1
Μήτρα Τράχηλος Κόλπος & Αιδοίο Κοιλιακό τοίχωμα Μαστοί Πυελικοί σύνδεσμοι και αρθρώσεις Υπερπλασία μυομητρίου Αύξηση βάρους Υπερβολική αύξηση αιμάτωσης Διάταση μητριαίων αρτηριών και φλεβών Υπερτροφία Σύσταση πιο μαλακή Αυξημένη αγγείωση Αυξημένη αιμάτωση Σύσταση πιο μαλακή και ελαστική Κολπική υπερέκκριση Διάταση Μελάγχρωση της λευκής γραμμής Υπερπλασία των λοβίων του μαστού Έκκριση διαυγούς υγρού (12 η εβδομάδα) Υπεραιμία Αυξημένη κινητικότητα συνδέσμων και αρθρώσεων Αναπνευστικό σύστημα Πεπτικό σύστημα Άνοδος του διαφράγματος κατά 4cm Αντικατάσταση της κοιλιακής αναπνοής από τη θωρακική Αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου κατά 12-20% Αύξηση του κατά λεπτό αναπνεόμενου όγκου Αύξηση της έκκρισης και της οξύτητας του σίελου Ούλα υπερτροφικά Χαλάρωση ΛΜΙ του σφιγκτήρα του οισοφάγου (οπισθοστερνικός καύσος) Χαλαρωτική επίδραση της προγεστερόνης στις ΛΜΙ του εντέρου (δυσκοιλιότητα) Καρδιαγγειακό σύστημα Αιμοποιητικό σύστημα Ουροποιητικό σύστημα Η αρτηριακή πίεση σε φυσιολογικά όρια Η περιφερειακή αγγειακή αντίσταση μειώνεται Ο όγκος πλάσματος αυξάνει προς το τέλος του 1ου τριμήνου Αύξηση παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων (μεταφορά Ο 2 ) Γλυκοζουρία Πρωτεϊνουρία Συχνοουρία σε αρχικά στάδια 2
Ορμονικό σύστημα Ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hcg), ανάπτυξη του ενδομητρίου Προγεστερόνη, εμφύτευση, ανάπτυξη του ενδομητρίου, ανάπτυξη των μαστών, εναπόθεση λιπώδους ιστού Οιστρογόνα, αύξηση του μεγέθους και της ροής αίματος της μήτρας, αύξηση των μαστών και ευελιξία των συνδέσμων Ανθρώπινη χοριακή σωματοτροπίνη (hcs), ή πλακουντιακό γαλακτογόνο (hpl), αύξηση του βάρους του κυήματος Σωματικό βάρος <18.5 kg/m 2 12.7 18.2 kg 18.5 24.9 kg/m 2 11.4 15.9 kg 25 29.9 kg/m 2 6.8 11.4 kg >30 kg/m 2 5.0 9.1 kg Δίδυμη κύηση 11.4 24.5 kg 3
Σωματικό βάρος Έμβρυο Πλακούντας Αμνιακό υγρό Μήτρα Αύξηση όγκου πλάσματος Μαστοί Εξωκυττάριο υγρό Εναπόθεση λίπους 3.5 Kg 0.5 Kg 1.0 Kg 0.5 Kg 1.5 Kg 1.0 Kg 2.0 Kg 2.0 Kg Ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης για την υγεία της εγκύου και για το βάρος γέννησης του βρέφους είναι το σωματικό βάρος της μητέρας προ εγκυμοσύνης η αύξηση σωματικού βάρους έως τον τοκετό 4
Η υγεία του κυήματος Η μεγάλη πρόσληψη βάρους κατά την κύηση από τη μητέρα έχει θετική συσχέτιση με την εμφάνιση παχυσαρκίας και αυξημένου λιπώδους ιστού στην παιδική ηλικία Όμοια, η εμφάνιση διαβήτη στην κύηση έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση παχυσαρκίας στο παιδί Η υγεία του κυήματος Οι επιγενετικές τροποποιήσεις ορισμένων γονιδίων που επηρεάζονται από την ανεπαρκή διατροφή της μητέρας μπορεί να είναι ανθεκτικές για δεκαετίες!!!!! Τα παιδιά που γεννήθηκαν κατά τη διάρκεια του λιμού στην Ολλανδία ήταν περισσότερο επιρρεπή σε διαβήτη, παχυσαρκία, υπέρταση, καρδιαγγειακές παθήσεις ήταν μικρότερα, αυτά και τα παιδιά τους!!!! ακόμη και μετά από 60 χρόνια, σε σύγκριση με εκείνα που δεν είχαν εκτεθεί στο λιμό του 44!!! 5
Exposure to the Dutch World War II famine by time in pregnancy and adult offspring health risks Ανάγκες σε ενέργεια Συνολικές ανάγκες αυξάνουν κατά περίπου 70.000 kcal που μεταφράζονται σε περίπου 300 kcal επιπλέον κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο ώστε: να διατραφεί ομαλά το αναπτυσσόμενο έμβρυο, να αντεπεξέλθει ο οργανισμός της μητέρας στις ανάγκες της εγκυμοσύνης 6
Ανάγκες σε ενέργεια Οι επιπλέον ενεργειακές απαιτήσεις των γυναικών στην κύηση έχουν βρεθεί από διάφορες μελέτες να κυμαίνεται από 210 έως 570 kcal ανά ημέρα!!!! Οι ανάγκες εξαρτώνται πάντα από το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας Τα χαμηλά επίπεδα στην κατανάλωση ενέργειας λόγω φυσικής δραστηριότητας είναι συνήθη κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης οπότε παρατηρείται θετικό θερμιδικό ισοζύγιο, ακόμη και αν η θερμιδική πρόσληψη δεν έχει αλλάξει πολύ... 1. Shelton, T. L., Dobbins, T. R., and Neal, J. M. Principles of child development and developmental assessment. In Osborn et al, eds. Pediatrics. St. Louis, MO: Mosby, 2005: 41 57. 2. Fragakis, A. S. The health professional s guide to popular dietary supplements, 2nd ed. Chicago: American Dietetic Association, 2003 Ανάγκες σε Υδατάνθρακες Τουλάχιστον 100g την ημέρα, αποφυγή νηστείας, διατροφή κάθε 6-8 ώρες Λαχανικά, φρούτα και προϊόντα ολικής αλέσεως που περιέχουν φυτικές ίνες και μία ποικιλία άλλων θρεπτικών συστατικών Παρέχουν ευεργετικά φυτοχημικά Είναι πηγές υδατανθράκων που δεν περιέχουν προστιθέμενα σάκχαρα και λίπος και τείνουν να είναι λιγότερο ενεργειακά πυκνά Δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι η κατανάλωση της ασπαρτάμης ή ακεσουλφάμης Κ είναι επιβλαβής Αναψυκτικά με γλυκαντικές ύλες είναι φτωχές πηγές θρεπτικών συστατικών και μπορεί να μετατοπίσουν περισσότερο θρεπτικά τρόφιμα από τη διατροφή 7
Ανάγκες σε πρωτεΐνη Οι απαιτήσεις σε πρωτεΐνη αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (1,3g /Kg ΣΒ) κυρίως λόγω της χρήσης τους ως δομικών λίθων στους αναπτυσσόμενους ιστούς Από τα επιπλέον ~925g πρωτεΐνης που χρησιμοποιούνται σε ιστούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 440g στο κύημα, 220g για την αύξηση της αιμοφόρων και λεμφικών αγγείων της μήτρας, 166g για την αύξηση του μυομητρίου, 100g στον πλακούντα Σε γυναίκες που διατρέφονται σωστά δεν απαιτείται συμπλήρωμα Ανάγκες σε λίπος Δεν απαιτείται αύξηση πρόσληψης, περίπου 30-35% Η επαρκής πρόσληψη EPA και DHA κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκτιμάται ότι είναι 250-500 mg /ημέρα Πρόσληψη ψαριών και θαλασσινών, εμπλουτισμένων τροφίμων, ιχθυελαίων Οι γυναίκες που καταναλώνουν επαρκώς EPA και DHA τείνουν να γεννούν βρέφη με υψηλότερα επίπεδα νοημοσύνης, καλύτερη όραση, και πιο ώριμη λειτουργία του ΚΝΣ Επαρκής πρόσληψη ΕΡΑ και DHA κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει βρεθεί ότι παρατείνει την κύηση κατά μέσο όρο 4 ημέρες, μειώνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού Λόγω του περιεχόμενου υδραργύρου, συνιστάται η κατανάλωση 2 μερίδων ψαριών / εβδομάδα 8
Η ανάπτυξη του κυήματος Ανάγκες σε Φυλικό Οξύ Η ανεπαρκής διαθεσιμότητα ΦΟ μεταξύ 21 ης και 27 ης ημέρας μετά τη σύλληψη (μήκος εμβρύου 2-3 mm) μπορεί να διακόψει την ορθή διαφοροποίηση των κυττάρων και να προκαλέσει ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα (neural tube defects, NTDs) Από τους πιο κοινούς τύπους των συγγενών ανωμαλιών (1/4.000 γεννήσεις κάθε χρόνο στις ΗΠΑ, >300.000 παγκόσμια ) Ο πιο αποτρέψιμος: το 70% των περιπτώσεων μπορεί να προληφθεί με την κατανάλωση επαρκούς ΦΟ πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης Σε ιστορικό NTD <4000µg, <1000µg από εμπλουτισμένα τρόφιμα και συμπληρώματα διατροφής Σε φυσιολογική κύηση χωρίς προηγούμενο ιστορικό 600μg, <400μg από εμπλουτισμένα τρόφιμα ή συμπληρώματα 9
ΚΑΛΕΣ ΠΗΓΕΣ ΦΥΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ Αλκοόλ Περνάει εύκολα μέσω του πλακούντα στο έμβρυο Οι δυσμενείς επιπτώσεις της κατανάλωσης αλκοόλ κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να είναι ήπιες ή μη ανιχνεύσιμες Η πρόσληψη αλκοόλης (λίγα ποτά ημερησίως) σχετίζεται στενά με ανώμαλη ψυχική ανάπτυξη Συχνή κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ σε όλη την εγκυμοσύνη περαιτέρω σχετίζεται με την ανάπτυξη του εμβρυϊκού αλκοολικού συνδρόμου μη αναστρέψιμες εγκεφαλικές αλλοιώσεις μειωμένο ρυθμό ανάπτυξης νοητική υστέρηση αλλοιώσεις των χαρακτηριστικών του προσώπου προβλήματα στην όραση 10
Βιταμίνη Α 770 vs 700μg/day από το διαιτολόγιο 11
Αύξηση εμβρυϊκού βάρους σε μονές και πολλαπλές κυήσεις Risk factors for gestational diabetes Adverse outcomes associated with gestational diabetes 12
Dietary and other environmental exposures that increase or decrease chronic inflammation and oxidative stress Απαιτήσεις σε σίδηρο στα στάδια της ζωής Required iron intake (mg Fe/1000 kcal) οι έγκυες απαιτούν περίπου 1000 mg επιπλέον σιδήρου για εγκυμοσύνη 300 mg χρησιμοποιείται από το έμβρυο και τον πλακούντα 250 mg χάνεται κατά τον τοκετό 450 mg χρησιμοποιείται για την αύξηση της μάζας των ερυθρών κυττάρων του αίματος 12 10 8 6 4 2 Pregnancy Men Women 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Age (years) 13
ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Σιδηροπενική αναιμία Αίτιο: Ανεπαρκής πρόσληψη σιδήρου Επίπεδα ορού Fe και φερριτίνης : ελαττωμένα Συμπτώματα Ωχρότητα Αίσθημα καρδιακών παλμών Εύκολο λαχάνιασμα Αίσθημα κόπωσης Θεραπεία Χορήγηση δισκίων Fe από το στόμα Παρεντερική χορήγηση Fe Μετάγγιση Μεγαλοβλαστική αναιμία Αίτιο: Ανεπαρκής προσφορά φυλλικού οξέος (διατροφή, παθήσεις γαστρ. συστ.) Συμπτώματα Ξηροστομία Νευρολογικές διαταραχές στα κάτω άκρα Θεραπεία Χορήγηση φυλλικού οξέος Ημερήσια συνιστώμενη πρόσληψη (DRI, Institute of Medicine) Υγιείς μη έγκυες Υγιείς Έγκυες Υγιείς Θηλάζουσες ενέργεια (kcal) +340 (2 ο τρίμηνο) + 450 (3 ο τρίμηνο) + 500 (0-6 μήνες) +400 (7-9 μήνες) πρωτεΐνη (g) 46 71 71 βιταμίνη C (mg) 75 85 120 θειαμίνη (mg) 1.1 1.4 1.4 ριβοφλαβίνη (mg) 1.1 1.4 1.6 βιταμίνη Β6 (mg) 1.3 1.9 2.0 φυλλικό οξύ (μg) 400 600 500 Βιταμίνη Β12 (μg) 2.4 2.6 2.8 βιταμίνη Α (μg) 700 770 1300 βιταμίνη Ε (mg) 15 15 19 ασβέστιο (mg) 1000 1000 1000 ψευδάργυρος (mg) 8 11 12 ιώδιο (μg) 150 220 290 14
Επιπλέον ενεργειακές απαιτήσεις κατά το θηλασμό Αποκλειστικός 6 μήνες Μικτός > 6 μήνες g παραγώμενου γάλακτος/ημ. 749 550 ενεργειακή πυκνότητα (kcal/g) 0.67 0.67 kcal/ημ. 675 460 kcal/ημ. 500 400 Butte & King, 2005 Πρωτεΐνη Η περιεκτικότητά της μεταβάλλεται στα στάδια του θηλασμού: πρωτόγαλα: 30g πρωτεΐνης /λίτρο ώριμο γάλα: 8-9g πρωτεΐνης /λίτρο Οι θηλάζουσες μητέρες χρειάζονται επιπλέον πρωτεΐνη Οι υποσιτιζόμενες μητέρες φαίνεται να έχουν χαμηλή περιεκτικότητα πρωτεΐνης στο μητρικό γάλα Λίπος Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε αυτό διαφέρει... από γυναίκα σε γυναίκα (20g/L έως 50g/L) από μέρα σε μέρα (έως 20g/L) από τάισμα σε τάισμα εντός 24ωρου Το λίπος της τροφής δεν επηρεάζει τον όγκο ή τη συνολική περιεκτικότητα λίπους, αλλά τη σύσταση σε λιπαρά του μητρικού γάλακτος Λακτόζη Η περιεκτικότητα της είναι περίπου η ίδια μεταξύ των γυναικών που θηλάζουν σε όλη την περίοδο θηλασμού Σε υποσιτισμένες θηλάζουσες μητέρες η συγκέντρωση σε λακτόζη παραμένει σταθερή, το συνολικό ποσό όμως είναι μικρότερο στα γεύματα 24ώρου, καθώς μειώνεται ο συνολικός όγκος παραγόμενου μητρικού γάλακτος! 15
ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ Παράγοντες που καθορίζουν τις ενεργειακές απαιτήσεις του βρέφους: βάρος, μήκος, σωματική δραστηριότητα, ρυθμός ανάπτυξης Ενεργειακές ανάγκες: βασικός μεταβολισμός (~50%), ανάπτυξη, φυσική δραστηριότητα Συστάσεις (ΠΟΥ): 1 ο -6 ο μήνα: 108 Kcal / Kg σωματικού βάρους 7 ο -12 ο μήνα: 98 Kcal / Kg σωματικού βάρους Πρωτεΐνη - 1 ο -6 ο μήνα: 2,2 g / Kg σωματικού βάρους, μητρικό γάλα ή παρασκευάσματα - 7 ο -12 ο μήνα: 1,6 g / Kg σωματικού βάρους - Μειωμένη πρόσληψη πρωτεϊνών (υποθρεψία) - Αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών επίδραση σε νεφρούς, ήπαρ - Κοιλιοκάκη Υδατάνθρακες: 30-60% των ενεργειακών απαιτήσεων των βρεφών, Λίπος: 30-54% της προσλαμβανόμενης ενέργειας (3,8-6 g /100 Kcal), λινελαϊκό οξύ: 1,2% της προσλαμβανόμενης ενέργειας 16
ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΗΛΙΚΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΕΡΕΑΣ ΤΡΟΦΗΣ Εισαγωγή στερεών & ημι-στερεών τροφών μετά τον 4ο-6ο μ της ζωής Το αντανακλαστικό ώθησης της γλώσσας μέχρι τους 4-5 μ Το γαστροοισοφαγικό αντανακλαστικό μέχρι τους 4-6 μ, κίνδυνος εισρόφησης Ο έλεγχος του κεφαλιού μετά τον 4ο μήνα Η ικανότητα παραγωγής παγκρεατικής αμυλάσης & γαστρικής πεψίνης μετά τους 9μ Μπορεί να κάθεται και να ελέγχει τις κινήσεις του κεφαλιού του Το σωματικό του βάρος έχει διπλασιαστεί Καλύπτονται οι ανάγκες του βρέφους σε ενέργεια και θρεπτικά συστατικά Η εισαγωγή τροφών διαφορετικής γεύσης-υφής προάγει τη δεξιότητα της μάσησης Η μάσηση βελτιώνει το συντονισμό στόματος-γλώσσας, ανάπτυξη ομιλίας Η αποτυχία της εισαγωγής τροφών διαφορετικής γεύσης-υφής μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την άρνηση του βρέφους να καταναλώσει αυτές τις τροφές στο μέλλον 0-6 ετών ορόσημα 0-1y Ταχεία ανάπτυξη Κάθεται, μπουσουλάει Οδοντοστοιχία Εξάρτηση από γονείς Όρεξη για φαγητό Απόλαυση στο φαγητό πειραματικά 1-2y Περπατά, μασάει, χρησιμοποιεί κούπα, παίζει με το φαγητό 2-3y Τρέχει, πηδάει, άριστες κινητικές δεξιότητες, μαχαιροπήρουνο 3-4y Αναπηδά, ισορροπεί, τρώει μόνος Όρεξη για φαγητό Απόλαυση στο φαγητό, όχι όμως πειραματικά Απαιτεί με λεκτικές πια δεξιότητες Όρεξη για φαγητό μειωμένη Τέλεια χρήση της γλώσσας, «πείσματα» για να επηρεάσει τους γονείς Εκλεκτική/δύστροπη διατροφή 4-6y Επιδεξιότητες ενήλικα Πολύ πλούσια διατροφή 17
Πρωτεΐνη Η σύσταση του σώματος σε πρωτεΐνη αυξάνεται από 14,6% στο 1ο έτος, σε 18-19% στο τέλος του 4ου έτους που μοιάζει με αυτή του ενήλικα Οι ανάγκες αυξάνονται σταδιακά αλλά οι ανάγκες ανά κιλό σωματικού βάρους μειώνονται Πρόσληψη πρωτεΐνης υψηλής βιολογικής αξίας 18
Λίπος Δεν υπάρχουν συστάσεις για παιδιά κάτω των 2, εκτιμάται ότι έως τότε 50% της ενέργειας προέρχεται από το λίπος 2-6 ετών, τουλάχιστον 15%, ιδανικά 30-40% 7-10 ετών, 30-35% Έλλειψη ψευδαργύρου σε μειωμένη κατανάλωση κρέατος σε αυξημένη κατανάλωση δημητριακών (φυτικό οξύ) συνέπεια χρόνιας διάρροιας μειωμένη ανάπτυξη, έλλειψη ανοσίας, μειωμένη ανάπτυξη εγκεφάλου έλλειψη συμπτωματολογίας, λοίμωξη με διάρροιες ή αναπνευστική λοίμωξη 19
Ανεπάρκεια ασβεστίου Δεν φαίνεται να έχει άμεσο αντίκτυπο στην ανάπτυξη (δεν μπορεί να προσδιοριστεί από τις καμπύλες ανάπτυξης), οδηγεί όμως σε χαμηλότερη μέγιστη οστική μάζα Πάντως, η απαίτηση ασβεστίου στα παιδιά έως 8 ετών ανά μονάδα σωματικού βάρους είναι 2 έως 4 φορές μεγαλύτερη από εκείνη των ενηλίκων!!! Η πρόσληψη του ασβεστίου και του φωσφόρου μειώνεται με την κατανάλωση Cola Σιδηροπενία Η συνολική συγκέντρωση σιδήρου στο αίμα καθορίζεται από την πρόσληψή του, το βαθμό απορρόφησης από το έντερο, την αποθήκευσή του και τις απώλειές του Ο σίδηρος κυκλοφορεί συνδεδεμένος με την τρανσφερρίνη ανώ αποθηκεύεται με τη μορφή της φεριτίνης Τα 2/3 βρίσκονται στον οργανισμό στα ερυθρά αιμοσφαίρια ως συστατικό της αιμοσφαιρίνης Η σιδηροπενία η πιο συχνή διατροφική ανεπάρκεια στον κόσμο 20
Σιδηροπενία Αυξημένες ανάγκες σιδήρου λόγω της ανάπτυξης της μειωμένης φυσ. δραστηριότητας & της μειωμένης διάσπασης μυοσφαιρίνης μειωμένης πρόσληψης από τη διατροφή παχυσαρκίας: αυξημένη φλεγμονή επάγει την έκφραση της εψιδίνης που μειώνει την απορρόφηση από τα εντεροκύτταρα και αυξάνει την κατακράτηση από τα μακροφάγα, ο ίδιος ο λιπώδης ιστός εκφράζει την εψιδίνη Ευρώπη,το 24% των παιδιών της Ευρώπης είναι υπέρβαρα Ελλάδα, ο συνολικός επιπολασμός του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας σε παιδιά ηλικίας 6-12 ετών 31,2% στα αγόρια και 26,5% στα κορίτσια, ενώ ο επιπολασμός της παχυσαρκίας 9,4% και 6,4% αντίστοιχα Αμερική, 1/6 παιδιά είναι παχύσαρκο και 1/3 παιδιά είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο Νότια Αφρική, το 17 % των κοριτσιών και το 11% των αγοριών ηλικίας 6 έως 13 ετών υπέρβαρα ή παχύσαρκα Αυστραλία, σε παιδιά ηλικίας 2 έως 18 ετών 21-25% των αγοριών και κοριτσιών υπέρβαρα ή παχύσαρκα, και 5-6 % παχύσαρκα Ασία, (εκτός της Ιαπωνίας), περίπου 5-7% εκτιμάται ότι είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα 21
22
23
24
25
26
27
More is Not Always Better: Energy Intakes and Expenditures Are Linked to Health! 28
What counts as old depends on who is counting! 29
Physiological changes Protein adequacy Campbell: age alone does not alter protein requirements Rand s meta-analysis: daily protein intake should be 0.83 gram of protein A more recent review of protein needs of older adults led Morais and associates to propose intakes of 1.0 to 1.3 grams protein per kg per day 30
B12 absorption 31
Risk Factors for B12 malabsorption Advanced age, gastrointestinal disorders, genetic Vegetarians not taking a B12 supplement family patterns, medications, and (to some extent) are at risk of vitamin B12 deficiency inadequate food intake Some ethnic and gender differences may Nilsson-Ehle reported that 1.5% of 50-year-olds exist for developing a vitamin B12 have B12 deficiency as compared to 18% of 80- deficiency, elderly white men had the year-olds highest prevalence rates, whereas black Gastrointestinal disorders that affect vitamin B12 and Asian women had the lowest rates absorption include atrophic gastritis (with higher among aged 60 or older in Los Angeles risks in diabetes mellitus and autoimmune thyroid disorders), partial stomach removal, and H. pylori infection. Medications that suppress stomach acid secretion or impair absorption are associated with the risk of deficiency. Examples of these types of medicines are oral biguanides (e.g., metformin) 32