Page 1 of 7 Αίτηση Πρόσκλησης Εκτύπωση Προς: Υπουργείο Οικονομικών Θέμα: ΔΟΚΙΜΗ - Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος για την πλήρωση της θέσης του Προέδρου και των μελών του Ελληνικού Δημοσιονομικού Συμβουλίου ΔΟΚΙΜΗ - Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος για την πλήρωση της θέσης του Προέδρου και των μελών του Ελληνικού Δημοσιονομικού Συμβουλίου ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Επώνυμο*: Όνομα*: Όνομα πατέρα*: Ιθαγένεια*: Αριθμός δελτίου ταυτότητας: Αριθμός Διαβατηρίου: ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ ΑΣ123456 FG1234567 Ημερομηνία γέννησης*: 12/12/1960 Οικογενειακή κατάσταση: Έγγαμος Αριθμός τέκνων αν υπάρχουν: 3 Φύλο*: Άνδρας Διεύθυνση* Οδός*: ΟΔΟΣ Αριθμός*: 1 Πόλη*: Χώρα*: ΠΟΛΗ Τ.Κ.*: 12345 Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail)*: Επιβεβαίωση σωστής αναγραφής ηλ. διεύθυνσης (e-mail) *: ekdd@ekdd.gr Επιβεβαιώθηκε Τηλέφωνο οικίας: 00302131306123 Κινητό τηλέφωνο: 6971234567
Page 2 of 7 Διεύθυνση προσωπικής ιστοσελίδας / blog: Θέση εκδήλωσης ενδιαφέροντος*: Πρόεδρος ή Μέλος ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ Επαγγελματική κατηγορία/επάγγελμα: Ιστορία, Αρχαιολογία, Εθνογραφία, Γεωγραφία Άλλο επάγγελμα: Τρέχουσα απασχόληση*: Δημόσιος Τομέας ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Διοικητική εμπειρία σε θέση ευθύνης του Ιδιωτικού Τομέα (χρόνια)*: Διοικητική εμπειρία σε θέση ευθύνης του Δημοσίου Τομέα (χρόνια)*: 1.Επαγγελματική πείρα 1 4 Από*: 01/01/2000 Έως*: 01/01/2000 Απασχόληση ή θέση που κατείχατε*: ΘΕΣΗ 1 Κύριες δραστηριότητες και αρμοδιότητες*: ΔΡΑΣΤΗΡ 1 Επωνυμία εργοδότη*: ΕΡΓΟΔ 1 Πόλη εργοδότη*: ΠΟΛΗ 1 Τ.Κ. εργοδότη*: 12345 Χώρα εργοδότη*: Είδος της επιχείρησης ή του κλάδου*: Άλλο Είδος Επιχείρισης (όχι στη λίστα): Συνάφες με το αντικείμενο της προκήρυξης*: Άλλο επάγγελμα (δεν υπάρχει στην λίστα) ΑΛΛΟ 1 Ναί Συμπληρώστε αν χρειαστεί πρόσθετα στοιχεία για την εργασιακή εμπειρία: ΣΥΜΠΛΗΡ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ 1 ΠΡΟΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Έτος αποφοίτησης από το Λύκειο*: 1999 Ανώτερο επίπεδο εκπαίδευσης*: Κάτοχοι διδακτορικού 1.Προπτυχιακές σπουδές*
Page 3 of 7 Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης ΤΜΗΜΑ 1 Έτος Εισαγωγής*: 1999 Ετος Αποφοίτησης*: 1999 Βαθμός αποφοίτησης*: 1 2.Προπτυχιακές σπουδές* Πτυχίο ΑΕΙ / ΑΤΕΙ Ναί ΣΥΜΠΛΗΡ 1 Αμερικανική Σαμόα ΑΛΛΟ 2 ΤΜΗΜΑ 2 Έτος Εισαγωγής*: 2000 Ετος Αποφοίτησης*: 2000 Βαθμός αποφοίτησης*: 2 Συμπληρώστε με κεφαλαία γράμματα αν χρειαστεί πρόσθετα στοιχεία για τις προπτυχιακές σπουδές σας: Απολυτήριο Όχι ΣΥΜΠΛΗΡ 2 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜ ΣΥΝΟΛΟ 2 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ 1.Μεταπτυχιακές/Διδακτορικές σπουδές
Page 4 of 7 Πάντειον Πανεπιστήμιο ΤΜΗΜΑ 3 Έτος Εισαγωγής*: 2002 Ετος Αποφοίτησης*: 2002 Βαθμός αποφοίτησης*: 3 2.Μεταπτυχιακές/Διδακτορικές σπουδές Διδακτορικό (Ph.D) Ναί ΣΥΜΠΛΗΡΩΜ 3 Αργεντινή ΑΛΛΟ 4 ΤΜΗΜΑ 4 Έτος Εισαγωγής*: 2003 Ετος Αποφοίτησης*: 2003 Βαθμός αποφοίτησης*: 4 Συμπληρώστε με κεφαλαία γράμματα αν χρειαστεί πρόσθετα στοιχεία για τις μεταπτυχιακές/διδακτορικές σπουδές σας: Μεταδιδακτορικό Όχι ΣΥΜΠΛΗΡ 4 ΣΥΜΠΛΗΡ 5
Page 5 of 7 ΓΛΩΣΣΕΣ Μητρική γλώσσα*: Δεύτερη μητρική γλώσσα: Ελληνικά Γαλλικά 1.Ξένη γλώσσα Γλώσσα*: Ικανότητα χρήσης*: Αραβικά Καλή 2.Ξένη γλώσσα Γλώσσα*: Ικανότητα χρήσης*: Εσθονικά Καλή 3.Ξένη γλώσσα Γλώσσα*: Ικανότητα χρήσης*: Εβραϊκά Άριστη ΓΝΩΣΕΙΣ ΤΠΕ Γνώσεις χρήσης ΤΠΕ Επεξεργασία Κειμένου*: Βάσεις Δεδομένων*: Υπολογιστικά Φύλλα*: Εργαλεία internet (χρήση email, φυλλομετρητών (browsers))*: Χειρισμός προγραμμάτων ΗΥ*: Συμπληρώστε αν επιθυμείτε πρόσθετα στοιχεία για τις γνώσεις σε ΤΠΕ: Καθόλου Άριστο Πολύ καλό Στοιχειώδες Καθόλου ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΙΤ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 1.Συστάσεις Επίθετο*: ΕΠΙΘΕΤΟ 1 Όνομα*: ΟΝΟΜΑ 1 Υπηρεσία/Φορέας*: Αντικείμενο*: ΦΟΡΕΑΣ 1 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ 1 Συνεργασία Από*: 01/01/2005 Συνεργασία Έως*: 01/01/2005
Page 6 of 7 Φύση συνεργασίας*: ΦΥΣΗ 1 Τηλέφωνο: 00302131306123 Email: test@test.gr 2.Συστάσεις Επίθετο*: ΕΠΙΘΕΤΟ 1 Όνομα*: ΟΝΟΜΑ 1 ΦΟΡΕΑΣ 1 Υπηρεσία/Φορέας*: ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ 1 Αντικείμενο*: Συνεργασία Από*: 01/01/2006 Συνεργασία Έως*: 01/01/2006 Φύση συνεργασίας*: ΦΥΣΗ 2 Τηλέφωνο: 00302131306124 Email: test2@test2.gr ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Επισυναπτόμενα αρχεία 1703.pdf Συμπληρώνοντας την παρούσα αίτηση δηλώνετε υπεύθυνα ότι: 1. 2. 3. Ο/ Η αιτών/ούσα δηλώνει υπεύθυνα και με γνώση των συνεπειών του Νόμου για ψευδή δήλωση ότι όλα τα αναφερόμενα στοιχεία είναι αληθή και ότι αποδέχεται την περεταίρω χρήσης τους για το σκοπό της παρούσας εκδήλωσης ενδιαφέροντος. Δεν έχει εκδοθεί σε βάρος μου αμετάκλητη δικαστική απόφαση για αδίκημα που συνεπάγεται κώλυμα διορισμού σε θέση δημοσίου υπαλλήλου ή έκπτωση δημοσίου υπαλλήλου, σύμφωνα με τα άρθρα 5, 8, 9 και 149 του Κώδικα Κατάστασης Δημοσίων Πολιτικών Διοικητικών Υπαλλήλων και Υπαλλήλων Ν.Π.Δ.Δ. δεν έχω προβεί στις απαιτούμενες γνωστοποιήσεις περί σύγκρουσης συμφερόντων κατά τα οριζόμενα στον οικείο νόμο προ του διορισμού μου, 4. δεν έχω πτωχεύσει, 5. 6. δεν έχω αποκλεισθεί ή παυθεί από αρμόδια αρχή από την άσκηση επαγγέλματος και δεν μου έχει απαγορευθεί η ανάληψη θέσης διευθυντού ή στελέχους οιουδήποτε δημόσιου νομικού προσώπου, λόγω σοβαρού πειθαρχικού παραπτώματος, δεν είμαι και δεν έχω διατελέσει μέλος της Βουλής των Ελλήνων, του Ευρωκοινοβουλίου, της Κυβέρνησης ή των εκτελεστικών οργάνων πολιτικού κόμματος. 7. Tα παραπάνω στοιχεία που αναφέρονται και προσκομίζονται με την παρούσα αίτηση είναι αληθή. 8. Έχετε συμπληρώσει όλα τα πεδία της παρούσας αίτησης που επιθυμείτε.
Page 7 of 7 Τα στοιχεία που υποβάλλονται έχουν θέση Υπεύθυνης Δήλωσης