γυναικών Περίληψη και Σχόλιο Από τον Leon Speroff, MD, Editor Σύνοψη: Η τυχαιοποιημένη μελέτη της Πρωτοβουλίας Υγείας Γυναικών (Women s Health Initiative) σχετικά με τη χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου/βιταμίνης D διαπίστωσε μια μικρή, μη σημαντική μείωση στη συνολική θνησιμότητα και τη θνητότητα από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και καρκίνους. Πηγή: LaCroix AZ, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and mortality in postmenopausal women: The Women s Health Initiative calcium-vitamin D randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009 Feb 16;doi:10.1093/gerona/glp006 ΗΠρωτοβουλία Υγείας Γυναικών (WHI) ανέφερε τις επιπτώσεις στη συνολική θνησιμότητα στην τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποίησε σχετικά με τη χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου και βιταμίνης D. Η μελέτη αυτή τυχαιοποίησε 36.282 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είτε σε placebo είτε σε 1.000 mg ανθρακικού ασβεστίου και 400 IU βιταμίνης D ημερησίως. Ύστερα από μέση παρακολούθηση 7 ετών, δεν υπήρχαν Η ανεπάρκεια βιταμίνης D, ειδικότερα, έχει συνδεθεί με ένα ευρύ φάσμα προβλημάτων, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων θανάτων από καρκίνο και καρδιαγγειακές παθήσεις. επιπτώσεις στη συνολική θνησιμότητα (744 θάνατοι στις γυναίκες που έλαβαν θεραπεία και 807 στην ομάδα του placebo). Σημειώθηκε μη σημαντική μείωση (περίπου 10%) των κινδύνων θνητότητας από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και καρκίνο. Συγκρίνοντας τις γυναίκες άνω των 70 ετών με εκείνες ηλικίας κάτω των 70 ετών, υπήρχε χαμηλότερος κίνδυνος θνητότητας στη νεότερη ομάδα, αλλά χωρίς να επιτυγχάνεται στατιστικά σημαντικό ποσοστό. Όταν η ανάλυση περιορίστηκε στις συμμετέχουσες που λάμβαναν θεραπεία, τα αποτελέσματα στη συνολική θνησιμότητα παρέμειναν ουσιαστικά αμετάβλητα. Μια μελέτη (nested) ασθενών-μαρτύρων αξιολόγησε τα αποτελέσματα σύμφωνα με τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D στον ορό κατά την έναρξηα τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι γυναίκες με τα χαμηλότερα επίπεδα διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου. Οι ερευνητές της WHI κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα αποτελέσματά τους προσφέρουν ασθενή υποστήριξη στην υπόθεση ότι η χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου και βιταμίνης D μειώνει ελαφρώς τη θνητότητα του καρκίνου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, συνολικά, τα αποτελέσματα δεν έδειξαν μείζον όφελος από τη χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου και βιταμίνης D στον κίνδυνο θανάτου λόγω καρκίνου ή καρδιαγγειακής νόσου. Σχόλιο Η WHI δημοσίευσε πολλά ευρήματα από την τυχαιοποιημένη μελέτη ασβεστίου/βιταμίνης D. Τα συμπεράσματα είναι ομοιόμορφα αρνητικά και συνοψίζονται ως εξής: 1Η επίπτωση του διηθητικού καρκίνου του μαστού ήταν παρόμοια στην ομάδα θεραπείας και σε αυτή του placebo. Ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού δεν συνδέθηκε με τα αρχικά επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D. 2Η χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου και βιταμίνης D δεν παρείχε προστασία από μια φθίνουσα σωματική λειτουργικότητα ή απόδοση. 12 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 13 3Η επίπτωση νεοδιαγνωσθέντος διαβήτη ήταν ίδια στην ομάδα θεραπείας και στην ομάδα του placebo. 4Η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D και ασβεστίου δεν παρείχε προστασία έναντι του καρκίνου του παχέος εντέρου. 5Τα εμφράγματα του μυοκαρδίου και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ήταν παρόμοια στην ομάδα θεραπείας και σε αυτή του placebo. Μικρότερες μελέτες και μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει μικρές μειώσεις στη συνολική θνησιμότητα, μειώσεις στην αρτηριακή πίεση και στα επίπεδα χοληστερόλης, καθώς και μειωμένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιαγγειακής νόσου - για τον λόγο αυτό τα αποτελέσματα της WHI είναι απογοητευτικά. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D, ειδικότερα, έχει συνδεθεί με ένα ευρύ φάσμα προβλημάτων, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων θανάτων από καρκίνο και καρδιαγγειακές παθήσεις. Τα χαμηλά επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D ορού έχει αναφερθεί ότι συνδέονται με υψηλότερη θνησιμότητα από κάθε αίτιο, με μεγαλύτερο επιπολασμό περιφερικής αρτηριοπάθειας και με υψηλότερη καρδιαγγειακή θνητότητα. Τι μπορεί να εξηγήσει τη μη ισχυρή συμφωνία μεταξύ των αποτελεσμάτων της WHI και της υπόλοιπης βιβλιογραφίας; Η απάντηση μπορεί να βρεθεί στα χαρακτηριστικά των γυναικών της WHI και στις δόσεις ασβεστίου και βιταμίνης D που χρησιμοποιήθηκαν στα συμπληρώματα. Ο πληθυσμός των γυναικών της WHI δεν διέτρεχε σοβαρό κίνδυνο καταγμάτων - μάλιστα, η ομάδα του placebo επέδειξε αύξηση της συνολικής οστικής μάζας και της ΟΜ σπονδυλικής στήλης (ο μέσος όρος των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών έχουν απώλεια οστικής μάζας, ιδιαίτερα στη σπονδυλική στήλη). Η αύξηση της οστικής μάζας ΤΕΥΧΟΣ 33 / 13

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 14 ΑΡΘΡΟ Οι περισσότερες γυναίκες που λαμβάνουν ορμονοθεραπεία χρειάζονται μόνο 500 mg ασβεστίου ημερησίως, διότι τα οιστρογόνα βελτιώνουν την απορρόφηση του ασβεστίου. στην ομάδα του placebo μπορεί να αποδοθεί στο σωματικό βάρος: οι περισσότερες γυναίκες ήταν υπέρβαρες. Μόνο ένα τρίτο των γυναικών που συμμετείχαν είχαν χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου κατά την ένταξη στη μελέτη και 29% λάμβαναν ήδη συμπλήρωμα ασβεστίου. Η μέση πρόσληψη ασβεστίου του πληθυσμού της μελέτης ήταν 1.100-1.200 mg, διπλάσια από αυτή της μέσης Αμερικανίδας. Χαμηλά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D βρέθηκαν μόνο σε 25% των γυναικών στις οποίες έγινε μέτρηση. Σήμερα, οι συνιστώμενες δόσεις βιταμίνης D ως συμπλήρωμα υπερβαίνουν κατά πολύ τη δόση που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη της WHI. Δόσεις 1.500-1.200 IU ημερησίως είναι αυτές που προτείνονται για την επίτευξη ευεργετικών αποτελεσμάτων. Αλλά ακόμη και με τη χαμηλότερη δόση που χρησιμοποιήθηκε στη WHI, υπήρχε μια τάση μείωσης της καρδιαγγειακής θνητότητας και θνητότητας από καρκίνο, παρόλο που οι επιπτώσεις ήταν μη σημαντικές στον πληθυσμό της WHI. Δεδομένου ότι 60% των ατόμων που ζουν σε βόρειο γεωγραφικό πλάτος έχουν χαμηλά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D ορού, τα αποτελέσματα της WHI δεν αποκλείουν την πιθανότητα ευεργετικών αποτελεσμάτων της επαρκούς χορήγησης συμπληρώματος σε μεγάλο τμήμα του πληθυσμού μας. Φαίνεται λογικό να τιτλοποιείται η δόση του συμπληρώματος βιταμίνης D μέσω μέτρησης του κυκλοφορούντος επιπέδου της 25-υδροξυβιταμίνης D, και ενθαρρύνω την ενσωμάτωση της διαδικασίας αυτής στην ετήσια αξιολόγηση της υγείας των ασθενών. Μια τιμή < 30 ng/ml είναι κάτω του φυσιολογικού, ενώ μια τιμή < 20 ng/ml αποτελεί βέβαιη ένδειξη ανεπάρκειας βιταμίνης D. Ένα φυσιολογικό επίπεδο σε χώρες με ηλιοφάνεια είναι 55-90 ng/ml. Η μελέτη ασθενών-μαρτύρων της WHI έδειξε ότι ο κίνδυνος κατάγματος του ισχίου αυξάνει σταθερά στις γυναίκες καθώς μειώνονται τα επίπεδα ορού της 25- υδροξυβιταμίνης D. Καθώς η μέση Αμερικανίδα λαμβάνει μόνο περίπου 500 mg ασβεστίου με τη διατροφή της ημερησίως, οι περισσότερες γυναίκες που δεν λαμβάνουν ορμονοθεραπεία χρειάζονται ημερήσιο συμπλήρωμα ασβεστίου 1.000 mg (καλύτερα σε μονές δόσεις των 500 mg με τα γεύματα). Οι περισσότερες γυναίκες που λαμβάνουν ορμονοθεραπεία χρειάζονται μόνο 500 mg ασβεστίου ημερησίως, διότι τα οιστρογόνα βελτιώνουν την απορρόφηση του ασβεστίου. Ωστόσο, η απορρόφηση ασβεστίου απαιτεί βιταμίνη D. Για την επαρκή λήψη συμπληρώματος βιταμίνης D απαιτείται μια δόση τουλάχιστον 1.000 IU ημερησίως, μια δόση που δεν μπορεί να ληφθεί μέσω της χρήσης πολυβιταμινών (οι πολυβιταμίνες περιέχουν μόνο 400 IU βιταμίνης D3, η δόση που χρησιμοποιήθηκε στη WHI). Η αρνητική διαφήμιση που συνδέθηκε με τις δημοσιεύσεις της WHI δημιούργησε σύγχυση γύρω από τη σημασία του κινδύνου κατάγματος στις γυναίκες. Στο σκέλος παρατήρησης της WHI, ο κίνδυνος κατάγματος συγκρίθηκε με τους κινδύνους καρδιαγγειακών επεισοδίων και καρκίνου του μαστού σε μια προοπτική ομάδα 83.724 γυναικών ηλικίας 70-79 ετών. Τα επεισόδια που καταγράφηκαν έδειξαν ότι ο αριθμός των γυναικών που υφίστανται ένα κάταγμα σε διάστημα ενός έτους, υπερβαίνει τον συνολικό αριθμό γυναικών που πάσχουν από διηθητικό καρκίνο μαστού ή καρδιαγγειακή νόσο (εκτός από τα άτομα μαύρης φυλής, όπου κυριαρχούσαν τα καρδιαγγειακά επεισόδια). Και μην ξεχνάμε ότι στη WHI οι γυναίκες που λάμβαναν συμπλήρωμα ασβεστίου/βιταμίνης D εμφάνισαν 29% μείωση του κινδύνου καταγμάτων ισχίου, επίσης, η μείωση στα κατάγματα ισχίου (42%) ήταν μέγιστη στις γυναίκες που συνδύαζαν τη λήψη συμπληρώματος ασβεστίου/βιταμίνης D με θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. 14 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:36 PM Page 15

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 16 ΑΡΘΡΟ PLCO: Πού βρισκόμαστε; Περίληψη και Σχόλιο Από τον Robert L. Coleman, MD, Professor, University of Texas; M.D. Anderson Cancer Center, Houston Σύνοψη: Η μελέτη διαγνωστικού ελέγχου Προστάτη, Πνεύμονα, Παχέος Εντέρου και Ωοθηκών (PLCO) αποτελείται από μια μεγάλη τρέχουσα ομάδα που εξετάζει την επίπτωση, σε αυτή την περίπτωση, του προσδιορισμού του ετήσιου υπερηχογραφήματος και του CA125 στον εντοπισμό του καρκίνου των ωοθηκών. Αυτή η έκθεση, σήμερα μέσω 4 σταδίων διαγνωστικού ελέγχου, παρέχει επικαιροποιημένη πληροφόρηση σχετικά με τη συχνότητα των ψευδώς θετικών ελέγχων που οδηγούν σε επεμβάσεις και το ποσοστό περιστατικών που διαγιγνώσκονται με κατανομή πρώιμου σταδίου. Αν και βελτιώνονται κατά το χρονικό διάστημα, τα ποσοστά των επεμβάσεων θετικού διαγνωστικού ελέγχου είναι ακόμη υψηλά, με τα περισσότερα περιστατικά καρκίνου των ωοθηκών να είναι προχωρημένου σταδίου. Η επίπτωση στη θνητότητα είναι ακόμα άγνωστη. Πηγή: Partridge E, et al. Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol 2009;113:775-782. Οι περισσότερες στρατηγικές σήμερα περιλαμβάνουν τον απεικονιστικό έλεγχο (όπως το TVUS) και βιολογικούς δείκτες σε συνδυασμό με έναν αλγόριθμο λήψης αποφάσεων με βάση τα ευρήματά τους. Οπρωταρχικός στόχος της μελέτης PLCO είναι η αξιολόγηση των συνεπειών του ετήσιου διαγνωστικού ελέγχου με ενδοκολπικό υπερηχογράφημα (TVUS) και μέσω του δείκτη CA125, στη θνητότητα από καρκίνο των ωοθηκών. Η μελέτη παρακολουθεί προοπτικά μια ομάδα άνω των 34.000 μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με άθικτες ωοθήκες, με έναν αλγόριθμο όπου είτε ένα μη φυσιολογικό CA125 ( 35 μονάδες/ml) ή ένα μη φυσιολογικό εύρημα στο TVUS θεωρείται θετικό διαγνωστικό αποτέλεσμα. Οι διαδικασίες παρακολούθησης ενός θετικού διαγνωστικού αποτελέσματος δεν είναι προκαθορισμένες αλλά έχουν καταγραφεί, καθώς και τυχόν χειρουργικές επεμβάσεις που είναι αποτέλεσμα των παραπάνω ευρημάτων. Η συμμόρφωση με το πρωτόκολλο μειώθηκε ελαφρώς στη διάρκεια των 3 ετών αξιολόγησης μετά την αρχική, αλλά παρέμεινε πάνω από 75%. Σε αντίθεση με τον CA125, οι θετικοί διαγνωστικοί TVUS μειώθηκαν κατά το διάστημα αυτό από 4,6% κατά την έναρξή του σε 3,4% κατά το 3ο έτος. Μέχρι στιγμής έχουν διαγνωστεί περίπου 90 καρκίνοι των ωοθηκών - εξήντα αναγνωρίστηκαν μέσω ανωμαλιών στις διαγνωστικές εξετάσεις. Συνολικά, το ποσοστό θετικών στον διαγνωστικό έλεγχο καρκίνων των ωοθηκών, σχετικών με καλοήθη νόσο μειώθηκαν από 30:1 σε σχεδόν 20:1. Ποσοστό 72% των καρκίνων των ωοθηκών που εντοπίστηκαν ήταν προχωρημένου σταδίου. Η μελέτη συνεχίζει να ωριμάζει με σχετικά καλή συμμόρφωση. Οι συνέπειες του διαγνωστικού ελέγχου στο κύριο καταληκτικό σημείο είναι άγνωστες. Σχόλιο Ένα από τα πιο αποκαρδιωτικά κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου των ωοθηκών είναι το υψηλό ποσοστό θνητότητας στις γυναίκες που διαγιγνώσκονται με νόσο προχωρημένου σταδίου - ένα ποσοστό που λίγο έχει αλλάξει παρά την παραγωγικότητα ως προς τις διαθέσιμες θεραπευτικές στρατηγικές. Σε αυτή την απογοήτευση προστίθεται η αναγνώριση ότι γυναίκες με νόσο στα πρώτα στάδια συνήθως είναι δυνατό να θεραπευτούν με χειρουργική επέμβαση και χημειοθεραπεία. Δυστυχώς, το ποσοστό του πρώτου προς το δεύτερο είναι 3:1 και δεν έχει μεταβληθεί σημαντικά τις τελευταίες 3 δεκαετίες. Ωστόσο, η διχοτόμηση όσον αφορά την πρόγνωση μεταξύ αυτών των δύο κατηγοριών γυναικών καθοδηγεί την έρευνα προς έναν αξιόπιστο και αποδεκτό διαγνωστικό έλεγχο. Από αυτή την άποψη, μια ελαφριά προσαρμογή στα ποσοστά των στα- 16 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 17 δίων θα μπορούσε να έχει βαθιές συνέπειες στις αναμενόμενες εκβάσεις της νόσου. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές στρατηγικές που ερευνώνται σήμερα, για τον διαγνωστικό έλεγχο για καρκίνο των ωοθηκών στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, οι περισσότερες στρατηγικές σήμερα περιλαμβάνουν τον απεικονιστικό έλεγχο (όπως το TVUS) και βιολογικούς δείκτες σε συνδυασμό με έναν αλγόριθμο λήψης αποφάσεων με βάση τα ευρήματά τους. Η μεγάλη πρόκληση όσον αφορά τον διαγνωστικό έλεγχο ενός πληθυσμού χαμηλού κινδύνου είναι το φορτίο που εναποτίθεται απαραίτητα στην απόδοση του διαγνωστικού εργαλείου/εργαλείων που έχει συνταγογραφηθεί. Λόγω του χαμηλού επιπολασμού, το ποσοστό των ψευδώς θετικών διαγνωστικών αποτελεσμάτων απαιτείται να είναι ένα κλάσμα ποσοστιαίας μονάδας, αλλιώς εξαιρετικά μεγάλοι αριθμοί γυναικών θα οδηγούνται άσκοπα σε χειρουργική αξιολόγηση για να διαπιστωθούν πολύ λίγοι καρκίνοι. Μεταξύ των προγραμμάτων διαγνωστικού ελέγχου διπλής στρατηγικής σε εξέλιξη, αυτό που χρησιμοποιείται στη μελέτη PLCO είναι το λιγότερο επεμβατικό. Σε αυτή την ομάδα εμμηνοπαυσιακών γυναικών, μόνο ένας TVUS και CA125 πραγματοποιούνται ετησίως. Δεν υπάρχουν προκαθορισμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τον τρόπο με τον οποίο θα πρέπει να χειριστεί κανείς ένα θετικό διαγνωστικό αποτέλεσμα, αλλά σε σχέση με την αρχική έκθεση αυτής της μελέτης, το ποσοστό των άσκοπων επεμβάσεων έχει μειωθεί σημαντικά από περίπου 30:1 σε 20:1. Η μελέτη αυτή παρέχει επίσης σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη συμμόρφωση στον διαγνωστικό έλεγχο, τα ποσοστά θετικών διαγνωστικών αποτελεσμάτων στον χρόνο και τους τύπους θετικών διαγνωστικών αποτελεσμάτων και χειρουργικών επεμβάσεων. Είναι αξιοσημείωτο ότι το ποσοστό θετικών διαγνωστικών ελέγχων έχει μειωθεί κατά περίπου 22% και μπορεί να σταθεροποιηθεί με περαιτέρω παρακολούθηση. Ωστόσο, η χαμηλή θετική προγνωστική αξία με αυτόν τον αλγόριθμο και η επίμονη αναλογία 3:1 της νόσου προχωρημένου σταδίου σχετικά με τη νόσο πρώτων σταδίων είναι απίθανο να έχουν Το ποσοστό θετικών διαγνωστικών ελέγχων έχει μειωθεί κατά περίπου 22% και μπορεί να σταθεροποιηθεί με περαιτέρω παρακολούθηση. μετρήσιμες συνέπειες στη συνολική επιβίωση. Η μεγαλύτερη μελέτη διαγνωστικού ελέγχου που έχει ποτέ πραγματοποιηθεί, ολοκλήρωσε πρόσφατα την επιλογή των συμμετεχόντων και τα αποτελέσματα αναμένονται με ανυπομονησία. Σε αυτή τη μελέτη 200.000 ασθενών, κάθε τύπος (CA125 ή TVUS) αξιολογείται σε σχέση με μάρτυρες (χωρίς διαγνωστικό έλεγχο). Τα προκαταρκτικά στοιχεία ωριμάζουν, αλλά ο αλγόριθμος λήψης αποφάσεων που προτείνεται μείωσε την αναλογία προχωρημένων προς πρώιμου σταδίου καρκίνων. Όπως η PLCO, ο διαγνωστικός έλεγχος οδήγησε περίπου 20 γυναίκες στο χειρουργείο για κάθε καρκίνο που εντοπίστηκε, αλλά οι συνέπειες στη θνητότητα μπορεί να είναι ευνοϊκότερες, δεδομένης της στροφής σε καρκίνους πρωιμότερου σταδίου. Άλλοι αξιολογούν το υπερηχογράφημα και τον δείκτη CA125 με διαφορετικούς αλγορίθμους λήψης αποφάσεων, ενώ ανακαλύπτουν και δοκιμάζουν νέους βιολογικούς δείκτες. Είναι σαφές ότι οι στόχοι μας είναι να επεκτείνουμε ευρύτατα τις τεχνολογίες αυτές, ώστε να βελτιώσουμε την ικανότητά μας να αναγνωρίζουμε τη νόσο στο κλινικό σενάριο που είναι περισσότερο δυνατόν να προληφθεί ή να θεραπευτεί. ΤΕΥΧΟΣ 33 / 17

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 18 ΑΡΘΡΟ Νεώτερα για την θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας κάτω άκρων Γράφει ο Ευάγγελος Π. Δημακάκος, Αγγειολόγος-Παθολόγος, Υπεύθυνος Αγγειολογικού Ιατρείου της Ογκολογικής Μονάδας της Γ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Η Σωτηρία», Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Λεμφολογικής Εταιρείας. Oόρος «χρόνια φλεβική ανεπάρκεια» κάτω άκρων περιλαμβάνει το μεγαλύτερο πεδίο δράσης της φλεβολογίας, για όλες τις καταστάσεις που προκαλούνται από χρόνιες διαταραχές της φλεβικής επαναφοράς. Κλινικά χαρακτηρίζεται από οίδημα, αίσθημα καύσου, νυκτερινές κράμπες βαριά, κουρασμένα πόδια δερματικές αλλαγές, πόνο, αίσθηση τάσης και νυγμός. Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια εμφανίζεται στο 4-13% του πληθυσμού, ενώ τα ήπια φλεβικά προβλήματα είναι πολύ κοινά, αφού εμφανίζονται σε πάνω από 50 % του πληθυσμού. Η Χρόνια Φλεβική Ανεπάρκεια (Χ.Φ.Α.) εμφανίζεται σε διπλάσια συχνότητα στις γυναίκες, ενώ τα πρώτα συμπτώματά της μπορεί να εμφανιστούν από τη νεαρή ηλικία. Η συντηρητική αντιμετώπιση της Χ.Φ.Α. περιλαμβάνει: 1Γενικές οδηγίες, όπως απώλεια βάρους, αποφυγή ορθοστασίας και καθιστικής ζωής, σύσταση για βάδισμα και κολύμπι, χρήση ανατομικών υποδημάτων κ.α.. 2Ειδικές ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης. 3Διουρητικά, για βραχυπρόθεσμη αγωγή. 4Φαρμακευτική αγωγή, που περιλαμβάνει φυτικά σκευάσματα, όπως οι Ρουτοσίδες, τα Φλαβονοειδή, οι Κουμαρίνες, οι Σαπωνίνες, οι Ανθοκυανίνες και οι Προκυανιδίνες. Σήμερα, στην ιατρική φαρέτρα μας, έρχεται να προστεθεί ένα σκεύασμα, που ανήκει στην κατηγορία των φυσικών φλαβονοειδών, το AS 195 ή πιο γνωστό ως Antistax, που προέρχεται από το εκχύλισμα φύλλων κόκκινης αμπέλου (vinis Vinifera). Το εκχύλισμα AS 195, που ήδη χορηγείται στο εξωτερικό, έχει αποδειχτεί ότι, βοηθά στη διατήρηση της καλής λειτουργίας των φλεβών των κάτω άκρων και στην άμεση αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Οι ενδείξεις του σκευάσματος περιλαμβάνουν: μείωση του οιδήματος των κάτω ακρών μείωση των υποκειμενικών ενοχλημάτων που σχετίζονται με ΧΦΑ όπως βαριά ή κουρασμένα πόδια, αίσθημα καύσου, αίσθηση τάσης, κράμπες ή πόνος. Διατίθεται σε δισκία, με προτεινόμενη δοσολογία 1 δισκίο των 360 mg την μέρα την ημέρα και σε gel, που περιέχει 1.250 mg εκχυλίσματος AS 195/100g, 2-3 φορές την ημέρα. Πρέπει να σημειωθεί, όσον αφορά το gel, ότι μέχρι τώρα δεν υπάρχει κάποιο αντίστοιχο προϊόν τοπικής χρήσης, το οποίο να είναι άμεσα αποτελεσματικό. Πρόσφατα, όμως, κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα το AS 195 (Antistax ) Cooling Leg Gel, που είναι το μοναδικό, το οποίο περιέχει φυσικό φλαβονοειδές εκχύλισμα, είναι εύκολα απορροφούμενο και μη λιπαρό προϊόν και βοηθά στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της καυσαλγίας, του κνησμού και αναζωογονεί τα κουρασμένα, βαριά πόδια. Στην αντιμετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων συνίσταται ο συνδυασμός δισκίων και gel, ο οποίος φέρνει άμεσα και γρήγορα αποτελέσματα. Περαιτέρω αναφορά: Nees S et al. Arzneim./Drug Res., 53(5), 330-341 (2003) Kiesewetter H et al. Arzneim./Drug Res., 50(1), 109-117 (2000) Schaefer E et al Arzneim.-Forsch /Drug Res., 53 (4), 243-246 (2003). 18 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 19

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 20 ΑΡΘΡΟ Θρομβοφιλία και προεκλαμψία Περίληψη και Σχόλιο Από τον John C. Hobbins, MD, Professor and Chief of Obstetric, University of Colorado Health Sciences Center, Denver Σύνοψη: Η προεκλαμψία στην εγκυμοσύνη μπορεί να σχετίζεται με θρομβοφιλία. Πηγή: Kahn SR, et al. Inherited thrombophilia and preeclampsia within a multicenter cohort: The Montreal Preeclampsia Study. Am J Obstet Gynecol 2009;200:151.e1-151.e9 Ένας από τους τομείς της ιατρικής που προκαλούν τη μεγαλύτερη σύγχυση, ο οποίος καλύπτει και ένα μέρος της μαιευτικής, είναι η θρομβοφιλία και φαίνεται ότι κάθε χρόνο εμφανίζεται ένα νέο αντίσωμα που προσβάλλει το σύστημα πήξης και προκαλεί ανησυχία. Μία από τις ανησυχίες περιλαμβάνει την πιθανή διασύνδεση της θρομβοφιλίας με την προεκλαμψία. Αυτή η πρόσφατη μελέτη από το Μόντρεαλ, εξέτασε την πιθανή σχέση μεταξύ τριών πολυμορφισμών που συνδέονται με τη θρομβοφιλία (μετάλλαξη γονιδίου της προθρομβίνης, παράγοντας V Leiden και ανεπάρκεια της μεθυλενοτετραϋδροφυλλικής αναγωγάσης [MTHFR]) και την προεκλαμψία. Οι συγγραφείς μελέτησαν 5.162 γυναίκες οι οποίες είχαν λάβει ιατρική φροντίδα στα συστήματα του Πανεπιστημίου McGill και του νοσοκομείου του Πανεπιστημίου του Μόντρεαλ μεταξύ 1993 και 2003. Κάθε ασθενής έκανε μία επίσκεψη και αιματολογική εξέταση κατά το πρώτο τρίμηνο και μια υπερηχογραφική εξέταση στις 16-18 εβδομάδες, μαζί με τακτικές επισκέψεις στην κλινική, στη συνέχεια. Ελήφθησαν συνεντεύξεις από τις ασθενείς κατά την εγκυμοσύνη τους και η ανασκόπηση του ιστορικού τους πραγματοποιήθηκε μετά τον τοκετό. Από αυτές, 113 (2,2%) εμφάνισαν προεκλαμψία και 28% κρίθηκε ότι βρίσκονταν σε σοβαρή κατάσταση. Ως μάρτυρες επιλέχθηκαν 443 ασθενείς. Όπως ήταν αναμενόμενο οι γυναίκες με προεκλαμψία είχαν πολύ υψηλότερα ποσοστά περιορισμού ενδομήτριας ανάπτυξης (IUGR), διαβήτη, πρόωρου τοκετού και καισαρικών. Επίσης υπήρχε μια τάση για τις γυναίκες με προεκλαμψία να έχουν υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος (BMI - λόγος πιθανοτήτων [OR] = 4,7, διάστημα βεβαιότητας [CI] = 1,1-22,8) και να έχουν υψηλότερα ποσοστά χρόνιας υπέρτασης (OR = 3,4, CI = 1,3-9,1) και προηγούμενες εγκυμοσύνες με προεκλαμψία (OR = 4,7, CI = 1,5-15,0). Πλακούντες με «ελλιπή αιμάτωση» βρέθηκαν συχνότερα στις γυναίκες με προεκλαμψία. Το ενδιαφέρον είναι ότι το κάπνισμα φάνηκε να έχει προστατευτική δράση - κάτι που έχει επισημανθεί και από άλλους ερευνητές. Με την προεκλαμψία δεν συσχετιζόταν κανένας από τους παραπάνω πολυμορφισμούς, ακόμα και συνδυαστικά. Τα επίπεδα ομοκυστεΐνης δεν ήταν υψηλότερα στις γυναίκες με προεκλαμψία, αλλά τα επίπεδα φολικού ήταν χαμηλότερα σε εκείνες που είχαν πλακούντα με ελλιπή αιμάτωση. Σχόλιο Παρόλο που οι παραπάνω τρεις παράγοντες εμπλέκονται σε πολλές επιπλοκές της εγκυμοσύνης, αυτή η μελέτη δείχνει ότι η προεκλαμψία δεν είναι μία από αυτές. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι αυτή η μελέτη ασθενών - μαρτύρων δεν εξετάζει άλλα προβλήματα, όπως θρομβωτικά επεισόδια, ωστόσο, είναι βέβαιο ότι τα ευρήματα της μελέτης αυτής θα αναιρέσουν την ανάγκη για πλήρεις και διεξοδικές διαγνωστικές εξετάσεις για θρομβοφιλία σε κάθε ασθενή που εμφανίζει προεκλαμψία. Τώρα, ας μεταφερθούμε σε ένα άλλο κομμάτι του φάσματος της θρομβοφιλίας, τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (APL). Αυτά κατευθύνονται έναντι της β-2 γλυκοπρωτεΐνης 1 με αποτέλεσμα ενισχυμένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Οι τρεις παράγοντες που πιθανόν να δημιουργούν προβλήματα είναι τα αντισώματα αντικαρδιολιπίνης, το αντιπηκτικό του 20 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 21 λύκου και τα αντισώματα β-2 γλυκοπρωτεΐνης 1. Πρώτον, όπως οι πολυμορφισμοί που μελετήθηκαν στη μελέτη ασθενών - μαρτύρων του Μόντρεαλ, αυτά τα APL απαντώνται συχνά στις γυναίκες με φυσιολογικές εγκυμοσύνες και μόνο όταν τα τελευταία δύο αντισώματα εντοπιστούν σε μέτρια έως υψηλά επίπεδα, θα πρέπει να επιστήσουμε την προσοχή μας σε αυτά. Επιπλέον, η παρουσία τους θα πρέπει να είναι επίμονη, για 12 εβδομάδες από τον αρχικό εντοπισμό τους. Ακόμα και τότε, για να λάβουμε θεραπευτική δράση, η ασθενής θα πρέπει να έχει στοιχεία του συνδρόμου αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (APS). Αυτό σημαίνει ότι οποιαδήποτε ασθενής με αυτά τα αντισώματα πρέπει να έχει ιστορικό ενός ή περισσότερων από τα παρακάτω: 1) μη αιτιολογούμενο τοκετό θνησιγενούς βρέφους μετά τη 10η εβδομάδα, 2) τρεις διαδοχικές αυτόματες αποβολές πριν από τη 10η εβδομάδα, 3) είτε αρτηριακή είτε φλεβική θρόμβωση, ή/και 4) περιορισμό ενδομήτριας ανάπτυξης (IUGR). Ας σημειωθεί ότι μελέτες έχουν δείξει ότι η προεκλαμψία δεν αυξάνεται σε ασθενείς μόνο με APL. Παλαιότερες έρευνες έχουν αποδείξει το όφελος της χαμηλής δόσης ασπιρίνης στην πρόληψη της σοβαρής προεκλαμψίας, γενικά, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν δείξει μείωση της επίπτωσης της προεκλαμψίας με ισχυρότερα όπλα, όπως η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH) ή μια χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH). Η καθιερωμένη δόση ήταν μια παιδική ασπιρίνη (84 mg) ημερησίως, αλλά στη βιβλιογραφία που αναφέρεται στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο υποστηρίζεται ότι δύο δισκία ημερησίως μπορεί να είναι καλύτερα για την αποτροπή της μικρο-θρόμβωσης. Μεγάλες μελέτες δεν έχουν δείξει μειονεκτήματα στη λήψη χαμηλής δόσης ασπιρίνης κατά το δεύτερο και το τρίτο τρίμηνο, παρότι σε μια μελέτη διατυπώθηκε υποψία ελαφρώς υψηλότερου ποσοστού γαστροσχιστίας με τη χορήγηση ασπιρίνης κατά το πρώτο τρίμηνο. Αν οι ασθενείς έχουν προηγούμενο ιστορικό μεμονωμένης φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης, θα ωφελούνταν περισσότερο από προφυλακτικές δόσεις UFH (5.000 U q / 12ωρο) ή LMWH (Lovenox 40 mg q / 24ωρο). Εάν η ασθενής έχει τεκμηριωμένο APS, τότε θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ένα «ενδιάμεσο» σχήμα UFH (5.000 U σε anti-xa των 0,1-0,3 U) ή LMWH (Lovenox 40 mg q / 12ωρο). Το σχήμα αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με χαμηλής δόσης ασπιρίνη και εάν η θρόμβωση αποτελεί μέρος της εικόνας, θα πρέπει να συνεχιστεί προφυλακτική αντιπηκτική θεραπεία, μετά τον τοκετό. Εάν η ασθενής έχει μόνο APL χωρίς APS, η προφύλαξη δεν είναι απαραίτητη, παρότι η ασπιρίνη χαμηλής δόσης μπορεί να είναι χρήσιμη σε περίπτωση που η ασθενής έχει μη φυσιολογικές κυματομορφές μητριαίας αρτηρίας. Τέλος, η MTHFR έχει γίνει το αγκάθι στις έρευνές μας. Στη μελέτη του Μόντρεαλ, 14% Τα ευρήματα της μελέτης αυτής θα αναιρέσουν την ανάγκη για πλήρεις και διεξοδικές διαγνωστικές εξετάσεις για θρομβοφιλία σε κάθε ασθενή που εμφανίζει προεκλαμψία. του πληθυσμού ελέγχου ήταν ομόζυγοι στην MTHFR. Άλλοι έχουν δείξει ότι πολλές περισσότερες έγκυες είναι ετερόζυγες σε αυτόν τον παράγοντα. Η MTHFR επιδρά στη διαδικασία πήξης αυξάνοντας τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης, η οποία με τη σειρά της συνδέεται με μειωμένα επίπεδα φολικού οξέος. Είναι πολύ σπάνιο για μια ετερόζυγη (εκτός από την αύξηση της δόσης του φολικού οξέος), και στο 14% που είναι ομόζυγες, δεν θα χορηγούσαμε θεραπεία εκτός αν υπήρχε επιπρόσθετος κλινικός παράγοντας ανησυχίας. Συνεπώς, οι ενδελεχείς διαγνωστικές μας εξετάσεις για τη θρομβοφιλία δεν περιλαμβάνουν την MTHFR και περιορίζονται στους παράγοντες που δημιουργούν τα μεγαλύτερα προβλήματα: 1) το αντίσωμα αντι-καρδιολιπίνης, 2) ο παράγοντας V Leiden, 3) η β-2 γλυκοπρωτεΐνη 1, 4) η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης και 5) το αντιπηκτικό του λύκου. ΤΕΥΧΟΣ 33 / 21

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 22 ΑΡΘΡΟ Γονιμότητα μετά τη λήψη από στόματος αντισυλληπτικών Περίληψη και Σχόλιο Από την Alison Edelman, MD, MPH, Assistant Professor, Assistant Director of the Family Planning Fellowship, Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland Σύνοψη: Η χρήση από στόματος αντισυλληπτικών δεν φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά ή ευεργετικά τη γονιμότητα μετά τη διακοπή τους. Πηγή: Barnhart KT, Schreiber CA. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fertil Steril 2009;91:659-663. Τα από στόματος αντισυλληπτικά δεν μειώνουν τη γονιμότητα, ακόμα κι αν χρησιμοποιούνται για παρατεταμένη περίοδο ή αν χορηγούνται συνεχόμενα. Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση κάθε δημοσίευσης από το 1960 έως το 2007 με κύρια έκβαση τον χρόνο έως τη γονιμότητα μετά τη διακοπή από στόματος αντισυλληπτικών. Η επάνοδος της γονιμότητας σε 12 μήνες από τη διακοπή από στόματος αντισυλληπτικών ήταν παρόμοια (72-94%) με τη γονιμότητα μετά τη διακοπή χρήσης ενδομήτριων συσκευών, αντισυλληπτικού προγεστίνης μόνο, προφυλακτικών και του φυσικού οικογενειακού προγραμματισμού. Επιπλέον, δεν επηρεάστηκε η γονιμότητα έπειτα από παρατεταμένη χρήση κυκλικών από στόματος αντισυλληπτικών. Παρόλο που η έρευνα δεν είναι εξαντλητική, η συνεχής ή παρατεταμένη δοσολογία από στόματος αντισυλληπτικών φαίνεται ισοδύναμη με τη δοσολογία κυκλικών αντισυλληπτικών όσον αφορά την επάνοδο της γονιμότητας μετά τη διακοπή. Σχόλιο Τα σχετικά με τη γονιμότητα ζητήματα παίρνουν μεγάλες διαστάσεις στο μυαλό των περισσότερων ασθενών μας, είτε προσπαθούν να την αποφύγουν είτε την επιδιώκουν. Οι γυναίκες που επιλέγουν αναστρέψιμη αντισύλληψη, ζητούν διαβεβαίωση ότι η γονιμότητά τους θα παραμείνει ανεπηρέαστη από την επιλογή τους ως προς τη μέθοδο αντισύλληψης - προσδοκία που δεν είναι παράλογη. Υπάρχει πλήθος αντικρουόμενων μύθων σχετικά με τη γονιμότητα μετά τη χρήση αντισυλληπτικού χαπιού, μεταξύ των οποίων ότι το «χάπι» προκαλεί υπογονιμότητα, βελτιώνει τη γονιμότητα, ότι η διακοπή από το «χάπι» είναι αναγκαία για τη διατήρηση της γονιμότητας (μόνο αν θέλει να μείνει έγκυος ΤΩΡΑ!), ακόμα και ότι αυξάνει την πιθανότητα πολλαπλών κυήσεων. Ως επί το πλείστον, η ανησυχία για την προκαλούμενη από το αντισυλληπτικό μείωση της γονιμότητας προκλήθηκε από αντισυλληπτικά μεγαλύτερων δόσεων, καθώς επίσης από τη χρήση αντισυλληπτικών από γυναίκες με προϋπάρχουσα δυσλειτουργία της έμμηνου ρύσης. Οι Barnhart και Schreiber παρουσιάζουν μια εκτεταμένη αξιολόγηση της βιβλιογραφίας όσον αφορά τη γονιμότητα μετά τη διακοπή του αντισυλληπτικού χαπιού. Επιπλέον, εξετάζουν ειδικότερα τη γονιμότητα ύστερα από χρόνια χρήση αντισυλληπτικού (1 έτος) και συνεχόμενη δοσολογία (περισσότερες από 28 ημέρες λήψης ενεργού χαπιού). Καθώς αποτελεί τη δημοφιλέστερη μορφή αντισύλληψης στις Ηνωμένες Πολιτείες, είναι σημαντικό να καθησυχάσουμε τους εαυτούς μας και τις ασθενείς για την αντιστρεψιμότητα της δράσης του αντισυλληπτικού και να διαλύσουμε αυτούς τους μύθους. Η παρούσα ανασκόπηση αναφέρει τα συνολικά ποσοστά σύλληψης 12 μήνες μετά τη διακοπή από στόματος αντισυλληπτικού (κυκλική δοσολογία) σε σύγκριση με τη διακοπή άλλων συχνών μεθόδων αντισύλληψης. Τα από στόματος αντισυλληπτικά βρέθηκε ότι είχαν πολύ 22 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 23 παρόμοια ποσοστά σύλληψης (72-94%) συγκριτικά με την ενδομήτρια συσκευή απελευθέρωσης λεβονοργεστρέλης (75-79%), του ενδομήτριου σπειράματος χαλκού (71-92%) και μεθόδων φραγμού (95%). Επιπλέον, οι συγγραφείς βρήκαν αρκετές μελέτες που αποδεικνύουν την απουσία αρνητικών δράσεων της χρόνιας χρήσης από στόματος αντισυλληπτικών στη γονιμότητα. Παρόλο που δεν ήταν στατιστικά σημαντική, μια μελέτη απέδειξε ακόμα και αυξημένη γονιμότητα με χρήση από στόματος αντισυλληπτικών για 1-2 χρόνια (97%) σε σύγκριση με χρήση για 6 μήνες ή λιγότερο (84%). Τέλος, η συνεχόμενη ή/και παρατεταμένη λήψη από στόματος αντισυλληπτικών δεν έχει βρεθεί ότι μειώνει τη γονιμότητα. Τώρα, αυτή η ανασκόπηση εστίασε κυρίως στη γονιμότητα για ένα διάστημα 12 μηνώνα ωστόσο, ανέφεραν ότι όταν εξέτασαν τους πρώτους 3 μήνες μετά τη διακοπή των από στόματος αντισυλληπτικών, ενδεχομένως να υπήρχε ελαφρά καθυστέρηση στη γονιμότητα. Μπορούμε να συνεχίσουμε να είμαστε βέβαιοι ότι τα από στόματος αντισυλληπτικά δεν μειώνουν τη γονιμότητα, ακόμα κι αν χρησιμοποιούνται για παρατεταμένη περίοδο ή αν χορηγούνται συνεχόμενα. Το «διάλειμμα» από τα από στόματος αντισυλληπτικά δεν αποτελεί καλό σχέδιο, εκτός αν είναι επιθυμητή μια εγκυμοσύνη ή αν μια γυναίκα επιθυμεί/χρειάζεται να αλλάξει μέθοδο αντισύλληψης. Στα παραπάνω πρέπει να προσθέσουμε ότι τα από στόματος αντισυλληπτικά δεν προστατεύουν τις γυναίκες από ένα μείζον αίτιο υπογονιμότητας, τα χλαμύδια. Οι γυναίκες και οι επαγγελματίες της υγείας δεν φαίνεται να ανησυχούν για μια από τις συχνότερες σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες. Ένας τεράστιος αριθμός ευκαιριών για έλεγχο, χάνεται (πάνω από 80%). Χρησιμοποιείστε την ανησυχία της ασθενούς σας σχετικά με τα ζητήματα γονιμότητας, για να την καθησυχάσετε σχετικά με την αντισύλληψη, αλλά και ως ευκαιρία να συζητήσετε τους τρόπους πρόληψης, διάγνωσης και αντιμετώπισης ενός πραγματικού αιτίου υπογονιμότητας. ΤΕΥΧΟΣ 33 / 23

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 24 ΑΡΘΡΟ Αρζοξιφένη για την πρόληψη της οστεοπόρωσης Περίληψη και Σχόλιο Από τον Leon Speroff, MD, Editor Σύνοψη: Η αρζοξιφένη αυξάνει την οστική πυκνότητα στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Πηγή: Bolognese M, et al. Effects of arzoxifene on bone mineral density and endometrium in postmenopausal women with normal or low bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2009 Apr 7;Epub ahead of print. Ηαρζοξιφένη αναπτύσσεται από την Eli Lilly & Co. με σκοπό την πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας και την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Μια 2ετής, τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκρινε τις απαντήσεις σχετικά με την οστική πυκνότητα σε 331 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έλαβαν είτε αρζοξιφένη (20 mg/ημ.) είτε placebo. Η οστική πυκνότητα αυξήθηκε ελαφρώς στη Η αρζοξιφένη είχε τις προϋποθέσεις να είναι εξίσου δραστική με την ταμοξιφένη, χωρίς τον κίνδυνο της διέγερσης του ενδομητρίου και ίσως της φλεβικής θρόμβωσης. σπονδυλική στήλη και το ισχίο στην ομάδα θεραπείας έναντι της ομάδας του placebo. Δεν υπήρχαν στοιχεία διέγερσης του ενδομητρίου στην ομάδα θεραπείας είτε σε δείγματα που υποβλήθηκαν σε βιοψία είτε μέσω μέτρησης του πάχους του ενδομητρίου με διακολπικό υπερηχογράφημα. Τρεις ασθενείς στην ομάδα του placebo εμφάνισαν καρκίνο του μαστού. Δεν υπήρχαν περιστατικά φλεβικής θρομβοεμβολής και ο επιπολασμός των εξάψεων ήταν παρόμοιος στις δύο ομάδες. Σχόλιο Η αρζοξιφένη είναι ένας αγωνιστής - ανταγωνιστής οιστρογόνων παρόμοιος με τη ραλοξιφένη, που αρχικά μελετήθηκε για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Προκλινικές μελέτες έδειξαν ότι η αρζοξιφένη είναι ένας αγωνιστής οιστρογόνων στα οστά και στα λιπίδια, αλλά ανταγωνιστής οιστρογόνων στους ιστούς του ενδομητρίου και του μαστού. Κατά συνέπεια, η αρζοξιφένη είχε τις προϋποθέσεις να είναι εξίσου δραστική με την ταμοξιφένη, χωρίς τον κίνδυνο της διέγερσης του ενδομητρίου και ίσως της φλεβικής θρόμβωσης. Μια κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ που συνέκρινε την αρζοξιφένη και την ταμοξιφένη στην αντιμετώπιση προχωρημένου τοπικού καρκίνου του μαστού ή μεταστατικούς όγκους ήταν απογοητευτική. Η μελέτη τερματίστηκε όταν κατέ- 24 / FEMINO

teuxos_33.qxl 3/19/10 1:37 PM Page 25 στη εμφανές ότι τα αποτελέσματα με την αρζοξιφένη ήταν κατώτερα από της ταμοξιφένης όσον αφορά τους χρόνους επιβίωσης και τους χρόνους αποτυχίας της θεραπείας. Δύο άλλα μέλη αυτής της οικογένειας φαρμάκων, η δρολοξιφένη και η ιδοξιφένη, επίσης απέτυχαν στο να δώσουν ανώτερα αποτελέσματα σε σχέση με την ταμοξιφένη για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Για τον λόγο αυτό, η προσοχή στράφηκε σε διαφορετική χρήση γι αυτούς τους παράγοντες. Επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη κλινικές μελέτες που Προκλινικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η αρζοξιφένη ήταν ισχυρή όσον αφορά την πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας. αξιολογούν τη δραστικότητα και την ασφάλεια της αρζοξιφένης για την πρόληψη καταγμάτων και του καρκίνου του μαστού. Διάφορες φαρμακευτικές εταιρείες ασχολούνται με μέλη αυτής της οικογένειας φαρμάκων, όπως η αρζοξιφένη, η λασοφοξιφένη και η βασεδοξιφένη, ελπίζοντας να αναπτύξουν ένα φάρμακο με νέα άδεια ευρεσιτεχνίας, το οποίο να μπορεί να ανταγωνιστεί τη ραλοξιφένη. Έχετε υπ όψιν σας δύο σημαντικά σημεία, καθώς νέα στοιχεία ανακύπτουν σε αυτή την αργή και ακριβή διαδικασία: 1Οι συγκριτικές κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ είναι ουσιαστικής σημασίας. Οι προκλινικές μελέτες υποδεικνύουν τις δυνατότητες, αλλά μόνο οι συγκρίσεις ενός προς ένα δείχνουν αν ένα νέο φάρμακο είναι καλύτερο από αυτό που ήδη έχουμε. Η σύγκριση αυτών των αγωνιστών - ανταγωνιστών με την ταμοξιφένη αποτελεί ένα καλό παράδειγμα. Η ανωτερότητα που αναμενόταν να δείξουν τα νέα φάρμακα τελικά δεν αποδείχθηκε. Επιπλέον, τα νέα φάρμακα θα πρέπει να έχουν καλύτερη απόδοση απ ό,τι οι αναστολείς αρωματάσης. Επίσης απαιτούνται συγκριτικά στοιχεία ώστε να προσδιοριστεί κατά πόσον ένα από τα νέα φάρμακα είναι ανώτερο στην αποφυγή των εξάψεων και της φλεβικής θρόμβωσης. 2Είναι απαραίτητα στοιχεία για κατάγματα του ισχίου αλλά και της σπονδυλικής στήλης. Αυτά τα φάρμακα διαφέρουν ως προς την ισχύ στις μετρήσεις της οστικής πυκνότητας και στους βιολογικούς δείκτες οστικού μεταβολισμού. Προκλινικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η αρζοξιφένη ήταν ισχυρή όσον αφορά την πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας σε σύγκριση με τη ραλοξιφένη και τα στοιχεία της κλινικής μελέτης στηρίζουν αυτό το συμπέρασμα. Συνεπώς, η μεγαλύτερη ισχύς της αρζοξιφένης δίνει ελπίδα ότι ένα από αυτά τα νέα φάρμακα θα υπερβεί το σοβαρό μειονέκτημα της θεραπείας με ραλοξιφένη, την έλλειψη δράσης στην πρόληψη καταγμάτων του ισχίου. Η βαζεδοξιφένη έχει δείξει περίπου 50% μείωση των καταγμάτων του ισχίου σε μια κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ. ΤΕΥΧΟΣ 33 / 25