Γκαναβίας Λάμπρος Επίατρος Πνευμονολόγος Επιμελητής Πνευμονολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ

Γκαναβίας Λάμπρος Επίατρος Πνευμονολόγος Επιμελητής Πνευμονολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ

ma huang epinephrine (injection) 1 epinephrine (aerosol) 2 ephedrine (oral) 3 isoproterenol (β selective) 4 MDI β 2 selective 麻黃 Ephedra Sinica extended action long acting single isomer Ultra long acting 3,000 BC 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2010 1 Bullowa & Kaplan, 1903. 2 Burger & Dale, 1910. 3 Chen & Schmidt, 1924. 4 Konzett, 1941

Όργανο Υποδοχείς Αποτέλεσμα διέγερσης Καρδιά β 1 και β 2 Αύξηση συσταλτικότητας και αγωγιμότητας.αύξηση καρδιακής συχνότητας Αρτηριόλια α 1 α 2 β 2 Αγγειοσύσπαση Αγγειοσύσπαση Αγγειοδιαστολή Πνεύμονας β 2 Βρογχοδιαστολή Σκελετικοί μύες β 2 Αύξηση συσταλτικότητας Λιποκύτταρα α 2, β 1, β 3 Λιπόλυση Τροποποίηση από Murray-Nadel.Textbook of Respiratory Medicine.3rd Ed. WB Saunders 2000.

Adapted from Cotran RS et al. Robbins Pathological Basis of Disease. WB Saunders, 1999; Hall IP, Tattersfield AE. B 2 -adrenoceptor agonists. In: Barnes PJ et al., editors. Asthma: Basic Mechanisms and Clinical Management. 3rd ed. Academic Press, 1998 β 2 Υποδοχείς: Κατανομή στους αεραγωγούς Normal Asthmatic bronchi Lymphocyte (CD4+, T H 2) Neutrophil Eosinophil Mast cell Mucus Epithelium Basement membrane Lamina propria Smooth muscle Glands Cartilage Mucus Eosinophil Goblet cell Basement membrane Macrophage Smooth muscle Glands Location of β 2 -receptors

Μηχανισμός δράσης β 2 διεγερτών β 2 Διεγέρτης β 2 Υποδοχέας CHARYBDOTOXIN STOP K + Κυτταρική Μεμβράνη AMP ATP PDE STOP PKG AC c-amp PKA PI: phosphatidylinositol AC: adenylate cyclase PKA: protein kinase A MLCK: myosin light chain kinase Gs: Gs protein β γ α s G S G S β γ α s Ca 2+ Ενεργοποίηση K + διαύλου Na + /K + ATPαση Pl Υδρόλυση Na + /Ca 2+ Ανταλλαγή MLCK Απελευθέρωση K + Χάλαση λείων μυϊκών ινών Αναστολή μεσολαβητών μαστοκυττάρων Αναστολή οιδήματος αεραγωγών Βελτίωση βλεννοκροσσωτής κάθαρσης Τροποποίηση οξείας φάσης φλεγμονής. AJRCCM 1995;152:838 Murray Nadel.Textbook of Respiratory Medicine.3rd Ed. WB Saunders 2000.

Εκλεκτικότητα Στοχευμένη εναπόθεση Μακρά διάρκεια δράσης Robert H. Moore,MD, Ayesha KJian, MD and Burton F. Dickey,MD:Long acting Inhaled p2 Agonists in Asthma Therapy.CHEST 1998; 113:1095 1108

Short acting β2 διεγέρτες: Albuterol Levalbuterol Terbutaline Pirbuterol Long acting β2 διεγέρτες: Salmeterol Formoterol Ultra Long Acting β2 διεγέρτες Indacaterol

Έναρξη δράσης και διάρκεια β 2 διεγερτών Aqueous compartment B 2 -receptor Lipophilic bilayer Σαλβουταμόλη Υδρόφιλη Βραχεία διάρκεια Ταχεία έναρξη Φορμοτερόλη Μετρίως λιπόφιλη Μακρά διάρκεια Ταχεία έναρξη Σαλμετερόλη Λιπόφιλη Μακρά διάρκεια Βραδεία έναρξη Anderson GP Life Sci 1993, 52:2145

Ανεπιθύμητες Ενέργειες Μυϊκός τρόμος Παρουσία β2 υποδοχέων στους σκελετικούς μύες Ανοχή (Ταχυφυλαξία) Ελαττωμένη απάντηση των β2 υποδοχέων Τα κορτικοστεροειδή αναστέλλουν την εμφάνιση ανοχής, και αναστρέφουν την πτώση στην πυκνότητα των β2 υποδοχέων. Επιδείνωση σχέσης αερισμού αιμάτωσης( PaO2) Αγγειοδιαστολή(αναστολή της υποξαιμικής πνευμονικής αγγειοσύσπασης) Υποκαλιαιμία: Είσοδος Καλίου στους σκελετικούς μύες Ταχυκαρδία: Πιθανώς δευτεροπαθής λόγω αγγειοδιαστολής στην πνευμονική κυκλοφορία Ερεθισμός β2 υποδοχέων στην καρδιά.

Ανεπιθύμητες ενέργειες Η αμφισβήτηση Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Summary Minutes of the Pulmonary-Allergy DrugsAdvisory Committee.www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/minutes/2005-4148M1_Final.pdf Last accessed: July 2008. Last updated: June 13, 2005.

Ανεπιθύμητες ενέργειες Ο αντίλογος (1) Λιγότερες παροξύνσεις άσθματος σε ασθενείς υπό αγωγή με LABA+ICS Eric Bateman, MD; Harold Nelson, MD; Jean Bousquet, MD; Kenneth Kral, MS; Laura Sutton, PharmD; Hector Ortega, MD, ScD; and Steven Yancey, MS.Meta-analysis: Effects of Adding Salmeterol to Inhaled Corticosteroids on Serious Asthma-Related Events: Ann Intern Med. 2008;149:33-42. Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD001385.

Ανεπιθύμητες ενέργειες Ο αντίλογος (2) Ο συνδυασμός LABA+ICS μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση της θνησιμότητας από άσθμα μέσω της αυξημένης χρήσης και συμμόρφωσης με τη λήψη ICS. Eric Bateman, MD; Harold Nelson, MD; Jean Bousquet, MD; Kenneth Kral, MS; Laura Sutton, PharmD; Hector Ortega, MD, ScD; and Steven Yancey, MS. Meta-analysis: Effects of Adding Salmeterol to Inhaled Corticosteroids on Serious Asthma-Related Events: Ann Intern Med. 2008;149:33-42. R. Beasley, F.D. Martinez, A. Hackshaw, K.F. Rabe: Safety of long-acting b-agonists: urgent need to clear the air remains.eur Respir J 2009; 33: 3 5

Reference Wadbo et al, 2002 Chapman et al, 2002 Jones et al, 1997 SGRQ Rossi et al, 2002 Dahl et al, 2001 Overall -10.0-8.0-6.0-4.0-2.0 0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Change in SGRQ Sin et al. JAMA. 2003;290:2301 2312 2312.

Reference Wadbo et al, 2002 van Noord et al, 2000 Chapman et al, 2002 Rossi et al, 2002 Dahl et al, 2001 Aalbers et al, 2002 Rennard et al, 2001 Mahler et al, 1999 Overall 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Relative Risk Sin et al. JAMA.. 2003;290:2301 2312. 2312.

Μόνο βρογχοδιαστολή ή και αντιφλεγμονώδης δράση; Μελέτη και μετα-ανάλυση 32 μελετών που αφορούσαν την επίδραση των LABA στους δείκτες φλεγμονής. Η χρήσηlaba δεν συνοδεύεται από στατιστικά σημαντική μεταβολή δεικτών φλεγμονής. Η χρήσηlaba ως μονοθεραπεία δεν ελέγχει την φλεγμονή των αεραγωγών. Anees Sindi, David C. Todd and Parameswaran Nair: Antiinflammatory Effects of Long-Acting b2- Agonists in Patients With Asthma : A Systematic Review and Metaanalysis: Chest 2009;136;145-154

Τι ισχύει προς το παρόν; β 2 -διεγέρτες ταχείας έναρξης: Φάρμακο εκλογής για ανακούφιση συμπτωμάτων και για πρόληψη βρογχόσπασμου μετά από άσκηση. LABA: όχι σαν μονοθεραπεία. Μαζί με ICS βελτιώνουν συμπτώματα, πνευμονική λειτουργία, και παροξύνσεις.

Τι ισχύει προς το παρόν;(2) Bronchodilator medications are central to the symptomatic management of COPD (Evidence A). They are given on an as-needed basis or on a regular basis to prevent or reduce symptoms. The principal bronchodilator treatments are beta 2 -agonists, anticholinergics, theophylline, and a combination of these drugs (Evidence A). Long-acting inhaled bronchodilators are more convenient (Evidence A).

416 τυχαιοποιημένοι ασθενείς με 211 να λαμβάνουν Ινδακατερόλη 150 mg και 205 PL. Στατιστικά σημαντική βελτίωση των FEV 1 και AUC στους ασθενείς υπό Ινδακατερόλη. Χωρίς στατιστικά σημαντικές παρενέργειες. Gregory Feldman, Thomas Siler, Niyati Prasad:Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in

Πολυκεντρική μελέτη με 40 ασθενείς με ήπιο-μέτριο άσθμα. Ινδακατερόλη σε δόσεις από 50-400 mg Ταχεία έναρξη δράσης (5 min) και παρατεταμένη βρογχοδιαστολή. Γενικά καλώς ανεκτό. K.M. Beeh, E. Derom, F. Kanniess, R. Cameron, M. Higgins and A. van As: Indacaterol, a novel inhaled b2-agonist, provides sustained 24-h bronchodilation in asthma. Eur Respir J 2007; 29: 871 878