ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗ» ΔΡΑΣΗ ΑΡΙΣΤΕΙΑ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ, ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ, ΥΠΟΔΟΜΩΝ, ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ ΚΑΙ ΔΙΚΤΥΩΝ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗ» ΔΡΑΣΗ ΑΡΙΣΤΕΙΑ Δόση ακτινοβολίας εμβρύου και κίνδυνοι από απεικονιστικές εξετάσεις με ιοντίζουσα ακτινοβολία Ακρωνύμιο/Κωδικός: CONCERT/1628 ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΕΓΚΥΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΑΠΟ ΠΛΕΥΡΑΣ ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Σεπτέμβριος 2015 1

Συνοπτικά! Διαχείριση εγκύων ασθενών Κάθε ακτινοδιαγνωστική εξέταση ή επεμβατική διαδικασία στην οποία υποβάλλεται μια έγκυος ασθενής πρέπει να είναι αιτιολογημένη και να σταθμίζεται το όφελος από τη διαδικασία για τη μητέρα με τον πιθανό κίνδυνο λόγω της ακτινοβολίας για το έμβρυο. Η μέλλουσα μητέρα που πρόκειται να υποβληθεί σε μια εξέταση με ακτίνες Χ πρέπει να ενημερώνεται πλήρως για τους κινδύνους που ενέχει η εξέταση για το κυοφορούμενο έμβρυο και να δίνει γραπτώς τη συγκατάθεσή της για την εξέταση. Πριν από κάθε προγραμματισμένη εξέταση με ακτίνες Χ σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο κύησης. Σύμφωνα με τα ραδιοβιολογικά δεδομένα, εκθέσεις από διαγνωστικές εξετάσεις κατά τις δύο πρώτες εβδομάδες μετά τη σύλληψη δεν είναι δυνατό να επηρεάσουν το έμβρυο. Η εγκυμοσύνη θα αναπτυχθεί κανονικά χωρίς επίπτωση για το κύημα. Σύμφωνα με συστάσεις διεθνών επιτροπών ακτινοπροστασίας, δόσεις εμβρύου μικρότερες από 1 mgy θεωρούνται χαμηλές δόσεις. Ο φυσικός κίνδυνος εμφάνισης παιδικού καρκίνου χωρίς την έκθεση της εγκύου σε ιοντίζουσα ακτινοβολία είναι 20 στα 10.000 παιδιά. Ο επιπρόσθετος σε αυτόν κίνδυνος από την έκθεση της μέλλουσας μητέρας σε δόσεις ακτινοβολίας 1 mgy είναι 1 στα 10000 παιδιά. Η δόση ακτινοβολίας από την πλειοψηφία των ακτινοδιαγνωστικών εξετάσεων και επεμβατικών διαδικασιών στις οποίες μπορεί να υποβληθεί μία γυναίκα κατά τη διάρκεια της κύησής της, δεν υπερβαίνει τα 100 mgy. Η δόση των 100 mgy θεωρείται το κατώφλι που συνδέεται με την εμφάνιση καθορισμένων αποτελεσμάτων στο έμβρυο, όπως νοητικής υστέρησης ή δυσμορφιών. Ο τερματισμός της κύησης λόγω έκθεσης της μέλλουσας μητέρας σε ακτίνες Χ θεωρείται αδικαιολόγητος όταν η δόση ακτινοβολίας που αναμένεται να λάβει το έμβρυο είναι μικρότερη από 100 mgy. Ο κίνδυνος εμφάνισης κληρονομικών αποτελεσμάτων στους απογόνους του εκτιθέμενου εμβρύου θεωρείται αμελητέος, από εκθέσεις στο εύρος δόσεων των ακτινοδιαγνωστικών εξετάσεων. 2

Συνοπτικά! Διαχείριση εγκύων εργαζομένων Η συνολική δόση στο έμβρυο εγκύου εργαζόμενης δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 mgy, σύμφωνα με τον Κανονισμό Ακτινοπροστασίας, ΦΕΚ 216/Β/6.03.2001. Προκειμένου να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα ακτινοπροστασίας για το έμβρυο, η εργαζόμενη μόλις πληροφορηθεί την εγκυμοσύνη της, θα πρέπει ακόμα και αν έχει λόγους να τη διατηρήσει κρυφή - να ενημερώσει γραπτώς τον προϊστάμενό της. Συνιστάται εκτίμηση τη δόσης εμβρύου κατά το χρονικό διάστημα πριν την δήλωση της εγκυμοσύνης. Συνιστάται ο υπολογισμός του μέγιστου επιτρεπόμενου φόρτου εργασίας για την έγκυο εργαζόμενη για το υπόλοιπο διάστημα της κύησης από την ημερομηνία δήλωσης της εγκυμοσύνης. Μέθοδος για την εκτίμηση της δόσης ακτινοβολίας που λαμβάνει το έμβρυο από την επαγγελματική έκθεση της εγκύου εργαζόμενης έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του προγράμματος CONCERT, ΑΡΙΣΤΕΙΑ, και θα είναι διαθέσιμη στην ιστοσελίδα του προγράμματος. Απαραίτητη είναι η χρήση ακτινοπροστατευτικού εξοπλισμού (χρήση ακτινοπροστατευτικής ποδιάς, φορητών και σταθερών μολύβδινων πετασμάτων, κ.λ.π) για όλους τους επαγγελματικά εκτιθέμενους, ιδιαίτερα των εγκύων και των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Συνιστάται η επικοινωνία της εγκύου εργαζόμενης με τον Ακτινοφυσικό Ιατρικής του τμήματος αμέσως μετά τη δήλωση της εγκυμοσύνης. Οι Ακτινοφυσικοί Ιατρικής έχουν την επιστημονική κατάρτιση και την υπευθυνότητα να παρέχουν οδηγίες στην έγκυο εργαζόμενη σχετικά με τα μέτρα ακτινοπροστασίας που πρέπει να εφαρμοστούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της. 3

Εισαγωγή Οι οδηγίες που παρατίθενται πραγματοποιούνται στα πλαίσια της δράσης ΑΡΙΣΤΕΙΑ με τίτλο «Δόση ακτινοβολίας εμβρύου και κίνδυνοι από απεικονιστικές εξετάσεις με ιοντίζουσα ακτινοβολία». Το παρόν έγγραφο παρέχει πληροφορίες, από την πλευρά της ακτινοπροστασίας, για τη διαχείριση εγκύων γυναικών που υποβλήθηκαν ή πρόκειται να υποβληθούν σε κάποιο είδος ακτινοδιαγνωστικής εξέτασης καθώς και εγκύων εργαζομένων. Η εφαρμογή των οδηγιών αυτών θα οδηγήσει στη βελτίωση της περίθαλψης των εγκύων ασθενών, στη μείωση των αδικαιολόγητων διακοπών εγκυμοσύνης λόγω έκθεσης σε ακτίνες Χ και στην πληροφόρηση και καλύτερο προγραμματισμό των εργασιών εγκύων εργαζομένων στα τμήματα ιατρικής απεικόνισης με προφανείς οικονομικές ωφέλειες. Μεγάλος αριθμός γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας εκτίθενται σε ιοντίζουσα ακτινοβολία κάθε χρόνο στην Ελλάδα και παγκοσμίως (1). Είναι επομένως πιθανό να υπάρχουν περιπτώσεις τυχαίας ακτινοβόλησης του κυήματος εγκύων ασθενών κατά τις πρώτες εβδομάδες της κύησης, γιατί δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς η πιθανότητα εγκυμοσύνης τους. Η τυχαία έκθεση κυήματος, δημιουργεί μεγάλο άγχος στην ασθενή και σε μερικές περιπτώσεις έχει ως αποτέλεσμα την αδικαιολόγητη απόφαση για διακοπή της κύησης. Επίσης υπάρχουν περιπτώσεις που μια μέλλουσα μητέρα χρειάζεται να υποβληθεί σε κάποια ιατρική διαγνωστική εξέταση με ακτίνες Χ. Στις ΗΠΑ και την Ευρώπη, η αύξηση του αριθμού των απεικονιστικών εξετάσεων που βασίζονται σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης είναι ραγδαία. Οι εξετάσεις αυτές βάση ερωτηματολογίων που αναπτύχθηκαν στα πλαίσια του προγράμματος ΑΡΙΣΤΕΙΑ, φαίνεται ότι δεν αξιοποιούνται στην Ελλάδα για την αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας εγκύων ασθενών για λόγους που σχετίζονται με την έλλειψη σωστής πληροφόρησης των κλινικών ιατρών σε θέματα δοσιμετρίας και ακτινοπροστασίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει και η 4

περίπτωση της επαγγελματικής έκθεσης της εγκύου, κυρίως στις μονάδες επεμβατικής ακτινολογίας όπου οι εργαζόμενοι εκτίθενται σε σχετικά υψηλά επίπεδα ακτινοβολίας. Η έκθεση εγκύων γυναικών ή γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία σε διαγνωστικές εξετάσεις με ακτίνες Χ προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία τόσο στην ίδια την μέλλουσα μητέρα και στην οικογένειά της, όσο και στους θεράποντες ιατρούς και τεχνολόγους σχετικά με τις επιπτώσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας στο ιδιαιτέρως ακτινοευαίσθητο έμβρυο. Για τον λόγο αυτό, κάθε διαγνωστική εξέταση στην οποία υποβάλλεται μία έγκυος ασθενής πρέπει να είναι αιτιολογημένη και βελτιστοποιημένη και σε κάθε περίπτωση πρέπει να σταθμίζεται το όφελος από τη διαδικασία για τη μητέρα (και κατ επέκταση για το έμβρυο) με τον ενδεχόμενο κίνδυνο για το έμβρυο λόγω της ακτινοβολίας. Λόγω του γεγονότος ότι κάποιες επιπτώσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας (στοχαστικά αποτελέσματα) δεν περιλαμβάνουν κατώφλι το οποίο να ορίζει την ασφαλή ζώνη, επικρατεί η ανησυχία από τους ιατρούς ότι δεν υπάρχει ασφαλές επίπεδο για την έκθεση στην ακτινοβολία. Για τον λόγο αυτό, όπως διαπιστώθηκε από την πρώτη ενότητα της δράσης ΑΡΙΣΤΕΙΑ, ιατροί ακτινολόγοι, γυναικολόγοι και καρδιολόγοι διστάζουν να παραπέμψουν έγκυες ασθενείς σε εξετάσεις με ακτίνες Χ. Παρόλα αυτά, η πρακτική αυτή δε στηρίζεται στα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα για τα βιολογικά αποτελέσματα της ακτινοβολίας στο έμβρυο και θα πρέπει να υφίσταται μόνο στη περίπτωση που κανένα όφελος δε θα προκύψει από την εξέταση για τη μητέρα και το έμβρυο. Συνήθως, η ανησυχία και ο φόβος για τις επιπτώσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας είναι συνυφασμένος με τις ιατρικές εξετάσεις με ακτίνες Χ. Παρόλα αυτά πολλοί άνθρωποι εκτίθενται σε μεγαλύτερες δόσεις ιοντίζουσας ακτινοβολίας λόγω του περιβάλλοντος στο οποίο ζουν ή εργάζονται. Άνθρωποι που ζουν σε μεγάλα υψόμετρα εκτίθενται σε υψηλά επίπεδα ακτινοβολίας περιβάλλοντος. Οι πιλότοι και το προσωπικό των αεροπλάνων εκτίθενται σε κοσμική ακτινοβολία. Οι σαρωτές που υπάρχουν στα αεροδρόμια κάνουν 5

επίσης χρήση ακτινοβολίας. Σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις οι άνθρωποι εκτίθενται σε κάποια επίπεδα ακτινοβολίας, που κανένας δε μπορεί να ορίσει σαν ασφαλή ή μη. Η ασφάλεια ορίζεται σαν εκείνες τις πράξεις και τις διαδικασίες που πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος και να αυξηθεί το όφελος. Η στάθμιση του κινδύνου σε σχέση με το όφελος αποτελεί και τη μοναδική συνθήκη ασφαλείας. Οι Ακτινοφυσικοί Ιατρικής έχουν την επιστημονική κατάρτιση και την υπευθυνότητα να παρέχουν οδηγίες για τη διαχείριση των εγκύων ασθενών και εργαζόμενων που εκτίθενται σε ιοντίζουσα ακτινοβολία, στα πλαίσια ιατρικών εξετάσεων και επαγγελματικής έκθεσης αντίστοιχα. Σκοπός των οδηγιών αυτών είναι η διαχείριση από πλευράς ακτινοπροστασίας και η παροχή συστάσεων για την σωστή αντιμετώπιση α) εγκύων ασθενών οι οποίες πρέπει να υποβληθούν σε ακτινολογικές εξετάσεις και β) εγκύων εργαζομένων οι οποίες λαμβάνουν μέρος σε ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενες επεμβατικές διαδικασίες. 6

1. Βιολογικά αποτελέσματα στο έμβρυο λόγω της ακτινοβολίας Οι κίνδυνοι για το έμβρυο λόγω έκθεσης της μητέρας σε κάποιο είδος διαγνωστικής εξέτασης με ακτίνες Χ σχετίζονται άμεσα από τη φάση της ανάπτυξής του κατά τη στιγμή της ακτινοβόλησης καθώς και από την δόση ακτινοβολίας που θα λάβει. Τα βιολογικά αποτελέσματα της ακτινοβολίας στο έμβρυο μπορούν να διακριθούν σε καθορισμένα ή άμεσα και στοχαστικά ή απώτερα αποτελέσματα. 1.1 Καθορισμένα (deterministic effects) Τα καθορισμένα (deterministic effects) προέρχονται από βλάβες σε πολλαπλά κύτταρα και μπορούν να προκαλέσουν στείρωση ακόμα και θάνατο του κυττάρου. Καθορισμένα αποτελέσματα παρατηρούνται μόνο αν μεγάλες δόσεις εφαρμόζονται σε μεγάλο αριθμό κυττάρων. Οι βλάβες των κυττάρων από την ακτινοβολία ενεργοποιεί τους εγγενείς μηχανισμούς επιδιόρθωσης τους. Για μικρές, τμηματικές δόσεις, οι μηχανισμοί αυτοί Σύσταση: Καθορισμένα αποτελέσματα στο έμβρυο από ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις δεν έχουν παρατηρηθεί! επιτρέπουν στον ιστό να ανακτήσει τη λειτουργικότητα του. Αν όμως η απορροφούμενη δόση υπερβεί το όριο αντοχής του κυττάρου, τότε αυτό καταστρέφεται επιφέροντας μόνιμη βλάβη στη λειτουργικότητα του ιστού. Η σοβαρότητα των καταστρεπτικών αποτελεσμάτων αυξάνεται με τη δόση ακτινοβολίας. Κάτω όμως από ένα κατώφλι κανένα τέτοιο αποτέλεσμα δε μπορεί να συμβεί. Αν ξεπεραστεί το κατώφλι η σοβαρότητα της βλάβης αυξάνεται με την αύξηση της δόσης. Καθορισμένα αποτελέσματα για το έμβρυο αφορούν κυρίως στη θανάτωση του εμβρύου και στην εμφάνιση δυσπλασιών ή δυσμορφιών, καθυστέρηση ανάπτυξης, διανοητική καθυστέρηση και μικροκεφαλία. Η εμφάνιση τέτοιων ανωμαλιών στο εύρος δόσεων των ακτινοδιαγνωστικών εξετάσεων δεν έχει παρατηρηθεί. Παρόλα αυτά, κάτω 7

Οδηγίες διαχείρισης εγκύων γυναικών που υποβάλλονται σε ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις από μη βελτιστοποιημένα πρωτόκολλα ακτινοβόλησης η πιθανότητα εμφάνισής τους είναι πολύ μικρότερη από το φυσιολογικό ποσοστό εμφάνισης ανωμαλιών (για λόγους άσχετους με ακτινοβολίες) το οποίο είναι 3-6 % (1,2,3,4). Ο κίνδυνος για εμφάνιση καθορισμένων αποτελεσμάτων στο έμβρυο, όπως Σύσταση: Αν η έκθεση έγινε τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά τη σύλληψη, τότε κανένα καθορισμένο αποτέλεσμα στο έμβρυο δεν πρόκειται να συμβεί. προαναφέρθηκε, διαθέτει ένα κατώφλι των 100-200 mgy και συνήθως συνδέεται με προβλήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος κατά την περίοδο της μείζονος οργανογένεσης και για το 1ο τρίμηνο της κύησης, ενώ κρίνεται μικρότερος κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η δόση ακτινοβολίας στις διαγνωστικές εξετάσεις (<100 mgy) σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης συγγενών δυσμορφιών, θνησιγένειας, αποβολή, ή νοητική καθυστέρηση. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι επιπτώσεις της ακτινοβολίας στο έμβρυο από έκθεση σε δόσεις μεγαλύτερες από 100-200 mgy, με την αύξηση αυτών σε δόσεις μεγαλύτερες από 200 mgy. Συγκεκριμένα, κατά την 1η φάση της εγκυμοσύνης (1η-2η εβδομάδα μετά τη σύλληψη) το μόνο καθορισμένο αποτέλεσμα που μπορεί να εμφανιστεί είναι ο θάνατος του κυήματος σε δόσεις μεγαλύτερες από 100 mgy. Σε μια τέτοια περίπτωση η εγκυμοσύνη δε θα γίνει αντιληπτή. Όμως η πιθανότητα εμφάνισης αυτών των αποτελεσμάτων σε δόσεις μικρότερες από 50 mgy είναι μηδενική. Έτσι, εφόσον η εγκυμοσύνη συνεχιστεί θεωρείται ότι το παιδί που θα γεννηθεί δε θα εμφανίσει άμεσες βλάβες εξαιτίας της ακτινοβόλησης, χωρίς όμως να μπορούν να αποκλειστούν τελείως στοχαστικοί κίνδυνοι όπως η εμφάνιση καρκίνου. Μετά την τρίτη εβδομάδα της κύησης (2η φάση της εγκυμοσύνης), φάση τη μείζονος οργανογένεσης, μπορεί να υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης δυσμορφιών σε πολλά όργανα που να οδηγήσουν τελικά σε καθυστέρηση της ανάπτυξης. Το κατώφλι δόσης της 8

περιόδου αυτής είναι 100-200 mgy. Η πιθανότητα εμφάνισης ενός τέτοιου αποτελέσματος αυξάνεται καθώς αυξάνεται η δόση μετά το κατώφλι. Η ανάπτυξη του κεντρικού νευρικού συστήματος συμβαίνει κατά την 8 η -15 η εβδομάδα (3 η φάση της εγκυμοσύνης) και αποτελεί την πιο κρίσιμη περίοδο της κύησης για εμφάνιση σοβαρών νοητικών βλαβών με ένα κατώφλι δόσης ακτινοβολίας στα 300 mgy (από μελέτες σε δεδομένα από τους επιζώντες της ατομικής βόμβας). Δόσεις εμβρύου μεγαλύτερες από 100 mgy μπορούν να επιφέρουν μείωση του δείκτη νοημοσύνης (intelligent quotient, IQ) κατά 25-31 μονάδες. Δόσεις εμβρύου στην περιοχή των 1000 mgy μπορούν να επιφέρουν σοβαρή νοητική καθυστέρηση και μικροκεφαλία κυρίως κατά την έκθεση του εμβρύου τις πρώτες 8-15 εβδομάδες μετά τη σύλληψη. Καθώς όμως αυξάνεται η ηλικία της κύησης, το κατώφλι για την εμφάνιση εκ γενετής δυσμορφιών αυξάνεται. Πίνακας 1: Καθορισμένα αποτελέσματα Εβδομάδα κύησης Πιθανό αποτέλεσμα ακτινοβολίας Κατώφλι Δόσης (mgy) 1 η -2 η Θάνατος εμβρύου 100-200 3 η -8 η Δυσμορφίες Αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης δυσμορφιών με την αύξηση της δόσης μετά τα 200 mgy 9 η -15 η Διανοητική καθυστέρηση Αυξάνεται ο κίνδυνος όσο αυξάνεται η δόση μετά τα 100 mgy 16 η -25 η Μείωση IQ 100 26 η τέλος Κανένα Δεν εμφανίζεται καθορισμένο αποτέλεσμα σε διαγνωστικές δόσεις 9

Δόσεις εμβρύου της τάξης των 100 mgy δεν επιτυγχάνονται από εξετάσεις με ακτίνες Χ. Συγκεκριμένα, τρεις εξετάσεις υπολογιστικής τομογραφίας πυέλου ή 20 απλές ακτινογραφίες στην περιοχή της πυέλου εγκύου ασθενούς δεν αγγίζουν το κατώφλι των 100 mgy που αντιστοιχεί στο όριο δόσης για την εμφάνιση δυσμορφιών, δυσπλασιών και διανοητικής καθυστέρησης. Το επίπεδο όμως αυτό μπορεί να προσεγγιστεί κατά τη διάρκεια ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενων επεμβατικών διαδικασιών, κατά τις οποίες οι χρόνοι ακτινοσκόπησης μπορεί να είναι υψηλοί. 1.2 Στοχαστικά αποτελέσματα Τα στοχαστικά αποτελέσματα (stochastic effects) της ακτινοβολίας αφορούν τυχαίες τροποποιήσεις στα συστατικά ενός κύτταρου του ιστού, όπως βλάβες στο RNA και το DNA. Οι απώτερες βλάβες δεν έχουν κατώφλι δόσης και η πιθανότητα εμφάνισης τους αυξάνεται με την αύξηση της δόσης. Τα στοχαστικά αποτελέσματα παρουσιάζονται έως και πολλά χρόνια μετά την έκθεση. Στοχαστικά αποτελέσματα κατά την έκθεση του εμβρύου είναι η λευχαιμία, η καρκινογένεση στην παιδική ηλικία καθώς και γενετικές μεταλλάξεις. Πίνακας 2: Πιθανότητα γέννησης παιδιού χωρίς να εμφανίσει δυσμορφίες ή καρκίνο σαν συνάρτηση της δόσης ακτινοβολίας που θα λάβει ως έμβρυο Δόση εμβρύου πάνω από το Φυσικό Υπόβαθρο (mgy) Πιθανότητα μη εμφανισης δυσμορφίων (%) Πιθανότητα μη εμφάνισης καρκίνου(%) 0 96.00 99.930 0.5 95.999 99.926 1.0 95.998 99.921 2.5 95.995 99.908 5.0 95.990 99.890 10.0 95.980 99.840 50 95.900 99.510 100 95.800 99.070 10

Πολλές δημοσιευμένες μελέτες παρουσιάζουν δεδομένα για τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου κατά την παιδική ηλικία λόγω κάποιας εξέτασης με ακτίνες Χ κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης της μητέρας. Κάποιες από αυτές παρουσιάζουν ένα σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Παρ όλα αυτά κρίνονται αδύναμες μεθοδολογικά, περιλαμβάνοντας αβεβαιότητα στα αποτελέσματα. Κάποιες άλλες έρευνες δείχνουν ότι ο κίνδυνος εμφάνισης παιδικού καρκίνου λόγω ακτινοβόλησης εγκύων ασθενών, δεν είναι μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο από έκθεση στην παιδική ηλικία. Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου δεν περιλαμβάνει κατώφλι, όπως τα άμεσα ή καθορισμένα αποτελέσματα και αυξάνεται όσο αυξάνεται η δόση ακτινοβολίας που λαμβάνει το έμβρυο. Ο κίνδυνος εμφάνισης θανατηφόρου παιδικού καρκίνου (μέχρι τα 15 του έτη) εκτιμάται στα 0.06% ανά 10 mgy ακτινοβόλησης. Ο κίνδυνος εμφάνισης παιδικού καρκίνου (όχι θανατηφόρου) είναι 0.16% από δόσεις της τάξης των 10 mgy (1,2). Αξίζει να σημειωθεί ότι ο αντίστοιχος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου κατά την παιδική ηλικία στα άτομα του κοινού πληθυσμού υπερβαίνει το 0.2% (Πίνακας 2) (5). Σύσταση: Δόσεις εμβρύου μικρότερες από 1 mgy θεωρούνται χαμηλές δόσεις. Ο φυσικός κίνδυνος εμφάνισης παιδικού καρκίνου χωρίς την έκθεση της εγκύου σε ιοντίζουσα ακτινοβολία είναι 20 στα 10000 παιδιά. Ο επιπρόσθετος σε αυτόν κίνδυνος από την έκθεση της μέλλουσας μητέρας σε δόσεις ακτινοβολίας 1 mgy είναι 1 στα 10000 παιδιά. Συνεπώς δόσεις ακτινοβολίας τέτοιας τάξης δε συνιστούν τον τερματισμός της κύησης. 11

1.3 Κληρονομικά αποτελέσματα Το χρονικό διάστημα από την τελευταία έμμηνο ρύση έως μόλις πριν από τη σύλληψη, το ωάριο είναι δυνητικά ευάλωτο σε απώτερες γενετικές επιδράσεις της ακτινοβολίας. Ωστόσο, ενώ οι κληρονομικές επιπτώσεις έχουν αποδειχθεί σε πειράματα που περιλαμβάνουν μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας σε πειραματόζωα, τα αποτελέσματα αυτών των ερευνών καταδεικνύουν ότι η πιθανότητα εμφάνισης απώτερων γενετικών βλαβών από δόσεις ακτινοβολίας τυπικών απεικονιστικών εξετάσεων είναι τόσο μικρή ώστε να μην είναι ανιχνεύσιμη σε ανθρώπινους πληθυσμούς. Στην πραγματικότητα, στατιστικά σημαντικές γενετικές επιδράσεις δεν έχουν παρατηρηθεί ποτέ σε έναν ανθρώπινο πληθυσμό, ούτε καν σε όσους είχαν εκτεθεί στην ακτινοβολία από την ατομική βόμβα (μέση δόση περίπου 200 mgy). Επομένως, κατά τη διάρκεια του διαστήματος πριν τη σύλληψη, γενετικές μεταλλάξεις από τη έκθεση σε ακτινοβολία δεν έχουν τεκμηριωθεί και θεωρούνται απίθανες για δόσεις στα επίπεδα των απεικονιστικών εξετάσεων (1,2,3,4). Σύσταση: Ο κίνδυνος εμφάνισης κληρονομικών αποτελεσμάτων στους απογόνους του εκτιθέμενου εμβρύου θεωρείται αμελητέος, από εκθέσεις στο εύρος δόσεων των ακτινοδιαγνωστικών εξετάσεων. 2. Συστάσεις διαχείρισης εγκύων ασθενών από πλευρά ακτινοπροστασίας Στην ενότητα αυτή θα παρουσιαστούν οδηγίες όσον αφορά στη διαχείριση γυναικών που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία και οι οποίες είναι πιθανό να βρίσκονται σε κατάσταση εγκυμοσύνης χωρίς να το γνωρίζουν αλλά και γυναικών που γνωρίζουν την ύπαρξη της εγκυμοσύνης τους και χρειάζεται να υποβληθούν σε κάποια διαγνωστική εξέταση με ακτίνες Χ. Θα παρουσιαστούν επίσης οδηγίες για την τυχαία ακτινοβόληση εγκύων γυναικών, δηλαδή εγκύων γυναικών που αγνοούσαν την ύπαρξη της εγκυμοσύνης τους τη στιγμή που υποβλήθηκαν σε μια εξέταση με ακτίνες Χ. 12

2.1 Προληπτικός έλεγχος Σύμφωνα με την Παγκόσμια Επιτροπή Ακτινοπροστασίας (ICRP), χιλιάδες έγκυες γυναίκες εκτίθενται σε ιοντίζουσα ακτινοβολία κάθε χρόνο λόγω απαραίτητων ιατρικών εξετάσεων (1). Κάποιες από τις γυναίκες αυτές, ανακαλύπτουν την ύπαρξη της εγκυμοσύνης τους αφού έχουν εκτεθεί στην ακτινοβολία. Οι Mossman et al δημοσίευσαν μία έρευνα σύμφωνα με την οποία το 1% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας που υποβάλλονται σε ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις κοιλίας-πυέλου αγνοούσαν τη στιγμή της εξέτασης την ύπαρξη της εγκυμοσύνης τους (6). Μια άλλη μελέτη σε γυναίκες που εισήχθησαν με κοιλιακό πόνο έδειξε ότι το 2.9% αυτών ήταν έγκυες, ενώ 0.3 % αυτών δεν γνώριζαν την ύπαρξη της εγκυμοσύνη τους (7). Η εφαρμογή, λοιπόν, προληπτικού ελέγχου κύησης σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία μπορεί να οδηγήσει σε ελαχιστοποίηση του αριθμού των εξετάσεων με ακτίνες Χ στις εγκύους οι οποίες μπορεί να αγνοούν την ύπαρξη της εγκυμοσύνης τους. Είναι φυσικό βέβαια, κάθε διαδικασία εφαρμογής προληπτικού ελέγχου να μην μπορεί να εγγυηθεί 100% ανίχνευση των ενδεχόμενων κυήσεων. Παρόλα αυτά, κάθε ανιχνεύσιμη εγκυμοσύνη μπορεί να είναι κέρδος όσον αφορά στη διαχείριση των εγκύων που χρειάζεται να υποβληθούν σε εξετάσεις με ακτίνες Χ. Για να μειωθεί ο κίνδυνος μιας μη ανιχνεύσιμης κύησης κατά τον προληπτικό έλεγχο, οι συστάσεις για τη διαχείριση των εγκύων που χρειάζεται να υποβληθούν σε ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις θα διαφοροποιηθούν ανάλογα με τη δόση ακτινοβολίας που αναμένεται να λάβει το έμβρυο από τη διαδικασία. Έτσι, διαφορετικές οδηγίες θα πρέπει να εφαρμόζονται σε γυναίκες που χρειάζεται να υποβληθούν σε πολύ χαμηλής δόσης (<1 mgy) ακτινοβολίας διαδικασίες όπως μια ακτινογραφία θώρακος (<0.01 mgy) όπου το έμβρυο δεν βρίσκεται εντός της πρωτογενώς ακτινοβολούμενης περιοχής, διαφορετικές σε χαμηλής δόσης (1-10 mgy) ακτινοβολίας διαδικασίες όπως από μία ακτινογραφία κοιλίας 13

πυέλου (2 mgy) όπου το έμβρυο είναι εντός της πρωτογενούς δέσμης, και άλλες σε υψηλής δόσης (>10 mgy) διαδικασίες, όπως μια ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενη διαδικασία στη περιοχή της πυέλου. Η πλειοψηφία των διαγνωστικών εξετάσεων με ακτίνες Χ δεν επιβαρύνει το έμβρυο με δόσεις μεγαλύτερες των 10-20 mgy. Όμως, κατά τις ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενες διαδικασίες στις οποίες το έμβρυο ακτινοβολείται πρωτογενώς, η δόση μπορεί να φτάσει το επίπεδο εμφάνισης καθορισμένων αποτελεσμάτων (100 mgy). Στους Πίνακες 3 και 4 (5, 8) παρουσιάζονται κάποιες τυπικές διαδικασίες με ακτίνες Χ και η αντίστοιχη δόση ακτινοβολίας στην οποία αναμένεται να λάβει το έμβρυο. 2.1.1 Εξετάσεις στις οποίες δε χρειάζεται ο προληπτικός έλεγχος κύησης. Στις εξετάσεις αυτές περιλαμβάνονται οι διαδικασίες στις οποίες η δόση ακτινοβολίας που θα λάβει το έμβρυο είναι τόσο χαμηλή που ο ακτινογενής κίνδυνος για το έμβρυο είναι αμελητέος σε σχέση με την πιθανότητα που έχει να εμφανίσει καρκίνο ανεξαρτήτως της έκθεσής του στην ιοντίζουσα ακτινοβολία. Στις περιπτώσεις αυτές ανήκουν οι ακτινογραφίες στις οποίες το έμβρυο δεν βρίσκεται εντός της δέσμης ακτινοβόλησης (διαδικασίες πολύ χαμηλής δόσης (<1 mgy)). Ακτινογραφία θώρακος εγκύων που βρίσκονται στο 1 ο και 2 ο τρίμηνο της κύησης (όχι όμως στο 3 ο τρίμηνο γιατί το έμβρυο εκτίθεται μερικώς στην πρωτογενή δέσμη λόγω του μεγέθους του), ακτινογραφίες άκρων ή υπολογιστική τομογραφία άκρων και ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις κρανίου ή αυχένα ανήκουν σε αυτή τη κατηγορία (9) (Πίνακας 3). Η ακτινογραφία θώρακος κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης εκθέτει μερικώς το έμβρυο στη πρωτογενή δέσμη, λόγω του μεγέθους του. Η δόση παραμένει χαμηλή, αλλά για λόγους ασφαλείας, θεωρείται ότι η ακτινογραφία θώρακος κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης δεν ανήκει στις διαδικασίες πολύ χαμηλής δόσης (< 1 mgy) στις οποίες ο προληπτικός έλεγχος δεν είναι απαραίτητος. 14

Η μαστογραφία επίσης θεωρείται ως πολύ χαμηλής δόσης διαδικασία για το έμβρυο (10). Αν κατά την κλινική εξέταση θεωρηθεί απαραίτητη η υποβολή της εγκύου σε μαστογραφία, δε πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος για το έμβρυο λόγω της ακτινοβολίας (11). Πίνακας 3: Απορροφούμενη δόση εμβρύου από τυπικές ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις της μητέρας στις οποίες το έμβρυο βρίσκεται εκτός πρωτογενούς δέσμης Εξέταση Εύρος δόσεων εμβρύου από τη βιβλιογραφία (mgy) Πανοραμική 0-0.001 Ακτινογραφία κρανίου 0.005-0.03 Εκτίμηση εμφάνισης παιδικού καρκίνου εκτός του φυσικού υποβάθρου% Ακτινογραφία άκρων 0.001-0.18 Ακτινογραφία ώμων 0.005-0.03 <1 στα 1.000.000 Μαστογραφία <0.1 ΥΤ κεφαλιού <0.005 ΥΤ Θώρακος 0.02-0.2 Ακτινογραφία θώρακος 0.0001-0.43 ΥΤ Πνευμόνων 1.0-1.4 ΥΤ Πνευμονική εμβολή 0.2-0.7 ΥΤ πνευμονικής αγγειογραφίας 0.003-0.23 <1-9 στα 100.000 Καθετηριασμός καρδιάς 1 ο τρίμηνο 0.04-0.2 Καθετηριασμός καρδιάς 2 ο τρίμηνο 0.3 Καθετηριασμός καρδιάς 3 ο τρίμηνο 0.6 Βαριούχο γεύμα 0.1-5.8 < 0-5 στα 10.000 ΥΤ αγγειογραφία αορτής(θώρακας - πύελος) 34 < 3 στα 1000 15

Πίνακας 4: Απορροφούμενη δόση στο έμβρυο από ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις της μητέρας στις οποίες το έμβρυο είναι εντός πρωτογενούς δέσμης Εξέταση Εύρος δόσεων εμβρύου από τη βιβλιογραφία (mgy) Ακτινοσκόπηση ισχίου 1 ο τρίμηνο κύησης 0.09-0.125 Εκτίμηση εμφάνισης παιδικού καρκίνου εκτός του φυσικού υποβάθρου% Ακτινοσκόπηση ισχίου 2 ο τρίμηνο κύησης 0.127 <1 στα 1.000.000 Ακτινοσκόπηση ισχίου 3 ο τρίμηνο κύησης 0.155 Ακτινογραφία κοιλίας 1.4-4.2 <3 στα 10.000 ΥΤ ήπατος 2.0-4.4 ΥΤ σπονδυλικής στήλης 2-8.6 < 6 στα 10.000 Ακτινογραφία ουροδόχου κύστεως 0.56-11 Ακτινογραφία ισχίου 0.73-14 < 13 στα 10.000 Ακτινογραφία πυέλου 0.16-22 Εισαγωγή μπαλονιών για τον έλεγχο 3-29 αιμορραγίας διηθημένου πλακούντα 3 ο Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης 0.2-40 ουρογραφία 0.7-55 ΥΤ κοιλίας 4-60 ΥΤ κοιλίας 2 ο τρίμηνο 30-44 <5 στα 1000 ΥΤ κοιλίας 3 ο τρίμηνο 29-42 ΥΤ, Σκωληκοειδίτιδα 4-45 ΥΤ (Θώρακος/κοιλίας/πυέλου) 9.25-37.7 ΥΤ αγγειογραφία αορτής(θώρακας -πύελος) 34 Αγγειογραφία χοληφόρων 0.01-55.9 Ακτινοσκοπική εισαγωγή stend 44 Σαλπιγγογραφία 2.7-92 < 10 στα 1000 Βαριούχος υποκλισμός 0.28-130 16

2.1.2 Προληπτικός έλεγχος- βήματα (1, 2, 4, 9, 12, 13) 1. Σε κάθε παραπεμπτικό (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β) για εξέταση με ακτίνες Χ θα πρέπει να υπάρχει ένα πεδίο σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο εγκυμοσύνης γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία. 2. Σύμφωνα με τον Κανονισμό Ακτινοπροστασίας, παράγραφος 1.1.4.8.2 «Τα ιατρικά εργαστήρια ακτινοβολιών πρέπει να διαθέτουν ειδικά γραπτά πρωτόκολλα εργασίας για την προστασία και δοσιμετρία τόσο των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, εγκυμοσύνη ή γαλουχία όσο και του κυοφορούμενου ή θηλάζοντος παιδιού. Τα πρωτόκολλα αυτά εκδίδονται από την Ειδική Επταμελή Επιτροπή (1.1.4.2.) του Υπουργείου Υγείας». 3. Πριν την πραγματοποίηση οποιασδήποτε διαγνωστικής εξέτασης με χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας, κάθε γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία θα πρέπει να ερωτάται από τον παραπέμποντα ή θεράποντα ιατρό καθώς κ από το προσωπικό που εργάζεται στο αντίστοιχο ακτινολογικό εργαστήριο, για το αν υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης και να συμπληρώνεται το απαραίτητο πεδίο στο παραπεμπτικό. 4. Η εξεταζόμενη πρέπει να ερωτάται για τον εμμηνορροϊκό της κύκλο και να σημειώνεται το απαραίτητο πεδίο στο παραπεμπτικό. Αν η εξεταζόμενη έχει κανονικό κύκλο εμμήνου ρύσεως και δεν έχει παρατηρήσει κάποια αλλαγή ή καθυστέρηση, η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί κανονικά. 5. Η εξεταζόμενη πρέπει ακόμα να ερωτάται και για το διάστημα που έχει παρέλθει από την τελευταία έμμηνο ρύση της και να σημειώνεται στο παραπεμπτικό. Ο κανόνας των 10 ημερών (έκθεση εντός 10 ημερών από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως) μπορεί να χρησιμοποιηθεί, χωρίς να είναι απαραίτητος στις διαγνωστικές εξετάσεις με πολύ χαμηλή δόση για το έμβρυο (<1mGy) όπως οι εξετάσεις στις οποίες το έμβρυο βρίσκεται εκτός της πρωτογενούς δέσμης. 17

6. Η χρήση μεθόδων αντισύλληψης όπως τα αντισυλληπτικά χάπια, δεν εξασφαλίζουν απαραίτητα τη μη ύπαρξη εγκυμοσύνης. 7. Στις περιπτώσεις όπου η πιθανότητα εγκυμοσύνης έχει αποκλειστεί, η διαδικασία μπορεί να προχωρήσει κανονικά. 8. Στις περιπτώσεις που η εγκυμοσύνη δεν μπορεί να αποκλειστεί πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος εγκυμοσύνης όταν αυτό είναι διαθέσιμο και εφικτό 72 ώρες πριν από την εξέταση και να συμπληρώνεται το απαραίτητο πεδίο στο παραπεμπτικό. Σε χαμηλής δόσης ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις δεν είναι απαραίτητο. Ο έλεγχος εγκυμοσύνης είναι λογικό να παραληφθεί και στις περιπτώσεις επειγόντων περιστατικών, όπου η πραγματοποίηση της εξέτασης κρίνεται άμεση και άκρως απαραίτητη για την υγεία της ασθενούς. 9. Στις περιπτώσεις που η εγκυμοσύνη επιβεβαιώνεται με ένα θετικό έλεγχο κύησης, ακολουθούνται οι συστάσεις που δίνονται παρακάτω για τις περιπτώσεις εγκύων ασθενών. 10. Ένα αρνητικό τεστ εγκυμοσύνης δεν μπορεί να αποκλείσει από μόνο του την ύπαρξη της εγκυμοσύνης. Το αρμόδιο προσωπικό πρέπει να συμπληρώσει όλα τα απαραίτητα στο παραπεμπτικό πεδία που προαναφέρθηκαν σχετικά με τον κύκλο εμμήνου ρύσεως της γυναίκας και της πιθανότητας της εγκυμοσύνης. 11. Αν η πιθανότητα εγκυμοσύνης δεν μπορεί να αποκλειστεί και η εξέταση στην οποία χρειάζεται να υποβληθεί η γυναίκα είναι υψηλής δόσης ακτινοβολίας, εξετάζεται το ενδεχόμενο αναβολής της διαδικασίας μέχρι να πιστοποιηθεί η ύπαρξη ή μη της εγκυμοσύνης. 12. Αν ο κίνδυνος από την αναβολή της εξέτασης είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο που ενέχει για το έμβρυο η έκθεση του στην ακτινοβολία, η εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται βελτιστοποιημένη. 18

13. Ο ηλικιακός καθορισμός των γυναικών που περιλαμβάνονται στη κατηγορία γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία είναι ιδιαιτέρως σημαντικός. Το εύρος των ηλικιών που πρέπει να περιλαμβάνονται σε αυτή τη κατηγορία είναι γυναίκες 12-50 ετών. Οι ηλικίες όμως των 12-18 ετών πρέπει να αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερη ευαισθησία και διακριτικότητα. Εφόσον είναι εφικτό, ο προληπτικός έλεγχος πρέπει να γίνεται απουσία του συγγενικού τους περιβάλλοντος, ώστε να δίνουν σαφείς και αληθείς απαντήσεις στο εξειδικευμένο προσωπικό, παραπέμποντα ή θεράποντα ιατρό. 14. Παρά την παραπάνω καθοδήγηση θα υπάρχουν και οι περιπτώσεις τυχαίας ακτινοβόλησης εγκύων ασθενών. Στη περίπτωση που η ασθενής έχει εκτεθεί τυχαία σε υψηλής δόσης εξέταση πρέπει να υπολογιστεί η δόση που έλαβε το έμβρυο από την εξέταση και ο αντίστοιχος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου. 15. Ο Φυσικός Ιατρικής έχει την αρμοδιότητα υπολογισμού δόσης της ακτινοβολίας που έλαβε το έμβρυο και την εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου λόγω της έκθεσης στην ακτινοβολία. Διαθέσιμα εργαλεία για αυτό το σκοπό αποτελούν δημοσιευμένες μελέτες για κάποιες εξετάσεις, δοσίμετρα θερμοφωταύγειας, δείκτες δόσης των μηχανημάτων, λογισμικά πακέτα υπολογισμού της δόσης εμβρύου από ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις εμπορικά διαθέσιμα. 2.1.3 Οδηγίες διαχείρισης εγκύων ασθενών Όταν η ασθενής γνωρίζει την ύπαρξη της εγκυμοσύνης της ή αυτή έχει γίνει γνωστή μέσω του προληπτικού ελέγχου πρέπει να ακολουθούνται οι ακόλουθες συστάσεις: 1. Κάθε έγκυος γυναίκα που γνωρίζει την ύπαρξη της εγκυμοσύνης της πριν από κάθε εξέταση με ακτίνες Χ πρέπει να ενημερώνει το προσωπικό και τον γιατρό της. Για το λόγο αυτό απαραίτητη σήμανση πρέπει να υπάρχει σε κάθε ακτινοδιαγνωστικό εργαστήριο ώστε να υπενθυμίζει στις εγκύους να ενημερώνουν το προσωπικό του εργαστηρίου για την κατάσταση τους. 19

Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τον κανονισμό ακτινοπροστασίας, ΦΕΚ 216/Β/6.03.2001 στις παραγράφους 1.1.4.8.3 και 3.5.3 αναφέρονται: «Στα ιατρικά εργαστήρια ακτινοβολιών πρέπει να υπάρχουν ανηρτημένες σε εμφανή θέση προειδοποιητικές πινακίδες για την Ενημερώστε το προσωπικό του εργαστηρίου αν νομίζετε ότι είστε έγκυος! ανάγκη ενημέρωσης από την εξεταζόμενη του θεράποντος ιατρού για την περίπτωση εγκυμοσύνης ή γαλουχίας.» και «Στην αίθουσα αναμονής των εργαστηρίων πρέπει να υπάρχουν αναρτημένες ευανάγνωστες οδηγίες που αφορούν στις εγκύους. Το κείμενο των οδηγιών εγκρίνεται από την ΕΕΑΕ.» αντίστοιχα. 2. Σύμφωνα με τον Κανονισμό Ακτινοπροστασίας, παράγραφος 1.1.4.8.2 «Τα ιατρικά εργαστήρια ακτινοβολιών πρέπει να διαθέτουν ειδικά γραπτά πρωτόκολλα εργασίας για την προστασία και δοσιμετρία τόσο των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, εγκυμοσύνη ή γαλουχία όσο και του κυοφορούμενου ή θηλάζοντος παιδιού. Τα πρωτόκολλα αυτά εκδίδονται από την Ειδική Επταμελή Επιτροπή (1.1.4.2.) του Υπουργείου Υγείας». 3. Λόγω της εμφάνισης βλαπτικών αποτελεσμάτων στο έμβρυο από την έκθεση του στην ακτινοβολία, πριν από κάθε εξέταση σε έγκυες ασθενείς πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εφαρμογής κατάλληλων εναλλακτικών διαγνωστικών μεθόδων με χαμηλότερη ή μηδενική ακτινική επιβάρυνση, όπως η απεικόνιση με υπερήχους (US) ή μαγνητικό συντονισμό (MRI). 4. Όταν η εξέταση είναι απολύτως αιτιολογημένη και δεν μπορεί να εφαρμοστεί εναλλακτική απεικονιστική τεχνική που δεν περιλαμβάνει ιοντίζουσα ακτινοβολία, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αναβολής της εξέτασης μετά το πέρας της κύησης, 20

σταθμίζοντας τον κίνδυνο από την αναβολή της διαδικασίας για τη μέλλουσα μητέρα (και κατ επέκταση για το κύημα) με το όφελος για το έμβρυο. 5. Σε περίπτωση που η εξέταση κριθεί απαραίτητη με κλινικό όφελος για τη μέλλουσα μητέρα, και επομένως άμεσο όφελος για το έμβρυο, τότε πρέπει να πραγματοποιείται βελτιστοποιημένη, κάνοντας χρήση όλων των απαραίτητων μέτρων ώστε να ελαχιστοποιείται τόσο η δόση στη μήτρα όσο και στο κύημα. Επιπλέον πρέπει να υπολογίζεται η δόση που αναμένεται να λάβει το έμβρυο και ο ακτινογενής κίνδυνος για αυτό και να ενημερώνεται πλήρως η μέλλουσα μητέρα και η οικογένειά της και να δίνει γραπτώς τη συγκατάθεσή της για την εξέταση (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β). 6. Σύμφωνα με τον Κανονισμό Ακτινοπροστασίας, παράγραφος 3.7.3 «Σε περίπτωση εγκυμοσύνης πρέπει να γίνονται μόνο οι τελείως απαραίτητες ακτινολογικές εξετάσεις και αφού προηγουμένως έχει εξετασθεί το ενδεχόμενο άλλων εναλλακτικών τεχνικών. Πριν από την εξέταση ο σύμβουλος ή ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας εκτιμά τη δόση στο έμβρυο και τους παράγοντες επικινδυνότητας και προτείνει τα απαραίτητα μέτρα ακτινοπροστασίας.» 7. Κάποια από τα απαιτούμενα μέτρα που μπορούν να ληφθούν για την ελαχιστοποίηση της δόσης ακτινοβολίας στο έμβρυο είναι η λήψη λιγότερων ακτινογραφιών, η μείωση του χρόνου ακτινοσκόπησης, ο περιορισμός του μεγέθους του πεδίου ακτινοβόλησης, καθώς και η χρήση πρωτοκόλλων εξέτασης χαμηλής δόσης. Επίσης, ένας σημαντικός παράγοντας που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε αυτές τις εξετάσεις είναι και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά της ασθενούς. Τα στοιχεία έκθεσης πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα, ώστε η εξέταση να εξατομικεύεται και να βελτιστοποιείται. Επιπλέον, εξετάσεις που γίνονται πλησίον της περιοχής της κοιλιάς και το έμβρυο μπορεί να βρίσκεται οριακά μέσα στο πεδίο ακτινοβόλησης, θα μπορούσαν να χρησιμοποιούν μικρότερο πεδίο ώστε το έμβρυο να μην είναι εντός πρωτογενούς δέσμης. Οι εξετάσεις υπολογιστικής τομογραφίας κοιλίας πυέλου σε εγκύους μπορούν 21

να αξιοποιούν το σύστημα αυτόματου ελέγχου έκθεσης, η χρήση του οποίου έχει αποδειχθεί πως μειώνει τη δόση του εμβρύου κατά το ήμισυ (14). Τα μέτρα που επιλέγονται δε πρέπει σε καμία περίπτωση να μειώνουν ή να αλλοιώνουν την κλινική και διαγνωστική αξία της εξέτασης. 8. Για την εκτίμηση της δόσης ακτινοβολίας εμβρύου από εξέταση με ακτίνες Χ στην οποία υποβλήθηκε η μητέρα είναι χρήσιμο να καταγράφονται τα στοιχεία έκθεσης και οι δείκτες δόσεις του μηχανήματος, όπως η δόση εισόδου (entrance surface dose) και το γινόμενο δόσης επιφάνειας (dose area product) (9). 9. Στις περιπτώσεις απεικόνισης εγκύων ασθενών με τη χρήση σκιαγραφικών υλικών πρέπει εκτός από την δόση που αναμένεται να λάβει το έμβρυο από την εξέταση, να σταθμιστεί και ο κίνδυνος από την ενδεχόμενη τοξικότητα του σκιαγραφικού μέσου για το έμβρυο. Σύμφωνα με διεθνείς οδηγίες οι ακτινολογικές εξετάσεις που κάνουν χρήση σκιαγραφικών μέσων ιωδίου και γαδολινίου μπορούν να χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μόνο στη περίπτωση που είναι απολύτως αιτιολογημένες και δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί καμιά άλλη εναλλακτική τεχνική απεικόνισης (15,16, 17). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο παραπέμπον ιατρός δε πρέπει να αναβάλει την πραγματοποίηση της εξέτασης για μετά το πέρας της κύησης βασιζόμενος στην ενδεχόμενη τοξικότητα του σκιαγραφικού στο έμβρυο. Η γραπτή συγκατάθεση της ασθενούς πριν την πραγματοποίηση της εξέτασης είναι απαραίτητη, τόσο για να δηλώσει ότι γνωρίζει για τους πιθανούς κινδύνους που ενέχει η έκθεσή της στις ακτίνες Χ για το έμβρυο όσο και για την πιθανή τοξικότητα του σκιαγραφικού που πρόκειται να χρησιμοποιηθεί για την πραγματοποίηση της εξέτασής της. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με ευρωπαϊκές συστάσεις, όταν σκιαγραφικά μέσα με βάση το ιώδιο χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος του θυρεοειδούς του παιδιού που θα γεννηθεί μέσα στην πρώτη εβδομάδα της γέννησή του (18). Τέλος, οι ακτινολογικές 22

διαδικασίες που κάνουν χρήση σκιαγραφικών μέσων κρίνονται ασφαλείς για τις γυναίκες σε γαλουχία (16,18). 2.1.4 Τυχαία έκθεση εγκύου ασθενούς Η τυχαία έκθεση εγκύου σε ιοντίζουσα ακτινοβολία περιλαμβάνει εκείνες τις περιπτώσεις όπου έγκυες ασθενείς υποβάλλονται σε κάποια ακτινοδιαγνωστική εξέταση χωρίς να γνωρίζουν την ύπαρξη της κύησής τους τη στιγμή της εξέτασης. Η τυχαία έκθεση εγκύων μπορεί να συμβεί στις παρακάτω περιπτώσεις: Α) η ασθενής δεν γνώριζε για την εγκυμοσύνη της. Ο προληπτικός έλεγχος από την πλευρά του προσωπικού δεν εφαρμόστηκε σωστά και η εγκυμοσύνη δεν ανιχνεύθηκε. Β) ο προληπτικός έλεγχος εφαρμόστηκε σωστά αλλά η εφαρμογή του δεν μπορεί να εγγυηθεί 100% ανίχνευση των ενδεχόμενων κυήσεων. Γ) η γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία προσήλθε στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών και ενώ κρίθηκε ότι έπρεπε να υποβληθεί σε εξέταση με ακτίνες Χ δεν υπήρχε ο απαιτούμενος χρόνος εφαρμογής του προληπτικού ελέγχου. Στις περιπτώσεις τυχαίας ακτινοβόλησης εγκύου πρέπει να αξιολογηθούν: τα στοιχεία και το είδος της εξέτασης Αν η εξέταση στην οποία υποβλήθηκε η ασθενής χαρακτηρίζεται σαν εξέταση χαμηλής δόσης για το έμβρυο (δηλαδή η δόση εμβρύου αναμένεται μικρότερη από 1mGy) δεν απαιτείται κανένας δοσιμετρικός υπολογισμός. Όταν η δόση που έλαβε το έμβρυο από την εξέταση αναμένεται να υπερβεί τα 10 mgy, ο ακριβής υπολογισμός της δόσης και η εκτίμηση του ακτινογενούς κίνδυνου, κρίνονται απαραίτητοι. 23

η φάση της εγκυμοσύνης κατά την οποία έγινε η έκθεση Αν η έκθεση έγινε τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά τη σύλληψη, τότε δεν πρόκειται να συμβεί κανένα καθορισμένο αποτέλεσμα στο έμβρυο. 2.1.5 Συμβουλευτική εγκύων ασθενών Κάθε γυναίκα που είτε γνωρίζει ότι είναι έγκυος και χρειάζεται να υποβληθεί σε μια ακτινοδιαγνωστική εξέταση, είτε έχει ήδη υποβληθεί και μαθαίνει για την εγκυμοσύνη της μετά το πέρας της εξέτασης, ανησυχεί για τις επιπτώσεις της ακτινοβολίας στο παιδί της. Η διαχείριση των γυναικών αυτών είναι πολύ σημαντική για ψυχολογικούς λόγους, αλλά κυρίως για να τους δοθεί μια αντικειμενική εκτίμηση για τους πιθανούς κινδύνους για το έμβρυο λόγω της εξέτασης. Έχει αποδειχθεί ότι στη πλειοψηφία των περιπτώσεων οι επιπτώσεις της ακτινοβολίας των ακτινοδιαγνωστικών δεσμών στο έμβρυο είναι πολύ μικρές, συγκριτικά με τους κινδύνους που θα είχε το ίδιο το έμβρυο αν η μητέρα του δεν είχε εκτεθεί σε κάποιου είδους εξέταση με ακτίνες Χ, και δεν πρέπει να προκαλούν ανησυχία. Παρόλα αυτά συμβουλές όπως «υπάρχει πολύ μικρή, σχεδόν μηδενική πιθανότητα να εμφανίσει το παιδί σου καρκίνο ή κάποια δυσπλασία» είναι επικίνδυνες και θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί παρόλο που καθησυχάζουν τη μέλλουσα μητέρα, μπορεί να μην είναι απολύτως ακριβείς αφού δεν υπάρχει πληροφορία για τον αν το παιδί θα είναι υγιές ή δε θα εμφανίσει καρκίνο ή δυσπλασία για λόγους άσχετους με την ακτινοβόληση. Αν όμως η συμβουλή ήταν «το παιδί σου έχει τις σχεδόν τις ίδιες πιθανότητες να ζήσει μια υγιή ζωή όπως κάθε παιδί, αφού ο πραγματικός κίνδυνος να εμφανίσει καρκίνο λόγω της έκθεσής σου στην εξέταση είναι πολύ μικρός. Ο κίνδυνος να εμφανίσει κάποιου είδους γενετική δυσπλασία από την εξέταση με ακτίνες Χ στην οποία υποβλήθηκες είναι σχεδόν αμελητέος». Έτσι λοιπόν, θα πρέπει το εξειδικευμένο προσωπικό να είναι πολύ προσεκτικό στο τρόπο που θα παρουσιάσει στην ασθενή τις ενδεχόμενες επιπτώσεις της ακτινοβολίας στο παιδί που κυοφορεί. Είναι επίσης σημαντικό να τονισθεί ότι η πιθανότητα να μην 24

εμφανίσει καρκίνο λόγω της ακτινοβολίας ακόμα και από υψηλές δόσεις της τάξης των 100 mgy είναι μεγαλύτερη από 99%, ενώ ο κίνδυνος να εμφανίσει δυσπλασίες χωρίς να έχει εκτεθεί σε ακτινοβολία φτάνει το 6%. 2.1.6 Διακοπή κύησης 1. Σε καμία περίπτωση δε δικαιολογείται ο τερματισμός της κύησης λόγω έκθεσης σε ακτινοβολία με ακτίνες Χ από εξετάσεις χαμηλής δόσης (1 mgy). 2. Για κανένα λόγο δε δικαιολογείται η διακοπή της κύησης στις περιπτώσεις που η έγκυος ασθενής υποβληθεί σε εξέτασεις με ακτίνες Χ κατά τις οποίες το έμβρυο βρίσκεται εκτός πρωτογενούς δέσμης. 3. Ο τερματισμός της κύησης λόγω έκθεσης στην ακτινοβολίας για δόσεις μικρότερες από 100 mgy θεωρείται αβάσιμος. 4. Σε δόσεις μεγαλύτερες των 100 mgy η απόφαση διακοπής της κύησης εξαρτάται αποκλειστικά από τη απόφαση του οικογενειακού περιβάλλοντος και της ίδιας της μέλλουσας μητέρας, αφού πρώτα ενημερωθεί πλήρως για τις πιθανές επιπτώσεις στο κύημα από την εξέταση στην οποία χρειάζεται να υποβληθεί ή έχει ήδη υποβληθεί. Στη λήψη της απόφασης πρέπει να συνεκτιμηθούν προσωπικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες. 5. Πρέπει να τονιστεί επίσης ότι η δόση ακτινοβολίας που λαμβάνει το έμβρυο από ακτινοδιαγνωστικές δέσμες σπάνια μπορεί να φτάσει ή να ξεπεράσει το κατώφλι των 100 mgy στο οποίο μπορούν να εμφανιστούν άμεσα αποτελέσματα. 3. Συστάσεις Διαχείρισης εγκύων εργαζομένων σε εργαστήρια με ιοντίζουσες ακτινοβολίες από πλευράς ακτινοπροστασίας. Για την προστασία της εγκύου εργαζόμενης σε τμήμα με ιοντίζουσες ακτινοβολίες η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (19) συνιστά ότι για το αγέννητο παιδί πρέπει να ισχύουν τα όρια 25

δόσης που αφορούν τον κοινό πληθυσμό. Η σύσταση αυτή υιοθετείται και στον Ελληνικό Κανονισμό Ακτινοπροστασίας ΦΕΚ 216/Β/6.03.2001, παράγραφος 1.2, σύμφωνα με τον οποίο «Μόλις δηλώνεται εγκυμοσύνη από την εργαζόμενη έγκυο γυναίκα, πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ώστε η έκθεση της γυναίκας στο επαγγελματικό περιβάλλον να είναι τόση ώστε η προς το έμβρυο ισοδύναμη δόση που αθροίζεται κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ της δήλωσης της εγκυμοσύνης και του τοκετού να είναι τόσο χαμηλή όσο είναι λογικά εφικτό και να μην υπερβαίνει σε καμία περίπτωση το 1 msv.» Γενικά, η δόση ακτινοβολίας στο κύημα από την έκθεση της εργαζόμενης σε ακτινοβολία κατά την άσκηση των επαγγελματικών της καθηκόντων, είναι πολύ χαμηλότερη από το παραπάνω όριο εφόσον ακολουθούνται οι αρχές της ALARA (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α). Η εμπειρία από την τακτική παρακολούθηση του προσωπικού που εργάζεται σε εργαστήρια απεικόνισης με ιοντίζουσες ακτινοβολίες, συμπεριλαμβανομένων και των εργαστηρίων πυρηνικής ιατρικής, στη Μεγάλη Βρετανία, δείχνει ότι το 98% των εργαζομένων δεν υπερβαίνει το όριο δόσης ακτινοβολίας του 1 msv ανά έτος (20). Οι παρακάτω οδηγίες είναι σημαντικές στη διαχείριση των εγκύων εργαζομένων στις ιοντίζουσες ακτινοβολίες: 1. Με την έγγραφη δήλωση της εγκυμοσύνης από την εργαζόμενη στον προϊστάμενο του τμήματος (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β), οι ισχύοντες διεθνείς κανονισμοί ακτινοπροστασίας ορίζουν ότι εργοδότης πρέπει να λάβει όλα εκείνα τα μέτρα που εξασφαλίζουν ότι η ισοδύναμη δόση στο έμβρυο δεν υπερβαίνει σε καμία περίπτωση το 1 msv κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (12). Σε αυτό το επίπεδο της έκθεσης είναι αποδεκτό ότι δεν ενέχεται σημαντικός κίνδυνος από τις επιπτώσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας στο έμβρυο (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α). 26

2. Η πρώτη ευθύνη σε σχέση με την προστασία του εμβρύου ανήκει στην έγκυο - μέλος του προσωπικού που εμπλέκεται με την έκθεση στην ιοντίζουσα ακτινοβολία. Ακόμη και αν θα προτιμούσε να διατηρήσει εμπιστευτική την εγκυμοσύνη της, είναι αναγκαίο να την δηλώσει γραπτώς στον εργοδότη της, έτσι ώστε εκείνος να μπορεί να λάβει τα κατάλληλα μέτρα για την επίτευξη του ορίου δόσης του 1 msv. Επιπλέον, η εργαζόμενη έχει το δικαίωμα να αναιρέσει τη δήλωση εγκυμοσύνης - και πάλι γραπτώς - οποιαδήποτε στιγμή, αν προκύψουν νέα δεδομένα στη κύηση της (201). Σύμφωνα με τον Κανονισμό Ακτινοπροστασίας, ΦΕΚ 216/Β/6.03.2001 παράγραφος 1.5.3.2 «Αν πρόκειται για γυναίκες, πρέπει να ενημερώνονται για την ανάγκη έγκαιρης δήλωσης της εγκυμοσύνης λόγω των κινδύνων που διατρέχει το κύημα και το έμβρυο από την έκθεση, καθώς και για τον κίνδυνο ραδιορύπανσης του βρέφους που θηλάζει σε περίπτωση σωματικής ραδιενεργού ρύπανσης της μητέρας. Η κατά τα ανωτέρω ενημέρωση και εκπαίδευση γίνεται με ευθύνη του αδειούχου, από τους υπεύθυνους ακτινοπροστασίας και τους εξουσιοδοτημένους ιατρούς και αναγνωρίζεται από την ΕΕΑΕ.» 3. Ο προϊστάμενος εφόσον δεν έχει λάβει γραπτή ειδοποίηση, δεν είναι υποχρεωμένος να προβεί σε οποιαδήποτε ενέργεια, εκτός από εκείνες που θα έκανε για όλους τους εργαζόμενους του τμήματος. Μόλις κοινοποιηθεί η εγκυμοσύνη από την εργαζόμενη, ο προϊστάμενος πρέπει να ζητήσει από τον Ακτινοφυσικό Ιατρικής του τμήματος να εκτιμήσει τη δόση και να αξιολογήσει τον κίνδυνο που διατρέχει το έμβρυο από την έκθεση στην ακτινοβολία και κατόπιν αν είναι απαραίτητο - να αλλάξει καθήκοντα στην έγκυο ώστε να εξασφαλιστεί ο περιορισμός της δόσης του 1 msv. Μέθοδος για την εκτίμηση της δόσης ακτινοβολίας που λαμβάνει το έμβρυο από την επαγγελματική έκθεση της εγκύου εργαζόμενης έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του προγράμματος CONCERT, ΑΡΙΣΤΕΙΑ, και θα είναι διαθέσιμη στην ιστοσελίδα του προγράμματος. 27

4. Συχνά, ορισμένες έγκυες εργαζόμενες εξακολουθούν να ανησυχούν ακόμα και αν η δόση στο κύημα τους είναι σημαντικά χαμηλότερη από τον περιορισμό δόσης του 1 msv και ζητούν την αλλαγή των καθηκόντων τους. Ο εργοδότης παρά το γεγονός ότι δεν έχει καμία νομική υποχρέωση, μπορεί να αποδεχτεί το αίτημα αυτό, εάν κρίνει ότι υπάρχει η δυνατότητα άλλος εργαζόμενος να αναλάβει τα καθήκοντα της εγκύου. Σε μια τέτοια περίπτωση πάντως, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη πιθανή πρόσθετη έκθεση του αντικαταστάτη στην ακτινοβολία. 5. Κατά την έκθεση σε ακτινοβολία από διαγνωστικές εξετάσεις με ακτίνες Χ, το όριο δόσης του 1 msv στο έμβρυο μπορεί να θεωρηθεί ισοδύναμο με μια δόση περίπου 2 msv στην επιφάνεια της κοιλιάς εγκύου γυναίκας (22). Αν εκτιμηθεί ότι η συνολική δόση κατά τη διάρκεια της κύησης είναι πιθανό να υπερβεί τα 2 msv, συνιστάται αλλαγή στα καθήκοντα της εργαζόμενης για να διασφαλιστεί η επίτευξη του ορίου δόσης του 1 msv για το έμβρυο. 6. Η έκθεσης στην ακτινοβολία των επαγγελματικά εκτιθέμενων οφείλεται κυρίως στην σκεδαζόμενη ακτινοβολία. Οι βασικές αρχές ακτινοπροστασίας θα πρέπει να εφαρμόζονται για όλους τους εργαζόμενους ανεξάρτητα από το αν υπάρχει εγκυμοσύνη. 7. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι έγκυες εργαζόμενες στα ακτινολογικά εργαστήρια μπορούν να συνεχίσουν κανονικά τα καθήκοντά τους χωρίς να ξεπεράσουν τα όρια δόσης. Υπάρχουν ωστόσο ορισμένες κατηγορίες προσωπικού, όπως οι επεμβατικοί ακτινολόγοι και καρδιολόγοι, που εμπλέκονται σε ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενες επεμβατικές διαδικασίες και είναι δυνατόν να εκτεθούν σε δόση που μπορεί να υπερβεί το παραπάνω όριο. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι εργαζόμενες ίσως να χρειαστεί να αλλάξουν τον τρόπο εργασίας τους ή τα καθήκοντά τους, προκειμένου να επιτευχθεί ο περιορισμός της δόσης του 1 msv. Ο Πίνακας 5 παρουσιάζει τις ετήσιες ενεργές δόσεις εργαζομένων σε ακτινολογικά εργαστήρια. Θα πρέπει εδώ να διευκρινιστεί ότι 28

δε πρέπει να συγχέεται η ενεργός δόση με τη δόση ακτινοβολίας στο έμβρυο. Η δόση που δείχνει το προσωπικό δοσίμετρο υπερεκτιμά τη δόση στο έμβρυο κατά ένα παράγοντα μεγαλύτερο του 10 (1,23). 8. Η δόση ακτινοβολίας που θα λάβει ο επαγγελματικά εκτιθέμενος που εργάζεται στα εργαστήρια επεμβατικής ακτινολογίας εξαρτάται από τη θέση του γύρω από το εξεταστικό τραπέζι, τις χρησιμοποιούμενες προβολές, τον χρόνο ακτινοσκόπησης και τα στοιχεία έκθεσης που θα εφαρμόσει για την κάθε εξέταση. Πίνακας 5: Ετήσια ενεργός δόση επαγγελματικά εκτιθέμενων (msv) (19) Ομάδα εργαζομένων Αριθός εργαζομένων ανά εύρος δόσης Συνολικός αριθμός 0-1 msv >1-5 msv > 5-10 msv εργαζομένων Μέση ενεργός δόση (msv) Τεχνολόγοι 4581 30 1 4612 0.06 Ακτινολόγοι 456 11 0 467 0.15 Επεμβατικοί Ακτινολόγοι 64 4 0 67 0.35 Καρδιολόγοι 544 29 0 573 0.20 Νοσοκόμες 2120 21 0 2141 0.07 Τεχνικοί 590 2 0 592 0.03 Γιατροί άλλων ειδικοτήτων 1178 19 0 1197 0.08 9. Τα μέτρα ασφαλείας που θα πρέπει να τηρούνται στα εργαστήρια επεμβατικής ακτινολογίας είναι τα παρακάτω (24): Ο ανιχνευτής θα πρέπει να βρίσκεται όσο το δυνατόν πλησιέστερα στον ασθενή Ελαχιστοποίηση του χρόνου ακτινοβόλησης Ελαχιστοποίηση της Cine Mode τεχνικής Ελαχιστοποίηση των προβολών που προκαλούν τη μεγαλύτερη σκεδαζόμενη ακτινοβολία Χρήση του νόμου του αντιστρόφου τετραγώνου: ο επεμβατιστής θα πρέπει να βρίσκεται όσο το δυνατόν σε μεγαλύτερη απόσταση από τον ασθενή 29

Χρήση προστατευτικών μέσων όπως πετάσματα και ποδιές από μόλυβδο καθώς και ειδικού ρουχισμού. Η χρήση της μολύβδινης προστατευτικής ποδιάς είναι άκρως σημαντική στους επαγγελματικά εκτιθέμενους. Για τις έγκυες εργαζόμενες διατίθενται εμπορικά ειδικές ποδιές. Στον πίνακα 6 παρουσιάζονται ενδεικτικά οι τιμές δόσεις εμβρύου εγκύων εργαζομένων με και χωρίς τη χρήση μολύβδινης ποδιάς πάχους 0.5 mm Pb. Όπως φαίνεται και από τον Πίνακα 6 (25), μία έγκυος χειρουργός στο 1 ο τρίμηνο της κύησής της, κατά τη διάρκεια κυφοπλαστικής σε έναν ασθενή, όταν δεν φοράει την ακτινοπροστατευτική ποδιά θα λάβει 0.157 mgy δόση στο έμβρυο. Αυτό σημαίνει ότι κατά τη διάρκεια της κύησής της δε μπορεί να υπερβεί τους 6 ασθενείς. Αντίθετα, όταν φοράει ακτινοπροστατευτική ποδιά πάχους 0.5 mm Pb για να λάβει την ίδια δόση μπορεί να χειρουργήσει 12 ασθενείς και κατ επέκταση για να πλησιάσει το όριο του 1 mgy καθ όλη τη διάρκεια της κύησής της μπορεί να εφαρμόσει 72 τέτοιες διαδικασίες. Επιπλέον, στον πίνακα 6 παρουσιάζεται η δόση ακτινοβολίας που δέχεται η εργαζόμενη στην επιφάνεια της κοιλιάς (στο ύψος της μέσης) ανάλογα με την ειδικότητά της. Ακολουθώντας το παραπάνω παράδειγμα η χειρουργός της κυφοπλαστικής που δε φοράει τη ποδιά της θα λάβει στη επιφάνεια της κοιλιάς της 3542 μgy/ ασθενή, ενώ αν τη φορούσε θα λάμβανε 21.2 μgy/ ασθενή, που σημαίνει 167 φορές μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας. Είναι πολύ σημαντικό λοιπόν, όλοι οι εργαζόμενοι ανεξαρτήτως της ύπαρξης της κύησης να φροντίζουν πάντα να φοράνε την μολύβδινη ποδιά. Για τον ακριβή υπολογισμό της δόσης εγκύου εργαζομένου συστήνεται η χρήση ενός δοσιμέτρου στη περιοχή της κοιλιάς μέσα από την προστατευτική ποδιά. 10. Μια εργαζόμενη σε τμήμα με ιοντίζουσες ακτινοβολίες έχει το δικαίωμα να ζητήσει εμπιστευτικές πληροφορίες σχετικά με τις επιδράσεις της ακτινοβολίας στο έμβρυο για μια ενδεχόμενη εγκυμοσύνη της χωρίς να είναι ήδη έγκυος ή χωρίς να έχει αναγνωρίσει εγγράφως την εγκυμοσύνη της. Για τον ίδιο σκοπό η χρήση δοσίμετρου στη περιοχή της 30

κοιλιάς μπορεί να ζητηθεί ώστε να εκτιμηθεί η δόση που μπορεί να λάβει το έμβρυο σε ενδεχόμενη εγκυμοσύνη. Εικόνα 1: (αριστερά) Ειδική μολύβδινη ποδιά διπλού πάχους για εγκύους εργαζόμενες στα εργαστήρια επεμβατικής ακτινολογίας, (δεξιά) προσωπικά δοσίμετρα εργαζομένων στα εργαστήρια ιοντιζουσών ακτινοβολιών 31

Πίνακας 6: Δόσεις ακτινοβολίας εμβρύου, εγκύου εργαζόμενης, από ακτινοσκοπικές ορθοπεδικές διαδικασίες με και χωρίς τη χρήση ακτινοπροστατευτικής ποδιάς(25) Εξέταση Προσωπικό # ασθενών Δόση στη επιφάνεια της κοιλιάς (μsv/ασθενή) Χωρίς τη χρήση ποδιάς Με τη χρήση ποδιάς 0.5 mm Pb *DAP Δόση εμβρύου (mgy) # Δόση στη *DAP Δόση εμβρύου (mgy) (Gy cm 2 ) ασθενών επιφάνεια της 1 ο 2 ο 3 ο κοιλιάς (Gy cm 2 ) 1 ο 2 ο 3 ο (μsv/ασθενή) Επανορθωτική χειρουργική σπονδυλικής στήλης με τοποθέτηση διαυχενικών βιδών Χειρουργός 1 381 5.7 0.169 0.086 0.070 114 2.20 979 0.157 0.088 0.069* αναισθησιολόγος 8 33 65.9 0.153 0.086 0.070 1237 0.20 10635 0.138 0.085 0.074 νοσοκόμα 11 23 95.6 0.100 0.088 0.072 1529 0.16 13148 0.092 0.092 0.066 Κυφοπλαστική Χειρουργός <1 3542 6.4 0.157 0.085 0.069 12 21.20 1072 0.150 0.086 0.075 αναισθησιολόγος 1 323 70.5 0.140 0.087 0.071 120 2.09 10899 0.120 0.087 0.076 νοσοκόμα 1 256 88.9 0.097 0.089 0.072 131 1.90 11902 0.095 0.083 0.071 *Συνολικό επιτρεπόμενο DAP (για να μη ξεπεραστεί το όριο του 1 mgy στο έμβρυο) 32