Γαστροστομία. Αθηνά Καπράλου,MD. Γενικός Χειρουργός. Δεκέμβριος, 2013

Transcript

1 Γαστροστομία Αθηνά Καπράλου,MD Γενικός Χειρουργός Δεκέμβριος, 2013

2 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ Νευρολογικές παθήσεις Ογκολογικές παθήσεις Άλλες κλινικές καταστάσεις Α.Ε.Ε. Όγκοι ώτων Ανορεξία/ Άρνηση τροφής Νόσος Parkinson Όγκοι ρινός Αυξημένη πιθανότητα εισρόφησης Άνοια Όγκοι στοματοφάρυγγα Παρατεταμένο κώμα Σκλήρυνση κατά πλάκας Εγκεφαλικοί όγκοι Πολυτραυματίας Νόσος του κινητικού νευρώνα Όγκοι ανώτερου γαστρεντερικού Επιθετική θεραπεία καρκίνου Σύνδρομο βραχέως εντέρου Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24): Παροχέτευση-χρόνια στένωση ΓΕΣ

3 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ Νευρολογικές παθήσεις Ογκολογικές παθήσεις Άλλες κλινικές καταστάσεις Α.Ε.Ε. Όγκοι ώτων Ανορεξία/ Άρνηση τροφής Νόσος Parkinson Όγκοι ρινός Αυξημένη πιθανότητα εισρόφησης Άνοια Όγκοι στοματοφάρυγγα Παρατεταμένο κώμα Σκλήρυνση κατά πλάκας Εγκεφαλικοί όγκοι Πολυτραυματίας Νόσος του κινητικού νευρώνα Όγκοι ανώτερου γαστρεντερικού Επιθετική θεραπεία καρκίνου Σύνδρομο βραχέως εντέρου Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24): Παροχέτευση-χρόνια στένωση ΓΕΣ

4 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑΣ Απόλυτες αντενδείξεις Σχετικές αντενδείξεις Μηχανική απόφραξη ΓΕΣ Πρόσφατη αιμορραγία ΓΕΣ Σοβαρή μη διορθώσιμη διαταραχή πηκτικότητας Ασκίτης Περιτονίτιδα Ανατομικές ανωμαλίες ή χειρουργικές Ισχαιμία εντέρου Περιτοναϊκή καρκινωμάτωση Αιμοδυναμική αστάθεια Αναπνευστική ανεπάρκεια Itkin M., et al. Gastroenderology. 2011;141: Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24): American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 1998;48:

5 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Πρόσληψη τροφής: ανεπαρκής αδύνατη απαγορευτική Διάστημα< 3-6 εβδομάδες Χωρίς κίνδυνο εισρόφησης Με κίνδυνο εισρόφησης Ρινογαστρικός καθετήρας Ρινονηστιδικός καθετήρας Itkin M., et al. Gastroenderology. 2011;141: Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24):

6 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Πρόσληψη τροφής: ανεπαρκής αδύνατη απαγορευτική Διάστημα< 3-6 εβδομάδες Διάστημα>3-6 εβδομάδες Χωρίς κίνδυνο εισρόφησης Με κίνδυνο εισρόφησης Χωρίς κίνδυνο εισρόφησης Με κίνδυνο εισρόφησης Ρινογαστρικός καθετήρας Ρινονηστιδικός καθετήρας Διαδερμική Ενδοσκοπική Γαστροστομία (PEG) Διαδερμική Ενδοσκοπική Νηστιδοστομία (PEJ) Itkin M., et al. Gastroenderology. 2011;141: Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24):

7 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Πρόσληψη τροφής: ανεπαρκής αδύνατη απαγορευτική Διάστημα< 3-6 εβδομάδες Διάστημα>3-6 εβδομάδες Χωρίς κίνδυνο εισρόφησης Με κίνδυνο εισρόφησης Χωρίς κίνδυνο εισρόφησης Με κίνδυνο εισρόφησης Χειρουργείο Ρινογαστρικός καθετήρας Ρινονηστιδικός καθετήρας Διαδερμική Ενδοσκοπική Γαστροστομία (PEG) Διαδερμική Ενδοσκοπική Νηστιδοστομία (PEJ) Χειρουργική Γαστροστομία Χειρουργική Νηστιδοστομία Itkin M., et al. Gastroenderology. 2011;141: Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24):

8 ΜΕΘΟΔΟΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΓΑΣΤΟΣΤΟΜΙΑΣ Διαδερμική γαστροστομία Απεικονιστική καθοδήγηση Ενδοσκοπική καθοδήγηση Διαστοματικά Διακοιλιακά Διαστοματικά Διακοιλιακά Pull method Push method Itkin M., et al. Gastroenderology. 2011;141: Loser C et al. Clinical Nutrition. 2005; (24):

9 ΜΕΘΟΔΟΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ PEG

10 ΠΡΩΤΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ PEG

11 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ειλεός περιτονίτιδα εισρόφηση οξεία αιμορραγία περιστόμια λοίμωξη έλκος στομάχου burier bumper syndrome περιστόμια διαφυγή διασπορά όγκου στην στομία συρίγγιο % Itkin M., et al. Gastroenderology 2011;141: Stayner JL., et al. Nutr Clin Pract. 2012;27:

12 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΕΡΥΝΗΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ PEG Milanchi S. & Allins A. Am J Crit Care. 2007;16:

13 ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ PEG αριθμός P.E.G PEG- θνησιμότητα θνησιμότητα 30 d Löser, % 26,9% Finocchiaro C, ,9% 9,5% Larson, % 16% Loser C.,et al. Dig Dis Sci. 1998;43: Larson DE., et al. Gastroenterology. 1987; 93: Finocchiaro C., et al. Nutrition.1997;13(6):

14 ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ PEG (αναδρομική πολυκεντρική μελέτη 719 θανάτων) Θάνατοι έως 30d 719 % Θάνατοι σε 1 εβδομάδα % Αιτία θανάτου Καρδιαγγειακή νόσος % Νόσος αναπνευστικού % Νόσος Κ.Ν.Σ % Νεφρική νόσος 38 5% Ηπατική ανεπάρκεια 11 2% Παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Υψηλή βαθμολογία ASA Υποαλβουμιναιμία Υπερ-καταστολή Ανεπαρκής αντιβιωτική προφύλαξη Άνοια Joohnston S.,et al. Gastrointest Endosc.2008;68:223-7

15 ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ- ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΞΥ PEG ΚΑΙ LEVIN Μελέτη PEG Levin Follow up Πνευμονία εξ εισροφήσεως PEG Levin P value Fay DE, 1991 αναδρομική μήνες 6% 24% p=0.01 Baeten C, 1992 προοπτική τυχαιοποιημένη νοσηλεία 6.5% 6.8% NS Dwolatzky T,2001 προοπτική πολυκεντρική μήνες p=0.02 Kostadima E, 2005 τυχαιποιημένη, controlled εβδομάδες 10% 38.1% p=0.036 Fay DE, et al. Am J Gastroenterol 1991;86(11): Baeten C, Hoefnagels J. Scand J Gastroenterol.1992;27(suppl 194):95 8. Dwolatzky T., et al. Clincal Nutrition.2001;20(6): Kastadima E. et al.eur Respir J;2005;26:

16 ΟΞΥ ΚΑΙ ΥΠΟΟΞΥ ΑΕΕ- ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΞΥ PEG ΚΑΙ LEVIN (Μετα-ανάλυση) 5 Randomized Controlled Trials 455 ασθενείς με δυσφαγία μετά από πρόσφατο Α.Ε.Ε. - Αποτυχία θεραπείας n= 72 p= Αιμορραγία γαστρεντερικού n=321 p= Μεταφορά τροφής n=30 p< Επίπεδα αλβουμίνης (g/l) n=63 p= Έλκη εκ πιέσεως n=321 p= Μέση διάμετρος βραχίονα (cm) n=58 p= Πιθανότητα θανάτου n=455 p= Διάρκεια νοσηλείας n=384 p= Δυσφαγία n=66 p= Λοίμωξη αναπνευστικού n=93 p= Βάρος (kg) n=34 p=0.34 Geeganage C., et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD

17 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΞΥ PEG ΚΑΙ LEVIN ( Μετα-ανάλυση) 9 Randomized Controlled Trials 686 ασθενείς με διαταραχές κατάποσης-δυσφαγία. - Αποτυχία θεραπείας n= 314 p= Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση n=82 p= Θνησιμότητα n=584 p= Επιπλοκές n=503 p= Πνευμονία n=585 p= Διάρκεια νοσηλείας n=321 p=0.3 - Διάμετρος μέσου βραχίονα n=21 p=0.12 Gomes C., et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD

18 SOS ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ LEVIN Ή ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ ( ) Σύνολο ασθενών 1189 Ασθενείς με levin ,2% Ασθενείς με γαστροστομία 45 3,8% Τμήμα Μηχανογράφησης SOS ΙΑΤΡΩΝ, Σεπτέμβριος, 2013

19 SOS ΓΙΑΤΡΟΙ ΑΝΑ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ LEVIN Ή ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ ( ) levin λοιπές ειδικότητες 1% παθολόγος 2% αναισθησιολόγος 4% γαστροστομία παθολόγος 4% γαστεντερολόγος 13% γαστρεντερολόγος 4% χειρουργός 80% χειρουργός 76%% Τμήμα Μηχανογράφησης SOS ΙΑΤΡΩΝ, Σεπτέμβριος, 2013

20 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ PEG ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ-ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΥ Γαστρεντερολόγος Χειρουργός Αναισθησιολόγος Διατροφολόγος Boston Children s Hospital/ Harvard Medical School Childen s Hospital of Pittburgh of UPMC