Προσθετική Αποκατάσταση με Κινητές Μερικές Οδοντοστοιχίες

Προσθετική Αποκατάσταση με Κινητές Μερικές Οδοντοστοιχίες Συγγραφή Ελένη Κωτσιομύτη Ιωάννης Εμμανουήλ Αργύριος Πισιώτης Κριτικός αναγνώστης Βασιλική Αναστασιάδου Συντελεστές έκδοσης ΓΛΩΣΣΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Άννα Μπίσμπα ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ: Ιωάννης Παλιόκας, Εμμανουήλ Μαζίνης Copyright ΣΕΑΒ, 2015 Το παρόν έργο αδειοδοτείται υπό τους όρους της άδειας Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Μη Εμπορική Χρήση - Παρόμοια Διανομή 3.0. Για να δείτε ένα αντίγραφο της άδειας αυτής επισκεφτείτε τον ιστότοπο https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/gr/ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΩΝ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΩΝ Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Ηρώων Πολυτεχνείου 9, 15780 Ζωγράφου www.kallipos.gr ISBN: 978-960-603-243-1

Συντελεστές Κύριος Συγγραφέας Ελένη Κωτσιομύτη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Συν-συγγραφείς Ιωάννης Εμμανουήλ Αναπληρωτής Καθηγητής Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Αργύριος Πισιώτης Καθηγητής Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Κριτικός Αναγνώστης Βασιλική Αναστασιάδου Καθηγήτρια Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Γλωσσική Επιμέλεια Άννα Μπίσμπα Φιλόλογος Γραφιστική Επιμέλεια Εμμανουήλ Μαζίνης Οδοντίατρος Τεχνική επεξεργασία Ιωάννης Παλιόκας Ηλεκτρολόγος Μηχανικός & Μηχανικός Υπολογιστών 2

Πίνακας περιεχομένων Πρόλογος... 7 Σημείωμα του κριτικού αναγνώστη... 9 1. Εισαγωγή... 11 1.1. Ιστορική αναδρομή: υλικά και τεχνικές αποκατάστασης των ελλειπόντων δοντιών... 12 1.1.1. Προϊστορικοί και αρχαίοι χρόνοι... 12 1.1.2. Μεσαίωνας... 12 1.1.3. Η πρόοδος της Κινητής Προσθετικής από τον 18 ο αιώνα μέχρι σήμερα... 12 1.1.4. Η εξέλιξη άλλων οδοντιατρικών διαδικασιών και υλικών κατά τους νεώτερους χρόνους... 13 1.2. Η ιστορική διαδρομή της κινητής μερικής οδοντοστοιχίας... 14 1.2.1. Η εξέλιξη στα υλικά και τις τεχνικές... 14 1.2.2. Η ανάπτυξη, εξέλιξη και τυποποίηση των αρχών σχεδίασης... 18 1.2.3. Η εξέλιξη στην οδοντιατρική βιβλιογραφία και ερευνητική μεθοδολογία... 20 1.2.4. Κανόνες ταξινόμησης των μερικών νωδοτήτων... 21 Βιβλιογραφία... 26 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 30 2. Το Προφίλ του Μερικά Νωδού Ατόμου... 33 2.1. Επιδημιολογικά στοιχεία... 34 2.1.1. Η επιδημιολογική προσέγγιση των νόσων του στόματος... 34 2.1.2. Ολική νωδότητα... 36 2.1.3. Μερική νωδότητα... 37 2.1.4. Παράγοντες κινδύνου για απώλεια φυσικών δοντιών... 38 2.1.5. Η μερική νωδότητα στις σημερινές και αυριανές κοινωνίες... 39 2.2. Επιπτώσεις της μερικής νωδότητας... 40 2.2.1. Μορφολογικά χαρακτηριστικά... 41 2.2.2. Λειτουργικά χαρακτηριστικά γενική υγεία... 47 2.2.3. Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με τη στοματική υγεία... 50 Βιβλιογραφία... 52 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 60 3. Προσέγγιση του Μερικά Νωδού Ατόμου- Θεραπευτικός Σχεδιασμός... 63 3.1. Η επιλογή του τύπου αποκατάστασης της μερικής νωδότητας... 64 3.2. Κινητή μερική οδοντοστοιχία... 65 3.3. Βραχύ οδοντικό τόξο... 68 3.4. Μερική οδοντοστοιχία και εμφυτεύματα... 71 3.5. Ενδιάμεση μερική οδοντοστοιχία... 72 Βιβλιογραφία... 73 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 77 3

4. Διαδικασία Κατασκευής Ι: Διάγνωση... 80 4.1. Πρώτη διαγνωστική συνεδρία... 81 4.1.1. Συνέντευξη με τον ασθενή... 82 4.1.2. Ιατρικό ιστορικό... 83 4.1.3. Οδοντιατρικό ιστορικό... 84 4.1.4. Αρχική κλινική εξέταση... 85 4.1.5. Λήψη ακτινογραφιών... 86 4.1.6. Αρχικά αποτυπώματα... 87 4.1.7. Καταγραφές... 91 4.2. Δεύτερη διαγνωστική συνεδρία... 93 4.2.1. Kλινική εξέταση... 93 4.2.2. Aκτινογραφικός έλεγχος... 95 4.2.3. Μελέτη των αρχικών εκμαγείων... 97 4.3. Δείκτης PDI... 98 4.4. Προπροσθετικές παρεμβάσεις (γενική προετοιμασία)... 100 4.5. Εκπόνηση και παρουσίαση σχεδίου θεραπείας... 102 Βιβλιογραφία... 103 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 106 5. Διαδικασία Κατασκευής Ι: Σχεδίαση της Μερικής Οδοντοστοιχίας... 110 5.1. Άξονες σχεδίασης... 111 5.1.1. Κάλυψη εμβιομηχανικών απαιτήσεων... 111 5.1.2. Κάλυψη βιολογικών απαιτήσεων... 112 5.2. Βασικοί ορισμοί: στήριξη, συγκράτηση, οριζόντια σταθερότητα... 115 5.2.1. Περιγραφή της μερικής οδοντοστοιχίας... 115 5.2.2. Στήριξη... 116 5.2.3. Συγκράτηση... 116 5.2.4. Οριζόντια σταθερότητα... 117 5.3. Κινήσεις στροφές κατά τη λειτουργία... 118 5.4. Τα μέρη της μερικής οδοντοστοιχίας... 120 5.4.1. Μέρη που στηρίζουν τη μερική οδοντοστοιχία... 120 5.4.2. Μέρη που συγκρατούν τη μερική οδοντοστοιχία... 122 5.4.3. Μέρη που συνδέουν τα υπόλοιπα μέρη της μερικής οδοντοστοιχίας... 127 5.5. Μελέτη στον παραλληλογράφο... 131 5.5.1. Περιγραφή του παραλληλογράφου... 132 5.5.2. Διαδικασία παραλληλογράφησης... 133 5.6. Μελέτη στον αρθρωτήρα... 137 5.6.1. Σχεδίαση και σύγκλειση... 137 5.6.2. Έλεγχος των αναρτημένων εκμαγείων... 138 5.7. Σχεδίαση στήριξης... 139 5.7.1. Γενικές αρχές... 139 5.7.2. Επιλογή του τύπου και της θέσης των εφαπτήρων... 140 5.8. Σχεδίαση συγκράτησης... 141 4

5.8.1. Γενικές αρχές... 141 5.8.2. Επιλογή του τύπου και της θέσης των αγκίστρων... 142 5.8.3. Έμμεση συγκράτηση... 143 5.9. Σχεδίαση σύνδεσης... 144 5.9.1. Γενικές αρχές... 144 5.9.2. Εναλλακτικές σχεδιάσεις μείζονων συνδετήρων... 144 5.9.3. Ελάσσονες συνδετήρες... 145 5.10. Σχεδίαση οριζόντιας σταθερότητας... 146 5.11. Εναλλακτικές σχεδιάσεις... 146 5.11.1. Κάλυψη δοντιών στηριγμάτων με στεφάνες... 146 5.11.2. Συνδυασμός ακίνητης και κινητής προσθετικής αποκατάστασης... 148 5.11.3. Εναλλακτικοί τύποι συγκρατητήρων... 149 5.12. Γενικοί κανόνες... 151 Βιβλιογραφία... 152 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 157 6. Διαδικασία Κατασκευής ΙΙ: Προετοιμασία του Στόματος... 163 6.1. Σκοποί της ειδικής προετοιμασίας - γενικές αρχές... 163 6.2. Όμορα οδηγά επίπεδα... 165 6.3. Συγκρατητικές εσοχές πορεία μείζονος περιμέτρου... 166 6.3.1. Αλλαγή της θέσης της μείζονος περιμέτρου... 166 6.3.2. Δημιουργία κατάλληλης συγκρατητικής εσοχής... 167 6.4. Επίπεδα αντιστήριξης... 169 6.5. Υποδοχές για εφαπτήρες... 169 6.5.1. Υποδοχή για μασητικό εφαπτήρα... 170 6.5.2. Υποδοχή για κοπτικό εφαπτήρα... 172 6.5.3. Γλωσσικό/υπερώιο βάθρο... 172 6.5.4. Υποδοχή για γλωσσικό/υπερώιο εφαπτήρα... 174 6.6. Διαμόρφωση στεφανών των δοντιών στηριγμάτων... 174 Βιβλιογραφία... 176 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 177 7. Διαδικασία Κατασκευής ΙΙ: Αποτύπωση... 179 7.1. Απαιτήσεις του τελικού αποτυπώματος... 180 7.2. Η αποτύπωση του βλεννογόνου της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας για τις μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερα άκρα... 181 7.3. Τεχνικές λήψης τελικού αποτυπώματος... 183 7.3.1. Πιεστική αποτύπωση (απλό αποτύπωμα)... 183 7.3.2. Τεχνική του τροποποιημένου εκμαγείου... 188 7.3.3. Αποτύπωση της ανατομικής μορφής του βλεννογόνου... 192 7.4. Επικοινωνία με το οδοντοτεχνικό εργαστήριο... 193 Βιβλιογραφία... 195 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 198 5

8. Διαδικασία Κατασκευής ΙΙΙ: Ο Μεταλλικός Σκελετός... 202 8.1. Υλικό του μεταλλικού σκελετού... 202 8.2. Εργαστηριακή διαδικασία κατασκευής... 203 8.2.1. Προετοιμασία του τελικού εκμαγείου... 203 8.2.2. Εργαστηριακή ανατύπωση του τελικού εκμαγείου... 207 8.2.3. Διαμόρφωση του προπλάσματος του μεταλλικού σκελετού χύτευση... 209 8.2.4. Διαδικασία εφαρμογής του μεταλλικού σκελετού στο εκμαγείο... 210 8.3. Δοκιμή του μεταλλικού σκελετού... 211 8.3.1. Δοκιμή του μεταλλικού σκελετού στο εκμαγείο... 211 8.3.2. Δοκιμή του μεταλλικού σκελετού στο στόμα... 213 8.4. Καταγραφή σύγκλεισης/ σχέσεων των γνάθων... 214 Βιβλιογραφία... 216 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 217 9. Διαδικασία κατασκευής ΙΙΙ: Δοκιμή- Τοποθέτηση της Μερικής Οδοντοστοιχίας... 220 9.1. Σύνταξη των τεχνητών δοντιών... 221 9.2. Δοκιμή της μερικής οδοντοστοιχίας... 227 9.3. Εργαστηριακές διαδικασίες τελείωσης της μερικής οδοντοστοιχίας... 228 9.4. Τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας οδηγίες... 229 9.4.1. Eξωστοματικός έλεγχος... 230 9.4.2. Ενδοστοματικός έλεγχος... 231 9.4.3. Οδηγίες... 235 9.5. Επανέλεγχοι... 237 Βιβλιογραφία... 238 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 240 10. Παρακολούθηση- Διατήρηση Αποτελέσματος... 243 10.1. Βιολογικές επιπλοκές... 244 10.1.1. Μερική οδοντοστοιχία και τερηδόνα... 244 10.1.2. Μερική οδοντοστοιχία και περιοδόντιο... 245 10.1.3. Μερική οδοντοστοιχία και ανταγωνίστρια γνάθος... 248 10.2. Τεχνικές επιπλοκές... 250 10.3. Επανεφαρμογή της μερικής οδοντοστοιχίας... 253 10.4. Η αποδοχή των μερικών οδοντοστοιχιών από τα μερικά νωδά άτομα... 256 Βιβλιογραφία... 261 Ασκήσεις αυτοαξιολόγησης... 269 6

Πρόλογος Η μερική οδοντοστοιχία έρχεται από παλιά. Στη σημερινή της μορφή αποτελεί τον πιο πρόσφατο σταθμό μιας μακριάς πορείας προσπαθειών αναπλήρωσης της οδοντικής απώλειας, από τότε που, με άτεχνες προσθέσεις ψεύτικων δοντιών, οι άνθρωποι επιχείρησαν να αναπληρώσουν το αισθητικό και λειτουργικό κενό που άφηνε η απώλεια των φυσικών. Στη διαδρομή αυτή, και παράλληλα με την εξέλιξη της μορφής και των υλικών της κινητής αποκατάστασης, αναπτύχθηκαν και άλλα αποτελεσματικά προσθετικά σχήματα. Ωστόσο, η μερική οδοντοστοιχία παραμένει, ακόμα και σήμερα, η μοναδική προσθετική λύση για κάποιες περιπτώσεις μερικής νωδότητας και η πιο επιθυμητή και επωφελής για κάποιες άλλες, παρά τους περιορισμούς και τα μειονεκτήματα που πηγάζουν από την κινητή της φύση. Η κατανόηση και ο έλεγχος των μηχανισμών σταθεροποίησης της μερικής οδοντοστοιχίας, η διαμόρφωση του σχήματος, οι κατασκευαστικοί άξονες και οι θεωρητικές της βάσεις έχουν γίνει αντικείμενο εκτεταμένης βιβλιογραφίας. Οι βασικές αρχές της λειτουργίας και οι παράμετροι που την επηρεάζουν καθορίστηκαν, σε πολλές περιπτώσεις με υποδειγματική επιμέλεια, από μια σειρά αξιόλογων συγγραφέων που συμπλήρωναν τις κλινικές τους εμπειρίες με θεωρητικούς υπολογισμούς και με τα, ομολογουμένως πενιχρά, αποτελέσματα των ερευνητικών δοκιμασιών. Ακόμα και σήμερα, δεν υπάρχουν πολλά συστηματικά και τεκμηριωμένα ερευνητικά δεδομένα, τουλάχιστον στο επίπεδο της κλινικής έρευνας, και η κατασκευή των μερικών οδοντοστοιχιών εξακολουθεί να βασίζεται στις παλιές εκείνες αρχές, συμπληρωμένες με νεότερες διαφοροποιήσεις, κυρίως σχεδιαστικής θεώρησης και φιλοσοφίας. Η διδασκαλία του αντικειμένου των κινητών μερικών οδοντοστοιχιών παρουσιάζει δυσκολίες. Δεν είναι εύκολο να περιγραφεί η μορφή μιας μερικής οδοντοστοιχίας χωρίς να αναφερθούν οι αρχές και προϋποθέσεις της λειτουργίας, αλλά και δεν μπορούν να αναπτυχθούν οι τελευταίες χωρίς να γίνει αναφορά στη μορφή. Οι ιδιότητες και οι επιμέρους λειτουργίες των στοιχείων της μερικής οδοντοστοιχίας είναι συχνά πολλαπλές και ποικίλλουν με τις συνθήκες. Αλλά και στην κλινική εφαρμογή των κινητών προσθετικών πρωτοκόλλων υπάρχουν λεπτά σημεία. Τα σχεδιαστικά διλήμματα μπερδεύουν τους φοιτητές και συχνά προβληματίζουν και τον πιο έμπειρο κλινικό (ίσως περισσότερο αυτόν). Οι ιδιαιτερότητες της διαχείρισης των μερικά νωδών ασθενών, που βιώνουν το κόστος της έλλειψης των δοντιών τους και πρέπει να το ισορροπήσουν με το όφελος της μερικής οδοντοστοιχίας, συμπληρώνονται από την ανάγκη παρακολούθησης της αποκατάστασης και του βιολογικού της περιβάλλοντος. Τα παραπάνω ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αποτέλεσαν τους άξονες για τη συγγραφή του βιβλίου αυτού, οργανωμένα σε ένα πλέγμα πληροφορίας που αναπτύσσει παράλληλα το θεωρητικό υπόβαθρο και το κλινικό πρωτόκολλο, με την προσπάθεια να είναι εκπαιδευτικά συγκροτημένο και τη φιλοδοξία να αποτυπώσει την επιστημονική θεώρηση της συγγραφικής ομάδας, όπως έχει αποκρυσταλλωθεί στα χρόνια ενασχόλησης στη διδασκαλία των φοιτητών μας. Το βιβλίο είναι διαρθρωμένο σε δέκα Κεφάλαια, που ακολουθούν τη σειρά του τυπικού κατασκευαστικού πρωτοκόλλου. Η δομή αυτή επιλέχτηκε, ώστε να καθοδηγεί τον αναγνώστη στην αλληλουχία των κλινικών και εργαστηριακών διαδικασιών και να τονίζει τη σημασία κάθε κρίκου της κατασκευαστικής διαδικασίας, ενώ παράλληλα αποτελεί το συνδετικό υπόστρωμα πάνω στο οποίο χτίζεται η αντίληψη της ενιαίας, ολοκληρωμένης παρέμβασης- προσθετικής αποκατάστασης. Το πρώτο Κεφάλαιο είναι αφιερωμένο στη μακρόχρονη ιστορία της κινητής προσθετικής αποκατάστασης και περιλαμβάνει την πρώτη βασική γνώση, την ταξινόμηση. Ακολουθούν τα Κεφάλαια της γνωριμίας με τον μερικά νωδό ασθενή και τις επιλογές για την αποκατάστασή του. Η κατασκευαστική διαδικασία αναπτύσσεται στα επόμενα Κεφάλαια και διαρθρώνεται σε τρεις ενότητες. Στην πρώτη περιγράφεται η διαγνωστική διερεύνηση και η μελέτη του διαγνωστικού υλικού, που καταλήγει στην εκπόνηση του σχεδίου θεραπείας με κινητή προσθετική αποκατάσταση, και στη συνέχεια η σχεδίαση της ίδιας της μερικής οδοντοστοιχίας. Η δεύτερη ενότητα περιλαμβάνει τις διαδικασίες προετοιμασίας του στόματος, για να δεχτεί την πρόσθεση, και τη μεταφορά των κλινικών δεδομένων στο εργαστήριο με την 7

τελική αποτύπωση. Η τρίτη ενότητα αφορά την κατασκευή της μερικής οδοντοστοιχίας, δηλαδή του μεταλλικού σκελετού πρώτα, των βάσεων και τεχνητών δοντιών στη συνέχεια, με τις εργαστηριακές διαδικασίες, τις δοκιμές και καταγραφές, τις συνεδρίες της τοποθέτησης και των επανελέγχων. Το τελευταίο Κεφάλαιο επικεντρώνεται στο μερικά νωδό άτομο που χρησιμοποιεί μερική οδοντοστοιχία, τονίζει τη σημασία της διατήρησης του αποτελέσματος και περιγράφει τις πρακτικές της. Οι θεωρητικές γνώσεις που αποτελούν το υπόβαθρο των κλινικών διαδικασιών αναπτύσσονται πάνω στον σκελετό αυτό, έτσι ώστε να γίνεται άμεσα η αντιστοίχισή τους με την κλινική πράξη. Για παράδειγμα, οι θεωρητικές γνώσεις που αφορούν την προσωπικότητα του μερικά νωδού ασθενή αναπτύσσονται στο Κεφάλαιο των επιπτώσεων της μερικής νωδότητας (Κεφάλαιο 2), ενώ οι αντίστοιχες που αφορούν την προσωπικότητα του μερικά νωδού ατόμου που χρησιμοποιεί μερική οδοντοστοιχία, στο Κεφάλαιο της παρακολούθησης (Κεφάλαιο 10). Καθώς στόχος του βιβλίου είναι να δώσει τις απαραίτητες γνώσεις για κατασκευή τυπικών περιπτώσεων μερικής οδοντοστοιχίας, το εύρος και βάθος της θεωρητικής κάλυψης είναι προσαρμοσμένο στο πλαίσιο αυτό, ενώ έγινε προσπάθεια να εξηγηθούν με απλό τρόπο τα κριτήρια για τις κατασκευαστικές και κυρίως σχεδιαστικές επιλογές. Ιδιαίτερη προσπάθεια καταβλήθηκε για την τεκμηρίωση, και γενικά τη βιβλιογραφική πληροφορία για το περιεχόμενο, καθώς και την ενσωμάτωση και προβολή, όχι μόνο των κλασικών άρθρων και συγγραμμάτων, αλλά και των νεότερων βιβλιογραφικών δεδομένων, ώστε να κατευθύνεται ο αναγνώστης που επιθυμεί να εμβαθύνει. Η κύρια συγγραφέας ευχαριστεί θερμά τους συν-συγγραφείς που την τίμησαν με τη συμμετοχή τους στο σύγγραμμα, καταθέτοντας σ αυτό την πλούσια εκπαιδευτική και κλινική τους εμπειρία. Ευχαριστεί επίσης τους συντελεστές γλωσσικής επιμέλειας και τεχνικής επεξεργασίας για την αρμονική συνεργασία και τους συντελεστές της Δράσης «Κάλλιπος» για την υποστήριξη στο συγγραφικό έργο. Ιδιαίτερες ευχαριστίες αξίζουν στην κριτικό αναγνώστη του βιβλίου. Αντλώντας από τη δική της ευρεία επιστημονική δράση και την εκπαιδευτική της αρτιότητα, όχι μόνο άσκησε υποδειγματικά τον κριτικό της ρόλο, αλλά και υποστήριξε και ώθησε τη συγγραφική προσπάθεια, ως πολύτιμος σύμβουλος και ουσιαστικός συνεργάτης. Όπως γνωρίζει κάθε δάσκαλος, η διδασκαλία είναι ένας τρόπος μάθησης. Η δική μας γνώση για τις μερικές οδοντοστοιχίες είχε πάντα ως έναυσμα τη διδασκαλία των φοιτητών μας, και το βιβλίο αυτό υπήρξε η αφορμή να πάμε τις γνώσεις και την εμβάθυνσή μας λίγο πιο πέρα. Ευχαριστούμε, επομένως, τους φοιτητές μας, γιατί ενεργοποιούν τη δική μας επιστημονική βελτίωση, και τους παραδίνουμε το βιβλίο αυτό με την ελπίδα να συμβάλει στη δική τους. 8

Σημείωμα του κριτικού αναγνώστη Το περιεχόμενο του συγγράμματος με τίτλο "Προσθετική Αποκατάσταση με Κινητές Μερικές Οδοντοστοιχίες" διαπραγματεύεται ένα μεγάλο και σημαντικό αντικείμενο της αποκαταστατικής οδοντιατρικής. Η προσθετική αποκατάσταση με μερικές οδοντοστοιχίες απευθύνεται σε ασθενείς με εκτεταμένη και συχνά μη ευνοϊκή απώλεια των φυσικών δοντιών και των μαλακών ιστών που τα περιβάλλουν. Είναι ένα αντικείμενο δυναμικό, που εξελίσσεται ακολουθώντας τις συνεχώς αυξανόμενες γνώσεις της επιστημονικής κοινότητας σε ότι αφορά στο βιολογικό υπόστρωμα, στις σύγχρονες κατασκευές και στην αξιοποίηση νέων υλικών. Το συγκεκριμένο σύγγραμμα αποτελεί μια προσπάθεια παράθεσης σύγχρονων επιστημονικών στοιχείων βασισμένων στην τεκμηρίωση, ακολουθώντας τις επικαιροποιημένες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ένα έργο υψηλών επιστημονικών προδιαγραφών, που προσφέρει τη δυναμική του διαδραστικού υλικού, παντρεύοντας το κλασικό με το σύγχρονο με ένα τρόπο ελκυστικό και ευκολοχώνευτο για τον αναγνώστη, είτε αυτός είναι προπτυχιακός φοιτητής, είτε επαγγελματίας οδοντίατρος. Ο εμπλουτισμός με τα διαδραστικά στοιχεία και το πολυμεσικό πρωτογενές υλικό αναδεικνύει την πολυμορφία ενός πολύπλοκου και δύσκολα αντιμετωπίσιμου αντικειμένου που "έπασχε" από την αδυναμία της ύπαρξης κίνησης στη διδασκαλία και άφηνε κενά στη σύνδεση της διαμόρφωσης της επαγγελματικής προσέγγισης (αντιμετώπιση παθολογίας), στην κατασκευή της προσθετικής αποκατάστασης με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια και στην αποδοχή του αποτελέσματος από τον ασθενή. Όλοι οι συντελεστές διαθέτοντας την εμπειρία, εξειδίκευση και δεξιότητα, συνεργάστηκαν αρμονικά με την δυναμική καθοδήγηση της κύριας συγγραφέως. Η πολύχρονη διδακτική και κλινική εμπειρία της έδωσε τη δυνατότητα να σχεδιάσει το περιεχόμενο του βιβλίου με σεβασμό στην κλασική γνώση και ταυτόχρονα να δώσει μια σύγχρονη και φρέσκια οπτική εικόνα, σε αυτό το πολύμορφο και συχνά πολύπλοκο αντικείμενο που εγείρει αντιπαραθέσεις, διαφωνίες και αναδεικνύει διαφορετικές απόψεις, με τρόπο που κρατά αμείωτο το ενδιαφέρον, όχι μόνο του προπτυχιακού φοιτητή και του νέου οδοντιάτρου, αλλά και των συναδέλφων με μεγαλύτερη εμπειρία στην κλινική πράξη και εξειδικευμένη ενασχόληση στο αντικείμενο Έτσι, τα κεφάλαια που αποτέλεσαν το υλικό του βιβλίου έδωσαν ζωή σε ένα αντικείμενο απαιτητικό σε επιστημονική τεκμηρίωση και αποτελούν επένδυση σε εκπαιδευτικό υλικό, ώστε αυτό τελικά να προάγει αποτελεσματικά τη γνώση και να συμβάλλει στην απόκτηση δεξιότητας και στην εξέλιξη της κλινικής εμπειρίας. Στα παραπάνω συνέβαλαν ο εμπνευσμένος σχεδιασμός εξειδικευμένων σχημάτων και η προσθήκη πρωτότυπων εικόνων, που τοποθετήθηκαν εύστοχα στα κείμενα υποστηρίζοντας και ενισχύοντας την κλασική και σύγχρονη πλούσια βιβλιογραφία που χρησιμοποιήθηκε. Ο εμπλουτισμός των μαθησιακών αντικειμένων συμβάλλει αποτελεσματικά στη διάδραση με τον αναγνώστη. Ήταν μεγάλη η χαρά μου να συνεργαστώ με τους κύριους συντελεστές της προσπάθειας. Εύχομαι το αξιόλογο αυτό βιβλίο να είναι καλοτάξιδο. Βασιλική Αναστασιάδου Κριτικός αναγνώστης 9

Πίνακας συντομεύσεων- ακρωνύμια ADA IADR PDI SDA WHO Π.Ο.Υ. American Dental Association Αμερικανική Οδοντιατρική Ομοσπονδία International Association for Dental Research Διεθνής Ομοσπονδία Οδοντιατρικής Έρευνας Prosthodontic Diagnostic Index Προσθετικός Διαγνωστικός Δείκτης βραχύ οδοντικό τόξο shortened dental arch World Health Organization Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Πίνακας απόδοσης όρων στα ελληνικά altered cast technique, modified cast technique Combination Syndrome corrected cast technique demographic transition dietary intake enamelling extreme shortened dental arch fulcrum line height of contour incidence index areas informed consent interim dentures masticatory ability masticatory efficiency masticatory performance nutritional status periodontal growth prevalence Stent s years lived with disability τεχνική του τροποποιημένου εκμαγείου Σύνδρομο Συνδυασμού τεχνική του διορθωμένου εκμαγείου δημογραφική μετατόπιση προσλαμβανόμενες τροφές επισμάλτωση υπερ-βραχύ οδοντικό τόξο γραμμή του υπομοχλίου μείζων περίμετρος επίπτωση περιοχές δείκτες ενήμερη συγκατάθεση ενδιάμεσες οδοντοστοιχίες μασητική ικανότητα μασητική αποδοτικότητα μασητική επίδοση επάρκεια του οργανισμού σε θρεπτικά συστατικά περιοδοντική αύξηση επιπολασμός σύνθετο θερμοπλαστικό υλικό χρόνια αναπηρίας 10

1 Εισαγωγή 1. Εισαγωγή Ελένη Κωτσιομύτη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Σύνοψη Η προσπάθεια του ανθρώπου για κάλυψη των κενών που άφηναν τα χαμένα του δόντια με προσθετικά υποκατάστατα χρονολογείται από την αρχή της εμφάνισής του στη γη. Η πρόοδος όμως της οδοντικής προσθετικής μέχρι τον Μεσαίωνα ήταν περιορισμένη στην κατασκευή άτεχνων υποκατάστατων με φτωχή αισθητική και λειτουργικότητα. Η ουσιαστική ανάπτυξη της γνώσης και της τεχνολογίας της προσθετικής άρχισε τον 18 ο αιώνα, υποβοηθούμενη από τη δυνατότητα διάδοσης της γνώσης και κυρίως από τις εξελίξεις στα υλικά και την τεχνογνωσία. Συνθετικά αποτυπωτικά και αποκαταστατικά υλικά, όπως τα πολυμερή και τα κεραμικά, τεχνικές, όπως της κατασκευής εκμαγείων και της διαδικασίας κατασκευής χυτών αποκαταστάσεων, έκαναν δυνατή την κατασκευή προσθέσεων με βελτιωμένη αισθητική και εφαρμογή. Για την κινητή αποκατάσταση, η κατανόηση των μηχανισμών σταθεροποίησής της, παράλληλα με την ανάπτυξη μεθόδων και εργαλείων για ανάρτηση και παραλληλογράφηση, διαμόρφωσαν το σχήμα των στηρικτικών, συγκρατητικών και άλλων στοιχείων και συνετέλεσαν στην εξέλιξη της πρώιμης μορφής της στη σημερινή. Από τον 19 ο αιώνα μπαίνουν οι επιστημονικές βάσεις της Οδοντιατρικής Προσθετικής, με την ίδρυση Σχολών και Επιστημονικών Εταιρειών, την έκδοση συγγραμμάτων και επιστημονικών περιοδικών. Έτσι, από τις αρχές του 20 ου αιώνα αναπτύσσεται, μέσα από τον επιστημονικό διάλογο πρωτοπόρων κλινικών και συγγραφέων, το θεωρητικό πλαίσιο της λειτουργίας της μερικής οδοντοστοιχίας με άξονα την εμβιομηχανική. Ταυτόχρονα, εκφράζονται και προβληματισμοί για την υγεία και διατήρηση των ιστών, οι οποίοι αποτελούν αντικείμενο της κλινικής έρευνας που αναπτύσσεται από τα μέσα του ίδιου αιώνα. Σημαντική υποβοήθηση για τον διάλογο, τη συνεργασία και την κωδικοποίηση των σχεδιάσεων παρείχαν τα συστήματα ταξινόμησης των μερικών νωδοτήτων που προτάθηκαν. Ένα από αυτά, το σύστημα ταξινόμησης που αναπτύχθηκε από τον Kennedy το 1928, χρησιμοποιείται ευρέως από τότε. Σήμερα, παρά την έλλειψη τεκμηριωμένων επιστημονικών δεδομένων, η μερική οδοντοστοιχία δικαιώνεται από τη μακροχρόνια κλινική της απόδοση και παραμένει μια ζωντανή και αξιόπιστη προσθετική λύση. Στη βάση των ιστορικών της αρχών και κανόνων εμπλουτίζεται με νέα υλικά, όπως το τιτάνιο για τους σκελετούς, νέες τεχνολογίες, όπως της ψηφιακής αποτύπωσης και κατασκευής του μεταλλικού σκελετού, και νέες σχεδιαστικές λύσεις, όπως η υποβοήθηση από εμφυτεύματα. Προαπαιτούμενες γνώσεις Ορολογία και βασικές αρχές Προσθετικής, γνώση των βασικών αρχών λειτουργίας της μερικής οδοντοστοιχίας και των στοιχείων από τα οποία αποτελείται. Δομή, σύνθεση, ιδιότητες οδοντιατρικών υλικών. Οδοντιατρικές διαδικασίες χύτευσης μετάλλων. 11

Βασικές αρχές σύγκλεισης, διαδικασίες της ανάρτησης και της παραλληλογράφησης. Βασικές γνώσεις αιτιοπαθογένειας τερηδόνας και περιοδοντίτιδας. 1.1. Ιστορική αναδρομή: υλικά και τεχνικές αποκατάστασης των ελλειπόντων δοντιών Η ιστορία της Προσθετικής χάνεται στα βάθη της ανθρώπινης ιστορίας. Καθώς τα δόντια αποτελούσαν πάντα απαραίτητο στοιχείο της λήψης τροφής και άρα επιβίωσης, προσπάθειες για την αντιμετώπιση των σχετικών επιπλοκών και προβλημάτων καταβάλλονταν από την προϊστορία. Οι ανθρώπινες γνώσεις πάνω στη φυσιολογία και, στη συνέχεια, στην παθολογία των οδοντικών και στοματικών ιστών συμβάδιζαν με την ανάπτυξη υλικών, εργαλείων και τεχνικών, με αντικειμενικό σκοπό την αφαίρεση των «άρρωστων» δοντιών καταρχάς, την αντικατάστασή τους με τεχνητά ύστερα, και τέλος, με την πρόοδο της επιστήμης, τη θεραπεία και διατήρηση των φυσικών δοντιών. 1.1.1. Προϊστορικοί και αρχαίοι χρόνοι Η εξοικείωση με την κατεργασία και χρήση των μετάλλων (χρυσός, άργυρος, χαλκός, σίδηρος) έδωσε στους λαούς που ανέπτυξαν τους πρώτους πολιτισμούς, όπως οι Βαβυλώνιοι, οι Ασσύριοι και οι Αιγύπτιοι, τη δυνατότητα κατασκευής απλών προσθετικών αποκαταστάσεων αλλά και περιδέσεων για ναρθηκοποίηση των εύσειστων δοντιών. Τέτοιου είδους προσθέσεις κατασκευάζονταν, σε πιο εξελιγμένη μορφή, και αργότερα από τους Ετρούσκους (1000-600 π.χ.) (Van Noort 1994, Anusavice 2003, Manos & Budny). Οι επιστημονικές βάσεις της Οδοντιατρικής μπήκαν από τον Ιπποκράτη, ο οποίος περιέγραψε τα δόντια, μελέτησε τις καταβολές τους, ερεύνησε τις ασθένειές τους και πρότεινε θεραπείες (Manos & Budny). Παρόλο που εισήγαγε εργαλεία και μεθόδους εξαγωγής δοντιών, πίστευε και πρέσβευε την προστασία και διατήρησή τους (Craig & Powers 2002). 1.1.2. Μεσαίωνας Μέχρι τις αρχές του 16 ου αιώνα, η πρόοδος της Οδοντιατρικής παρέμεινε σχετικά μικρή, προφανώς λόγω του θρησκευτικού φανατισμού και των έντονων προλήψεων που χαρακτήριζαν την εποχή, αλλά και της έλλειψης γραπτών τεκμηρίων που θα προωθούσαν τις δημιουργικές και νεωτεριστικές προτάσεις (Manos & Budny). Στα χρόνια αυτά άρχισαν οι προσπάθειες έμφραξης των τερηδονισμένων δοντιών με υλικά, όπως μαστίχα ή μέλι (10 ος αιώνας), αλλά και με φύλλα χρυσού (16 ος αιώνας). Υιοθετείται η χρήση της ευγενόλης (Paré, 16 ος αιώνας). Η Αγία Απολλωνία, που αργότερα αναγορεύτηκε προστάτιδα Αγία της Οδοντιατρικής επιστήμης, μαρτύρησε την περίοδο αυτή (Manos & Budny). Τα οδοντιατρικά προβλήματα ταλαιπωρούσαν τα ιστορικά πρόσωπα της εποχής: η βασίλισσα Ελισάβετ η 1 η της Αγγλίας γέμιζε με μαντίλι τα κενά στο νωδό στόμα της στις δημόσιες εμφανίσεις και ο Λουδοβίκος ο 14 ος (ο «βασιλιάς ήλιος») υπέφερε από φοβερούς πονόδοντους, που πιθανόν να επισκίαζαν τη σωστή του κρίση κατά τη διάρκεια ιστορικών αποφάσεων (Van Noort 1994). Η ανακάλυψη της τυπογραφίας και, ακολούθως, η διάδοση της γραπτής πληροφορίας σήμανε το τέλος της άγονης αυτής εποχής και έδωσε ώθηση στην πρόοδο των οδοντιατρικών τεχνικών και υλικών, που έγινε αισθητή από τον 18 ο αιώνα (Croll & Swanson 2006). 1.1.3. Η πρόοδος της Κινητής Προσθετικής από τον 18 ο αιώνα μέχρι σήμερα Τον 18 ο αιώνα άρχισαν να κατασκευάζονται γύψινα εκμαγεία από κήρινα αποτυπώματα. Στη συνέχεια, σκαλίζονταν οδοντοστοιχίες από ελεφαντόδοντο, στις οποίες στερεώνονταν ανθρώπινα δόντια. Λόγω βάρους αλλά και ατελούς εφαρμογής, οι οδοντοστοιχίες αυτές, ιδιαίτερα της άνω γνάθου, δεν είχαν καλή 12

συγκράτηση. Για να μην πέφτουν, λοιπόν, συνδέονταν με τις κάτω οδοντοστοιχίες μέσω ελατηρίων οι διάσημες οδοντοστοιχίες του George Washington αποτελούν ένα καλό παράδειγμα αυτής της ευρεσιτεχνίας, που, όπως μπορεί κανείς να φανταστεί, ήταν μάλλον ογκώδης και άβολη (Anusavice 2003). Ήταν, επίσης, δύσοσμες και ανθυγιεινές οι οδοντοστοιχίες αυτές, λόγω των πόρων του υλικού που φιλοξενούσαν μικρόβια. Ο Washington συνήθιζε να τις εμβαπτίζει σε ποτό, για να εξουδετερώνει την άσχημη οσμή και γεύση (Engelmeier 2003β). Ως λύση προτάθηκαν οι πορσελάνινες οδοντοστοιχίες, που ήταν πιο υγιεινές αλλά και πιο καλαίσθητες. Ήταν, όμως, και δυσκολότερες στην κατασκευή τους, λόγω των δύσκολα ελεγχόμενων ογκομετρικών μεταβολών που παρουσίαζαν κατά την όπτηση, και η χρήση τους παρέμεινε περιορισμένη. Σε όλες τις περιπτώσεις, οι οδοντοστοιχίες αποτελούσαν την εποχή εκείνη πολυτέλεια που μόνο οι πλούσιοι μπορούσαν να έχουν, και πρόσφεραν αισθητική κυρίως και όχι λειτουργική αποκατάσταση. Ένα μεγάλο βήμα αποτέλεσε η τυχαία (αλλά και αναπόφευκτη, θα μπορούσε να προσθέσει κανείς) ανακάλυψη του μηχανισμού συγκράτησης της ολικής οδοντοστοιχίας που χρησιμοποιείται σήμερα: ενός συνδυασμού περιφερικής απόφραξης («βεντούζας») και συνάφειας (στενής εφαρμογής). Ο Γάλλος Jacques Gardette, στρατιωτικός γιατρός που μετακόμισε στις ΗΠΑ και εργάστηκε ως οδοντίατρος, είναι αυτός που πρώτος ανακάλυψε τη δυνατότητα συγκράτησης των ολικών οδοντοστοιχιών μέσω της περιφερικής απόφραξης, γύρω στα 1780. Η ανακάλυψη έγινε τυχαία, αλλά ο Gardette είχε την παρατηρητικότητα και την ευστροφία να την αξιολογήσει και την αξιοποιήσει. Στις επόμενες δεκαετίες οι ολικές οδοντοστοιχίες απαλλάχτηκαν από τα ανθυγιεινά και άβολα ελατήρια (Van Noort 1994, Engelmeier 2003β). Για να λειτουργήσει, όμως, ο μηχανισμός αυτός, πρέπει η βάση της οδοντοστοιχίας να εφαρμόζει στενά στη στηρίζουσα περιοχή και αυτό δεν έγινε πρακτικά δυνατό παρά στα μέσα του 19 ου αιώνα με την ανακάλυψη από τον Charles Goodyear του βουλκανισμού και την υιοθέτηση του βουλκανίτη (βουλκανισμένου καουτσούκ) για τις βάσεις των οδοντοστοιχιών (Van Noort 1994,Engelmeier 2003β). Το σημαντικό ήταν ότι οι οδοντοστοιχίες αυτές ήταν φθηνές και έτσι η αποκατάσταση της ολικής νωδότητας έγινε προσιτή στις κατώτερες κοινωνικές τάξεις (Ladha & Verma 2011, Williams 2015). Στα μέσα του 20 ου αιώνα εισήχθησαν ως υλικά οδοντοστοιχιών τα ακρυλικά πολυμερή, πολύ πιο πρακτικά και καλαίσθητα, που χρησιμοποιούνται ακόμα και σήμερα ως υλικά κατασκευής των βάσεων (Peyton 1975, Price 1994). Ο 20 ος αιώνας έφερε, ακόμη, σημαντική πρόοδο στον τομέα των αποτυπωτικών υλικών και έτσι έγινε εύκολη και κυρίως εξαιρετικά πιστή η αναπαραγωγή της ανατομίας των οδοντικών και στοματικών ιστών (Glenner). Η διαδικασία της χύτευσης, που πιθανότατα ήταν γνωστή από πολύ παλιά, συστηματοποιήθηκε και άρχισε να χρησιμοποιείται ευρέως για οδοντιατρικές κατασκευές από τις αρχές του 20 ου αιώνα (Gelbier 2005α), ενώ πολύ αργότερα, περίπου το 1970, αναπτύχθηκαν προσπάθειες για αντικατάσταση του χρυσού και των κραμάτων του με άλλα μέταλλα και κράματα, κυρίως με γνώμονα τη μείωση του κόστους. 1.1.4. Η εξέλιξη άλλων οδοντιατρικών διαδικασιών και υλικών κατά τους νεώτερους χρόνους Από τον 18 ο αιώνα σημειώνονται αλλεπάλληλες ανακαλύψεις νέων υλικών, οι οποίες σηματοδοτούν, ενεργοποιούν και υπαγορεύουν τα μεγάλα βήματα που συντελούνται στην οδοντιατρική επιστήμη. Η «ασημένια πάστα», μίγμα αργύρου και υδραργύρου για εμφράξεις, εμφανίστηκε κατά το πρώτο μισό του 19 ου αιώνα, και αμέσως πυροδότησε έντονες αντιδράσεις, τον «πόλεμο του αμαλγάματος», στον οποίο σημαντικό σταθμό αποτέλεσαν οι περίφημες δημοσιεύσεις του C.V. Black στο τέλος του ίδιου αιώνα (Gelbier 2005α). Στα εμφρακτικά υλικά, η πρόοδος είναι συνεχής και σημαντική από τα μέσα του 20 ου αιώνα και ύστερα με την εισαγωγή των σύνθετων ρητινών, των φωτοπολυμεριζόμενων ρητινών και των υαλοϊονομερών κονιών (Gelbier 2005γ). Η τεχνική της αδροποίησης της αδαμαντίνης και η ανάπτυξη των παραγόντων σύνδεσης υπήρξαν σημαντικός σταθμός του κλάδου αυτού της Οδοντιατρικής και αποτελούν την αιχμή του δόρατος μέχρι σήμερα στις ερευνητικές προσπάθειες. Γύρω στα 1900 αρχίζουν να κατασκευάζονται στεφάνες από πορσελάνη, που μπορούν πλέον να κολληθούν στα κολοβώματα με κονίες φωσφορικού ψευδαργύρου, που μόλις έχουν ανακαλυφθεί. Βέβαια, 13

αυτές οι προσθετικές αποκαταστάσεις έγιναν δυνατές, αφού είχε ανακαλυφθεί η αναισθησία και ο οδοντιατρικός τροχός, και συμπληρώθηκαν επιστημονικά με την εισαγωγή των ακτίνων Χ, οι οποίες επιπρόσθετα συνέβαλαν σημαντικά στην εξέλιξη της ενδοδοντικής θεραπείας (Gelbier 2005α, Schulein 2005, Schulein). Τα πρώτα χρόνια του 20 ου αιώνα, η Οδοντιατρική Προσθετική δέχτηκε μια σφοδρή επίθεση από τις δημοσιεύσεις ενός Άγγλου γιατρού, του William Hunter. Οι στεφάνες και γέφυρες κατασκευάζονταν από σφυρήλατο χρυσό, που δεν ήταν δυνατόν να εφαρμόζει στενά, και προσκολλούνταν με κονίες που διαλύονταν εύκολα μέσα στο στόμα. Έτσι, συχνά οι γέφυρες αποκολλούνταν μερικά, ενώ παρέμεναν στη θέση τους, δημιουργώντας συνθήκες για κατακράτηση τροφών, τερηδόνα, περιοδοντική νόσο και ακρορριζική φλεγμονή, δεδομένου ότι και η υγιεινή του στόματος των χρηστών τους δεν ήταν ικανοποιητική. Ο Hunter ξεκίνησε μια εκστρατεία εναντίον των ακίνητων αποκαταστάσεων, ξεκινώντας από τη διαπίστωση ότι στο στόμα των ασθενών του με γενικές παθήσεις ανακάλυπτε συχνά τερηδονισμένα δόντια, φλεγμονές ή αποστήματα. Υποστήριζε ότι όλες οι άγνωστης αιτίας συστηματικές ασθένειες, από αναιμία μέχρι νευρικές διαταραχές, οφείλονταν ή επιπλέκονταν από τη «στοματική σήψη» που προκαλούνταν από «αυτές τις χρυσές παγίδες σήψης», όπως αποκαλούσε τις ακίνητες προσθέσεις (Van Noort 1994). Η επίθεση αυτή είχε σημαντικό αντίκτυπο στην οδοντιατρική κοινότητα, καθώς οι οδοντίατροι, από φόβο να μην κατηγορηθούν ότι προκαλούν τη «σήψη του Hunter», απέφευγαν να κατασκευάζουν ακίνητες αποκαταστάσεις, και προτιμούσαν τις κινητές, οι οποίες, αν και υπόκεινταν στους ίδιους περιορισμούς με τις ακίνητες σε σχέση με τη δυνατότητα εφαρμογής, μπορούσαν να αφαιρούνται, οπότε επέτρεπαν τον καθαρισμό (Waliszewski 2010). Οι ακίνητες αποκαταστάσεις δεν ανέκτησαν την προτίμηση των οδοντιάτρων παρά λίγες δεκαετίες αργότερα, με την εξάπλωση της τεχνικής της χύτευσης και την ανάπτυξη βελτιωμένων κονιών προσκόλλησης, ανθεκτικών στα στοματικά υγρά κονιών. 1.2. Η ιστορική διαδρομή της κινητής μερικής οδοντοστοιχίας 1.2.1. Η εξέλιξη στα υλικά και τις τεχνικές Πρώιμες μορφές της μερικής οδοντοστοιχίας Τα πρώτα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν για την κατασκευή υποκατάστατων των ελλειπόντων δοντιών και την κάλυψη των κενών που άφηναν τα απολεσθέντα δόντια ήταν υλικά που παρείχε η φύση, επεξεργασμένα με τις μεθοδολογίες και τον εξοπλισμό της εποχής. Οι προσθετικές κατασκευές αποτελούνταν από «τεχνητά» δόντια που δεν ήταν τεχνητά αλλά φυσικά, όπως δόντια ανθρώπινα ή ζώων, δόντια σκαλισμένα σε ελεφαντόδοντο ή σε δόντια ιπποπόταμου, κοχύλια σε κατάλληλο σχήμα, βότσαλα κ.ά. (Engelmeier 2003α). Για τη σταθεροποίησή τους χρησιμοποιούνταν σύρματα ή δακτύλιοι από σύρμα ή έλασμα χρυσού (Williams 2015). Η εξέλιξη των μερικών οδοντοστοιχιών επιταχύνθηκε αποφασιστικά από τον 18 ο αιώνα, οπότε νέα υλικά και τεχνικές επέτρεψαν στους οδοντιάτρους της εποχής να διαφοροποιήσουν το σχήμα, τη λειτουργία και την αποτελεσματικότητα των κατασκευών, ενώ μια πλειάδα ικανών και αφοσιωμένων κλινικών επιστημόνων συνέβαλε στην αναζήτηση διαρκώς αποτελεσματικότερων λύσεων (Becker 1994). Η πρώτη καταγεγραμμένη περιγραφή κινητής μερικής αποκατάστασης αποδίδεται στον Γερμανό χειρουργό Lorenz Heister, χρονολογείται από το 1711 και αφορούσε το σκάλισμα ενός κομματιού από κόκκαλο, ώστε να ταιριάζει στο στόμα και να λειτουργεί ως βάση οδοντοστοιχίας. O Heister χρησιμοποιούσε κόκκαλα από θαλάσσιο ίππο ή ιπποπόταμο, τα στερέωνε με μεταξωτή κλωστή και χρυσό σύρμα και συνιστούσε την αφαίρεσή τους το βράδυ, ώστε να καθαρίζονται (Becker 1994). Ο Γάλλος χειρουργός Pierre Fauchard, που θεωρείται από πολλούς ο πατέρας της σύγχρονης Οδοντιατρικής, στο κλασικό σύγγραμμά του Le chirurgien Dentiste του 1728, περιγράφει με λεπτομέρειες τη διαδικασία κατασκευής προσθετικών αποκαταστάσεων, με ιδιαίτερη έμφαση στην κατασκευή μερικών 14

οδοντοστοιχιών (Spielman 2007). Για να αντικαταστήσει τα ελλείποντα δόντια, χρησιμοποιούσε δόντια ανθρώπινα και ιπποπόταμου, αλλά αναφέρει και βοδιού, θαλάσσιου λέοντα, ελέφαντα, κόκκαλα κνήμης. Για τη στερέωση αυτών των «τεχνητών» δοντιών χρησιμοποιούσε όλα τα εναπομείναντα φυσικά δόντια. Όταν έλειπαν μέχρι 6 δόντια, δημιουργούσε πρώτα στα «τεχνητά» δόντια οπές, μέσα από τις οποίες περνούσε χρυσό σύρμα ή καρφίδες, ώστε να τα συνδέσει μεταξύ τους, και στη συνέχεια τα στερέωνε στα διπλανά. Για προσθέσεις με πάνω από 6 δόντια, χρησιμοποιούσε μια βάση, μια χρυσή πλάκα με πάχος 3mm, πάνω στην οποία στερέωνε τα τεχνητά δόντια. Για τη συγκράτηση των τεχνητών δοντιών από τα στηρίγματά τους χρησιμοποιούσε περιδέσεις με νήματα από λινάρι, κερωμένο μετάξι και χρυσά νήματα, που τα είχε ζεστάνει, για να γίνουν ευλύγιστα. Γύρω από τα φυσικά δόντια είχε δημιουργήσει οριζόντιες αύλακες, ώστε να μην γλιστρούν τα σύρματα προς τα ούλα. Πρότεινε, επίσης, και περιέγραψε με λεπτομέρειες τα εργαλεία, τρυπάνια, διαβήτες, κατσαβίδια και σμίλες που χρειάζονταν για την κατασκευή των οπών και για το σκάλισμα της βάσης. Έτσι, προώθησε πολύ τις μεθόδους περίδεσης σταθεροποίησης της μερικής οδοντοστοιχίας. Τέλος, έχοντας αναγνωρίσει τις επιθυμητές ποιότητες των αποκαταστάσεων -στήριξη, σταθερότητα, συγκράτηση- χρησιμοποιούσε μεταλλικές δοκούς, τους πρώτους μείζονες συνδετήρες, για τη βελτίωση της ακαμψίας και σταθερότητας της πρόσθεσης (Rousseau 2000, Lynch et al. 2006). Εκτός από τις μερικές οδοντοστοιχίες, ο Faushard ασχολήθηκε και με τις υπόλοιπες προσθετικές αποκαταστάσεις, ολικές οδοντοστοιχίες, ακίνητες εργασίες με άξονες, μεμονωμένες στεφάνες και γέφυρες. Για όλες τις εργασίες ανέπτυξε και πρότεινε διαδικασία επισμάλτωσης (enamelling) των βάσεων, και για αισθητικούς λόγους αλλά και για μεγαλύτερη αντοχή και σταθερότητα στο στοματικό περιβάλλον (π.χ. του ελεφαντόδοντου). Στα πρώιμα οδοντιατρικά συγγράμματα οι μερικές οδοντοστοιχίες περιγράφονται ως κατασκευές που περιλαμβάνουν μια σφυρήλατη χρυσή βάση στερεωμένη στα δόντια στηρίγματα με άγκιστρα, τα οποία είχαν περισσότερο τη μορφή δακτυλίων, ταινιών από κράμα χρυσού που διαμορφώνονταν προσεκτικά, ώστε να αγκαλιάζουν τις μύλες. Το ύψος τους ήταν σχεδόν όσο και αυτό της μύλης, κατασκευάζονταν από ειδικά για τον σκοπό αυτό κράματα πολύτιμων μετάλλων και διαμορφώνονταν με λαβίδες, ώστε να επεκτείνονται στις περιοχές εσοχής, για να εξασφαλίζουν συγκράτηση. Με αφετηρία αυτές τις πρώιμες κατασκευές, το σχήμα της μερικής οδοντοστοιχίας εξελίχθηκε σταδιακά στη σημερινή του μορφή, μέσα από τη σταδιακή παράλληλη ανάπτυξη των υλικών και των τεχνικών, η οποία περιγράφεται σε αδρές γραμμές παρακάτω. Αποτυπώματα O Purmann de Bresllau το 1722 περιγράφει τη χρήση κεριού για τη διαμόρφωση μέσα στο στόμα ενός προπλάσματος της πρόσθεσης, το οποίο το έδινε μετά στον τεχνίτη για να το χρησιμοποιήσει ως μοντέλο για το σκάλισμα του ελεφαντόδοντου (Craig & Powers 2002). Ο Γερμανός Philipp Pfaff ήταν ο πρώτος που περιέγραψε τεχνική λήψης τμηματικού αποτυπώματος με κερί και στη συνέχεια κατασκευή εκμαγείων με γύψο το 1756 (Craig & Powers 2002, Engelmeier 2003α). Την ίδια χρονιά ο William Rae στην Αγγλία πρότεινε λήψη ολικού αποτυπώματος με κερί και κατασκευή εκμαγείων με γύψο Παρισίων (Engelmeier 2003β). Ο Antoine Delabarre στη Γαλλία to 1820 συνιστούσε τη χρήση δισκαρίων για τη συγκράτηση του αποτυπωτικού κεριού και τον έλεγχο της αποτύπωσης (Engelmeier 2003β). Στην Αμερική, ο Fitch το 1835 και κυρίως ο Harris το 1839 περιγράφουν στα συγγράμματά τους τη διαδικασία λήψης αποτυπώματος με κερί μελισσών, μαλακωμένο σε φλόγα ή υδατόλουτρο, που στη συνέχεια και μετά την εισαγωγή του στο στόμα ψυχόταν και αφαιρούνταν με προσοχή. Στη συνέχεια περιγράφεται η πλήρωση με γύψο για την κατασκευή εκμαγείων. Η χρήση παρισινής γύψου για τα αποτυπώματα εισήχθη στην Αμερική γύρω στα 1840 (Glenner). Γύρω στο 1848 προτάθηκε ως αποτυπωτικό υλικό η γουταπέρκα, με φτωχά όμως αποτελέσματα. Η χρήση της δεν ήταν ιδιαίτερα επιτυχημένη, αλλά οδήγησε στην ανάπτυξη του σύνθετου θερμοπλαστικού υλικού (Stent s). Αυτό εφευρέθηκε το 1856 από τον Άγγλο Charles Stent, ο οποίος εξέλιξε τις προηγούμενες προσπάθειες του Edwin Truman και συνέθεσε ένα μίγμα από γουταπέρκα, στεαρίνη, ταλκ και χρωστική. Το αποτυπωτικό μίγμα είχε άμεση αποδοχή και χρησιμοποιήθηκε ευρέως και ως αποτυπωτικό υλικό από τους 15

οδοντιάτρους της εποχής αλλά και από άλλες ιατρικές ειδικότητες. Έτσι, σήμερα ο όρος Stent περιγράφει όχι μόνο το οδοντιατρικό αποτυπωτικό υλικό αλλά και τα γνωστά χειρουργικά βοηθήματα (Ring 2001, Ring). Επομένως, τα αποτυπωτικά υλικά του ύστερου 19 ου αιώνα ήταν το αποτυπωτικό κερί, η γουταπέρκα, το θερμοπλαστικό υλικό του Stent και η αποτυπωτική γύψος. Η τελευταία θεωρείτο, σύμφωνα με τον συγγραφέα, το ακριβέστερο αλλά και το δυσκολότερο, όλα όμως είχαν τις ενδείξεις και τις χρήσεις τους. Την ίδια εποχή κυκλοφορούσαν στην αγορά σειρές με ποικίλα μεγέθη και σχήματα δισκαρίων, κατασκευασμένα από κασσίτερο, αλουμίνιο, άργυρο, ακόμα και πορσελάνη (Glenner). Το 1925 εισήχθη στην Οδοντιατρική το αντιστρεπτό υδροκολλοειδές, από τον Αυστριακό Alphons Poller και με το εμπορικό όνομα Nogacoll. Καθώς ήταν το πρώτο ελαστικό αποτυπωτικό υλικό, η κύρια χρήση του ήταν αρχικά για μερικές οδοντοστοιχίες και μόνο μετά το 1935 προτάθηκε από τον A.W. Sears για αποτυπώματα ακίνητων αποκαταστάσεων. Κατά τη διάρκεια του Β Παγκόσμιου Πολέμου, καθώς δημιουργήθηκε έλλειψη του ιαπωνικού φύκους, που ήταν η πρώτη ύλη για το αντιστρεπτό υδροκολλοειδές, αναπτύχθηκαν, πάλι από φύκη, εγχώρια όμως της Αμερικής, τα μη αντιστρεπτά υδροκολλοειδή υλικά, που πρωτοχρησιμοποιήθηκαν το 1943 (Schulein 2005, Schulein). Δέκα χρόνια μετά, το 1955, αναπτύχθηκαν στο πανεπιστήμιο του Liverpool από τον Pearson τα πολυσουλφίδια (Pearson 1955), για να ακολουθήσουν οι σιλικόνες συμπύκνωσης, στα τέλη της δεκαετίας του 1960 οι πολυαιθέρες και μετά το 1970 οι σιλικόνες προσθήκης (Starcke 1975, Wassell et al. 2002). Τεχνητά δόντια Η ιδέα της χρήσης πορσελάνης για τεχνητά δόντια ανήκει στον Γάλλο φαρμακοποιό Alexis Duchateau, ο οποίος συνεργάστηκε για την κατασκευή πορσελάνινων ολικών οδοντοστοιχιών με τον οδοντίατρο Nicholas Dubois de Chemant. Μαζί πέτυχαν την κατασκευή της πρώτης ολικής οδοντοστοιχίας από πορσελάνη για τον ίδιο τον Duchateau το 1774. Στη συνέχεια οι δρόμοι τους χώρισαν. Ο Duchateau επιδόθηκε στην κατασκευή ολικών οδοντοστοιχιών, απέτυχε, όμως, γιατί του έλειπαν οι οδοντιατρικές γνώσεις. Ο de Chemant εξέλιξε την τεχνική, έγραψε βιβλίο, και απέκτησε δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για τις πορσελάνινες οδοντοστοιχίες, γεγονός που προκάλεσε μήνυση από τον πρώην συνεργάτη του (Herschfeld 1982, Sugden 1983, Kurdyk 1999β). Πάντως, οι οδοντοστοιχίες αυτές χρησιμοποιήθηκαν ευρέως μέχρι το 1811, οπότε άρχισαν να κατασκευάζονται τα ατομικά δόντια από πορσελάνη (Engelmeier 2003α). Την ίδια περίπου εποχή, ο διαπρεπής Γάλλος οδοντίατρος Etienne Bourdet κατασκεύαζε ολικές οδοντοστοιχίες με μεταλλική βάση, όπου είχαν ενσωματωθεί υποδοχές για τη στερέωση ανθρώπινων τεχνητών δοντιών (Garant 1993, Engelmeier 2003α). Τα ανθρώπινα δόντια, που ήταν γνωστά ως «δόντια Βατερλώ», γιατί μια μεγάλη πηγή τους ήταν τα πεδία των μαχών των ναπολεόντειων πολέμων, είχαν μεγάλη ζήτηση μέχρι την καθιέρωση των πορσελάνινων δοντιών (Engelmeier 2003α). Τα ξεχωριστά δόντια από πορσελάνη κατασκευάστηκαν πρώτα από τον Ιταλό Giuseppangelo Fonzi. Αυτός εφηύρε ένα μίγμα πορσελάνης, πολύ καλύτερης ποιότητας από όσα κυκλοφορούσαν, και κατασκεύαζε πρόσθια ατομικά δόντια και οπίσθια μπλοκ δοντιών με συγκρατητικά στοιχεία από πλατίνα (Kurdvk 1999α, Kurdvk). Τα δόντια του ονομάζονταν terro-metallic αλλά έγιναν γνωστά και με το όνομα «γαλλικά φασόλια» ( French bean teeth ), λόγω του σχήματός τους (Engelmeier 2003α, Engelmeier 2003β). Στις αρχές του 19 ου αιώνα, τα terrometallic δόντια έχασαν έδαφος από τα καλύτερης ποιότητας πορσελάνινα δόντια που κατασκευάζονταν από τις εταιρείες του Claudius Ash στο Λονδίνο και Samuel S. White στη Φιλαδέλφεια (Engelmeier 2003β). Ανάρτηση Στα μέσα του 19 ου αιώνα, η πρωτοπορία στις νέες τεχνικές και στην ανάπτυξη νέων υλικών πέρασε στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι αρθρωτήρες εξελίχτηκαν, στη διάρκεια του αιώνα αυτού, από απλές συσκευές συσχέτισης εκμαγείων (1805) αρχικά σε γίγλυμους αρθρωτήρες (1830) και, τέλος, σε συσκευές με δυνατότητα σχετικής κίνησης των σκελών τους (1840). Σημαντική στο πεδίο αυτό είναι η συνεισφορά του Rudolph L. Hanau, ενός μηχανικού από τη Νότια Αφρική που εκπαιδεύτηκε στη Λειψία και εργάστηκε στις 16

ΗΠΑ. Από το 1921 μέχρι το 1930 ο Hanau σχεδίασε μια σειρά από μοντέλα αρθρωτήρων σε μια προσπάθεια να παρέχει μια συσκευή που να ρυθμίζεται ανάλογα με την ανατομία του ασθενή, με πιο επιτυχημένο το ιδιαίτερα δημοφιλές Model H (1923) (Engelmeier et al. 2010). Παραλληλογράφηση Από την εποχή ακόμη που η μερική οδοντοστοιχία συγκρατιόταν με κυκλικούς συγκρατητικούς δακτυλίους, αλλά και αργότερα, όταν αυτοί αντικαταστάθηκαν από τα γνωστά μας άγκιστρα, η περιοχή του δοντιού στηρίγματος, που είναι γνωστή σήμερα ως συγκρατητική, κάτω από τη μείζονα περίμετρο, και επομένως και η ίδια η μείζων περίμετρος, είχαν από τότε αναγνωριστεί ως ιδιαίτερης σημασίας για τη συγκράτηση. Στην αρχή, η μείζων περίμετρος εγγραφόταν πάνω στο εκμαγείο με το χέρι. Το εκμαγείο κρατιόταν στο τεντωμένο αριστερό χέρι ή στερεωνόταν στον πάγκο εργασίας και το δεξί χέρι κρατώντας ένα κατακόρυφο μολύβι σημείωνε τα προεξέχοντα σημεία της μύλης (Engelmeier 2002α). Οι συσκευές παραλληλογράφησης εισήχθησαν στις πρώτες δεκαετίες του 20 ου αιώνα, όπως αυτή το 1920 από τον Herman E. S. Chayes, με σκοπό τον προσανατολισμό των συνδέσμων ακριβείας και αργότερα τον παραλληλισμό των παρασκευασμένων δοντιών για ακίνητες αποκαταστάσεις. Σύμφωνα με τον Edward Kennedy, ο A.J. Fortunati ήταν ο πρώτος που επισήμανε τα πλεονεκτήματα της χρήσης μιας μηχανικής συσκευής για τη χαρτογράφηση της περιφέρειας των δοντιών στηριγμάτων. Το 1918, ο Kennedy αντικατέστησε το ραβδίο ανάλυσης ενός «παραλληλόμετρου γεφυρών» με γραφίδα και πραγματοποίησε την πρώτη εγγραφή της μείζονος περιμέτρου. Στον E. Kennedy αποδίδεται επίσης ο όρος «μείζων περίμετρος» (height of contour). Ο πρώτος παραλληλογράφος για μερικές οδοντοστοιχίες (Ney surveyor, Ney Dental International) εισήχθη το 1923 από τους Weinstein και Roth (Engelmeier 2002α, Engelmeier 2002β). Χύτευση Τεχνικές για την κατασκευή χυτών μεταλλικών αντικειμένων με επένδυση ενός κέρινου προπλάσματος, απομάκρυνση του κεριού και πλήρωση του καλουπιού με λιωμένο μεταλλικό κράμα (lost-wax technique) αναφέρονται από ιστορικές πηγές ήδη από τους αρχαίους χρόνους (Πλίνιος, 1 ος αιώνας π.χ., Θεόφιλος, 11 ος αιώνας, Cellini, 16 ος αιώνας) (Craig & Powers 2002, Anusavice 2003). Η αντίστοιχη τεχνική για οδοντιατρικά χυτά παρουσιάστηκε στην οδοντιατρική κοινότητα μόλις το 1907 από τον William Taggart (Craig & Powers 2002, Gelbier 2005α). Στην κατασκευή των μερικών οδοντοστοιχιών η χύτευση του μεταλλικού σκελετού αναπτύχθηκε από τον Norman B. Nesbett. Το 1916 περιέγραψε μια εργαστηριακή διαδικασία για κατασκευή χυτών αγκίστρων, με προσεκτικά επιλεγμένα κράματα και μεθόδους για την ενσωμάτωση των τεχνητών δοντιών. Η διαδικασία, παρά τις συνεχείς βελτιώσεις της τεχνογνωσίας και των διαθέσιμων μέσων, ήταν ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτητική. Το εκμαγείο εργασίας προέκυπτε από συνταίριασμα τμηματικών αποτυπωμάτων, καθώς τα διαθέσιμα αποτυπωτικά υλικά (θερμοπλαστικό υλικό, γύψος) ήταν άκαμπτα. Η τεχνική του Nesbett περιελάμβανε κατασκευή του μεταλλικού σκελετού κατά τμήματα, για να αποφευχθεί η παραμόρφωση και μη καλή εφαρμογή του χυτού, και συγκόλληση για την κατασκευή του τελικού προϊόντος. Τμηματική κατασκευή του σκελετού χρησιμοποιούσε και ο Rudd, μόνο που λάμβανε ένα ενιαίο αποτύπωμα και συγκολλούσε τα χυτά τμήματα του σκελετού πάνω στο ενιαίο εκμαγείο. Η ενιαία κατασκευή του σκελετού προτάθηκε το 1925 από τον Polk E. Akers και, αν και αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό καταρχάς, γρήγορα επικράτησε, καθώς βελτίωνε την ευκολία της διαδικασίας, ενώ διευκολύνθηκε και από τη συνεχή πρόοδο στα εργαστηριακά υλικά (πυροχώματα) και στα κράματα (Waliszewski 2010). Τα κράματα χρυσού και χρωμιονικελίου αντικαταστάθηκαν σε μεγάλο ποσοστό τη δεκαετία του 1940 από τα κράματα χρωμιοκοβαλτίου που χρησιμοποιούνται ευρέως μέχρι σήμερα, ενώ πρόσφατα προστέθηκε στις κατασκευαστικές επιλογές για μεταλλικούς σκελετούς και το τιτάνιο (Ohkubo et al. 2008). Τέλος, στις τελευταίες εξελίξεις της οδοντιατρικής τεχνολογίας περιλαμβάνονται και οι τεχνικές λήψης ψηφιακών αποτυπωμάτων και εκμαγείων, πάνω στα οποία σχεδιάζεται ο μεταλλικός σκελετός, ο οποίος στη συνέχεια μπορεί να κατασκευαστεί μέσω της τεχνολογίας CAD/CAM (Bohnenkamp 2014, Lang & Tulunoglu 2014). 17

1.2.2. Η ανάπτυξη, εξέλιξη και τυποποίηση των αρχών σχεδίασης Η μορφή της μερικής οδοντοστοιχίας άρχισε να τυποποιείται από τον 17 ο αιώνα, καθώς οι δραστήριοι κλινικοί της εποχής εξέφραζαν μέσω των οδοντιατρικών συγγραμμάτων τις εμπειρίες, τις ιδέες και τις προτάσεις τους. Μέχρι τότε, η μερική προσθετική αποκατάσταση ήταν απλά μια σειρά από τεχνητά δόντια, στερεωμένα στις νωδές περιοχές με τους προσφορότερους τρόπους που επέτρεπε η γνώση και η τεχνολογία της εποχής (Craig & Powers 2002, Anusavice 2003). Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η περιγραφή του Lorenz Heister, το 1711, για το σκαλισμένο οστό που εφάρμοζε στο στόμα του, η οποία αποτελεί την πρώτη καταγραμμένη αναφορά μερικής οδοντοστοιχίας (Becker 1994). Ο Pierre Fauchard περιγράφει από το 1728 στο σύγγραμμά του κατασκευές, πρωτόλειες σχεδιάσεις, όπου χρησιμοποιεί τα υπάρχοντα φυσικά δόντια για τη στερέωση της κατασκευής που βασιζόταν σε διπλό, γλωσσικό και παρειακό μεταλλικό συνδετήρα (Rousseau 2000, Lynch et al. 2006). Συγκρατητικά «άγκιστρα» αναφέρονται για πρώτη φορά το 1746 από τον Claude Mouton. Στην πραγματικότητα δεν ήταν άγκιστρα αλλά χρυσοί δακτύλιοι, λεπτοί, αλλά με όσο το δυνατό μεγαλύτερο ύψος, που διαμορφώνονταν, ώστε να αγκαλιάζουν τις μύλες και συγκρατούνταν μέσω της τριβής και μέσω της επέκτασής τους στις εισέχουσες περιοχές των δοντιών. Τέτοιοι συγκρατητήρες χρησιμοποιούνταν και σε όλο τον 19 ο αιώνα, όπως φαίνεται και από σχετικές περιγραφές αποκαταστάσεων από τον Jacques Gardette (1810) και από τον William Bonwill (1899). Λόγω του μεγάλο εύρους και της ανεπαρκούς εφαρμογής οι δακτύλιοι αυτοί προδιέθεταν για τερηδονισμό και περιοδοντική προσβολή των δοντιών. Στα συγγράμματά του, στο τέλος του 19 ου αιώνα, ο Bonwill τονίζει τους κινδύνους των συγκρατητικών δακτυλίων και την ανάγκη αντικατάστασής τους από μικρότερης επαφής συγκρατητήρες. Αυτό, σύμφωνα με τον συγγραφέα, προϋπέθετε τη βελτίωση της στήριξης της μερικής οδοντοστοιχίας και για τον σκοπό αυτό πρότεινε την ενσωμάτωση μεταλλικών «λοβών» (lugs) στις αποκαταστάσεις, και μάλιστα σε ειδικά παρακευασμένες υποδοχές της μασητικής επιφάνειας των δοντιών. Σημειώνεται ότι ήδη από τις αρχές του 19 ου αιώνα (to 1817) είχε γίνει από τον Christophe Delabarre αναφορά στην ανάγκη να υπάρχουν στην κατασκευή μασητικοί εφαπτήρες, «μικρά σπιρούνια» (spurs) όπως τους ονόμαζε, για την προστασία των στοματικών ιστών. Με την ενσωμάτωση των εφαπτήρων στην κατασκευή, οι βραχίονες των αγκίστρων μπορούσαν να μειωθούν σε ύψος και έγινε κατανοητό ότι το μήκος και η ευκαμψία τους επηρέαζαν τη συγκρατητική τους ικανότητα (Girardot 1941, Becker 1994). Την εποχή αυτή, στις αρχές του 20 ου αιώνα, η προτίμηση των οδοντιάτρων για αποκατάσταση των μερικά νωδών ασθενών τους μετατοπίστηκε από τις ακίνητες στις κινητές αποκαταστάσεις, κάτω από την πίεση της κριτικής του Hunter για τους κινδύνους της τελευταίας για τη γενική υγεία του ασθενή. Η δυνατότητα της κινητής μερικής οδοντοστοιχίας για αφαίρεση από τον ασθενή αποτελούσε σημαντικό πλεονέκτημα. Έτσι, οι εξελίξεις στη μορφή και λειτουργία της αποκατάστασης επιταχύνθηκαν (Waliszewski 2010). Η πρώτη χρήση του συρμάτινου αγκίστρου περιβολής καταγράφεται στις αρχές του 20 ου αιώνα, το 1913, από τον F.E. Roach (Roach 1919, Girardot 1941). Σχεδόν ταυτόχρονα, το 1914, περιγράφεται το άγκιστρο μετά δοκού από τον Henrichsen, γίνεται όμως ευρέως γνωστό αρκετά αργότερα, το 1930, με την υποστήριξή του από τον Roach. Τα συρμάτινα άγκιστρα δεν είχαν πια τη μορφή δακτυλίων, αλλά κάλυπταν την ανάγκη για αγκάλιασμα της μύλης με τη χρήση δύο βραχιόνων, δηλαδή με αντιστήριξη (Girardot 1941). Το 1916 ο Nesbett γίνεται ο πρώτος που περιγράφει το χυτό άγκιστρο, εφαρμόζοντας τη μέθοδο χύτευσης που είχε εισαχθεί από το 1907 από τον Taggart. Στη διάρκεια του πρώτου μισού του 20 ου αιώνα, η πρόοδος στις κατασκευαστικές τεχνικές και τα υλικά εμπέδωσε την κατασκευή της μερικής οδοντοστοιχίας με χυτό σκελετό και μάλιστα, μετά τη δημοσίευση του P.E. Akers το 1925, σε ένα κομμάτι και όχι τμηματικά, με αποτέλεσμα να διευκολύνει σημαντικά τη διαδικασία κατασκευής. Οι σχεδιαστικές απόψεις των οδοντιάτρων της εποχής ευνοούσαν ακόμα την κατασκευή μονόπλευρων μερικών οδοντοστοιχιών, αλλά η τάση αυτή υποχώρησε, κυρίως επειδή σταδιακά η 18