Κεφάλαιο 21 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θεονύμφη Παπαβασιλοπούλου Σύνοψη Η διαχείριση του αεραγωγού έχει βασικό στόχο την εξασφάλιση της οξυγόνωσης και του αερισμού. Εκτός από τη χορήγηση οξυγόνου, απόλυτη προτεραιότητα αποτελούν η διάνοιξη και η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού, με έκταση της κεφαλής, ανύψωση του πώγωνα και ανάσπαση της κάτω γνάθου. Ο αερισμός με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu) προσφέρει επαρκή αερισμό και οξυγόνωση, και πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν γρηγορότερα, με την προϋπόθεση ότι έχουν εξασφαλισθεί ο ελεύθερος αεραγωγός και η κατάλληλη μάσκα, ενώ εφαρμόζεται σωστός αερισμός (κατάλληλος όγκος και συχνότητα). Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, επιλέγεται συνήθως η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, με τη μέθοδο της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, λόγω των μειωμένων φυσιολογικών εφεδρειών των ασθενών. Σε περίπτωση προβλεπόμενης δύσκολης διασωλήνωσης, επιδιώκεται η διατήρηση της αυτόματης αναπνοής του ασθενή, μέχρι την επίτευξη της διασωλήνωσης. Στην περίπτωση του δύσκολου αεραγωγού, η λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης, η διασωλήνωση με ινοπτικό βρογχοσκόπιο και η επείγουσα διαδερμική τραχειοστομία αποτελούν εναλλακτικές επιλογές. Κύρια γνώση Η διαχείριση του αεραγωγού έχει βασικό στόχο την εξασφάλιση της οξυγόνωσης και του αερισμού. Εκτός από τη χορήγηση οξυγόνου, απόλυτη προτεραιότητα αποτελούν η διάνοιξη και η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού, με έκταση της κεφαλής, ανύψωση του πώγωνα και ανάσπαση της κάτω γνάθου. Ο αερισμός με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu) προσφέρει επαρκή αερισμό και οξυγόνωση, και πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Η επιτυχία του αερισμού με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό εξαρτάται από τον ελεύθερο αεραγωγό, την κατάλληλη μάσκα και την εφαρμογή του σωστού αερισμού (κατάλληλου όγκου και συχνότητας). Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας επιλέγεται συνήθως η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, με τη μέθοδο της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, λόγω των μειωμένων φυσιολογικών εφεδρειών των ασθενών. Στην περίπτωση του δύσκολου αεραγωγού, η λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης, η διασωλήνωση με ινοπτικό βρογχοσκόπιο και η επείγουσα διαδερμική τραχειοστομία αποτελούν εναλλακτικές επιλογές. 21.1 Εισαγωγή Η διαχείριση του αεραγωγού έχει βασικό στόχο την εξασφάλιση της οξυγόνωσης και του αερισμού. Εφαρμόζεται σε καταστάσεις βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας και σε καταστάσεις αποφραγμένου ή επαπειλούμενου ανώτερου αεραγωγού, ως συνέπεια μηχανικού κωλύματος ή μείωσης του επιπέδου συνείδησης. Σε αυτό το κεφάλαιο παρουσιάζονται αρχικά οι μέθοδοι χορήγησης οξυγόνου και τα βοηθήματα διαχείρισης του αεραγωγού, και κατόπιν αναλύονται οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση του αεραγωγού στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Πιο συγκεκριμένα, εξετάζονται οι τεχνικές απελευθέρωσης του αεραγωγού, η τεχνική αερισμού με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό, η διαδικασία της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, καθώς και η έγκαιρη εκτίμηση της δυσκολίας αυτής, και τέλος η τεχνική της συνηθέστερα χρησιμοποιούμενης χειρουργικής εξασφάλισης του αεραγωγού στη ΜΕΘ, της διαδερμικής τραχειοστομίας. 21.2 Χορήγηση οξυγόνου σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή Η αναγνώριση της υποξυγοναιμίας πρέπει να γίνεται πρώιμα. Αρχικά, γίνεται άμεσα προσπάθεια αντιμετώπισής της με τη χορήγηση οξυγόνου (Ο 2 ). Η χορήγηση Ο 2 οφείλει να είναι καθοδηγούμενη από τα ζωτικά σημεία, την παλμική οξυμετρία και τα αέρια αρτηριακού αίματος. Σε ασθενείς με μικρή ανάγκη συμπληρωματικού οξυγόνου, η χορήγησή του μπορεί να γίνει μέσω ρινικού καθετήρα (nasal cannula). Ο ρινικός καθετήρας χορηγεί πυκνότητα Ο 2 24-45% σε ροές 1-6 L/min, ωστόσο ροές πάνω από 4 L/min προκαλούν ερεθισμό του - 254 -
ρινοφάρυγγα και δυσφορία του ασθενή. Για ασθενείς με αυτόματη αναπνοή, που έχουν ανάγκη από μεγαλύτερη συγκέντρωση εισπνεόμενου Ο 2, η χορήγησή του γίνεται με απλή μάσκα. Οι απλές μάσκες χορηγούν πυκνότητες Ο 2 35-60% σε ροές 6-10 L/min, ενώ η μάσκα με αποθεματικό ασκό μη επανεισπνοής μπορεί, σε ιδανικές συνθήκες (εξαρτάται από την εφαρμογή της και την αναπνευστική προσπάθεια του ασθενή), να χορηγήσει σχεδόν 100% Ο 2 με ροή 15 L/min (Εικόνα 21.1). Άλλη επιλογή για τους ασθενείς με αυτόματη αναπνοή είναι η μάσκα Venturi. Η λειτουργία της στηρίζεται στο ομώνυμο φαινόμενο. Οι μάσκες Venturi χορηγούν ένα συγκεκριμένο και σταθερό κλάσμα εισπνεόμενου Ο 2 με υψηλές ροές, το οποίο εξαρτάται από το ακροφύσιο που επιλέγεται, το χρώμα του οποίου ποικίλλει ανάλογα με την κατασκευάστρια εταιρεία. Με ροές Ο 2 4-12 L/min, σε συνδυασμό με το κατάλληλο ακροφύσιο, μπορούν να χορηγήσουν πυκνότητες Ο 2 24-60% (Εικόνα 21.1). Εικόνα 21.1 Μάσκες συμπληρωματικής χορήγησης οξυγόνου. Διαφορετικού χρώματος ακροφύσια απαιτούν διαφορετικές ροές οξυγόνου (Ο 2 ) και παρέχουν διαφορετική συγκέντρωση O 2 στο τελικό μείγμα. Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή, αλλά με αυξημένο έργο αναπνοής, μπορεί να χορηγηθεί Ο 2 σε υψηλή ροή μέσω ρινικού καθετήρα (high-flow oxygen therapy). Το χορηγούμενο αέριο θερμαίνεται και εφυγραίνεται. Το σύστημα υψηλής ροής επιτρέπει τη χορήγηση ροών Ο 2 που σχεδόν καλύπτουν τις αναπνευστικές ανάγκες του ασθενή. Επιτρέπει την ταχεία ροή του αερίου μέσω των ανώτερων αναπνευστικών οδών, διατηρώντας έτσι μια συνεχή δίοδο φρέσκου Ο 2 που, αφενός πετυχαίνει τις επιθυμητές, υψηλές συγκεντρώσεις εισπνεόμενου Ο 2, και αφετέρου, κατά την εκπνοή, βοηθάει στην έκπλυση του νεκρού χώρου των ανώτερων αναπνευστικών οδών. 21.3 Απελευθέρωση και διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού Για την εξασφάλιση της οξυγόνωσης και του αερισμού, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ελεύθερη δίοδος του αέρα από τις αεροφόρες κοιλότητες στους πνεύμονες, και το αντίστροφο. Μόλις αναγνωρισθεί απόφραξη του αεραγωγού, πρέπει να ληφθούν άμεσα μέτρα για τη διάνοιξη και τη διατήρηση της βατότητάς του. Οι τρεις χειρισμοί για την απελευθέρωση του αεραγωγού είναι: έκταση της κεφαλής, ανύψωση του πώγωνα, ανάσπαση της κάτω γνάθου. 21.3.1 Έκταση της κεφαλής και ανύψωση του πώγωνα Στεκόμαστε στο πλάι του ασθενή, τοποθετούμε το ένα μας χέρι στο μέτωπό του και, εφαρμόζοντας μικρή πίεση, εκτείνουμε ελαφρά την κεφαλή (Εικόνα 21.2). Με τις άκρες του δείκτη και του μέσου δακτύλου στο οστέινο τμήμα κάτω από τον πώγωνα, τον ανυψώνουμε ελαφρά, έτσι ώστε να απελευθερώσουμε τις πρόσθιες τραχηλικές δομές (Εικόνα 21.3). - 255 -
Εικόνα 21.2 Χειρισμός έκτασης της κεφαλής. Εικόνα 21.3 Χειρισμός έκτασης της κεφαλής και ανύψωσης του πώγωνα. 21.3.2 Ανάσπαση της κάτω γνάθου Ο χειρισμός είναι πιο αποτελεσματικός όταν συνδυάζεται με έκταση της κεφαλής. Στεκόμαστε πίσω από το κεφάλι του ασθενή, αναγνωρίζουμε τη γωνία της κάτω γνάθου και, τοποθετώντας το δείκτη και τα υπόλοιπα δάκτυλα, εκτός του αντίχειρα, πίσω από αυτήν, εφαρμόζουμε συνεχή πίεση προς τα επάνω και εμπρός, ενώ, χρησιμοποιώντας τους αντίχειρες, ανοίγουμε ελαφρά το στόμα, με μικρή προς τα εμπρός μετατόπιση του πώγωνα (Εικόνα 21.4). ΠΡΟΣΟΧΗ: Για τη διάνοιξη του αεραγωγού σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή πιθανή κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ), χρησιμοποιείται μόνο η τεχνική ανάσπασης της κάτω γνάθου, ιδανικά χωρίς καθόλου έκταση της κεφαλής, με ταυτόχρονη σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ από δεύτερο πάροχο υγείας. - 256 -
Εικόνα 21.4 Χειρισμός ανάσπασης της κάτω γνάθου. Για τη διατήρηση του αεραγωγού ανοικτού, κάποιες φορές είναι απαραίτητη η χρήση απλών βοηθημάτων, όπως ο στοματοφαρυγγικός και ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός. 21.3.3 Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός (Guedel) Προς αποφυγή πρόκλησης εμέτου, τοποθετείται μόνο σε ασθενή χωρίς συνείδηση. Είναι ένας πλαστικός κυρτός σωλήνας, με πεπλατυσμένο και ενισχυμένο στοματικό άκρο, που φέρει κανάλι στη μεσότητά του. Εισάγεται με τον κατάλληλο χειρισμό μεταξύ γλώσσας και σκληρής υπερώας, αποτρέποντας έτσι την απόφραξη του αεραγωγού από τη γλώσσα. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα μεγέθη είναι τα 2, 3 και 4, για μικρόσωμο, μεσαίας σωματοδομής και μεγαλόσωμο ασθενή, αντίστοιχα (Εικόνα 21.5). Πρακτικά, μπορούμε να εκτιμήσουμε το κατάλληλο μέγεθος, επιλέγοντας τον αεραγωγό, του οποίου το μήκος αντιστοιχεί στην ευθεία μεταξύ των κοπτήρων και της γωνίας της κάτω γνάθου του ασθενή. Τεχνική τοποθέτησης στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Ανοίγουμε το στόμα του ασθενή και ελέγχουμε για παρουσία ξένου υλικού, που θα μπορούσε να προωθηθεί στο λάρυγγα κατά τους χειρισμούς μας (αν υπάρχει, χρησιμοποιούμε την αναρρόφηση, για την απομάκρυνσή του). Εισάγουμε τον αεραγωγό στη στοματική κοιλότητα ανεστραμμένο, μέχρι τη συμβολή της μαλακής με τη σκληρή υπερώα και σε εκείνο το σημείο, τον περιστρέφουμε κατά 180. Προωθούμε τον αεραγωγό έως ότου το άκρο του να καταλήξει στο φάρυγγα. 21.3.4 Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός Μπορεί να τοποθετηθεί και σε ασθενή με συνείδηση. Η τοποθέτησή του αντενδείκνυται σε ασθενείς με υποψία κατάγματος ή επιβεβαιωμένο κάταγμα βάσης κρανίου. Κατασκευάζεται από μαλακό εύκαμπτο πλαστικό, μεγαλύτερης διαμέτρου στο άκρο του, που παραμένει στο έξω στόμιο του ρώθωνα. Τα μεγέθη 6-7 mm είναι κατάλληλα για ενήλικες (Εικόνα 21.5). Τεχνική εισαγωγής ρινοφαρυγγικού αεραγωγού. Αρχικά, ελέγχουμε τη βατότητα του δεξιού ρώθωνα. Λιπαίνουμε καλά τον αεραγωγό και ακολούθως τον εισάγουμε στο ρώθωνα με μια μικρή περιστροφική κίνηση, αρχικά κάθετα και μετά ακολουθώντας το ρινικό έδαφος. Το τελικό άκρο του πρέπει να φτάνει στη γλώσσα. - 257 -
Εικόνα 21.5 Στοματοτραχειακοί (λευκό πλαίσιο), ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί (μαύρο πλαίσιο) και μάσκα αερισμού (βέλος). 21.3.5 Συσκευή και καθετήρες αναρρόφησης Θα πρέπει να είναι άμεσα προσβάσιμα κατά τη διαχείριση του αεραγωγού. Συνηθέστερα, χρησιμοποιούνται οι λεπτοί και μαλακοί καθετήρες αναρρόφησης, οι οποίοι μπορούν να περάσουν και μέσα από το κανάλι του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού. Οι ευρύτεροι και σκληροί καθετήρες Yankauer μπορεί να φανούν χρήσιμοι για την αναρρόφηση παχύρευστου υλικού από τη στοματική κοιλότητα, όπως αιματοπηγμάτων ή εμεσμάτων. 21.4 Αερισμός με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό Βασική δεξιότητα της διαχείρισης αεραγωγού είναι ο αερισμός με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu). Πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν γρηγορότερα σε ασθενή του οποίου η αυτόματη αναπνοή είναι ανεπαρκής ή απούσα. Εάν εφαρμοστεί σωστά, προσφέρει επαρκή αερισμό και οξυγόνωση για τον ασθενή και χρόνο για τον επαγγελματία υγείας, μέχρι να είναι εφικτή η μόνιμη εξασφάλιση του αεραγωγού (π.χ. με ενδοτραχειακή διασωλήνωση). Αν και είναι μια δεξιότητα που δεν κατακτάται εύκολα, όλοι οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να έχουν εκπαιδευτεί σε αυτήν και να μπορούν να την εφαρμόσουν, εάν παραστεί ανάγκη. Η επιτυχία του αερισμού με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό εξαρτάται από τους εξής παράγοντες: ελεύθερος αεραγωγός, επιλογή της κατάλληλης μάσκας και όσο το δυνατόν καλύτερη εφαρμογή της, και εφαρμογή του σωστού αερισμού (κατάλληλος όγκος και συχνότητα). Η απελευθέρωση και η διατήρηση του αεραγωγού εξασφαλίζονται όπως περιγράφηκε προηγουμένως. Ακολούθως, επιλέγεται η κατάλληλη μάσκα (σωστότερη η επιλογή μάσκας από διαφανές υλικό, για να είναι ευχερής η όραση αίματος, εμεσμάτων και το χρώμα των χειλέων του ασθενή) και το κατάλληλο μέγεθος, και γίνεται σωστή τοποθέτησή της στο πρόσωπο του ασθενή. Το μέγεθος της μάσκας που θα επιλεγεί πρέπει να εξασφαλίζει ικανοποιητική εφαρμογή του άνω μέρους της πάνω στη γέφυρα της ρινός, περικλείοντας στεγανά τη μύτη και το στόμα του ασθενή. Η συγκράτηση της μάσκας μπορεί να γίνει είτε με το ένα χέρι είτε, εάν είναι δύσκολος ο αερισμός, και με τα δύο (Εικόνες 21.6 και 21.7). Σε αυτή την περίπτωση, απαιτούνται δύο επαγγελματίες υγείας εξοικειωμένοι με τον αερισμό με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό. Ο ένας συγκρατεί τη μάσκα, ενώ ο άλλος εφαρμόζει τον αερισμό. - 258 -
Εικόνα 21.6 Εφαρμογή μάσκας αερισμού με ένα χέρι. Πηγή: προσωπικό αρχείο. Εικόνα 21.7 Εφαρμογή μάσκας αερισμού με δύο χέρια. Ο αυτοδιατεινόμενος ασκός (Εικόνα 21.8) αποτελείται από έναν ελαστικό ασκό αερισμού, ο οποίος συνδέεται με την προσωπίδα μέσω βαλβίδας, για την αποφυγή της επανεισπνοής (βαλβίδα ασθενή). Η βαλβίδα ανοίγει κατά την εφαρμογή πίεσης στον ελαστικό ασκό από το χειριστή και επιτρέπει τη ροή αέρα προς τον ασθενή, ενώ κλείνει κατά την άρση της πίεσης στον ασκό. Η επανεισπνοή αποτρέπεται από την ύπαρξη οπών εκπνοής στη βαλβίδα του ασθενή, μέσω των οποίων αποβάλλεται ο εκπνεόμενος αέρας. Με την άρση της πίεσης στον ασκό, αυτός επανέρχεται στο αρχικό του μέγεθος. Ο ελαστικός αυτοδιατεινόμενος ασκός διαθέτει στο οπίσθιο άκρο του βαλβίδα εισαγωγής, η οποία κλείνει κατά τη συμπίεσή του, επιτρέποντας την εφαρμογή θετικής πίεσης, και ανοίγει κατά την επανέκπτυξη του ασκού, επιτρέποντας την είσοδο νέου αέρα. Στη βαλβίδα εισαγωγής μπορεί προαιρετικά να συνδεθεί ο αποθηκευτικός ασκός. Ο αυτοδιατεινόμενος ασκός - 259 -
έχει επίσης υποδοχή για σύνδεση με παροχή Ο 2 μέσω ελαστικού σωλήνα. Χωρίς αποθηκευτικό ασκό, παρέχει 30-80% Ο 2 με ροή στα 10 L/min, ενώ με αποθηκευτικό ασκό, παρέχει 60-95% Ο 2 με ροή στα 10-15 L/min. Εικόνα 21.8 Αυτοδιατεινόμενος ασκός (Ambu, μαύρη κεφαλή βέλους). Είναι συνδεδεμένος σε αποθηκευτικό ασκό (βέλος), ενώ απεικονίζεται και η βαλβίδα του ασθενή (λευκή κεφαλή βέλους). Μετά τη σωστή τοποθέτηση της μάσκας και μόλις συνδεθεί σε αυτήν ο αυτοδιατεινόμενος ασκός, μπορεί να ξεκινήσει ο αερισμός του ασθενή, με τη συγκράτηση της μάσκας πάνω στο πρόσωπό του (συγχρόνως, μπορεί να είναι απαραίτητη η έκταση της κεφαλής και η ανύψωση της κάτω γνάθου) και την εφαρμογή πίεσης στα τοιχώματα του ασκού (Εικόνα 21.9). Εικόνα 21.9 Αερισμός με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό. Η εφαρμογή σωστού αερισμού συνίσταται στα εξής: χορηγούμενος όγκος αέρα 6-7 ml/kg βάρους σώματος (ΒΣ), διάρκεια κάθε εμφύσησης περίπου 1 sec, συχνότητα χορήγησης 10-12 αναπνοές/min. 21.5 Εξασφάλιση αεραγωγού 21.5.1 Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Η διαχείριση και η εξασφάλιση του αεραγωγού στη ΜΕΘ παρουσιάζουν πολλές προκλήσεις, λόγω των μειω- - 260 -
μένων εφεδρειών των βαρέως πασχόντων ασθενών και της εξάρτησής τους από το Ο 2, της υψηλής συχνότητας δύσκολου αερισμού και διασωλήνωσης, και των συμβαμάτων με δυσμενή εξέλιξη που παρατηρούνται συχνότερα κατά τη διαδικασία αυτή στη ΜΕΘ, απ ό,τι στο περιβάλλον του χειρουργείου. Είναι χρήσιμο λοιπόν, εκτός από την ικανότητα αερισμού με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό, όσοι φροντίζουν βαρέως πάσχοντες ασθενείς να κατέχουν βασικές γνώσεις αναγνώρισης του δύσκολου αεραγωγού και να είναι εξοικειωμένοι με τα βοηθήματα εξασφάλισής του. Επιπροσθέτως, κάθε ΜΕΘ είναι απαραίτητο να έχει ένα σαφώς καθορισμένο σχέδιο αντιμετώπισης του δύσκολου αεραγωγού και να είναι πλήρως εξοπλισμένη με βάση αυτό το σχέδιο. 21.5.1.1 Ενδείξεις διασωλήνωσης Εκτίμηση δυσκολίας αεραγωγού Η εξασφάλιση του αεραγωγού είναι απαραίτητη σε περίπτωση είτε αδυναμίας διατήρησης/προστασίας του αεραγωγού είτε αδυναμίας οξυγόνωσης/αερισμού, παρά τη συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου. Αφού τεθεί η ένδειξη εξασφάλισης του αεραγωγού με ενδοτραχειακή διασωλήνωση, το επόμενο στάδιο περιλαμβάνει την εκτίμηση της δυσκολίας: (α) αερισμού με μάσκα και αυτοδιατεινόμενο ασκό και (β) ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Το στάδιο αυτό μπορεί να αποδειχθεί μια ιδιαιτέρως δυσχερής διαδικασία στον ασθενή της ΜΕΘ που βρίσκεται σε οξεία αναπνευστική δυσχέρεια ή ανεπάρκεια. Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται τόσο για την εκτίμηση δυσκολίας αερισμού με μάσκα και ασκό [δείκτης μάζας σώματος (BMI) > 26 kg/m 2, απουσία οδόντων, κριτήρια κατά Mallampati, παρουσία γενειάδας, ιστορικό ροχαλητού], όσο και για την εκτίμηση δυσκολίας διασωλήνωσης (ΒΣ > 80 kg, Mallampati > class I, άνω τομείς > 1,5 cm, άνοιγμα στόματος < 5 cm, θυρεοειδοπωγωνική απόσταση < πάχος 3 δακτύλων, αυξημένη περίμετρος τραχήλου, έκταση αυχένα < 70 κ.ά.), έχουν προσδιορισθεί σε ασθενείς προς εκλεκτική διασωλήνωση και είναι άγνωστο εάν ισχύουν για τους ασθενείς της ΜΕΘ. Πιο δόκιμη προσέγγιση για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς φαίνεται να είναι η εφαρμογή της αξιολόγησης LEMON (Look, Evaluate, Mallampati class, Obstruction, Neck mobility) (Πίνακας 21.1), για την εκτίμηση του δύσκολου αεραγωγού σε επείγουσες καταστάσεις. Look Evaluate Mallampati class Παχυσαρκία, τραύμα προσώπου ή τραχήλου, προέχοντες τομείς ή γλώσσα, μικρή κάτω γνάθος, έλλειψη οδόντων, μεγάλη γενειάδα, κοντός λαιμός, προχωρημένη ηλικία Άνοιγμα στόματος, απόσταση μεταξύ πώγωνος και υοειδούς οστού, απόσταση μεταξύ εδάφους στόματος και θυρεοειδούς χόνδρου Class I: όλη η σταφυλή και το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα είναι ορατά Class II: τμήμα της σταφυλής και το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα είναι ορατά Class III: η σταφυλή και το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα δεν είναι ορατά, ορατή είναι μόνο η μαλακή υπερώα Obstruction Neck mobility, extension Class ΙV: μόνο η σκληρή υπερώα είναι ορατή Επιγλωττίτιδα, αιμάτωμα, κακοήθεια, οίδημα Τραύμα, αρθρίτιδα Πίνακας 21.1 Η αξιολόγηση LEMON (Look, Evaluate, Mallampati class, Obstruction, Neck mobility) για την εκτίμηση της δυσκολίας του αεραγωγού. 21.5.1.2 Προετοιμασία για ενδοτραχειακή διασωλήνωση Οι συνθήκες περί τη διασωλήνωση στη ΜΕΘ πρέπει να είναι όσο το δυνατόν ιδανικότερες και να περιλαμβάνουν ικανοποιητικό αριθμό προσωπικού, σωστή τοποθέτηση του ασθενή και επαρκή φωτισμό, παροχέτευση του περιεχομένου του στομάχου, καθώς και απαραίτητο εξοπλισμό, όχι μόνο για τη διασωλήνωση της τραχείας, αλλά και για την αντιμετώπιση απρόβλεπτων καταστάσεων σε σχέση με τη διαχείριση του αεραγωγού. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε ανακοπή ή σε κατάσταση πριν από την ανακοπή ή εάν ο ασθενής δεν θεωρείται πιθανό να αντιδράσει στην άμεση λαρυγγοσκόπηση, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση μπορεί να προχωρήσει χωρίς καθυστέρηση και χωρίς τη χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων. Εξαίρεση αποτελεί ο ασθενής στον οποίο η έλλειψη αντίδρασης οφείλεται σε ενδοκράνια παθολογία (π.χ. κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ενδοκράνια αιμορραγία) και στον οποίο θα πρέπει να χορηγηθούν κατασταλτικά για τη διασωλήνωση, με σκοπό την αποτροπή περαιτέρω αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης. Για τους ασθενείς που δεν βρίσκονται σε ανακοπή ή σε κατάσταση πριν από την ανακοπή, η προετοιμασία - 261 -
για τη διασωλήνωση ξεκινά υποχρεωτικά με την προ-οξυγόνωση για τουλάχιστον 3 λεπτά. Στον ασθενή με ικανοποιητική αυτόματη αναπνοή μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε μάσκα μη επανεισπνοής είτε η πιο αποτελεσματική μέθοδος προ-οξυγόνωσης με μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό (Εικόνα 21.10), ενώ στην περίπτωση ασθενή με ανεπαρκή αναπνευστική προσπάθεια, μπορεί να εφαρμοστεί αερισμός με μάσκα και Ambu με υψηλή ροή Ο 2 και με συνδεδεμένο τον αποθεματικό ασκό. Ο απαραίτητος εξοπλισμός για την ενδοτραχειακή διασωλήνωση (Εικόνα 21.11) αναφέρεται στον Πίνακα 21.2. Εικόνα 21.10 Μάσκα μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Εικόνα 21.11 Εξοπλισμός για ενδοτραχειακή διασωλήνωση: ενδοτραχειακός σωλήνας (κόκκινο τετράγωνο), λαρυγγική μάσκα (πράσινο τετράγωνο), λαβή λαρυγγοσκοπίου (μαύρο τετράγωνο), λάμες λαρυγγοσκοπίου (μπλε τετράγωνο), κηρία διασωλήνωσης (κίτρινο τετράγωνο), σωλήνες αναρρόφησης (λευκό τετράγωνο), σύριγγα, γέλη ξυλοκαΐνης, φακαρόλα και αυτοκόλλητη ταινία (μαύρο πλαίσιο). Παροχή οξυγόνου Προσωπίδες διαφόρων μεγεθών Ambu με αποθεματικό ασκό Καπνογράφος Συσκευή αναρρόφησης Καθετήρες αναρρόφησης Καθετήρας Yankauer Λαβίδα Magill Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί διαφόρων μεγεθών Ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί διαφόρων μεγεθών Λαβή λαρυγγοσκοπίου, λάμες ευθείες και κυρτές διαφόρων μεγεθών (έλεγχος μπαταριών και φωτεινής πηγής) Ενδοτραχειακοί σωλήνες διαφόρων μεγεθών - 262 -
Ημίσκληρος οδηγός για χρήση μέσα στο σωλήνα Μαλακός οδηγός (bougie) Σύριγγα για την πλήρωση του αεροθαλάμου Λιπαντική γέλη Υφασμάτινη ή αυτοκόλλητη ταινία στερέωσης Μαξιλάρια για την τοποθέτηση της κεφαλής Οροί για ενυδάτωση Έτοιμο διάλυμα αγγειοσυσπαστικών για ενδοφλέβια χορήγηση Φάρμακα για καταστολή, αναλγησία και μυοχάλαση Υπεργλωττιδική συσκευή με τη χρήση της οποίας υπάρχει εξοικείωση ± ινοπτικό βρογχοσκόπιο, βιντεολαρυγγοσκόπιο, σετ διαδερμικής τραχειοστομίας Πίνακας 21.2 Απαραίτητος εξοπλισμός για εξασφάλιση αεραγωγού. Η τακτική της διασωλήνωσης θα καθοριστεί από το αν προβλέπεται δύσκολη διασωλήνωση ή όχι. Σε περίπτωση προβλεπόμενης δύσκολη διασωλήνωσης, επιδιώκεται η διατήρηση της αυτόματης αναπνοής του ασθενή μέχρι την επίτευξη της διασωλήνωσης, όποια μέθοδος και αν επιλεγεί. Στην περίπτωση του δύσκολου αεραγωγού, οι επιλογές είναι λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης, διασωλήνωση με ινοπτικό βρογχοσκόπιο ή βιντεολαρυγγοσκόπιο, τυφλή ρινοτραχειακή διασωλήνωση, ακόμα και εξασφάλιση του αεραγωγού μέσω επείγουσας διαδερμικής τραχειοστομίας. Εάν δεν προβλέπεται δύσκολη διασωλήνωση ή αερισμός, προχωρούμε στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση με τη μέθοδο της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, λόγω των μειωμένων φυσιολογικών εφεδρειών των ασθενών ΜΕΘ και του γεγονότος ότι στην πλειονότητά τους αυτοί οι ασθενείς θεωρείται ότι έχουν πλήρη το στόμαχο. Η διαδικασία ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία συνίσταται στη χορήγηση μιδαζολάμης (1-2,5 mg), για αμνησία και αγχόλυση, ενδοφλέβιου φαρμακευτικού παράγοντα εισαγωγής στην αναισθησία και αναλγησίας. Η επιλογή του ενδοφλέβιου φαρμακευτικού παράγοντα εισαγωγής στην αναισθησία καθορίζεται τόσο από τις φυσιολογικές εφεδρείες του ασθενή και την εξοικείωση του προσωπικού με τον εκάστοτε παράγοντα, όσο και από την άμεση διαθεσιμότητά τους (Πίνακας 21.3). Ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος φαρμακευτικός παράγοντας για ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε επείγουσα βάση είναι η προποφόλη. Η χρήση πάντως της δεξμεντεντομιδίνης κερδίζει σταθερά έδαφος στην προετοιμασία για ενδοτραχειακή διασωλήνωση στη ΜΕΘ, κυρίως διότι δεν προκαλεί σημαντική καταστολή της αναπνοής. Ως αναλγητικό επιλέγεται η φεντανύλη (2-3 μg/kg) ή η ρεμιφεντανύλη (1 μg/kg). Τέλος, εάν επιλεγεί η κατάργηση της αυτόματης αναπνευστικής προσπάθειας του ασθενή, μπορεί να χορηγηθεί είτε σουκκινυλοχολίνη σε δόση 1-2 mg/kg, είτε, κατά προτίμηση, ροκουρόνιο σε δόσεις 0,8-1,2 mg/kg. Το τελευταίο εξασφαλίζει άριστες συνθήκες ενδοτραχειακής διασωλήνωσης σε 60 δευτερόλεπτα από την ενδοφλέβια χορήγησή του και η δράση του μπορεί να αναστραφεί μέσα σε 3 λεπτά, με τη χορήγηση sugammadex. Η πτώση της αρτηριακής πίεσης συνεπεία των αναισθητικών παραγόντων, ανατάσσεται με τη χορήγηση υγρών ή/και αγγειοσυσπαστικών. Φαρμακευτικός παράγοντας Προποφόλη 1-2 mg/kg Ετομιδάτη 0,2-0,6 mg/kg Κεταμίνη 0,5-2 mg/kg Δεξμεντετομιδίνη 1 μg/kg Πλεονεκτήματα Ταχεία έναρξη δράσης και αποδρομή Καλύτερες συνθήκες ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και χωρίς τη χορήγηση μυοχαλαρωτικού παράγοντα Έναρξη δράσης και αποδρομή παρόμοια με της προποφόλης Καρδιοσταθερότητα Αναλγησία, καταστολή, αμνησία αντιστάσεων αεραγωγών ΚΣ, ΑΠ Αναλγησία, αγχόλυση, καταστολή Διατήρηση αυτόματης αναπνοής, κατάλληλη για χρήση σε δύσκολο αεραγωγό Μειονεκτήματα ΑΠ, ΚΣ Αναστολή της στεροειδογένεσης Υπο μελέτη η χρήση της σε ασθενείς με ICP. Πίνακας 21.3 Ενδοφλέβιοι φαρμακευτικοί παράγοντες εισαγωγής στην αναισθησία. ΑΠ: αρτηριακή πίεση, ΚΣ: καρδιακή συχνότητα, ΜΕΘ: μονάδα εντατικής θεραπείας, ICP: ενδοκράνια πίεση. - 263 -
21.5.1.3 Τεχνική στοματοτραχειακής διασωλήνωσης με άμεση όραση Το λαρυγγοσκόπιο εισάγεται (για τους δεξιόχειρες) με το αριστερό χέρι στη στοματική κοιλότητα από τη δεξιά πλευρά και στα δεξιά της γλώσσας. Κατόπιν, προωθείται και μετατοπίζεται προς τη μέση γραμμή, παρεκτοπίζοντας τη γλώσσα προς τα αριστερά. Μόλις γίνει ορατή η επιγλωττίδα, η άκρη του λαρυγγοσκοπίου προωθείται στο γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο και η επιγλωττίδα ανασπάται, όσο το δυνατόν καλύτερα (ΠΡΟ- ΣΟΧΗ: χωρίς να δημιουργηθεί μοχλός με υπομόχλιο τους κοπτήρες!), ώστε να γίνουν ορατές οι φωνητικές χορδές. Ένας χειρισμός που μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη όραση των φωνητικών χορδών είναι η δεξιά εξωτερική πίεση του λάρυγγα (Backward Upper Right Pressure, BURP). Όταν επιτευχθεί καλή εικόνα του λάρυγγα, ο ενδοτραχειακός σωλήνας προωθείται διαμέσου των φωνητικών χορδών, μέχρι ο αεροθάλαμος (cuff) να βρίσκεται 2 cm κάτω από αυτές. Ο αεροθάλαμος πληρούται με αέρα, ο σωλήνας συνδέεται σε Ambu και ακολουθούν υποχρεωτικά η επιβεβαίωση της ενδοτραχειακής θέσης του σωλήνα με καπνογράφο και του ομότιμου αερισμού των δύο πνευμόνων με ακρόαση. Σε περίπτωση αποτυχημένης προσπάθειας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και αδυναμίας βελτίωσης του κορεσμού του αρτηριακού αίματος, η προσπάθεια εξασφάλισης αεραγωγού θεωρείται αποτυχημένη. Επίσης, σε περίπτωση τριών αποτυχημένων προσπαθειών για διασωλήνωση από έμπειρο χειριστή, ανεξάρτητα της δυνατότητας αερισμού, η προσπάθεια εξασφάλισης αεραγωγού θεωρείται αποτυχημένη. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων αποτυχημένης εξασφάλισης αεραγωγού, η κατάληξη είναι η χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού με κρικοθυρεοειδοτομή. 21.5.2 Υπεργλωττιδικές συσκευές διαχείρισης αεραγωγού Οι υπεργλωττιδικές συσκευές είναι είτε υποφαρυγγικές συσκευές με αεροθάλαμο, που εισάγονται από του στόματος (διάφοροι τύποι λαρυγγικής μάσκας, Laryngeal Mask Airway, LMA), είτε οισοφαγικές συσκευές, πάλι με αεροθάλαμο, που εισάγονται από του στόματος (π.χ. Combitube) (Εικόνα 21.12). Από τις υποφαρυγγικές συσκευές, η λαρυγγική μάσκα ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (LMA Fastrach TM ) φαίνεται να είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη στην αντιμετώπιση του δύσκολου αεραγωγού στη ΜΕΘ (Εικόνα 21.13). Κυκλοφορεί επίσης και με ενσωματωμένο ινοπτικό σύστημα και αποσπώμενη οθόνη (LMA CTrach TM ), επιτρέποντας έτσι τη διασωλήνωση υπό άμεση όραση, χωρίς να είναι απαραίτητο το ινοπτικό βρογχοσκόπιο. 21.5.3 Ινοπτική διασωλήνωση Η ινοπτική διασωλήνωση είναι χρήσιμη όταν είναι απαραίτητη η ακινητοποίηση του αυχένα του ασθενή ή σε περιπτώσεις δύσκολης λαρυγγοσκόπησης. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί είτε να αποτελέσει τη μέθοδο εκλογής είτε να επιχειρηθεί ύστερα από ανεπιτυχή προσπάθεια διασωλήνωσης με άμεση λαρυγγοσκόπηση. Με την κατάλληλη προετοιμασία (τοπική αναισθησία και αγχόλυση), πραγματοποιείται και σε ασθενή σε εγρήγορση. Ο ασθενής μπορεί να διασωληνωθεί είτε διαρρινικά είτε διά του στόματος. Αρχικά, εισάγεται ο σωλήνας διασωλήνωσης σε έναν από τους ρώθωνες ή στη στοματική κοιλότητα. Το ινοπτικό βρογχοσκόπιο εισάγεται εντός του ενδοτραχειακού σωλήνα, με την άκρη του να προεξέχει. Μόλις γίνουν ορατές οι φωνητικές χορδές, το βρογχοσκόπιο προωθείται έως ότου γίνει ορατή η τρόπιδα. Κατόπιν τούτου, ο ενδοτραχειακός σωλήνας προωθείται, ελέγχεται η θέση του, πληρούται ο αεροθάλαμος και το ινοπτικό βρογχοσκόπιο αποσύρεται. Εικόνα 21.12 Υπεργλωττιδικές συσκευές αερισμού. - 264 -
Εικόνα 21.13 Αερισμός με μάσκα LMA Fastrach TM. 21.5.4 Βιντεο-λαρυγγοσκόπια Τα λαρυγγοσκόπια που φέρουν στο τελικό άκρο τους βιντεοκάμερα, μέσω της οποίας γίνεται ορατός ο λάρυγγας σε οθόνη είτε στο άνω άκρο της λαβής τους είτε σε φορητή έγχρωμη οθόνη, κάνουν δυνατή την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, ακόμα και αν πρόκειται για δύσκολη διασωλήνωση, και από άπειρους χειριστές (Εικόνα 21.14 ). Εικόνα 21.14 Βιντεο-λαρυγγοσκόπιο με ενσωματωμένη οθόνη στη λαβή του. 21.5.5 Διαδερμική τραχειοστομία Η διαδερμική τραχειοστομία είναι μέθοδος εκλεκτικής, εξειδικευμένης εξασφάλισης του αεραγωγού. Χρησιμοποιείται ευρέως στις ΜΕΘ, ως εκλεκτική διαδικασία, για την εξασφάλιση μόνιμου αεραγωγού επί ενδείξεων. Πραγματοποιείται με την πλήρη τήρηση των κανόνων αντισηψίας και με τη βοήθεια ινοπτικού βρογχοσκοπίου, για την αποφυγή επιπλοκών από τον αεραγωγό (π.χ. ακούσια τρώση τραχείας). Αρχικά, γίνεται αναγνώριση της κρικοθυρεοειδικής μεμβράνης. Η παρακέντηση γίνεται 1-2 διαστήματα κάτωθεν αυτής. Επιβεβαιώνεται η σωστή θέση της βελόνης με ελεύθερη αναρρόφηση αέρα, τοποθετείται συρμάτινος οδηγός, γίνεται διαστολή του δέρματος και τοποθέτηση του τραχειοσωλήνα, πλήρωση αεροθαλάμου, σύνδεση σε Ambu και επιβεβαίωση της θέσης του (Εικόνα 21.15 ). Τα ποσοστά επιπλοκών σε εκλεκτική διαδερμική τραχειοστομία κυμαίνονται μεταξύ 6 και 8%. Οι κυριότερες πρώιμες επιπλοκές της τεχνικής περιλαμβάνουν: αιμορραγία, πνευμοθώρακα/πνευμομεσοθωράκιο, αδυναμία ολοκλήρωσης της διαδικασίας, λανθασμένη τοποθέτηση του σωλήνα και κακώσεις ανατομικών στοιχείων τραχήλου. - 265 -
Εικόνα 21.15 Σετ διαδερμικής τραχειοστομίας. - 266 -
Προτεινόμενη βιβλιογραφία Heuer JF, Barwing TA, Barwing J, et al. Incidence of difficult intubation in intensive care patients: analysis of contributing factors. Anaesth. Intensive Care 2012; 40: 120 7. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology 2011; 114: 42 8. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J, Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br. J. Anaesth. 2011; 106: 632 42. Walls R, Luten R, Murphy M. Manual of emergency airway management. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 171 7. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane database Syst. Rev. 2003; (2):CD002788. Liu EHC, Goy RWL, Chen FG. The LMA CTrach, a new laryngeal mask airway for endotracheal intubation under vision: evaluation in 100 patients. Br. J. Anaesth. 2006; 96: 396 400. Open Anesthesia. Διαθέσιμη στη διεύθυνση: www.openanesthesia.org (ημερομηνία τελευταίας προσπέλασης 29/01/2016). - 267 -