Βαρηκοΐα εκ θορύβου Εµβοές Δηµήτρης Κικίδης Α Πανεπιστηµιακή ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστηµιακός Υπότροφος
Βαρηκοΐα εκ θορύβου
Ορισµός; Θόρυβος είναι κάθε ενοχλητικός ήχος OSHA : 10 db διαφορά από το ακοόγραµµα αναφοράς στο µέσο όρο των συχνοτήτων 2,3,4 khz AMA (American Medical Association): Μέσος όρος ακοής από 0,5-4 KHz άνω των 25dB. 1,5% αναπηρία για κάθε db πέραν των 25. Υπάρχει διαταραγµένη ακοή µε φυσιολογικό ουδό ακοής;
Χρόνος ή Θόρυβος;
Αφορά πάνω από 500 εκ. άτοµα παγκοσµίως Η βαρηκοΐα σε εφήβους και νέους ενήλικες έχει τριπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρόνια, φτάνοντας το 20% 4 φορές µεγαλύτερη επίπτωση στις αναπτυσσόµενες χώρες Παράγοντες κινδύνου
Επαγγελµατική βαρηκοΐα-επιδηµιολογικά δεδοµένα 10% του παγκόσµιου πληθυσµού πάσχει από βαρηκοΐα Εµφανίστηκε τη βιοµηχανική εποχή-πρώτη µελέτη σε λεβητοποιούς 2 η συχνότερη επαγγελµατική βλάβη 94% άνδρες 30 εκατοµµύρια εργαζόµενοι στις ΗΠΑ Κόστος 1% του ΑΕΠ
Τοµείς εργασίας που σχετίζονται µε επαγγελµατική έκθεση σε θόρυβο οι κατασκευές τα ορυχεία η αγροτική παραγωγή οι µεταφορές οι ένοπλες δυνάµεις τα ναυπηγεία η βιοµηχανία της νυκτερινής διασκέδασης οι µουσικοί οι εργαζόµενοι σε οδικές αρτηρίες (τροχονόµοι, εργάτες) οι λιµενεργάτες
Η µουσική είναι θόρυβος;
Hearing and loud music exposure in 14-15 years old adolescents(noise Health. 2014 Sep-Oct;16(72): 320-30. Σκοπός: η διερεύνηση της επίδρασης της µουσικής τόσο κατά τις εξόδους όσο και σε personal music players στην ακοή εφήβων 14-15 ετών 172 συµµετέχοντες Ακοοµετρία, ακοοµετρία υψηλών συχνοτήτων, ωτακουστικές εκποµπές, ερωτηµατολόγια Διάκριση σε 3 οµάδες έκθεσης σε µουσική και αντίστοιχα σε 3 βαθµούς βαρηκοΐας Συσχέτιση χρόνου και βαρύτητας έκθεσης σε θόρυβο µε επίπεδα ακοής
Γιος του Αλεξάντερ Μέλβιλ Μπελ, µε πάνω από 200 εκδόσεις για τους κωφούς Δίδαξε µουσική και ρητορική Υπήρξε δάσκαλος κωφών για χρόνια Το 1876,σε ηλικία 29 ετών, ανακάλυψε το τηλέφωνο
Decibel(1/10 του Bel) Ορίζεται ως η απώλεια σήµατος σε τηλεφωβικό καλώδιο συγκεκριµένου πάχους για σήµα συχνότητας 795,8 Hz Εφαρµογές: οπτική, ηλεκτρονικά, video and digital imaging
Αποδεκτά όρια Ένταση ήχου Διάρκεια έκθεσης 95 db 15 λεπτά 89 db 1 ώρα 83 db 4 ώρες 80 db 8 ώρες
Dura lex ced lex ΠΡΟΕ ΡΙΚΟ ΙΑΤΑΓΜΑ 85/1991 Καθορίζεται ο τρόπος υπολογισµού της ατοµικής ηµερήσιας έκθεσης Υποχρεώνει τον εργοδότη να λάβει µέτρα για τον περιορισµό του θορύβου αλλά και τη µείωση της έκθεσης του εργαζοµένου σε θόρυβο Υποχρεώνει τον εργοδότη σε ενηµέρωση των εργζοµένων και σε τακτικό ετήσιο έλεγχο της ακοής Υποχρεώνει, σε περίπτωση που ο θόρυβος ξεπερνά τα 90 db σε δωρεάν παροχή ακοοπροστατευτικών µέσων και έλεγχο της ορθής χρήσης και της συµµόρφωσης στη χρήση
Εµβοές
Ορισµός Ήχος που γίνεται αντιληπτός για διάστηµα άνω των 5 λεπτών, χωρίς εξωτερικό ηχητικό ή ηλεκτρικό ερέθισµα του κοχλία ή προηγηθέντα ακουστικό τραυµατισµό Hazell JWP. Models of tinnitus: Generation, perception,clinical implications. In: Vernon JA, M011er AR (eds).mechanisms of tinnitus. Needham Heights, MA: Allyn and Bacon, 1995: 57-72.
Άτοµα µε εµβοές Ασθενείς µε εµβοές
Eπιδηµιολογία 15% αναφέρουν εµβοές σε τρεις ανεξάρτητες καταγραφές σε Αγγλία, Σουηδία, Ιταλία 70 εκατοµµύρια στην Ευρώπη 8% διαταράσσει ελαφρά έως µέτρια λειτουργίες όπως η συγκέντρωση και ο ύπνος 0,5% διαταράσσει καθοριστικά το επίπεδο ποιότητας της ζωής Πλειοψηφία ασθενών που αναζητά ιατρική βοήθεια ανήκει στα ανώτερα κοινωνικοοικονοµικά στρώµατα
Νευροαισθητήριος Βαρηκοΐα Αίτια Εµβοών 70% Βαρηκοΐα αγωγιµότητας 7% Άγνωστη 7,5% Νευρολογικές διαταραχές 5,8% Ψυχικές διαταραχές 2,2% Ενδοκρινικές διαταραχές 2,2%
Ποσοστά εµφάνισης εµβοών µε βάση την παθολογία Νόσηµα Κρίση Meniere 100% Ακουστικός τραυµατισµός 50-90% Πιθανότητα εµφάνισης εµβοών Ακουστικό Νευρίνωµα 70% (Gompell 2013) Αιφνίδια Βαρηκοία 50% Πρεσβυακουσία 70% ΩΩτοτοξικότητα 30-50% Κώφωση (πληθυσµός σε αναµονή για κοχλιακή εµφύτευση) 27-70% (Quaranta, 2004,Kompis 2012)
Figure 2. Incidence of 0nnitus by age group. Kochkin et al, 2012
Πώς µετριούνται οι εµβοές;
Tinnitus Handicap Inventory. 25 ερωτήσεις-δηλώσεις (πρόσληψη, ένταση, συναίσθηµα) Εύληπτο Γρήγορο στη συµπλήρωση Αξιολόγηση ποτέ:0 µερικές φορές:2 πάντα:4 Άµεσο σκορ 0-100 Χρήσιµο για εκτίµηση βαρύτητας και παρακολούθηση
Αντικειµενικές(;) Μετρήσεις Εµβοών Ταυτοποίηση συχνότητας Ταυτοποίηση έντασης εµβοών (loudness match) Ελάχιστη ένταση ηχοκάλυψης (masking) Το ερέθισµα είναι δυνατό να αλλάξει το χαρακτήρα των εµβοών
Ανατομικά στοιχείο του κοχλία Βασική μεμβράνη Έξω τριχωτά κύτταρα Έσω τριχωτά κύτταρα Υποστηρικτικά κύτταρα Αγγειώδης ταινία Παθοφυσιολογία Κοχλία Τύπος της βλάβης Ατροφία, πάχυνση, αποτιτάνωση Απώλεια, δομικές διαταραχές, αναδιάταξη, ουλές, διήθηση από λιποφουσκίνη Απώλεια, εκφύλιση Απώλεια, μετακίνηση Ατροφία, εκφύλιση Παθολογίες του κοχλία Πρεσβυακουσία Ενδόλεμφος Ύδρωπας Meniere Πρεσβυακουσία, ωτοτοξικότητα, βαρηκοΐα εκ θορύβου Βαρηκοΐα εκ θορύβου Πρεσβυακουσία, αιφνίδια βαρηκοΐα Πρεσβυακουσία, νόσος Meniere, αιφνίδια βαρηκοΐα
Παθοφυσιολογία Εµβοών Πρόοδος εφικτή µετά την κατασκευή πειραµατικού µοντέλου και νευροαπεικονιστικών µεθόδων (fmri,pet) Αποτέλεσµα νευρικής δυσλειτουργίας στην ακουστική οδό που παράγει αντιληπτό ηχητικό σήµα Ανατοµική εντόπιση σε όλη την ακουστική οδό και στο µεταιχµιακό σύστηµα(έδρα της µνήµης, του συναισθήµατος και της προσοχής)
Μηχανισµοί ανάπτυξης εµβοών Δυσλειτουργία των διαύλων Ca (συσχέτιση έναρξης εµβοών µε αύξηση ενδοκυττάριου Ca) Ανακατάταξη τονοτοπικού χάρτη στον κροταφικό λοβό Μείωση ώσεων από ακουστικό νεύρο=> Αύξηση αυτόµατων εκπολώσεων ειδικά στις συχνότητες που επλήγησαν Διαταραχές στη λειτουργία των συνάψεων Διαταραχές στη φυσική ανασταλτική λειτουργία εξοικείωσης του υποδοχέα Stress=> αύξηση κατεχολαµινών, καταστολή NDMA υποδοχέων=> έµµεση επίδραση στο ακουστικό κέντρο Αναλογίες µε πόνο σκέλους-φάντασµα
Κλινική προσέγγιση Φυσική εξέταση Ακοόγραµµα-Οµιλητική ακοοµετρία MRI (µε χρήση ωτοασπίδων) προς αποκλεισµό βλαβών γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας επί ασύµµετρης ακοής ή µονόπλευρων εµβοών αγνώστου αιτιολογίας µε ή χωρίς συνοδό απώλεια ακοής
Προσέγγιση ασθενούς Καθησυχασµός Επεξήγηση βασικής αιτιολογίας και αποκλεισµός νοσηµάτων Αναφορά στην πρόγνωση Προστασία από θόρυβο Επί γνωστής κατάθλιψης ή κλινικής υποψίας, ψυχιατρική εκτίµηση Περιορισµός καφεΐνης
Caffeine and Tinnitus-Pubmed search 15 άρθρα 1 συστηµατική ανασκόπηση 2 άρθρα σε πειραµατόζωα 1 προοπτική µελέτη σε 66 ασθενείς(claire 2010) χωρίς βελτίωση στις εµβοές.
Φαρµακευτική θεραπεία-level I evidence Κατηγορία Αντιεπιληπτικά Αντικαταθλιπτικά Αποτελέσµατα 7 µελέτες, 453 ασθενείς, 4 ουσίες, χωρίς βελτίωση 6 µελέτες, 610 αθενείς, 4 µελέτες για ΤΚΑ µε µικρή βελτίωση αλλά µεθοδολογικές ανεπάρκειες, 2 για SSRI χωρίς βελτίωση Gingo Biloba 4 µελέτες, 1543 ασθενείς, µικρή βελτίωση σε µία από τις µελέτες
Φαρµακευτική θεραπεία Berthold Langguth, Richard Salvi, and Ana Belén Elgoyhen Emerging pharmacotherapy of tinnitus Ουσία Συνταγογράφηση σε χιλιάδες κουτιά Μελέτες µε επιτυχή αποτελέσµατα/ Σύνολο µελετών Tριµεταζιδίνη (Vastarel) Βήτα-ιστίνη (Antivom- Ribrain κτλ) 650 0/1 314 (1/3) Πεντοξυφιλλίνη (Tarontal) 312 - Πιρακετάµη (Nootrop) 197 - Κινναριζίνη(Stugeron) 168 - Φλουναριζίνη (Sibelium) 163 -
TRIMETAZIDINE (VASTAREL) Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συνιστά περιορισμό στη χρήση των φαρμάκων που περιέχουν τριμεταζιδίνη. Περιορισμός της ένδειξης για ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και κατάργηση των ενδείξεων που ισχύουν μέχρι τώρα για θεραπευτική αγωγή του ιλίγγου, των εμβοών και των διαταραχών της όρασης Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συνέστησε τον περιορισμό της χρήσης των φαρμάκων που περιέχουν τριμεταζιδίνη στη θεραπευτική αγωγή ασθενών με στηθάγχη, ως θεραπεία δεύτερης επιλογής, ως επιπρόσθετη αγωγή. Για όλες τις άλλες ενδείξεις, η Επιτροπή Φαρμακευτικών Προϊόντων για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP) του Οργανισμού, κατέληξε ότι τα οφέλη αυτών των φαρμάκων δεν έχουν επαρκώς αποδειχτεί και δεν αντισταθμίζουν τους κινδύνους. Η CHMP συνέστησε, επομένως, τη διαγραφή τους από τα εγκεκριμένα στοιχεία της άδειας κυκλοφορίας. Δεν απαιτείται επείγουσα μεταβολή της θεραπευτικής αγωγής, αλλά οι ιατροί πρέπει να επανεξετάσουν τη θεραπευτική αγωγή των ασθενών τους στην επόμενη προγραμματισμένη επίσκεψη. Oι ιατροί δεν θα πρέπει πλέον να συνταγογραφούν την τριμεταζιδίνη για τη θεραπευτική αγωγή ασθενών με εμβοές, ίλιγγο ή διαταραχές της όρασης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν τριμεταζιδίνη γι αυτές τις ενδείξεις θα πρέπει να συζητήσουν εναλλακτικές θεραπευτικές αγωγές με το γιατρό τους. αγωγή της στηθάγχης, αλλά μόνο ως επιπρόσθετη θεραπεία για τη συμπτωματική αγωγή ασθενών με σταθερή στηθάγχη, οι οποίοι δεν ρυθμίζονται επαρκώς ή παρουσιάζουν δυσανεξία σε πρώτης επιλογής αντιστηθαγχικές θεραπείες. Η αναθεώρηση ζητήθηκε από τη Γαλλία, κυρίως λόγω ανησυχίας ότι η αποτελεσματικότητα της τριμεταζιδίνης δεν ήταν επαρκώς αποδεδειγμένη. Εξετάστηκαν, επίσης, αναφορές σχετικά με την εκδήλωση κινητικών διαταραχών, όπως συμπτώματα νόσου του Parkinson, σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, τρόμος και αστάθεια στο βάδισμα, που συνδέονται με το φάρμακο. Αν και οι ασθενείς συνήθως παρουσίαζαν πλήρη ανάνηψη τέσσερις μήνες μετά τη διακοπή της τριμεταζιδίνης, η Επιτροπή συνέστησε την προσθήκη νέων αντενδείξεων και προειδοποιήσεων για τη μείωση και την αντιμετώπιση του πιθανού κινδύνου κινητικών διαταραχών, που συνδέονται με τη χρήση αυτού του φαρμάκου. Η γνωμοδότηση της CHMP θα αποσταλεί στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή για την υιοθέτηση δεσμευτικής απόφασης σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση.Σημειώσεις 1. Το παρόν δελτίο τύπου, μαζί με όλα τα σχετικά έγγραφα, έχει αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων. 2. Τα φάρμακα που περιέχουν τριμεταζιδίνη είναι διαθέσιμα από τη δεκαετία του 70 και σήμερα κυκλοφορούν σε Βουλγαρία, Κύπρο, Δημ. της Τσεχίας, Δανία, Εσθονία, Γαλλία, Γερμανία, Ελλάδα, Ουγγαρία, Ιρλανδία, Ιταλία, Λετονία, Λιθουανία, Λουξεμβούργο, Μάλτα, Πολωνία, Πορτογαλία, Ρουμανία, Σλοβακία, Σλοβενία και Ισπανία. Κυκλοφορούν με την εμπορική ονομασία Vastarel και άλλες εμπορικές ονομασίες. 3. Η αναθεώρηση των φαρμάκων που περιέχουν τριμεταζιδίνη πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο επίσημης αναθεώρησης σύμφωνα με το Άρθρο 31 της Οδηγίας 2001/83/ΕΚ, κατόπιν αιτήματος της Γαλλίας. 4. Περισσότερες πληροφορίες για τις εργασίες του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων στην ιστοσελίδα του: www.ema.europa.e
Όχι Vastarel σε ζάλη και εµβοές!
Tinnitus Retraining Therapy 1990 Βασισµένη στο νευροφυσιολογικό µοντέλο Συνδυασµός ηχοκάλυψης και συνεδριών Βιοανάδραση-έλεγχος αναπνοής Στόχος η µείωση της ενόχλησης Διάρκεια 6-24 µήνες Αποτελεσµατικότερη από την απλή ηχοκάλυψη σε 123 ασθενείς (Phillips 2010)
Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Μη παρεµβατική µέθοδος Κατάθλιψη Δεν αναφέρονται παρενέργειες Cochrane (Meng 2011): 5 µελέτες, 233 ασθενείς, όχι βελτίωση σε ποιότητα ζωής, µία µε βελτίωση στο THI Kim et al, Laryngoscope, 04/ 2014: βελτίωση στο THI score µετά από 6 µήνες σε 61 ασθενείς http:// www.hopkinsmedicine. org/psychiatry/ specialty_areas/ brain_stimulation/tms/
Συσκευές ηχοκάλυψης Πλήρης ή µερική ηχοκάλυψη, εθισµός, καταστολή 6 µελέτες, 553 ασθενείς, µεγάλη µεθοδολογική ανοµοιογένεια, έλλειψη follow up, αµφίβολα αποτελέσµατα Fractal:σχήµατα που αποτελούνται από όµοια τµήµατα (χιόνι, κρύσταλλοι) Ήχοι fractal:µελωδικοί χωρίς να είναι προβλέψιµοι
Στοχευµένη ηχοκάλυψηlistening to tailor-made notched music reduces tinnitus loudness and tinnitus-related auditory cortex activity Hidehiko Okamoto, Henning Stracke, Proc Natl Ac Sci, Jan 2010, 1207-1210 Καταγραφή συχνότητας εµβοών και αφαίρεσή τους από το φάσµα ευχάριστης µουσικής 3 οµάδες, µε µακρόχρονες εµβοές ηχοκάλυψη placebo- καµία θεραπεία Βελτίωση µετά από 12 µήνες
Tinnitus Tamer
Ακουστικά βαρηκοΐας Πρώτης γραµµής θεραπεία Συστηµατική ανασκόπηση 2013, 17 από 18 µελέτες κατέδειξαν βελτίωση των εµβοών µετά από χρήση ακουστικών βαρηκοΐας σε ποσοστό έως 70% Ηχοκάλυψη µειώνει περισσότερο τις εµβοές; (McNeil 2012, Οz 2013)
TINnitus NETwork Δίκτυο 30 χωρών Στόχος: συντονισµός έρευνας για τις εµβοές Διάρκεια: 4 χρόνια Οµάδες εργασίας για ταξινόµηση, outcome measures, νευροαπεικόνιση, γενετικό υπόστρωµα, κοινή βάση δεδοµένων, σχεδιασµός µελετών http://tinnet.tinnitusresearch.net/
Ευχαριστώ πολύ