ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΕΚΠΛΥΜΑΤΟΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ - ΜΕΤΑΞΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 2406 ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΕΚΠΛΥΜΑΤΟΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΔΗΜΟΥ Κ. ΓΙΔΑΡΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΛΩΡΕΝΤΙΑ ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ-ΤΣΑΚΑΛΙΔΟΥ, ΟΜΟΤΙΜΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΑΝΑΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΟΥΛΗ ΠΑΠΑΣΤΑΥΡΟΥ-ΜΑΥΡΟΥΔΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΛΩΡΕΝΤΙΑ ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ-ΤΣΑΚΑΛΙΔΟΥ, ΟΜΟΤΙΜΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΑΝΑΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΟΥΛΗ ΠΑΠΑΣΤΑΥΡΟΥ-ΜΑΥΡΟΥΔΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΡΙΑ ΕΜΠΟΡΙΑΔΟΥ, ANΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΠΑΠΑΚΩΣΤΑ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλεί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ.202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ

4 Στον πατέρα μου που μου τα έδωσε όλα. Στον Κωστή. Στην Κλαίρη, τον Κωνσταντίνο και την Ειρήνη

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος... 9 Συντμήσεις...12 Ευχαριστίες.. 13 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 ο κεφάλαιο: Η βρογχοσκόπηση στα παιδιά Εισαγωγή.. 16 Ιστορική αναδρομή...16 Είδη βρογχοσκοπίων...17 Ενδείξεις (διαγνωστικές και θεραπευτικές) & Αντενδείξεις Βρογχοσκόπησης.. 20 Βρογχοσκόπηση και διαγνωστικές/ερευνητικές δυνατότητες.24 Η αναισθησία κατά τη βρογχοσκόπηση... 26 Επιπλοκές.....27 2 ο κεφάλαιο: Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση στα παιδιά Εισαγωγή.. 31 Ορισμός...31 Ιστορική αναδρομή... 32 Τεχνικές λεπτομέρειες......32 Επεξεργασία του αναρροφηθέντος υγρού... 35 Ενδείξεις Βροχγοκυψελιδικής Έκπλυσης σε ανοσοϊκανά παιδιά....37 Ενδείξεις Βροχγοκυψελιδικής έκπλυσης σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά....38 Θέση της Βροχγοκυψελιδικής έκπλυσης στη Νεογνολογία....38 Σύνθεση κυτταρικού πληθυσμού του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε «φυσιολογικά» παιδιά... 39

6 Βρογχοκυψελιδική έκπλυση και έρευνα σε συχνά αναπνευστικά συμπτώματα και νοσήματα στα παιδιά...44 Άσθμα.. 44 Eπίμονος συριγμός...44 Xρόνιος βήχας.. 45 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση......45 Kυστική ίνωση.....46 3 ο κεφάλαιο: Η κυτταρομετρία ροής Εισαγωγή.. 49 Αρχές λειτουργίας του κυτταρομετρητή ροής.....50 Υδροδυναμικό σύστημα...50 Οπτικό σύστημα...52 Ηλεκτρικό σύστημα.....53 Κυτταρικός Διαχωρισμός....54 Η εφαρμογή της κυτταρομετρίας ροής στην έρευνα της κυτταρικής σύνθεσης του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος στα παιδιά.....56

7 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Υλικό 59 Μέθοδοι 63 Βρογχοσκόπηση.....63 Λήψη του Βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος...69 Επεξεργασία του Βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος....70 o Οπτικό μικροσκόπιο.....70 o Κυτταρομετρία ροής....71 o ELISA... 76 Στατιστική ανάλυση.....77 Αποτελέσματα.....78 Συζήτηση....124 Περίληψη και συμπεράσματα....136 Summary and conclusions......141 Βιβλιογραφία...145

8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος αποτελούν τη συχνότερη κατηγορία νοσημάτων στην παιδική ηλικία. Η ευρεία χρήση της βρογχοσκόπησης τόσο με το εύκαμπτο, όσο και με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο έχει αυξήσει θεαματικά τις γνώσεις μας για τα νοσήματα αυτά(1-5). Η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο στα παιδιά περιγράφηκε για πρώτη φορά πριν από 30 χρόνια (6-8) και σήμερα θεωρείται ασφαλήςμέθοδος(9, 10) και τμήμα της καθημέρα κλινικής παιδοπνευμονολογικής πράξης(11-19). Ωστόσο, η επεμβατική φύση της μεθόδου επιβάλλει τη διενέργειά της μόνο στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες η πληροφορία που αναζητείται δεν μπορεί να ληφθεί με άλλες διαγνωστικές τεχνικές(20-22). Συνεπώς, παρά τις ερευνητικές δυνατότητες που παρέχει η βρογχοσκόπηση των παιδιών με αναπνευστικά προβλήματα(23), η διενέργειά της δεν είναι επιτρεπτή αποκλειστικά για ερευνητικούς σκοπούς(24, 25). Έτσι, για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα, επιβάλλεται η συνεργασία μεταξύ των διαφόρων παιδοπνευμονολογικών κέντρων για την διεξαγωγή πολυκεντρικών μελετών(14, 18), για την εξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων(26-28). Η Βρογχοκυψελιδική έκπλυση (bronchoalveolar lavage-bal) είναι μία βρογχοσκοπική τεχνική που στοχεύει στη συλλογή κυτταρικών και μη κυτταρικών στοιχείων από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και ειδικότερα από τα τελικά βρογχιόλια και τις κυψελίδες. Γίνεται με τη χρήση εύκαμπτου ινοοπτικού βρογχοσκοπίου και την κλασματική έγχυση φυσιολογικού ορού, ο οποίος στη συνέχεια επαναρροφάται(29). Η τεχνική αυτή χρησιμοποείται τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότερο και πιστεύεται ότι θα διαφωτίσει την παθοφυσιολογία των σημαντικότερων πνευμονοπαθειών. Ιδιαίτερη δυσκολία στις μελέτες του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε παιδιά αποτελεί ο καθορισμός των «φυσιολογικών τιμών» όσον αφορά την κυτταρική σύνθεση του εκπλύματος. Υπάρχουν ελάχιστες μελέτες «φυσιολογικών» παιδιών στη διεθνή βιβλιογραφία(29), αλλά δεν υπάρχει αντίστοιχη στον Ελληνικό χώρο. Τα παιδιά που χαρακτηρίσθηκαν ως «φυσιολογικά» στις μελέτες αυτές ήταν παιδιά που βρογχοσκοπήθηκαν με διάφορες κλινικές ενδείξεις όπως συριγμός, χρόνιος βήχας, στένωση κυρίου βρόγχου, επανεκτίμηση μετά από αφαίρεση ξένου σώματος και στα οποία είχε αποκλεισθεί η πιθανότητα λοίμωξης(30-33) ή παιδιά που υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία για

10 επεμβάσεις μη σχετιζόμενες με παθήσεις του αναπνευστικού(34-36). Σε καμμιά μελέτη δεν ερευνήθηκε συγχρόνως η κυτταρική σύνθεση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε φλεγμονώδεις και μη φλεγμονώδεις πνευμονοπάθειες ομαδοποιημένα, ώστε να γίνει διαχωρισμός των ευρημάτων μεταξύ των δύο αυτών διαφορετικών καταστάσεων του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά και να αξιολογηθούν τα ευρήματα σε σχέση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα στους ενήλικες. Πολύ περισσότερο, όταν γνωρίζουμε ότι οι καλλιέργειες του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος στα παιδιά είναι θετικές σε ένα μικρό μόνο ποσοστό ασθενών(ανάλογα με την πάθηση) και επομένως ο προσδιορισμός των δεικτών φλεγμονής αποκτά ιδιαίτερη αξία. Επιπλέον είναι ευνόητο ότι για να γίνει οποιαδήποτε αξιολόγηση ενός παθολογικού ευρήματος στο BAL των παιδιών πρέπει να υπάρχουν παράμετροι σύγκρισης τόσο για τα κυτταρικά όσο και για τα ακυτταρικά στοιχεία του. Για τους λόγους αυτούς η παρούσα μελέτη είχε σκοπό να ερευνήσει: 1. Τη σύνθεση του κυτταρικού πληθυσμού και των μεσολαβητικών ουσιών της φλεγμονής που ανευρίσκονται στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα των παιδιών με διάφορα αναπνευστικά προβλήματα φλεγμονώδη και μη φλεγμονώδη. 2. Τη συσχέτιση των ευρημάτων με τα αντίστοιχα στους ενήλικες. Απώτερος στόχος της μελέτης ήταν να θεμελιωθεί μια «βάση δεδομένων» για τα φλεγμονώδη και μη φλεγμονώδη αναπνευστικά προβλήματα των παιδιών ώστε να είναι πιο αξιόπιστη η αξιολόγηση των ευρημάτων του BAL στα παιδιά, διότι η υπάρχουσα βιβλιογραφία είναι πολύ περιορισμένη. Η μελέτη χωρίστηκε στα εξής μέρη: 1. Πρόλογος. 2.Γενικό μέρος, που υποδιαιρείται στα εξής επιμέρους κεφάλαια: 1 ο κεφάλαιο: Η βρογχοσκόπηση στα παιδιά. Γίνεται ιστορική αναδρομή της εφαρμογής της βρογχοσκόπησης, αναλύονται τα είδη βρογχοσκοπίων και οι ενδείξεις της βρογχοσκόπησης στα παιδιά(διαγνωστικές και θεραπευτικές), αναφέρονται στοιχεία για την αναισθησία κατά τη βρογχοσκόπηση και τέλος περιγράφονται οι σπάνιες επιπλοκές της.

11 2 ο κεφάλαιο: Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση στα παιδιά. Ορίζεται η τεχνική, γίνεται ιστορική αναδρομή της εφαρμογής της, αναλύονται οι τεχνικές λεπτομέρειες, περιγράφονται οι ενδείξεις σε ανοσοϊκανά και ανοσοκατασταλμένα παιδιά, σκιαγραφείται η θέση της στη Νεογνολογία, αναλύονται οι προσπάθειες καθορισμού τιμών αναφοράς όσον αφορά στην κυτταρική σύνθεση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος στα παιδιά και τέλος συνοψίζονται τα ευρήματα της έρευνας με την τεχνική αυτή στα συχνότερα νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά. 3 ο κεφάλαιο: Η κυτταρομετρία ροής. Δίνονται στοιχεία για την κυτταρομετρία ροής και για την εφαρμογή της στη μελέτη του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος στα παιδιά. 3.Ειδικό μέρος, που υποδιαιρείται στις εξής επιμέρους ενότητες: Υλικό: Περιγράφονται τα χαρακτηριστικά των παιδιών της μελέτης. Μέθοδοι: Περιγράφονται η τεχνική της βρογχοσκόπησης, η λήψη του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και η επεξεργασία του για τη μελέτη με οπτικό μικροσκόπιο, με κυτταρομετρητή ροής και με την τεχνική ELISA. Στατιστική ανάλυση: Παρατίθεται η μεθοδολογία της στατιστικής ανάλυσης των ευρημάτων. Αποτελέσματα: Αναφέρονται αναλυτικά τα ευρήματα της μελέτης και εκτίθενται παραστατικά με πίνακες και εικόνες Συζήτηση: Σχολιάζονται τα ευρήματα σε σχέση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα Περίληψη και συμπεράσματα στην Ελληνική και Αγγλική γλώσσα. Βιβλιογραφία

12 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ BAL: Bronchoalveolar lavage: Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα CD: Clusters of Differentiation : Αντιγόνα Διαφοροποίησης ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay ELF: Epithelial lining fluid : Υγρό που επαλείφει το επιθήλιο των κυψελίδων ERS: European Respiratory Society: Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία FRC:Functional Residual Capacity: Λειτουργική Υπολειπόμενη Χωρητικότητα HLA: Human histocompatibility Leukocyte Antigen molecules : Αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας. Ig: Immunoglobulin: Ανοσοσφαιρίνη LASER:Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: Ενισχυτής φωτός για ακτινοβολία εξαναγκασμένης εκπομπής LLI: Lipid laden macrophage Index: Δείκτης φόρτισης των κυψελιδικών μακροφάγων σε λίπος. FITC: Fluorescein Isothiocyanate : Ισοθειοκυανική Φλουοροσκεΐνη PE: Phycoerytrine : Φυκοερυθρίνη PE-Cy5: Συνθετικό φθοριόχρωμα SD: Standard Deviation: Τυπική απόκλιση ΑΠΘ: Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης ΒΣ: Βάρος Σώματος Μ.Ο.:Μέσος όρος

13 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Χωρίς τη βοήθεια πολλών Ακαδημαϊκών Δασκάλων και συνεργατών, η διατριβή αυτή δε θα είχε ποτέ ολοκληρωθεί. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να τους ευχαριστήσω. Ιδιαίτερα, εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου στην κ. Φλωρεντία Κανακούδη Τσακαλίδου, Ομότιμη Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ και τ. Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ, όχι μόνο για την ανάθεση της διατριβής αυτής, αλλά και για τη συνεχή καθοδήγηση, επίβλεψη της προόδου της διατριβής και αξιολόγηση των ευρημάτων σε όλα τα στάδια της διεξαγωγής της. Χωρίς την πολύτιμη συμβολή και συνεργασία της στην αξιολόγηση ιδιαίτερα των ανοσολογικών ευρημάτων δεν θα είχε ολοκληρωθεί η διατριβή αυτή. Αποτελεί για μένα πρότυπο Δασκάλου και πολύτιμη οδηγό και την ευχαριστώ από καρδιάς για τον δρόμο που μου άνοιξε. Θερμές ευχαριστίες εκφράζω στον κ. Ιωάννη Τσανάκα, Καθηγητή Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Πνευμονολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ για την εκπαίδευσή μου στις βρογχοσκοπήσεις, τη συλλογή των δειγμάτων του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και τη μύησή μου στις αρχές της Παιδοπνευμονολογίας. Ευχαριστώ θερμά την κ. Θεοδούλη Παπασταύρου Μαυρουδή, Καθηγήτρια Παιδιατρικής - Αλλεργιολογίας και Διευθύντρια της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ για τις πολύτιμες συμβουλές της και για τη διενέργεια του αλλεργιολογικού ελέγχου στο Αλλεργιολογικό Εργαστήριο της Γ Παιδιατρικής Κλινικής. Ευχαριστώ από καρδιάς την κ. Δέσποινα Παπακώστα, Επίκουρη Καθηγήτρια Πνευμονολογίας της Πνευμονολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, πρωτοπόρο στη μελέτη του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος στον Ελλαδικό χώρο, για τη συνεχή εκπαίδευσή μου στην εξέταση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και τη αμέριστη βοήθεια και υποστήριξή της.

14 Ευχαριστώ θερμά τη σημερινή Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ κ. Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Αιματολογίας για τη στήριξη και το ενδιαφέρον της να ολοκληρωθεί η μελέτη. Επίσης ιδιαίτερα ευχαριστώ τις συνεργάτιδες της Ομότιμης Καθηγήτριας κ. Κανακούδη - Τσακαλίδου, κ.κ. Βασιλική Τζιμούλη και Άννα Ταπάρκου, βιολόγους του Ανοσολογικού Εργαστηρίου της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ στο οποίο διεξήχθη το ανοσολογικό μέρος της μελέτης, για την πολύτιμη βοήθειά τους στην εφαρμογή των ειδικών ανοσολογικών τεχνικών που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση του ανοσοφαινότυπου και των κυτταροκινών χημειοκινών στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα των παιδιών της μελέτης. Επίσης, για την πολύτιμη συνεργασία τους στην κατανόηση εκ μέρους μου των ανοσολογικών ευρημάτων της μελέτης. Ευχαριστώ τον Λέκτορα Παιδοπνευμονολογίας κ. Φώτιο Κυρβασίλη της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ και τη νοσηλεύτρια του Παιδοπνευμονολογικού Εργαστηρίου κ. Αικατερίνη Μπάκα που με έκαναν να νιώσω μέλος της ομάδας τους και με βοήθησαν στη συλλογή του υλικού. Ευχαριστώ την συνεργάτιδα της κ. Παπακώστα βιολόγο κ. θάλεια Πολυζώνη για τη βοήθειά της στην εκπαίδευσή μου στην εργαστηριακή εκτίμηση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και την υπομονή την οποία επέδειξε. Ευχαριστώ επίσης τους ιατρούς και τις νοσηλεύτριες των Παιδιατρικών κλινικών του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης για την όλη συμπαράστασή τους. Τέλος ευχαριστώ από καρδιάς τους μικρούς ασθενείς και τους γονείς τους, χωρίς τη συγκατάθεση των οποίων η μελέτη αυτή δε θα είχε πραγματοποιηθεί.

15 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

16 1 ο Κεφάλαιο: Η Βρογχοσκόπηση Στα Παιδιά «Μια εικόνα ισοδυναμεί με χίλιες λέξεις». Εισαγωγή Η βρογχοσκόπηση ορίζεται ως η ενδοσκοπική εξέταση των αεραγωγών. Περιλαμβάνει την επισκόπηση του εσωτερικού της μύτης ή/ και του στοματοφάρυγγα (ανάλογα με την πύλη εισόδου του βρογχοσκοπίου), του λάρυγγα και του τραχειοβρογχικού δένδρου(2). Η βρογχοσκόπηση στα παιδιά γίνεται είτε με άκαμπτο, είτε με εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο(5). Ιδανικά ο βρογχοσκόπος πρέπει να είναι εκπαιδευμένος και στα δύο είδη βρογχοσκοπίων(37). Στην πράξη, στα περισσότερα κέντρα, οι παιδοπνευμονολόγοι ασχολούνται με την βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, ενώ το άκαμπτο βρογχοσκόπιο «ανήκει» στους ωτορινολαρυγγολόγους(12, 18). Συνήθως η άκαμπτη βρογχοσκόπηση είναι διαγνωστική διαδικασία, σπανιότερα όμως έχει και θεραπευτικές εφαρμογές(38). Επίσης υπάρχουν ερευνητικές προεκτάσεις(23). Στο κεφάλαιο αυτό θα δοθούν στοιχεία για την ιστορία της βρογχοσκόπησης και τα είδη των βρογχοσκοπίων και παράλληλα θα αναφερθούν οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις της, οι πιθανές επιπλοκές και οι εκπαιδευτικές/ερευνητικές δυνατότητες. Έμφαση θα δοθεί στη βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο, μια και αυτή είναι που συνήθως διενεργείται από παιδιάτρους. Ιστορική αναδρομή Η πρώτη βρογχοσκόπηση που έχει καταγραφεί έγινε από τον Killian το 1897. Επρόκειτο για αφαίρεση ξένου σώματος (κόκκαλο χοίρου) από το δεξιό στελεχιαίο βρόγχο ενός Γερμανού αγρότη με την εφαρμογή υπό τοπική αναισθησία ενός μεταλλλικού σωλήνα δίκην βρογχοσκοπίου(1). Το πρώτο πραγματικό άκαμπτο βρογχοσκόπιο κατασκευάστηκε στη Φιλαδέλφεια από το Chevalier Jackson στις αρχές του 20 ου αιώνα(4), ενώ ο Ikeda κατακεύασε το 1964 το πρώτο εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο(39). Στα παιδιά, η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο πρωτοπεριγράφηκε το 1978 από τον καθηγητή R.E. Wood(6, 7, 40).

17 Από τότε η ενδοσκόπηση με εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο αναπτύχθηκε ταχύτατα(1, 8) κυρίως λόγω των τεχνολογικών προόδων αλλά και της απόδειξης της ασφάλειας και της διαγνωστικής της χρησιμότητας(14, 19, 41-43). Είδη βρογχοσκοπίων Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο αποτελείται από έναν μεταλλικό σωλήνα μέσω του οποίου ο ασθενής αερίζεται και ο βρογχοσκόπος με τη βοήθεια συστημάτων φακών και πρισμάτων είναι σε θέση να επισκοπήσει τους κεντρικούς αεραγωγούς. Η ευρεία εσωτερική διάμετρος του ακάμπτου βρογχοσκοπίου επιτρέπει τη δίοδο διαφόρων οργάνων (λαβίδες, ψήκτρες κα ) για τη διενέργεια χειρισμών. Σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στους ενηλίκους, στα παιδιά απαιτείται πάντοτε γενική αναισθησία για τη βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο(12). Αυτό σαφώς περιορίζει τη διαγνωστική ικανότητα σε περιπτώσεις που απαιτείται η εκτίμηση της λειτουργικότητας των αεραγωγών, όπως για παράδειγμα η λαρυγγομαλάκυνση και η βρόγχο/τράχειο-μαλάκυνση. Επίσης υπάρχουν περιπτώσεις όπου είναι αδύνατη η δίοδος του ακάμπτου βρογχοσκοπίου λόγω ανατομικών ιδιαιτεροτήτων όπως σε αστάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, σε μικρογναθία (π.χ. σε σύνδρομο Pierre Robin) ή σε αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης(π.χ. σε παιδιά με νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα). Επιπρόσθετα το άκαμπτο βρογχοσκόπιο μειονεκτεί στον έλεγχο των κορυφαίων λοβών μια και στερείται ευελιξίας, καθώς επίσης και των τμηματικών αεραγωγών, λόγω της ευρείας διαμέτρου του. Το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο (εικόνα 1α και 1β) είναι ένα συμπαγές όργανο, ιδιαίτερα εύθραυστο, το οποίο αποτελείται από χιλιάδες οπτικές ίνες υάλου μέσα σε εύκαμπτο περίβλημα. Κάποιες από τις ίνες αυτές μεταφέρουν φως στο άκρο του βρογχοσκοπίου, ενώ κάποιες άλλες μεταφέρουν την εικόνα στον προσοφθάλμιο φακό. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα κάμψης του ακραίου τμήματος του βρογχοσκοπίου με αποτέλεσμα να βελτιώνεται η επισκόπηση των κορυφαίων λοβών των πνευμόνων. Τέλος με εξαίρεση τα μικρότερα μεγέθη, υπάρχει αυλός εργασίας μέσω του οποίου υπάρχει η δυνατότητα να αναρροφηθούν εκκρίσεις, να ληφθεί βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, καθώς επίσης να γίνουν και χειρισμοί με ειδικά σχεδιασμένα όργανα(29, 44).

18 Αξίζει να υπογραμμισθούν δύο σημεία: α) Σε αντίθεση με ότι συμβαίνει κατά την βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο, ο βρογχοσκοπούμενος με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο μικρός ασθενής δεν μπορεί να αναπνέει μέσω του βρογχοσκοπίου, αλλά πρέπει να αναπνέει γύρω από αυτό. Συνεπώς το βρογχοσκόπιο πρέπει όχι μόνο να μπορεί να εισαχθεί στον αεραγωγό, αλλά θα πρέπει να αφήνει και ικανό χώρο γύρω από αυτό προκειμένου να επιτρέπει τον αερισμό του παιδιού.β) Στην ονοματολογία των βρογχοσκοπίων για τα εύκαμπτα βρογχοσκόπια αναφέρεται η μέγιστη εξωτερική διάμετρος, ενώ για τα άκαμπτα η διάμετρος του μέγιστου αντικειμένου που μπορεί να διέλθει μέσα από αυτά. Με άλλα λόγια ένα εύκαμπτο βρογχοσκόπιο μπορεί να περάσει μέσα από ένα άκαμπτο βρογχοσκόπιο της «ιδίας» διαμέτρου(40). Συμπερασματικά, σε έμπειρα χέρια και τα δύο είδη βρογχοσκοπίων μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τις περισσότερες ενδείξεις με καλά αποτελέσματα. Φαίνεται ότι έχουν συμπληρωματικό ρόλο στην καθημέρα πράξη και ότι ανάλογα με την αιτία της βρογχοσκόπησης και την πληροφορία που αναζητούμε θα πρέπει να επιλέγεται ο τύπος του βρογχοσκοπίου(1). Στον πίνακα 1 συνοψίζονται οι διαφορές του ευκάμπτου με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο, ενώ στον πίνακα 2 παρατίθενται οι τύποι των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων ευκάμπτων βρογχοσκοπίων.

19 Πίνακας 1. Σύγκριση ευκάμπτου με άκαμπτο βρογχοσκόπιο στην Παιδιατρική Άκαμπτο Εύκαμπτο Γενική Αναισθησία Πάντοτε Ενίοτε Ποιότητα εικόνας Άριστη Καλή Δυνατότητα βιοψίας Ναι Ναι Δυνατότητα Περιορισμένη Ναι βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης Δυνατότητα θεραπευτικών Ναι Περιορισμένη χειρισμών Δυνατότητα αερισμού μέσω Ναι Όχι του βρογχοσκοπίου Επισκόπηση τμηματικών Όχι Πλήρης βρόγχων Εκτίμηση λειτουργικότητας λάρυγγα δυναμικής αεραγωγών Μέτρια Άριστη Πίνακας 2. Τύποι παιδιατρικών βρογχοσκοπίων Μέγιστη διάμετρος Διάμετρος διαύλου Μήκος (mm) Οπτικό πεδίο (σε μοίρες) (mm) εργασίας (mm) 2,2 Δεν έχει 550 75 2,8 1,2 550 95 3,5 1,2 600 95 3,6 1,2 550 120 4,9 2,2 600 100 5 2,2 550 120

20 Ενδείξεις (διαγνωστικές και θεραπευτικές) & Αντενδείξεις Βρογχοσκόπησης Είναι δύσκολο να καθορίσει κανείς επακριβώς τις ενδείξεις της βρογχοσκόπησης, ειδικά στα παιδιά, με την έννοια ότι το αναμενόμενο διαγνωστικό ή/ και θεραπευτικό όφελος θα πρέπει να ξεπερνά τον εμπλεκόμενο κίνδυνο(24). Η απόφαση για τη βρογχοσκόπηση πρέπει να εξατομικεύται με βάση το ιστορικό του ασθενούς, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και τον απεικονιστικό και εργαστηριακό έλεγχο που έχει προηγηθεί(2). Ο Gerritsen σχολιάζει χαρακτηριστικά ό,τι δεν έχει γνωρίσει ακόμη κανένα παιδί που να δέχεται με ενθουσιασμό τη βρογχοσκόπηση(16). Από την άλλη μεριά, ακόμη και μία φυσιολογική βρογχοσκόπηση παρέχει σημαντικές πληροφορίες Η απουσία προσωπικού εξειδικευμένου στις βρογχοσκοπήσεις και η μη συγκατάθεση των γονέων θεωρούνται ως απόλυτες αντενδείξεις για τη διενέργεια βρογχοσκόπησης(20). Επίσης, εάν η βρογχοσκόπηση δεν πρόκειται να προσθέσει κάτι διαγνωστικά ή θεραπευτικά, είναι αυτονόητο, ό,τι δεν χρειάζεται να υποστεί το παιδί αυτή την επεμβατική διαδικασία(2, 21). Σχετικές αντενδείξεις για τη βρογχοσκόπηση αποτελούν η πνευμονική υπέρταση, η μη αντιμετωπισθείσα αιμορραγική διάθεση και η σοβαρή υποξαιμία.(13, 45). Όλα τα ανωτέρω αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών από τη βρογχοσκόπηση και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται πριν τη διενέργειά της. Οι ενδείξεις βρογχοσκόπησης με εύκαμπτο και άκαμπτο βρογχοσκόπιο συνοψίζονται στους πίνακες 3 και 4 αντίστοιχα. Όπως προαναφέρθηκε και τα δύο είδη βρογχοσκοπίων μπορούν να χρησιμοποιηθούν εφόσουν υπάρχει η απαιτούμενη εμπειρία. Είναι σημαντικό να θυμάται κανείς ότι το άκαμπτο δίνει καλύτερη εικόνα της υπογλωττιδικής περιοχής και λόγω της ευρύτερης διαμέτρου του καθιστά ευκολότερη την αφαίρεση των ξένων σωμάτων(46). Ωστόσο, η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο δεν προϋποθέτει γενική αναισθησία, «προσεγγίζει» περιφερικότερους αεραγωγούς (λόγω μικρότερου μεγέθους και μεγαλύτερης ευελιξίας) και επιτρέπει τη δυναμική εκτίμηση του τραχειοβρογχικού δένδρου.

21 Πίνακας 3. Ενδείξεις βρογχοσκόπησης με εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο(17) Διαγνωστικές Εκτίμηση ανατομικών ανωμαλιών / βατότητας αεραγωγών (ανώτερο αναπνευστικό, στελεχιαίοι και υποτμηματικοί βρόγχοι) Έλεγχος λειτουργικότητας αεραγωγών (κινητικότητα γλωττίδας, μαλάκυνση) Εξακρίβωση περιεχομένου αεραγωγών (βλέννη, εκκρίσεις, αίμα, ξένο σώμα) Μικροβιολογική και κυτταρολογική / ιστολογική διερεύνηση (βρογχοκυψελιδική έκπλυση, λήψη υλικού με ψήκτρα, βιοψία) Θεραπευτικές Αντιμετώπιση ατελεκτασίας (αναρρόφηση / έκπλυση / επανεμφύσηση) Ενστάλλαξη φαρμάκων (πχ DNAαση σε ασθενείς με κυστική ίνωση) Θεραπευτική έκπλυση (σε κυψελιδική πρωτεΐνωση) Υποβοήθηση διασωλήνωσης - έλεγχος ορθής τοποθέτησης τραχειοσωλήνα Πίνακας 4. Ενδείξεις βρογχοσκόπησης με άκαμπτο βρογχοσκόπιο(17) Αφαίρεση ξένου σώματος Αντιμετώπιση μαζικής ή οξείας αιμόπτυσης Έλεγχος του οπίσθιου τοιχώματος του λάρυγγα και της τραχείας (ειδικά όταν ελέγχουμε για λαρυγγικές σχισμές, τραχειοοισοφαγικά συρίγγια τύπου Η και παράλυση των φωνητικών χορδών) Ενδοβρογχική τοποθέτηση stents για αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών, εφαρμογή laser για εκτομή ενδοβρογχικών βλαβών

22 Είναι σαφές ότι κάθε παιδί με εισπνευστικό σιγμό δεν είναι απαραίτητο να βρογxoσκοπηθεί, όταν όμως υπάρχουν αποχρώσες ενδείξεις ότι δεν πρόκειται για λαρυγγομαλάκυνση επιβάλλεται η ενδοσκόπηση του αναπνευστικού συστήματος του ασθενούς. Έτσι φρόνιμο είναι να βρογχοσκοπείται το παιδί με εισπνευστικό σιγμό που επιδεινώνεται, ή εμφανίζει άπνοιες ή στασιμότητα ανάπτυξης ή είναι μεγαλύτερης ηλικίας(1, 2, 12, 43). Υπενθυμίζεται ότι πρέπει να χρησιμοποιείται το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, ο ασθενής να έχει δική του αναπνοή και ιδανικά η πύλη εισόδου του βρογχοσκοπίου να είναι η μύτη προκειμένου ο ενδοσκόπος να έχει πλήρη εικόνα της λειτουργικότητας του ανώτερου αναπνευστικού. Εφόσον γίνει η κατάλληλη προεπιλογή των ασθενών η βρογχοσκόπηση μπορεί να είναι αποκαλυπτική σε ένα εντυπωσιακά μεγάλο ποσοστό(15). Επιπρόσθετα τονίζεται ότι θα πρέπει η βρογχοσκόπηση να επεκτείνεται στο τραχειοβρογχικό δένδρο ακόμη και όταν αποκαλύπτονται παθολογικά ευρήματα πάνω από τον λάρυγγα μια και αναφέρεται συχνά συνδυασμός παθολογίας από το ανώτερο και το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα(47). Ένδειξη βρογχοσκόπησης αποτελεί και η συρίττουσα αναπνοή όταν είναι επίμονη ή υποτροπιάζουσα(48) και δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη αγωγή με βρογχοδιασταλτικά ή/και αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή όταν ο συριγμός είναι μονοφωνικός και εντοπισμένος, οπότε εγείρεται η υπόνοια εισρόφησης ξένου σώματος. Το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο πλεονεκτεί για τη δυναμική μελέτη των κατώτερων αεραγωγών(49). Τα επίμονα ή υποτροπιάζοντα ακτινολογικά ευρήματα των οποίων η αιτιολογία δεν έχει διαλευκανθεί αποτελούν συνήθη αιτία διαγνωστικής βρογχοσκόπησης με άλλοτε άλλες θεραπευτικές προεκτάσεις ανάλογα με τα ευρήματα (βύσμα βλέννης, ξένο σώμα, ανατομική ανωμαλία, εξωγενής πίεση του αεραγωγού κα). Ο χρόνιος επίμονος βήχας αποτελεί ένδειξη διαγνωστικής βρογχοσκόπησης όταν ο ακτινολογικός, σπιρομετρικός και λοιπός παρακλινικός έλεγχος δεν έχει οδηγήσει σε διάγνωση και όταν η αντιασθματική αγωγή ή η θεραπεία για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχει αποτύχει(50-52). Συνηθέστερα ανευρίσκονται ανατομικές ανωμαλίες, ξένο σώμα ή ευρήματα ενδεικτικά μικροεισροφήσεων(12).

23 Η αιμόπτυση(53) και η κάκωση του αεραγωγού-μηχανική ή θερμική(54)- αποτελούν σπανιότερες ενδείξεις βρογχοσκόπησης. Οι θεραπευτικές εφαρμογές της βρογχοσκόπησης είναι πιο περιορισμένες στα παιδιά με εξαίρεση την αφαίρεση ξένου σώματος. Η αφαίρεση ξένων σωμάτων είναι ασφαλέστερη με τη χρήση ακάμπτου βρογχοσκοπίου(55, 56), αν και έχει αναφερθεί και επιτυχής χρησιμοποίηση του ευκάμπτου(57, 58). Σε αρκετά παιδοπνευμονολογικά κέντρα(59, 60), όπως και στο δικό μας στο Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο», επί υποψίας εισρόφησης ξένου σώματος γίνεται διαγνωστική βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο και εάν η υποψία αυτή επιβεβαιωθεί τότε το ξένο σώμα αφαιρείται από τους ωτορινολαρυγγολόγους με άκαμπτο βρογχοσκόπιο. Θεραπευτικά περιγράφεται ακόμη αποκατάσταση της βατότητας του αεραγωγού με την αφαίρεση βυσμάτων βλέννης(55, 61) ή θρόμβων αίματος συνηθέστερα με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο. Βρογχοσκοπικά μπορεί επίσης να αφαιρεθούν ενδοβρογχικά μορφώματα και να διανοιγούν στενώσεις με τη χρήση ακτίνων laser(55, 62, 63). Σπανιότερα γίνεται ενδοβρογχική έγχυση φαρμάκων. Πιο συγκεκριμένα έχουν αναφερθεί ενστάλλαξη DNAασης(64, 65)και επιφανειοδραστικού παράγοντα σε οξύ αναπνευστικό σύνδρομο(66). Σε ερευνητικό επίπεδο έχει χορηγηθεί σε ασθενείς με λαρυγγικά και ενδοβρογχικά θηλώματα interferon και cidofovir(67, 68). Σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα έχει επιχειρηθεί η ενδοσκοπική σύγκλειση βρογχοϋπεζωκοτικών και τραχειοοισοφαγικών συριγγίων με τη χρήση ισχυρών κολλητικών ουσιών σε ασθενείς που δεν μπορούσαν να αντέξουν την κλασσική χειρουργική παρέμβαση(55, 69). Σε θωρακο/καρδιοχειρουργικά κέντρα έχει περιγραφεί επαναδιάταση ατελεκτασικών λοβών με βρογχοσκοπική εμφύσηση(17), τοποθέτηση stents σε εστενωμένους αεραγωγούς(55, 69, 70) καθώς επίσης και βρογχοσκοπική διάνοιξη περιφερικών στενώσεων με μπαλονάκι(55).

24 Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση έχει χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά σε ασθενείς με κυψελιδική πρωτεΐνωση(71, 72) και λιποειδική πνευμονία. Τέλος η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο μπορεί να υποβοηθήσει μια δύσκολη διασωλήνωση σε παιδιά με ανατομικές ιδιατερότητες(73, 74) ή και να επιβεβαιώσει τη βατότητα και τη σωστή θέση του τραχειοσωλήνα σε παιδιά νοσηλευόμενα σε μονάδες εντατικής θεραπείας στα οποία η διασωλήνωση δεν ήταν εύκολη(75-78). Από τα παραπάνω, είναι προφανές, ό,τι τέτοιου είδους παρεμβάσεις μπορεί να γίνουν σε ελάχιστα κέντρα αναφοράς από ιδιαίτερα εξειδικευμένους βρογχοσκόπους. Βρογχοσκόπηση και διαγνωστικές/ερευνητικές δυνατότητες Η βρογχοσκόπηση δίνει την ευκαιρία στον βρογχοσκόπο όχι μόνο να επισκοπήσει το εσωτερικό των αεραγωγών, αλλά και να λάβει «υλικό» για περαιτέρω μελέτη(44, 79) (βλέπε πίνακα 5) Πίνακας 5. Ιδιαίτερες διαγνωστικές / ερευνητικές δυνατότητες που προσφέρει η βρογχοσκόπηση Βρογχοκυψελιδική έκπλυση (bronchoalveolar lavage) Λήψη υλικού με ψήκτρα (brushing) Βιοψία βρογxικού βλεννογόνου - Βιοψία ενδοβρογχικών βλαβών/μορφωμάτων Διαβρογχική βιοψία Εκλεκτική βρογχογραφία

25 Με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο που φέρει αυλό εργασίας υπάρχει η δυνατότητα λήψης βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος(29, 80). Το έκπλυμα μπορεί να εξετασθεί τόσο ως προς την κυτταρική του σύνθεση όσο και ως προς την παρουσία μεσολαβητών φλεγμονής. Επίσης μπορεί να καλλιεργηθεί, παρέχοντας σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά τους λοιμογόνους παράγοντες (81) κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά(82-84) και παιδιά με κυστική ίνωση(28, 85-88). (βλέπε αναλυτικότερα 2 ο κεφάλαιο) Επιπρόσθετα με τη βρογχοσκόπηση μπορεί να γίνει βιοψία βρογχικού βλεννογόνου ή και διαβρογχική(89) ή και λήψη υλικού με κατάλληλη ψήκτρα(90). Η βιοψία του βρογχικού βλεννογόνου χρησιμεύει διαγνωστικά στη μελέτη της φυματίωσης(91, 92) και άλλων λοιμωδών και κοκκιωματωδών νόσων. Επίσης μπορεί να δώσει πληροφορίες για την κατάσταση του βλεννογόνου σε φλεγμονώδεις πνευμονοπάθειες, όπως είναι το βρογχικό άσθμα (25, 93-96) και η κυστική ίνωση. Η λήψη υλικού με ψήκτρα μπορεί να χρησιμεύσει για τον έλεγχο της κινητικότητας των κροσσών, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα που να συγκρίνουν την τεχνική αυτή με την κλασσική μέθοδο διάγνωσης της δυσκινησίας των κροσσών με δείγματα από τον ρινικό βλεννογόνο(12, 97). Τέλος η διαβρογχική βιοψία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαφορική διάγνωση οξείας απόρριψης μοσχεύματος από λοίμωξη σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, για τη διάγνωση της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας και γενικότερα στη διαγνωστική προσέγγιση των σπανίων διάμεσων πνευμονοπαθειών(98-100). Αξίζει βέβαια να τονισθεί ό,τι η διαβρογχική βιοψία επιπλέκεται με πνευμονοθώρακα σε ποσοστό 1-3%, πράγμα που επιβάλλει ακτινολογικό έλεγχο μετά τη διενέργειά της. Η δημιουργία πνευμοθώρακα είναι συχνότερη όταν το δείγμα προέρχεται από τη γλωσσίδα ή το δεξιό μέσο λοβό και γι αυτό η βιοψία από τους λοβούς αυτούς συνήθως αποφεύγεται(17). Όλες οι προαναφερθείσες τεχνικές, πέρα από το όφελος για τον ασθενή στον οποίο διενεργούνται, μας προσφέρουν ανεκτίμητες γνώσεις για την παθοφυσιολογία των πνευμονοπαθειών στα παιδιά(23, 24, 28). Θα ήταν σίγουρα ηθικά ανεπίτρεπτο ένα παιδί να υποβληθεί σε βρογχοσκόπηση με μόνο κριτήριο την πρόοδο της έρευνας. Από την άλλη μεριά έχει υποστηριχθεί ότι με δεδομένη την ασφάλεια των τεχνικών αυτών(25, 93) θεωρείται παράληψη, εφόσον ένα παιδί βρογχοσκοπείται, να μη λαμβάνεται έκπλυμα ή ενδοβρογχική βιοψία(26). Το σίγουρο είναι ότι

26 προαπαιτείται πάντοτε λεπτομερής ενημέρωση των γονέων και συγκατάθεσή τους.(22) έγγραφη Η αναισθησία κατά τη βρογχοσκόπηση Η βρογχοσκόπηση στα παιδιά είναι μία ασφαλής ιατρική πράξη, με την προϋπόθεση ότι γίνεται από έναν έμπειρο βρογχοσκόπο σε ένα κατάλληλα οργανωμένο κέντρο. Η παρουσία αναισθησιολόγου και εξειδικευμένης νοσηλεύτριας είναι απαραίτητη(101).συνιστάται διακοπή της σίτισης για τουλάχιστον 4-6 ώρες και διακοπή χορήγησης νερού για τουλάχιστον 2 ώρες πριν από τη βρογχοσκόπηση. Σε όλη τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης απαιτείται στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς, του κορεσμού της αιμοσφαρίνης σε οξυγόνο, καθώς και συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή(monitoring). Η βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο προϋποθέτει γενική αναισθησία, ενώ όταν χρησιμοποιείται εύκαμπτο βρογχοσκόπιο το είδος της αναισθησίας καθορίζεται και από την κλινική εικόνα του ασθενούς. Τονίζεται ότι εφόσον απαιτείται δυναμική μελέτη των αεραγωγών θα πρέπει να επιλέγεται ο φαρμακευτικός ύπνος και υπενθυμίζεται ότι η τοπική έγχυση λιδοκαΐνης μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση λαρυγγομαλάκυνσης. Στη μύτη και τον λάρυγγα χρησιμοποείται διάλυμα λιδοκαΐνης 2-5%, ενώ περιφερικότερα διάλυμα 0,5-1%. Πριν από τη βρογχοσκόπηση χορηγείται ατροπίνη από το στόμα (0,01-0,02 mg/kg) για την ελάττωση των εκκρίσεων και την αποφυγή βραδυκαρδίας λόγω παρασυμπαθητικοτονίας. Επίσης συχνά χρησιμοποείται μιδαζολάμη ως προνάρκωση (Παιδιά 1-4 ετών: 1mg/Kg από το στόμα με μέγιστη δόση τα 15 mg, 1 ώρα πριν από τη βρογχοσκόπηση. Παιδιά μεγαλύτερα των 5 ετών: 0,1 mg/kg ενδομυϊκά, 15 λεπτά πριν από τη βρογχοσκόπηση). Τα συχνότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την καταστολή κατά τη βρογχοσκόπηση στα παιδιά αναφέρονται στον πίνακα 6(2)

27 Πίνακας 6. Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την καταστολή των παιδιών κατά την βρογχοσκόπηση Φάρμακο Δράση Έναρξη Διάρκεια Ανταγωνιστής δράσης (min) δράσης (min) Μιδαζολάμη Αγχόλυση 1-5 90 Φλουμαζενίλη Αμνησία Μεπεριδίνη Αναλγησία 5 180-240 Ναλοξόνη Κεταμίνη Αναλγησία 2-4 10-20 Αμνησία Προποφόλη Βαθειά <1 30 νάρκωση Ραμιφεντανύλη Βαθειά νάρκωση 2-5 2-3 Επιπλοκές Καμμία ιατρική πράξη δεν στερείται επιπλοκών(102). Οι επιπλοκές της βρογχοσκόπησης στα παιδιά συνοψίζονται στον πίνακα 7. Η απόφραξη του αεραγωγού από το βρογχοσκόπιο και ο ερεθισμός του παρασυμπαθητικού ευθύνονται για την υποξαιμία και την υπερκαπνία που μπορεί να παρατηρηθούν. Σπανιότερα περιγράφονται αρρυθμίες, ενώ λαρυγγόσπασμος και βρογχόσπασμος είναι συνήθη συμβάματα τα οποία μπορούν να προληφθούν με την κατάλληλη αγωγή(τοπική αναισθησία-βρογχοδιαστολή). Οι μηχανικές επιπλοκές όπως είναι ο τραυματισμός του βλεννογόνου και το τοπικό οίδημα δεν είναι σπάνιες, πρέπει όμως να αποφεύγονται δοθέντος του μικρού

28 μεγέθους του αεραγωγού των παιδιών. Η αιμόπτυση είναι σπάνια και συνήθως παρατηρείται όταν ο αεραγωγός φλεγμαίνει. Μπορεί να απαιτηθεί τοπική ενστάλλαξη αδρεναλίνης. Ο πνευμοθώρακας όπως προαναφέρθηκε επιπλέκει τη διαβρογχική βιοψία και γι αυτόν τον λόγο χρειάζεται αυξημένη παρακολούθηση μετά από μια τέτοια διαγνωστική πράξη. Ο πρωτοπόρος της εύκαμπτης βρογχοσκόπησης στα παιδιά καθηγητής R.E. Wood τονίζει ότι η προσοχή με την οποία απολυμαίνεται το βρογχοσκόπιο πρέπει να είναι ίδια με την προσοχή με την οποία χειρίζεται ο ενδοσκόπος το βρογχοσκόπιο μέσα στον αεραγωγό(13). Έχει αναφερθεί μετάδοση λοιμώξεων και βακτηριαιμίασηψαιμία ιδιαίτερα σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά. Σε αυτήν την κατηγορία παιδιών, όπως και στα παιδιά με αυξημένο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας πρέπει να χορηγούνται τα κατάλληλα αντιβιοτικά. Συμπερασματικά η βρογχοσκόπηση είναι ασφαλής στα παιδιά αρκεί να λαμβάνονται όλες οι απαραίτητες φροντίδες για να μην ακολουθούν δυσάρεστα συμβάματα Πίνακας 7. Επιπλοκές της βρογχοσκόπησης (17) Συνήθεις/αναμενόμενες Οφειλόμενες σε λοίμωξη Μηχανικές Υποξαιμία/Υπερκαπνία Επιμόλυνση Επίσταξη Πυρετός Παροδική βακτηριαιμία Τραυματισμός βλεννογόνου Αρρυθμίες Σηψαιμία Υπογλωττιδικό οίδημα Λαρυγγόσπασμος Αιμόπτυση Βρογχόσπασμος Πνευμοθώρακας

29 Εικόνα 1α : Εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο

30 Εικόνα 1β: Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο

31 2 ο Κεφάλαιο: Η Βρογχοκυψελιδική Έκπλυση στα Παιδιά. Εισαγωγή Η σύγχρονη μελέτη των χρονίων πνευμονοπαθειών στα παιδιά απαιτεί τη χρήση επεμβατικών μεθόδων και τεχνικών, οι οποίες δίνουν πληροφορίες για το είδος και τη σοβαρότητα της φλεγμονής και σε μερικές περιπτώσεις θέτουν τη διάγνωση. Μια από τις πιο ενδιαφέρουσες δυνατότητες που προσφέρει η βρογχοσκόπηση είναι η λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (bronchoalveolar lavage-bal) και η μελέτη των κυτταρικών και των ακυτταρικών του στοιχείων. Η Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία (European Respiratory Society-ERS) πρόσφατα εξέδωσε οδηγίες στηριγμένες σε ομοφωνίες σχετικά με τη λήψη και επεξεργασία του BAL στα παιδιά(29), αφού είχε προηγηθεί η έκδοση των αντίστοιχων οδηγιών για τους ενήλικες ασθενείς(103). Στο κεφάλαιο αυτό παρουσιάζονται οι τρέχουσες απόψεις, θεωρητικές και πρακτικές, σχετικά με τον ορισμό της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης, την ιστορική αναδρομή της εφαρμογής της, τη χρησιμοποίησή της στην καθημέρα κλινική πράξη και τις ενδείξεις της σε ειδικές καταστάσεις και σε συχνά νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος Ορισμός Η Βρογχοκυψελιδική έκπλυση (bronchoalveolar lavage-bal) είναι μία βρογχοσκοπική τεχνική που στοχεύει στη συλλογή κυτταρικών και μη κυτταρικών στοιχείων από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα(τελικά βρογχιόλια-κυψελίδες). Γίνεται με τη χρήση εύκαμπτου ινοοπτικού βρογχοσκοπίου και την κλασματική έγχυση φυσιολογικού ορού ο οποίος στη συνέχεια επαναρροφάται. Αποτελεί μια διαγνωστική τεχνική που πρέπει να διαχωρίζεται από τη θεραπευτική έκπλυση που εφαρμόζεται σε ασθενείς με κυψελιδική πρωτεΐνωση(71, 72, 104), αλλά και από τη μη βρογχοσκοπική βρογχική έκπλυση(105-111) που αποτελεί μια αμιγώς ερευνητική τεχνική.

32 Ιστορική αναδρομή Η πρώτη επιτυχημένη λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος έγινε το 1961 σε κουνέλια από τους Myrvic και συνεργάτες(112). Στη συνέχεια, οι Keimowitz και συνεργάτες χρησιμοποιώντας άκαμπτο βρογχοσκόπιο πήραν τραχειοβρογχικό δείγμα από άνθρωπο με σκοπό τη μελέτη των ανοσοσφαιρινών, ενώ στα 1967 οι Finley και συνεργάτες έλαβαν βρογχικό έκπλυμα με τη χρήση καθετήρων Metras. Η βρογχοκυψελιδική τεχνική όπως τη γνωρίζουμε σήμερα, άρχισε να εφαρμόζεται το 1974 από τους Reynolds και Newball με τη χρήση εύκαμπτου ινοoπτικού βρογχοσκοπίου σε ασθενή υπό τοπική αναισθησία(113). Στις δεκαετίες του 80 και 90 υπήρξε μια έκρηξη ενδιαφέροντος για την τεχνική αυτή με πληθώρα δημοσιεύσεων, οι οποίες αρχικά επικεντρώθηκαν στις διάμεσες πνευμονοπάθειες(114, 115) και στη συνέχεια κάλυψαν όλο το φάσμα της πνευμονολογίας. Πρωταγωνιστικός ήταν ο ρόλος της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERS) που διαμόρφωσε ένα κοινό πλαίσιο διεξαγωγής της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης με την έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών(29, 103). Σταθμό αποτέλεσε η έκδοση άτλαντα για τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση από τον καθηγητή Urlich Costabel, πρωτοπόρου της μεθόδου αυτής(116). Τεχνικές λεπτομέρειες Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διενέργεια βρογχοσκόπησης σε παιδιά αποτελεί η ενυπόγραφη συγκατάθεση των γονέων, μετά από διεξοδική ενημέρωσή τους σχετικά με τη διαδικασία της επέμβασης, τη διαγνωστική αναγκαιότητά της και τις πιθανές επιπλοκές(22). Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση πραγματοποείται κατά τη διάρκεια βρογχοσκόπησης με εύκαμπτο ινοοπτικό βρογχοσκόπιο, η διάμετρος του οποίου εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς (βλέπε πίνακα 8)(44)

33 Πίνακας 8. Διάμετρος ινοοπτικού βρογχοσκοπίου ανάλογα με την ηλικία του παιδιού Διάμετρος ινοοπτικού βρογχοσκοπίου (mm) Ηλικία ασθενούς (έτη) 0,5-1 2,8 1-8 3,5-3,7 >9 4,6-4,9 Το βρογχοσκόπιο επιβάλλεται να φέρει αυλό μέσω του οποίου θα γίνει η έγχυση και η επαναρρόφηση του υγρού. Ιδιαίτερη μέριμνα λαμβάνεται για την απολύμανση του βρογχοσκοπίου προκειμένου να αποφευχθεί η μετάδοση λοιμώξεων. Για τον λόγο αυτόν επιβάλλεται περιοδικός έλεγχος του οργάνου με καλλιέργειες. Η βρογχοσκόπηση στα παιδιά πραγματοποιείται πάντα όταν ο ασθενής βρίσκεται υπό καταστολή. Για τις ενδείξεις της βρογχοσκόπησης στα παιδιά, την αναισθησία κατά τη βρογχοσκόπηση καθώς και τις δυνητικές επιπλοκές της ο αναγνώστης παραπέμπεται στο 1 ο κεφάλαιο της μελέτης αυτής. Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση πραγματοποιείται μετά από ενσφήνωση του άκρου του εύκαμπτου ινοοπτικού βρογχοσκοπίου στον υποτμηματικό βρόγχο της υπό εξέταση περιοχής(κλινικά, ακτινολογικά η ενδοσκοπικά καθοριζόμενη)(17, 117). Όταν η βλάβη δεν είναι εντετοπισμένη, αλλά πρόκειται για διάχυτη πνευμονοπάθεια, τότε το άκρο του βρογχοσκοπίου ενσφηνώνεται στο δεξιό μέσο λοβό ή στη γλωσσίδα γιατί έχει αποδειχθεί ότι εκεί έχουμε ποσοτικά τη μεγαλύτερη επιστροφή υγρού(118). Στα βρέφη συχνά προτιμάται ο δεξιός κάτω λοβός(29). Η διαβρογχική βιοψία, η βιοψία με ψήκτρα ή οποιαδήποτε άλλη επεμβατική τεχνική πρέπει πάντοτε να έπονται της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης για να μην είναι το έκπλυμα αιμορραγικό(116). Για την έκπλυση χρησιμοποιείται φυσιολογικός ορός σε θερμοκρασία δωματίου(119, 120), ή συνηθέστερα προθερμασμένος σε θερμοκρασία 37 C(29, 118, 121, 122), ο οποίος εγχύεται κλασματικά μέσω του αυλού αναρρόφησης του βρογχοσκοπίου. Στους ενήλικες ο όγκος του κάθε δείγματος είναι

34 20ml με συνολικό όγκο 100-300ml(103), ενώ στα παιδιά υπάρχουν διάφορες απόψεις. Συνηθέστερα χορηγείται συνολικός όγκος 3ml/kg βάρους σώματος διαιρεμένος σε 3 κλάσματα για παιδιά με βάρος σώματος μικρότερο των 20kg ή σε περισσότερα κλάσματα των 20ml για παιδιά με βάρος σώματος μεγαλύτερο των 20kg(33, 123). Με τον τρόπο αυτό, σταθερή ποσότητα υγρού επαλείφει το επιθήλιο των κυψελίδων(epithelial lining fluid-elf)(124). Σπανιότερα, οι ερευνητές σταθμίζουν τον όγκο των δειγμάτων ανάλογα με τη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα ή και προκαθορίζουν τον όγκο των δειγμάτων αυθαίρετα ανεξάρτητα από το μέγεθος του παιδιού(17, 125, 126). Η αναρρόφηση του υγρού μετά από την έγχυση του κάθε κλάσματος γίνεται με τη βοήθεια μηχανικής αναρρόφησης ελεγχόμενης πίεσης, ή απλά με μία σύριγγα. Το πρώτο δείγμα του αναρροφηθέντος υγρού θεωρείται «βρογχικό» και συνήθως χρησιμοποείται για μικροβιολογική μελέτη(29), ενώ τα επόμενα δείγματα θεωρούνται «κυψελιδικά» και χρησιμοποιούνται για τη μελέτη του κυτταρικού πληθυσμού, αλλά και των ακυτταρικών στοιχείων, όπως ιντερλευκινών (κυτταροκινών και χημειοκινών). Αν χορηγηθεί μικρότερος όγκος υγρού αυτό έχει σαν αποτέλεσμα το υλικό που συλλέγεται να αντικατοπτρίζει το περιβάλλον του ανώτερου αναπνευστικού. Το έκπλυμα θεωρείται ότι είναι τεχνικά αποδεκτό όταν περιέχει λίγα επιθηλιακά κύτταρα (<5%) και ο επαναρροφώμενος όγκος είναι τουλάχιστον 40% του αρχικά χορηγηθέντος(17, 29). Το ποσοστό του επαναρροφώμενου όγκου φαίνεται να είναι αντιστρόφως ανάλογο της ηλικίας του παιδιού(31, 127)πιθανώς εξαρτώμενο από το μήκος των αεραγωγών. Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση θεωρείται ασφαλής(23, 128) και οι επιπλοκές της σχεδόν ταυτίζονται με αυτές της βρογχοσκόπησης(102). Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση αυξάνει το χρόνο της βρογχοσκοπικής διαδικασίας μόνο κατά 2-3min και αυξάνει τον κίνδυνο υπερκαπνίας και/ή υποξίας οριακά (29). Συγκεντρωτικά οι επιπλοκές της βρογχοσκόπησης φαίνονται στον πίνακα 7 του 1 ου κεφαλαίου.

35 Η αιτιολογία του βραχύβιου πυρετού μετά τη βρογχοσκόπηση(συνήθως διάρκειας 12 ωρών) είναι άγνωστη. Πιθανολογείται ότι δεν οφείλεται σε βακτηριαιμία(129), αλλά σε κινητοποίηση κυτταροκινών όπως είναι ο παράγοντας νέκρωσης όγκων(tumour Necrosis Factor)(130). Πρόσφατα όμως και η άποψη αυτή έχει αμφισβητηθεί(131) Όπως και κατά τη βρογχοσκόπηση, παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ανεπιθύμητων συμβαμάτων κατά τη διενέργεια βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης θεωρούνται οι παρακάτω: Διήθηση καταλαμβάνουσα πάνω από το 50% των πνευμονικών πεδίων. Μερική πίεση οξυγόνου μικρότερη από 60mmHg. Κορεσμός αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο μικρότερος του 90%. Δυναμικός εκπνευστικός όγκος στο 1sec (FEV 1 ) μικρότερος του 1L. Χρόνος προθρομβίνης μικρότερος του 50%. Αριθμός αιμοπεταλίων μικρότερος από 20.000/ml. Αρρυθμίες. Υπερευαισθησία στα χρησιμοποιούμενα φάρμακα Επεξεργασία του αναρροφηθέντος υγρού (μελέτη κυτταρικού πληθυσμού και ακυττατικών στοιχείων - μικροβιολογική έρευνα) Το αναρροφηθέν υγρό πρέπει να διατηρείται στους 4 C για τη βέλτιστη επιβίωση των κυττάρων. Κατά τα λοιπά, η επεξεργασία του εκπλύματος στα παιδιά δεν διαφέρει από αυτή των ενηλίκων(103). Το πρώτο από τα δείγματα μελετάται ξεχωριστά και θεωρείται «βρογχικό», χαρακτηριζόμενο από περισσότερα ουδετερόφιλα και λιγότερα λεμφοκύτταρα σε σχέση με τα επόμενα δείγματα τα οποία θεωρούνται «κυψελιδικά»(30, 34, 118). Το πρώτο αυτό δείγμα χρησιμοποιείται αυτούσιο για μικροβιολογική μελέτη(132), ενώ τα επόμενα δείγματα φιλτράρονται με γάζα για την απομάκρυνση της βλέννης και χρησιμοποιούνται για τη μελέτη κυτταρικών και ακυτταρικών στοιχείων. Η μελέτη του εκπλύματος περιλαμβάνει διάφορα στάδια που συνοψίζονται στον πίνακα 9.

36 Πίνακας 9. Στάδια μελέτης Βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) 1. Υπολογισμός του αναρροφηθέντος όγκου. 2. Υπολογισμός της κυτταρικής πυκνότητας 3. Έλεγχος της βιωσιμότητας των κυττάρων με χρώση trypan blue. 4. Μελέτη του κυτταρικού πληθυσμού(τύπος) τόσο στο κοινό μικροσκόπιο μετά από φυγοκέντρηση και χρώση May-Gruwald-Giemsa, όσο και με κυτταρομετρητή ροής για πιο εξειδικευμένη ταυτοποίηση των κυττάρων(ανοσοφαινότυπος) με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων. 5. Συλλογή υπερκειμένου υγρού για μετρήσεις ακυτταρικών στοιχείων. 6. Περαιτέρω ταυτοποίηση λειτουργικών υποπληθυσμών των κυττάρων. Για να είναι αξιόπιστος ο κυτταρικός τύπος απαιτείται καταμέτρηση τουλάχιστον 300-500 κυττάρων. Τα επιθηλιακά κύτταρα καταγράφονται στον συνολικό αριθμό, αλλά όχι και στον τύπο, αν και έχει εκφρασθεί και η αντίθετη άποψη(127). Οι μετρήσεις κυτταρικών και ακυτταρικών στοιχείων αναφέρονται ανά ml εκπλύματος. Για τη μικροβιολογική μελέτη του εκπλύματος χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι : Άμεσο παρασκεύασμα και χρώση κατά Gram. Καλλιέργειες. Ανοσοφθορισμός. Μοριακές τεχνικές(τεχνικές PCR). Τα αποτελέσματα των καλλιεργειών θα πρέπει πάντοτε να είναι ποσοτικά και το όριο θετικότητας καθορίζεται συνήθως σε 100.000 αποικίες/ ml εκπλύματος. Τα μη ποσοτικά αποτελέσματα λαμβάνονται υπ` όψη μόνον όταν πρόκειται για

37 παθογόνα που δεν αποικίζουν το αναπνευστικό δένδρο(133), όπως για παράδειγμα το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης(134). Ιδανικά θα πρέπει να αποφεύγεται η αναρρόφηση υγρού πριν από την ενσφήνωση του άκρου του βρογχοσκοπίου στον υπό εξέταση τμηματικό βρόγχο, προκειμένου να αποφευχθεί η επιμόλυνση του εκπλύματος από παθογόνα που αποικίζουν το ανώτερο ανaπνευστικό(17). Τέλος πρέπει να τονισθεί ό,τι η καθυστέρηση διακίνησης και επεξεργασίας των δειγμάτων βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε συνθήκες μη ψύξης για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 2 ωρών συνεπάγεται την απώλεια αναζητούμενων μικροοργανισμών (π.χ. στρεπτόκοκκος της πνευμονίας) και την υπερανάπτυξη ορισμένων Gram αρνητικών βακτηρίων (εντεροβακτήρια)(132, 135). Ενδείξεις Βροχγοκυψελιδικής Έκπλυσης σε ανοσοϊκανά παιδιά Η κυριότερη ένδειξη της βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης σε ανοσοϊκανά παιδιά είναι η απομόνωση λοιμογόνου παράγοντα όταν οι λιγότερο επεμβατικές τεχνικές δεν έχουν οδηγήσει σε σαφή μικροβιακή διάγνωση(29, 136). Πρέπει να ξανατονισθεί η ανάγκη ποσοτικοποίησης των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών και αποφυγής επιμολύνσεων(137). Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση μπορεί επίσης να είναι διαγνωστική σε σπανιότερα νοσήματα όπως είναι η πνευμονική ιστιοκύττωση(138), η σαρκοείδωση(139), η πνευμονική αιμοσιδήρωση(140, 141) και η κυψελιδική πρωτεΐνωση(71, 142, 143). Γενικότερα, στις διάμεσες πνευμονοπάθειες των παιδιών, η βρογχοκυψελιδική έκπλυση έχει κομβική θέση στη διαγνωστική προσέγγιση(98-100, 144, 145) Σπανιότερα, η βρογχοκυψελιδική έκπλυση διενεργείται θεραπευτικά, όπως στην περίπτωση του συνδρόμου μέσου λοβού(61), ή στην περίππτωση της κυψελιδικής πρωτείνωσης(71, 72, 142, 143) και της λιποειδικής πνευμονίας(104, 142)

38 Ενδείξεις Βροχγοκυψελιδικής Έκπλυσης σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση στα ανοσοκατασταλμένα παιδιά έχει ένδειξη στις εξής καταστάσεις(29, 84, 125, 146-148): α) Οξεία έναρξη ταχύπνοιας, δύσπνοιας, και υποξαιμίας που συνοδεύεται ακτινολογικά από νέες διάχυτες διάμεσες διηθήσεις, πριν την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής ή επί μη ανταπόκρισης του παιδιού στη θεραπεία. β) Εντοπισμένη πνευμονική διήθηση που δεν ανταποκρίνεται σε ευρέως φάσματος αντιμικροβιακή αγωγή εντός 48 ωρών. γ) Χρόνια διάμεση πνευμονίτιδα. δ) Χρόνια υποτροπιάζουσα βρογχοπνευμονία σε HIV θετικά παιδιά, εάν δεν έχει καταστεί δυνατή η μικροβιολογική διάγνωση με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους. ε) Σε συνδυασμό με διαβρογχική βιοψία σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση πνευμόνων για διερεύνηση λοίμωξης ή αποκλεισμό απόρριψης. Η παρουσία μικροοργανισμών όπως η πνευμονοκύστη carinii, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, η λεγεωνέλλα, η νοκάρδια, το μυκόπλασμα, ο ιός της γρίππης ή ο ιός του αναπνευστικού συγκυτίου στο έκπλυμα είναι διαγνωστική(132, 133, 135). Αντίθετα η παρουσία στο έκπλυμα μικροοργανισμών που μπορεί να σαπροφυτούν στους αεραγωγούς ή είναι αποτέλεσμα επιμόλυνσης δεν προσφέρει διαγνωστική βοήθεια. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν ο ιός του απλού έρπητα, ο κυτταρομεγαλοϊός,η ψευδομονάδα, ο ασπέργιλλος και τα άτυπα μυκοβακτηρίδια(29) Θέση της Βροχγοκυψελιδικής Έκπλυσης στη Νεογνολογία Η βρογχοκυψελιδική έκπλυση στα νεογνά διενεργείται πάντοτε μη βρογχοσκοπικά(29, 149), διότι το βρογχοσκόπιο διαμέτρου 2mm που χρησιμοποείται σε αυτή την ηλικιακή ομάδα δε φέρει αυλό εργασίας που να επιτρέπει βρογχοσκοπική έκπλυση(17, 44). Η έλλειψη φυσιολογικών τιμών από υγιή νεογνά είναι αισθητή, εφόσον η έκπλυση γίνεται πάντοτε σε διασωληνωμένα νεογνά μέσω του τραχειοσωλήνα. Υπάρχουν συνεπώς σαφείς διαφορές σε σχέση με την τεχνική για μεγαλύτερα παιδιά. Το νεογνό τοποθετείται σε ύπτια θέση με την κεφαλή στραμμένη προς τα αριστερά, προκειμένου ο καθετήρας να εισαχθεί στο δεξιό κάτω λοβό.

39 Χορηγούνται 2 κλάσματα φυσιολογικού ορού με όγκο 1ml/Kg βάρους σώματος και η αναρρόφηση γίνεται με σταθερή πίεση 5-10Kpa. Tο πρώτο δείγμα θεωρείται «βρογχικό», ενώ το δεύτερο «κυψελιδικό». Συνήθως αποφεύγεται το φιλτράρισμα με γάζα. Η υπόλοιπη επεξεργασία του εκπλύματος δεν διαφέρει από αυτήν που περιγράφηκε προηγουμένως για τη βρογχοσκοπική έκπλυση βρεφών και παιδιών. Φυσικά επιβάλλεται η παρακολούθηση του νεογνού και η διασφάλιση της δυνατότητας ανάνηψης. Μια ανησυχία που έχει εκφρασθεί όσον αφορά στην ασφάλεια της έκπλυσης στα νεογνά είναι η πιθανότητα απομάκρυνσης του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Ο όγκος της έρευνας με τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση στα νεογνά αφορά το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας(150) Σύνθεση κυτταρικού πληθυσμού του BAL σε «φυσιολογικά» παιδιά. Είναι προφανής η δυσκολία για τον καθορισμό τιμών αναφοράς για το περιεχόμενο του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε υγιή παιδιά. Το πρόβλημα αυτό έχει αντιμετωπισθεί ποικιλλοτρόπως. Ορισμένοι ερευνητές θεώρησαν ως «φυσιολογικά» τα παιδιά που βρογχοσκοπήθηκαν με διάφορες κλινικές ενδείξεις όπως συριγμό, χρόνιο βήχα, στένωση κυρίου βρόγχου, επανεκτίμηση μετά από αφαίρεση ξένου σώματος και στα οποία είχε αποκλεισθεί η πιθανότητα λοίμωξης(30-33). Άλλοι ερευνητές έλαβαν έκπλυμα από παιδιά που υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία για επεμβάσεις μη σχετιζόμενες με παθήσεις του αναπνευστικού(34-36), παραβλέποντας τον παράγοντα του περιεγχειρητικού stress και τις επιδράσεις του. Από τις μελέτες αυτές προκύπτει ότι ο κυτταρικός τύπος στο έκπλυμα των παιδιών δεν διαφέρει σημαντικά από αυτόν των ενηλίκων και πως τα κύτταρα που κυριαρχούν είναι τα κυψελιδικά μακροφάγα. Στον πίνακα 10 παρατίθενται συγκεντρωτικά τα αποτελέσματα των 5 μελετών της κυτταρικής σύνθεσης του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε παιδιά που θεωρήθηκαν ως «φυσιολογικά» παιδιά(30-34). Αναλυτικότερα: η πρώτη αναφορά

40 στην Παιδιατρική βιβλιογραφία όσον αφορά στην κυτταρική σύνθεση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε «φυσιολογικά» παιδιά προήλθε από τους Clement και συνεργάτες από το Παρίσι και αφορούσε 11 παιδιά. Τα παιδιά ήταν ηλικίας 1 έως 15 ετών και βρογχοσκοπήθηκαν υπό τοπική αναισθησία είτε λόγω υποψίας σαρκοείδωσης (λόγω ιριδοκυκλίτιδας) είτε λόγω εισπνευστικού σιγμού. Τα παιδιά αυτά δεν είχαν ευρήματα κατά τη φυσική εξέταση του αναπνευστικού, είχαν φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα και φυσιολογικά αέρια αίματος(32). Τα ευρήματα από την εξέταση του BAL φαίνονται στον πίνακα 10. Οι Ratjen και συνεργάτες έλαβαν έκπλυμα από 48 παιδιά ηλικίας 3 έως 5 ετών που υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία για επεμβάσεις μη σχετιζόμενες με παθήσεις του αναπνευστικού. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη τους αποτέλεσαν τα χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα, η βρογχική υπεραντιδραστικότητα και άλλα στοιχεία ατοπίας καθώς και το ιστορικό λοίμωξης του ανώτερου ανπνευστικού κατά τη τελευταία διετία πριν τη μελέτη(34). Τα ευρήματά τους συνοψίζονται στον πίνακα 10. Οι Riedler και συνεργάτες βρογχοσκόπησαν υπό γενική αναισθησία 18 παιδιά ηλικίας 1 μηνός έως 10 ετών λόγω εισπνευστικού συριγμού. Τα κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη τους ήταν τα εξής: ιστορικό λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού,ιστορικό λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού τις 4 εβδομάδες πριν τη βρογχοσκόπηση, ύπαρξη συστηματικού νοσήματος και χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής κατά την περίοδο της μελέτης. Όλα τα παιδιά που περιλήφθηκαν στη μελέτη τους είχαν φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα, φυσιολογική πνευμονική λειτουργία κατά τον σπιρομετρικό έλεγχο και φυσιολογική εικόνα του βρογχικού βλεννογόνου κατά τη βρογχοσκόπηση(33). Τα ευρήματά τους συνοψίζονται στον πίνακα 10. Οι Midulla και συνεργάτες μελέτησαν υπό τοπική αναισθησία 16 παιδιά ηλικίας 2 μηνών έως 3 ετών τα οποία θεωρήθηκαν «φυσιολογικά» εφόσον είχαν φυσιολογική ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, δεν παρουσίαζαν λευκοκυττάρωση στο αιμοδιάγραμμμα, είχαν αρνητική καλλιέργεια βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και δεν είχαν εικόνα βρογχικής φλεγμονής κατά τη βρογχοσκόπηση. Οι ενδείξεις