ΕΡΓΟΝΟΜΙΑ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Χρύσα Ι. Παπαπέτρου Αναπ. Προϊσταμένη Μαία Ενδοσκοπικού Τμήματος Μαιευτηρίου ΛΗΤΩ, MSc Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η λαπαροσκοπική χειρουργική προσφέρει στους ασθενείς πολλά πλεονεκτήματα έναντι της ανοιχτής μεθόδου (λαπαροτομία), πράγμα που αποτελεί και το λόγο επικράτησης της. Παρόλο που το όφελος για τον ασθενή είναι μεγάλο, παράλληλα παρουσιάζονται μειονεκτήματα στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Ο πολύπλοκος εξοπλισμός της ενδοσκοπικής μονάδας αυξάνει τις απαιτήσεις και δημιουργεί μεγαλύτερες δυσκολίες, πράγμα που απαιτεί εξειδικευμένη εκπαίδευση, υψηλή συγκέντρωση και διαρκή ενημέρωση στα νέα δεδομένα. Η κόπωση και η καταπόνηση των μυών είναι πολύ μεγαλύτερη κυρίως για τους χειρουργούς αλλά και για όλη τη χειρουργική ομάδα σε σχέση με την ανοιχτή χειρουργική [1]. Η ενσωμάτωση λοιπόν της εργονομίας και ένα κατάλληλα διαμορφωμένο περιβάλλον στη λαπαροσκοπική χειρουργική αίθουσα είναι απαραίτητα στοιχεία για την αύξηση της αποδοτικότητας, της ασφάλειας και της άνεσης της χειρουργικής ομάδας. Επομένως, η εφαρμογή εργονομικών κανόνων μπορεί να μειώσει τις φυσικές καταπονήσεις της χειρουργικής ομάδας και να περιορίσει πιθανά λάθη και επιπλοκές καθώς και τη χρονική διάρκεια των επεμβάσεων [2]. Ο όρος εργονομία προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις «έργο» που σημαίνει εργασία και «νόμος» που σημαίνει κανόνας. Άρα η εργονομία σημαίνει ένα σύνολο κανόνων σχεδιασμού της εργασίας [3]. Με άλλα λόγια, είναι η επιστήμη που προσαρμόζει το περιβάλλον εργασίας στον εργαζόμενο και όχι τον εργαζόμενο στο περιβάλλον εργασίας και βασίζεται στις επιστήμες της ανατομίας, της φυσιολογίας, της ψυχολογίας και της μηχανικής συνδυασμένες σε μια συστημική προσέγγιση [4]. ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ένα από τα βασικά εργονομικά προβλήματα που συνδέονται με τη λαπαροσκόπηση είναι η μη ουδέτερη στάση σώματος κυρίως του χειρουργού, καθώς και των υπόλοιπων μελών της χειρουργικής ομάδας που λαμβάνουν ενεργά μέρος στην εκτέλεση μιας επέμβασης (βοηθοί χειρουργών, μαίες/νοσηλεύτριες εργαλειοδοσίας). Ο σκοπός της σωστής στάσης σώματος είναι η άνεση, η αποδοτικότητα της κίνησης και η ελαχιστοποίηση του κινδύνου μυοσκελετικών τραυματισμών. Η ιδανική στάση σώματος κατά τη διάρκεια μιας λαπαροσκοπικής επέμβασης καθορίζεται κυρίως από [5-7]: 1. τo ύψος του χειρουργικού τραπεζιού 2. τη θέση των ποδοδιακοπτών που ελέγχουν την διαθερμία 3. τη θέση του μόνιτορ 4. την επιλογή και τον σχεδιασμό των εργαλείων χειρός. Υπάρχουν αρκετές αναφορές σε διάφορες μελέτες για πόνους στον αυχένα, στα άνω άκρα (ώμοι, πήχεις, δάχτυλα) και στα κάτω άκρα (πόδια, πέλματα), για ακαμψία, για παραισθησία του αντίχειρα και καταπονήσεις οφθαλμών στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό που ασχολείται ενεργά με τη λαπαροσκοπική χειρουργική [8-10]. Αυτά τα συμπτώματα οφείλονται στην υιοθέτηση μιας πιο στατικής στάσης σώματος, που είναι το αποτέλεσμα της αποσύνδεσης των αξόνων όρασης και κίνησης, δηλαδή της παρακολούθησης του μόνιτορ προς μια κατεύθυνση ενώ παράλληλα ο χειρουργός χειρίζεται τα εργαλεία ή τους ποδοδιακόπτες προς μια διαφορετική κατεύθυνση. Είναι σημαντικό να εμπεδωθεί η αντίληψη πως για την αντιμετώπιση των εργονομικών προβλημάτων που εμφανίζονται στο χειρουργικό δωμάτιο δεν αρκεί η υλοποίηση μιας συγκεκριμένης λύσης-προϊόντος (π.χ. ένα κατάλληλα σχεδιασμένο εργαλείο ή μια επίπεδη οθόνη υψηλής ευκρίνειας με δυνατότητα ρύθμισης ύψους), αλλά η τήρηση διεθνών εργονομικών κατευθυντηρίων οδηγιών (εργονομικά πρωτόκολλα) που αφορούν θέματα όπως το ύψος του χειρουργικού τραπεζιού, τη θέση του μόνιτορ, τους ποδοδιακόπτες και τα εργαλεία στο σύνολο τους [6, 7]. Αυτά τα εργονομικά πρωτόκολλα, που θα αναπτυχθούν στη συνέχεια, αφορούν τόσο τα μέλη μιας λαπαροσκοπικής χειρουργικής ομάδας αλλά και τους σχεδιαστές 1
νέων βελτιωμένων λαπαροσκοπικών προϊόντων. Ύψος χειρουργικού τραπεζιού Εργονομικά, η γωνία μεταξύ του βραχίονα και του αντιβραχίου πρέπει να είναι μεταξύ 90ο και 120ο κατά τη διενέργεια των χειρισμών του χειρουργού [6, 11]. Το χειρουργικό τραπέζι πρέπει να ανυψώνεται ή να χαμηλώνει έτσι ώστε ο χειρουργός να μπορεί να εργαστεί μέσα σε αυτό το ιδανικό γωνιακό εύρος. Συγκεκριμένα, το ύψος του τραπεζιού πρέπει να προσαρμοστεί έτσι ώστε οι λαβές των λαπαροσκοπικών εργαλείων (αφού τα εργαλεία έχουν εισαχθεί στα σημεία πρόσβασηςτροκάρ) να είναι περίπου ή λίγο χαμηλότερα από το επίπεδο των αγκώνων του χειρουργού. Μελέτες έχουν δείξει ότι για να αποφευχθούν υπερβολικές εκτάσεις στα άνω άκρα του χειρουργού και του βοηθού χειρουργού, το βέλτιστο ύψος της επιφάνειας του χειρουργικού τραπεζιού πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 0.7 και 0.8 του ύψους των αγκώνων του χειρουργού (ή εναλλακτικά περίπου στο ύψος του εφηβαίου) [7, 12]. Αυτή η τιμή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κατευθυντήρια οδηγία για το ύψος της χειρουργικής επιφάνειας στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Ποδοδιακόπτες Γενικά οι ποδοδιακόπτες, που συχνά είναι ακατάλληλα τοποθετημένοι, απαιτούν άβολες και αφύσικες στάσεις σώματος και πρέπει να αποφεύγονται και να χρησιμοποιούνται διακόπτες χειρός όπου αυτό είναι εφικτό. Πάντως όταν χρησιμοποιούνται πρέπει να εφαρμόζονται οι ακόλουθες εργονομικές οδηγίες [6, 7] : Οι ποδοδιακόπτες πρέπει να τοποθετούνται δίπλα στο πόδι και να είναι ευθυγραμμισμένοι στην ίδια κατεύθυνση με τα εργαλεία, προς το τεταρτημόριο του στόχου και του κύριου λαπαροσκοπικού μόνιτορ. Τέτοια τοποθέτηση επιτρέπει στο χειρουργό να ενεργοποιήσει το διακόπτη χωρίς να λυγίσει το σώμα ή το πόδι. Αν αυτός στέκεται πάνω σε μια πλατφόρμα ανύψωσης, πρέπει και ο διακόπτης να βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο πάνω από το έδαφος. Ένας διακόπτης με ενσωματωμένη ανάπαυση ποδός είναι προτιμότερος ώστε ο χειρουργός να μην κρατά το πόδι στον αέρα ή να το κινεί μπρος και πίσω στο δάπεδο. Αν υπάρχουν δύο διακόπτες (για διαφορετικές συσκευές), ο χειρουργός πρέπει να είναι προσεκτικός να μην τις μπερδεύει στο σκοτάδι. Κατά τον έλεγχο του ποδοδιακόπτη πρέπει να αποφεύγεται μια κάμψη της σπονδυλικής στήλης πάνω από 25ο. Πρέπει να παρέχεται η δυνατότητα στον χειρουργό να πατάει το διακόπτη χωρίς να κοιτάζει προς τα κάτω, διατηρώντας έτσι ανεπηρέαστο τον άξονα της όρασης του. Θέση οθόνης (μόνιτορ) Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις εκτελούνται με μεγαλύτερη ταχύτητα και ακρίβεια όταν το μόνιτορ είναι ακριβώς μπροστά από το χειρουργό, ώστε ο άξονας ματιών-οθόνης κατά προσέγγιση να βρίσκεται μεταξύ των δύο χεριών του. Αυτή η τοποθέτηση του μόνιτορ στο οριζόντιο επίπεδο περιορίζει την αυχενική περιστροφή, η οποία δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 15ο [2]. Στο κατακόρυφο επίπεδο η βέλτιστη τοποθέτηση του μόνιτορ πρέπει να κυμαίνεται από 10ο-30ο (ενδεικτική τιμή 15ο) κάτω από το ύψος των ματιών του χειρουργού ώστε να περιορίζεται η αυχενική κάμψη [7, 13]. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση του βοηθού χειρουργού και της μαίας/νοσηλεύτριας εργαλειοδοσίας [13]. Γενικά προτιμώνται συσκευές μόνιτορ τοποθετημένες σε κινητό βραχίονα με δυνατότητα ρύθμισης ύψους, κλίσης και θέσης ώστε να επιτρέπεται στον παρατηρητή να αλλάζει την κάθετη θέση του μόνιτορ για να πετύχει την ιδανική γωνία ανάμεσα στο επίπεδο του ματιού και του μόνιτορ. Η απόσταση θέασης του μόνιτορ εξαρτάται άμεσα από το μέγεθος του. Δεν πρέπει να είναι ούτε μακρινή, γιατί έτσι χάνεται η λεπτομέρεια, αλλά ούτε και κοντινή, γιατί έτσι προκαλείται μεγαλύτερη κόπωση των ματιών. Η προτεινόμενη απόσταση ανάμεσα στον παρατηρητή και το μόνιτορ πρέπει να είναι 80-120 εκατοστά αν λάβουμε υπόψη μια οθόνη CRT 19 ιντσών. Για μια επίπεδη οθόνη υψηλής ευκρίνειας 21 ιντσών μια απόσταση 80 εκατοστών θεωρείται αρκετά μικρή [2]. Επιλογή λαπαροσκοπικών εργαλείων Καμιά σχεδίαση λαπαροσκοπικών εργαλείων δεν υπερτερεί έναντι άλλων, επομένως κάθε χειρουργός πρέπει να επιλέγει τη σχεδίαση εκείνη που επιτυγχάνει καλύτερα τους ακόλουθους στόχους: Επιτρέπει στο χειρουργό να κρατά και τους δυο καρπούς σε ουδέτερη θέση Επιτρέπει στο χειρουργό να κρατά και τους δύο βραχίονες στις πλευρές του σώματος Αποφεύγει σημεία πίεσης στα χέρια 2
Επιτρέπει στο χειρουργό να εφαρμόσει δύναμη όταν σφίγγει τα χέρια Επιτρέπει στο χειρουργό λεπτότερους και ακριβέστερους χειρισμούς. Τα περισσότερα λαπαροσκοπικά εργαλεία σχεδιάζονται είτε με πιστολοειδή είτε με ευθεία λαβή. Η πιστολοειδής λαβή επιτρέπει στο χέρι να παραμένει σε γωνία ως προς το άκρο του εργαλείου και μπορεί να μειώσει την απόκλιση της ωλένης που απαιτείται στο χειρισμό αξονικών λαβών. Όμως, οι αξονικές/ευθείες λαβές επιτρέπουν καλύτερο σφίξιμο και περιστροφή μες στο χέρι που μπορεί να αποβεί χρήσιμο στο χειρισμό και στη συρραφή. ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΙΘΟΥΣΑΣ Το χειρουργικό δωμάτιο μιας ενδοσκοπικής μονάδας πρέπει να είναι μεγαλύτερο από ένα συμβατικό χειρουργικό δωμάτιο για να φιλοξενεί τον επιπρόσθετο εξοπλισμό. Γενικά προτείνεται η τοποθέτηση των μερών του εξοπλισμού σε αποθηκευτικούς χώρους σε κινούμενες δοκούς αναρτώμενες από το ταβάνι ή σε αποθηκευτικούς χώρους στηριζόμενους στον τοίχο και να δρομολογούνται όλα τα καλώδια μέσα από σωλήνες μόνωσης που είναι εκτός δαπέδου [2]. Αν αυτό βέβαια δεν είναι οικονομικά εφικτό και χρησιμοποιούνται τρόλεϊ για την τοποθέτηση του εξοπλισμού, οι συσκευές που απαιτούνται για συγκεκριμένο στάδιο της επέμβασης πρέπει να μπορούν εύκολα να μετακινηθούν προς το εγχειρητικό πεδίο όταν αυτό χρειαστεί, χωρίς να παρεμποδίζεται η κίνηση του προσωπικού μέσα στο χειρουργείο. Τα καλώδια και οι σωλήνες που χρησιμοποιούνται για τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις πρέπει να ομαδοποιούνται και να ταξινομούνται αποτελεσματικά, τόσο στο εγχειρητικό πεδίο όσο και στο δάπεδο, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος που αντιπροσωπεύουν και να διευκολυνθεί η κίνηση όλου του προσωπικού. Ο φωτισμός του δωματίου πρέπει να είναι επαρκής και κατάλληλος για να ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις ενός ενδοσκοπικού χειρουργείου. Τα συστήματα φωτισμού αναρτώνται σε κινούμενες δοκούς στηριζόμενες στο ταβάνι και θα πρέπει να φωτίζουν άμεσα και λεπτομερώς το χειρουργικό πεδίο χωρίς να συγκρούονται με τον λαπαροσκοπικό εξοπλισμό ή τις κινούμενες δοκούς που στηρίζουν τις οθόνες. Πρέπει να τοποθετούνται στην επιθυμητή θέση (συχνά στο ενδιάμεσο μεταξύ ασθενούς και σε κάθε πλευρά της κεφαλής του χειρούργου) πριν την προετοιμασία του ασθενούς και να είναι εύκολη και ανεμπόδιστη η μετακίνηση τους. Η στατική όρθια θέση του προσωπικού κατά τη διάρκεια μιας ενδοσκοπικής επέμβασης για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να αποβεί αρκετά κουραστική [7, 14]. Είναι λοιπόν σημαντικό οι αίθουσες να διαθέτουν ειδικά καθίσματα για λαπαροσκοπικά χειρουργεία, όπου θα μπορούν να τα χρησιμοποιούν οι χειρουργοί [7, 15-16]. Το ίδιο θα πρέπει να εφαρμόζεται και στις μαίες/ νοσηλεύτριες εργαλειοδοσίας, όπου θα πρέπει να παρέχεται η δυνατότητα εναλλαγής όρθιας/ καθιστής θέσης ανάλογα με το στάδιο και τη βαρύτητα της εκάστοτε επέμβασης. Τέλος, για τους βοηθούς χειρουργού συστήνεται η ύπαρξη ενός βραχίονα στήριξης του χεριού που κρατάει την κάμερα [15]. ΑΠΟΔΟΣΗ ΟΜΑΔΑΣ ΣΤΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Η ομάδα σε ένα χειρουργικό δωμάτιο αποτελείται από το χειρουργό, το βοηθό χειρουργού, τον αναισθησιολόγο, τη μαία/νοσηλεύτρια εργαλειοδοσίας, τη μαία/νοσηλεύτρια κίνησης και σε αρκετές περιπτώσεις από έναν τεχνικό ιατρικών μηχανημάτων [17]. Οι μαίες/νοσηλεύτριες ειδικότερα με τη δυνατότητα οπτικοποίησης του χειρουργικού πεδίου μέσω του μόνιτορ την τελευταία εικοσαετία παίζουν έναν ουσιώδη ρόλο στη γυναικολογική λαπαροσκοπική χειρουργική και αποτελούν αναπόσπαστα μέλη της χειρουργικής ομάδας [18]. Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να είναι πολύ καλά ενημερωμένο και εκπαιδευμένο στην εγκατάσταση και στη χρήση του εξοπλισμού και των εργαλείων καθώς και στις ιδιαίτερες και πολύπλοκες διαδικασίες της γυναικολογικής ενδοσκόπησης. Οφείλει να διαβάζει προσεκτικά τις οδηγίες χρήσεως και συντήρησης όλων των μηχανημάτων και εργαλείων που υπάρχουν στην χειρουργική αίθουσα καθώς και να είναι σε θέση να επιλύει τα πιθανά προβλήματα που προκύπτουν. Οι πιο έμπειρες μαίες/νοσηλεύτριες, εκτός από νοσηλεύτριες κίνησης και εργαλειοδοσίας, ενδέχεται να εκτελούν χρέη βοηθών χειρουργού σε περιπτώσεις όπου οι γιατροί δεν είναι διαθέσιμοι ή έχουν ελλιπή εμπειρία στη λαπαροσκοπική 3
χειρουργική, γι αυτό και είναι σημαντικό να είναι εξοικειωμένες με την ανατομία του γυναικείου γεννητικού συστήματος [18]. Γενικότερα, στην ιδανική περίπτωση, κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα πρέπει να δημιουργήσει μια ομάδα λαπαροσκοπικής χειρουργικής που χαρακτηρίζεται από επάρκεια, συνοχή και αφοσίωση. Τα μέλη αυτής της ομάδας θα εκπαιδεύονται από κοινού και θα έχουν κοινή αντίληψη του εξοπλισμού και των εργαλείων που απαιτούνται για κάθε διαδικασία. Οι υπόλοιπες μαίες/νοσηλεύτριες του προσωπικού του χειρουργείου, που συνήθως ασχολούνται με μη λαπαροσκοπικές περιπτώσεις, πρέπει να περάσουν από βασική εκπαίδευση ώστε να είναι ικανές να στελεχώνουν λαπαροσκοπικές επεμβάσεις τις νύχτες ή όταν προκύπτουν περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης. ΜΕΛΕΤΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΩΝ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΙΑΤΡΟ- ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Σε έρευνα που διεξήχθη το 2010 (Χ. Παπαπέτρου, Αικ. Λυκερίδου, Αθ. Πρωτοπαπάς, Ν. Βλάχος) [19] σε ιδιωτικές και δημόσιες γυναικολογικές ενδοσκοπικές μονάδες και στην οποία συμμετείχαν και τα μέλη της Ελληνικής Εταιρείας Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης (Ε.Ε.Γ.Ε) διερευνήσαμε αν το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό γνωρίζει και εφαρμόζει τα εργονομικά πρωτόκολλα κατά τη διάρκεια των ενδοσκοπικών επεμβάσεων. Συγκεκριμένα, δόθηκαν 152 ερωτηματολόγια σε ιατρούς γυναικολόγους και 47 σε νοσηλεύτριες. 77/152 (50.7%) από τους ιατρούς και 36/47 (76.6%) από τις νοσηλεύτριες συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια. Τα αποτελέσματα της έρευνας συνοψίζονται ως εξής: Αν και το σύνολο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού θεωρεί σημαντικές τις εργονομικές συνθήκες μέσα στη χειρουργική αίθουσα, μόνο το 33,8% των ιατρών και το 36,1% του νοσηλευτικού προσωπικού δηλώνουν εξοικειωμένοι με τα εργονομικά πρωτόκολλα. Επίσης, οι συμμετέχοντες βρέθηκε να συνδέουν τη σωματική τους κόπωση με το χειρισμό του ενδοσκοπικού εξοπλισμού, καθώς το 87,3% των γιατρών και το 91,7% των μαιών αντιμετώπισε προβλήματα μυϊκής κόπωσης λόγω κακής στάσης σώματος κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων. Ένα σημαντικό εύρημα της μελέτης αποτελεί το γεγονός ότι οι ιατροί που δεν είναι εξοικειωμένοι με τα πρωτόκολλα εργονομίας παρουσιάζουν 6.7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν προβλήματα μυϊκής κόπωσης λόγω κακής στάσης σώματος σε σχέση με τους ιατρούς που είναι εξοικειωμένοι, ανεξάρτητα από την ηλικία, τη φυσική κατάσταση και τον αριθμό των επεμβάσεων. Συμπερασματικά λοιπόν διαπιστώσαμε ότι η χειρουργική ομάδα δεν γνωρίζει και δεν εφαρμόζει τα εργονομικά πρωτόκολλα κατά τη διάρκεια των ενδοσκοπικών επεμβάσεων σε μεγάλο ποσοστό. Και ενώ τα τελευταία χρόνια οι ενδοσκοπικές μονάδες της χώρας μας ολοένα και περισσότερο ενσωματώνουν στις χειρουργικές αίθουσες την υλικοτεχνική υποδομή που ανταποκρίνεται στις εργονομικές προδιαγραφές, η χειρουργική ομάδα φαίνεται να χρησιμοποιεί τον εξοπλισμό στην αρχική του θέση και παραλείπει να τον ρυθμίζει σύμφωνα με τις εργονομικές αρχές. Για αυτό και συνίσταται η βελτίωση της εκπαίδευσης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στις διεθνείς εργονομικές κατευθυντήριες οδηγίες που δρα παράλληλα και προς όφελος των ασθενών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hendolin HI, Paakonen ME, Alhava EM, Tarvainen R, Kemppinen T, Lahtinen P Laparoscopic or open cholocystectomy: a prospective randomised trial to compare postoperative pain, pulmonary fuction, and stress response. Eur J Surg 2000; 166: 394-399. 2. M. J. van Det, W. J. H. J. Meijerink, C. Hoff, E. R. Totte, J. P. E. N. Pierie Optimal ergonomics for laparoscopic surgery in minimally invasive surgery suites: a review and guidelines. Surg Endosc 2009; 23: 1279-1285. 3. Kibom A. Measurement and assessment of dynamic work. In Wilson EC Jr, editor. Evaluation of human work: A practical ergonomics methodology. London: Taylor and Francis; 1990; pp. 641-661. 4. Salvendy G. Handbook of Human Factors and Ergonomics. New York: Wiley, 1997; xxii, 2137. 5. Berguer R, Forkey DL, Smith WD. Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 466-468. 6. R. Berguer. Ergonomics in Laparoscopic Surgery. The Sages Manual. 2006; Part IV, pp. 454-464. 7. M. A. van Vielen, J. J. Jakimowicz, G. Kazemier. Improved physical ergonomics of laparoscopic surgery. Min. Invas. Ther. & Allied Technol. 2004; 13(3): 161-166. 8. Hemal AK, Srinivas M, Charles AR. Ergonomic problems associated with laparoscopy. J Endourol. 2001; 15:499-503. 9. Wauben LS, Van Veelen MA, Gossot D, Goos- 4
sens RH. Application of ergonomic guidelines during minimally invasive surgery: a questionnaire of 284 surgeons. Surg Endosc 2006; 20: 1268-1264 10. Oskay I. Kaya, Munevver Moran, Alper B. Ozkardes, Emre Y. Taskin, Gaye E. Seker, Mahir M. Ozmen. Ergonomic Problems Encountered by the Surgical Team During Video Endoscopic Surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 40 44. 11. R. Berguer, W. D. Davis, S. Davis. An ergonomic study of the optimum operating table height for laparocopic surgery. Surgical Endoscopy 2002; 16:416-421. 12. M. A. van Veelen, G. Kazemier, J. Koopmann, R. H. M. Goossens, D. W. Meijer. Assessment of the ergonomically optimal work surface height for laparoscopic surgery. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2002; 12: (1): 47-52. 13. M. J. van Det, W. J. H. J. Meijerink, C. Hoff, M.A van Veelen, J. P. E. N. Pierie. Ergonomic assessment of neck posture in the minimally invasive surgery suite during laparoscopic cholycystectomy. Surg Endosc 2008; 22: 2421-2427. 14. Alarcon A, Berguer R. A comparison of operating room crowding between open and laparoscopic operations. Surg Endosc 1996; 10:916-919. 15. Laparoscopic Surgery Update, Reduce Fatigue and Discomfort: Tips to Improve Operating Setup, Laparoscopic Surgery Update 5 1997; 97-100. 16. Wilson JR, Corlett EN. Evaluation of human work: a practical ergonomic methodology. Taylor and Francis, London, 1995. 17. Kenyon TA, Lenker MP, Bax TW, Swanstrom LL. Cost and benefit of the trained laparoscopic team. A comparative study of a designated nursing team vs a nontrained team. Surg Endosc. 1997; 11:812-814. 18. W. K. Winer. Nursing Aspects of gynaecologic endoscopy. Surg Endosc. 1995; 3:109-111. 19. Χ. Παπαπέτρου, «Μελέτη εφαρμογής των εργονομικών πρωτοκόλλων από το ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό στη γυναικολογική λαπαροσκοπική χειρουργική», Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία, 2011. 5
6