Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας

Οδοντική Χειρουργική ΣTOMA 2014; 42 : 225-237 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας Γ. ΔΗΜΟΣΙΑΡΗ 1, Ε. ΚΟΛΙΝΙΩΤΗ-ΚΟΥΜΠΙΑ 2, Ε. ΤΣΙΤΡΟΥ 3 Εργαστήριο Οδοντικής Χειρουργικής, Οδοντιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Dental caries diagnosis; A literature review G. DIMOSIARI 1, E. KOLINIOTI-KOUMPIA 2, E. TSITROU 3 Department of Operative Dentistry, Dental School, Aristotle University of Thessaloniki. Περίληψη Η έγκαιρη διάγνωση της τερηδόνας, καθώς και η εκτίμηση του βάθους και των διαστάσεων της τερηδονικής αλλοίωσης, είναι κρίσιμες. Ο κίνδυνος υποεκτίμησης και μη εφαρμογής απαιτούμενης θεραπείας ή υπερεκτίμησης της κλινικής εικόνας και υπερθεραπείας, είναι πάντα υπαρκτοί προβληματισμοί για τον κλινικό οδοντίατρο που θεραπεύει τη νόσο τερηδόνα. Όσο σπουδαία όμως είναι η ακριβής και έγκαιρη διάγνωση, άλλο τόσο ακανθώδης αποδεικνύεται στην κλινική πραγματικότητα. Έτσι πλέον, η σύγχρονη οδοντιατρική έχει να παρουσιάσει μια ευρεία, εντυπωσιακή και ολοένα αυξανόμενη ετερογένεια ως προς τα συστήματα και τα υλικά διάγνωσης τερηδόνας, τα οποία μελετούν την ποιοτική ή ποσοτική απόκλιση από μία ή περισσότερες φυσιολογικές παραμέτρους του υγιούς δοντιού. Αλλαγές στην εξωτερική μικρομορφολογία, το χρώμα, την πυκνότητα, την ηλεκτρική αγωγιμότητα, τη θερμική αγωγιμότητα, την απορρόφηση και εκπομπή ενέργειας κυμάτων φωτός ή ήχου και οποιαδήποτε άλλη παθοφυσιολογία του οδοντικού ιστού μπορεί να εντοπιστεί και να μετρηθεί κατά την έναρξη και εξέλιξη της τερηδονικής βλάβης, αποτελεί δυνητικά τη θεωρητική βάση λειτουργίας ενός διαγνωστικού συστήματος. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι να συγκεντρώσει τα συστήματα διάγνωσης της τερηδόνας και να αναφερθεί στην αξιοπιστία και την εγκυρότητάς τους (ευαισθησία και ειδικότητα κάθε τεχνικής), παρουσιάζοντας ταυτόχρονα τη θεωρία στην οποία βασίζουν την κατασκευή και τη λειτουργία τους. Summary Early caries diagnosis and quantitative assessment of the carious legion are of paramount importance. The risk of underestimation or overestimation is always present when diagnosing dental caries, thus making the risk of undertreatment or overtreatment respectively, a dreadful reality. But even if an accurate and timely diagnosis is essential, it is still very difficult to achieve. Modern dentistry is presented with a wide and impressive collection of caries diagnostic techniques. They all aim to evaluate qualitative and quantitative changes of various tooth parameters that come as a result of the carious process. Changes in micromorphology, color, density, electrical and thermal conductance, absorption and emission of energy from light or sound and any other pathophysiology of the tooth that can be detected and measured is researched, as a potential theoretical background for a new or improved diagnostic technique. The purpose of this paper is to perform a review of the current literature on traditional and novel technologies as far as caries diagnosis is concerned and report on each methodʼs sensitivity and specificity, while explaining the theory behind their making. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: τερηδόνα, διάγνωση KEY WORDS: dental caries, diagnosis Στάλθηκε στις 27.9.2013. Εγκρίθηκε στις 15.9.2014 1 Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακή φοιτήτρια 2 Καθηγήτρια 3 Επίκουρος Καθηγήτρια Received on 27 th Sept., 2013. Accepted on 15 th May, 2014. 1 DDS, Post-Graduate Student 2 Professor 3 Assistant Professor

226 Εισαγωγή Η έρευνα της τερηδόνας συνιστά ευρύ και ενεργό πεδίο δραστηριοτήτων με έντονο κλινικό ενδιαφέρον. Από τη λεπτομερή μελέτη της μικροβιολογίας, έως την έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη των βλαβών και από την καταγραφή των επιβαρυντικών και προστατευτικών παραγόντων, έως τη συντηρητική οργάνωση των θεραπευτικών προσεγγίσεων και την τελειοποίηση και κατασκευή νέων αποκαταστατικών υλικών, προκύπτει ότι πρόκειται για μία ενδογενή τοπική λοίμωξη του στοματικού περιβάλλοντος που συγκεντρώνει διαρκώς το ενδιαφέρον κλινικών και ερευνητών. Με τις παρούσες γνώσεις μας σχετικά με την έναρξη και εξέλιξη της νόσου και τα ισχύοντα μέσα και προγράμματα πρόληψης, η έγκαιρη διάγνωση της τερηδόνας μετά τα πρώιμα στάδια εγκατάστασής της, μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από περαιτέρω οδοντιατρικά προβλήματα που σχετίζονται με τη χειρουργική θεραπεία των βλαβών. Κι αυτό διότι γνωρίζουμε πλέον πως οι αρχόμενες προσβολέςαπομεταλλικοποιήσεις των οδοντικών επιφανειών είναι πλήρως ανατάξιμες βλάβες. Ένα στάδιο νοσηρότητας παρακάτω και μετά την εγκατάσταση της νόσου, η γνώση της έκτασης της τερηδονικής προσβολής είναι επίσης κεφαλαιώδους σημασίας. Η εκτίμηση του βάθους και των διαστάσεων της τερηδονικής αλλοίωσης και η γνώση των ανεπανόρθωτα προσβεβλημένων ιστών που πρέπει να απομακρυνθούν είναι κρίσιμη. Υπολειπόμενες τερηδόνες και δευτερογενείς τερηδόνες που προσβάλλουν τις αποκαταστάσεις, πρέπει επίσης να διαγιγνώσκονται εγκαίρως και να αντιμετωπίζονται. Ο κίνδυνος υποεκτίμησης της νόσου και μη εφαρμογή απαιτούμενης θεραπείας, καθώς και ο κίνδυνος υπερεκτίμησης της κλινικής εικόνας και υπερθεραπείας, είναι πάντα υπαρκτοί προβληματισμοί για τον κλινικό οδοντίατρο που θεραπεύει τη νόσο τερηδόνα. Όσο σπουδαία όμως είναι η ακριβής και έγκαιρη διάγνωση, άλλο τόσο ακανθώδης αποδεικνύεται στην κλινική πραγματικότητα. Ανατομικές εμπλοκές από την εντόπιση της τερηδόνας σε σημεία με περιορισμένη πρόσβαση και ορατότητα, φυσικές εμπλοκές από τους περιορισμούς της ανθρώπινης όρασης, τεχνολογικές εμπλοκές από τους περιορισμούς των διαγνωστικών μας εργαλείων και μεθόδων, καθώς και η πολυπλοκότητα της εκδήλωσης των ίδιων των αρχόμενων βλαβών, καθιστούν σαφή την ανάγκη για αναθεώρηση του κεφαλαίου «διάγνωση της τερηδόνας». Όλες αυτές τις δυσκολίες προσπαθούν με τον τρόπο τους να αμβλύνουν ή να εξαλείψουν οι παλαιότερες και νεότερες τεχνικές διάγνωσης της τερηδόνας. Οι προθέσεις όλων είναι αξιόλογες και οι θεωρίες ευφυείς, τα αποτελέσματα όμως της χρήσης πολλών εξαυτών των συστημάτων Δημοσιάρη και συν είναι αμφισβητήσιμα ή κλινικά μη αξιοποιήσιμα. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι να συγκεντρώσει τα συστήματα διάγνωσης της τερηδόνας και να αναφερθεί στην αξιοπιστία και την εγκυρότητά τους (ευαισθησία και ειδικότητα κάθε τεχνικής), παρουσιάζοντας ταυτόχρονα τη θεωρία στην οποία βασίζουν την κατασκευή και τη λειτουργία τους. ΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ Απλή άμεση οπτική παρατήρηση (Visual Examination) Η απλή άμεση οπτική παρατήρηση μιας οδοντικής επιφάνειας για εντόπιση τερηδονικής αλλοίωσης, βασίζεται στην ικανότητα του ανθρώπινου ματιού να διακρίνει μικρές ατέλειες στο χρώμα ή στη διαφάνεια των δοντιών και μικρές μεταβολές στην ακεραιότητα της αδαμαντίνης. Η οπτική οξύτητα και η χρωματική ευαισθησία του κάθε επεμβαίνοντα έχουν σημασία, αλλά βασικές προϋποθέσεις για σωστή οπτική παρατήρηση είναι α) ο καλύτερος δυνατός φωτισμός της εξεταζόμενης επιφάνειας, β) ο καλύτερος δυνατός καθαρισμός της εξεταζόμενης επιφάνειας με σκοπό την απομάκρυνση βιουμενίων, μικροβιακής πλάκας, χρωστικών και υπολειμμάτων τροφών και γ) το καλύτερο δυνατό στέγνωμα της εξεταζόμενης επιφάνειας με σκοπό την απομάκρυνση της υγρασίας 1,2. Όσο σημαντική είναι η καταγραφή ενός αποτελέσματος μέσω της οπτικής παρατήρησης, άλλο τόσο σημαντική είναι η κατάταξή του σε ορισμένη βαθμίδα νοσηρότητας που αντιστοιχεί σε συγκεκριμένο πρωτόκολλο αντιμετώπισης. Έτσι, το ίδιο το σύστημα που θα χρησιμοποιηθεί για ταξινόμηση της τερηδόνας αποτελεί και μέρος του διαγνωστικού βηματισμού. Διάφορα συστήματα ταξινόμησης της τερηδόνας προτάθηκαν για να συστηματοποιήσουν τα αποτελέσματα που καταγράφονται κατά την οπτική παρατήρηση. Από αυτά, το σύστημα ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System) είναι το πλέον διαδεδομένο και χρησιμοποιούμενο μετά το 2005. Προτάθηκε από τη Συντονιστική Επιτροπή ενός διεθνούς συστήματος εντοπισμού και αξιολόγησης της τερηδόνας σε Workshop που οργανώθηκε από το Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών των ΗΠΑ, την Αμερικανική Οδοντιατρική Ομοσπονδία (ADA) και τη Διεθνή Ομοσπονδία Οδοντιατρικής Έρευνας (IADR) 3. Στην τελευταία του αναθεώρηση, το 2009, περιλαμβάνει κριτήρια για την ταξινόμηση τερηδόνων οπών και σχισμών, όμορων και λείων επιφανειών, αλλά και τερηδόνων που εμφανίζονται στα όρια αποκαταστάσεων. Πρόσφατα ένα νέο σύστημα ταξινόμησης το UΝIVISS (Universal Visual Scoring System) προτάθηκε από την Οδοντιατρική Σχολή του Μονάχου, ως ακριβές και πολύ αξιόπιστο. Βασίζεται σε τρείς βασικές παραμέτρους για την κατηγοριοποίη-

Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας ση των βλαβών: τη σοβαρότητα της βλάβης, το χρώμα και τη δραστηριότητα των βλαβών 4. Η αξία των συστημάτων ταξινόμησης των τερηδονικών βλαβών είναι σπουδαία όχι μόνο για ερευνητικούς και επιδημιολογικούς σκοπούς αλλά και για την καθημερινή κλινική άσκηση και επικοινωνία μεταξύ των οδοντιάτρων. Η σημαντικότητά, ως διαγνωστικά εργαλεία, φαίνεται από τη διαρκή προσπάθεια βελτίωσής τους και τη διαρκή οργάνωση νέων ταξινομήσεων πιο ευαίσθητων και πιο αξιόπιστων. Ενισχυμένη άμεση οπτική παρατήρηση (Enhanced Visual Examination) Με σκοπό να εξαντληθούν τα όρια της άμεσης οπτικής παρατήρησης, έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη η χρήση μεγεθυντικών γυαλιών που διαθέτουν ειδικούς φακούς υψηλής ευκρίνειας για απόδοση μεγεθύνσεων από 1,5 έως 5,2 φορές, σε απόσταση εργασίας 25-30 εκατοστά. Στην ίδια κατεύθυνση έχει προταθεί και η χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου, με δυνατότητα μεγέθυνσης έως 35 φορές. Οι ερευνητές δε φαίνεται να συμφωνούν στην αξία της ενίσχυσης της άμεσης οπτικής παρατήρησης. Διάφορες εργασίες αποδεικνύουν πως η χρήση μεγέθυνσης δεν προσφέρει αποτελεσματικά στην αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας όσον αφορά την αναγνώριση αρχόμενων τερηδονικών βλαβών. Αξίζει όμως να αναφερθεί πως η βελτίωση της εντόπισης των αληθών βλαβών σε σχέση με την απλή οπτική παρατήρηση, είναι υπαρκτή αν και όχι στατιστικά σημαντική 5,6. Οι Erten και συν. διαπίστωσαν ότι η χρήση ενδοστοματικής κάμερας ή η χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου (μεγάλου βαθμού μεγέθυνσης) βελτίωσε αποτελεσματικά την εντόπιση των τερηδόνων, αλλά σε νεότερη εργασία τους αναφέρουν ότι αυτό δεν επηρέασε σημαντικά τις αποφάσεις των κλινικών σχετικά με την αποκαταστατική θεραπεία εκλογής 7,8. Οπτική παρατήρηση μετά από διαχωρισμό με ελαστικούς δακτυλίους (EBS Elastic Band Separation) Η οπτική παρατήρηση μετά από διαχωρισμό των δοντιών με ελαστικούς δακτυλίους, είναι μία τεχνική που επιτρέπει την άμεση οπτική και απτική πρόσβαση στις όμορες επιφάνειες των δοντιών για ορθότερη εκτίμηση της κατάστασής τους. Ελαστικοί δακτύλιοι, που χρησιμοποιούνται στην ορθοδοντική, τοποθετούνται για 24 έως 72 ώρες μεταξύ των υπό μελέτη δοντιών και όταν αφαιρούνται καταλείπουν ικανοποιητικό χώρο για διέλευση του ανιχνευτήρα και απρόσκοπτη οπτική παρατήρηση. Η χρήση της έχει περιοριστεί σημαντικά, καθώς η σύγχρονη προσέγγιση τοποθετεί διάγνωση της τερηδόνας των όμορων επιφανειών κατά βάση από την ακτινογραφική εικόνα του δοντιού 1. 227 Έμμεση οπτική παρατήρηση μέσω αναλογικών και ψηφιακών μέσων (Intraoral Imaging) Η λήψη ψηφιακής ή αναλογικής φωτογραφίας με τη βοήθεια ενδοστοματικής κάμερας είναι επίσης μία μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί με στόχο τη βελτίωση της εικόνας που ο οδοντίατρος μελετά για να θέσει διάγνωση. Αν και η μέθοδος δεν έχει μελετηθεί επαρκώς ώστε να γνωρίζουμε με ακρίβεια την αξιοπιστία της, εντούτοις φαίνεται να έχει υψηλή ευαισθησία και να βελτιώνει τη διαγνωστική ικανότητα της απλής άμεσης οπτικής παρατήρησης 7,9. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα επεξεργασίας της εικόνας και η δυνατότητα αποθήκευσης. Έτσι δημιουργείται ένα προσωπικό αρχείο για τον κάθε ασθενή με το ατομικό του φωτογραφικό αναμνηστικό. Πρόσφατα μία νέα τεχνολογία η MDP (micro-digital-photography) αναπτύχθηκε με σκοπό να συνδυάσει τη χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου με τη χρήση της ψηφιακής φωτογραφίας. Η μελέτη της νέας αυτής μεθόδου είναι ακόμη σε ερευνητικό επίπεδο, αλλά τα πρώτα αποτελέσματα δείχνουν ότι εκπληρώνει τον στόχο για τον οποίο κατασκευάστηκε, δηλαδή την ακόμη εγκυρότερη και εγκαιρότερη εντόπιση και διάγνωση αρχόμενων τερηδονικών βλαβών 10. ΑΠΤΙΚΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ (Tactile Examination) Η οπτική παρατήρηση σε κάθε κλασική κλινική εξέταση συμπληρώνεται από πληροφορίες που συλλέγονται από τη χρήση μεταλλικού ανιχνευτήρα. Η χρήση αυτού του εργαλείου έχει διπλό σκοπό: αφενός να απομακρύνει το βιουμένιο που καλύπτει την προς εξέταση επιφάνεια και να την ελέγξει για σημεία απομεταλλικοποίησης και λύσης της συνέχειάς της και αφετέρου να δώσει στον ιατρό την απτική αίσθηση που προκύπτει όταν το εργαλείο σύρεται με ήπιες παλινδρομικές κινήσεις και σε γωνία 20-40 μοιρών ως προς την εξεταζόμενη επιφάνεια 11. Η χρήση μεταλλικού ανιχνευτήρα είναι μία τεχνική που απαιτεί εξάσκηση από τον επεμβαίνοντα, με σκοπό την αποφυγή σοβαρού ιατρογενούς συμβάματος κατά την εργώδη ανίχνευση του δοντιού, η οποία μπορεί να προκαλέσει λύση της επιφανειακής συνέχειας του ιστού. Ως αποτέλεσμα, μία αρχόμενη βλάβη, που θα αντιμετωπιζόταν συντηρητικά, μετατρέπεται σε μικρή ανοικτή κοιλότητα που δύναται να τερηδονιστεί ταχύτερα και να απαιτεί πλέον χειρουργική θεραπευτική παρέμβαση. Ιστολογικές παρατηρήσεις επιβεβαιώνουν την ανάγκη για ήπια ανίχνευση και χρήση αμβλύ ανιχνευτήρα, καθώς τότε μόνο δε θίγεται η επιφανειακή ακεραιότητα των τερηδονικών αλλοιώσεων που δεν αποτελούν ανοικτές κοιλότητες. Η έρευνα δείχνει πως η οπτική παρατήρηση, που συμπληρώνεται από απτική

228 ανίχνευση των οδοντικών επιφανειών, έχει πολύ χαμηλή ευαισθησία (14%-24%) και πολύ υψηλή ειδικότητα (93%-99%) 12-15. Α Κ Τ Ι Ν Ο Γ Ρ Α Φ Ι Κ Η Π Α Ρ Α Τ Η Ρ Η Σ Η ( R a d i o g r a p h i c Examination) Περιακρορριζική ακτινογραφία και ακτινογραφία μυλικής σύγκλεισης (Periapical Radiography and Bitewing Radiography) Η συμβατική περιακρορριζική ακτινογραφία (periapical) και η ακτινογραφία μυλικής σύγκλεισης (bitewing), καθώς και οι σύγχρονοι διάδοχοί τους σε ψηφιακή μορφή, αποτελούν επίσης διαγνωστικά μέσα για την εκτίμηση της τερηδονικής προσβολής ενός δοντιού. Ένα δόντι που νοσεί από τερηδόνα έχει χάσει μεταλλικά στοιχεία και κυρίως ασβέστιο, με αποτέλεσμα να εμφανίζει ελαττωμένη πυκνότητα ιστών και να αποτυπώνεται ακτινογραφικά ως πιο διαυγές. Στην εντόπιση αυτής της περιοχικής ακτινοδιάυγασης βασίζουν τη χρήση τους τα ακτινογραφικά συστήματα διάγνωσης τερηδόνας. Η σωστή λήψη του ακτινογραφήματος, η σωστή επεξεργασία του φιλμ, αλλά και η σωστή παρατήρηση κάτω από τον κατάλληλο φωτισμό (διάχυτος φωτισμός όπισθεν της ακτινογραφίας και χρήση μεγεθυντικού φακού) θα εξασφαλίσουν την αξιοπιστία της μεθόδου ως διαγνωστικό εργαλείο 2. Φωτεινότερες ακτινογραφίες αυξάνουν την εξειδίκευση, ενώ αυξημένη πυκνότητα αυξάνει και την ευαισθησία. Αυτό σημαίνει πως υψηλότερου τόνου ακτινογραφίες μπορούν να οδηγήσουν σε υποεκτίμηση των τερηδόνων, ενώ χαμηλότερου τόνου ακτινογραφίες μπορούν να οδηγήσουν σε υπερεκτίμηση. Το «kilovoltage», στο οποίο είναι ρυθμισμένο το ακτινογραφικό μηχάνημα επίσης συνδέεται με την ακρίβεια της διάγνωσης, καθώς επηρεάζει την αντίθεση του φιλμ. Μετά τη λήψη της ακτινογραφίας, ο χρόνος επεξεργασίας στο εμφανιστικό υγρό μπορεί επίσης να παίξει σημαντικό ρόλο στην τελική ποιότητα της εικόνας. Μείωση του χρόνου εμφάνισης μπορεί να οδηγήσει σε μη αποδεκτή μείωση της διαγνωστικής ακρίβειας της ακτινογραφίας 16. Η διάγνωση τερηδόνων αδαμαντίνης στη μασητική επιφάνεια των δοντιών, δηλαδή αρχόμενων τερηδόνων, είναι πολύ δύσκολη έως αδύνατη από την ακτινογραφία. Το ύψος των φυμάτων και η πιθανή παρεμβολή αρκετών χιλιοστών υγιούς αδαμαντίνης, ευθύνεται γιʼ αυτήν την αδυναμία της ακτινογραφίας. Όταν όμως εξετάζονται τερηδόνες οδοντίνης, ανεξαρτήτως βάθους, φαίνεται πως η ακτινογραφία αποκτά μεγαλύτερη αξιοπιστία 15. Ψηφιακή ακτινογραφία (Digital Radiography) Στην ψηφιακή ακτινογραφία, η εικόνα λαμβάνεται από έναν αισθητήρα ευαίσθητο στην ακτινοβολία Δημοσιάρη και συν Χ και στη συνέχεια μεταφέρεται ενσύρματα ή ασύρματα σε υπολογιστή, όπου μπορεί να επεξεργαστεί και να αποθηκευτεί. Στην άμεση ψηφιακή ακτινογράφηση χρησιμοποιείται ένας αισθητήρας CCD/CMOS (Charge Couple Device/Complementary Metal Oxide Semiconductor) με τρόπο όπως το συμβατικό ακτινογραφικό πλακίδιο. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνονται, εκτός της άμεσης εμφάνισης, επεξεργασίας και αποθήκευσης της εικόνας, η χαμηλή δόση της ακτινοβολίας και η δυνατότητα επαναχρησιμοποίησης του σένσορα. Στην έμμεση ψηφιακή ακτινογραφία, το ακτινογράφημα λαμβάνεται με τον συμβατικό τρόπο και στη συνέχεια τοποθετείται σε ειδικό σκάνερ και ψηφιοποιείται. Η δυνατότητα επεξεργασίας της εικόνας της ψηφιακής ακτινογραφίας (άμεσης ή έμμεσης), για βελτίωση της ευκρίνειας, της αντίθεσης ή άλλων χαρακτηριστικών της, βελτιώνει τη διαγνωστική αξία της μεθόδου, χωρίς ωστόσο κάποια εργασία να αποδεικνύει σοβαρά πλεονεκτήματα έναντι της συμβατικής ακτινογράφησης 17-19. Μια άλλη κατηγορία ψηφιακής ακτινογραφίας, αυτή των φωτοενεργοποιούμενων πλακών φωσφόρου PSP (photo-stimulable storage phosphor plate) χρησιμοποιεί λεπτές, εύκαμπτες πλάκες που δεν έχουν καλώδιο και, μετά την έκθεση τους στις ακτίνες Χ, τοποθετούνται σε ειδικό σκάνερ-laser που επεξεργάζεται και παρουσιάζει την εικόνα. Αν και οι πλάκες έχουν χαμηλότερο κόστος από τους σένσορες CCD, εντούτοις οι επανειλημμένες χρήσεις τους μπορεί να οδηγήσουν σε εκδορές της επιφάνειάς τους και να χρειαστεί σύντομα αντικατάστασή τους, μετά από μόλις 50 χρήσεις. Αν και η απάντηση της βιβλιογραφίας δεν είναι ομόφωνη, φαίνεται πως μάλλον δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά στη διαγνωστική δύναμη των πλακών φωσφόρου, ως προς τους κλασικούς σένσορες της ψηφιακής ακτινογραφίας 18. Αφαιρετική Ακτινογραφία (Subtraction Radiology) Η τεχνική της αφαιρετικής ακτινογραφίας είναι ένα ενδιαφέρον πρόσθετο πλεονέκτημα της χρήσης ψηφιακών μεθόδων, με σημαντικές προεκτάσεις στην παρακολούθηση της χρονικής εξέλιξης των τερηδονικών βλαβών. Δύο ακτινογραφίες που λαμβάνονται σε δύο διαφορετικούς χρόνους κάτω από τις ίδιες συνθήκες λήψης, στην ίδια εξεταζόμενη περιοχή, μπορούν με τη χρήση ειδικού λογισμικού να υποστούν αφαίρεση και να αποκαλυφθούν ελλείποντα και πλεονάζοντα εικονοστοιχεία. Αποτέλεσμα 0 σημαίνει ότι η βλάβη δεν έχει υποστεί μεταβολή, θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα υποδηλώνει το αντίθετο 17,20,21. Η μεγαλύτερη δυσκολία της τεχνικής και ίσως ο λόγος που δεν έχει ακόμη γνωρίσει ευρεία χρήση, έχει σχέση με την ανάγκη λήψης δύο κατά το δυνατόν πανομοιότυπων ακτινογραφιών.

Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας 229 Αυτό είναι ένα πρόβλημα που εν μέρει ξεπερνάτε με τη χρήση συγκρατητήρων για το σένσορα της ψηφιακής ακτινογραφίας. Νέα προγράμματα υπολογιστών βοηθούν επίσης με κατάλληλη επεξεργασία των εικόνων να γίνει δυνατή η σύγκριση ακόμη και ακτινογραφημάτων που δεν είναι πλήρως πανομοιότυπα, (αλλά πάλι οφείλουν οι συνθήκες λήψης να είναι πολύ κοντινές) 20. Υπολογιστικά καθοδηγούμενη ακτινογραφική διάγνωση (Computer Aided Radiology and Computer Assisted Diagnostic Software CAR/CAS) Μια ακόμη ενδιαφέρουσα μέθοδος, όπου η διάγνωση καθοδηγείται από ηλεκτρονικά βοηθήματα, τα οποία φαίνεται να βελτιώνουν σημαντικά την εντόπιση και αξιολόγηση των τερηδόνων στο εσωτερικό ήμισυ της αδαμαντίνης και της οδοντίνης 17,20,21. Το πρόγραμμα αυτόματα αναγνωρίζει το εξωτερικό περίγραμμα του δοντιού και την αδαμαντινο-οδοντινική ένωση και χαράσσει 15 γραμμές παράλληλες με αυτές (10 στην αδαμαντίνη και 5 στην οδοντίνη). Στη συνέχεια «τρέχει» ένα διαγνωστικό software που περιλαμβάνει ειδικά φίλτρα, κατά μήκος αυτών των γραμμών και ψάχνει για περιοχές ακτινοδιαύγασης, τις οποίες απεικονίζει με κίτρινες ή κόκκινες τελείες κατά βαθμό και θέση της διαύγασης. Η πλήρης καταγραφή των ακτινοδιαυγάσεων ολοκληρώνεται και ανασυνδυάζεται ώστε στη συνέχεια ένα πρόγραμμα που χρησιμοποιεί τεχνητά νευρωνικά δίκτυα να εκτελέσει τη σύγκριση με μία βάση δεδομένων όπου έχουν προ-αποθηκευτεί 608 εικόνες-πληροφορίες. Οι πληροφορίες αυτές αφορούν τερηδόνες όλων των σταδίων και εκτάσεων, όλων των ομάδων δοντιών (πρόσθιων, προγομφίων και γομφίων, νεογιλών και μόνιμων). Το αποτέλεσμα που λαμβάνουμε είναι ένα ραβδόγραμμα που απεικονίζει την πιθανότητα αλλοίωσης στην αδαμαντίνη και στην οδοντίνη. Φαίνεται πως η μέθοδος βελτιώνει τη διαγνωστική δύναμη ενός μη έμπειρου μελετητή ακτινογραφημάτων και αν αναφερόμαστε σε τερηδόνες που αφορούν το εσωτερικό ήμισυ της αδαμαντίνης και την οδοντίνη 22. Ορθοπαντομογράφημα γνάθων OPG (Orthopantomograph Radiograph) Η χρήση της πανοραμικής ακτινογραφίας είναι επίσης ένα μέσο διαγνωστικής ακτινογράφησης που προτάθηκε. Η τεχνική θεωρείται ότι έχει εν γένει χαμηλή διαγνωστική αξία, πολύ δε περισσότερο όταν επιθυμούμε να μελετήσουμε το ακτινογράφημα λεπτομερειακά για εντόπιση και εκτίμηση τερηδόνων. Είναι αποδεκτό πως οι παραμορφώσεις στην πρόσθια περιοχή δεν επιτρέπουν τη σωστή διάγνωση τερηδόνων, ενώ η εντόπιση τερηδόνων στα οπίσθια δόντια σχεδόν πάντοτε συνοδεύεται από την εκτίμηση των ευρημάτων και μέσω ακτινογραφιών μυλικής σύγκλεισης 23. Προβλήματα που προκύπτουν από την ορθή ανάγνωση και ερμηνεία της πανοραμικής ακτινογραφικής εικόνας, αυστηρά ως προς την αξιολόγηση της τερηδονικής προσβολής, μειώνουν στο ελάχιστο τη διαγνωστική της αξία 24. Ξηροακτινογραφία (Xeroradiography) Η ξηροακτινογραφία είναι μία τεχνική που ανακαλύφθηκε το 1937 από τον Αμερικανό φυσικό Chester Carlson και χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά στην οδοντιατρική από την Pogorzelska-Stronczak το 1963. Βασίζεται στην αποτύπωση της εικόνας πάνω σε ηλεκτροστατικά φορτισμένες πλάκες. Η ξηροακτινογραφία εμφανίζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα που την καθιστούν ενδιαφέρουσα μέθοδο, όπως η υψηλή ανάλυση των εικόνων και η καλύτερη απόδοση μαλακών ιστών και μικρών ενασβεστιώσεων. Ιδιαιτερότητες της μεθόδου, όπως η πιθανότητα να χαθούν τα ηλεκτροστατικά φορτία στο περιορισμένο υγρό στοματικό περιβάλλον, το ευπρόσβλητο επίστρωμα από σελήνιο, η πιθανότητα να αποτυπωθούν παλαιότερες εναπομένουσες εικόνες αν το φιλμ δεν εμφανιστεί γρήγορα, κάποιες τεχνικές δυσκολίες και λεπτομέρειες, όπως και η περισσότερη ώρα που κάνει η εμφάνιση σε σχέση με τη συμβατική ακτινογραφία, μπορούν να θεωρηθούν ως μειονεκτήματα. Αυστηρά ως προς τη χρήση της στη διάγνωση τερηδόνας, φαίνεται να είναι κατώτερη του συμβατικού ακτινογραφήματος, τόσο στην εντόπιση αρχόμενων τερηδόνων όσο και στην εκτίμηση της έκτασης των προχωρημένων τερηδόνων. Ο ακριβός εξοπλισμός και οι τεχνικές δυσκολίες στη χρήση των πλακών έχουν σαν αποτέλεσμα η μέθοδος αυτή σχεδόν να έχει εγκαταλειφθεί 25. ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ CT ( Computed Tomography) Η τομογραφία σαν ιατρική απεικονιστική μέθοδος αναπτύχθηκε προκειμένου να ξεπεραστεί ένα βασικό μειονέκτημα όλων των μέχρι τώρα αναφερόμενων ακτινογραφημάτων. Αυτό το μειονέκτημα αφορά την απεικόνιση τρισδιάστατων αντικειμένων σε δύο διαστάσεις. Στην τομογραφία έχουμε τη δυνατότητα λήψης πολυεπίπεδων δισδιάστατων απεικονίσεων, που στη συνέχεια ανασυνδυάζονται μέσω υπολογιστή για να παρουσιάσουν μία τρισδιάστατη εικόνα. Τομογραφία οπτικής συνοχής OCT (Optical Coherence Tomography) Είναι μία μη-δειγματοληπτική μέθοδος απεικονιστικής ιατρικής 26, που συγκεντρώνει τα τελευταία χρόνια αυξημένο ενδιαφέρον από τους ερευνητές που μελετούν μεθόδους διάγνωσης της τερηδόνας και μάλιστα στα αρχόμενα στάδιά της. Η λειτουργία της μπορεί να παρομοιαστεί με αυτή της υπερηχο-

230 Δημοσιάρη και συν γραφίας, αλλά αντί για ηχητικά κύματα η OCT χρησιμοποιεί κύματα φωτός 840 έως 1310 nm και μετρώντας παραμέτρους του σκεδασμού και της συμβολής τους, μπορεί να παράγει εικόνες υψηλής ανάλυσης για τα πρώτα 0,6 έως 2,0 mm του ιστού που εξετάζεται 27. Η OCT έχει το πλεονέκτημα της μελέτης των επιφανειακών δομών του δοντιού με πολύ μεγάλη ακρίβεια. Το να γνωρίζουμε αν η επιφανειακή ακεραιότητα του δοντιού έχει θιχθεί ή όχι και η γνώση της έκτασης των τερηδόνων αδαμαντίνης, καθώς και των υπολειπόμενων ή δευτερογενών τερηδόνων κάτω από τις αποκαταστάσεις, είναι πολύτιμη και φαίνεται πως εξυπηρετείται από αυτή τη μέθοδο. Η χρήση ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας κοντά στην περιοχή του υπέρυθρου, που είναι αβλαβής για τον οργανισμό καθιστά τη μέθοδο επίσης ελκυστική συγκρινόμενη με τη συμβατική ιονίζουσα ακτινοβολία που χρησιμοποιείται συστηματικά στην οδοντιατρική απεικονιστική πρακτική 27. Η OCT ενισχύεται και βελτιώνεται με διάφορες παραλλαγές. Ένα παράδειγμα αποτελεί η Πολωσιοευαίσθητη Τομογραφία Οπτικής Συνοχής PS-OCT (Polarized Sensitive Optical Coherence Tomography), όπου η μέτρηση αφορά τις αλλαγές που υφίσταται η πόλωση του διερχόμενου φωτός 28. Μία ακόμη πιο εξελιγμένη εκδοχή OCT έκανε αισθητή την παρουσία της τα τελευταία χρόνια. Καθιερώθηκε με την ονομασία Swept Source OCT (SS-OCT). Εδώ η πηγή παράγει μονοχρωματικό φως, σαρώνοντας μία αυστηρά περιορισμένη περιοχή μηκών κύματος γύρω από ένα κεντρικό μήκος κύματος με ταχύτατο ρυθμό. Έτσι, επιτυγχάνονται εξαιρετικά υψηλές ταχύτητες απεικόνισης και είναι δυνατή η απεικόνιση σε μεγαλύτερα βάθη με αυξημένη διακριτική ικανότητα (10-15 μm). Χαρακτηριστικά, η ακρίβεια της εικόνας είναι μεγαλύτερη τόσο από την ακτινογραφική απεικόνιση όσο και από την κλασική αξονική τομογραφία (CT scan) 29. Υπολογιστική τομογραφία κωνικής δέσμης CBCT (Cone Beam Computed Tomography) Πρόκειται για μία εξέταση που έχει κερδίσει πολύ έδαφος μεταξύ των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων για τρισδιάστατη απεικόνιση του σπλαγχνικού κρανίου και του στοματογναθικού συστήματος με σημαντικά μικρότερη και εστιασμένη δόση ακτινοβολίας. μία λυχνία εκπέμπει παλμικά ακτινοβολία Χ σε μορφή κωνικής δέσμης, που λαμβάνεται από έναν αισθητήρα. Τα δεδομένα από το σένσορα συγκεντρώνονται στον υπολογιστή όπου επεξεργάζονται και ανασυνθέτονται για την παραγωγή μιας τρισδιάστατης εικόνας. Η χρήση της στη διάγνωση τερηδόνας διαφαίνεται ομιχλώδης. Η απεικονιστική της δύναμη είναι ικανοποιητική και ιδιαίτερα αν μελετούμε τερηδόνες μασητικών επιφανειών 30, αλλά δεν υπάρχουν σαφή πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών ακτινογραφιών, ειδικά αν μελετούμε τερηδόνες όμορων επιφανειών και έτσι φαίνεται ακραίο να υποβληθεί ένας ασθενής σε ποσά ιονίζουσας ακτινοβολίας της CBCT μόνο για να τεθεί διάγνωση τερηδόνας 31. Υπολογιστική τομογραφία εστιασμένης δέσμης TACT (Tuned Aperture Computed Tomography) Στο χώρο της τομογραφίας το σύστημα TACT είναι ένας άλλος σύγχρονος τρόπος συλλογής ακτινογραφικών πληροφοριών και παρουσίασης μιας τρισδιάστατης εικόνας του υπό μελέτη δοντιού. Ένα ψηφιακός σένσορας λαμβάνει δεδομένα από τουλάχιστον 8 διαφορετικά επίπεδα προβολής, τα οποία ανασυνθέτει και επεξεργάζεται ένας υπολογιστής μέσω μιας πολύπλοκης διαδικασίας που ονομάζεται τομοσύνθεση. Τελικό αποτέλεσμα είναι η παραγωγή μιας τρισδιάστατης εικόνας. Οι έρευνες δε συμφωνούν απόλυτα ως προς τη χρησιμότητά του. Η αποτύπωση αρχόμενων τερηδόνων της μασητικής επιφάνειας είναι ικανοποιητική, αλλά δεν μπορεί να γίνει διάκριση ανάμεσα σε τερηδόνες αδαμαντίνης και οδοντίνης. Στις όμορες τερηδόνες κάποιες εργασίες δείχνουν πως το σύστημα, παρόλο που δείχνει ικανοποιητικά αποτελέσματα, εντούτοις δεν παρουσιάζει σαφή πλεονεκτήματα έναντι των συμβατικών ή των απλών ψηφιακών ακτινογραφημάτων 32. Μαγνητική τομογραφία MRI (Magnetic Resonance Imaging) Στο χώρο της τομογραφίας μία τροποποίηση της Απεικόνισης Μαγνητικού Συντονισμού έχει συγκεντρώσει εξαιρετικό ενδιαφέρον σαν απεικονιστική τεχνική. Πρόκειται για την SWIFT-MRI (SWeep Imaging with Fourier Transform - Magnetic Resonance Imaging). Η τεχνική φαίνεται να δίνει πολύ καλύτερη εικόνα της τερηδονικής κατάστασης ενός δοντιού σε σχέση με τη συμβατική ακτινογραφία με ακτίνες Χ και την τεχνική CBCT. Είναι ενδιαφέρον πως απεικονίζονται τερηδόνες των μασητικών επιφανειών ξεκάθαρα και στις τερηδόνες των όμορων επιφανειών, το όριο της βλάβης είναι επίσης σαφές. Πλεονέκτημα επίσης θεωρείται και η δυνατότητα εκτίμησης της κατάστασης του πολφού μιας και η μέθοδος απεικονίζει σκληρούς και μαλακούς ιστούς. Σοβαρό μειονέκτημα αποτελεί ο χρόνος λήψης μιας τέτοιας απεικόνισης. Ο ειδικός εξοπλισμός που απαιτείται επίσης και η ειδική εκπαίδευση για τη λήψη και ανάγνωση των MRI, καθιστούν προς το παρόν τη χρήση της μόνο ερευνητική 21,33.

Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας 231 Φασματοσκοπία πόλωσης Raman PRS (Polarized Raman Spectroscopy) Πρόκειται για μία απεικονιστική τεχνική που παρέχει πληροφορίες για τη μοριακή σύνθεση και δομή των ιστών που εξετάζονται. Βασίζει τη λειτουργία της στο φαινόμενο ή σκέδαση Raman όπως ονομάζεται, το οποίο περιγράφει πώς ορισμένα από τα μόρια του υλικού απορροφούν ή προσφέρουν ενέργεια στα προσπίπτοντα φωτόνια, με αποτέλεσμα, μετά από τη σκέδασή τους, να εμφανίζονται αντίστοιχα με μικρότερη ή μεγαλύτερη συχνότητα κι έτσι να παρατηρείται μερική μεταβολή συχνότητας και φάσης της διερχόμενης ακτινοβολίας (ανελαστική σκέδαση) 27. Η τεχνική PRS παρέχει πληροφορίες τόσο για τις πορφυρίνες που παράγουν τα τερηδονοπαθογόνα μικρόβια όσο και για τη φάση απομεταλλικοποίησης - επαναμεταλλικοποίησης στην οποία βρίσκεται το οδοντικό υπόστρωμα, μέσω απεικόνισης της σύστασης, κρυστάλλωσης και προσανατολισμού της ανόργανης φάσης των υδροξυαπατιτών 27. H PRS έχει πολύ καλή εφαρμογή σαν συμπληρωματική τεχνική της OCT, όταν η δεύτερη δείξει αυξημένη σκέδαση φωτός σε μία επιφάνεια που στην πραγματικότητα είναι υπενασβεστιωμένη. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΦΘΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΔΟΝΤΙΟΥ ΚΑΙ ΤΙΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΣΚΕΔΑΣΜΟΥ ΤΩΝ ΑΚΤΙΝΩΝ Ποσοτικός φθορισμός στο ορατό φως QLF (Quantitative Light Induced Fluorescence) Το δόντι διαθέτει χρωμοφόρες πρωτεϊνικές ενώσεις τόσο στο ανόργανο όσο και στο οργανικό μέρος της αδαμαντίνης, οι οποίες έχουν την ιδιότητα να απορροφούν το προσπίπτον σε αυτές φως (ορατό ή υπεριώδες) και να το αντανακλούν σε μεγαλύτερο μήκος κύματος. Η ιδιότητα αυτή του δοντιού ονομάζεται φθορισμός και επηρεάζεται από την παρουσία τερηδονικών αλλοιώσεων. Οι περιοχές με βλάβη εμφανίζονται πιο πορώδεις και πληρούνται με νερό, με αποτέλεσμα το προσπίπτον σε αυτές φως να υφίσταται υψηλότερο σκεδασμό και ο φθορισμός να μειώνεται 34. Την ιδιότητα αυτή εκμεταλλεύεται η τεχνική του ποσοτικού φθορισμού στο ορατό φως QLF. Το μήκος κύματος που χρησιμοποιείται είναι 488 nm στην περιοχή του ορατού μπλε και το φως που αντανακλάται από το δόντι και συλλέγεται από την ειδική ενδοστοματική κάμερα με αισθητήρες CCD είναι >520-540 nm, στην περιοχή του κιτρινοπράσινου ή κόκκινου. Οι περιοχές της τερηδονικής βλάβης λόγω μειωμένου φθορισμού εμφανίζονται μαύρες. Αλλά και τα κόκκινα σημεία όταν εμφανίζονται, έχουν συσχετιστεί με φθορισμό που προέρχεται από τις πορφυρίνες που παράγουν τα τερηδονοπαθογόνα μικρόβια 25. Η μέθοδος εμφανίζει πολύ υψηλή ευαισθησία στη διάγνωση πρώιμων απομεταλλικοποιήσεων, αλλά η ειδικότητά της είναι χαμηλή. Η ικανότητά της να διαχωρίσει την τερηδόνα αδαμαντίνης από την τερηδόνα οδοντίνης και την τερηδόνα ειδικά από μία υποπλασία της αδαμαντίνης είναι μικρή 35. Φθορισμός υπό την επίδραση Laser LF (Laser Induced Fluoresence) Μια συσκευή που χρησιμοποιεί την ιδιότητα του δοντιού να φθορίζει κάτω από την ακτινοβόληση με ακτίνες laser είναι η DIAGNODent. Εκπέμπει κόκκινο φως μήκους κύματος 655 nm και ο προκύπτον φθορισμός αποδίδεται στις πορφυρίνες των τερηδονογόνων μικροβίων και όχι στις απομεταλλικοποιημένες περιοχές 36. Το αποτέλεσμα της εξέτασης με αυτή τη συσκευή δεν είναι μία εικόνα αλλά ένας αριθμός από το 0 έως το 99. Τιμή μεταξύ 30 και 60 δηλώνει αρχόμενη βλάβη ή βλάβη στην αδαμαντίνη ενώ τιμή πάνω από 60 δηλώνει βλάβη που έχει εντόπιση στην οδοντίνη 37. Η εργασία των Khalife και συν. περιορίζει ακόμα περισσότερο το εύρος τιμών για διάγνωση τερηδόνας οδοντίνης στο διάστημα 35-40 38, ενώ φαίνεται πως μάλλον δεν υπάρχει συγκεκριμένη μετρική ουδός για διάγνωση λόγω διαφορών μεταξύ των εργαλείων 36. Η μέθοδος θεωρείται αρκετά αξιόπιστη, ιδιαίτερα για την εντόπιση τερηδόνων στη μασητική επιφάνεια νεογιλών γομφίων και τη μελέτη τερηδόνων οπών και σχισμών αλλά και τη μελέτη υπολειπόμενων τερηδόνων μετά την αρχική παρασκευή της κοιλότητας(39). Διάφορες εργασίες αποδίδουν στο σύστημα τιμές αξιοπιστίας υψηλότερες από την ακτινογραφία, για τη μελέτη αρχόμενων τερηδόνων της μασητικής επιφάνειας. Παρόλα αυτά υπάρχουν εργασίες που καταδεικνύουν ότι η χρήση της συσκευής DIAGNODent υπόκειται σε περιορισμούς που προκύπτουν από την ανατομία των μασητικών επιφανειών των οπίσθιων δοντιών και τα αποτελέσματα της μέτρησης τότε θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή 40. Ψηφιακή απεικόνιση με διερχόμενο φωτισμό οπτικών ινών DIFOTI (Digital Imaging Fiberoptic TransIllumination) Οι μασητικές επιφάνειες των οπίσθιων δοντιών και οι υπερώιες των πρόσθιων φωτίζονται με λευκό διερχόμενο φως υψηλής έντασης που παράγεται από οπτική ίνα και συλλέγεται από ένα CCD σένσορα ενδοστοματικής κάμερας. Οι τερηδονικές αλλοιώσεις εμφανίζουν μειωμένη διαπερατότητα του φωτός και αυξημένο σκεδασμό με αποτέλεσμα να παρουσιάζονται στην εικόνα ως πιο σκοτεινές (γκρίζες, μαύρες, καφέ ή και μπλε σκιάσεις) 20,35,41. Η αξιοπιστία της μεθόδου παρομοιάζει τα αποτελέσματα που προκύπτουν από έρευνες για το DIAGNODent. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά της οπτικής παρατήρησης στις μασητικές επιφάνειες και

232 Δημοσιάρη και συν της ακτινογραφικής απεικόνισης στις όμορες επιφάνειες, ενώ ένα σοβαρό μειονέκτημα είναι η απουσία ποσοτικής εκτίμησης του βάθους της τερηδόνας στους ιστούς 41. Φωτοθερμική ραδιομετρία και ελεγχόμενη φωτοεκπομπή (Photothermal Radiometric And Modulated Luminescence Methods) Ένα σύστημα που εμφανίστηκε για πρώτη φορά πριν μία δεκαετία και κυκλοφορεί εμπορικά από την εταιρεία 3Μ με την ονομασία The Canary System, συνδυάζει δύο κεφάλαια φυσικών ιδιοτήτων του δοντιού, για να συλλέξει πληροφορίες από τον υπό εξέταση ιστό που ακτινοβολείται με μία δέσμη ενέργειας (συνήθως laser με μήκος κύματος 660 nm). Το δόντι που δέχεται την επίδραση της ακτινο-βολίας Laser, απορροφά ενέργεια την οποία διαχέει μέσα στη μάζα του με αποτέλεσμα να εμφανίζει μία μεταβολή στη θερμική του ενέργεια. Αυτή η μεταβολή οδηγεί σε μία ελεγχόμενη και μετρήσιμη θερμική υπέρυθρη εκπομπή που ονομάζεται ακτινοβολία του Planck 42. Αντίστοιχα ο όρος φωτοβολία/φωτο-εκπομπή χρησιμοποιείται για να περιγράψει το μετρήσιμο φαινόμενο κατά το οποίο ενέργεια προσπίπτουσα στο δόντι διεγείρει τα ηλεκτρόνιά του σε υψηλότερες ενεργειακές στοιβάδες και όταν αυτά επιστρέψουν στις θέσεις ισορροπίας τους εκπέμπουν την ενέργεια αυτή με τη μορφή φωτονίων. Η τεχνική λοιπόν μετράει αλλαγές στη θερμική ενέργεια και την φωτονιο-εκπομπή που εμφανίζει ένα τερηδονισμένο δόντι σε σχέση με ένα υγιές και έχει διεισδυτικότητα που μπορεί να φτάσει μέχρι τα 500 μm 42. Εμφανίζει υψηλή ευαισθησία στη διάγνωση τερηδόνων οπών και σχισμών και στη διάγνωση αρχόμενων τερηδόνων, ενώ είναι πολύ ενδιαφέρουσα η ακρίβεια με την οποία μπορεί να παρατηρείται η πορεία της επαναμεταλλικοποίησης σε επιφάνεια όπου ακολουθήθηκε συντηρητική θεραπευτική προσέγγιση. Φαίνεται πως είναι ένα πολλά υποσχόμενο εργαλείο υψηλής τεχνολογίας για τη διάγνωση της αρχόμενης τερηδόνας. Ενδοσκόπηση με χρήση λευκού φωτός WLE (White Light Endoscopy) Μια λευκή πηγή φωτός συνδέεται με το ενδοσκόπιο και παρατηρείται το δόντι χωρίς φίλτρο. Επιτρέπει την παρατήρηση δύσκολων περιοχών όπως οι όμορες επιφάνειες αλλά πρέπει το δόντι να είναι συνεχώς απομονωμένο και στεγνό, ενώ το βάρος του καλωδίου δυσκολεύει τους χειρισμούς. Ο χρόνος εξέτασης κυμαίνεται από 5 έως 7 λεπτά 37. Ενδοσκοπικά Φιλτραρισμένος Φθορισμός EFF (Endoscopically Viewed Filtered Fluorescence) Η αδαμαντίνη φωτίζεται με μπλε φως μήκους κύματος 400-500 nm και το δόντι παρατηρείται μέσω ενός ειδικού φίλτρου ζελατίνης χρώματος πρασίνου του ενδοσκοπίου της εταιρείας Eastman Kodak No 58. Έτσι μπορούν να αποκαλυφθούν μικρές τερηδονικές βλάβες που είναι δύσκολο να εντοπισθούν με γυμνό μάτι στις όμορες επιφάνειες. Πλεονέκτημα θεωρείται ότι το ενδοσκόπιο δεν παρουσιάζει στρέψη, διότι δεν υπάρχει φωτεινή πηγή άμεσα συνδεδεμένη όπως στην WLE μέθοδο, όμως χρειάζεται στέγνωμα και απομόνωση του δοντιού και απαιτείται ο σύγχρονος χειρισμός δύο διαφορετικών πραγμάτων, δηλ. του μπλε φωτός και του ενδοσκοπίου. Ο χρόνος εξέτασης κυμαίνεται από 5 έως 10 λεπτά 37. Φωτισμός με ακτινοβολία κοντά στο υπέρυθρο φάσμα NIR (Νear InfraRed transillumination) Στη μέθοδο NIR, διερχόμενο φως κοντά στην περιοχή του υπέρυθρου τοποθετείται στον αυχένα του δοντιού υπό γωνία ή κάθετα στα αξονικά τοιχώματα παρειακά και γλωσσικά και φωτίζει τη μύλη με σκοπό να παρατηρηθεί οπτικά το δόντι ή να φωτογραφηθεί και να μελετηθεί. Η μέθοδος βασίζεται στην ιδιότητα της αδαμαντίνης να είναι σχεδόν διαφανής όταν διέρχεται από αυτή φως με μήκος κύματος 1310 nm. Επίσης τότε, χρωστικές της αδαμαντίνης δεν είναι ορατές, καθώς τα οργανικά μόρια, που είναι υπεύθυνα για τη χρώση, απορροφούν ελάχιστα το υπέρυθρο φως κι έτσι τυχόν απασβεστιώσεις μπορούν να αποκαλυφθούν. Οι παράμετροι του συστήματος μελετούνται με σκοπό την περαιτέρω βελτίωση, όμως φαίνεται πως η τεχνική είναι πολλά υποσχόμενη στη διάγνωση αρχόμενων τερηδόνων και τα αποτελέσματά της στη μελέτη όμορων τερηδόνων είναι συγκρίσιμα με αυτά της συμβατικής ακτινογραφίας. Αν λάβουμε υπόψη μας και το γεγονός ότι αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο και μη βλαπτική για τη βιολογία του ατόμου, αντιλαμβανόμαστε γιατί γίνονται προσπάθειες βελτίωσής της 43. ΥΠΕΡΗΧΟΙ (Ultrasounds) Η χρήση των υπερήχων (συχνότητα >20,000Hz) για τη διάγνωση της τερηδόνας και την ευρύτερη μελέτη της δομής των οδοντικών ιστών είναι μία πρακτική που προτάθηκε πρώτη φορά πριν 30 χρόνια. Ίσως η εξειδικευμένη και ακριβή τεχνολογία να είχε σαν αποτέλεσμα η μέθοδος να μη γνωρίσει παρά μόνο πολύ αργή εξέλιξη στη διάρκεια όλων αυτών των χρόνων, παρά την υψηλή ευαισθησία και εξειδίκευσή της (88% και 86% αντίστοιχα) και πολλές ερευνητικές εργασίες να παραμείνουν δημοσιευμένες μόνο σε επίπεδο περιλήψεων 44,45. Η φυσική αρχή στην οποία στηρίζεται η οδοντική υπερηχογραφία (Echodentography) είναι η γνώση ότι τα ηχητικά κύματα μπορούν να διαπεράσουν αέριες, υγρές και στερεές φάσεις καθώς και τα μεταξύ τους όρια. Έτσι ένα ηχητικό κύμα που συλλέγεται μετά το πέρασμά του από τους οδοντικούς ιστούς, μπορεί να

Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας 233 αναλυθεί και να δώσει πληροφορίες για αυτούς. Διαφορετικές περιοχές, ανάλογα με τις μηχανικές ιδιότητες (ελαστικότητα, πυκνότητα) του ιστού και ανάλογα με το μήκος του υπερηχητικού κύματος θα δώσουν διαφορετική «απάντηση». Το ποσό του ήχου που συλλέγεται θα δώσει πληροφορίες για τη δομή των οδοντικών ιστών και η ώρα που έκανε ο ήχος να επιστρέψει στην πηγή θα δώσει πληροφορίες για τη θέση της περιοχής ανάκλασης. Για να φτάσει το υπερηχητικό κύμα στο δόντι απαιτείται ένας συζευκτικός παράγοντας πολλοί έχουν προταθεί, με επικρατέστερους το νερό και τη γλυκερίνη 45. Μ Ε Τ Ρ Η Σ Η Τ Η Σ Η Λ Ε Κ Τ Ρ Ι Κ Η Σ Α Γ Ω Γ Ι Μ Ο Τ Η Τ Α Σ (Electrical Measurements) Είναι γνωστό πως η εξέλιξη της τερηδόνας έχει σαν αποτέλεσμα την απώλεια μεταλλικών στοιχείων από την οδοντική επιφάνεια που νοσεί, με αποτέλεσμα την τοπική αύξηση της πώρωσης του δοντιού και την εν συνεχεία πλήρωση αυτής με ιόντα από τα υγρά του στοματικού περιβάλλοντος. Η αύξηση της ποσότητας των ιόντων οδηγεί σε μία μετρήσιμη αύξηση της ηλεκτρικής αγωγιμότητας στην οδοντική επιφάνεια ή, αντίστροφα, μπορούμε να θεωρήσουμε ότι η αύξηση της πώρωσης του δοντιού λόγω της τερηδονικής αλλοίωσης έχει σαν αποτέλεσμα την μειωμένη αντίστασή του στη διέλευση ηλεκτρικού φορτίου 46,47. Σʼ αυτό το φυσικό φαινόμενο βασίζουν το σχεδιασμό και τη λειτουργία τους διαγνωστικά εργαλεία, όπως το ECM (Electronic Caries Meter) το ECFF (Electrical Conductance Fixed Frequency) και το ACIST (Alternating Current Impedance Spectroscopy Technique), με το τελευταίο να βρίσκεται ακόμη σε πειραματικό στάδιο και το πρώτο να είναι το γνωστότερο και ευρέως χρησιμοποιούμενο. Η συσκευή ECM χρησιμοποιεί δύο ηλεκτρόδια, το ένα σε επαφή με την εξεταζόμενη επιφάνεια και το άλλο συνήθως το κρατά ο ασθενής στο χέρι του. Το ακρορρύγχιο παρέχει ένα συνεχές ρεύμα αέρα που στεγνώνει πολύ καλά την επιφάνεια που μελετούμε, μία μέτρηση ελέγχου γίνεται σε γειτονικό υγιή οδοντικό ιστό και στη συνέχεια λαμβάνουμε ένα αριθμητικό αποτέλεσμα σε kohm/ 5 sec, που είναι ο κύκλος μέτρησης. Έρευνα που έγινε σε εξαχθέντα δόντια κατέδειξε υψηλή ειδικότητα της μεθόδου (85%), αλλά το αποτέλεσμα δε συμφωνούσε με αντίστοιχη εργασία που έγινε σε κλινική δοκιμή (62%). Η ευαισθησία της μεθόδου φαίνεται να είναι υψηλή (57-90%) για διάγνωση τερηδόνων οδοντίνης. Όμως τα υψηλότερα ποσοστά ευαισθησίας σχετίζονται και με πιο προχωρημένες τερηδονικές βλάβες. Αν ληφθεί υπόψη, η σπουδαιότητα της έγκαιρης διάγνωσης της τερηδόνας, η διαγνωστική αξία αυτού του εργαλείου συνολικά είναι μειωμένη. Παρόλα αυτά υπάρχουν in vitro εργασίες που αποδίδουν στη μέθοδο υψηλή διαγνωστική αξία για την μελέτη αρχόμενων τερηδόνων μασητικών επιφανειών οπίσθιων μόνιμων δοντιών 48. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΦΩΤΟΝΙΩΝ (MultiPhoton Imaging) Το μπλε φως που χρησιμοποιεί η τεχνική QLF για τη μελέτη του φθορισμού της αδαμαντίνης έχει κάποια σοβαρά μειονεκτήματα: εμφανίζει υψηλό σκεδασμό μέσα από το σώμα της τερηδονικής αλλοίωσης κι έτσι χάνει τη διεισδυτικότητά του, επάγει το σχηματισμό ελεύθερων ριζών και μπορεί να προκαλέσει αντιδράσεις φωτοτοξικότητας σε ζώντες ιστούς με δυσάρεστες συνέπειες για τον πολφό. Τα προβλήματα αυτά επιχειρεί να λύσει η επιλογή ενός υψηλότερου μήκους κύματος από την περιοχή του υπεριώδους με λ=850 nm. Στην απεικονιστική τεχνική πολλαπλών φωτονίων, χρησιμοποιούνται δύο υπέρυθρα φωτόνια, το καθένα με το ήμισυ της ενέργειας του μπλε φωτονίου και επιδιώκεται να απορροφηθούν ταυτόχρονα 49. Σκανάρωντας, στη συνέχεια, τη δέσμη του φωτός συλλέγονται πληροφορίες από διάφορα εστιακά επίπεδα και είναι δυνατό να ανασυνθέσουμε μία τρισδιάστατη εικόνα των οδοντικών ιστών με μεγάλη ακρίβεια. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι σπουδαία: πρόκειται για μη επεμβατική τεχνική, έχει τη δυνατότητα να εκτιμήσει ποσοτικά την απώλεια μεταλλικών στοιχείων και την απώλεια φθορισμού, δίνει τη δυνατότητα τρισδιάστατης εκτίμησης της τερηδονικής βλάβης, η χαμηλή μέση ενέργεια ισχύος σημαίνει ότι είναι φιλική ακτινοβολία προς τον πολφό και το μεγαλύτερο μήκος κύματος της δέσμης σημαίνει υψηλότερη διεισδυτικότητα. Δυστυχώς προς το παρόν, βρίσκεται αρκετά μακριά από την κλινική εφαρμογή, καθώς η τεχνολογία που απαιτείται για να παράγει αυτή τη δέσμη φωτός είναι εξαιρετικά πολύπλοκη, ογκώδης και ξεπερνά τη δεξιοτεχνία ακόμη και του αριστότερου των οδοντιάτρων, αν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί ενδοστοματικά 49. ΥΠΕΡΙΩΔΗΣ ΘΕΡΜΟΓΡΑΦΙΑ (Infrared Thermography) Η μέθοδος προτάθηκε από τoν Kaneko το 1999 προκειμένου να μετρηθεί η διαφορά στη θερμική ενέργεια που εκπέμπει ένα υγιές δόντι, από ένα τερηδονισμένο. Βασίζεται στην αρχή ότι μία αλλοίωση χάνει υγρά μέσω εξάτμισης και τότε μπορεί να καταγραφεί διαφορά στη θερμική ενέργεια. Η τεχνική δεν έχει χρησιμοποιηθεί ενδοστοματικά και κάποιες παράμετροι, όπως η απόσταση σένσοραπηγής την καθιστούν απαγορευτική, παράδειγμα για τα οπίσθια δόντια. Δεν υπάρχουν επίσης δημοσιευμένες πληροφορίες για τον ρυθμό και τον τρόπο απώλειας θερμικής ενέργειας, σχετιζόμενες με την ενεργότητα της τερηδονικής βλάβης 49.

234 Δημοσιάρη και συν ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ TERAHERTZ (Terahertz Imaging) Η μέθοδος χρησιμοποιεί ακτινοβολία με μήκος κύματος περίπου 30 μm, δηλαδή στη συχνότητα των terahertz. Αυτά τα μήκη κύματος είναι αρκετά μικρά ώστε να προσφέρουν καλή ανάλυση στην εικόνα και αρκετά μακρά ώστε να αποτρέπεται η υψηλή σκέδαση και άρα η απώλεια του σήματος. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνονται: η χρήση μη ιονίζουσας ακτινοβολίας και με χαμηλή ενέργεια, η μικρή πιθανότητα θερμικών ανεπιθύμητων ενεργειών από τον πολφό, η υψηλή καθαρότητα των λαμβανόμενων εικόνων και το κόστος της μεθόδου που είναι παρόμοιο με της MRI. Η μελέτη της εικόνας χρειάζεται προσοχή καθώς τα κύματα terahertz απορροφώνται από το νερό, μία πιθανή επιπλοκή στο στοματικό περιβάλλον. Στην οδοντιατρική η τεχνική έχει να προσφέρει πολύ καλές απεικονίσεις της αδαμαντινο-οδοντινικής ένωσης και της διεπιφάνειας πολφού-οδοντίνης. Αρχόμενες τερηδόνες μασητικών επιφανειών εμφάνισαν αυξημένη απορρόφηση των κυμάτων terahertz και εξαιρετικό ενδιαφέρον παρουσίασε η ικανότητα της μεθόδου να διακρίνει τις τερηδονικές αλλοιώσεις από τις ιδιοπαθείς αδαμαντινικές απασβεστιώσεις. Δεν υπάρχουν αναφορές για το πόσος χρόνος χρειάζεται μέχρι τη λήψη της εικόνας. Το υψηλό κόστος της τεχνολογίας και η πολυπλοκότητά της, υποδεικνύουν μακρά απόσταση από την κλινική της εφαρμογή 49. ΧΡΩΣΤΙΚΕΣ (Caries Detection Dyes) Η αναζήτηση συντηρητικότερων μέσων για καθοδήγηση της διάγνωσης και θεραπείας της τερηδόνας, εισήγαγε από το 1972 μία νέα προσέγγιση που εξακολουθεί να απασχολεί τον κλινικό και ερευνητή οδοντίατρο μέχρι σήμερα. Σκοπό έχει τον διαχωρισμό και στη συνέχεια την εκλεκτική αφαίρεση των στρωμάτων τερηδονισμένης οδοντίνης από τους υγιείς οδοντικούς ιστούς. Χρησιμοποιούνται γιʼ αυτόν τον λόγο διάφορες χρωστικές ουσίες, που είναι μη ειδικές πρωτεΐνες και χρωματίζουν το οργανικό υπόστρωμα της λιγότερο ενασβεστιωμένης οδοντίνης. Μπορούν επίσης να χρωματίσουν και τη φυσιολογική οδοντίνη περιφερικά του πολφού, και την υγιή μη προσβεβλημένη οδοντίνη στην οδοντινο-αδαμαντινική σύναψη 50. Από τις πρώτες χρωστικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η βασική φουξίνη 0,5%. Υπήρξαν όμως αμφιβολίες για τη βιοσυμβατότητά της και ετέθησαν ζητήματα καρκινογόνου δράσης, οπότε έχει σχεδόν πλήρως αποσυρθεί και αντικατασταθεί από την κόκκινη όξινη χρωστική. Άλλες ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι η μπλε χρωστική (Brilliant Blue FCF) ή ουσίες που έχουν ιδιότητες φθορισμού με σκοπό τη βελτίωση της ειδικότητας της μεθόδου. Πρόσφατα κυκλοφόρησε μία ουσία τύπου γέλης, που αποτελεί συνδυασμό παπαΐνης, χλωραμίνης και μπλε της τολουϊδίνης (Papacαrie), με βελτιωμένες ικανότητες χρωματισμού της τερηδονισμένης οδοντίνης αλλά ίκού ρυπαρού επιχρίσματος στην επιφάνεια της παρασκευασμένης οδοντίνης 51. Η χρήση χρωστικών παρουσιάζει ορισμένα σοβαρά προβλήματα, που θέτουν προβληματισμούς σχετικά με την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου και την εν γένει ευρεία και αξιόπιστη χρήση της 52,53. Έχει αποδειχθεί πως όλοι οι χρωματισμένοι από τη χρωστική ουσία ιστοί, δεν είναι απαραιτήτως και μολυσμένοι, μία παρατήρηση που έχει λογική αν σκεφτούμε ότι η χρωστική βάφει το οργανικό υπόστρωμα της οδοντίνης που είναι λιγότερο ενασβεστιωμένο και όχι τα βακτήρια 7. Αναλόγως η απουσία χρώσης αποδείχθηκε ότι δε σήμαινε απαραίτητα και οδοντίνη ελευθέρα μικροβιακής διείσδυσης 54,55. Οι χρωστικές μπορούν να χρωματίσουν υπολείμματα τροφών, αδαμαντινικά πρίσματα και οργανικά υπολείμματα που είναι παγιδευμένα στον πυθμένα των οπών και των σχισμών δίνοντας ψευδώς θετικά αποτελέσματα 50. Ενώ τέλος είναι κλινικά μη αποδεκτό το γεγονός ότι κάποιες από τις ουσίες, όπως οι χρωστικές Procion, προκαλούν μη αντιστρεπτές χρώσεις των οδοντικών ιστών 50. Έως ότου βελτιωθεί η ειδικότητα τους, η ευκολία στη χρήση τους και συμφωνηθεί η ερμηνεία των δεικτών τους βάση ενός ενιαίου πρωτοκόλλου, η συμβολή τους θα παραμένει επικουρική και δευτε-ρεύουσα των κυρίων μέσων και μεθόδων διάγνωσης της τερηδόνας. ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΣΑΛΙΟΥ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ (Saliva Collection and Microbial Enumeration) Οι δοκιμασίες σάλιου και μικροβιακής πλάκας αποτελούν ένα διαγνωστικό σύστημα, που έχει σαν σκοπό να εκτιμήσει τον τερηδονικό κίνδυνο ενός ατόμου και την παρουσία ή ενεργότητα της τερηδονικής προσβολής σʼ αυτό. Βασιζόμενες σε γνώσεις σχετικά με τη μικροβιολογία της τερηδόνας και τον προστατευτικό/ρυθμιστικό ρόλο του σάλιου, οι δοκιμασίες μετρούν διάφορες παραμέτρους όπως την ταχύτητα ροής του σάλιου (ηρεμίας ή διέγερσης), τη ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου (έμμεσα μέσω μέτρησης του ph του σάλιου), την ποιοτική και ποσοτική παρουσία γαλακτοβάκιλλων και στρεπτόκοκκων mutans (υψηλές τιμές των οποίων αποτελούν σαφή ένδειξη για τερηδονική προσβολής) και τη δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης (>116 ul/lt καταδεικνύει τερηδονική δραστηριότητα) και της γαλακτικής αφυδρογονάσης (ένζυμο που αποτελεί έμμεσο δείκτη τερηδονικής ενεργότητας των μικροβίων) 56. Η διαγνωστική αξία αυτών των δοκιμασιών είναι χαμηλή. Παρόλα αυτά χρησιμοποιούνται όχι μόνο σε κλινικές έρευνες αλλά και στην καθημερινή πράξη σαν μέρος ενός πλήθους διαγνωστικών

Συστήματα διάγνωσης τερηδόνας 235 βοηθημάτων για τον κλινικό οδοντίατρο που κάνει διάγνωση και θεραπεία της τερηδόνας. Ενώ, λόγω της εύκολης και παραστατικής ανάγνωσης των αποτελεσμάτων τους πάνω σε χρωματικές κλίμακες, μπορούν να αποτελέσουν και ένα εξαιρετικό εργαλείο επικοινωνίας και εκπαίδευσης του ασθενή. Συζήτηση Η ετερογένεια των παρουσιαζόμενων συστημάτων και υλικών διάγνωσης τερηδόνας είναι ευρεία και εντυπωσιακή. Όλα τα συστήματα μελετούν τοιουτοτρόπως την ποιοτική ή ποσοτική απόκλιση από μία ή περισσότερες φυσιολογικές παραμέτρους του υγιούς δοντιού. Αλλαγές στην εξωτερική μικρομορφολογία, το χρώμα, την πυκνότητα, την ηλεκτρική αγωγιμότητα, τη θερμική αγωγιμότητα, την απορρόφηση και εκπομπή ενέργειας κυμάτων φωτός ή ήχου και οποιαδήποτε άλλη παθοφυσιολογία του οδοντικού ιστού μπορεί να εντοπιστεί και να μετρηθεί κατά την έναρξη και εξέλιξη της τερηδονικής βλάβης, αποτελεί δυνητικά τη θεωρητική βάση λειτουργίας ενός διαγνωστικού συστήματος. Κλασικές μέθοδοι απτικής, απλής οπτικής και ακτινογραφικής παρατήρησης και παρακολούθησης του δοντιού, δύσκολα θα ξεπεραστούν και θα αντικατασταθούν. Η απλότητα στην εκτέλεση και στην εκμάθησή τους είναι σημαντική, ενώ η συνδυαστική τους εφαρμογή βελτιώνει αρκετά την ευαισθησία της διάγνωσης. Είναι ταχείες, φθηνές και κλινικά αβλαβείς εξετάσεις, αν παρθούν οι σωστές προφυλάξεις (π.χ. ορθή χρήση του ανιχνευτήρα). Η χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας είναι η μόνη σοβαρή ανησυχία που προκύπτει από τη συστηματική ακτινογραφική εξέταση. μία ανησυχία όμως που τείνει να σιγάσει, με τη χρήση ψηφιακών αισθητήρων ευαίσθητων σε πολύ χαμηλότερες δόσεις ακτινοβολίας. Τα ψηφιακά συστήματα συλλογής και επεξεργασίας της ακτινογραφικής εικόνας κερδίζουν συνεχώς έδαφος στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη με πλεονεκτήματα όπως οι μικρές δόσεις ακτινοβολίας, η ταχύτητα της εξέτασης, η δυνατότητα άμεσης αποθήκευσης, τροποποίησης και αποστολής της εικόνας, παρόλο που η έρευνα δεν αποδεικνύει σαφή υπεροχή τους έναντι των κλασικών ακτινογραφημάτων. Πολλές από τις νέες μεθόδους που παρουσιάστηκαν είναι πολύπλοκες και εξειδικευμένες, όπως συμβαίνει με τις τεχνικές υπολογιστικής τομογραφίας. Απαιτούν ειδική εκπαίδευση στη χρήση τους και τη μελέτη των αποτελεσμάτων, ειδικό εξοπλισμό για την εκτέλεσή τους και περισσότερο χρόνο για την εξέταση σε σχέση με τις κλασικές μεθόδους διάγνωσης. Ο ακριβός και ογκώδης εξοπλισμός που απαιτείται σε πολλές από αυτές, τις καθιστά σχεδόν ακατάλληλες για την ιδιωτική οδοντιατρική πράξη στα όρια ενός ιατρείου. Ενώ κάποιες τομογραφικές τεχνικές, όπως η CBCT φαίνονται λίγο ακραίες ως προς το ποσό της ακτινοβολίας στην οποία εκθέτουμε τον ασθενή, μόνο για να τεθεί διάγνωση τερηδόνας. Οι τεχνικές, που χρησιμοποιούν την ιδιότητα των οδοντικών ιστών να σκεδάζουν το φως και την ιδιότητα του δοντιού να φθορίζει, είναι πολλά υποσχόμενες είτε χρησιμοποιούν ενισχυμένο φως οπτικών ινών είτε χρησιμοποιούν ακτινοβολία laser. Στα βασικά τους πλεονεκτήματα περιλαμβάνεται το γεγονός ότι είναι αβλαβείς για τον ανθρώπινο οργανισμό. Επίσης είναι εργαλεία εύκολα στη χρήση τους, που δεν απαιτούν εξειδικευμένη γνώση για τον χειρισμό τους, παρά μόνο εξάσκηση στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους. Πολλά έχουν τροποποιηθεί ώστε να έχουν τη μορφή χειρολαβών όπως το DIAGNODent Pen, ενώ άλλα συνοδεύονται από εξίσου εύχρηστες ενδοστοματικές κάμερες καταγραφών. Τα αποτελέσματα από τη χρήση τους δεν αποτελούν κύρια κατευθυντήρια κίνηση της διάγνωσης ακόμη, καθώς η έρευνα δείχνει ότι υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης της αξιοπιστίας τους. Επίσης τα διάφορα πλεονεκτήματα που παρουσιάζουν οι τεχνικές αυτές, δεν έχει επιτευχθεί να συγκεντρωθούν σε μία συσκευή. Όμως, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άριστα σαν κλινικά βοηθήματα στη διάγνωση αμφίβολων τερηδόνων. Η έρευνα για την εύρεση νέων τεχνολογιών, αλλά και η δοκιμασία παλαιότερων μεθόδων για τη διάγνωση της τερηδόνας, είναι αδιάκοπη. Ορισμένες μέθοδοι, όπως η απεικόνιση μετά την ακτινοβόληση πολλαπλών πρωτονίων ή η χρήση κυμάτων Terahertz, δίνουν εξαιρετικές απεικονίσεις των τερηδονικών αλλοιώσεων. Η ανάγνωση των αποτελεσμάτων όμως είναι δύσκολη, η γνώση που απαιτείται για τον χειρισμό τους είναι ειδική, και ο τεχνολογικός εξοπλισμός είναι ογκώδης και ακριβός. Αποτέλεσμα, οι μέθοδοι αυτές να θεωρούνται στην καλύτερη εκτίμηση πειραματικές. Ετερώνυμα, άλλες μέθοδοι όπως η μέτρηση της ηλεκτρικής αγωγιμότητας, η χρήση χρωστικών ουσιών ή η χρήση δοκιμασιών σάλιου και μικροβιακής πλάκας, παρόλο που έχουν μεταφερθεί σε κλινικό επίπεδο εφαρμογών, εμφανίζουν αμφίβολη διαγνωστική δύναμη. Φαίνεται πως οι διαρκείς προσπάθειες ανάπτυξης νέων τεχνολογιών και βελτίωσης των ήδη υπαρχόντων αξιόπιστων μεθόδων για μεταφορά τους στην καθημερινή κλινική πράξη, είναι η μόνη σταθερά στη διαγνωστική τερηδονολογία. Βιβλιογραφία 1. Κακάμπουρα Α, Βουγιουκλάκης Γ. Βασικές Αρχές Οδοντικής Χειρουργικής. 2. Ουλής Κ, Λαγουβάρδος Π. Στρατηγικές διάγνωσης και αντιμετώπισης μασητικών τερηδόνων μόνιμων