ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Νταής Ε. Παναγιώτης MD, DDS Ιατρός Οδοντίατρος Ειδ/νος Στοµατικής Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Υποψήφιος ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Αθηνών Οι γναθοπροσωπικές λοιµώξεις αποτελούν ένα πολύ σηµαντικό κεφάλαιο της Στοµατικής-Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Για την καλύτερη κατανόηση της σοβαρότητάς τους αρκεί να αναφερθεί ότι δε νοείται ο Στοµατικός- Γναθοπροσωπικός Χειρουργός να µην είναι σε θέση να αντιµετωπίζει τραύµα, αιµορραγία και λοιµώξεις της ανατοµικής περιοχής του αντικειµένου του. Οι λοιµώξεις αυτές µπορούν να λάβουν διαστάσεις απειλητικές ακόµα και για τη ζωή του πάσχοντος. Εύλογα έρχονται κάποια ερωτήµατα όπως τι είναι λοίµωξη, τι είναι µόλυνση και τι φλεγµονή, έννοιες που στο µυαλό ακόµα και επαγγελµατιών της Υγείας είναι συχνά συγκεχυµένες. Λοίµωξη µπορούµε να πούµε πως είναι η εισβολή παθογόνων µικροβίων σε έναν οργανισµό, ο πολλαπλασιασµός τους και η αντίδραση του οργανισµού (ξενιστή) στα µικρόβια και τις τοξίνες που παράγουν. Αυτή η αντίδραση της άµυνας (ανοσοποιητικό σύστηµα) του οργανισµού καλείται φλεγµονή. Μόλυνση καλείται η απλή εγκατάσταση παθογόνων µικροβίων στο σώµα, χωρίς όµως την εκδήλωση αντίδρασης από τον οργανισµό ή την εµφάνιση νόσου. Εδώ πρέπει να τονιστεί πως το ανθρώπινο σώµα είναι αποικισµένο µε τεράστιο αριθµό µικροβίων, ο τύπος των οποίων διαφέρει από µία ανατοµική περιοχή σε άλλη, αποτελώντας τη φυσιολογική µικροβιακή χλωρίδα της περιοχής. Αυτά τα µικρόβια βρίσκονται σε ισορροπία µε την περιοχή που τα φιλοξενεί, παίζοντας ενίοτε σηµαντικό ρόλο στις φυσιολογικές λειτουργίες του οργανισµού (πχ σηµαντικό ρόλο στο µεταβολισµό της βιταµίνης Κ παίζουν µικρόβια του παχέος εντέρου).
Τη µερίδα του λέοντος στις γναθοπροσωπικές λοιµώξεις καταλαµβάνουν οι οδοντογενούς αιτιολογίας (οδοντικά αποστήµατα), µε ποσοστά ως και 92-94%. Αυτές είναι αποτέλεσµα κακής ή ελλιπούς στοµατικής υγιεινής και «κακής σχέσης» µε τον οδοντίατρο. Οι πάσχοντες εµφανίζονται τυπικά µε οξύ άλγος, οίδηµα στην περιοχή του προσώπου, ερυθρότητα, πυρετό, κεφαλαλγία, κακουχία, αφυδατωµένοι, νηστικοί, συχνά µε αδυναµία διάνοιξης του στόµατος, δυσκολία στην κατάποση, βραχνάδα, ή ακόµα και δυσχέρεια στην αναπνοή. Πρόκειται για πραγµατικά επείγουσες περιπτώσεις, οι οποίες απαιτούν την άµεση εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκοµείο και θεραπευτική παρέµβαση. Μετά την επιµελή φυσική εξέταση και εργαστηριακό έλεγχο του ασθενούς, η αντιµετώπιση συνίσταται στην ενδοφλέβιο χορήγηση υγρών για την ενυδάτωση του ασθενούς, καθώς και αντιβιοτικών ευρέος φάσµατος, ενώ παράλληλα γίνεται προσπάθεια παροχέτευσης του αποστήµατος µε κατάλληλες τοµές και εξαγωγή του υπαιτίου οδόντος εφόσον ενδείκνυται. Οι τοµές µπορεί να είναι ενδοστοµατικές, στο δέρµα του προσώπου ή και συνδυασµός αυτών, ανάλογα µε την εντόπιση του αποστήµατος. Η επικινδυνότητα αυτών των καταστάσεων οφείλεται στο γεγονός ότι µπορούν να επεκταθούν σε παρακείµενες περιοχές και να αποβούν µοιραίες: Στον εγκέφαλο, µέσω του πλούσιου φλεβικού δικτύου του προσώπου, προκαλώντας µηνιγγοεγκεφαλίτιδα, σηραγγώδη θροµβοφλεβίτιδα, εγκεφαλικό απόστηµα. Στην ανώτερη αεροφόρο οδό, προκαλώντας απόφραξη αυτής µε δραµατικές συνέπειες, µε την επείγουσα κρικοθυρεοτοµία και τραχειοστοµία να αποτελούν τη µόνη ελπίδα του ασθενούς. Στο µεσοθωράκιο, καθιστώντας επιτακτική τη διενέργεια επείγουσας θωρακοτοµής. Αρκετά συχνά, λοιµώξεις µε λιγότερο θορυβώδη συµπτωµατολογία µεταπίπτουν σε χρονιότητα, οδηγώντας σε προσβολή και καταστροφή του οστού των γνάθων και οστεοµυελίτιδα, η οποία αποτελεί σοβαρή και συχνά δυσίατη νοσολογική οντότητα. Η θεραπεία της απαιτεί γενναίες δόσεις αντιβιοτικών, χειρουργικό καθαρισµό και ενίοτε τοποθέτηση οστικών µοσχευµάτων. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτές οι καταστάσεις µπορούν στη συντριπτική τους πλειοψηφία να προληφθούν µε την ευαισθητοποίηση του
κοινού σε θέµατα προληπτικής οδοντιατρικής, τακτικές επισκέψεις στον οδοντίατρο ανά εξάµηνο και έγκαιρη αντιµετώπιση υπαρχόντων προβληµάτων (τερηδόνα, περιοδοντίτιδα, κύστεις των γνάθων) χωρίς χρονοτριβές και «γιατροσόφια». Προς επίρρωση των ανωτέρω αναφέρεται αναδροµική µελέτη 212 ασθενών που νοσηλεύθηκαν στην Κλινική Στοµατικής-Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΓΝΑ «ΚΑΤ» τη διετία 2009-2010. Ποσοστό 80% των πασχόντων είχαν µέτρια ή κακή στοµατική υγιεινή, ενώ ο µέσος όρος ύπαρξης συµπτωµάτων πριν την αναζήτηση θεραπείας ήταν περίπου 5 ηµέρες. Ποσοστό 40% των ασθενών ελάµβαναν φάρµακα χωρίς συνταγή ιατρού, ενώ 10% των ασθενών δε συµµορφώθηκαν στην αγωγή που τους είχε δοθεί. Η µέση διάρκεια νοσηλείας έφθανε τις 6 ηµέρες. Από τα παραπάνω φαίνεται πως πέρα από τα δυσάρεστα επακόλουθα στη γενική υγεία των πασχόντων, υπάρχουν και δυσµενείς οικονοµικές επιπτώσεις λόγω του κόστους νοσηλείας, των χαµένων εργατοωρών και της επιβάρυνσης των ασφαλιστικών ταµείων, παράµετρος περισσότερο επίκαιρη από ποτέ στις µέρες µας. Άλλη οµάδα γναθοπροσωπικών λοιµώξεων είναι οι παραρρινοκολπίτιδες, δηλαδή η προσβολή των ιγµορείων και των λοιπών κόλπων του προσώπου (µετωπιαίοι, ηθµοειδείς, σφηνοειδής) που επικοινωνούν µε τη µύτη. Αυτές, σε ποσοστό περίπου 10-15% είναι οδοντογενείς, λόγω γειτνίασης µε τις ρίζες των οδόντων της άνω γνάθου, αν και συνηθέστερα σχετίζονται µε λοιµώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, ακριβώς λόγω της επικοινωνίας µε τη µύτη. Στις γναθοπροσωπικές λοιµώξεις ανήκουν και οι σιαλαδενίτιδες, δηλαδή οι λοιµώξεις των σιαλογόνων αδένων (υπογνάθιος, υπογλώσσιος, παρωτίδα, ελάσσονες σιελογόνοι αδένες). Συνήθως οφείλονται σε µικρόβια της χλωρίδας του στόµατος (πλην της ιογενούς παρωτίτιδας) και σχετίζονται µε λιθίαση των σιελογόνων αδένων ή - σπανιότερα - µε αφυδάτωση. Συχνή είναι η λοίµωξη µε τον ιό του απλού έρπητος (Herpes Simplex Virus) HSV-1, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τις βλάβες του επιχειλίου έρπητος. Πρόκειται για εξαιρετικά εύκολα µεταδιδόµενο ιό, που απαιτεί αποφυγή έκθεσης των οικείων του πάσχοντος µέσω του φιλιού και ατοµικά είδη υγιεινής. Κατά την πρωτολοίµωξη, που συνήθως συµβαίνει στη νηπιακή ηλικία, ενδέχεται να έχει
θορυβώδη συµπτωµατολογία (πρωτοπαθής ερπητική ουλοστοµατίτιδα), µε πολλαπλές βλάβες στο στόµα και στους περιστοµατικούς ιστούς, πυρετό, κακουχία και διόγκωση των λεµφαδένων του λαιµού (τραχηλική λεµφαδενίτιδα). Η λοιµώδης µονοπυρήνωση, γνωστή και ως «νόσος του φιλιού» (kiss disease), είναι ιογενής λοίµωξη οφειλόµενη στον ιό Epstein-Barr (EBV), ο οποίος ανήκει στην οµάδα των ερπητοϊών (HSV-4). Μπορεί να εµφανιστεί µε πυρετό, φαρυγγαλγία και τραχηλική λεµφαδενίτιδα, µε αποτέλεσµα συχνά αυτοί οι ασθενείς να παραπέµπονται σε Γναθοπροσωπικό Χειρουργό. Πρόκειται για πολυσυστηµατική νόσο, µε εµπλοκή και άλλων οµάδων λεµφαδένων (µασχαλιαίοι, βουβωνικοί), του ήπατος και του σπληνός, ενώ δεν είναι σπάνια ο ίκτερος και η αιµόλυση. Άλλη ιογενής λοίµωξη είναι από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωµάτων (Human Papilloma Virus-HPV), ο οποίος ενοχοποιείται για τις κοινές µυρµηκίες («µυρµηγκιές»), τα θηλώµατα, τα οξυτενή κονδυλώµατα, και τον καρκίνο του τραχήλου της µήτρας. Ο λόγος που αναφέρεται εδώ είναι γιατί αρκετά συχνά αυτές οι βλάβες εµφανίζονται στη στοµατική κοιλότητα, αλλά και για τον επιπλέον λόγο ότι έχει πια αποδειχθεί ο ρόλος αυτών των ιών στην εµφάνιση καρκίνου του στόµατος σε άτοµα που δεν έκαναν χρήση καπνού και αλκόλ. Θεωρείται ότι τα εµβόλια που έχουν αναπτυχθεί από τις φαρµακοβιοµηχανίες συµβάλλουν στην προστασία και από τον καρκίνο του στόµατος. Ξεχωριστό κεφάλαιο αποτελούν οι µυκητιάσεις. Υπάρχουν διάφορα στελέχη (Candida spp, Aspergillus spp, Mucor spp) που προκαλούν ευρύ φάσµα µυκητιάσεων. Από τις πλέον «αθώες» είναι η καντιντίαση στόµατος, η οποία είναι συχνή σε άτοµα που φέρουν τεχνητές οδοντοστοιχίες µε πτωχή υγιεινή. Υπάρχουν όµως και πολύ επιθετικές µυκητιάσεις, όπως η ασπεργίλλωση και η µουκορµύκωση, οι οποίες συνηθέστερα προσβάλλουν ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς (µεταµοσχευθέντες, υπό χηµειοθεραπεία, ασθενείς µε AIDS, σακχαροδιαβητικούς µε κακή ρύθµιση της νόσου τους). Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτούνται µεγάλες δόσεις ειδικών φαρµάκων, για µακρό χρονικό διάστηµα, καθώς και ευρύτατος, συχνά ακρωτηριαστικός, χειρουργικός καθαρισµός, µε υψηλότατα ποσοστά θνητότητος. Τα τελευταία χρόνια και µε την πρόοδο της φαρµακευτικής τεχνολογίας έχει αυξηθεί το προσδόκιµο επιβίωσης ασθενών µε οστικές µεταστάσεις, ενώ
έχει αυξηθεί και ο µέσος όρος ζωής του γενικού πληθυσµού. Κοινό σηµείο είναι η χρήση διφωσφονικών, µίας ειδικής κατηγορίας φαρµάκων που χορηγούνται για την αντιµετώπιση της οστεοπόρωσης αλλά και των οστικών µεταστάσεων. Αυτές οι οµάδες του πληθυσµού είναι επιρρεπείς στην εµφάνιση µίας ειδικού τύπου οστεοµυελίτιδας των γνάθων, της οστεονέκρωσης από διφωσφονικά (Bisphosphonate Related OsteoNecrosis of the Jaw-BRONJ). Πρόκειται για µία δυσίατη κατάσταση, γύρω από την οποία υπάρχει µεγάλη διχογνωµία, που πυροδοτείται από τραυµατισµό του βλεννογόνου του στόµατος, τυχαίο (πχ «χτύπηµα» από τεχνητή οδοντοστοιχία) ή και ιατρογενή (πχ εξαγωγή οδόντος). Ειδική κατηγορία αποτελούν οι ευκαιριακές λοιµώξεις σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς, από µικρόβια που υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν προκαλούν νόσο. Τέλος, ιδιαίτερη µνεία αξίζει να γίνει σε λοιµώξεις όπως η σύφιλη και η φυµατίωση, οι οποίες µπορούν να εµφανισθούν στη στοµατογναθική χώρα. Οι µαζικές µετακινήσεις πληθυσµών έχουν οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε αύξηση των κρουσµάτων, µε αρκετές περιπτώσεις να έχουν διαγνωσθεί από Γναθοπροσωπικές Χειρουργικές κλινικές. Συνοψίζοντας, µπορούµε να πούµε ότι οι τραχηλοπροσωπικές λοιµώξεις αποτελούν ένα πολύ σηµαντικό τµήµα της καθηµερινής κλινικής πράξης του Στοµατικού και Γναθοπροσωπικού Χειρουργού, ο οποίος οφείλει να είναι άρτια εκπαιδευµένος στην αντιµετώπισή τους, γιατί έχει να κάνει µε δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις, οι οποίες στη συντριπτική τους πλειοψηφία µπορούν να προληφθούν µε ενηµέρωση τόσο του κοινού, όσο και των συναδέλφων των άλλων ιατρικών ειδικοτήτων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Μάρτης Χ. Στοµατογναθοπροσωπική Χειρουργική, Α τόµος, Αθήνα, 1992.
2. Καρακάσης.Θ. Μαθήµατα Οδοντογναθικής Χειρουργικής, µέρος Α, Θεσσαλονίκη, 1986, Έκδοση Α.Α. Αλτιντζή. 3. Αγγελόπουλος Α., Αλεξανδρίδης Κ. Σύγχρονη Στοµατική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική, 2004, Αθήνα. 4. Αγγελόπουλος Α., Παπανικολάου Σ., Αγγελοπούλου Ε. Σύγχρονη Στοµατική & Γναθοπροσωπική Παθολογία, Γ έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2000, Αθήνα. 5. Booth P.W., Schendel S.A., Hausamen J-E. Maxillofacial Surgery, vol 2, 2007, Churchill Livingstone Elsevier. 6. Zachariades N, Mezitis M, Stavrinidis P, Konsolaki-Agouridaki E: Mediastinitis, thoracic empyema, and pericarditis as complications of a dental abscess: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 1988 Jun;46(6):493-5 7. Zachariades N, Vairaktaris E, Mezitis M, Triantafyllou D, Papavassiliou D: Cerebral abscess and meningitis complicated by residual mandibular ankylosis. A study of the routes that spread the infection. J Oral Med. 1986 Jan-Mar;41(1):14-20. 8. George Rallis, Panayotis Dais, George Gkinis, Constantinos Mourouzis, Vasiliki Papaioannou, Michael Mezitis: Acute osteomyelitis of the mandible caused by Rhodococcus equi in an immunocompromised patient: A case report and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:e1-e5