ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2015 Ελένη Τεφλιούδη και Βικτωρία Κούγια Γ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Στην έναρξη του φετινού σεµιναρίου παιδιατρικών λοιµώξεων τονίστηκαν αρχικά οι κυριότεροι λόγοι παραµονής λοιµωδών νοσηµάτων στις µέρες µας. Σε παγκόσµιο επίπεδο οι λόγοι αυτοί είναι η χαµηλή εµβολιαστική κάλυψη, που παρατηρείται κυρίως σε χώρες µε ανεπαρκείς Δοµές Υγείας, δυσπρόσιτες περιοχές και ποικίλες κοινωνικοοικονοµικές κρίσεις όπως πολέµους, µετακινήσεις πληθυσµών, οικονοµική κρίση και αδυναµία διατήρησης ασφαλιστικής κάλυψης, οι περιορισµοί από πλευράς αντισωµατικής απάντησης, που είναι η πιθανότητα µη απάντησης, η µικρή διάρκεια ανοσίας µετά από εµβολιασµό αλλά και η «πολυµορφία» ορισµένων µικροοργανισµών και η ικανότητα προσαρµογής τους, που δυσχεραίνει την παραγωγή αποτελεσµατικών εµβολίων και τέλος το αντιεµβολιαστικό κίνηµα, που δυστυχώς µοιάζει να κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια. Υπενθυµίστηκε η επανεµφάνιση νοσηµάτων, που θεωρούνταν νοσήµατα του παρελθόντος, όπως: - η ελονοσία: από το 2009 επανεµφανίστηκε µε κρούσµατα στην Ελλάδα µε ενδείξεις εγχώριας µετάδοσης. - η πολιοµυελίτιδα: αν και η χώρα µας θεωρείται ελεύθερη νόσου από το 2002, πρέπει να είµαστε σε επιφυλακή, καθώς φιλοξενούµε µετανάστες από χώρες υψηλού κινδύνου, όπως Συρία, Πακιστάν, Αφγανιστάν. - η λύσσα: σε µια χώρα που θεωρούταν ελεύθερη λύσσας από το 1987, έχουν αναφερθεί το 2012 48 επιβεβαιωµένα θετικά ζώα. - ιός του Δυτικού Νείλου: την τετραετία 2010-2013 καταµετρήθηκαν 609 κρούσµατα. Τονίστηκε ότι τα µεγαλύτερα προβλήµατα στην αντιµετώπιση της παιδικής φυµατίωσης εντοπίζονται στην καθυστερηµένη διάγνωση, στο αυξηµένο κόστος θεραπείας και την αναποτελεσµατική πρόληψη µέσω εµβολιασµών και προφυλακτικών σχηµάτων. Σηµαντική παρατήρηση αποτελεί το γεγονός ότι οι δοκιµασίες ανoσοδιάγνωσης δε φαίνεται να έχουν συνεισφέρει σηµαντικά στη διάγνωση της φυµατίωσης, ενώ νέα προοπτική στην αντιµετώπιση της πολυανθεκτικής φυµατίωσης δίνει ο νέος τρόπος χρήσης των µέχρι σήµερα διαθέσιµων φαρµάκων, που µπορεί να οδηγήσει στη µείωση της διάρκειας θεραπείας σε ένα έτος ή και λιγότερο. Τέλος, σηµαντική είναι η προσπάθεια ανάπτυξης νέων εµβολίων µε έµφαση στην ανάπτυξη ενός ανασυνδυασµένου rbcg. Έγινε υπενθύµιση στους δύο κύριους τρόπους µετάδοσης των λοιµώξεων του αναπνευστικού, που είναι α) µε σταγονίδια-πάνω σε σταγονίδια, που φτάνουν µέχρι 3 πόδια. Έτσι µεταδίδονται ο ρινοιός, ο ιός της γρίπης, ο µηνιγγιτιδόκοκκος, ο ιός της παρωτίτιδας και ο ιός της ερυθράς. β) σε πυρήνες σταγονιδίων (αερογενής µετάδοση), που φτάνουν σε απόσταση <5µ, αιωρούνται στον αέρα για ώρες,µεταφέρονται µε ρεύµατα αέρα µακριά. Έτσι µεταδίδονται ο ι ός της ιλαράς, ο ιός της ανεµευλογιάς, και το µυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης (εξαιρετικά µεταδοτικές νόσοι).
Επίσης τονίστηκαν γνωστές αλλά σηµαντικές γνώσεις σχετικά µε κοινά παθογόνα, όπως: Ο ιός της γρίπης Η1Ν1: Μετάδοση µε τις εκκρίσεις περιβάλλον χέρια βλεννογόνους ζεί πάνω σε επιφάνειες του σπιτικού περιβάλλοντος από 9 48 ώρες µέσα στις εκκρίσεις. H βλέννα προστατεύει τον ιό µέσα στις εκκρίσεις. Γι αυτό και η µετάδοση εξ επαφής σηµαντική για τον ιό της γρίπης. Μηνιγγιτιδόκοκκος: Σε περίπτωση νόσου µετάδοση µε σταγονίδια για µία εβδοµάδα πριν την έναρξη συµπτωµάτων µέχρι και 24 h µετά την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής. Για την µετάδοση απαιτείται στενή επαφή. Δεν επιβιώνει παρά ελάχιστο στο περιβάλλον. Κρυπτοσπορίδιο: Εξαιρετικά µεταδοτικό (λοιµογόνος δόση <10 ωοκύστεις). Μία διαρροική κένωση περιέχει 10 8 ωοκύστεις. Μία βουτιά ασθενούς αρκεί να µολύνει το νερό µιας κολυµβητικής δεξαµενής. Ανθεκτικό στις συνήθεις πυκνότητες χλωρίνης. Ψώρα: Μεταδοτικότητα από µόλυνση µέχρι και 24 ώρες µετά έναρξη θεραπείας. Δεν χρειάζεται αποµάκρυνση του ασθενούς από το σχολείο εφόσον έχει ξεκινήσει θεραπεία. Καθαρισµός χώρου µε κοινά απορρυπαντικά και ηλεκτρική σκούπα. Τα ρούχα του ασθενούς πλένονται σε θ >50 ο x 10 τουλάχιστον και µετά σιδερώνονται Τα έπιπλα που χρησιµοποίησε ο ασθενής καθαρίζονται µε ηλεκτρική σκούπα. Αξίζει να αναφερθούµε στα νεότερα δεδοµένα σχετικά µε τα εµβόλια και στις µεταβολές του Εθνικού προγράµµατος Εµβολιασµού, όπως αυτές παρουσιάστηκαν στα πλαίσια του συνεδρίου: 1) Χορήγηση µιας µόνο δόσης έναντι µηνιγγιτιδοκόκκου οροοµάδας C στους 12 µήνες της ζωής 2) Τετραδύναµα εµβόλια µηνιγγιτιδοκόκκου (MCV4): σύσταση χορήγησης σε εφήβους 11-18 ετών 3) Συστάσεις για τον εµβολιασµό κατά της γρίπης 2014-2015 - Άτοµα ηλικίας >60 ετών - Παιδιά και ενήλικες µε χρόνια νοσήµατα - Έγκυες ανεξαρτήτως ηλικίας κυήσεως, λεχωϊδες και θηλάζουσες - Παχύσαρκα άτοµα µε Δείκτη Μάζας Σώµατος > 40kg/m2 - Παιδιά µε µακροχρόνια λήψη ασπιρίνης - Άτοµα που φροντίζουν βρέφη <6 µηνών, ή άτοµα αυξηµένου κινδύνου - Σε "κλειστούς πληθυσµούς" πχ προσωπικό ιδρυµάτων µε εσωτερικούς τροφίµους, σε σχολές, ειδικά σχολεία, κλπ. - Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό 4) Εµβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωµάτων (HPV) Συστήνεται ο εµβολιασµός µε δύο δόσεις κατά του ιού HPV και µε τα δύο εµβόλια HPV2 και HPV4 για κορίτσια <15 ετών µε χρονική απόσταση 6 µηνών. Εάν η 2η δόση χορηγηθεί σε απόσταση < 5 µηνών πρέπει να δοθεί και 3η δόση. Εµβολιασµός µε 3 δόσεις για κορίτσια 15 ετών (0,1-2,6 µην). 5) Εµβολιασµός µε το νέο εµβόλιο µηνιγγιτιδοκόκκου οροοµάδας Β Έχει έγκριση από τον FDA Μέχρι σήµερα έχουν γίνει >1.000.000 δόσεις παγκοσµίως και >70.000 δόσεις στην Ελλάδα Το εµβόλιο έχει ικανοποιητική ανοσογονικότητα και από τα µέχρι σήµερα δεδοµένα φαίνεται να είναι ασφαλές Η επίπτωση µηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου στην χώρα µας είναι πολύ χαµηλή (0,55/100.000). Ακόµα και σε χώρες µε υψηλότερη επίπτωση της µηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου δεν έχει εφαρµοστεί ο εµβολιασµός κατά του
µηνιγγιτιδόκοκκου οροοµάδας Β µαζικά µε ένταξη του εµβολίου στο Εθνικό Πρόγραµµα Εµβολιασµών. Ως εκ τούτου, δεν κρίνεται σκόπιµη η εισαγωγή του εν λόγω εµβολίου στο Εθνικό Πρόγραµµα Εµβολιασµών στην παρούσα φάση. Όσον αφορά στον εµβολιασµό κατά του κοκκύτη φαίνεται ότι τα ακυτταρικά εµβόλια κατά του κοκκύτη δεν προφυλάσσουν από τη λοίµωξη και από τη µετάδοση σε άλλους. Για να επιτευχθεί σήµερα η εξάλειψη του κοκκύτη στα νεογνά βρέφη προτείνονται οι ακόλουθες στρατηγικές: 1. Αναµνηστική δόση στους εφήβους 11 ετών 2. Εµβολιασµός εγκύου σε κάθε εγκυµοσύνη µεταξύ 27ης - 36ης εβδοµάδας κύησης. O εµβολιασµός των εγκύων κατά του κοκκύτη στο 3 ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης είναι ασφαλής και αποτελεσµατικός. 3. Εµβολιασµός περιβάλλοντος νεογνών (πατέρας, παππούδες...) = cocooning Αναφορικά µε τον εµβολιασµό για την ηπατίτιδα Β αναφέρθηκε ότι όταν αυτός διενεργείται στη γέννηση (µητέρα γνωστή ή πιθανή HBsAg (+) υπολογίζεται στο βασικό σχήµα των 3 δόσεων (2η δόση σε ηλικία 1-2 µηνών, 3η δόση 6 µηνών). Εξαίρεση αποτελούν νεογνά µε ΒΓ 2000 gr, όπου η 1 η δόση δεν υπολογίζεται στο σχήµα των 3 δόσεων. Συνιστάται ορολογικός έλεγχος σε ηλικία 9-18 µηνών για HBsAg και anti-hbs. Αν ο τίτλος anti-hbs είναι µη προστατευτικός, επαναλαµβάνεται σχήµα 3 δόσεων. Ο θηλασµός δεν αυξάνει τον κίνδυνο περιγεννητικής µετάδοσης του HBV. Η δεύτερη δόση του εµβολίου για την ανεµευλογία και το ΜΜR συστήνεται να γίνεται στην ηλικία των 4 ετών, χωρίς καθυστέρηση. Ενδιαφέρουσα ήταν η παρατήρηση ότι η πλήρης εξάλειψη λοιµωδών νοσηµάτων µέσω του µαζικού εµβολιασµού είναι δύσκολο να επιτευχθεί για λοιµώξεις που προκαλούνται από βακτήρια-ιούς που βρίσκονται στο περιβάλλον (π.χ. ιός πολιοµυελίτιδας), για λοιµώδη νοσήµατα που προσβάλουν και άλλα µέλη του ζωικού βασίλειου (γρίπη) αλλά και για την ανεµευλογιά, όσο υπάρχουν ακόµα άτοµα που µπορεί να εκδηλώσουν ερπητα ζωστήρα. Ακόµη, εντύπωση έκανε η παρατήρηση ότι ο εµβολιασµός σε αντίθετο άκρο κατά την χορήγηση διαδοχικών δόσεων όχι µόνο δεν ελαττώνει αλλά πιθανότατα ενισχύει την ανοσιακή απάντηση. Τέλος, όσον αφορά τον εµβολιασµό πριν από ταξίδι στο εξωτερικό θα πρέπει να τονισθεί ότι είναι απαραίτητη η επίσκεψη σε επαγγελµατία υγείας σε ένα από τα ιατρεία ταξιδιωτικής ιατρικής ή στην αντίστοιχη Διεύθυνση Δηµόσιας Υγείας της Περιφέρειας κατά προτίµηση 4-6 εβδοµάδες πριν από το ταξίδι, αλλά έστω και την τελευταία στιγµή. Τα εµβόλια για τον ταξιδιώτη µπορούν να διακριθούν στα απαραίτητα (που περιλαµβάνονται στο ΕΠΕ), στα αναγκαία που αφορούν εµβόλια για επιτραπεί η είσοδος σε κάποιο κράτος (π.χ. κίτρινου πυρετού, µηνιγγιτιδόκοκκου, πολιοµυελίτιδας) και στα συνιστώµενα για την πρόληψη συγκεκριµένης λοίµωξης κατά το ταξίδι σε ενδηµικές περιοχές (π.χ. ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, εγκεφαλίτιδας από κρότωνες, χολέρας, τυφοειδούς πυρετού, λύσσας, κίτρινου πυρετού, φυµατίωσης, ηπατίτιδας Α, ηπατίτιδας Β).
Ξεκάθαρη ήταν η θέση του νοµικού κ. Μηλιόπουλου αναφορικά µε την υποχρεωτικότητα των εµβολιασµών: «Η υποχρεωτική προληπτική ιατρική σκοπό έχει την έγκαιρη διάγνωση και λήψη των µέτρων για την πρόληψη της εκδήλωσης ή την αποτροπή εµφάνισης νοσηρών καταστάσεων και περιλαµβάνει και τον εµβολιασµό παιδιών και ενηλίκων, σύµφωνα µε το Εθνικό Πρόγραµµα Εµβολιασµών. Εφόσον κατά το νόµο έχει θεσπισθεί η υποχρεωτική διενέργεια κάποιων εµβολίων, δεν εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια αυτών που υποχρεούνται να εµβολιασθούν να αρνηθούν τον εµβολιασµό. Το ότι ενδεχοµένως δεν ελέγχεται ή δεν ελέγχεται αποτελεσµατικά η διενέργεια του υποχρεωτικού εµβολιασµού δεν αναιρεί την υποχρεωτικότητά του.» Η πρόληψη µετά από έκθεση στον ιό ανεµευλογιάς έρπητα ζωστήρα συστήνεται σε νεογνά µητέρων µε ανεµευλογιά αν το εξάνθηµα εµφανιστεί 5 ηµέρες πριν τον τοκετό ή 48 ώρες µετά τον τοκετό. Η προφύλαξη γίνεται µε ειδική γ-σφαιρίνη (όσο το δυνατό νωρίτερα, µέσα σε διάστηµα 10 ηµερών για VariZIG - 125 IU i.m. για κάθε 10 kg ΒΣ, µε µέγιστη δόση τις 625 IU ή 4ηµερών για Varitect- 25 IU / kg ΒΣ i.v.). Αν το εξάνθηµα > 5 ηµέρες προ τοκετού ή η µητέρα νοσήσει από έρπητα ζωστήρα το νεογνό προστατεύεται από µητρικά αντισώµατα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η διαχείριση κρούσµατος ανεµευλογιάς / έρπητα ζωστήρα σε παιδο-ογκολογικό τµήµα, καθώς τα νοσηλευόµενα επίνοσα παιδιά είναι υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν βαριάς µορφής ανεµευλογιά ή έρπητα ζωστήρα και το εµβόλιο της ανεµευλογιάς αντενδείκνυται σε άτοµα µε αιµατολογικές κακοήθειες λόγω ανοσοκαταστολής. Τα µέτρα που πρέπει να ληφθούν είναι: Αποµόνωση πάσχοντα µέχρι να εφελκιδοποιηθούν οι βλάβες: σε νοσηλευόµενο παιδί µε ανεµευλογιά ή γενικευµένο έρπητα ζωστήρα συστήνονται προφυλάξεις αερογενούς µετάδοσης (µονόκλινο δωµάτιο, θάλαµος αρνητικής πίεσης, µάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας) και προφυλάξεις επαφής (υγιεινή χεριών, γάντια-µπλούζες µιας χρήσης) ενώ σε νοσηλευόµενο παιδί µε εντοπισµένο έρπητα ζωστήρα λαµβάνονται µόνο προφυλάξεις επαφής Εντοπισµός επίνοσων ατόµων που εκτέθηκαν (ποια ήρθαν σε επαφή πρόσωπο µε πρόσωπο για τουλάχιστον 5 λεπτά) Χορήγηση ειδικής γ-σφαιρίνης Εξιτήρια, όταν είναι δυνατό Αποµόνωση παιδιών που εκτέθηκαν για 10-28 ηµέρες µετά την έκθεση (ο χρόνος επώασης παρατείνεται µε τη χορήγηση ειδικής γ-σφαιρίνης) Εµβολιασµός προσωπικού: σε µέλη προσωπικού που δεν έχουν εµβολιαστεί συστήνεται η χορήγηση 1ης δόσης εµβολίου έναντι VZV άµεσα και αποχή από φροντίδα ασθενών για 10-21 ηµέρες µετά την έκθεση, ενώ σε µέλη προσωπικού που έχουν λάβει 1 δόση εµβολίου χορηγείται άµεσα και η 2η δόση εµβολίου και µπορούν να συνεχίσουν να εργάζονται στο τµήµα Παρακολούθηση επίνοσων και µη ασθενών / µελών προσωπικού για 10-28 µέρες Νεότερα από το πεδίο της πρόληψης κάθετης µετάδοσης ΗΙV λοίµωξης από τη µητέρα στο νεογνό: συνιστάται να γίνεται προγραµµατισµένα καισαρική τοµή στις 38 εβδοµάδες κύησης για οροθετικές εγκύους µε ιικό φορτίο > 1000 αντίγραφα / ml ή
µε άγνωστο ιικό φορτίο. Αν η έγκυος λαµβάνει αντιρετροϊκή αγωγή και το ιικό φορτίο είναι σταθερά 1000 αντίγραφα / ml δεν είναι βέβαιο ότι η καισαρική τοµή θα παρέχει περαιτέρω προστασία σε σχέση µε το φυσιολογικό τοκετό. Η χορήγηση ζιδοβουδίνης κατά τη διάρκεια της καισαρικής τοµής συνιστάται για οροθετικές εγκύους µε ιικό φορτίο > 1000 αντίγραφα / ml ή µε άγνωστο ιικό φορτίο και δεν θεωρείται πλέον απαραίτητη αν η έγκυος λαµβάνει µε καλή συµµόρφωση τριπλή αντιρετροϊκή θεραπεία και έχει σταθερά ιικό φορτίο 1000 αντίγραφα / ml. Ιδιαίτερη µνεία έγινε στις Νοσοκοµειακές λοιµώξεις, που ορίζονται ως λοιµώξεις που δεν υπάρχουν ή δεν επωάζονται τη στιγµή της εισαγωγής στο νοσοκοµείο, αλλά είναι αποτέλεσµα νοσηλείας ή παροχής υπηρεσιών υγείας (healthcare associated infection) και εµφανίζονται > 48 ώρες µετά την εισαγωγή. Εντύπωση προκαλούν πρόσφατα στοιχεία (2011-2012) που αποκαλύπτουν ότι κάθε χρόνο στην Ευρωπαϊκή Ένωση καταγράφονται 3,5 εκ νοσοκοµειακές λοιµώξεις, µε την Ελλάδα να βρίσκεται δυστυχώς 60% πάνω από τον ευρωπαϊκό µέσο όρο. Σηµαντική είναι η έγκαιρη ανίχνευση κρουσµάτων µε διαλογή πριν την είσοδο στο νοσοκοµείο, ώστε να αποτραπεί η επαφή µε άλλους ασθενείς ή υγιείς χρήστες υπηρεσιών υγείας, η άµεση αποµόνωση του ασθενούς/φορέα, η λήψη απαραίτητων µέτρων ελέγχου διασποράς της λοίµωξης, η άµεση δήλωση ύποπτου κρούσµατος στο ΚΕΕΛΠΝΟ, αλλά και η αναγκαιότητα νοσηλείας σε ειδικά προετοιµασµένα νοσηλευτικά κέντρα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον είχε η οµιλία του καθηγητού Walsh αναφορικά µε τα πολυανθεκτικά µικρόβια. Tονίστηκε ότι τα ανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (GNR) αποτελούν παράγοντα σηµαντικής νοσηρότητας και υψηλής θνητότητας. Αποτελούν επεκτεινόµενη τοπική και παγκόσµια απειλή, κυρίως σε ασθενείς µε µεταµόσχευση αρχέγονων αιµοποιητικών κυττάρων αλλά και σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς µε καρκίνο. Εποµένως η έγκαιρη εντόπιση ασθενών αποικισµένων ή νοσούντων από πολυανθεκτικά ανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (MDR GNR), τα αποτελεσµατικά µέτρα προφύλαξης και η ανάπτυξη νέων αντιµικροβιακών παραγόντων είναι µείζονος σηµασίας για την αντιµετώπισή τους. Μία επίσης ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα ενότητα ήταν αύτη της διαχείριση (stewardship) αντιβιοτικών µε στόχο την πρόληψη ανάπτυξης αντοχής. Η αυξηµένη µικροβιακή αντοχή φαίνεται να σχετίζεται πιο πολύ µε ενδονοσοκοµειακές λοιµώξεις παρά µε λοιµώξεις της κοινότητας. Τα τµήµατα των νοσοκοµείων µε τα µεγαλύτερα ποσοστά αντιµικροβιακής αντοχής, έχουν επίσης τα µεγαλύτερα ποσοστά χρήσης αντιβιοτικών. Η αύξηση της διάρκειας της έκθεσης σε αντιβιοτικά αυξάνει την πιθανότητα αποικισµού µε ανθεκτικά παθογόνα. Υπάρχουν δύο τύποι προγραµµάτων διαχείρισης αντιβιοτικών που αντανακλούν σε δύο κύριες στρατηγικές: 1) Προγραµµατισµένος έλεγχος (audit) του συνταγογράφου µε παρέµβαση και επανεκτίµηση αποτελέσµατος (feedback) 48-72 ώρες µετά την έναρξη της αγωγής 2) Περιορισµένη λίστα αντιβιοτικών και προέγκριση πριν την έναρξη θεραπείας Οι 5 βασικές αρχές των προγραµµατων διαχείρησης αντιβιοτικών είναι: (1) Έγκαιρη έναρξη της αντιµικροβιακής θεραπείας εφόσον απαιτείται (2) Κατάλληλη επιλογή των αντιµικροβιακών ουσιών (3) Κατάλληλη διαχείριση και η αποκλιµάκωση της αντιµικροβιακής θεραπείας (4) Χρήση της διαθέσιµης γνώσης και των πόρων στον τοµέα της φροντίδας
(5) Διαφανής (ηλεκτρονική) παρακολούθηση των δεδοµένων της χρήσης των αντιβιοτικών Στην οµάδα διαχείρησης αντιβιοτικών συµµετέχουν Λοιµωξιολόγος, κλινικός φαρµακοποιός, Μικροβιολόγος, ειδικός από το τµήµα Πληροφορικής, ειδικός στατιστικολόγος- επιδηµιολόγος, ειδικός από το τµήµα Ελέγχου Λοιµώξεων, ενώ είναι αναγκαία η Διοικητική υποστήριξη για πλήρη παροχή υλικού και πλήρη εξουσιοδότηση. Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσες είναι οι στρατηγικές χηµειοπροφύλλαξης σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς που ανέπτυξε ο καθηγητής Klein. Συστήνει τη χορήγηση κο-τριµοξαζόλης ή κινολόνης. Η κο-τριµοξαζόλη φαίνεται να µειώνει τη θνητότητα και θνησιµότητα των HIV θετικών παιδιών παρά το υψηλό ποσοστό ανθεκτικών παθογόνων. Σε όλους τους ασθενείς µε λευκοπενία, προτείνει τη χορήγηση κο-τριµοξαζόλης, αλλά όχι σε αυτούς που πρόκειται να υποβληθούν σε µεταµόχευση µυελού των οστών (λόγω της µυελοτοξικής δράσης του φαρµάκου). Προτείνεται η περιορισµένη χρήση σιπροφλοξασίνης σε υψηλού κινδύνου ασθενείς, έως ότου τα ουδετερόφιλα αυξηθούν σε > 1 x 10 9 /L και ταυτόχρονα τακτικό έλεγχο αποικισµού µε gram (-) βακτηρίδια ανθεκτικά στις κινολόνες. Προφύλαξη από ιούς: ακυκλοβίρη για προφύλλαξη από HSV οροθετικούς δέκτες µοσχεύµατος, ακυκλοβίρη ή βαλακυκλοβιρη για προφύλαξη από VZV για ένα χρόνο µετά από µεταµόσχευση αιµοποιητικών κυττάρων. Αναφορικά µε τη θεραπεία ασυµπτωµατικής CMV ιαιµίας ( i.v. γκανσυκλοβίρη ή φωσκαρνέτη) σε ασθενείς µετά από µεταµόσχευση συστήνεται όταν υπάρχει σηµαντικά θετική PCR ( >50.000cop/ml σε ολικό αίµα), ενώ η προφυλακτική χηµειοπροφύλαξη από CMV γίνεται µε ακυκλοβίρη.