Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομία: Tips and Tricks

Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομία: Tips and Tricks Αθανάσιος Πρωτοπαπάς Λέκτορας Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών ΕΙΣΑΓΩΓΗ O Γερμανός Carl Semm ήταν ο πρώτος ο οποίος περιέγραψε την λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική ολική υστερεκτομία το 1984. Η πρώτη ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομία (ΟΛΥ) πραγματοποιήθηκε την 1η Ιανουαρίου 1988 στις ΗΠΑ από τον Harry Reich. Εκτοτε η ΟΛΥ με την πρόοδο της τεχνολογίας άρχισε προοδευτικά να καθιερώνεται ως μία αναπαραγώγιμη και τυποποιημένη επέμβαση, η οποία αποτελεί αξιόπιστη εναλλακτική πρόταση έναντι της κοιλιακής ολικής υστερεκτομίας για την αντιμετώπιση ποικίλλων χειρουργικών γυναικολογικών παθήσεων. Παρά ταύτα η αποδοχή της νέας μεθόδου από το σύνολο των γυναικολόγων παγκοσμίως κάθε άλλο παρά εύκολη και αυτονόητη υπήρξε. Ακόμη και σε χώρες όπως οι ΗΠΑ και η Γαλλία με μεγάλη παράδοση στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική, το ποσοστό των εκτελούμενων λαπαροσκοπικών υστερεκτομών, παρά την προοδευτική αύξηση, δεν υπερβαίνει σήμερα το 10-15% του συνόλου των υστερεκτομών. Ως σημαντικότερες αιτίες για την ευρύτερη διάδοση της μεθόδου αυτής και γενικότερα της προχωρημένης λαπαροσκοπικής χειρουργικής, σημειώνονται η ανάγκη για μακρά εκπαίδευση των χειρουργών γυναικολόγων σε ειδικά ενδοσκοπικά κέντρα και η μακρά καμπύλη εκμάθησης. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΙΑΣ Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες ταξινομήσεις της λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας, οι οποίες λαμβάνουν κατά κύριο λόγο υπ όψη την σχέση λαπαροσκοπικού-κολπικού χρόνου, κατά την εκτέλεση της επέμβασης. Από την ομάδα του Clermond-Ferrand προτείνονται πέντε τύποι λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας: Τύπος 0: Διαγνωστική λαπαροσκόπηση και λύση συμφύσεων πριν την υστερεκτομία η οποία πραγματοποιείται εξ ολοκλήρου κολπικά. Τύπος 1: Λαπαροσκοπική διατομή των στρογγύλων συνδέσμων και κινητοποίηση των εξαρτημάτων με διατομή-θερμική απολίνωση του κρεμαστήρα και ολοκλήρωση της επέμβασης κολπικά. Τύπος 2: Ο Τύπος 1 με λαπαροσκοπική κατάσπαση της κυστεομητρικής πτυχής και θερμική απολίνωση των μητριαίων αγγείων. Τύπος 3: Ο Τύπος 2 με λαπαροσκοπική θερμική απολίνωση των κατιόντων κλάδων και λαπαροσκοπική διάνοιξη του κόλπου. Συρραφή του κολπικού κολοβώματος διακολπικά. Τύπος 4: Ο Τύπος 3 με λαπαροσκοπική συρραφή του κολπικού κολοβώματος. ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΙΑΣ Η τεχνική η οποία περιγράφεται κατωτέρω αντιστοιχεί στον τύπο 4 της σταδιοποίησης κατά Clermond-Ferrand και εκτελείται στην Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα, από τον Ιανουάριο 2006. Α) ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Οι ασθενείς υποβάλλονται σε δίαιτα χαμηλού υπολείμματος επί 3ήμερο πριν την επέμβαση. Το πρωϊνό της προηγουμένης χορηγείται καθαρτικό του εντέρου (2 sachs Cleanprep σε 1 1/2 λίτρο νερό. Το βράδυ της παραμονής και ως την 10η μετεγχειρητική μέρα χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Προ της εισαγωγής της γενικής αναισθησίας χορηγείται κεφαλοσπορίνη Β γενεάς ενδοφλεβίως. Η ασθενής τοποθετείται σε τροποποιημένη θέση λιθοτομής με τις κνήμες σε ήπια κάμψη 30 και απαγωγή των μηρών κατά 90. Η ουροδόχος κύστη καθετηριάζεται με μόνιμο καθετήρα Foley. Ο λαπαροσκοπικός εξοπλισμός αποτελείται από εργαλεία ως επί το πλείστον πολλαπλών χρήσεων, τα οποία αναφέρονται στον πίνακα 1. Ιδιαίτερα σημαντικός για την ασφάλεια της επέμβασης είναι ο χειριστής της μήτρας, ο οποίος θα πρέπει να έχει τις εξής ιδιότητες: 1) Να επιτρέπει την καλή κινητοποίηση της μήτρας σε όλους τους άξονες χωρίς τον κίνδυνο διάτρησης της μήτρας. 2) Να επιτρέπει την ασφαλή απολίνωση των κατιόντων αγγειακών κλάδων και την διάνοιξη του 1

κόλπου χωρίς κίνδυνο τραυματισμού του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης. 3) Να διαθέτει μηχανισμό για την διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου μετά την διάνοιξη του κόλπου. Προς τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε τον χειριστή μήτρας πολλαπλών χρήσεων του Clermond-Ferrand ο οποίος διαθέτει τα ανωτέρω χαρακτηριστικά. Tips & Tricks: Σε περιπτώσεις με στενό κόλπο ή εκσεσημασμένη ατροφία ο ανωτέρω χειριστής ίσως αποδειχθεί κάπως δύσχρηστος. Σε αυτή την περίπτωση εναλλακτική λύση αποτελούν ο χειριστής Valchev, ή και ένα απλό κηρίο Hegar. Για την διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου, ένα κολπικό ταμπόν εφαρμοσμένο περί τον τράχηλο αεροστεγώς και πιέζοντας τους κολπικούς θόλους συνήθως είναι αρκετό. την πλευρά του κρεμαστήρα συχνά τραυματίζει μικρούς αγγειακούς κλάδους και δυσχεραίνει τους χειρουργικούς χρόνους που ακολουθούν. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η διατομή των συγγενών συμφύσεων του σιγμοειδούς που συχνά υπάρχουν από την αριστερή πλευρά, για την ασφαλή απολίνωση του κρεμαστήρα και την αναγνώριση του ουρητήρα (Εικόνα 2). Β) ΧΡΟΝΟΙ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ 1) Θερμική απολίνωση και διατομή των στρογγύλων συνδέσμων. Ο Α Βοηθός συλλαμβάνει και έλκει προς την πλευρά του τον στρογγύλο σύνδεσμο. Η απολίνωσή του γίνεται περίπου στο μέσον του μήκους του συνδέσμου και το οπίσθιο πέταλο του πλατέος συνδέσμου διατέμνεται στο ύψος του ανάγγειου τριγώνου μεταξύ του σαλπιγγικού αγγειακού τόξου και των έξω λαγονίων αγγείων (Εικόνα 1). Εικόνα 2. Διατομή συγγενών συμφύσεων 2) Διάνοιξη του προσθίου πετάλου του πλατέος συνδέσμου έως την κυστεομητρική πτυχή. Η μήτρα ωθείται από τον Β βοηθό προς την πλευρά του Α βοηθού με κατεύθυνση το ακρωτήριο των Μαιευτήρων. Το περιτόναιο συλλαμβάνεται και διατέμνεται με ταυτόχρονη αμβλεία παρασκευή του χώρου μεταξύ αυτού και της μήτρας ο οποίος καταλαμβάνεται από χαλαρό συνδετικό ιστό. Ο ίδιος χρόνος εκτελείται και από την δεξιά πλευρά, με αλλαγή της κατεύθυνσης ώθησης της μήτρας (Εικόνα 3). Εικόνα 1. Καυτηρίαση - διατομή (ΑΡ) στρογγύλου συνδέσμου Tips & Tricks: Στη βάση του στρογγύλου συνδέσμου διαδράμει ένα αρτηρίδιο το οποίο θα πρέπει να απολινωθεί για την αποφυγή δημιουργίας αιματώματος. Η διατομή του περιτοναίου προς Εικόνα 3. Διατομή της κυστεομητρικής πτυχής 2

Tips & Tricks: Σε περίπτωση όπου λόγω μεγέθους της μήτρας ή παρουσίας προσθίου ινομυώματος, ο ανωτέρω χρόνος δεν μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια, θα πρέπει να μετατίθεται σε μεταγενέστερη φάση και μετά μεγαλύτερη κινητοποίηση της μήτρας. 3) Διάνοιξη παραθύρου στο οπίσθιο πέταλο του πλατέος συνδέσμου. Μετά την προσεκτική απολίνωση των μικρών αγγείων του πλατέος συνδέσμου διανοίγεται οπή στο περιτόναιο του οπισθίου πετάλου στο σημείο όπου η μεμβράνη γίνεται ημιδιαφανής. Η οπή διανοίγεται κατά μήκος του κρεμαστήρα. Ο συγκεκριμένος χρόνος έχει δύο στόχους: α) την λέπτυνση του αγγειακού μίσχου του κρεμαστήρα και β) την απώθηση του ουρητήρα και των περιτοναϊκών του συνδέσεων προς τα έξω (Εικόνα 4). Εικόνα 5. Απολίνωση κρεμαστήρα αιματώματος. Εάν η διατήρηση των ωοθηκών είναι επιθυμητή, τότε ο άξονας της διατομής είναι κάθετος στην σάλπιγγα και τον ίδιο ωοθηκικό σύνδεσμο με κατεύθυνση το ήδη διανοιγέν παράθυρο του πλατέος συνδέσμου. Ο αντίστοιχος χρόνος εκτελείται και από δεξιά (Εικόνα 6). Εικόνα 4. Διάνοιξη οπισθίου πετάλουτου πλατέως συνδέσμου Tips & Tricks: Σε παχύσαρκες ασθενείς ή σε περιπτώσεις με παραμόρφωση του περιτοναίου λόγω π.χ. ενδομητρίωσης ο ουρητήρας θα πρέπει να αναζητάται στο ύψος του διχασμού του με τα κοινά λαγόνια αγγεία στην είσοδο της πυέλου. 4) Θερμική απολίνωση και διατομή του κρεμαστήρα. Ο Α βοηθός συλλαμβάνει και ανυψώνει την ωοθήκη έλκοντάς την προς τα δεξιά. Ο κρεμαστήρας απολινώνεται θερμικά με τη βοήθεια της διπολικής λαβίδας και διατέμνεται (Εικόνα 5). Η εφαρμογή του ηλεκτρικού ρεύματος γίνεται με μικρές επαναλλαμβανόμενες ώσεις και η διατομή με μικρά βήματα με σκοπό την αποφυγή δημιουργίας Εικόνα 6. Καυτηρίαση Διατομή σάλπιγγας και ιδίου συνδέσμου ωοθήκης Tips & Tricks: Εάν ο κρεμαστήρας είναι παχύς για μεγαλύτερη ασφάλεια της απολίνωσης είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ράμμα-αγκύλη τύπου Endoloop. Για την απολίνωση του ιδίου συνδέσμου και της σάλπιγγας είναι συνατόν να χρησιμοποιηθεί συρραπτικό (το οποίο όμως αυξάνει σημαντικά το κόστος της επέμβασης). 5) Διατομή του οπισθίου πετάλου του πλατέος συνδέσμου έως το ύψος της ιερομητρικής αψίδας. Με την μήτρα ωθούμενη προς τα πάνω και δεξιά, η τομή του περιτοναίου εκτελείται με κατεύθυνση 3

τον αριστερό ιερομητρικό σύνδεσμο με την βοήθεια διπολικής και ψαλιδίου. Ο στόχος αυτού του χρόνου είναι η δημιουργία του απαραίτητου χειρουργικού πλάνου για την παρασκευή και απομόνωση των μητριαίων αγγείων στη συνέχεια. Παράλληλα, επιτρέπει την μεγαλύτερη κινητοποίηση της μήτρας (Εικόνα 7). Εικόνα 7. Πλήρης διατομή ορθομητρικής πτυχής Τips & Tricks: Σε περιπτώσεις με ενδομητρίωση του περιτοναίου του ωοθηκικού βόθρου ή των ιερομητρικών συνδέσμων, η οποία προκαλεί ανατομική παραμόρφωση και έλξη του ουρητήρα, είναι απαραίτητη η παρασκευή και η απώθησή του προς τα πλάγια. 6) Διατομή και κατάσπαση της κυστεομητρικής πτυχής. Ο Α Βοηθός συλλαμβάνει και ανυψώνει κάθετα προς τα πάνω το περιτόναιο της κυστεομητρικής πτυχής. Η μήτρα ωθείται ελαφρά προς τα πίσω και πάνω με κατεύθυνση το ακρωτήριο των Μαιευτήρων. Η διατομή της κυστεομητρικής πτυχής εκτελείται κάθετα στην μήτρα με παράλληλες μικρές εφαρμογές της διπολικής διαθερμίας. Η κύστη απωθείται ήπια προς τα κάτω με το κυρτό του ψαλιδίου με ταυτόχρονη θερμική απολίνωση των μικρών αγγείων της περιοχής. Για τον έλεγχο της επάρκειας της κατάσπασης της κύστης το κεραμικό του χειριστή της μήτρας ωθείται έως τον τράχηλο. Περιστρεφόμενο, επιτρέπει την περαιτέρω κατάσπαση της κύστης προς τα πλάγια (Εικόνα 8). Tips & Tricks: Σε περιπτώσεις με προηγειθείσα καισαρική τομή, η προσπέλαση γίνεται με μεγαλύτερη ασφάλεια από τα πλάγια. Η τομή στο κέντρο θα πρέπει να πραγματοποιείται με ελάχιστη εφαρμογή του διπολικού ρεύματος ή μόνο με την βοήθεια του ψαλιδίου. Η ακεραιότητα της κύστης σε περίπτωση αμφιβολίας θα πρέπει να ελέγχεται με την βοήθεια έγχυσης μέσω ενός ουροκαθετήρα διπλού αυλού αραιωμένου blue de methylene. Σε περίπτωση τραυματισμού η συρραφή της κύστης μπορεί να γίνει εύκολα λαπαροσκοπικά σε ένα ή δύο στρώματα. 7) Θερμική απολίνωση και διατομή των μητριαίων αγγείων. Η μήτρα ανυψώνεται και ωθείται προς την πλευρά του Α Βοηθού, ο οποίος συλλαμβάνει και έλκει το κολόβωμα του στρογγύλου συνδέσμου ή το εξάρτημα προς το μέρος του. Η διπολική λαβίδα εφαρμόζεται κάθετα στον αγγειακό μίσχο και στο ύψος του τριγώνου το οποίο σχηματίζεται από τους ανιόντες κλάδους των μητριαίων. Εικόνα 9. Απολίνωση μητριαίων - 1 Εικόνα 8. Κατάσπαση της ουροδόχου κύστεως Η θερμική απολίνωση πραγματοποιείται με βραχείες εφαρμογές της διπολικής και μικρά βήματα διατομής των αγγείων. Όταν το βάθος της διατομής φτάσει στο τοίχωμα της μήτρας, η απολίνωση-διατομή κατευθύνεται κατά μήκος του τραχήλου με σκοπό την δημιουργία αγγειακού μίσχου (Εικόνες 9,10). Σε καλοήθεις παθήσεις 4

η παρασκευή πραγματοποιείται επί τα εντός της ενδοπυελικής περιτονίας με σκοπό την διατήρηση του συνδεσμικού συστήματος του κόλπου για την καλύτερη στήριξη του κολπικού κολοβώματος. συγκεκριμένου χρόνου είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την παρουσίαση του τμήματος του κόλπου προς διατομή χωρίς την απώλεια του πνευμοπεριτοναίου, η οποία προκαλεί καθυστερήσεις και εκνευρισμό. Ο Α βοηθός χρησιμοποιεί αναρρόφηση για την εκκενωση του παραγόμενου καπνού και την υπόδειξη αιμορραγούντων σημείων για αιμόσταση. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί παράλληλα την διπολική διαθερμία αφού συχνά η διατομή των ιερομητρικών χρήζει περαιτέρω αιμόστασης (Εικόνες 11,12). Εικόνα 10. Απολίνωση μητριαίων - 2 Η θερμική απολίνωση και διατομή των κατιόντων κλάδων θα πρέπει να γίνεται κατά μήκος του τραχήλου και έως την κολποτραχηλική γωνία. Παράλληλα, απολινώνονται θερμικά και διατέμνεται η άνω μοίρα των προσφύσεων των ιερομητρικών στον ισθμό του τραχήλου. Tips & Tricks: Η συχνή εφαρμογή του ηλεκτρικού ρεύματος συχνά αποξηραίνει τους ιστούς και δημιουργεί μία μονωτική κρούστα που εμποδίζει την περαιτέρω διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος. Η διαβροχή με μικρή ποσότητα φυσιολογικού ορού αποκαθιστά την αγωγιμότητα και επιτρέπει την ασφαλέστερη διατομή των μητριαίων. Σε περίπτωση μεγάλης και αγγειοβριθούς μήτρας όπου η πρόσβαση των μητριαίων δεν είναι η ιδανικότερη, συχνά είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η παρασκευή και απολίνωση της μητριαίας αρτηρίας στο σημείο της έκφυσής της από την έσω λαγόνιο με την διαθερμία ή με clips. Σε περιπτώσεις με ευμεγέθη ενδοσυνδεσμικά ινομυώματα είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η εκτέλεση της υστερεκτομίας μετά την εκπυρήνιση του ινομυώματος. 8) Διατομή διάνοιξη του κόλπου. Πριν την διάνοιξη του κόλπου τα πτερύγια του χειριστή της μήτρας προωθούνται εντός αυτού για την διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου. Η διατομή εκτελείται με την βοήθεια μονοπολικού ρεύματος (που διοχετεύεται στο ψαλίδι, σε σπάτουλα ή σε άγκιστρο), περί τον τράχηλο (360 ). Ο ρόλος του Β βοηθού κατά την εκτέλεση του Εικόνα 11. Τοποθέτηση βαλβίδας χειριστή μήτρας Εικόνα 12. Διάνοιξη του κόλπου Tips & Tricks: Σε περιπτώσεις με λίαν ευμεγέθη μήτρα η πρόσβαση του κόλπου από πίσω συχνά δεν είναι εφικτή. Στην περίπτωση αυτή ο χειριστής μήτρας είναι δυνατόν να αφαιρεθεί, το πνευμοπεριτόναιο να διατηρηθεί με την βοήθεια κολπικού ταμπόν και η διατομή του οπισθίου τοιχώματος του κόλπου να γίνει από εμπρός υποβοηθούμενη από μονωμένη λαβίδα συλλήψεως. 5

9) Εξαγωγή του παρασκευάσματος. Σε περιπτώσεις με μικρή σχετικά μήτρα η εξαγωγή του παρασκευάσματος πραγματοποιείται μέσω του κόλπου χωρίς ιδιαίτερες δυσκολίες (Εικόνα 13). Εάν η μήτρα είναι ευμεγέθης χρησιμοποιούνται οι τεχνικές της διατομής και εκπυρήνισης και του διακολπικού τεμαχισμού (σε περιπτώσεις ινομυωματώδους μήτρας) ή η τεχνική coring (σε περιπτώσεις με αδενομυωματώδη μήτρα). Ο ενδοπεριτοναϊκός τεμαχισμός είτε με την βοήθεια λαπαροσκοπικού μαχαιριδίου, είτε με τον ηλεκτρομηχανικό τεμαχιστή είναι εφικτή άν και αυτή η πρακτική ίσως θα πρέπει να αποφεύγεται επί αμφιβολιών για την ιστολογία της μήτρας. καλό είναι να αντικαθίσταται από άλλο των 10mm μιάς χρήσεως με αφαιρούμενο βραχύ μειωτήρα με πλαστική βαλβίδα τύπου αστέρι. Αυτό διευκολύνει αφ ενός την είσοδο βελόνης μεγαλύτερης διαμέτρου και αφ ετέρου επιτρέπει την ευκολότερη χρήση του προωθητή κόμβων. Σε περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών για την λαπαροσκοπική ολοκλήρωση της συρραφής, η ανάρτηση του ορθοσιγμοειδούς, από την αρχή ή κατά την διάρκεια της επέμβασης διευκολύνει στην διατήρηση καλού χειρουργικού πεδίου και την απελευθέρωση του εργαλείου του Α βοηθού. Εικόνα 13. Εξαγωγή της μήτρας Tips & Tricks: Σε περιπτώσεις όπου ο διακολπικός τεμαχισμός δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί και υπάρχει υποψία ή διαγνωσμένο Ca ενδομητρίου η μήτρα είναι δυνατόν να τοποθετηθεί εντός αδιάβροχου ενδοσκοπικού σάκκου τα χείλη της οποίας εξωτερικεύονται μέσω του κόλπου στο αιδοίο και ο τεμαχισμός πραγματοποιείται εντός του σάκκου χωρίς διασπορά. 10) Λαπαροσκοπική συρραφή του κόλπου. Εντός του κόλπου εισάγεται ένα κολπικό ταμπόν τοποθετημένο εντός αποστειρωμένου γαντιού, για την διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου. Ο κόλπος συρράπτεται με 3-4 διακεκομμένες ραφές δίκην «8» με απορροφήσιμα ράμματα Νο 0 ή 1 (Vicryl ή Monocryl). Για την ταχύτερη συρραφή η εκτέλεση εξωπεριτοναϊκών κόμβων γενικά προτιμάται, άν και οι ενδοπεριτοναϊκοί κόμβοι μπορούν να εκτελεστούν το ίδιο αποτελεσματικά (Εικόνες 14,15). Tips & Tricks: Για την λαπαροσκοπική συρραφή του κόλπου το μεσαίο βοηθητικό trocar των 5mm Εικόνα 14. Συρραφή του κόλπου με ραφές δίκην «8» Εικόνα 15. Συρραφή του κόλπου Εξωσωματικοί κόμβοι ΜΗ ΤΥΠΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Η ευμεγέθης ινομυωματώδης μήτρα Tips & Tricks: Προ του χειρουργείου, η χορήγηση GnRH αναλόγων για 3-4 μήνες επιτρέπει 6

την διόρθωση τυχόν αναιμίας και την συνολική ελάττωση του όγκου της μήτρας. Το trocar της οπτικής είναι δυνατόν να μετακινηθεί πάνω από τον ομφαλό και εκείνο του ομφαλού να χρησιμοποιηθεί ως βοηθητικό για την διευκόλυνση της εργονομίας. Αντί του τηλεσκοπίου των 0 είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί εκείνο των 30 για την καλύτερη προσπέλαση των μητριαίων αγγείων. Ευμεγέθη πυθμενικά ινομυώματα ή άλλα ινομυώματα που εμποδίζουν την ομαλή ροή της επέμβασης είναι δυνατόν να αντιμετωπίζονται με εκπυρήνιση, μετά έγχυση δλμ. Βασοπρεσσίνης (αραίωση 1:80 1:100). Στις περιπτώσεις αυτές, η μήτρα συρράπτεται προσωρινά, με ραφές σε ένα στρώμα. Η μήτρα με CA ενδομητρίου Tips & Tricks: Χρησιμοποιείται χειριστής μήτρας με ρύγχος χωρίς αυλάκωση. Οι σάλπιγγες, ο στρογγύλος σύνδεσμος και ο ίδιος σύνδεσμος της ωοθήκης απολινώνονται θερμικά πριν τον καθετηριασμό της μήτρας. Η λεμφαδενεκτομία εκτελείται χωρίς την βοήθεια του χειριστή αφού παρασκευαστούν οι οπισθοπεριτοναϊκοί πυελικοί χώροι (παρακυστικός και παραορθικός βόθρος) και τα μητριαία αγγεία απολινώνονται θερμικά ή με Hemοlocks προ της εισαγωγής του χειριστή ώστε να αποκλεισθούν οι αγγειακές συνδέσεις της μήτρας. Η ίδια τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στην περίπτωση της μεγάλης ινομυωματώδους μήτρας για την διευκόλυνση της διατομής των μητριαίων αγγείων. Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομία σε έδαφος διηθητικής ενδομητρίωσης Tips & Tricks: Οι χρόνοι της ΟΛΥ ακολουθούν την παρασκευή και κινητοποίηση ζωτικών οργάνων όπως ο ουρητήρας ή το ορθό και την αφαίρεση τυχόν ενδομητριωσικών οζιδίων. Οι χρόνοι αυτοί έχουν περισσότερη ομοιότητα με εκείνους της ριζικής υστερεκτομίας. 7