ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΚΑΙ AIDS ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΜΠΟΥΡΟΣ,MD, PhD, FCCP ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΠΘ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ ERS VISITING PROFESSOR, MEDICAL UNIVERSITY OF VIENNA bouros@med.duth.gr www.pneumonalex.gr ALEX/POLIS
ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΚΑΙ AIDS ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΒ ΚΑΙ ΗΙV/AIDS ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΚΤΗΣΗΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
14 12 10 8 6 4 2 0 Major causes of death in 2030? WHO October 2005 HIV/AIDS COPD Lower resp inf Diabetes Lung cancer TB Road accidents Perinatal Cerebrovascular Ischaemic heart Percent of deaths
WHO Global TB Report, 2008 2 billion people infected with M. tuberculosis, 10% [200 million] will develop the disease 9.2 million new cases of TB 1.7 million deaths 0.5 million MDR TB cases TB is the biggest infectious killer among people infected with HIV.
TB is out of control [WHO] a) governments have neglected the disease; b) inadequate TB control programmes c) high rates of population growth d) the HIV epidemic has led to an enormous increase in the number of TB.
Adults and children estimated to be living with HIV, 2007 North America 1.2 million [760 000 2.0 million] Caribbean 230 000 [210 000 270 000] Latin America 1.7 million [1.5 2.1 million] Western & Central Europe 730 000 [580 000 1.0 million] Middle East & North Africa 380 000 [280 000 510 000] Sub Saharan Africa 22.0 million [20.5 23.6 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.1 1.9 million] East Asia 740 000 [480 000 1.1 million] South & South East Asia 4.2 million [3.5 5.3 million] Oceania 74 000 [66 000 93 000] July 2008 Total: 33 million (30 36 million)
TB: A Growing Concern for PLWHA* 33 MILLION HIV 10 MILLION HIV & TB TB 2 BILLION *People Living with HIV/AIDS (PLWHA)
ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ AIDS (Από 1 1 1993) HIV (+) με : 1. ΤΒ πνεύμονος 2. Υποτροπιάζουσες πνευμονίες 3. Διηθητικό Ca τραχήλου μήτρας 4. Τ λεμφοκύτταρα < 200/ml CDC
Top 5 AIDS indicative diseases; EUR, 2003 58% 35% 25% 11% 7% TB HIV wasting s. Candidiasis Rec. pneumonia HIV encephal. 26% 25% 31% 31% 16% 16% 14% 8% 7% 10% TB P. carinii Candidiasis HIV wasting s. Toxoplasma TB HIV wasting s. Candidiasis P. carinii HIV encephal. Source: EuroHIV. HIV/AIDS surveillance in Europe: End year report 2003. Saint Maurice: Institute de Veille Sanitaire (France), 2004, N 70.
The Effects of Immune Suppression on TB Progression HIV+ person: 1. has a greater risk of reactivation of latent TB infection (LTBI) 2. is more likely to progress to TB disease following infection 3. has a high risk of becoming sick again after treatment 4. with LTBI has a 5 10% annual risk of developing active TB (versus 10% lifetime risk among HIVnegative persons) Source: TB/HIV: A Clinical Manual. Second Edition. WHO, 2004
TB and HIV are closely interlinked. TB is a leading cause of HIV related morbidity and mortality. HIV is the most important factor fuelling the TB epidemic in populations with a high HIV prevalence.
The Effects of TB on HIV Progression TB increases HIV progression Dually infected persons often have very high HIV viral loads Immuno suppression progresses more quickly, and survival may be shorter despite successful treatment of TB
ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΒ Όχι μόλυνση 70% ΕΚΘΕΣΗ Μόλυνση 30% Σταθεροποίηση 95% Νόσηση 5%/2 ΧΡ (ΗΙV+:40%) Σταθεροποίηση 95% Νόσηση 5% (ΗΙV+:5%/έτος)
TB HIV ΜΤΒ μόλυνση σε ανοσοεπαρκή άτομα: 10% δια βίου κίνδυνος εκδηλώσεως ΤΒ ΜΤΒ μόλυνση σε HIV+ άτομα: 8 10% ανά έτος κίνδυνος εκδηλώσεως ΤΒ. 100% δια βίου κίνδυνος εκδηλώσεως ΤΒ!
HIV fuels the TB Epidemic Αυξημένος κίνδυνος μετάδοσης TB στον πληθυσμό. World Health Organization
TB HIV 1. Πιθανότητα ασθενούς με AΙDS 500 φορέςμεγαλύτερηναέχειμολυνθείμε ΜΤΒ 2. Πιθανότητα ασθενούς με ΤΒ 150 φορές μεγαλύτερη να έχει μολυνθεί με HIV (Bouros et al. Respiration 1995)
WHO Report on the Tuberculosis Epidemic 1995 Άτομο που έχει μολυνθεί με TB και HIV είναι 30 φορές πιοπιθανόνα αρρωστήσει από TB από ένα άτομο που έχει μολυνθεί μόνο με ΤΒ.
Σχετικός κίνδυνος TB κατά ομάδα κινδύνου σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό Risk Group Relative Risk AIDS 170 HIV (+), PPD (+) 40 50 HIV (+), PPD ( ), ANERGIC 30 HIV (+), PPD ( ), NOT ANERGIC 3 25 SILICOSIS 30 FIBROTIC LESION 4 26 IMMUNOSUPPRESSIVE TREATMENT 12 HEMODIALYSIS 10 15 JEJUNOILEAL BYPASS 27 63 CA OF HEAD OR NECK 16 PPD CONVERSION <1 YEAR 10 PPD CONVERSION > 7 YEARS 2 from HL Rieder, modified
ΣΧΕΣΗ ΑΡΙΘΜΟΥ CD4 ΚΑΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ ΤΒ % ασθενών Εξωπνευμονική Μυκοβακτηριδαιμία Αδενοπάθεια Jones, et al. ARRD 1993
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΒ+ΗΙV 1. Η TB εκδηλώνεται νωρίς στην πορεία της ΗΙV λοιμώξεως (CD4>350/ml), λόγω λοιμογόνου δράσεως των ΜΤΒ 2. Τυπική ή άτυπη εικόνα ΤΒ ανάλογα με την κυτταρική ανοσία (CD4). 3. Πνευμονική ΤΒ σε 75 100% των ΗΙV+ με TB 4. Εξωπνευμονική ΤΒ σε 25 75% των ΗΙV+ με TB
ΣΧΕΣΗ CD4 ΚΑΙ ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΜΟΛΥΝΣΗ ΑΠΟ ΗΙV CD4+ Σπηλαιώδης ΤΒ Μη σπηλαιώδης & εξωπνευμονική ΤΒ ΑΝΟΣΙΑ PCP MAI HIV + AIDS +
Clinical Presentation of HIV related TB CD4 counts >350 Disease usually limited to the lungs Often presents like TB in HIV uninfected persons Typical chest X ray findings with upper lobe infiltrates with or without cavities
Clinical Presentation of HIV related TB (2) CD4 counts <50 100 Extrapulmonary disease is common Disseminated disease with high fevers and rapid progression is seen Chest X ray findings often look like primary TB with adenopathy, effusions, interstitial or miliary
MAC SPLEEN
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΒ σε HIV+ 1. Υπόνοια ΤΒ σε ΗΙV+ ασθενείς 2. Διενέργεια Μantoux με 5 ΙU PPD 3. Έλεγχος για κυτταρική ανεργία 4. PPD > 5 mm = MTB μόλυνση διενέργεια Α/φίας θώρακος και έλεγχος για εξωπνευμονική ΤΒ 5. Αναζήτηση MTB (χρώση / καλλιέργεια) 6. Ιστολογική (άτυπη)
Sputum microscopy in HIV infection ΒΑΘΜΟΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΝΕΥΡΕΣΗΣ ΑFB ΜΙΚΡΟΣ ΟΜΟΙΟΣ ΜΕ HIV ( ) ΜΕΓΑΛΟΣ ΜΕΙΩΜΕΝΟΣ (μειωμένη πνευμονική φλεγμονή)
The Effects of HAART on TB Progression Highly Active Anti retroviral Therapy (HAART) alone can reduce the risk of latent TB infection progression to active TB disease by 80% 92% Source: TB/HIV: A Clinical Manual. Second Edition. WHO, 2004
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΒ σε HIV+ 1. Το σύνηθες θεραπευτικό σχήμα θεραπείας της ΤΒ είναι δραστικό (ATS/CDC) 2. ΙRZ+E για 2 μήνες και IR για 9 μήνες ή 6 μήνες μετά από 3 αρνητικές καλλιέργειες (CDC) 3. EMB επί διασπάρτου ΤΒ ή ΤΒ του ΚΝΣ ή ανθεκτικότητας στην ΙΝΗ 4. Χωρίς ΙΝΗ ή RIF θεραπεία για 18 μήνες ή 12 μήνες μετά από αρνητικοποίηση της καλλιέργειας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΒ σε HIV+ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΟ Η ΜΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HIV ΚΑΙ ΤΗΣ TB ΛΟΙΜΩΞΗΣ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΒ σε HIV+ 1. Άρνηση συμμορφώσεως ΕΠΙΒΛΕΨΗ! 2. Παρακολούθηση ανεπιθύμητων ενεργειών/ αποτελεσματικότητος θεραπείας 3. Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις!!! RIF : Cmax μεθαδόνης ΙΝΗ + RIF= Cmax κετοκοναζόλης, φλουκοναζόλης Η κετοκοναζόλη μειώνει την απορρόφηση της RIF ZIDOVUDINE?
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Δεν χρειάζεται χρονία θεραπεία μετά την συμπλήρωση κατάλληλου θεραπευτικού αντιφυματικού σχήματος σε άτομο HIV(+).
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΒ Σε HIV (+) και >5 mm TST : ΙΝΗ x9 μήνες RIFAMYCIN x 9 μήνες RIFABUTIN+PZ x 2 μήνες σε ART
Pattern of TB and Survival of Patients with HIV related TB PTB EPTB Both Days from diagnosis of TB Source: Whalen C, et al. AIDS 1997.
Προφύλαξη από TB σε HIV (+) 1. Προστασία νεογνών με HIV+ μητέρες 2. Προφύλαξη εγκύων HIV+ 3. Προφύλαξη από την έκθεση σε ΤΒ (επάγγελμα) 4. Προφύλαξη από την νόσηση από ΤΒ
1. ΝΕΟΓΝΑ ΜΕ ΜΗΤΕΡΕΣ HIV(+) PPD (5 TU) σε ηλικία < 9 12 μηνών, επανάληψη ανά 2 3 χρόνια Mantoux σε όλα τα άτομα στο σπίτι Προφύλαξη με ΙΝΗ αν έχουν εκτεθεί σε πάσχοντα με ενεργό TB (αφού αποκλεισθεί ενεργός νόσος). Διακοπή ΧΜΠ αν παραμένουν HIV( ) 2 3 μήνες μετά την απομάκρυνση
2. ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΗΙV(+) ΕΓΚΥΟΥ ΧΜΠροφύλαξη αν: Μαntoux (+) ή έκθεση σε ενεργό ΤΒ (αποκλεισμός ενεργού νόσου) Ακτ/φία θώρακος με προστασία εμβρύου ΙΝΗ + Πυριδοξίνη (μετά το πρώτο τρίμηνο?) Ριφαμπικίνη ή ριφαμπουτίνη: ασφαλή
4.ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΝΟΣΗΣΕΩΣ ΑΠΟ ΤΒ ΗΙV(+)ATΟΜΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟ BCG: ANTEΝΔΥΚΝΕΙΤΑΙ ΛΟΓΩ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ *BCG αμέσως μετά την γέννηση σε χώρες με μεγάλο κίνδυνο ΤΒ (WHO) **Διάσπαρτη BCGiosis: θεραπεία με ΙΝΗ+RΙF.
TB/HIV Two Diseases One Patient 300M vs 3.B $ US
HIV HIV epidemic began 25 years ago History of strong political advocacy/activism Rapid test on finger prick or saliva in minutes, simple and accurate Dozens of new drugs to treat HIV US research budget for HIV $3bn (global at least $8bn) TB TB thousands of years old Recent adoption of advocacy/activism Diagnostic test more than 120 years old, tedious & inaccurate No new TB drugs for >40 years Global research budget for TB $430 million
Global Plan 2006 2015 STOP TB By 2006 By 2010 By 2015 VACCINES 3 vaccines in phase I trials 9 candidates in phase II trials; at least 2 vaccines in "proof of concept" trials; beginning phase III trials 4 phase III trials carried out; one safe, effective vaccine available DRUGS 27 new compounds in the pipeline 1 2 new drugs registered; treatment shortened to 3 4 months 7 new drugs; treatment shortened to 1 2 months DIAGNOSTICS rapid culture for case detection and DST in demonstration phase point of care, rapid culture, improved microscopy, phage detection, simplified NAAT predictive test for LTBI
In the case of AIDS, the emphasis must be on changing sexual behaviour and on research to find a vaccine and a cure. WHO Report on the Tuberculosis Epidemic WHO 1995
For TB, an effective WHO Report on the Tuberculosis Epidemic and inexpensive cure already exists, so the emphasis must be placed on establishing better treatment programmes. WHO 1995
EUR framework for TB/HIV: priority countries Priority for preventing and controlling HIV/AIDS High Intermediate Low Italy, France, United Kingdom Andorra, Austria, Belgium, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Finland, Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Luxembourg, Malta, Monaco, Netherlands, Norway, San Marino, Slovakia, Slovenia, Sweden, Switzerland Poland, Portugal, Spain, Turkey Albania, Bosnia & Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Hungary, Macedonia, Serbia & Montenegro (Serbia), Serbia & Montenegro (Kosovo) Belarus, Estonia, Latvia, Lithuania, Moldova, Russian Fed., Ukraine Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Romania, Tajikistan, Uzbekistan Turkmenistan Low Intermediate High Priority for controlling TB
ΤΒ HIV: ΠΕΡΙΛΗΨΗ 1. Η διπλή λοίμωξη είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου εκδηλώσεως ενεργού ΤΒ 2. Είναι πιθανότερο να είναι εξωπνευμονική ή άτυπη πνευμονική εκδήλωση 3. Το καθιερωμένο θεραπευτικό σχήμα είναι δραστικό. Κίνδυνος πολυανθεκτικής ΤΒ. 4. H ΤΒ σε HIV (+) είναι προληπτέα. Είναι επωφελής γιατηνπορείατηςhiv λοιμώξεως.