ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αθήνα 26/10/2009 Ι ΡΥΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΕΝΙΑΙΟ ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΙΣΘΩΤΩΝ Ι Ο Ι Κ Η Σ Η Αριθ. Πρωτ. ΓΕΝ. /ΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Γ32 / 1641 ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΟΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Τ Μ Η Μ Α ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Ταχ. /νση:αγ.κων/νου 8 10241 Τηλέφωνο : 210-5215224-225-226 Προς : 1. Όλες τις Νοµαρχιακές Τοπικές Μονάδες Υγείας και Νοσοκοµεία του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ 2. Τα Περ/κά και Τοπικά Υποκ/τα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ α) για τις Υπηρεσίες Υγείας που δεν λειτουργούν µε αυτοτέλεια β) Οικονοµικές Υπηρεσίες-Τµήµατα Παροχών ΘΕΜΑ : «Υποδείγµατα αιτήσεων & ικαιολογητικά για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση» Στα πλαίσια της οµοιόµορφης υποβολής αιτήσεων για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση µε Ιδιώτες ιατρούς, Ιδιωτικές Κλινικές, ηµόσια Νοσοκοµεία, Ιδιωτικά Πολυϊατρεία και Ιδιωτικά ιαγνωστικά Κέντρα/Εργαστήρια, Φυσικοθεραπευτές και Οδοντοτεχνίτες, η Υπηρεσία µας έχει συγκεκριµένα έντυπα αιτήσεων, ώστε όλες οι υποβαλλόµενες αιτήσει να ακολουθούν ένα συγκεκριµένο πρότυπο (παραθέτουµε συνηµµένα υποδείγµατα κατά περίπτωση). Στην περίπτωση διαβίβασης προς την Υπηρεσία µας αιτήσεων Ιδιωτών ιατρών, Ιδιωτικών κλινικών, ηµόσιων Νοσοκοµείων, Ιδιωτικών Πολυιατρείων και Ιδιωτικών ιαγνωστικών Κέντρων/Εργαστηρίων, Φυσικοθεραπευτών και Οδοντοτεχνιτών, για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση θα πρέπει αυτές να συνοδεύονται απαραίτητα από όλα τα απαιτούµενα σε κάθε περίπτωση δικαιολογητικά. Επίσης όλες οι αιτήσεις θα πρέπει να συνοδεύονται και από τεκµηριωµένη εισήγηση του ιευθυντή της Μονάδας Υγείας, µε αναλυτική αναφορά στις υφιστάµενες ανάγκες.
Παρακαλούµε να µην διαβιβάζονται στην Υπηρεσία µας απλές αιτήσεις, χωρίς να συνοδεύονται µε τα ως άνω αναφερόµενα, διότι δεν θα εξετάζονται. Ο ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Κ. ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ Συνηµµένα : - έντυπο αίτησης ιδ. εργαστηρίων-κλινικών-διαγν. κέντρων - έντυπο απαιτούµενων δικαιολογητικών για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση ιδ. εργαστηρίων-κλινικών-διαγν. κέντρων - έντυπο αίτησης σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση Οδοντοτεχνιτών µε τα απαιτούµενα δικαιολογητικά - έντυπο αίτησης φυσικοθεραπευτή για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση - έντυπο απαιτούµενων δικαιολογητικών για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση µε Φυσικοθεραπευτές Κοινοποίηση : 1. Γραφείο ιοικητή 2. Γραφεία Υποδιοικητών 3. Γραφείο Αναπληρωτή Γεν. ιευθυντή Υπηρεσιών Υγείας ΑΚΡΙΒΕΣ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ Η ΤΜΗΜΑΤΑΡΧΗΣ ΙΕΚ/ΣΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΗ ΑΞΙΩΤΑΚΗ
ΑΙΤΗΣΗ: /ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ: ΠΡΟΣ Τη ιοίκηση του Ι.Κ.Α. ΕΤΑΜ Γενική ιεύθυνση Υπηρεσιών Υγείας ιεύθυνση Υγειονοµικών Υπηρεσιών Τµήµα Ανοικτής Περίθαλψης Ο ΟΣ:..ΑΡΙΘ ΠΟΛΗ:.Τ.Κ.. ΝΟΜΟΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX:. E-MAIL: Α.Φ.Μ.:.Ο.Υ.: ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ:.. ΚΩ.ΟΙΚΟΝ. ΡΑΣΤ.(Κ.Α..)*: ΕΝΑΡΞΗ ΟΙΚΟΝ. ΕΤΟΥΣ : ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ που υπογράφει την Σύµβαση (βάσει Καταστατικού σε περίπτωση Εταιρείας): Παρακαλώ να εγκρίνετε τη σύναψη σύµβασης κατά περίπτωση µε το εργαστήριό µου, για τη διενέργεια των παρακάτω εξετάσεων σε εξωτερικούς ασθενείς ασφ/νους του ΙΚΑ, σύµφωνα µε τις τιµές και τους ειδικότερους όρους (πλαφόν κ.λ.π.) που ισχύουν για το ΙΚΑ. 1) 2) 3) 4). 5). ΕΠΩΝΥΜΟ:. ΟΝΟΜΑ: Ο Η ΑΙΤΩΝ ΙΕΥΘΥΝΣΗ: Α..Τ. ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ: ΘΕΜΑ: «Έγκριση σύναψης σύµβασης για εξετάσεις εξωτερικών ασθενών» ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Συνηµµένα: *: Ο ΚΑ αποδίδεται από την Εφορία
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Ι ΡΥΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΕΝΙΑΙΟ ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΙΣΘΩΤΩΝ ΙΟΙΚΗΣΗ ΓΕΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΜΗΜΑ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Ταχ. /νση : Αγ. Κων/νου 8, TK 10241-Αθήνα Τηλέφωνο: 210-5215227-6-5-4 Fax : 210-5228509 ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΛΗ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΣΥΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ι ΙΩΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ ΑΙΤΗΣΗ ενδιαφερόµενου γιατρού ή Κλινικής ή ιαγνωστικού Κέντρου Άδεια λειτουργίας εργαστηρίου (όπου απαιτείται π.χ. ραδιοϊσότοπα εργαστήρια Ακτινοβολιών ) και άδεια λειτουργίας της κλινικής όταν πρόκειται για κλινική στην οποία θα πρέπει να αναφέρονται και τα νοµίµως λειτουργούντα επιµέρους εργ/ρια ή Μ.Τ.Ν. αν υπάρχει. Βεβαίωση καλής λειτουργίας κλινικής. Σε περίπτωση ιαγν. Κέντρου ή Κλινικής που λειτουργεί µε εταιρική µορφή: α) Καταστατικό και ΦΕΚ της εταιρείας β) Υπεύθυνη δήλωση ( άρθρο 18 Ν. 1559/86 ) ιαχειριστού ή ιευθύνοντος Συµβούλου ότι δεν είναι µέτοχοι ούτε απασχολούνται γιατροί ΙΚΑ ή του ΕΣΥ Πιστοποιητικό ιατρικού συλλόγου... Υπεύθυνη ήλωση Ν.1599/68 ότι δεν είναι ιατρός του ΙΚΑ ή του ΕΣΥ Βεβαίωση εξειδίκευσης όπου απαιτείται ( π.χ. καρδιολόγοι και υπέρηχοι ) ή άλλα σχετικά πιστοποιητικά επιστηµονικής εκπαίδευσης Βιογραφικό σηµείωµα του επιστηµονικού υπεύθυνου του εργαστηρίου... Υπεύθυνη δήλωση ( άρθρο 18 Ν. 1559/86 ) στην οποία θα περιγράφεται ο Μηχανολογικός εξοπλισµός του κάθε εργαστηρίου δηλαδή : Τα µηχανήµατα που διαθέτει το εργ/ριο, ο τύπος τους η χρονολογία αγοράς και θα προσκοµίζονται τα Τιµολόγια Αγοράς τους...
Α Ι Τ Η Σ Η Τ Οδοντ/τ... Π Ρ Ο Σ Τη /νση Υγειον.Υπηρεσιών Τµήµα Ανοικτής Περίθαλψης. /νση Εργαστηρίου :..... Τηλέφωνο :. Παρακαλώ να εγκρίνετε την σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση µε το εργαστήριο µου, για την κατασκευή : Θέµα : Έγκριση σύναψης σύµβασης 1. Οδοντοτεχνιτών εργασιών 2. Μεταλλικών σκελετών 3. Ορθοδ/κών Μηχ/των Ηµεροµηνία :. Επισυνάπτεται : 1. Άδεια λειτουργίας εργ/ρίου 2. Πιστοποιητικό Συλλόγου 3. Άδεια ασκήσεως Επαγγ/τος σύµφωνα µε τις εκάστοτε ισχύουσες τιµές για τις παραπάνω εργασίες. Ο-Η Α Ι Τ.
ΙΟΙΚΗΣΗ ΙΚΑ ΓΕΝ. /ΝΣΗ ΥΠΗΡ.ΥΓΕΙΑΣ /ΝΣΗ ΥΓΕΙΟΝ.ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΜΗΜΑ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΑ : 210-5215224-225 FAX: 210-5228509 ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ: Του Φυσικοθεραπευτή Την ιοίκηση ΙΚΑ /νση Υγειον.Υπηρεσιών Τµήµα Ανοικτής Περίθαλψης /ΝΣΗ ΕΡΓ/ΡΙΟΥ Παρακαλούµε να εγκρίνεται τη σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση µε το εργαστήριο Τ.Κ. φυσικοθεραπείας που διαθέτω, Τηλέφωνο: για την διενέργεια φυσικοθεραπευτικών Α.Φ.Μ.. πράξεων σε ασφαλισµένους του ΑΡΜΟ ΙΑ.Ο.Υ. Ιδρύµατος µε τις τιµές της Ά στήλης του εκάστοτε ισχύοντος Προεδρικού για την Μονάδα Υγείας Υποκ/µα ΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : Συνηµµένα : Ο / Η Αιτ.
ΙΟΙΚΗΣΗ ΙΚΑ ΓΕΝ. /ΝΣΗ ΥΠΗΡ.ΥΓΕΙΑΣ /ΝΣΗ ΥΓΕΙΟΝ.ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΜΗΜΑ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΑ: 210-5215225 FAX : 210-5228509 ικαιολογητικά που απαιτούνται κατά την υποβολή αίτησης για σύναψη σύµβασης κατά πράξη και περίπτωση µε ιδιωτικά εργαστήρια φυσικοθεραπείας 1. Αίτηση ενδιαφερόµενου 2. Υπεύθυνη δήλωση ( άρθρο 18 Ν. 1599/86 ) στην οποία θα αναφέρονται τα παρακάτω στοιχεία : α.) Κτιριακή Υποδοµή Όροφο που βρίσκεται Συνολική έκταση εργ/ρίου (τ.µ.)- Χώροι Αίθουσα Αναµονής ). β.) Μηχανολογικός Εξοπλισµός Μηχανήµατα που διαθέτει το εργ/ριο φωτοτυπίες τιµολογίων αγοράς. 3. Αντίγραφο πτυχίου ( πτυχίο ανώτερης σχολής της ηµεδαπής ή ισότιµο του εξωτερικού ). 4. Άδεια εξάσκησης επαγγέλµατος. 5. Άδεια λειτουργίας Φυσικοθεραπευτηρίου 6. Υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/86 ότι δεν κατέχει έµµισθη θέση στο ηµόσιο ή Ν.Π... ή άλλο φορέα του Ευρύτερου ηµοσίου Τοµέα, είτε µε σύµβαση ή είτε µόνιµη θέση. 7. Πιστοποιητικό του συλλόγου φυσικοθεραπευτών 8. Βιογραφικό σηµείωµα ( σε περίπτωση που υπάρχει µετεκπαίδευση ή εξειδίκευση θα τεκµηριώνεται από τα αντίστοιχα δικαιολογητικά ).