6 η Μετεκπαιδευτική διημερίδα παιδιατρικών λοιμώξεων «Ειδικές» ομάδες Εμβολιασμοί σε ειδικές ομάδες παιδιών Βάνα Σπούλου Eπίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Παιδιά με νοσήματα ανοσοποιητικού Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Κακοήθειες Μεταμόσχευση μυελού οστών/ συμπαγών οργάνων AIDS Αλλά και......ασθενείς με χρόνια νοσήματα «Φυσιολογική» ανοσοανεπάρκεια και διαταραχές του ανοσοποιητικού που συνοδεύουν το νόσημα ή είναι συνέπεια της θεραπευτικής αγωγής (κορτιζόνη, κυκλοσπορίνη, γ-σφαιρίνη, βιολογικοί παράγοντες κλπ) Αυτοάνοσα νοσήματα Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου Νεφρωσικό σύνδρομο Μεταβολικά νοσήματα Ινοκυστική νόσος Σακχαρώδης διαβήτης Χρόνια ηπατική νόσο Ασπληνία Προωρότητα Εγκυμοσύνη Hλικιωμένοι Oι «ειδικοί» πληθυσμοί αυξάνουν συνεχώς ανάγκη για αποτελεσματική εμβόλιαστική κάλυψη Ο αριθμός των νέων εμβολίων αυξάνει συνεχώς Α ανάγκη για σωστή χρήση Οι «ειδικοί πληθυσμοί» παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για λοιμώξεις που μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό Ασπληνία Πνευμονιόκοκκος (5-50 x), Αιμόφιλος, Μηνιγγιτιδόκοκκος, Σταφυλόκοκκος, Σαλμονέλλα Σοβαρές λοιμώξεις και βιολογικοί παράγοντες Metanalysis: 495 12 RCTs (3 RIT, 5 ABA, 4 ANA) Risk of serious infections, according to dose, OR (95% CI) High dose vs placebo Low dose vs placebo High dose vs low dose RIT (1000 vs 500mg) 1.68 (0.64-4.35) 0.24 (0.01-4.33) 7.20 (0.43-120.66) ΑIDS Φυματίωση (10-300x), Πνευμονιόκοκκος (5-50x), Ιλαρά, Ανεμευλογιά, Ηπατίτιδα Β και Α Γρίπη ABA (<2 vs 10mg/kg) DMARD users excluded ANA (<100 vs 100mg) Comorbidity factors excluded 1.35 (0.78-2.33) 1.24 (0.70-2.29) 3.40 (1.11-10.46) 1.67 (0.51-5.41) 0.84 (0.13-5.3) 2.16 (0.52-8.98) 2.0 (0.48-8.33) 0.51 (0.03-8.27) 9.63 (1.31-70.91) 6.41 (0.81-50.30) Salliot C, et al. Risk of serious infections during rituximab, abatacept and anakinra treatments for rheumatoid arthritis: meta-analyses of randomised p lacebo-controlled trials. ARD 2009;68:25-32. 1
α εμβόλια υποχρησιμοποιούνται ή δεν χρησιμοποιούνται σωστά στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς? Φόβοι για Ασφάλεια των εμβολίων Υποτροπή/έξαρση νόσου Αυξημένες παρενέργειες Μειωμένη αποτελεσματικότητα Ανοσοκαταστολή και Εμβόλια Κίνδυνοι/ Οφέλη για τον συγκεκριμένο ασθενή http://library.thinkquest.org/03oct/01254/images/immune_map.jpg Σε «ειδικούς» πληθυσμούς... Innate response Recognised by APCs, Complement (C3b), Acute phase proteins (eg CRP). Inflammatory response initiated by cytokines (Il-1, IL-6, TNF) Sentry Function Ανοσολογική απάντηση στα εμβόλια Initial response acute inflammation Ασφάλεια Αντιγονικότητα Αποτελεσματικότητα Οδηγίες χορήγησης εμβολίων σε ειδικές ομάδες α εμβόλια προκαλούν επίκτητη ανοσολογική απάντηση Ανοσολογική απάντηση μετά από φυσική νόσο Διφθερίτιδα έτανος Χυμική ανοσία Ανοσία βλεννογόνων Κυτταρική ανοσία Κοκκύτης Πολιομυελίτιδα Αιμόφιλος Ιλαρά Ερυθρά Ανοσιακή απάντηση σε εμβόλια Είδος αντιγόνου Ζώντες εξασθενημένοι ιοί/βακτήρια MMR/ VZV, rota, OPV, BCG Β κύτταρα CD4 CD8 Παρωτίτιδα Ανεμευλογιά Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Πνευμονιόκκοκος Μηνιγγιτιδόκκοκος Γρίπη Ροταϊός? Β Αδρανοποιημένοι οργανισμοί/τοξίνες (DTaP, IPV, γρίππη) Συζευγμένα πολυσακχαριδικά Ηιb, Men Α, Υ,W, Pneumo Πολυσακχαριδικά 23δύναμο πνευμονιοκοκκικό 2
Εμβόλια και είδος ανοσοανεπάρκειας Ασφάλεια εμβολίων ι γνωρίζουμε Β κύτταρα Β κύτταρα α εμβόλια που περιέχουν ζώντες εξασθενισμένους μικροοργανισμούς θα πρέπει να χορηγούνται υπό προυποθέσεις Συμπλήρωμα Όλα τα εμβόλια που ενδείκνυνται είναι μάλλον αποτελεσματικά Όλα τα εμβόλια είναι αποτελεσματικά ΟΧΙ B.C.G. Σε υποψία ανοσοανεπάρκειας Βαρύτητα ανοσοκαταστολής σε HIV λοίμωξη ΟΧΙ OPV εκκρίνεται στα κόπρανα για μεγάλο χρονικό διάστημα σε κατά τ άλλα ασυμπτωματικούς ασθενείς ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΜΕ ΖΩΝΑ ΕΞΑΣΘΕΝΗΜΕΝΑ αντιγονα ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΠΟ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ!!! Βαθμός και είδος ανοσοκαταστολής (Αριθμός CD4 λεμφοκυττάρων ) Bαθμός ανοσοκαταστολής Φυσιολογικό ανοσοποιητικό Μέτρια Λεμφοκύτταρα >700 CD4 300-500 Σοβαρή CD4<300 Εμβόλια MMR και ανεμευλογιάς σε ασθενείς με ΗΙV ΜΜR Ασφαλές σε παιδιά με AIDS και CD4 > 15% (Krasinski K, Pediatrics 1988) Λίγες περιπτώσεις νόσησης σε ενήλικες (1 θανατηφόρος) από στέλεχος του εμβολίου (MMWR 1996; 45: 603; Goon P, Vaccine 2001; Permar SR, JID 2001) VZV Ασφαλές σε παιδιά με AIDS και CD4 > 25% (Levin MJ, J Pediatr 2001; Armenian SH PIDJ 2006) NΑΙ Σε ολα τα εμβόλια Ναι ΜΜR / VZV ΟΧΙ /OPV/BCG/ rota ΟΧΙ MMR/VZV/OPV/ BCG/rota 3
Εμβόλια MMR και ανεμευλογιάς σε ενήλικες HIV ασθενείς Σε ασθενή σε θεραπεία με κορτικοειδή... οπική θεραπεία Εισπνεόμενα Χαμηλές δόσεις πρεδνιζόνης Υψηλές δόσεις >2mg/kg/ ή 20 mg/ημέρα πρεδνιζόνη για < 14 μέρες Υψηλές δόσεις >2mg/kg/ ή 20 mg/ημέρα πρεδνιζόνη για >14 μέρες NΑΙ Σε όλα τα εμβόλια ΟΧΙ ΜΜR / VZV OPV/BCG/ rota Ασφάλεια εμβολίων Παιδί 4 ετών, με νεφρωσικό υπό κυκλοσπορίνη και ΜMF ι δεν γνωρίζουμε Απώτερες /σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίων κυρίως σκευασμάτων που κυκλοφόρησαν σχετικά πρόσφατα- σε ειδικές ομάδες Υποτροπή της υποκείμενης νόσου? Ο παιδίατρός του δεν θέλει να του κάνει τις αναμνηστικές δόσεις εμβολίων επειδή φοβάται υποτροπή της νόσου και προβληματίζεται για την αποτελέσματικότητά του Relapse of underlying disease after vaccination... Distribution of relapses in patients with INS in relation to their immunization with PCV7. Risk of relapse after meningococcal C conjugate vaccine in nephrotic syndrome Lancet 2003 No increased risk of relapse after meningococcal C conjugate vaccine in nephrotic syndrome: Arch Dis Child 2007 No increased risk of relapses following prevenar i!!!! Relapses were more common among children who had relapses in the 6 month period before vaccination Liakou et al, Vaccine 2011 4
Ασφάλεια εμβολίων Απαιτούνται πολυκεντρικές μελέτες (μεγάλος αριθμός ασθενών /μακρόχρονη παρακολούθηση) Μεταναλύσεις Ειδικά για τα νέα εμβόλια που κυκλοφόρησαν πρόσφατα ή πρόκειται να κυκλοφορήσουν Αντιγονικότητα εμβολίων Συνήθως μειωμένη ανάλογα με το βαθμό της ανοσοανεπάρκειας που εξαρτάται από το είδος και την διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν Χαμηλότερη συγκέντρωση αντισωμάτων Μικρότερη διάρκεια προστασίας πιθανά λόγω διαταραχών στην δημιουργία κυττάρων ειδικής ανοσολογικής μνήμης Αντιγονικότητα Κλινική αποτελεσματικότητα εμβολίου γρίππης σε «ειδικές ομάδες» Πως μπορούμε να βελτιώσουμε την χρήση των εμβολίων στα άτομα με ανοσοκαταστολή? Επιλογή του κατάλληλου χρόνου για τον εμβολιασμού σε σχέση με το βαθμό ανοσοκαταστολής εμβόλιο εμβόλιο 5
Πότε θα εμβολιάσουμε AIDS Αμέσως Κακοήθειες 3 μήνες μετά τη διακοπή θεραπείας Θεραπεία με κορτικοειδή μικρές δόσεις 2 εβδομάδες μετά μεγάλες δόσεις 1 μήνα μετά Θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες Σπληνεκτομή Μεταμόσχευση μυελού οστών Προωρότητα Πριν από την έναρξη της θεραπείας όλα τα εμβόλια Μετά από την έναρξη της θεραπείας οχι ζώντα εξασθενισμένα 1μήνα πριν 1 χρόνο μετά ΜΜR/VZV στα 2 χρόνια Χρονολογική ηλικία ΕΙΔΙΚΑ ΓΙΑ MMR/VZV Υπεράνοσες γ- σφαιρίνες Ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης 8-11 (ανάλογα με χορηγούμενη δόση) Mεταγγίσεις 5-7 Ολικό αίμα, πλάσμα, συμπυκνωμένα ερυθρά 3-5 μήνες Α ΥΠΟΛΟΙΠΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΧΟΡΗΓΟΥΝΑΙ ΚΑΝΟΝΙΚΑ Παθητική Ανοσοπροφύλαξη με μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι πρωτείνης F Tαξιδιωτικά εμβόλια σε «ειδικούς» ταξιδιώτες Δεν υπάρχει αντένδειξη για χορήγηση σε άτομα με ανοσοκαταστολή Επιλογή του κατάλληλου σχήματος εμβολιασμού PPV23-induced hyporesponsiveness Αύξηση των δόσεων πχ Διπλάσια δόση εμβολίου ηπατίτιδας Β σε άτομα με νεφρωσικό /AIDS Συνδυασμός εμβολίων για ευρύτερη κάλυψη πχ Σε άτομα με ασπληνία συνδυασμός συζευγμένου (CPV) και πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού (PPV) εμβολίου. ο CPV πρέπει να χορηγείται ΠΡΙΝ από το PPV Oχι πολλαπλες δόσεις PPV23!! Papadatou et al 2013 6
Παρακολούθηση της ανοσίας Έλεγχος συγκέντρωσης αντισωμάτων έτανος, Ιλαρά ερυθρά, ανεμευλογιά, Ηπατίτιδα Α/Β, διφθερίτιδα Αιμόφιλος, Πνευμονιόκκος (σε ειδικά εργαστήρια) Επανεμβολιασμοί για ενίσχυση της ανοσίας Ο ΕΠΑΝΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΔΙΑΜΟΡΦΩΝΟΝΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΟΥ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΟΥΣ! Συμπεράσματα Ο εμβολιασμός είναι γενικά ασφαλής και σχετικά αποτελεσματικός σε ανοσοανεπαρκείς ασθενείς Προσοχή στην χρησιμοποίηση εμβολίων με ζώντες ιούς/βακτήρια Έλεγχος ανοσογονικότητας με μέτρηση ειδικών αντισωμάτων έναντι των αντιγόνων του εμβολίου όταν είναι εφικτό. Επανάληψη εμβολιασμού ανά τακτά χρονικά διαστήματα για αυξήσουμε την ανοσογονικότητα. Επανεμβολιασμοί προσαρμοσμένοι στις ανάγκες του κάθε ασθενή! Συμπεράσματα Ανάγκη για καλά σχεδιασμένες μελέτες για την ασφάλεια και την κλινική αποτελεσματικότητα κυρίως των νέων εμβολίων σε «ειδικές ομάδες» Οι φόβοι για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των εμβολίων που στερούνται τεκμηρίωσης ΔΕΝ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ να στερούν τα παιδιά με ανοσοκαταστολή από τα αναμφισβήτητα οφέλη του εμβολιασμού!! 7