ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙΣ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙΣ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΚΑΣΔΤΘΤΝΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΜΟΝΑΓΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέκα: Η ρξήζε ησλ δεηθηψλ απφδνζεο ζηελ επηδίσμε ηεο πνηφηεηαο θαη ηεο δεκφζηαο επζχλεο ζηνλ ρψξν ηεο Τγείαο Δπιβλέπων Καρόκης Ανηώνιος ποσδαζηής Αβρανάς Ιωάννης ΑΘΗΝΑ 2005

ΠΔΡΙΛΗΦΗ Η εξγαζία απηή αλαθέξεηαη ζηε ρξήζε ησλ δεηθηψλ απφδνζεο (performance indicators) ζηελ θαηεχζπλζε ησλ ζηφρσλ ηεο πνηφηεηαο θαη ηεο δεκφζηαο επζχλεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο. Η πξνζέγγηζε πνπ επηρεηξείηαη ιακβάλεη ππφςε ηηο ζχγρξνλεο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο πνπ άπηνληαη ηνπ ρψξνπ ηεο πγείαο θαη αθνξνχλ ηελ πξνζπάζεηα ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ησλ αλαπηπγκέλσλ θξαηψλ λα ηζνξξνπήζνπλ ζηελ πνξεία γηα ηε δηαζθάιηζε ηεο βέιηηζηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ ζε ζπλάξηεζε κε ηελ απνδνηηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο. Η κεζνδνινγία πνπ αθνινπζήζεθε αλαθέξεηαη ζηε ρξήζε επηζηεκνληθψλ νξηζκψλ απφ ηε ζρεηηθή βηβιηνγξαθία θαη επίθαηξσλ παξαδεηγκάησλ απφ ζχγρξνλεο δεκνζηεχζεηο άξζξσλ θαη αλαιχζεσλ επηζηεκνληθψλ πεξηνδηθψλ, θαζψο θαη ζρεηηθψλ ηζηνζειίδσλ. ηελ αξρή ηνπ πξψηνπ κέξνπο, γίλεηαη κηα πξνζπάζεηα λα απνζαθεληζηεί ε έλλνηα ηεο πνηφηεηαο θαη λα παξνπζηαζηεί έλα κεγάιν κέξνο ησλ ζχγρξνλσλ ηάζεσλ πνπ παξαηεξνχληαη ζηνλ ρψξν ηεο Τγείαο θαη ζηνρεχνπλ λα θαηαζηήζνπλ ηελ πνηφηεηα εγγελέο ζηνηρείν ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπζηήκαηνο. Παξνπζηάδνληαη, ζπλνπηηθά, νη έλλνηεο ηεο Βειηίσζεο θαη Γηαζθάιηζεο ηεο Πνηφηεηαο θαη ε ζηξαηεγηθή ηεο Γηνίθεζεο Οιηθήο Πνηφηεηαο, θαη γίλεηαη κηα αλαθνξά ζηε δηεζλή εκπεηξία, εηδηθφηεξα σο πξνο ηε δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ηδξπκάησλ. ηε ζπλέρεηα, γίλεηαη κηα εηζαγσγή ζηε ζεσξία γηα ηνπο δείθηεο απφδνζεο θαη πεξηγξάθεηαη ε ζχλδεζή ηνπο κε ηηο έλλνηεο ηεο πνηφηεηαο (ή απφδνζεο) θαη ηεο ππεπζπλφηεηαο, ζηα πιαίζηα ησλ νξγαληζκψλ παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο. ην ηειεπηαίν θεθάιαην ηνπ πξψηνπ κέξνπο, πεξηγξάθνληαη νη έλλνηεο ηεο απφδνζεο θαη ησλ δεηθηψλ απφδνζεο, φπσο απηέο πξνζεγγίδνληαη ζηα πιαίζηα ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα, θαη αλαιχνληαη ηα πξνβιήκαηα πνπ αληηκεησπίδνληαη ζηελ πξνζπάζεηα κέηξεζεο, θαζψο θαη ζηελ επηινγή ησλ θαηάιιεισλ εξγαιείσλ κέηξεζεο. Σέινο, γίλεηαη κηα αλαθνξά ζηηο βαζηθέο πξνυπνζέζεηο πνπ απαηηνχληαη πξνθεηκέλνπ λα αληηκεησπίδνληαη επηηπρψο νη αλαζηαιηηθνί παξάγνληεο θαη λα γίλεηαη βέιηηζηε αμηνπνίεζε ησλ δεηθηψλ. ην δεχηεξν κέξνο, πξαγκαηνπνηείηαη κηα κεηαθνξά ησλ κεγεζψλ πνπ αλαιχζεθαλ, ζηνλ ρψξν ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ θαη, κεηά απφ κηα ζχληνκε 2

πξνζαξκνγή ησλ νξηζκψλ, παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά νη ηδηαηηεξφηεηεο πνπ παξνπζηάδνληαη ζηε κέηξεζε, ζηελ αλάιπζε θαη ζηελ αλάιεςε δξάζεο γηα ηελ Τγεία. Η ελφηεηα νινθιεξψλεηαη κε ηε ζεψξεζε ηεο πξαθηηθήο ηεο δεκνζηνπνίεζεο ησλ απνηειεζκάησλ ησλ κεηξήζεσλ, ηφζν σο πξνο ην ζεσξεηηθφ ηεο ππφβαζξν, φζν θαη ηε ζρεηηθή εκπεηξία ζηηο ΗΠΑ θαη ζηε Μ. Βξεηαλία. Η εξγαζία νινθιεξψλεηαη κε θάπνηα γεληθά ζπκπεξάζκαηα ζρεηηθά κε ηε ζπλνιηθή παξνπζίαζε ησλ δεηθηψλ απφδνζεο σο πξνο ηε ζπκβνιή ηνπο ζηελ επίηεπμε ηεο πνηφηεηαο θαη ηεο απφδνζεο επζχλεο ησλ νξγαληζκψλ παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο, θαζψο θαη ην πιαίζην ιεηηνπξγίαο ηνπο. Λέμεηο θιεηδηά: Πνηφηεηα, Γηαζθάιηζε Πνηφηεηαο, Πηζηνπνίεζε, Γηνίθεζε Οιηθήο Πνηφηεηαο, Γηαξθήο Βειηίσζε ηεο Πνηφηεηαο, Γείθηεο Απφδνζεο, Κιηληθή Γηαθπβέξλεζε (clinical governance), Δπζχλε/ Λνγνδνζία (accountability), Γπζιεηηνπξγίεο ζηε Μέηξεζε, Δπεμεξγαζία (εξκελεία) Γεηθηψλ Απφδνζεο, Γεκνζηνπνίεζε (disclosure) Μεηξήζεσλ. 3

SUMMARY This paper deals with the use of Performance Indicators in determining quality and accountability in health services. It takes into consideration various references of the relevant bibliography and current scientific analysis and articles available, which refer to the attempt of the timely health care systems to balance their priorities, especially quality and efficiency. In order to retrieve additional information, visiting some official websites was proved to be most useful. In the beginning of the first part, there is a series of definitions about Quality and a presentation of the efforts being made to regard quality as a major factor, inherent to the system s function. Improving and Reassuring Quality, as well as Total Quality Management, are being presented here, and there is an attempt to overview the experience of selected countries, on certifying hospital organizations. After this, there is an introduction in the theory of performance indicators and an analysis of their relation to quality and accountability, in the organizations of the health sector. In the last chapters of the first part, performance is described, in the frame of the public organizations, together with the problems which are connected to the application of performance indicators, and in particular, in counting, interpreting and selecting the proper ones. The last chapter refers to the action which should be taken, in order to avoid or successfully encounter the problems named previously. In the second part, there is a re-definition of the terms of performance variables of the wide public sector, explained before, through the special conditions of provision of health services. The theoretical background, as well as the experience of USA and Great Britain in Public disclosure of the information in health outcomes is the last issue of the second part. The last paragraph of the study includes an amount of important conclusions about the role of performance indicators in measuring Health, as well as the way to reach the best outcomes in the terms of quality and accountability. 4

ΠΙΝΑΚΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΧΝ ΠΙΝΑΚΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΧΝ... 5 ΔΙΑΓΧΓΗ... 7 Η ΠΟΙΟΣΗΣΑ... 9 Μέηρηζη ηης ποιόηηηας...12 Προζεγγίζεις ζηην ποιόηηηα: Γιαζθάλιζη, Βεληίωζη, Γιοίκηζη ηης Ποιόηηηας & Ολική Ποιόηηηα...13 Βειηίωζε Γηαδηθαζηώλ... 15 Γηαζθάιηζε Ποηόηεηας... 16 Κιηληθή Γηαθπβέξλεζε (clinical governance)... 17 Οιηθή Ποηόηεηα... 20 Πηζηνπνίεζε Γηαδηθαζηψλ... 21 Πηζηνπνίεζε Ννζνθνκείσλ... 22 πζηήκαηα Γηαζθάιηζεο Πνηφηεηαο: Η Γηεζλήο εκπεηξία... 26 Γηοίθεζε Οιηθής Ποηόηεηας... 27 ΓΔΙΚΣΔ ΑΠΟΓΟΗ: ΑΙΣΙΑ ΔΜΦΑΝΙΗ & ΠΡΧΣΑΡΥΙΚΟΙ ΣΟΥΟΙ... 29 Μέηρηζη απόδοζης...29 Δσθύνη / Λογοδοζία (accountability)...30 Βεληίωζη ηης ποιόηηηας...32 Οι ζηότοι ηης σπεσθσνόηηηας & ηης βεληίωζης ηης ποιόηηηας...33 Ποιοι είναι οι αποδέκηες ηων μεηρήζεων...35 ΣΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ ΣΗ ΜΔΣΡΗΗ ΑΠΟΓΟΔΧΝ ΣΟΝ ΓΗΜΟΙΟ ΣΟΜΔΑ... 36 Η απόδοζη ζηον δημόζιο ηομέα: Πρακηικός ζηότος ή οσηοπία;...36 Προβλήμαηα ζηη μέηρηζη...38 Το αληηθείκελο ηωλ κεηρήζεωλ... 38 Ποηο είλαη ηο ηειηθό αποηέιεζκα (outcome) ζηολ δεκόζηο ηοκέα... 40 Γείκηες απόδοζης: Οριζμοί & καηηγορίες δεικηών...40 Ορηζκός... 40 Καηεγορίες δεηθηώλ απόδοζες... 41 Προβιήκαηα ηωλ δεηθηώλ απόδοζες... 42 Οη απρόζκελες δσζιεηηοσργίες ηες δηαδηθαζίας κέηρεζες αποδόζεωλ... 47 Μέηρεζε αποδόζεωλ: αποηειεζκαηηθό εργαιείο ή ζπαηάιε πόρωλ;... 50 Η ΜΔΣΡΗΗ ΑΠΟΓΟΔΧΝ ΣΟ ΥΧΡΟ ΣΗ ΤΓΔΙΑ:... 53 Ιζηορική αναδρομή...53 Ο ζκοπός ηης μέηρηζης ηης απόδοζης ζηο τώρο ηης σγείας...54 Μέηρηζη αποδόζεων ζηις σπηρεζίες σγείας: Ποιοι είναι οι αποδέκηες;...57 5

Ιδιαίηερα προβλήμαηα ηων δεικηών απόδοζης ζηον τώρο ηης Τγείας...59 Προβιήκαηα ποσ ζτεηίδοληαη κε ηελ αποζαθήληζε ηωλ ελλοηώλ "Υγεία" θαη "Σύζηεκα Υγείας" 59 Προβλήμαηα ζηη μέηρηζη ηης θρονηίδας σγείας...60 Δγγελή θαη προθιεηά προβιήκαηα ηες κέηρεζες... 61 Το αληηθείκελο ηωλ κεηρήζεωλ: Γηαδηθαζίες vs Αποηειέζκαηα... 63 Τα αποηειέζκαηα ηες σγείας, ηα επηζσκεηά αποηειέζκαηα, ε ερκελεία ηωλ κεηρήζεωλ θαη οη δείθηες απόδοζες... 67 Μέηρεζε απόδοζες: ηί έτεη ζεκαζία γηα ηοσς αζζελείς;... 69 Προβλήμαηα ζηην ανάλσζη...70 Έλα παράδεηγκα: Τα επίπεδα ζλεζηκόηεηας ως δείθηες απόδοζες... 71 Το αποηέιεζκα ηωλ δεηθηώλ απόδοζες & προβιήκαηα ζηε ζύγθρηζε... 72 Το πρόβιεκα "αλαηροπής" ηωλ αποηειεζκάηωλ (confounding problem)... 73 Το πρόβιεκα ηες προζαρκογής ως προς ηε ζύλζεζε ηοσ δείγκαηος (case mix adjustment)... 75 Προβλήμαηα ζηη δράζη...76 Αθούζηες δσζιεηηοσργίες ζηελ Υγεία, ως ζσλέπεηα ηωλ δεηθηώλ απόδοζες... 76 ΓΗΜΟΙΟΠΟΙΗΗ ΣΧΝ ΣΟΙΥΔΙΧΝ ΑΠΟΓΟΗ:... 80 Θεωρηηικό σπόβαθρο...80 Γεκοζηοποίεζε ζηοητείωλ: Μηα πραθηηθή κε προοπηηθή;... 81 Γεκοζηοποίεζε ζηοητείωλ: Ηζηθές δηαζηάζεης.... 83 Η εμπειρία από ηην ανηαπόκριζη ζηη δημοζίεσζη ηων δεικηών απόδοζης, ζηον τώρο ηης Τγείας...83 Η εκπεηρία ηες Μεγάιες Βρεηαλίας... 84 Η εκπεηρία ηωλ ΗΠΑ... 89 σμπεράζμαηα & προηάζεις, ποσ προκύπηοσν από ηη διεθνή εμπειρία, για αποηελεζμαηική μέηρηζη αποδόζεων ζηο τώρο ηης σγείας...94 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 97 6

ΔΙΑΓΧΓΗ Πνιχο ιφγνο γίλεηαη ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο, γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζηε ζχγρξνλε θνηλσλία, θαζψο θαη γηα ηε δπλαηφηεηα δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο απηψλ. Σα απμαλφκελα θξνχζκαηα ησλ ηαηξηθψλ ζθαικάησλ πξνθαινχλ ηελ αλεζπρία θαη σζνχλ ηα λνζνθνκεία ζηε ιχζε ηεο πηζηνπνίεζεο, ρσξίο φκσο λα πξνθχπηνπλ πάληα ηα επηζπκεηά απνηειέζκαηα. Απφ ηελ άιιε, ε ξαγδαία πξφνδνο ηεο ηερλνινγίαο δεκηνπξγεί ηηο πξνυπνζέζεηο γηα πνηνηηθφηεξεο, αιιά πην δαπαλεξέο ιχζεηο ζηα πνηθίια πξνβιήκαηα πγείαο θαη επηθνπξεί ζηελ αχμεζε ησλ αλακελφκελσλ ρξφλσλ δσήο, ζπκβάιινληαο έηζη ζηε γήξαλζε ηνπ ζπλνιηθνχ πιεζπζκνχ. Η ηαπηφρξνλε κείσζε ηνπ ξπζκνχ ησλ γελλήζεσλ, πνπ παξαηεξείηαη ζηηο αλαπηπγκέλεο επξσπατθέο θνηλσλίεο, έρεη σο απνηέιεζκα ηε ζηαδηαθή ζπξξίθλσζε ησλ επηπέδσλ ζπλνιηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη, θαηά ζπλέπεηα, ηνλ πεξηνξηζκφ θαη ησλ πφξσλ πνπ δηαηίζεληαη γηα ηελ Τγεία. Η εμεχξεζε ηεο ρξπζήο ηνκήο, κεηαμχ ηεο πνηφηεηαο θαη θφζηνπο γίλεηαη ζπλερψο πην επηηαθηηθή, θαζψο ηα επίπεδα κφξθσζεο θαη ε δπλαηφηεηα πνηνηηθήο πιεξνθφξεζεο ηνπ πιεζπζκνχ βειηηψλνληαη θαη ιφγσ ηεο εμέιημεο ησλ κέζσλ. Η επηζηήκε ή ηέρλε πνπ αλαθέξεηαη ζηελ απνηξνπή ηεο αζζέλεηαο, ζηελ επηκήθπλζε ηνπ ρξφλνπ δσήο θαη ηελ πξναγσγή ηεο πγείαο, κέζσ ηεο νξγαλσκέλεο πξνζπάζεηαο ηεο θνηλσλίαο, φπσο νξίδεη ν Acheson ηε Γεκφζηα Τγεία (Klazinga et al, 2001), βξίζθεηαη ζηε δχζθνιε ζέζε λα απνθαζίζεη γηα ηελ πνξεία πνπ ζα αθνινπζήζεη, κεηαμχ ησλ δχν απηψλ αληίξξνπσλ δπλάκεσλ. ηελ πξνζπάζεηα απηή, εξγαιεία κέηξεζεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ παξαθνινχζεζε θαη εθηίκεζε ηεο πνηφηεηαο ζεκαληηθψλ δηνηθεηηθψλ, δηαρεηξηζηηθψλ, ηαηξηθψλ θαη ππνζηεξηθηηθψλ ιεηηνπξγηψλ (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) αλαδεηθλχνληαη πνιχηηκα, ηε ζηηγκή κάιηζηα πνπ ε δεκνζηνπνίεζε ησλ απνηειεζκάησλ ησλ κεηξήζεσλ, κπνξεί λα ζπκβάιιεη ζηε δεκφζηα ινγνδνζία ησλ νξγαληζκψλ πγείαο, έλα επηηαθηηθφ αίηεκα ηεο θνηλσλίαο, ην νπνίν θαηεμνρήλ αλαθέξεηαη ζηελ απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ησλ δεκφζησλ πφξσλ. Μεηά ηηο αιιαγέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 90, ζην ρψξν ηεο πγείαο, δηεζλψο, νη νπνίεο ζηφρεπαλ θαηά θχξην ιφγν ζηε βειηίσζε ηεο θιηληθήο

απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ηεο απνδνηηθφηεηαο ηνπ ζπζηήκαηνο (κεραληζκνί ρξεκαηνδφηεζεο θαη απνδεκίσζεο), ην επίθεληξν ηνπ ελδηαθέξνληνο ηεο επηζηεκνληθήο θνηλφηεηαο θαίλεηαη λα επηθεληξψλεηαη πιένλ ζην δήηεκα ηεο πνηφηεηαο ηεο παξερφκελεο θξνληίδαο (Κπξηφπνπινο et al, 2003). Η αθεηεξία γηα ηελ λέα απηή ζηφρεπζε ησλ αιιαγψλ, ζε επίπεδν εζληθψλ ζπζηεκάησλ πγείαο, ζπλήζσο πξαγκαηνπνηείηαη κε ηελ επηζήκαλζε ελφο πιήζνπο κε πνηνηηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ, ζηηο παξερφκελεο ππεξεζίεο. Σα ζηνηρεία πνπ θαηαδεηθλχνπλ ηελ έιιεηςε απηή, ζεκεηψλνπλ απμεηηθέο ηάζεηο, κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ, θαη θαλεξψλνπλ ην ράζκα πνπ ππάξρεη κεηαμχ ηνπ επηπέδνπ ηεο ηξέρνπζαο επηζηεκνληθήο γλψζεο, ησλ πςειψλ ζηφρσλ ησλ δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ πγείαο θαζψο θαη ησλ πξνζδνθηψλ ησλ ρξεζηψλ ησλ ππεξεζηψλ, θαη ηνπ επηπέδνπ ηεο παξερφκελεο θξνληίδαο. Δλδεηθηηθά, σο πξνο ηα παξαπάλσ, είλαη ηα απνηειέζκαηα πξφζθαηεο έξεπλαο, ε νπνία ζπλέθξηλε ηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο θξνληίδαο πνπ έιαβαλ νη αζζελείο κηαο ζπγθεθξηκέλεο πεξηνρήο (κέγεζνο δείγκαηνο: 6700 αζζελείο πεξίπνπ) κε ηα ζηάληαξληο ηεο αληίζηνηρεο πξνηεηλφκελεο αγσγήο (Mc Glynn et al, 2003). Με βάζε απηά, θαηαδεηθλχεηαη πιεκκειήο αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ, θαζψο ν κέζνο φξνο ηεο παξερφκελεο θξνληίδαο κφιηο μεπεξλνχζε ην ήκηζπ ηεο ζπληζηψκελεο θξνληίδαο, ηφζν ζε πεξηπηψζεηο πξνιεπηηθήο ηαηξηθήο (54,9%) θαη ρξφλησλ λνζεκάησλ (56,1%), φζν θαη ζηελ αληηκεηψπηζε νμέσλ πεξηζηαηηθψλ (53,5%). Πξφζζεηα ζηνηρεία ηνπ Institute of Medicine Report, εθηηκνχλ φηη νη πεξηπηψζεηο ζαλάησλ πνπ νθείινληαη ζε ηαηξηθά ιάζε θπκαίλνληαη απφ 44.000 έσο 98.000 ην έηνο (McLoughlin et al, 2001). ηελ Απζηξαιία, κειέηε ηεο Quality in Australian Health Care Study, αθνχ κειέηεζε 14.000 ηαηξηθά πεξηζηαηηθά, θαηέιεμε φηη ην 16,6% ησλ πεξηπηψζεσλ εκθάληζαλ ππνηξνπή κεηά ηελ εμαγσγή ηνπο απφ ην λνζνθνκείν. Σν θφζηνο ηέηνηνπ είδνπο ππνηξνπψλ, ζχκθσλα κε ηα πην κεηξηνπαζή ζελάξηα, αληίζηνηρσλ κειεηψλ ζην Ηλσκέλν Βαζίιεην, μεπεξλάεη ην 1 δηο επξψ. Η αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ κειεηψλ πνπ αζρνινχληαη κε ηελ θαηαγξαθή θαη κέηξεζε ηεο πνηφηεηαο ηεο παξερφκελεο θξνληίδαο, είλαη ελδεηθηηθή ηνπ κεγέζνπο ηνπ πξνβιήκαηνο θαζψο θαη ηνπ αθεηεξηαθνχ ζηαδίνπ ζην νπνίν βξίζθεηαη ε πξνζπάζεηα γηα ηε ζηαζεξή παξνρή 8

ππεξεζηψλ πςειήο πνηφηεηαο, ζην ρψξν ηεο πγείαο. Ο ζηφρνο βξίζθεηαη ζηε βαζκηαία ζεψξεζε ηεο πνηφηεηαο σο ελφο εγγελνχο ραξαθηεξηζηηθνχ ηεο θηινζνθίαο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ, ζηνλ ζπλππνινγηζκφ ησλ πξνζδνθηψλ ησλ ρξεζηψλ ησλ ππεξεζηψλ γηα ηνλ θαζνξηζκφ ησλ πξνηεξαηνηήησλ ησλ ζπζηεκάησλ απηψλ θαη ζηελ ελζσκάησζε πξνγξακκάησλ βειηίσζεο ηεο πνηφηεηαο ζηελ θαζεκεξηλή πξαθηηθή. Η ΠΟΙΟΣΗΣΑ Η πξνζπάζεηα νξηζκνχ ηεο έλλνηαο ηεο πνηφηεηαο απνηειεί έλα κάιινλ δπζρεξέο έξγν. Ο ιφγνο είλαη φηη έλαο ηέηνηνο νξηζκφο ζα πξέπεη λα ζπλδπάδεη εηεξφθιεηα ζηνηρεία, φπσο νη πξνηεξαηφηεηεο θαη νη πξνζδνθίεο ησλ επηκέξνπο παξαγφλησλ ηνπ ζπζηήκαηνο (αζζελψλ, ηαηξηθνχ, λνζειεπηηθνχ θαη δηνηθεηηθνχ πξνζσπηθνχ, ηεο εξεπλεηηθήο θνηλφηεηαο, ησλ εμσηεξηθψλ πξνκεζεπηψλ ηνπ ζπζηήκαηνο θά), κε ηηο έλλνηεο ηεο νηθνλνκηθήο απνδνηηθφηεηαο, ηεο ηζφηεηαο ζηε ρξεκαηνδφηεζε, ηεο ειεπζεξίαο επηινγήο ησλ αζζελψλ θαη ηφζεο άιιεο. Δμάιινπ, ην ζχλνιν ησλ ζηνηρείσλ πνπ ζπλζέηνπλ ην πξφηππν ηεο πνηφηεηαο γηα κηα θνηλσλία, δε ζα κπνξνχζε λα κελ αληηθαηνπηξίδεη ηηο αμίεο θαη ηα δεδνκέλα ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο, ηεο πνιηηηθήο εγεζίαο θαη νιφθιεξεο ηεο θνηλσλίαο. Η ζπλήζεο πξαθηηθή, λα επαθίεηαη ν πξνζδηνξηζκφο ηεο έλλνηαο ηεο πνηφηεηαο ζηνπο εηδηθνχο ηνπ ζπζηήκαηνο, θαιείηαη λα αλαζεσξεζεί κέζα απφ ηε ζαθή ηάζε γηα επαλαπξνζδηνξηζκφ ηνπ θπξίαξρνπ ζηνηρείνπ πνπ βξίζθεηαη ζην επίθεληξν ηνπ ζπζηήκαηνο, θαη ην νπνίν, ζηε λέα εηθφλα πνπ δηακνξθψλεηαη, ηαπηίδεηαη κε ην πξφζσπν ηνπ αζζελή. Η αλάπηπμε ηεο ηερλνινγίαο, ην λέν, ελεκεξσκέλν θνηλφ πνπ είλαη ζε ζέζε λα επηρεηξεί ζπγθξίζεηο θαη λα εμάγεη ζπκπεξάζκαηα, νη απαηηήζεηο γηα δηαθάλεηα θαη δεκφζηα επζχλε θαη νη πεξηνξηζκνί ησλ νηθνλνκηθψλ θαη αλζξψπηλσλ πφξσλ, αζθνχλ ζαθείο πηέζεηο ζηηο πνιηηηθέο εγεζίεο ησλ θξαηψλ, λα πξνσζήζνπλ κεηαξξπζκίζεηο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο, πξνο ηελ θαηεχζπλζε ησλ δηεζλψο αλαγλσξηζκέλσλ πξνηχπσλ, ηφζν φζνλ αθνξά ηηο δνκέο θαη ηηο δηαδηθαζίεο, φζν θαη ηα απνηειέζκαηα θαη ηηο επηδφζεηο ηνπο. 9

Σα ζηνηρεία πνπ θαηέρνπλ κηα ζεκαληηθή ζέζε ζηε δηακφξθσζε ηεο ζπλνιηθήο πνηφηεηαο ηεο παξερφκελεο θξνληίδαο, ζε επίπεδν ζπζηήκαηνο πγείαο, αλαθέξνληαη ζηε δπλαηφηεηα πξφζβαζεο, ζηε ζπλνρή ηεο θξνληίδαο, ζηελ θιηληθή απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ζηελ αζθάιεηα ησλ αζζελψλ, ζηελ αμηνπνίεζε ησλ πφξσλ πνπ δηαηίζεληαη ζηελ Τγεία θαη, γεληθφηεξα, ζηελ απνδνηηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο, ζηελ αληαπφθξηζε ζηηο πξνζδνθίεο ησλ ρξεζηψλ ησλ ππεξεζηψλ θαη ζηε δηαζθάιηζε ηεο δεκφζηαο δηαθάλεηαο. Ο Avendis Donabedian (1980), έρεη επηρεηξήζεη κηα επηζηακέλε αλάιπζε ηεο έλλνηαο ηεο πνηφηεηαο θαη, αθνινπζψληαο ηε ζπζηεκηθή κέζνδν, θαηέιεμε ζε κηα ζεηξά κεηαβιεηψλ πνπ ζπληζηνχλ θαζνξηζηηθά ζηνηρεία ηεο. εκεηψλεη, ινηπφλ, φηη ε παξνρή ηεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο εκπεξηέρεη ηξεηο επηκέξνπο δηαζηάζεηο: ην ηερληθφ κέξνο (technical, science of medicine), ην δηαπξνζσπηθφ κέξνο (interpersonal, art of medicine) θαη ηελ μελνδνρεηαθή ππνδνκή (amenities). Με απηά ηα ζηνηρεία σο δεδνκέλα, δηαηχπσζε ηνλ θιαζηθφ, πιένλ, νξηζκφ ηεο πνηφηεηαο ηεο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο, σο εθείλε ε νπνία αλακέλεηαη λα κεγηζηνπνηήζεη ην επ δελ ηνπ αζζελή, αθνχ ιεθζνχλ ππφςε νη σθέιεηεο θαη νη δεκίεο πνπ εκπεξηέρνληαη ζηε δηαδηθαζία πεξίζαιςεο, ζε φια ηα επηκέξνπο ηεο ζεκεία. Με άιια ιφγηα, ην επίπεδν πνηφηεηαο εμαξηάηαη απφ ην βαζκφ ηθαλνπνηεηηθήο ζηάζκηζεο ησλ σθειεηψλ θαη ησλ θηλδχλσλ ηνπ ζπζηήκαηνο. Λφγσ ηεο απμεκέλεο πνιππινθφηεηαο πνπ ραξαθηεξίδεη ην ζχζηεκα, ν Donabedian θαηέζεζε ηξεηο αθφκα πξνηάζεηο πνπ πξνζεγγίδνπλ απφ δηαθνξεηηθή ζθνπηά ηελ έλλνηα ηεο πνηφηεηαο. Ο πξψηνο είλαη πξνζαλαηνιηζκέλνο απνθιεηζηηθά ζηελ πγεία θαη ζεσξεί ηελ πνηφηεηα σο ζπλάξηεζε ηεο πηζαλφηεηαο νθέινπο ή βιάβεο απφ ηε δξάζε ησλ επαγγεικαηηψλ ηεο πγείαο, ρσξίο λα γίλεηαη θακία αλαθνξά ζηελ έλλνηα ηνπ θφζηνπο. Ο δεχηεξνο εζηηάδεη ζηνλ αζζελή θαη πξνηείλεη φηη ε πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πξέπεη λα είλαη αλάινγε ησλ πξνζδνθηψλ ηνπ, ζρεηηθά κε ην φθεινο ή ηε δεκία πνπ ζα απνθνκίζεη απφ ηελ εκπεηξία ηνπ ζην ζχζηεκα. Ο ηξίηνο νξηζκφο απνηειεί ζπλδπαζκφ ησλ δχν πξνεγνχκελσλ, ζπκπεξηιακβάλνληαο θαη ηελ έλλνηα ηνπ θφζηνπο. 10

Ο Maxwel (1993) παξαζέηεη έμη ζηνηρεία, ηα νπνία ζπλζέηνπλ ηελ έλλνηα ηεο πνηφηεηαο: ηελ πξνζπειαζηκφηεηα, ηελ ηζφηεηα, ηελ θνηλσληθή απνδνρή, ην βαζκφ αληαπφθξηζεο ζηηο ππάξρνπζεο θαη δηακνξθνχκελεο αλάγθεο, ηελ απνδνηηθφηεηα θαη ηελ ηερληθή απνηειεζκαηηθφηεηα. χκθσλα κε ηε Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), ε πνηφηεηα αληηζηνηρεί ζην βαζκφ αχμεζεο ηεο πηζαλφηεηαο εκθάληζεο επηζπκεηψλ απνηειεζκάησλ, κε δεδνκέλε ηελ επηζηεκνληθή πξφνδν. Δπηπιένλ, θαζνξίδεη κηα ζεηξά παξαγφλησλ πνπ θαζνξίδνπλ ηελ πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ: θαηαιιειφηεηα (appropriateness), δηαζεζηκφηεηα (availability), ζπλέρεηα (continuity), απνηειεζκαηηθφηεηα (effectiveness), απνδνηηθφηεηα (efficiency), ζεβαζκφο & θξνληίδα πξνο ηνλ αζζελή (respect & caring), αζθάιεηα (safety) θαη ακεζφηεηα (timeliness). ε κηα επηζθφπεζε ησλ ζηξαηεγηθψλ γηα ηελ πνηφηεηα θαη αμηνιφγεζε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ησλ ΗΠΑ, ηεο Μ. Βξεηαλίαο, ηνπ Καλαδά θαη ηεο Απζηξαιίαο, ν Arah (Arah et al, 2003) πξνζζέηεη ζηα πξνεγνχκελα θαη ηνπο αθφινπζνπο παξάγνληεο: ηζφηηκε πξφζβαζε (fair access), ελδπλάκσζε ηεο ηθαλφηεηαο ηνπ ζπζηήκαηνο (competence, capability), βησζηκφηεηα (sustainability) & επηθέληξσζε ζηνλ αζζελή (patient centeredness). Δπηπιένλ, δίλεη έκθαζε ζηε δπλακηθή πνπ ραξαθηεξίδεη ηελ έλλνηα ηεο πνηφηεηαο θαη θάλεη ιφγν γηα ηελ αλαγθαηφηεηα ηαθηηθνχ επαλαπξνζδηνξηζκνχ ησλ δηαδηθαζηψλ θαη ησλ δεηθηψλ θιηληθήο απνηειεζκαηηθφηεηαο, κε βάζε ηηο εμειίμεηο ηεο επηζηεκνληθήο γλψζεο. Έλαο επηπιένλ νξηζκφο πνπ παξνπζηάδεη ελδηαθέξνλ είλαη απηφο ηνπ Institute of Medicine, USA, πνπ πηνζεηήζεθε απφ ην Agency for Health Research and Quality, ζχκθσλα κε ηνλ νπνίν ε πνηφηεηα αληηζηνηρεί ζην βαζκφ κε ηνλ νπνίν νη ππεξεζίεο πγείαο απμάλνπλ ηελ πηζαλφηεηα ηεο επηζπκεηήο πγεηνλνκηθήο έθβαζεο θαη είλαη ζπλεπείο κε ηελ ηξέρνπζα επηζηεκνληθή γλψζε. Σέινο, ζχκθσλα κε ηνλ Παγθφζκην Οξγαληζκφ ηεο Τγείαο (WHO), ε πεξίζαιςε πςειήο πνηφηεηαο ζπγθεληξψλεη νπσζδήπνηε ηα αθφινπζα ραξαθηεξηζηηθά: πςειφ επίπεδν επαγγεικαηηθήο ππεξνρήο, απνηειεζκαηηθή ρξήζε ησλ δηαζέζηκσλ πφξσλ, κείσζε ησλ πηζαλψλ θηλδχλσλ γηα ηνπο αζζελείο, 11

αληαπφθξηζε ζηηο πξνζδνθίεο ηνπ αζζελή θαη ηειηθή ζεηηθή επίδξαζε ζην επίπεδν πγείαο ηνπ αζζελή. Μέηρεζε ηες ποηόηεηας Ο ιφγνο γηα ηνλ νπνίν ν αθξηβήο νξηζκφο ηεο πνηφηεηαο παξνπζηάδεη ηδηαίηεξε ρξεζηκφηεηα είλαη φηη, φπσο έρεη γίλεη ήδε εκθαλέο, ζε θάζε ζχζηεκα πγείαο πνπ δηακνξθψλεηαη ζηα πιαίζηα κηαο θνηλσλίαο, ε ζηάζκηζε ησλ παξαγφλησλ πνπ αλαγλσξίδνληαη σο ζεκαληηθνί γηα ηελ επίηεπμε κηαο πνξείαο πξνο ηε δηαξθή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο, πνηθίιεη. Καηά ζπλέπεηα, ε επηθέληξσζε ηεο ζηξαηεγηθήο γηα ηελ πνηφηεηα ζε ζπγθεθξηκέλεο επηκέξνπο δηαζηάζεηο απνηειεί ην ζεσξεηηθφ ππφβαζξν γηα ηελ αλάπηπμε, θαηαγξαθή, κέηξεζε θαη αμηνιφγεζε ζπγθεθξηκέλσλ δεηθηψλ απφδνζεο. Η κέηξεζε ηεο πνηφηεηαο εθαξκφδεηαη ζηα πιαίζηα ελφο γεληθφηεξνπ πξνγξάκκαηνο, πνπ πεξηιακβάλεη ηελ απφθηεζε γλψζεο γηα ππάξρνπζεο θαη λέεο θιηληθέο πξαθηηθέο, ηελ ηππνπνίεζε ησλ δηαδηθαζηψλ, ην δηαξθή έιεγρν γηα βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο θαη ηε δηαζθάιηζε ηεο δεκφζηαο ινγνδνζίαο ησλ νξγαληζκψλ, έηζη ψζηε ε πνηφηεηα θαη ε απφδνζε λα νδεγήζνπλ ηηο εμειίμεηο ζην ρψξν ηεο πγείαο (Καξφθεο, 2003). Οη δείθηεο απφδνζεο αλαθέξνληαη θαηά θαλφλα ζηελ πνηφηεηα θαη απνζθνπνχλ λα απνηππψζνπλ ην βαζκφ ζηνλ νπνίν έλα επηζπκεηφ απνηέιεζκα επηηπγράλεηαη απφ ηηο ππεξεζίεο πγείαο. Ωο ηέηνηνπ είδνπο εξγαιεία, νη αξηζκνδείθηεο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηνλ έιεγρν θαη ηελ αμηνιφγεζε ηεο πνηφηεηαο ησλ δηνηθεηηθψλ, θιηληθψλ θαη ππνζηεξηθηηθψλ ιεηηνπξγηψλ ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ. Οη δείθηεο απφδνζεο κπνξεί λα αλαθέξνληαη ζε δηαδηθαζίεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο (process indicators) ή λα κεηξνχλ απεπζείαο ηελ επίπησζε ηνπ ζπζηήκαηνο ζηνπο δείθηεο πγείαο (outcome indicators). Παξφιν πνπ ε δεχηεξε θαηεγνξία δεηθηψλ εκθαλίδεηαη πην ειθπζηηθή, ελ ηνχηνηο, ζπρλά θαη ζην βαζκφ πνπ ηεθκεξηψλεηαη ε δπλαηφηεηα αηηηνινγηθήο ζρέζεο κεηαμχ δηαδηθαζίαο θαη απνηειέζκαηνο, νη δείθηεο δηαδηθαζηψλ κπνξνχλ ζπρλφηεξα λα ζπκβάιινπλ ζηε δηαδηθαζία βειηίσζεο ηεο πνηφηεηαο. Έλαο ιφγνο γηα απηφ είλαη φηη ε ζπιινγή ησλ δεδνκέλσλ είλαη επθνιφηεξε ζηελ πεξίπησζε ησλ δεηθηψλ δηαδηθαζηψλ ζε ζρέζε κε ηνπο δείθηεο απνηειεζκάησλ. 12

Η αμηνιφγεζε ησλ δεηθηψλ κπνξεί λα γίλεη κε ηε κνξθή κηαο balanced scorecard, φπσο ζηε Μεγάιε Βξεηαλία ή κε ηε κνξθή ελφο νδηθνχ ράξηε (Michelin guide), φπσο ζηνλ Καλαδά ή ζηελ Απζηξαιία. Σέινο, ζα κπνξνχζε λα γίλεη απφ ηνπο ίδηνπο ηνπο αγνξαζηέο ησλ παθέησλ ππεξεζηψλ πγείαο, φπσο γίλεηαη ζηελ πεξίπησζε ηνπ ηδησηηθνχ ζπζηήκαηνο ησλ ΗΠΑ. Σν βέβαην είλαη φηη ε αλάπηπμε ελφο ζπζηήκαηνο δεηθηψλ ζα πξέπεη λα εληάζζεηαη ζε έλα επξχηεξν πιάλν γηα ηελ πνηφηεηα, θαη λα εζηηάδεη ζε πξνθαζνξηζκέλνπο ζηφρνπο, φπσο ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ, γεσγξαθηθέο πεξηνρέο, δηνηθεηηθέο ελφηεηεο ηνπ ζπζηήκαηνο, επηκέξνπο ππεξεζίεο πγείαο, κεκνλσκέλνπο πξνκεζεπηέο θιπ. Μηα ηέηνηα ζηξαηεγηθή ζα πεξηιακβάλεη ηξία ζηάδηα: α) ηε δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο, β) ηε κέηξεζε ηεο πνηφηεηαο θαη γ) ηε ζπλερή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο. Η Παγθφζκηα Έθζεζε Τγείαο ηνπ 2000 (World Health Report 2000) πξφηεηλε έλα πιαίζην γηα ηελ αμηνιφγεζε θαη ηε βειηίσζε ηεο επίδνζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο, φζνλ αθνξά ηέζζεξηο βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπο: ηελ παξνρή ησλ ππεξεζηψλ, ηε δεκηνπξγία πφξσλ (επέλδπζε θαη εθπαίδεπζε), ηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ηε δηαρείξηζε (έιεγρνο) θαη ρξεζηκνπνίεζε πέληε δείθηεο γηα λα κεηξήζεη ηξεηο θχξηνπο ζηφρνπο: ην ζπλνιηθφ επίπεδν ηεο πγείαο, θαζψο θαη ηηο αληζφηεηεο ζηελ πγεία εληφο ηνπ πιεζπζκνχ, ην βαζκφ αληαπφθξηζεο ηνπ ζπζηήκαηνο ζηηο απαηηήζεηο ησλ αζζελψλ θαη ηελ θαηαλνκή ηνπ νηθνλνκηθνχ βάξνπο ηνπ ζπζηήκαηνο εληφο ηνπ πιεζπζκνχ. Προζεγγίζεης ζηελ ποηόηεηα: Γηαζθάιηζε, Βειηίωζε, Γηοίθεζε ηες Ποηόηεηας & Οιηθή Ποηόηεηα Ο Γηεζλήο Οξγαληζκφο Σππνπνίεζεο (International Standards Organization) έρεη δηαηππψζεη έλαλ νξηζκφ ηεο έλλνηαο ηεο πνηφηεηαο, ν νπνίνο ηε ζπζρεηίδεη κε ην ζχλνιν ησλ ραξαθηεξηζηηθψλ ελφο πξντφληνο ή κηαο ππεξεζίαο πνπ αλαθέξνληαη ζηελ ηθαλφηεηά ηνπο λα ηθαλνπνηήζνπλ (ξεηέο ή ζησπεξέο) αλάγθεο (Κσζηαγηφιαο, 2003). Έλα ζχζηεκα δηαρείξηζεο πνηφηεηαο αλαθέξεηαη ζηελ νξγαλσζηαθή δνκή, ηελ θαηαλνκή επζπλψλ θαη ππνρξέσζε ινγνδνζίαο, ζηηο δηεξγαζίεο, ζηηο δηαδηθαζίεο θαη ζηνπο πφξνπο γηα ηελ εθαξκνγή ηεο δηνίθεζεο πνηφηεηαο (Gillies, 1997). Οη θπξηφηεξεο πνιηηηθέο πνπ ζηνρεχνπλ ζηελ πνηφηεηα, κέζσ ηεο πξνζέγγηζεο ησλ δηαδηθαζηψλ, είλαη ε δηαζθάιηζε ηεο 13

πνηφηεηαο, ε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο θαη, ηέινο, ε δηνίθεζε ηεο πνηφηεηαο. Η ηερληθή ηεο δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο πεξηιακβάλεη ιεπηνκεξή αλάιπζε ησλ ππεξεζηψλ, πξνθεηκέλνπ λα δηαζθαιηζηεί ε παξνρή πνηνηηθψλ ππεξεζηψλ. Η βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο επέξρεηαη κέζσ ηεο βειηίσζεο ησλ δηαδηθαζηψλ, νη νπνίεο κειεηψληαη ιεπηνκεξψο, θαη έρεη σο πξναπαηηνχκελν ηε δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο (Deming, 1988). Η δηνίθεζε πνηφηεηαο αλαθέξεηαη ζε κηα ζπλνιηθή αιιαγή ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ νξγαληζκνχ, θαζψο κεηαηνπίδεηαη ην θέληξν ηεο πξνο ηελ πνηφηεηα, ζε φια ηα επίπεδα, θαη, θαη απηφλ ηνλ ηξφπν απνηειεί ηελ αθεηεξία κηαο πνξείαο πξνο ηελ ηειεηνπνίεζε (Sluijs-Wagner, 2003). Οπζηαζηηθά, βαζίδεηαη ζε έλα ζχζηεκα δηαρείξηζεο πνηφηεηαο, ην νπνίν, ιακβάλνληαο ππφςε ηε δνκή θαη ηα δίθηπα ηνπ νξγαληζκνχ, απνηειεί δηαζθάιηζε φηη ην ζχλνιν ησλ εθηεινχκελσλ δηεξγαζηψλ θαη δηαδηθαζηψλ ηνπ ζπζηήκαηνο ζα αθνινπζνχλ ηηο απαηηνχκελεο πξνδηαγξαθέο (Gillies, 1997). ηνλ αθφινπζν πίλαθα επηρεηξείηαη κηα αδξή πεξηγξαθή ησλ ραξαθηεξηζηηθψλ ηεο δηνίθεζεο, δηαζθάιηζεο θαη νιηθήο πνηφηεηαο, πξνθεηκέλνπ λα θαηαζηεί ζαθέζηεξε ε δηαθνξνπνίεζε ηνπο θαη ην ζεκείν ζην νπνίν επηθεληξψλεη ε θάζε κία απ απηέο. ΓΙΟΙΚΗΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Σν ηκήκα ηνπ νξγαληζκνχ πνπ αζρνιείηαη κε ηε δηνίθεζε ηεο πνηφηεηαο εθηειεί, κεηαμχ άιισλ, ηηο αθφινπζεο ιεηηνπξγίεο: 1. ηνρνζεζία 2. Οξγαλσηηθφο ζρεδηαζκφο θαη πξνζδηνξηζκφο ησλ κεζφδσλ 3. Δθπαίδεπζε ηνπ πξνζσπηθνχ θαη νξηζκφο θηλήηξσλ 4. Δθαξκνγή πξφηππσλ κεζφδσλ θαη ζπληνληζκφο κεηαμχ ησλ ηκεκάησλ 5. Αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ 6. Γηνξζσηηθέο παξεκβάζεηο & έιεγρνο ΓΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Αλαθέξεηαη ζηελ εθαξκνγή ελφο ζπζηήκαηνο πξνθαζνξηζκέλσλ θαη ζπζηεκαηνπνηεκέλσλ ζηφρσλ, ζρεδηαζκέλσλ κε ηέηνην ηξφπν ψζηε λα πξνσζνχλ ηελ εκπηζηνζχλε κεηαμχ ησλ ζπλεξγαδφκελσλ ηκεκάησλ θαη ηε 14

βεβαηφηεηα γηα ηελ πνηφηεηα ηνπ απνηειέζκαηνο. Απηφ επηηπγράλεηαη κε δηάθνξεο κεζφδνπο, κεηαμχ ησλ νπνίσλ, δηαδηθαζίεο θηλεηνπνίεζεο ηφζν ζε ηκεκαηηθφ φζν θαη ζε πξνζσπηθφ επίπεδν. Η θαηαιιειφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο θξίλεηαη απφ ηελ αληαπφθξηζή ηνπ ζηηο ζπγθεθξηκέλεο αλάγθεο θαη απαηηήζεηο ηνπ νξγαληζκνχ, κε βάζε ηηο ηδηαηηεξφηεηεο θαη ηε θχζε ησλ παξαγφκελσλ πξντφλησλ/ ππεξεζηψλ. ΟΛΙΚΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ηνρεχεη ζηε ξηδηθή αλαδηνξγάλσζε ηεο δνκήο θαη ηνπ ζπλφινπ ησλ δηαδηθαζηψλ, γηα ηελ αλάπηπμε λέσλ, πξνζαλαηνιηζκέλσλ ζηελ πνηφηεηα. Ο απψηεξνο ζηφρνο ηεο ζηξαηεγηθήο απηήο επηθεληξψλεη ζηε δηαξθή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ πξντφλησλ, ησλ ππεξεζηψλ θαη ηεο δηάζεζεο ησλ πιηθψλ θαη αλζξψπηλσλ πφξσλ. Πεγή: Ίδηα επεμεξγαζία πίλαθα απφ Κσηζνπνχινπ Ισάλλα, 2003 Βειηίσζε Γηαδηθαζηώλ Ωο θπξηφηεξνη ζεσξεηηθνί ζηελ αλάπηπμε ηεο ζεσξίαο γηα ηε βειηίσζε ησλ δηαδηθαζηψλ ζεσξνχληαη νη Deming E, Juran M, Crosby P & Feigenbaum A. Ο E. Deming, κεηά ην ηέινο ηνπ Β Παγθνζκίνπ πνιέκνπ, εξγαδφκελνο γηα ηελ ηαπσληθή βηνκεραλία, παξαηήξεζε φηη ε δηαδηθαζία ηεο παξαγσγήο, πξνθεηκέλνπ λα δηεμάγεηαη κε ηνλ πιένλ απνηειεζκαηηθφ ηξφπν, δηέξρεηαη δηαξθψο απφ ηέζζεξηο δηαδνρηθέο θάζεηο: ζρεδηαζκφο εθηέιεζε έιεγρνο (δηνξζσηηθή) δξάζε. Αλ ιεηηνπξγεί κε βάζε απηφ ην πξφηππν, είλαη δπλαηφ λα απνθεπρζνχλ εμ αξρήο ηα ιάζε ζηηο δηαδηθαζίεο, αθνχ απηέο ηεκαρίδνληαη ζε πνιχ κηθξά θνκκάηηα πνπ είλαη επθνιφηεξα ειεγρφκελα. Ο M. Juran εμέηαζε ηελ έλλνηα ηεο πνηφηεηαο σο πξνο ηελ θαηαιιειφηεηα ησλ δηαδηθαζηψλ γηα ηελ επίηεπμε ησλ επηδησθφκελσλ απνηειεζκάησλ. Δπηθέληξσζε ζηελ αλαγθαηφηεηα ηεο ζπλερνχο αλαδήηεζεο ηξφπσλ βειηίσζεο ηεο πνηφηεηαο, σο αλαγθαίν ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ αληηθεηκέλνπ ησλ managers θαη πξφηεηλε ηε ζπλεξγαζία κεηαμχ πνιιψλ επηζηεκνληθψλ πξνζεγγίζεσλ, δίλνληαο έκθαζε ζηνλ αλζξψπηλν παξάγνληα. Ο P. Crosby, αζρνινχκελνο θπξίσο κε ηε βηνκεραληθή παξαγσγή, έθαλε ιφγν γηα ζπκκφξθσζε κε πξνδηαγξαθέο θαη έδσζε πξνηεξαηφηεηα ζηελ πξφιεςε, κε ηελ εηζαγσγή πξνεγκέλσλ κεζφδσλ έγθαηξνπ ειέγρνπ, γηα ηελ επίηεπμε κεδεληθψλ 15

ειαηησκάησλ. Σέινο, ν A. Feigenbaum αζρνιήζεθε κε ην θφζηνο ηεο νιηθήο πνηφηεηαο θαη ην δηέθξηλε ζε ηξεηο θχξηεο θαηεγνξίεο: θφζηνο εθηίκεζεο, πξφιεςεο θαη δηφξζσζεο. εκαληηθή ζέζε ζηε ζεσξία ηεο βειηίσζεο ηεο πνηφηεηαο θαηέρεη ε αιπζίδα πνηφηεηαο, ε νπνία απνηειεί εθαξκνγή ηνπ Deming s wheel, φπσο αλαθέξζεθε πξνεγνπκέλσο. Σν θεληξηθφ ζεκείν ηεο πξαθηηθήο είλαη ε ζεψξεζε ησλ αλζξψπσλ θαη ησλ ελεξγεηψλ πνπ εκπιέθνληαη ζηελ πνξεία ηεο παξαγσγήο (παξνρήο), σο αιιειέλδεηα ζπζηήκαηα αιπζίδα ε νπνία μεθηλά απφ ηνπο ζπλεξγαδφκελνπο πξνκεζεπηέο θαη θαηαιήγεη ζην ζχλνιν ησλ πειαηψλ. Με βάζε απηή ηε ζεψξεζε, θάζε ζηέιερνο ηνπ νξγαληζκνχ απνηειεί πειάηε ησλ ζηειερψλ ηνπ πξνεγνχκελνπ επηπέδνπ (ζηελ πνξεία ηεο παξαγσγήο), κε ηνπο νπνίνπο ζπλεξγάδεηαη, θαη πξνκεζεπηήο γηα ηνπο επφκελνπο. Καη απηφλ ηνλ ηξφπν, ε έλλνηα ηνπ πειάηε παχεη πιένλ λα αλαθέξεηαη απνθιεηζηηθά ζε νληφηεηεο έμσ απφ ηα πιαίζηα ηνπ νξγαληζκνχ, θαη απνθηά δεχηεξν λφεκα, κε ηε ζεψξεζε ησλ εζσηεξηθψλ πειαηψλ, φπσο απηνί νξίζηεθαλ πξνεγνπκέλσο (Gillies, 1997). Με βάζε απηή ηε δηεχξπλζε ηεο έλλνηαο, θάζε ζθάικα πνπ παξαηεξείηαη ζηελ αιπζίδα, κπνξεί λα απνδνζεί άκεζα ζε ζπγθεθξηκέλν επίπεδν ζπλεξγαζίαο εζσηεξηθνχ πειάηε εζσηεξηθνχ πξνκεζεπηή θαη λα επηζπεπηεί ε δηφξζσζή ηνπ. Σν ηίκεκα γηα ηελ δηαηήξεζε ηνπ επηζπκεηνχ επηπέδνπ πνηφηεηαο είλαη ν ζπλερήο έιεγρνο ησλ δηαδηθαζηψλ θαη ησλ ηηζέκελσλ ζηφρσλ. Γηαζθάιηζε Πνηόηεηαο Η Γηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο αλαθέξεηαη ζηηο δξαζηεξηφηεηεο πνπ έρνπλ ζρεδηαζηεί θαη εθαξκφδνληαη ζηα πιαίζηα ηνπ ζπζηήκαηνο γηα ηελ πνηφηεηα. ηφρνο ηεο είλαη ε ζπζηεκαηηθή παξαθνινχζεζε θαη αλάιπζε ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ, πξνθεηκέλνπ λα δηαζθαιηζηεί ε πνηφηεηα απηψλ (Gillies, 1997). Οη θχξηεο πξνζεγγίζεηο πνπ έρνπλ αλαπηπρζεί κε βάζε απηή ηελ πξαθηηθή είλαη νη: top down, bottom up θαη ε πξνζέγγηζε πνπ αθνξά ηελ πηζηνπνίεζε δηαδηθαζηψλ. Top down: Οη δηαδηθαζίεο δηαζθάιηζεο επηβάιινληαη είηε απφ ηε λνκνζεζία θαη ηελ πνιηηηθή εγεζία είηε απφ ηηο ηνπηθέο αξρέο. Οη νξγαληζκνί 16

παξνρήο είλαη ππνρξεσκέλνη λα αληεπεμέξρνληαη ζε πξνδηαγεγξακκέλεο απαηηήζεηο θαη πξφηππα θαη λα παξέρνπλ ζηνηρεία ζρεηηθά κε ηα επίπεδα ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ, κε βάζε ζπγθεθξηκέλνπο δείθηεο απφδνζεο. Η ηαθηηθή απηή επηηξέπεη ηε δηεμαγσγή ζπγθξίζεσλ κεηαμχ ησλ νξγαληζκψλ, ζε επίπεδν πεξηθέξεηαο ή θξάηνπο (πρ league tables) θαη ελδείθλπηαη γηα ζηξαηεγηθφ ζρεδηαζκφ, κε ρξήζε επηρεηξεζηαθψλ ζρεδίσλ. Σέινο, ιφγσ ηεο θχζεο ηεο πξνζέγγηζεο, κπνξεί εχθνια λα νξγαλσζεί ζχζηεκα εμσηεξηθνχ ειέγρνπ θαη αλεμάξηεηεο δηεξεχλεζεο απνηειεζκάησλ (Gillies, 1997). Σα αξλεηηθά ζεκεία ηεο πξνζέγγηζεο απηήο είλαη ην απμεκέλν θφζηνο, ε αληίζηαζε ζηελ αιιαγή πνπ είλαη νπσζδήπνηε κεγαιχηεξε ζηελ πεξίπησζε εμσηεξηθά επηβαιιφκελσλ ζπζηεκάησλ θαη πξνβιήκαηα αμηνπηζηίαο ζηε ζπιινγή ζηνηρείσλ. Απηή ε ηειεπηαία παξάκεηξνο, κπνξεί λα έρεη σο απνηέιεζκα ηελ επηινγή δεηθηψλ απφδνζεο κε θξηηήξην ηελ αμηνπηζηία ησλ δεδνκέλσλ, αληί εθείλσλ πνπ πεξηγξάθνπλ θαιχηεξα ηε δηαδηθαζία. Bottom up: Σελ αληίζηξνθε πνξεία έρεη απηή ε πξνζέγγηζε, ε νπνία ζεσξεί φηη ην ζχζηεκα ζα πξέπεη λα ζηεζεί, βαζηδφκελν ζηε γλψζε θαη ηηο επηινγέο εθείλσλ πνπ εθηεινχλ ηηο δηαδηθαζίεο (δει. ησλ ηαηξψλ, ησλ λνζειεπηψλ θαη ησλ managers). Παξαδείγκαηα απηήο ηεο ζηξαηεγηθήο απνηεινχλ ην clinical audit & νη θχθινη πνηφηεηαο. Όπσο αλακέλεηαη, απηή ε πνιηηηθή είλαη επθνιφηεξν λα απνζπάζεη ηε δέζκεπζε ησλ ζηειερψλ ησλ δηαθφξσλ ππεξεζηψλ ηνπ νξγαληζκνχ θαη λα πξνσζήζεη ηε ζηνρνζεζία ζηα θξίζηκα ζεκεία θάζε δηαδηθαζίαο. ηα κεηνλεθηήκαηα ζα κπνξνχζε λα αλαθεξζεί ε δπζθνιία γελίθεπζεο ηεο εκπεηξίαο πνπ ζπζζσξεχεηαη θαη ζε άιινπο νξγαληζκνχο, ιφγσ δπζθνιίαο ζπγθξίζεσο, θαη ε πξνυπφζεζε λα ππάξρεη ε πξνεγνχκελε γλψζε, πξνθεηκέλνπ λα ζηεζεί ην ζχζηεκα ηεο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζην ηνπηθφ επίπεδν, φπνπ πξφθεηηαη λα εγθαηαζηαζεί. Κιηληθή Γηαθπβέξλεζε (clinical governance) Ο φξνο «θιηληθή δηαθπβέξλεζε» αλαθέξεηαη ζην πιαίζην κέζσ ηνπ νπνίνπ νη νξγαληζκνί ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο είλαη ππεχζπλνη γηα ηε ζπλερή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ ηνπο θαη γηα ηε δηαζθάιηζε ηεο ηήξεζεο 17

ησλ πςειψλ πξνηχπσλ πεξίζαιςεο (Scally & Donaldson, 1998). Γηα λα εθαξκνζηεί ε θιηληθή δηαθπβέξλεζε ζηελ πξάμε, απαηηνχληαη νξηζκέλεο δξάζεηο θαη πνηνηηθά ραξαθηεξηζηηθά απφ ηνπο νξγαληζκνχο πγείαο: ρεδηαζκόο: Έλα ζρέδην γηα ηελ αλάπηπμε ηεο πνηφηεηαο ησλ θιηληθψλ ππεξεζηψλ ζα πξέπεη λα βαζίδεηαη ζε κηα αληηθεηκεληθή αμηνιφγεζε ησλ αλαγθψλ ηνπ νξγαληζκνχ, ε νπνία ζα ζηαζκηζηεί θαη κε βάζε ηηο απφςεηο ησλ αζζελψλ, ηνπο θιηληθνχο θηλδχλνπο πνπ θαηαγξάθνληαη, ηελ ηθαλφηεηα ηνπ πξνζσπηθνχ θαη ηέινο ηε ζχγθξηζε κε βέιηηζηεο πξαθηηθέο ζε αληίζηνηρνπο ηνκείο. Αζζελνθεληξηθόο ραξαθηήξαο: Η δηαζθάιηζε ηεο απξφζθνπηεο ξνήο ηεο πιεξνθνξίαο ζρεηηθά κε ηελ απφδνζε ηνπ νξγαληζκνχ απφ ηνλ αζζελή πξνο ηε δηνίθεζε ηνπ λνζνθνκείνπ απνηειεί ηελ ηξνθνδνζία ηνπ ζπζηήκαηνο πνπ ζηνρεχεη ζηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ. Πεξαηηέξσ, ε αμηνπνίεζε ηεο εηζεξρφκελεο πιεξνθφξεζεο γηα ηελ αμηνιφγεζε θαη ηξνπνπνίεζε ησλ ππεξεζηψλ κπνξεί λα επεξεάζεη ζε κεγάιν βαζκφ ηελ αλάπηπμε ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο. Πιεξνθόξεζε, αλάιπζε θαη γλώζε: Πξνθεηκέλνπ λα θαζηεξσζεί κηα θνπιηνχξα θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο ζηνλ νξγαληζκφ, ζα πξέπεη λα εηδηθεπηεί ζηελ επηινγή, δηαρείξηζε θαη απνηειεζκαηηθή ρξήζε ηεο πιεξνθνξίαο. Δπίζεο, γηα λα είλαη ρξήζηκε ε πιεξνθφξεζε, ζα πξέπεη λα απνηειείηαη απφ δεδνκέλα έγθπξα, ζχγρξνλα θαη αμηφπηζηα. Αθνζίσζε ηνπ πξνζσπηθνύ: Η δηαζθάιηζε ηεο ζπγθαηάζεζεο θαη δέζκεπζεο ηνπ ζπλφινπ ηνπ πξνζσπηθνχ θαη ε επζπγξάκκηζε ησλ επηκέξνπο ζηφρσλ ησλ δηαθφξσλ ηκεκάησλ κε ηνπο θεληξηθνχο ζηφρνπο ηνπ νξγαληζκνχ απνηειεί ζεκειηψδε ζπλεηζθνξά ζηελ πνξεία ηεο βειηίσζεο ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Σα ζηνηρεία πνπ απαηηνχληαη γηα θάηη ηέηνην είλαη δηάθνξα: εθπαίδεπζε θαη θαηάιιειε επηκφξθσζε ηνπ πξνζσπηθνχ, αμηνπνίεζε ησλ ηδηαίηεξσλ δεμηνηήησλ ηνπ θάζε ζηειέρνπο, ηφλσζε ηνπ εζηθνχ ηνπ πξνζσπηθνχ κε πξνζθνξά επθαηξηψλ γηα ζπκκεηνρή ζηνλ θαζνξηζκφ ηεο πνιηηηθήο ζρεηηθά κε ηελ αλάπηπμε ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο, θαηάιιειε ηερληθή ππνζηήξημε, θαηάιιειε αληηκεηψπηζε ησλ ζθαικάησλ απφ ηελ πιεπξά ηεο αλψηεξεο δηνίθεζεο θαη πξνζθνξά βνήζεηαο φπνπ απαηηείηαη θά. 18

Δπαλαζρεδηαζκόο ππεξεζηώλ: Καη αξρήλ, απαηηείηαη ε πεξηγξαθή ηεο δνκήο θαη ησλ δηαδηθαζηψλ ησλ λέσλ ππεξεζηψλ. Δπίζεο, είλαη πνιχ ζεκαληηθφ λα θαζίζηαηαη ζαθέο κε πνην ηξφπν νη ππεξεζίεο απηέο αληαπνθξίλνληαη ζηηο απαηηήζεηο ησλ αζζελψλ, ηεο πνηφηεηαο θαη ησλ ιεηηνπξγηψλ θαζψο θαη κε πνην ηξφπν νη δηαδηθαζίεο γηα ηνλ ζρεδηαζκφ ησλ ππεξεζηψλ αμηνινγνχληαη θαη βειηηψλνληαη. Απνηειεζκαηηθή εγεζία: Σν φξακα, νη αμίεο θαη νη κέζνδνη ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο ζα πξέπεη λα δηαρένληαη ζην ζχλνιν ηνπ νξγαληζκνχ, πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί εθείλε ε κνξθή θάζεηεο επηθνηλσλίαο πνπ ζα επηηξέςεη ηελ πηνζέηεζε θνηλψλ ζηφρσλ, ηελ νκαδηθή εξγαζία, κηα αλνηρηή εξεπλεηηθή λννηξνπία θαη εζηίαζε ζηηο αξρέο θαη ηα πξφηππα πνπ εκπλέεη ε δηνίθεζε. Μέηξεζε θαη παξνπζίαζε ησλ απνηειεζκάησλ: Η ηθαλφηεηα κέηξεζεο ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ επηηπρή εθαξκνγή κηαο θνπιηνχξαο πνπ ππνζηεξίδεη ηελ θιηληθή δηαθπβέξλεζε (Halligan A, 2002). Οη κεηξήζεηο ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο κπνξεί λα πεξηιακβάλνπλ ηνπο ρξφλνπο αλακνλήο, ηε κείσζε ησλ απσιεηψλ (πρ ηε κείσζε ησλ επαλαιεπηηθψλ ειέγρσλ), ηνπο ζηξαηεγηθνχο δείθηεο (πρ ξπζκνί θαηλνηνκίαο θαη βαζκφο απνηειεζκαηηθφηεηαο απηψλ) θά. ηελ πξνεηνηκαζία ησλ νξγαληζκψλ γηα ηελ θιηληθή δηαθπβέξλεζε, θάπνηα απαξαίηεηα βήκαηα είλαη θαη ηα αθφινπζα: απνγξαθή ηνπ νξγαληζκνχ, θαηάξηηζε ζρεδίσλ δξάζεο γηα ηα εθαξκνδφκελα ζπζηήκαηα θαη επηδηφξζσζε φζσλ δελ ιεηηνπξγνχλ απνηειεζκαηηθά, αλαζεψξεζε ηνπ νξγαληζκνχ πνπ θαζνξίδεη εάλ νη πξφζθαηεο δηνηθεηηθέο ξπζκίζεηο ππνζηεξίδνπλ ηελ θιηληθή δηαθπβέξλεζε, ζχζηαζε επηηξνπήο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο γηα ηελ εθπαίδεπζε ησλ ζηειερψλ, δηεμαγσγή δηαιφγνπ κεηαμχ ηεο θιηληθήο εγεζίαο, ησλ δηεπζπληψλ ηνπ ηαηξηθνχ θαη λνζειεπηηθνχ ζψκαηνο ζρεηηθά κε ηνλ ηξφπν επηδίσμεο ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο, δηαζάθεζε ηνπ ζπζηήκαηνο ζθνπψλ θαη ζηφρσλ πνπ πηνζεηείηαη απφ ηνλ νξγαληζκφ θαη ησλ ζπζηεκάησλ πνπ ππνζηεξίδνπλ ηε κέηξεζε ηεο απφδνζεο ηνπ νξγαληζκνχ, κε ηελ εθαξκνγή ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο ζε νιφθιεξν ηνλ νξγαληζκφ. 19

εκεία θιεηδηά ζηελ πνξεία γηα ηελ θιηληθή δηαθπβέξλεζε είλαη ηα εμήο: Πνηνηηθά βειηησκέλεο δηαδηθαζίεο, φπσο ν θιηληθφο έιεγρνο (clinical audit), πνπ λα ραξαθηεξίδνληαη απφ ζαθή νξηζκφ θαη αθξίβεηα ζηελ εθηέιεζε, κε βάζε ησλ θιηληθφ πξνγξακκαηηζκφ ηνπ νξγαληζκνχ. Βέιηηζηε δπλαηή δηνίθεζε θαη αλάδεημε δηνηθεηηθψλ ηθαλνηήησλ ζε επίπεδν θιηληθήο νκάδαο. Σεθκεξησκέλε πξαθηηθή ζε θαζεκεξηλή ρξήζε, κε ζσζηή ππνδνκή. Βέιηηζηε πξαθηηθή, ηδέεο θαη θαηλνηνκίεο νη νπνίεο λα έρνπλ αμηνινγεζεί θαη λα έρνπλ εληνπηζηεί ζε ζπγθεθξηκέλα ηκήκαηα ηνπ ίδηνπ ηνπ νξγαληζκνχ ή θαη ζε άιινπο νξγαληζκνχο. Μείσζε ηνπ θιηληθνχ ξίζθνπ. Αμηνπνίεζε ησλ παξαπφλσλ θαη ησλ παξαηεξήζεσλ ησλ αζζελψλ γηα ηελ αλαγλψξηζε ησλ πξνβιεκάησλ ζε αξρηθφ ζηάδην. Οη αξρέο ηεο θιηληθήο δηαθπβέξλεζεο λα δηαπνηίδνπλ ην ζχλνιν ησλ πξαθηηθψλ θαη δηαδηθαζηψλ ηνπ νξγαληζκνχ. Δθαξκνγή πςειψλ ζηάληαξληο ζηε ζπιινγή θαη επεμεξγαζία ησλ δεδνκέλσλ. πλερηδφκελε εθπαίδεπζε επαγγεικαηηψλ Τγείαο, εμ απνζηάζεσο εθπαίδεπζε θαη πξαθηηθή άζθεζε ηνπ ζπλφινπ ηνπ θιηληθνχ πξνζσπηθνχ κε ζπλερή παξαθνινχζεζε. πλεδξηάζεηο γηα ζπδήηεζε φισλ ησλ θιηληθψλ πξαθηηθψλ θαζψο θαη γηα αλαζεψξεζε λέσλ πξαθηηθψλ πνπ νξγαλψλνληαη. Αλνηρηή θαη ζπκκεηνρηθή θνπιηνχξα, νκαδηθφ πλεχκα κεηαμχ ηνπ πξνζσπηθνχ. Η ζεψξεζε ηνπ αζζελή σο θεληξηθή κνλάδα ζηε δηαδηθαζία ηεο παξνρήο θξνληίδαο. Οιηθή Πνηόηεηα Όπσο έρεη ήδε αλαθεξζεί, ε έλλνηα ηεο νιηθήο πνηφηεηαο αλαθέξεηαη ζε κηα αέλαε δηαδηθαζία πνπ ζηνρεχεη δηαξθψο ζηελ επίηεπμε ηεο βέιηηζηεο πνηφηεηαο ζηα παξαγφκελα απνηειέζκαηα, θαη γηα ηελ επηδίσμή ηεο, νη 20

νξγαληζκνί ζα πξέπεη λα αθνινπζήζνπλ ηέζζεξα επηκέξνπο ζηάδηα: Δπηζεψξεζε, Έιεγρνο πνηφηεηαο, Γηαζθάιηζε πνηφηεηαο, Γηνίθεζε νιηθήο πνηφηεηαο. Η επηζεψξεζε πεξηιακβάλεη ηελ παξαθνινχζεζε, εζσηεξηθά απφ ηνλ νξγαληζκφ, ηνπ ηξφπνπ εθηέιεζεο ησλ δηαδηθαζηψλ θαη ηε ζχγθξηζε ησλ απνηειεζκάησλ κε ζπγθεθξηκέλεο πξνδηαγξαθέο, γηα ηελ αμηνιφγεζε ηνπ επηπέδνπ ζπκκφξθσζεο ησλ δηαδηθαζηψλ κε ηα πξνθαζνξηζκέλα ζηάληαξληο (πηζηνπνίεζε). Σν δεχηεξν ζηάδην αλαθέξεηαη ζηηο ηερληθέο ειέγρνπ (monitoring) ησλ δηαδηθαζηψλ, πξνθεηκέλνπ λα εληνπηζηνχλ θαη λα αληηκεησπηζηνχλ θαηάιιεια ηα αίηηα πηζαλήο αλαπνηειεζκαηηθήο απφδνζεο. Η Γηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο απαξηίδεηαη απφ κηα ζεηξά δηαδηθαζηψλ (δεκηνπξγία, ζπληήξεζε, αμηνιφγεζε ηνπ ζπλνιηθνχ ζπζηήκαηνο πνηφηεηαο, ηνπ ζπζηήκαηνο audit θαη ηνπ εγρεηξηδίνπ πνηφηεηαο) θαη ζηνρεχεη ζηε ζπλνιηθή αλαζεψξεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πξνο ηε δηαξθή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο. Ωζηφζν, ε χπαξμε ελφο ζπζηήκαηνο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζπρλά απνδεηθλχεηαη αλεπαξθέο κέηξν, θαζψο κπνξεί λα απνδεηθλχεη ηελ χπαξμε ησλ θαηάιιεισλ δηαδηθαζηψλ αιιά φρη ηνλ πξαγκαηηθφ πξνζαλαηνιηζκφ ηεο δηνίθεζεο θαη ην βαζκφ δέζκεπζεο ηνπ νξγαληζκνχ. Σέινο, ε Γηνίθεζε νιηθήο πνηφηεηαο ζηνρεχεη ζηε δηάρπζε ησλ αξρψλ ηεο δηνίθεζεο πνηφηεηαο ζηα ηκήκαηα θαη ηηο δηαδηθαζίεο νιφθιεξνπ ηνπ νξγαληζκνχ. Ωο ηέηνηα, απαηηεί ηελ αιιαγή ηεο ζηάζεο θαη ηεο αληίιεςεο ηνπ ζπλφινπ ησλ ζηειερψλ θαη παξαπέκπεη ζηελ πηνζέηεζε κηαο θνπιηνχξαο πξνζαλαηνιηζκέλεο ζηελ αιιαγή θαη ηε βειηίσζε, ε νπνία λα δηαπλέεη ηνλ νξγαληζκφ, απφ ηελ θνξπθή ηεο εγεζίαο σο ηε γξακκή παξαγσγήο. Πηζηνπνίεζε Γηαδηθαζηώλ Πξφθεηηαη γηα ηελ πνιηηηθή, κε βάζε ηελ νπνία ε δηαδηθαζία παξνρήο θξνληίδαο θαη νη δηαδηθαζίεο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ειέγρνληαη σο πξνο ηελ ζπκκφξθσζή ηνπο κε ηηο πξνθαζνξηζκέλεο απαηηήζεηο, απφ θάπνηνλ αλεμάξηεην θνξέα, ν νπνίνο, ζε πεξίπησζε ζεηηθήο έθβαζεο ηνπ ειέγρνπ, παξέρεη γξαπηή δηαβεβαίσζε (δηαπίζηεπζε) φηη ηεξείηαη χζηεκα Γηαρείξηζεο Πνηφηεηαο θαη, θαηά ζπλέπεηα, ε πνηφηεηα ηνπ πξντφληνο ή ηεο παξερφκελεο ππεξεζίαο είλαη ζηαζεξή θη επαλαιακβαλφκελε (Gillies, 1997). Η πηζηνπνίεζε κπνξεί λα 21

πξαγκαηνπνηείηαη κε βάζε ην κνληέιν European Foundation for Quality Management (EFQM) ή κε βάζε ην ISO 9001. Σα κνληέια απηά απνηεινχληαη απφ έλα ζχλνιν επξέσο απνδεθηψλ πξνδηαγξαθψλ ή βέιηηζησλ πξαθηηθψλ, κε βάζε ηα νπνία ζπγθξίλνληαη ηα πξντφληα ή νη ππεξεζίεο ελφο νξγαληζκνχ θαη πηζηνπνηείηαη ε ζπκκφξθσζε ή δηαπηζηψλεηαη ε πηζαλή απφθιηζε ηνπ νξγαληζκνχ. Οπζηαζηηθά, απηφ πνπ πηζηνπνηείηαη είλαη ε πηνζέηεζε ζπγθεθξηκέλσλ δηαδηθαζηψλ θαη ε ζπλέπεηα ζηελ ηήξεζή ηνπο απφ ηνλ νξγαληζκφ. Ο έιεγρνο κπνξεί λα πξαγκαηνπνηείηαη, ζε πξψηε θάζε, εζσηεξηθά απφ ηνλ νξγαληζκφ, είηε απφ θάπνην ζπγθεθξηκέλν ηκήκα είηε ζε επίπεδν εζσηεξηθνχ πειάηε πξνκεζεπηή. Αιιηψο, είλαη δπλαηφλ ν έιεγρνο λα δηεμάγεηαη, απφ ην αξρηθφ σο ην ηειηθφ ζηάδην, απφ θάπνηνλ αλεμάξηεην θνξέα, φπσο ην ISO 9001 (Gillies, 1997). Σα πιενλεθηήκαηα ηεο πξνζέγγηζεο είλαη ε ακεξνιεςία (ιφγσ ηεο αλεμαξηεζίαο ηνπ θνξέα) & ην ρακειφ θφζηνο (εμαηηίαο ηνπ δεηγκαηνιεπηηθνχ ειέγρνπ). Ωο αξλεηηθά ζεκεία κπνξνχλ λα αλαθεξζνχλ ε αδπλακία κέηξεζεο, θαη θαηά ζπλέπεηα ειέγρνπ, ηεο θιηληθήο απφδνζεο θαη ε έιιεηςε θηλήηξσλ γηα ηελ επηδίσμε ζπλερνχο βειηίσζεο, απφ ηε ζηηγκή πνπ ν νξγαληζκφο πηζηνπνηεζεί. Πηζηοποίεζε Νοζοθοκείωλ Έλα εξγαιείν ζηελ πξνζπάζεηα γηα ηε δηαζθάιηζε θαη ηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο είλαη θαη ε πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκείσλ. Οη βαζηθνί ζηφρνη ηεο πηζηνπνίεζεο ζηαζκίδνληαη κε δηαθνξεηηθφ βαζκφ ζπνπδαηφηεηαο, αλάινγα κε ην εθάζηνηε εζληθφ ζχζηεκα πνπ ηελ εθαξκφδεη θαη αλαθέξνληαη ζπλήζσο ζηελ ελίζρπζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, ζηελ πξνψζεζε ηεο ζπλερνχο βειηίσζεο πνηφηεηαο, ζηελ ελεκέξσζε ησλ αηφκσλ πνπ ιακβάλνπλ ηηο απνθάζεηο θαη ζηε δηαζθάιηζε ηεο δηαθάλεηαο θαη ηεο ππεπζπλφηεηαο σο πξνο ηηο εζληθέο πνιηηηθέο πγείαο. ηελ πεξίπησζε ησλ ΗΠΑ, φπνπ ε Τγεία ξπζκίδεηαη κε βάζε ηνπο θαλφλεο ηεο αγνξάο, ε πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκείσλ δηαδξακαηίδεη πξφζζεην ξφιν γηα ηελ αληαγσληζηηθφηεηα ησλ νξγαληζκψλ. ηελ πεξίπησζε θάπνησλ ρσξψλ, φπσο ε Ινξδαλία, ην Κνπβέηη, ην Οκάλ θαη ε ανπδηθή Αξαβία, έρνπλ ζρεκαηηζηεί εζληθέο επηηξνπέο γηα ηε κειέηε 22

ησλ πξνυπνζέζεσλ γηα ηε δεκηνπξγία ζσκάησλ πηζηνπνίεζεο. Άιιεο ρψξεο, φπσο ην Μαξφθν θαη ε Αίγππηνο εηζάγνπλ εζληθά πξνγξάκκαηα πηζηνπνίεζεο. Με απηφλ ηνλ ηξφπν ζηνρεχνπλ λα πξνζηαηεχζνπλ ην εζληθφ ζχζηεκα πγείαο απφ ηελ πεξηζσξηνπνίεζε θαη λα ην θαηαζηήζνπλ αληαγσληζηηθφ ζε δηεζλέο επίπεδν. Πξνθεηκέλνπ λα ελζσκαησζεί ε πηζηνπνίεζε ζηε δνκή θαη ηε ιεηηνπξγία ελφο νξγαληζκνχ, απαηηνχληαη κηα ζεηξά απφ πξνυπνζέζεηο: Ννκηθή ππνζηήξημε: νη δηνηθεηηθέο δηαηαγέο, νη λφκνη θαη νη ξπζκίζεηο ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο θαη ε ζπλερήο εθαξκνγή ηέηνησλ ξπζκίζεσλ απνηεινχλ ζεκαληηθή ππνζηήξημε γηα ηα πξνγξάκκαηα πηζηνπνίεζεο. Καζηέξσζε αλεμάξηεηνπ εζληθνχ ζψκαηνο πηζηνπνίεζεο πνιιαπιψλ νξγαληζκψλ: πξνθεηκέλνπ λα ζρεκαηηζηεί έλα ηέηνην ζψκα απαηηείηαη νκνθσλία ελφο αξηζκνχ θνξέσλ ηνπ δεκφζηνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα. Η εμαζθάιηζε ηεο κνλαδηθφηεηαο ηνπ θνξέα πηζηνπνίεζεο ζεσξείηαη ζεκαληηθή, πξνθεηκέλνπ λα απνθιεηζηεί ε αλάπηπμε πνιιαπιψλ ηέηνησλ ζσκάησλ, θαη ε πηζαλή δεκηνπξγία αληαγσληζηηθψλ πξνηχπσλ θαη πξνηεξαηνηήησλ, πνπ κπνξνχλ λα επεξεάζνπλ αξλεηηθά νιφθιεξε ηε δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο. Γηαζθάιηζε ηεο ζπκκεηνρήο ηνπ ηδησηηθνχ θαη δεκφζηνπ αζθαιηζηηθνχ ηνκέα Γηαζθάιηζε ηεο ηήξεζεο ησλ ειάρηζησλ πξνηχπσλ: Καζψο ζηελ αθεηεξία ηεο πξνζπάζεηαο γηα ηελ πηζηνπνίεζε ησλ νξγαληζκψλ, ε επηδίσμε ησλ βέιηηζησλ πξνηχπσλ είλαη πνιχ δχζθνιε, ε θαζηέξσζε ησλ ειάρηζησλ πξνηχπσλ απνηειεί έλα πξψην βήκα ζηελ επηδίσμε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. Γηαζθάιηζε ηεο θαζνιηθφηεηαο ηεο εθαξκνγήο ησλ πξνηχπσλ ζε φιεο ηηο ππεξεζίεο Δπηδίσμε ηεο νκνθσλίαο θαη φρη ηεο πιεηνςεθίαο ππέξ ηεο πηζηνπνίεζεο: Η ζηήξημε ηεο πηζηνπνίεζεο ζηε αξηζκεηηθή ππεξνρή είλαη πηζαλφ λα θξχβεη πεξηνρέο κε ζνβαξά πξνβιήκαηα. Αληί ηεο απνλνκήο κηαο βαζκνινγίαο κεηά απφ κία επίζθεςε πηζηνπνίεζεο, ε νκφθσλε 23

επηθχξσζε ή απφξξηςε ελφο λνζνθνκείνπ κπνξεί λα απνδεηρζεί πην ρξήζηκε (κηα θαη ζηε δεχηεξε πεξίπησζε ζα δνζεί ρξφλνο λα δηνξζσζνχλ ηα πξνβιήκαηα πνπ ππάξρνπλ θη έηζη ζα ππάξρεη ζπλερήο επαγξχπλεζε ζην ζχλνιν ησλ ππεξεζηψλ ηνπ λνζνθνκείνπ γηα ηελ επίηεπμε ηνπ επηζπκεηνχ επηπέδνπ απφδνζεο. Γηαζθάιηζε ηεο βησζηκφηεηαο ελφο εζληθνχ πξνγξάκκαηνο πηζηνπνίεζεο: Η ζέζπηζε θηλήηξσλ γηα ηελ πηζηνπνίεζε ησλ ηδξπκάησλ απνηειεί ζεκαληηθφ ελζαξξπληηθφ παξάγνληα ζηελ φιε πξνζπάζεηα. Παξάδεηγκα απνηειεί ε πξαθηηθή ησλ ΗΠΑ, φπνπ ε κεγάιε πιεηνςεθία ησλ λνζνθνκείσλ απνδεκηψλνληαη γηα ηηο ππεξεζίεο πνπ πξνζθέξνπλ ζε έλα ζεκαληηθφ ηκήκα ηνπ πιεζπζκνχ (ηνπο ειηθησκέλνπο θαη νηθνλνκηθά αλίζρπξνπο) απφ ην πξφγξακκα Medicare. Πξνυπφζεζε πξνθεηκέλνπ λα ππάξμεη ζχκβαζε κεηαμχ ηνπ πξνγξάκκαηνο θαη θάπνηνπ ηδξχκαηνο, είλαη ε πξνεγνχκελε επηθχξσζε ηνπ λνζνθνκείνπ απφ ηελ Δζληθή Δπηηξνπή Πηζηνπνίεζεο. Γηαζαθήληζε ηνπ ξφινπ ησλ εκπεηξνγλσκφλσλ: Ο βαζηθφο ξφινο ησλ εκπεηξνγλσκφλσλ είλαη απηφο ησλ εηδηθεπκέλσλ ζπκβνχισλ πνπ βνεζνχλ ηνλ νξγαληζκφ λα μεπεξάζεη ηηο δηνηθεηηθέο ή ηερληθέο ηνπ δπζθνιίεο. Απηφο είλαη ν ιφγνο γηα ηνλ νπνίν νη νκάδεο αμηνιφγεζεο πεξηιακβάλνπλ έλαλ έκπεηξν ηαηξφ, κία λνζειεχηξηα κε καθξνρξφληα πείξα ζε ππεξεζίεο πγείαο θαη έλα δηεπζπληή, κε ηθαλή πξνυπεξεζία ζε ζέκαηα δηνίθεζεοδηαρείξηζεο ππεξεζηψλ πγείαο. Αλ ε δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο δελ αληηκεησπίδεηαη σο κηα κφληκε εθπαηδεπηηθή δξαζηεξηφηεηα απφ ην πξνζσπηθφ αιιά σο γξαθεηνθξαηηθή επηζεψξεζε, ην απνηέιεζκα, αθφκα θη αλ δείρλεη πξνο ηελ επηζπκεηή θαηεχζπλζε, δε ζα πξνθχπηεη απφ ηε ζπλεηδεηή πξνζπάζεηα ηνπ ζπλφινπ ηνπ νξγαληζκνχ θαη, θαηά ζπλέπεηα, δελ ζα είλαη ελδεηθηηθφ ηεο πξννπηηθήο ηνπ ηδξχκαηνο. Σα βήκαηα ζηελ πνξεία γηα ηελ πηζηνπνίεζε ελφο νξγαληζκνχ ζε εζληθφ επίπεδν είλαη ηα εμήο: 24

Πξνζαλαηνιηζκφο ησλ εζληθψλ αξρψλ εληφο ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο θαη άιισλ εκπιεθνκέλσλ ζηελ έλλνηα, ηε κεζνδνινγία, ηηο σθέιεηεο θαη ηα αλακελφκελα απνηειέζκαηα ηεο πηζηνπνίεζεο. Δηζαγσγή ηεο δηαδηθαζίαο πηζηνπνίεζεο κέζσ ηεο θαζηέξσζεο κηαο εζληθήο επηηξνπήο πηζηνπνίεζεο απφ ην Τπνπξγείν Τγείαο. Παξνπζίαζε ηνπ εγρεηξηδίνπ πηζηνπνίεζεο ζηελ εζληθή επηηξνπή. Γηεμαγσγή forum πάλσ ζηελ πηζηνπνίεζε (Πηζηνπνίεζε ησλ πξνηχπσλ θαη ησλ ζηνηρείσλ επίδνζεο- πνηνηηθνί δείθηεο). Πξνζδηνξηζκφο ησλ δηαζέζηκσλ πφξσλ θαη ησλ ζπλερψλ δξαζηεξηνηήησλ πηζηνπνίεζεο θαη βειηίσζεο πνηφηεηαο ζε φιε ηε ρψξα απφ εηδηθή εζληθή επηηξνπή. Δπηινγή δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ, κεγάισλ θαη κηθξψλ λνζνθνκείσλ γηα πηινηηθή εθαξκνγή. Γηεμαγσγή forum γηα ηε λνζνθνκεηαθή πηζηνπνίεζε (Παξνπζίαζε ηεο δηαδηθαζίαο πηζηνπνίεζεο ζε πηινηηθά λνζνθνκεία). Καζηέξσζε κηαο κφληκεο Δζληθήο Δπηηξνπήο Πηζηνπνίεζεο πνιιαπιψλ ηδξπκάησλ πνπ ζα εθπξνζσπεί ηνπο πξνκεζεπηέο ηεο θξνληίδαο πγείαο, αλεμάξηεηνπο νξγαληζκνχο, παλεπηζηήκηα, αζθαιηζηηθέο εηαηξίεο θαη εθπξνζψπνπο ηεο θνηλφηεηαο. Αλαδηακφξθσζε θάπνησλ πξνηχπσλ θαη δεηθηψλ κε βάζε ηελ πηινηηθή κειέηε. Οξγάλσζε ηεο αξρηθήο, επίζεκεο εθπαίδεπζεο ησλ εξεπλεηψλ/ εκπεηξνγλσκφλσλ. Αληίζηνηρα, ζε ηνπηθφ επίπεδν: Έλαξμε ηεο επαθήο κε ηηο αξρέο ηνπ νξγαληζκνχ. Γηακφξθσζε ηεο επηηξνπήο πηζηνπνίεζεο. Δθπαίδεπζε ηνπ πξνζσπηθνχ ζηηο έλλνηεο ηεο πηζηνπνίεζεο θαη παξνπζίαζε ηνπ εγρεηξηδίνπ ζε δηνηθεηηθά ζσκαηεία λνζνθνκείσλ. Δλεκέξσζε γηα ηα πξφηππα ζε φζνπο πξέπεη λα ηα ρξεζηκνπνηήζνπλ. 25

Γηεμαγσγή απην-αμηνιφγεζεο,κε βάζε ηα πξνηεηλφκελα πξφηππα γηα ηηο ππεξεζίεο. ρεδηαζκφο ηνπ πξνθίι ηεο θαηάζηαζεο. Δθαξκνγή ελφο ζρεδίνπ δξάζεο γηα ηε βειηίσζε ησλ πεξηνρψλ πνπ δελ επηηπγράλνπλ ηα ειάρηζηα πξφηππα. Γηεμαγσγή επίιπζεο πξνβιεκάησλ θαη βειηίσζεο δηαδηθαζηψλ. Δθπαίδεπζε πξνζσπηθνχ θαη παξαθνινχζεζε ηνπ ζρεδίνπ δξάζεο. Αλαθνξά ζηηο αξρέο ηνπ νξγαληζκνχ. ηελ πξάμε, έλα κνληέιν πνπ ζπλδπάδεη ηα ζεηηθά ζεκεία ησλ ηξηψλ πξνζεγγίζεσλ πνπ αλαπηχρζεθαλ παξαπάλσ είλαη θάηη πνπ ζπλαληάηαη ζπρλά ζηε δηεζλή εκπεηξία. Οπζηαζηηθά, απηφ πνπ ζα πξέπεη λα εμαζθαιηζηεί είλαη ε ζπκκεηνρή ησλ ζηειερψλ πνπ ζα εθηεινχλ ηηο δηαδηθαζίεο θαη ε αλεμαξηεζία ηνπ ειέγρνπ, κε ηελ παξάιιειε πηνζέηεζε επξέσο απνδεθηψλ θαη ζπγθξίζηκσλ πξνδηαγξαθψλ, πνπ έρνπλ ηελ ππνζηήξημε ηεο αλψηεξεο δηνίθεζεο. πζηήκαηα Γηαζθάιηζεο Πνηόηεηαο: Η Γηεζλήο εκπεηξία Η πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκείσλ ζηνλ δηεζλή ρψξν, πξαγκαηνπνηείηαη κέζα απφ ππνρξεσηηθά ή εζεινληηθά πξνγξάκκαηα. Πξσηνεκθαλίζηεθε ζηηο ΗΠΑ ην 1917 θαη κέζα ζε 30 ρξφληα ε πιεηνλφηεηα ησλ ηδξπκάησλ ζπκκεηείρε ζε εζεινληηθά πξνγξάκκαηα πηζηνπνίεζεο. ηνλ Καλαδά ε πξαθηηθή αλαπηχρζεθε παξάιιεια κε ηελ εγθαζίδξπζε ηνπ Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο, ην 1958, θαη ζηελ Απζηξαιία έλα νινθιεξσκέλν ζχζηεκα πηζηνπνίεζεο ζπζηήλεηαη κφιηο ην 1977. ηελ ηειεπηαία, πξνθεηκέλνπ λα πηζηνπνηεζεί θάπνην ίδξπκα, ρξεζηκνπνηνχληαη 18 νκάδεο δεηθηψλ πνηφηεηαο (ζπλνιηθά γχξσ ζηνπο 250 δείθηεο), πνπ θαιχπηνπλ ην επξχ θάζκα ηεο πγείαο θαη ηα ζηνηρεία απηά δεκνζηεχνληαη (Jenks et al, 2003). ηε Μ. Βξεηαλία, ην King s Fund, έλα αλεμάξηεην ζψκα, ιεηηνπξγεί γηα ηελ πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ νξγαληζκψλ, απφ ην 1980. Αθφκα, δηάθνξα ζπζηήκαηα πηζηνπνίεζεο πνπ αλαθέξνληαη ζηελ αμηνιφγεζε γεληθψλ ηαηξψλ θαη ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, έρνπλ αλαπηπρζεί ζε ηνπηθφ επίπεδν απφ ηηο local health authorities. ε εζληθφ επίπεδν, ηίζεληαη εζληθνί ζηφρνη γηα ηελ πνηφηεηα, κε βάζε ηνπο νπνίνπο 26

πξαγκαηνπνηείηαη θαη ε βαζκνιφγεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ νξγαληζκψλ, θάλνληαο ρξήζε ηνπ star rating system. Δπηπιένλ, έρνπλ ηδξπζεί δχν φξγαλα πνπ ιεηηνπξγνχλ γηα ηελ πνηφηεηα: ην National Institute for Clinical Excellence (NICE) & ε Commission for Health Improvement. ηε νπεδία, ρξεζηκνπνηνχληαη πξνδηαγξαθέο ηνπ ηχπνπ ηνπ King s Fund, θαζψο θαη πηζηνπνηήζεηο κε βάζε ην ISO 9000. ηελ Ιζπαλία, έρνπλ αλαπηπρζεί πεξηθεξεηαθά ζπζηήκαηα πηζηνπνίεζεο λνζνθνκείσλ πνπ ιεηηνπξγνχλ, ζεσξεηηθά, ζε εζεινληηθή βάζε. Ωζηφζν, γηα ηε πξαγκαηνπνίεζε ή ηελ αλαλέσζε ηεο ζχκβαζήο ηνπο κε ην Τπνπξγείν, απαηηείηαη πξνεγνχκελε πηζηνπνίεζε. ηελ Απζηξία θαη ηε Γεξκαλία, ε πηζηνπνίεζε ησλ λνζνθνκείσλ είλαη ππνρξεσηηθή. ε αληίζεηε πεξίπησζε, απαηηείηαη ε χπαξμε ζπζηήκαηνο δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο, επί ηεο δνκήο, ησλ δηαδηθαζηψλ θαη ησλ απνηειεζκάησλ (Scrivens, 2002). Τπνρξεσηηθή ζεσξείηαη ε πηζηνπνίεζε ησλ νξγαληζκψλ ζηνλ ρψξν ηεο Τγείαο, θαη ζηε Γαιιία, φπνπ πξαγκαηνπνηείηαη απφ εζληθφ ζχζηεκα πηζηνπνίεζεο θαη ζπγθεθξηκέλα απφ ην Agence Nationale d Accreditation et d Evaluation en Sante (ANAES). Αληίζηνηρα, ζηελ Οιιαλδία ην NIAZ ιεηηνπξγεί σο αλεμάξηεηνο θνξέαο πηζηνπνίεζεο, θαη ζην Βέιγην, παξά ηελ χπαξμε αλεμάξηεηνπ θνξέα, ππάξρεη εκπινθή θαη ηεο ηνπηθήο απηνδηνίθεζεο ζηε δηαδηθαζία (Klazinga, 2000). Η ππάξρνπζα θαηάζηαζε ζηελ Διιάδα ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ έιιεηςε ελφο ζεσξεηηθνχ πιαηζίνπ γηα ηελ ππνρξεσηηθφηεηα ηεο πηζηνπνίεζεο θαη ζπζηήκαηνο θαηαγξαθήο θαη αμηνιφγεζεο ηεο απφδνζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Άιια ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ζπζηήκαηνο πνπ ζπκπιεξψλνπλ ηελ εηθφλα, σο πξνο ηελ επηδίσμε ηεο πνηφηεηαο, ζα κπνξνχζε θαλείο λα αλαθέξεη ηελ ειιηπή εθπαίδεπζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ πξνζσπηθνχ ζηελ θαηεχζπλζε ηεο πνηφηεηαο, ηε ζεψξεζε ησλ δεηθηψλ απφδνζεο σο κεραληζκψλ γξαθεηνθξαηηθήο επηβνιήο, ηελ απνπζία κεραλνγξαθηθψλ ζπζηεκάησλ θαη ηε ζχγθξνπζε πξνηεξαηνηήησλ κεηαμχ ησλ παξαγφλησλ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Γηοίθεζε Οιηθής Ποηόηεηας Η πνηφηεηα έρεη ζθνπφ ηε ζπλερή ηθαλνπνίεζε ησλ αλαγθψλ ησλ πειαηψλ, ε Οιηθή πνηφηεηα ην ρακειφ θφζηνο απηήο ηεο πξνζπάζεηαο θαη ε 27

Γηνίθεζε Οιηθήο πνηφηεηαο ηελ ελζσκάησζε ηεο νιηθήο πνηφηεηαο ζηα θαζεκεξηλά θαζήθνληα ηνπ θάζε ππαιιήινπ ηνπ νξγαληζκνχ (Kanji, 1990). χκθσλα κε ηνλ νξηζκφ ηνπ Income Data Service Study Survey (1980), ε δηνίθεζε νιηθήο πνηφηεηαο ζηνρεχεη ζηε δεκηνπξγία κηαο θνπιηνχξαο ζηνλ νξγαληζκφ, κε βάζε ηελ νπνία φινη νη εξγαδφκελνη ζα απνζθνπνχλ, κε ηελ εθηέιεζε ηνπ θάζε θαζήθνληνο, ζηε δηαηήξεζε ηεο ηθαλνπνίεζεο ησλ πειαηψλ (Morgan, 1994). χκθσλα κε ηα παξαπάλσ, απαηηείηαη δέζκεπζε φινπ ηνπ πξνζσπηθνχ, κε ζηφρν ηελ πξφιεςε θαη ηε ζπλερή βειηίσζε. Η βαζηθή θηινζνθία ηεο Γηνίθεζεο Οιηθήο πνηφηεηαο απεηθνλίδεηαη ζην Joiner Triangle, ην νπνίν παξνπζηάδεη ηνπο ηξεηο θαζνξηζηηθνχο παξάγνληεο ηεο δηαδηθαζίαο: ΠΔΛΑΣΗ ΟΜΑΓΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ ΔΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΔΓΓΙΗ Σν ζρήκα κπνξεί λα αλαιπζεί, ελ ζπληνκία, αλ ζεσξήζεη θαλείο ηελ πειαηνθεληξηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο, κε ηε δηάθξηζε εζσηεξηθψλ θαη εμσηεξηθψλ πειαηψλ, φπσο έρεη ζρνιηαζηεί, ηελ έκθαζε ζηελ νκαδηθή εξγαζία, κε ηε δεκηνπξγία νκάδσλ problem solving (quality circles) θαη ηελ εθαξκνγή κεζφδσλ, φπσο ην brainstorming, ε Pareto analysis θά. Η επηζηεκνληθή πξνζέγγηζε βαζίδεηαη ζηε ρξήζε ηερληθψλ θαη κεζφδσλ πνπ ζηνρεχνπλ ζηε ζπιινγή θη επεμεξγαζία ζηαηηζηηθψλ ζηνηρείσλ, κε ζθνπφ ηελ αλαηξνθνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηε ζπλερή ιεηηνπξγία ηνπ θχθινπ ηνπ Deming (Morgan, 1994). Ιδηαίηεξα ζεκαληηθφ, ζηελ πξνζπάζεηα Γηαξθνχο Βειηίσζεο ηεο Πνηφηεηαο (φπσο ζπρλά ζπλαληάηαη ζηε βηβιηνγξαθία), είλαη ε πξνζαξκνγή ησλ πξνγξακκάησλ πνπ επηιέγνληαη ζηηο ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ νξγαληζκνχ θαη ε επζχο εμαξρήο δέζκεπζε ηνπ θιηληθνχ θαη δηνηθεηηθνχ πξνζσπηθνχ, ηφζν ζηε 28