Χαράλαμπος Οικονόμου Αναπληρωτής Καθηγητής Πάντειο Πανεπιστήμιο

Χαράλαμπος Οικονόμου Αναπληρωτής Καθηγητής Πάντειο Πανεπιστήμιο

Πως η οικονομική κρίση επιδρά στην υγεία. Τι γνωρίζουμε από προηγούμενες κρίσεις. Τι έδειξε η υφιστάμενη κρίση. Επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα. Μεταρρυθμίσεις του συστήματος υγείας. Επιπτώσεις στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας. Επιλογές πολιτικής για την κάλυψη των ευάλωτων κοινωνικών ομάδων. Ερώτημα: Γιατί καθυστέρησε τόσο να αναληφθεί δράση για την κάλυψη των ανασφάλιστων;

Οικονομική Κρίση Μείωση ΑΕΠ, επενδύσεων, απασχόλησης Αύξηση χρέους, ελλείμματος, ανεργίας Μείωση εισοδήματος & πλούτου νοικοκυριών Μείωση κρατικών πόρων Αλλαγές στις συμπεριφορές υγείας - Διατροφή - Αλκοόλ, καπνός, ουσίες - Stress Ζήτηση και κάλυψη υπηρεσιών υγείας - Μειωμένη αγοραστική ικανότητα - Απώλεια ασφαλιστικής κάλυψης Προσφορά υπηρεσιών υγείας - Μείωση - Επικέντρωση Μείωση επιπέδου φροντίδας υγείας Χειροτέρευση επιπέδου υγείας

Επιδρούν στην υγεία, μειώνοντας την οικονομική ασφάλεια, αυξάνοντας τις ανάγκες και καθιστώντας την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας πιο δύσκολη. Δεν επηρεάζουν όλους το ίδιο αλλά σε γενικές γραμμές χειροτερεύει η υγεία ιδιαίτερα όσων χάνουν την εργασία τους. Οι αρνητικές επιπτώσεις μπορούν να μετριαστούν με δράσεις πολιτικής (οικονομικής, κοινωνικής, υγείας). Όμως, η βεβιασμένη εφαρμογή πολύπλοκων μεταρρυθμίσεων δημιουργεί σοβαρά προβλήματα. Η διασφάλιση της πρόσβασης στη φροντίδα υγείας καθίσταται μείζον ζήτημα ιδιαίτερα για όσους βρίσκονται σε κίνδυνο φτώχειας, κοινωνικού αποκλεισμού και ανεργία.

Ο ανεπαρκής σχεδιασμός της χρηματοδότησης του συστήματος υγείας αυξάνει τις δημοσιονομικές πιέσεις. Η διασφάλιση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας δεν αποτέλεσε προτεραιότητα των προγραμμάτων προσαρμογής ΕΕ-ΔΝΤ. Οι κινητήριοι μοχλοί πολιτικής βρίσκονται εκτός του συστήματος υγείας: οι ασκούντες τη δημοσιονομική πολιτική θα έπρεπε να έχουν αναπτύξει ισχυρότερους δίαυλους επικοινωνίας με τους αντίστοιχους στον τομέα της υγείας. Ανεπαρκής παρακολούθηση και αποτίμηση των επιπτώσεων της κρίσης και των εφαρμοζόμενων πολιτικών. ΤΟ ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ Ή ΤΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΤΗΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΑΡΧΗ ΚΑΤΟΧΥΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΚΑΛΥΨΗΣ ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ. ΣΤΡΟΦΗ ΣΤΗΝ ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΟΛΙΤΗ Ή ΤΟΥ ΝΟΜΙΜΑ ΔΙΑΜΕΝΟΝΤΑ

Μισθοί και εργασιακό κόστος. Εγχώρια ζήτηση Δημόσιες κοινωνικές δαπάνες και ΑΕΠ. Ανεργία και μακροχρόνια άνεργοι. Ευελιξία απορρύθμιση αγοράς εργασίας. Φτώχεια, κοινωνικός αποκλεισμός, υλική αποστέρηση. NEETS.

0-1 -2-0,1 2010 2011 2012 2013-1,8-3 -4-2,6-3,4-3,7-5 -6-7 -8 Αμοιβές ανά μισθωτό -5,1 Μοναδιαίο κόστος εργασίας -6,8-6,6

10 5 0-5 -10-15 -20-25 4,3 4,9-0,3-1,6 2008 2009 2010 2011-5,2 2012 2013-4,1-6,2-2,6-7,7-9,3-6,9-6 -6,2-7,8-8,7-9,5-10,2-12,8-14,3-13,7-15 -19,6-19,2 Ακαθάριστος Σχηματισμός Πάγιου Κεφαλαίου Δημόσια κατανάλωση Ιδιωτική κατανάλωση Συνολική εγχώρια ζήτηση

AUS 25% EST USA NZL SVK POL ISR CHL Change in real public social spending (%) 15% 5% -5% ITA ESP CZE BEL FIN IRL GBR OECD32 NLD SVN DNK LUX ISL EU21 FRA PRT NOR CHE CAN AUT SWE DEU MEX HUN -15% GRC -25% -25% -15% -5% 5% 15% 25% Change in real GDP (%)

1.400.000 Άνεργοι 1.330.400 30 Ποσοστό ανεργίας 27,5 1.200.000 1.195.100 25 24,4 1.000.000 800.000 600.000 400.000 387.900 881.800 639.400 484.700 20 15 10 5 7,8 9,6 17,9 12,7 200.000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013

1.000.000 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 Μακροχρόνια άνεργοι 892.736 706182 435.051 285.187 195.669 182.656 2008 2009 2010 2011 2012 2013 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Μακροχρόνια άνεργοι % των ανέργων 47,1 40,4 44,6 49,3 59,1 67,1 2008 2009 2010 2011 2012 2013

40 35 30 25 20 15 10 27,6 27,7 23 24,1 22,7 23,8 19,7 20,1 31 28,4 24,8 21,4 34,6 33,7 26,8 23,1 Κίνδυνος φτώχειας πριν τις κοινωνικές μεταβιβάσεις Κίνδυνος φτώχειας μετά τις κοινωνικές μεταβιβάσεις Άτομα σε κίνδυνο φτώχειας ή κοινωνικού αποκλεισμού 5 Άτομα με υλικές στερήσεις 0 2009 2010 2011 2012

30 27,4 25 20 17,7 15 10 10,7 11,5 12,7 12,6 Ελλάδα ΕΕ ΟΟΣΑ 5 0 Πριν την κρίση Μετά την κρίση

κόστος χρήσης των υπηρεσιών υγείας. Κάλυψη Κατοχύρωση δικαιώματος κάλυψης. Περιορισμοί στη δέσμη παροχών και στη χρήση των υπηρεσιών υγείας. Αύξηση συμμετοχής πολιτών στο

Συνύπαρξη τριών αρχών κατοχύρωσης του δικαιώματος κάλυψης για υπηρεσίες υγείας: Ιδιότητα του πολίτη: επισκέψεις (μόνο) σε υπηρεσίες ΠΦΥ. Καθεστώς απασχόλησης: φάρμακα, εργαστηριακές εξετάσεις και νοσοκομειακή περίθαλψη. Ικανότητα και πρόθεση πληρωμής: ιδιωτικές υπηρεσίες και ιδιωτική ασφάλιση υγείας.

2011: Ενοποίηση ταμείων και κλάδων υγείας στον ΕΟΠΥΥ ο οποίος από το 2014 μετατράπηκε σε αγοραστή μόνο υπηρεσιών υγείας: Εισαγωγή κοινής δέσμης παροχών: μειώσεις στην κάλυψη θέτοντας εκτός λίστας ακριβές εξετάσεις θέτοντας ανώτατα όρια χρήσης μειώνοντας τα ποσοστά αποζημίωσης αυξάνοντας τη συμμετοχή των ασφαλισμένων (φάρμακα). Ανώτατα όρια στις μηνιαίες επισκέψεις και στη φαρμακευτική δαπάνη ανά ιατρό

5 για κάθε επίσκεψη σε κέντρα υγείας και εξωτερικά ιατρεία δημόσιων νοσοκομείων (καταργήθηκε πρόσφατα). 1 για κάθε φαρμακευτική συνταγή που εκδίδεται στο πλαίσιο του ΕΣΥ. Αυξήσεις στη συμμετοχή των ασφαλισμένων για φάρμακα: η μέση συμμετοχή αυξήθηκε από 13,3% το 2012 σε 18% το 2013. Εκχώρηση υπηρεσιών τηλεφωνικών ραντεβού σε ιδιωτικές εταιρείες τηλεφωνίας με χρεώσεις από 0.95 έως 1.65 ανά λεπτό. 24 έως 72 για επισκέψεις στα απογευματινά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων. Αύξηση συμμετοχής ασφαλισμένων ΕΟΠΥΥ κατά 30-50% για χρησιμοποίηση ιδιωτικών κλινικών συμβεβλημένων με ΕΟΠΥΥ.

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,695 1,36 1,433 1,275 1,26 0,299 0,352 0,379 0,405 0,409 2009 2010 2011 2012 2013 Φάρμακα Δημόσια Νοσοκομεία Αύξηση 2009-13: Φάρμακα 32,9%, Δημόσια Νοσοκομεία αύξηση 36,8%

14 12 11,5 10 8 8,7 8,3 8,4 7,3 6,7 6,6 6,5 6,6 6,4 6,4 6,3 6,4 6,4 6,5 6,9 9 7 6 4 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Σύνολο νοικοκυριών Φτωχά νοικοκυριά Μη φτωχά νοικοκυριά

2012 2011 2010 2009 54 526 52 534 73 537 53 434 5096 6957 5077 5809 8089 5673 6096 8499 5548 6593 9836 6271 17710 20157 20753 23187 Δαπάνες υγείας Μεταβολ ή % 2010/09 Μεταβολ ή % 2011/10 Μεταβολ ή % 2012/11 Σύνολο -10,5-2,9-12,1 Κράτος -11,5 2,2-10,5 Κοινωνική Ασφάλιση Ιδιωτική Ασφάλιση Άμεσες πληρωμές -13,6-4,8-14 23,7-0,4-1,6-7,5-4,7-12,3 0 5000 10000 15000 20000 25000 ΜΚΟ, Εκκλησία Άμεσες Πληρωμές Ιδιωτική Ασφάλιση Κοινωνική Ασφάλιση Κράτος Σύνολο ΜΚΟ, Εκκλησία 39,2-28,4 2,1

Το υψηλό ποσοστό μακροχρόνιας ανεργίας θέτει σοβαρά εμπόδια στην πρόσβαση: 2,5 εκατ. του πληθυσμού δεν έχουν ασφάλιση υγείας Η αύξηση της συμμετοχής των πολιτών στο κόστος των υπηρεσιών υγείας αύξησε τις ακάλυπτες ανάγκες για ιατρική εξέταση (ιδιαίτερο πρόβλημα στις μακροχρόνιες καταστάσεις). Τα ανώτατα όρια επισκέψεων και φαρμακευτικής δαπάνης ανά ιατρό με τον τρόπο που εφαρμόστηκαν κατέστησαν το σύστημα μη φιλικό για τους πολίτες Οι συνεχείς αλλαγές που επιχειρούνται στον ΕΟΠΥΥ οδηγούν σε σημαντικά κενά κάλυψης.

14,0 12,0 12,3 10,7 10,0 8,0 8,2 8,3 8,0 9,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1,7 1,0 1,2 1,6 0,7 2,2 3,6 5,6 3,5 2,3 0,7 2,8 1,1 0,5 0,3 3,3 0,1 2,2 4,6 1,3 1,4 4,3 1,3 1,0 Βέλγιο Βουλγαρία Τσεχία Δανία Γερμανία Εσθονία Ελλάδα Ισπανία Γαλλία Κροατία Ιταλία κύπρος Λετονία Λιθουανία Λουξεμβούργο Ουγγαρία Μάλτα Ολλανδία Αυστρία Πολωνία Πορτογαλία Ρουμανία Σλοβενία Σλοβακία Φινλανδία Σουηδία Ην. Βασίλειο Ισλανδία Νορβηγία Ελβετία

% 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14,9 11,2 11,6 11,6 11,5 9,8 8,7 9,2 9,6 9,6 7,1 7,4 9,2 6,7 7,6 7,8 6,1 4,6 5,9 4,8 4,7 3,4 3,2 2,7 3,6 4,8 1,8 1,7 2,2 1,1 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1ο πεμπτημόριο 2ο πεμπτημόριο 3ο πεμπτημόριο 4ο πεμπτημόριο 5ο πεμπτημόριο

14 % 12 10 8 6 4 2 8,6 7,6 5,9 3,3 7,8 7,5 7,3 2,8 9,4 7,3 6,3 3,1 11,3 10,8 10,2 9,4 8,1 6,9 5,6 4,7 11,3 11,7 9,6 6,1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Απασχολούμενοι Άνεργοι Συνταξιούχοι Άλλοι μη ενεργοί

Η υφιστάμενη κατάσταση Εκτιμήσεις αριθμού κοινωνικά ευάλωτων ατόμων Ορισμένες παραδοχές Το τρίλλημα Προτάσεις για μεταρρύθμιση

Κατακερματισμένο και με αλληλοεπικαλύψεις σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας στους ανασφάλιστους και τους οικονομικά αδύνατους, μέσω διαφορετικών οδών: ΟΑΕΔ: καλύπτει τους ανασφάλιστους για περίοδο μέχρι δύο έτη μέγιστο. Βιβλιάρια απορίας: κάλυψη φτωχών και ανασφάλιστων αυστηρές προϋποθέσεις και χαμηλό ποσοστό ζήτησης της υπηρεσίας: 99.860 βιβλιάρια το 2012. Κουπόνια υγείας (9/2013): περιορισμένη κάλυψη ως προς τη διάρκεια (4 μήνες) και τις παρεχόμενες υπηρεσίες (μόνο επισκέψεις, όχι φάρμακα και νοσηλεία): αρχικός προγραμματισμός 230.000 (2013-14) μέχρι 31/1/2014 είχαν εκδοθεί 21.000 με 70.000 αιτήσεις. ΠΕΔΥ (2/2014): πρόσβαση όλων στην ΠΦΥ αλλά μόνο για επισκέψεις (όχι φάρμακα, εξετάσεις, κλπ). Δύο Υπουργικές Αποφάσεις (6/2014): κάλυψη όσων δεν δικαιούνται ασφάλισης, βιβλιαρίων απορίας ή έχασαν το ασφαλιστικό τους δικαίωμα λόγω αδυναμίας πληρωμής των εισφορών, καθώς και των εξαρτημένων μελών τους, για φαρμακευτική και νοσοκομειακή περίθαλψη, με την προϋπόθεση παραπομπής και την υποχρέωση καταβολής συμπληρωμών όπως ισχύει και για τους ασφαλισμένους.

Ο ακριβής αριθμός των ανασφάλιστων για υγεία σε πραγματικό χρόνο δεν είναι γνωστός. Προκαταρκτικά στοιχεία ΗΔΙΚΑ (2014): 2,5 εκατ άτομα χωρίς ασφάλιση υγείας Πληθυσμός σε νοικοκυριά χωρίς κανένα εργαζόμενο (2014Q3): 1.257.001 άτομα Πληθυσμός σε νοικοκυριά με χαμηλή ένταση εργασίας (2013): 1.200.800 άτομα Πληθυσμός σε κίνδυνο φτώχειας ή κοινωνικό αποκλεισμό (2013): 3.904.000 άτομα

Καθολική κάλυψη του πληθυσμού επιτυγχάνεται μόνο με δημόσια σχήματα προπληρωμής: Bismarck ή/και Beveridge; Ένα αντί πολλών ταμείων εγγυάται υψηλότερη οικονομική βιωσιμότητα μακροχρόνια, χαμηλότερο διοικητικό κόστος, μεγαλύτερη ισοτιμία. Στις παρούσες συνθήκες η βιωσιμότητα της κοινωνικής ασφάλισης αμφισβητείται και οι εισφορές δεν μπορούν να εξασφαλίσουν πρόσθετη κάλυψη ίσως ούτε και την υφιστάμενη: ανεργίααπορρύθμιση αγοράς εργασίας. Η φοροδοτική ικανότητα των νοικοκυριών εξαντλείται. Η εμμονή στην επέκταση της συμμετοχής των πολιτών στο κόστος οδηγεί σε ανισοτιμίες και αναβολή ή μη χρήση αναγκαίων υπηρεσιών. Κατακερματισμός και ανεπάρκεια του υφιστάμενου πλαισίου κάλυψης των ανασφάλιστων. Περιοριστικό δημοσιονομικό πλαίσιο.

Στόχευση των επιδοτήσεων στον ευάλωτο πληθυσμό: δίχτυ ασφάλειας υγείας Επέκταση της κάλυψης των ανασφάλιστων στα επίπεδα φροντίδας που απολαμβάνουν και οι ασφαλισμένοι Εθνική ασφάλιση Υγείας - Επέκταση της καθολικής κάλυψης υγείας στους νόμιμα διαμένοντες στη χώρα, οι οποίοι διαθέτουν ΑΜΚΑ, με βάση τη δέσμη παροχών του ΕΟΠΥΥ Συνασφάλιση και εκπιπτόμενα ποσά με βάση κριτήρια εισοδήματος και ανάγκης

Γιατί η χρηματοδότηση του ΕΟΠΥΥ από τον κρατικό προϋπολογισμό μειώθηκε από 0,6 σε 0,4% του ΑΕΠ; Αυτό το ποσό αποδίδεται πράγματι στον ΕΟΠΥΥ; Οι αυξήσεις της φορολογίας καπνού και αλκοόλ που έγιναν μετά το 2010 πηγαίνουν στον προϋπολογισμό του Υπουργείου Υγείας; Μέρος του φόρου αλληλεγγύης θα μπορούσε να κατευθυνθεί στην υγεία; Μπορεί να συντελεστεί ανακατανομή των πόρων του κρατικού προϋπολογισμού αλλά και του προϋπολογισμού του Υπουργείου Υγείας δέσμη ασφαλιστικών παροχών, δομή συστήματος υγείας;

Εξωτερικές δεσμεύσεις - Μνημόνια Έμφαση στη μείωση των δαπανών και τον περιορισμό του κόστους και όχι στην πρόσβαση Το δόγμα του σοκ : πίεση για άμεση εφαρμογή μέτρων χωρίς διερεύνηση των επιπτώσεων στην κοινωνία και τον τομέα υγείας: Κείμενο Στρατηγικής για τη Μείωση της Φτώχιας, Υγεία σε Όλες τις Πολιτικές ή Αποτίμηση Επιπτώσεων στην Υγεία - HIA? Ανεπαρκείς Θεσμοί Χαμηλή θεσμική ικανότητα ανάλυσης των δεδομένων, αποσαφήνισης των επιλογών πολιτικής και προώθησης τεκμηριωμένου διαλόγου. Απουσία ετοιμότητας για την αντιμετώπιση των επιπτώσεων των μέτρων που λήφθηκαν στην υγεία και τις υπηρεσίες υγείας. Καμία αξιολόγηση ως προς το χρονοδιάγραμμα, την αλληλουχία και την αποτελεσματικότητα των μέτρων και των πολιτικών υγείας που εφαρμόστηκαν. Ανεπαρκή δεδομένα Περιορισμένη διαθεσιμότητα δεδομένων για το κόστος και τον αριθμό των ασφαλισμένων και μη ασφαλισμένων. Περιορισμένη παρακολούθηση των επιπτώσεων στην υγεία και το σύστημα υγείας των μέτρων που εφαρμόστηκαν και απουσία έγκαιρης αντιμετώπισης αυτών.