ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΑΝΟΙΚΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ Αύτηςη ERASMUS+ / Κινητικότητα Φοιτητών για Σπουδϋσ Ακαδημαώκό Έτοσ Α. Ατομικϊ ςτοιχεύα Επώνυμο: Ονοματεπώνυμο με λατινικούσ χαρακτόρεσ: Αριθμόσ Δελτύου Ταυτότητασ ό Διαβατηρύου: Διεύθυνςη κατοικύασ: Ημερομηνύα γϋννηςησ: Τηλϋφωνα: Αςφαλιςτικόσ Οργανιςμόσ περύθαλψησ: Προηγούμενη ςυμμετοχό ςτο ERASMUS 2007-2013 (ΝΑΙ/ ΟΧΙ): Εϊν ΝΑΙ, ςε ποιο επύπεδο ςπουδών (ΒΑ, ΜΑ, PhD): για πόςουσ μόνεσ: Όνομα: Όνομα Πατρόσ: Υπηκοότητα: Ταχ. Κώδικασ: Πόλη: email: Β. Κοινωνικά Ευπαθείς Ομάδες Σε περύπτωςη που ανόκετε ςε κοινωνικϊ ευπαθό ομϊδα (βϊςει των παρακϊτω) παρακαλούμε όπωσ ςυμπληρώςετε: Εύμαι φοιτητόσ/ φοιτότρια που προϋρχεται από πολύτεκνη οικογϋνεια (4 τϋκνα & ϊνω τα οπούα βρύςκονται ςε κϊποια βαθμύδα τησ εκπαύδευςησ) και το ετόςιο οικογενειακό ειςόδημα δεν ξεπερνϊει τισ 20.000 Εύμαι φοιτητόσ/ φοιτότρια του/ τησ οπούου/ οπούασ το οικογενειακό ειςόδημα δεν ξεπερνϊ τισ 8.000 Ευρώ ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Για φοιτητϋσ/ φοιτότριεσ που δεν ϋχουν ςυμπληρώςει το 24ο ϋτοσ τησ ηλικύασ τουσ θα λαμβϊνεται υπόψη το οικογενειακό και το ατομικό ειςόδημα ωσ 8.000 ευρώ. Στισ περιπτώςεισ όπου ο φοιτητόσ/ φοιτότρια ϋχει ςυμπληρώςει το 24 ο ϋτοσ τησ ηλικύασ του θα λαμβϊνεται υπόψη το ατομικό του ειςόδημα ωσ 8.000 ευρώ. Γ. Στοιχεύα Ακαδημαώκόσ Δραςτηριότητασ Επύπεδο Σπουδών (επιλϋξτε το κατϊλληλο με Χ): 1. Προπτυχιακό: Πρόγραμμα Σπουδών: Έτοσ που βρύςκεςτε ςόμερα: 2. Μεταπτυχιακό: Πρόγραμμα Σπουδών: Έτοσ που βρύςκεςτε ςόμερα: 1 η Θ.Ε. προσ αντιςτούχιςη: Κωδικόσ Θ.Ε.: 2 η Θ.Ε. προσ αντιςτούχιςη: Κωδικόσ Θ.Ε.: 3 η Θ.Ε. προσ αντιςτούχιςη: Κωδικόσ Θ.Ε.: 3. Διπλωματικό εργαςύα (εκπόνηςη μϋρουσ τησ ΔΕ ςτο εξωτερικό): 4. Διδακτορικό (εκπόνηςη μϋρουσ του Διδακτορικού ςτο εξωτερικό): Πρόγραμμα Σπουδών: Σχολό που υπϊγεςτε:
Λαμβϊνετε όδη υποτροφύα; ΟΧΙ ΝΑΙ Αν ΝΑΙ, από πού; Δ. Στοιχεύα Ιδρύματοσ Υποδοχόσ (επιςκεφτεύτε την ιςτοςελύδα http://erasmusplus.eap.gr για τη λύςτα των Συνεργαζόμενων Πανεπιςτημύων) Ονομαςύα Ιδρύματοσ Υποδοχόσ (κύρια επιλογό): Τμόμα ό Σχολό που επιθυμεύτε να επιςκεφτεύτε: Μόνεσ αιτούμενησ υποτροφύασ: Επιλϋξτε από τον Πύνακα του Παραρτόματοσ, τον κωδικό του προγρϊμματοσ ςπουδών (Subject Area Code) που επιθυμεύτε να παρακολουθόςετε ςτο Ίδρυμα Υποδοχόσ (Κωδικόσ και Ονομαςύα): Ημερομηνύα Έναρξησ: Ημερομηνύα Λόξησ: Σειρϊ προτεραιότητασ (ςυμπληρώνεται από υποψηφύουσ με επιλογϋσ περιςςοτϋρων του ενόσ Πανεπιςτόμιων) Δεύτερο Ίδρυμα Υποδοχόσ: Τμόμα ό Σχολό: Δ. Οδηγύεσ για τη ςυμπλόρωςη τησ αύτηςησ και τησ διαδικαςύασ Αιτόςεισ μπορούν να ςυμπληρώςουν φοιτητϋσ/τριεσ και των τριών κύκλων, προπτυχιακού, μεταπτυχιακού και υποψόφιοι διδϊκτορεσ. Στην περύπτωςη προπτυχιακών, οι ενδιαφερόμενοι θα πρϋπει να εύναι εγγεγραμμϋνοι τουλϊχιςτον ςτο δεύτερο ϋτοσ ςπουδών κατϊ την υποβολό τησ αύτηςησ. Το διϊςτημα τησ υποτροφύασ κυμαύνεται μεταξύ 3 και 12 μηνών. Η αντιςτούχιςη κϊθε Θεματικόσ Ενότητασ γύνεται από τον εκϊςτοτε ςυντονιςτό, τα ςτοιχεύα του οπούου ο φοιτητόσ αιτεύται από το Γραφεύο ERASMUS+ του ΕΑΠ. Οι αντιςτοιχύςεισ για όλεσ τισ δηλωθεύςεσ (ςτον Πύνακα Γ) Θεματικϋσ Ενότητεσ οφεύλουν να υποβληθούν, μαζύ με την παρούςα αύτηςη και τα λοιπϊ δικαιολογητικϊ. Στην περύπτωςη μετακύνηςησ για εκπόνηςη ϋρευνασ Δ.Ε. ό Διδακτορικού η ςυναύνεςη του επιβλϋποντα τησ εργαςύασ αλλϊ και του Συντονιςτό τησ Θ.Ε. ςτην οπούα αυτό υπϊγεται (ό του Διευθυντό Π.Σ. εφόςον αυτό δεν υπϊγεται ςε ςυγκεκριμϋνη Θ.Ε.) εύναι απαραύτητη. Η παρούςα αύτηςη πρϋπει να αποςταλεύ, ςυνοδευόμενη από όλα τα δικαιολογητικϊ, τόςο ηλεκτρονικϊ (ςτο erasmus@eap.gr) όςο και ταχυδρομικϊ ςτο Τμόμα Εκπαύδευςησ του ΕΑΠ/ Γραφεύο ERASMUS+. Ε. Συμπληρωματικϊ ςτοιχεύα του υποψηφύου
Ζ. Υπεύθυνη Δόλωςη Δηλώνω υπεύθυνα ότι: 1. Δεν θα αποδεχθώ παρϊλληλη χρηματοδότηςη από Κοινοτικϊ Προγρϊμματα για τον ύδιο ςκοπό. 2. Όλεσ οι πληροφορύεσ που παρϋχονται εύναι αληθεύσ και ακριβεύσ. 3. Έχω διαβϊςει και κατανοώ τισ αναλυτικϋσ πληροφορύεσ ςτην ιςτοςελύδα http://erasmusplus.eap.gr. 4. Συμφωνώ με την καταχώρηςη του ονόματόσ μου ςτην ωσ ϊνω ιςτοςελύδα, ςε περύπτωςη που θα μου χορηγηθεύ η υποτροφύα. 5. Συμφωνώ με την παραχώρηςη των ςτοιχεύων μου ςε μελλοντικούσ υποτρόφουσ ERASMUS+ του ΕΑΠ που θα θελόςουν να επικοινωνόςουν μαζύ μου για πληροφορύεσ/ ςυμβουλϋσ: ΝΑΙ ΟΧΙ Υπογραφό & Ονοματεπώνυμο Υποψηφύου Τόποσ/ Ημερομηνύα