Νευροµυϊκή Ηλεκτρική Διέγερση (NMES). Μια νέα µέθοδος µυϊκής διέγερσης µε πολλές ιατρικές εφαρµογές Η εµπειρία µας σε ΩΡΛ περιστατικά Κοτζαµπασάκης Δηµήτριος MD,PhD Ιατρός ΩΡΛ κλινικής «Κωνσταντοπούλειου» Νοσοκοµείου Ν.Ιωνίας Χιώτη Βασιλική Λογοθεραπεύτρια Η Νευροµυϊκή Ηλεκτρική Διέγερση (Neuro-Muscular Electrical Stimulation) είναι µια µέθοδος που η βασική της αρχή έγκειται στη διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύµατος έντασης mamp κατά µήκος ενός µυός ή µιας µυϊκής οµάδας µε σκοπό τη διατήρηση του µυϊκού τόνου όταν η αντίστοιχη νευρική διέγερση δεν είναι επαρκής. Με αυτό τον τρόπο δίνεται η δυνατότητα να γίνει ενδυνάµωση του µυός αλλά και να αποφευχθεί πιθανή ατροφία του. Η αρχή αυτή είναι γνωστή εδώ και πολλές δεκαετίες µε πλήρη εφαρµογή στη φυσιοθεραπεία και πληθώρα επιστηµονικών άρθρων για την εφαρµογή της. Επιφανειακή Νευροµυϊκή Διέγερση Μια νέα µέθοδος Η πλειοψηφία των εφαρµογών ήταν είτε µε τη χρήση βελόνων είτε µε χρήση µεγάλων ηλεκτροδίων. Η επιφανειακή νευροµϋική διέγερση έχει ως αρχή τη διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύµατος µέσω µικρών ηλεκτροδίων (patches) διαµέτρου από0,875 inch. έως 1,25 inch. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγεται η επώδυνη τοποθέτηση βελόνων και δίνεται η δυνατότητα εφαρµογής σε µικρές µυϊκές οµάδες. Έτσι µπορεί να γίνει εφαρµογή του σε µυϊκές οµάδες του προσώπου ή του φάρυγγα λάρυγγα µε πολύ καλή εφαρµογή. Η συσκευή Πρόκειται για µια µικρή φορητή και εύχρηστη συσκευή που µπορεί να χρησιµοποιηθεί τόσο από τον θεραπευτή όσο και από τους ίδιους τους ασθενείς µε απόλυτη ασφάλεια και την απαραίτητη εκπαίδευση. Η συσκευή που χρησιµοποιήθηκε στα περιστατικά που παρουσιάζονται είναι η ASPIRE 2 semg/nmes/ets+ble ios 6.0.0. Ένα πολύ χρήσιµο χαρακτηριστικό της συσκευής είναι δυνατότητα διενέργειας επιφανειακού ηλεκτροµυογραφήµατος semg µε τη χρήση ενός επιπλέον ηλεκτροδίου γείωσης. Το µηχάνηµα συνοδεύεται από πλήρες λογισµικό απεικόνισης του ηλεκτροµυογραφήµατος σε συσκευή tablet. Το µυογράφηµα αυτό δεν έχει την ακρίβεια ενός κλασσικού µυογραφήµατος καθώς δεν µετρά τη διαφορά δυναµικού στον πυρήνα του µυός µέσω βελόνης αλλά µπορεί να δώσει µε αρκετή ακρίβεια τη διαφορά δυναµικού που καταγράφεται µέσω των επιφανειακών ηλεκτροδίων. Με αυτό τον τρόπο µπορεί να παρέχει εξαιρετικά χρήσιµη πληροφόρηση για την πορεία του ασθενούς και της θεραπείας µας.
Η συσκευή διαθέτει αρκετά θεραπευτικά πρωτόκολλα προ εγκατεστηµένα για εφαρµογή στην περιοχή της κεφαλής και τραχήλου αλλά δίνεται και η δυνατότητα τροποποίησης των παραµέτρων από το χρήστη (συχνότητα, ένταση κα) ανάλογα µε την περίπτωση. Η διοχέτευση του ρεύµατος γίνεται περιοδικά µε διαστήµατα ανάπαυσης µερικών δευτερολέπτων. Η ένταση αυξάνεται σταδιακά (ramp up) για 3 δευτερόλεπτα και εν συνεχεία εφαρµόζεται η µέγιστη ένταση για όσα δευτερόλεπτα προβλέπει το πρωτόκολλο που χρησιµοποιείται. Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής συνηθίζει και δέχεται το ερέθισµα πολύ πιο οµαλά. Εν αρχή, η ένταση της θεραπείας (sustain) αυξάνεται σταδιακά από το χρήστη έως ότου ο ασθενής αναφέρει ότι αισθάνεται ένα µικρό ερέθισµα στην περιοχή. Σταδιακά αυξάνεται περαιτέρω η ένταση έως το επιθυµητό επίπεδο, µε ενδιάµεσους κύκλους ώστε να συνηθίσει ο ασθενής. Σκοπός είναι η εµφανής ανώδυνη για τον ασθενή - σύσπαση του µυός µε τη δυνατόν χαµηλότερη ένταση. Η διάρκεια της συνολικής θεραπείας είναι µισή ώρα και είναι αυτοµατοποιηµένη. Μετά την αρχική ρύθµιση της έντασης από το χρήστη η συσκευή συνεχίζει αυτόµατα, µε τις ίδιες παραµέτρους, την εφαρµογή έως το τέλος της συνεδρίας. Η συσκευή έχει έγκριση FDA και πληρεί όλες τις προδιαγραφές ασφαλείας. Πάρεση προσωπικού ΩΡΛ Εφαρµογές Η µεγαλύτερη εµπειρία µας είναι η εφαρµογή της µεθόδου σε περιστατικά µε πάρεση του προσωπικού νεύρου διαφόρων βαθµών. Όλα τα περιστατικά είχαν είτε ιδιοπαθή πάρεση του προσωπικού νεύρου (παράλυση Bell) είτε ωτικό έρπη µε συνοδό πάρεση. Τα περιστατικά λάµβαναν τη συνήθη φαρµακευτική αγωγή µε
Ντεξαµεθαζόνη και αντιιική αγωγή αρχικά ενδοφλέβια και µετέπειτα Pos. Οι συνεδρίες µε τη συσκευή ξεκινούσαν το δυνατόν συντοµότερο για να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια µυϊκής µάζας λόγω της νευροαπραξίας. Α) Ποιοτική αξιολόγηση Σε όλους του ασθενείς πραγµατοποιούνταν λήψη πλήρους ιατρικού ιστορικού και γινόταν αξιολόγηση της πάρεσής τους µε τη χρήση της κλίµακας Sunny Brook. H Sunnybrook Scale είναι µια πιο αναλυτική κλίµακα αξιολόγησης της πάρεσης του προσωπικού που αναλύει την µυϊκή ηρεµία, τη µυϊκή σύσπαση και τις πιθανές συγκινησίες. Στο τέλος της αξιολόγησης εξάγεται µια βαθµολογία από 0 έως 100 µε αυτές προς το 0 να υποδηλώνουν σοβαρή πάρεση και αυτές προς τ0 100 πιο ελαφρά. Εν συνεχεία, τα ηλεκτρόδια τοποθετούνταν κατά µήκος του χειλικού κλάδου και του κροταφικού όπως απεικονίζεται στην εικόνα 1 Εικόνα 1: Τοποθέτηση ηλεκτροδίων κατά µήκος των κλάδων του προσωπικού νεύρου. (Α) κατά µήκος του Βυκανητικού κλάδου (Β) κατά µήκος του Κροταφικού κλάδου (C) γείωση Β) Ποσοτική αξιολόγηση Σε όλους τους ασθενείς, γινόταν εφαρµογή semg ώστε να υπάρχει µια αντικειµενική µέτρηση της µυϊκής τους ικανότητας. Μέσω του λογισµικού, ζητούνταν από τους ασθενείς να πραγµατοποιήσουν τη µέγιστη δυνατή σύσπαση στην έλξη της γωνίας του στόµατος και εν συνεχεία στην ανάσπαση του µετωπιαίου µυός τρεις φορές. Καταγραφόταν η µέγιστη και η µέση τιµή που µπορούσε ο ασθενής να επιτύχει.
Γ) Συνεδρία Αφού ολοκληρώθηκε η διαδικασία αξιολόγησης, ακολούθησε η εφαρµογή της θεραπείας ΝΜΕS. Μετά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων κάθε ασθενής ζητήθηκε να ανταποκριθεί στο εάν αισθάνεται τη διέγερση στην υπογένειο περιοχή. Έπειτα, αυξήθηκε σταδιακά η ένταση του ρεύµατος µέχρι να επιτευχθεί επαρκής σύσπαση των µυών του λάρυγγα. Στο επόµενο βήµα γινόταν η εφαρµογή της θεραπείας. Κατά την έναρξη γίνεται ορθή και ασφαλής τοποθέτηση των ηλεκτροδίων και δίνεται αρχική χαµηλής έντασης διέγερση. Ζητείται από τον ασθενή να ενηµερώσει πότε αισθάνεται ένα µικρό «µούδιασµα» στην περιοχή. Η τοποθέτηση αναλόγως της συσκευής µπορεί να γίνει µόνο στο χειλικό κλάδο και µετέπειτα στον κροταφικό ή ταυτόχρονα καις τους δύο κλάδους. Μόλις αυτό πραγµατοποιηθεί αυξάνεται σταδιακά η ένταση του ρεύµατος κατά 1-2 mamp και ζητείται συνεχώς από τον ασθενή να ενηµερώσει εάν το ανέχεται και αν προκαλείται άλγος. Η συσκευή παρέχει περιοδικά ρεύµα καθ όλη της διάρκεια αυτών των χειρισµών. Ανά 5 mamp δίνεται χρόνος στον ασθενή να συνηθίσει τον ερεθισµό. Εάν δεν ανέχεται περαιτέρω αύξηση της έντασης, ο χρήστης αφήνει να ολοκληρωθεί η συνεδρία µε τα mamp που ανέχεται ο ασθενής. Η επιθυµητή ένταση είναι αυτή που θα παρατηρείται ικανή σύσπαση του µυός σε όσο το δυνατόν χαµηλότερη ένταση για να αποφεύγεται άσκοπος ερεθισµός του κλάδου. Σε ιδιάζουσες περιπτώσεις όπως µιας ασθενούς µε σύνδροµο Ramsay Hunt, στην οποία η φλεγµονή του νεύρου είναι εντονότατη και η πάρεση βαρύτατη, ο χρήστης
πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός και να χρησιµοποιεί εντάσεις χαµηλές ώστε να αποφευχθεί πιθανή ιατρογενής βλάβη του κλάδου. Σε αυτές τι περιπτώσεις, δεν επιζητείται σύσπαση του µυός στις πρώτες συνεδρίες αλλά ελαφρύς ερεθισµός του µυός. Η ανάρρωση σε παρόµοια σύνδροµα είναι ούτως η άλλως µακρά και δίδεται η δυνατότητα στο θεραπευτή να προσαρµόσει σταδιακά τη θεραπεία µε τη µέγιστη ασφάλεια για τον ασθενή. Συνοπτικά αποτελέσµατα Η θεραπεία εφαρµόστηκε σε συνολικά σε 4 περιστατικά ενώ αναφέρονται και δυο ασθενείς ελέγχου. Αρχικό score Mean 1 Mean 2 Mean 3 Mean 4 Mean 5 Τελικό Score Ασθενής 1 36 140 177 184 191 223 79 Ασθενής 2 42 189 162 180 287 297 65 Ασθενής 3 21 235 240 190 231 242 32 Ασθενής 4 14 129 179 190 210 208 67 Control 1 21 0 0 0 0 0 25 Control 2 37 0 0 0 0 0 46 350 300 semg - Ηλεκτομυογράφημα MAX mamp 250 200 150 Ασθενής 1 Ασθενής 2 100 1 2 3 4 5 Συνεδρίες Όλοι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν στη θεραπεία είχαν βελτίωση σαν τελικό αποτέλεσµα. Ο βαθµός βελτίωσης ποικίλει και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως η ψυχολογία του ασθενούς, η διατροφή, η γενική κατάσταση της υγείας του αλλά και το είδος της πάθησης. Είναι γνωστό ότι µια απλή παράλυση του Bell έχει σχεδόν πλήρη ίαση σε διάστηµα 15 ηµερών έως ένα µήνα. Σοβαρότερες παθήσεις όµως όπως πάρεση του έρπη ζωστήρα (Ramsay Hunt syndrome) η αποθεραπεία του ασθενούς είναι από 6 µήνες έως και ένα έτος µε αµφίβολη την πλήρη αποκατάσταση χωρίς τη παραµονή νευρολογικού ελλείµµατος.
Το µεγάλο όφελος από τη χρήση της νευροµυϊκής διέγερσης είναι η διατήρηση της µυϊκής µάζας αλλά και η σηµαντική επίσπευση της αποθεραπείας. Χαρακτηριστικά η ασθενής 4 του προηγούµενου διαγράµµατος είχε προσβληθεί από τη σύνδροµο Ramsay Hunt. Σε διάστηµα µόλις 2 µηνών µε καθηµερινή εφαρµογή της µεθόδου, παράλληλη φυσικοθεραπεία, σωστή διατροφή και ψυχολογική στήριξη είχε θεαµατική βελτίωση ( SunnyBrook από 14 σε 67 και House Brackmann από 6 σε 3). Κατάποση Η δυσφαγία ή δυσλειτουργική κατάποση ορίζεται ως η δυσκολία στην µεταφορά τροφής και υγρών από την στοµατική κοιλότητα στο στοµάχι λόγω διαταραχών στις δοµές του µηχανισµού κατάποσης ή/και στην κινητικότητά τους. Η δυσφαγία αποτελεί κίνδυνο για την υγεία του ασθενούς, καθώς συχνά οδηγεί στην αφυδάτωση και στον υποσιτισµό του, σε αυξηµένες πιθανότητες εισρόφησης µε αρνητικές συνέπειες στην λειτουργία των πνευµόνων. Κατ επέκταση, επηρεάζεται η ποιότητα ζωής του ασθενούς, εφόσον η σίτιση καθίσταται ανεπαρκής, δυσάρεστη και κοπιαστική. Η Νευροµυϊκή Ηλεκτρική Διέγερση (Neuro-Muscular Electrical Stimulation) χρησιµοποιείται ως εργαλείο θεραπείας της δυσφαγίας σε ασθενείς µε διάφορες παθήσεις. Μέσω αυτής επιτυγχάνεται η σύσπαση των µυών ανύψωσης του λάρυγγα, µε αποτέλεσµα την έλξη του λάρυγγα προς τα άνω και την έναρξη της κατάποσης. Όπως αναφέρεται σε έρευνες, η ηλεκτρική διέγερση ενισχύει την µυϊκή λειτουργία, καθώς και αυξάνει το µέγεθος και το εύρος κίνησης των µυών του λάρυγγα. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της ταχύτητας της κατάποσης µέσω του αισθητηριακού ερεθίσµατος της ηλεκτρικής διέγερσης. H Νευροµυϊκή Ηλεκτρική Διέγερση µπορεί να εφαρµοστεί σε παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήµατος, όπως αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλική παράλυση, πολλαπλή σκλήρυνση και νόσος Parkinson, και σε νευροµυϊκές παθήσεις, όπως µυασθένεια Gravis, µυϊκές δυστροφίες, νόσος κινητικού νευρώνα και ατροφία πολλαπλών συστηµάτων. Θετικά αποτελέσµατα της µεθόδου παρουσιάζονται και σε ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου έπειτα από χηµειοθεραπεία. Η θεραπεία αποκατάστασης διαταραχών σίτισης και κατάποσης πραγµατοποιείται µε την αµφίπλευρη τοποθέτηση των ηλεκτροδίων διαδερµικά στην υπογένεια περιοχή άνωθεν των µυών του υοειδούς.
Πόσες συνεδρίες χρειάζονται: Το πρόγραµµα της θεραπείας περιλαµβάνει 3-5 συνεδρίες των 30 λεπτών εβδοµαδιαίως. Σύµφωνα µε τις ήδη υπάρχουσες µελέτες η διάρκεια του προγράµµατος κυµαίνεται συνολικά µεταξύ 11-20 εβδοµάδων. Eφαρµογή ΝΜΕS Η εφαρµογή της µεθόδου πραγµατοποιήθηκε σε ασθενείς έπειτα από Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ), που παρουσίαζαν µέτρια έως σοβαρή δυσφαγία. Όλοι οι ασθενείς ήταν µεταξύ 50-75 ετών και η θεραπεία ξεκίνησε ένα µήνα µετά το ΑΕΕ. Ο στόχος της θεραπείας ήταν η επίτευξη κατάποσης λεπτόρρευστων και παχύρευστων υγρών χωρίς την εµφάνιση Εισχώρησης και Εισρόφησης. Η αξιολόγηση των ασθενών ήταν µόνο ποιοτική και βασίστηκε στην κλινική εκτίµηση της κατάποσης από λογοθεραπευτή, στην αξιολόγηση µέσω της κλίµακας SAFE (Swallowing Ability and Function Evaluation), καθώς και στην αξιολόγηση µέσω Ενδοσκοπικού Ελέγχου Κατάποσης (FEES) από ΩΡΛ. Η κλίµακα SAFE αποτελεί ένα εργαλείο αξιολόγησης που στόχο του έχει των εντοπισµό δυσλειτουργιών της κατάποσης. Αφού ολοκληρώθηκε η διαδικασία αξιολόγησης, ακολούθησε η εφαρµογή της θεραπείας ΝΜΕS. Μετά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων κάθε ασθενής ζητήθηκε να ανταποκριθεί στο εάν αισθάνεται τη διέγερση στην υπογένειο περιοχή. Έπειτα, αυξήθηκε σταδιακά η ένταση του ρεύµατος µέχρι να επιτευχθεί επαρκής σύσπαση των µυών του λάρυγγα. Το πρόγραµµα θεραπείας περιελάµβανε πέντε συνεδρίες των τριάντα λεπτών για δώδεκα εβδοµάδες. Συνοπτικά Αποτελέσµατα: Μετά την ολοκλήρωση των δώδεκα εβδοµάδων θεραπείας πραγµατοποιήθηκε ενδοσκοπικός έλεγχος FEES σε όλους τους ασθενείς. Η αξιολόγηση έδειξε σηµαντική βελτίωση στην ανύψωση του λάρυγγα κατά την κατάποση, ταχύτερη ενεργοποίηση του αντανακλαστικού κατάποσης κατά την κατάποση και µειωµένη εµφάνιση εισχώρησης και εισρόφησης λεπτόρρευστων και παχύρευστων υγρών.