ΕΘΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΕΘΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θέµα Μορφές Συνεργασίας και ικτύωσης στο Νοσοκοµειακό Τοµέα: τα παραδείγµατα του Αµβούργου και της Βιέννης Επιβλέπων: Χρήστος Μπουρσανίδης Σπουδάστρια: Ευαγγελία Μποστάνογλου ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ΑΘΗΝΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004

Π Ε Ρ Ι Λ Η Ψ Η Το πρόσταγµα για Αποδοτική, Αποτελεσµατική και Ποιοτική παραγωγή και παροχή των υπηρεσιών υγείας αναδεικνύεται ως βασική πρόκληση για τη δόµηση Συστηµάτων Υγείας µε αυξηµένη λειτουργική-διοικητική ικανότητα. Για την επίτευξη των παραπάνω κρίνεται χρήσιµη -µεταξύ άλλων- η επιστηµονική διερεύνηση και ανάδειξη νέων ιοικητικών τάσεων και εργαλείων ηµόσιου Μάνατζµεντ Υγείας διεθνών εµπειριών. Η συγκεκριµένη εργασία εστιάζεται στην ανάδειξη σύγχρονων τάσεων και εργαλείων ηµόσιου Μάνατζµεντ Υγείας αναφορικά µε το Νοσοκοµειακό Τοµέα µέσα από τα παραδείγµατα των Αποκεντρωµένων Συνεργασιών/ Συνδέσµων των Νοσοκοµείων του Αµβούργου και της Βιέννης, µε σκοπό τη συµβολή τους στην επιστηµονική συζήτηση αναφορικά µε την ενίσχυση ή/και µετεξέλιξη των αντίστοιχων Θεσµών στη χώρα µας. Η µεθοδολογία βασίστηκε στη συστηµατική κριτική αναστοχαστική επεξεργασία του πρωτογενούς υλικού των σχετικών µε τα δύο παραδείγµατα ιστοσελίδων και στη µελέτη της σχετικής βιβλιογραφίας. Βασική προσπάθεια επίσης αποτέλεσε η συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση των δύο παραδειγµάτων µεταξύ τους, καθώς και µε την ελληνική πραγµατικότητα. Επιστηµονικοί προβληµατισµοί, οι οποίοι σχετίζονται µε τις νέες και καινοτόµες ιδέες και τάσεις ηµόσιου Μάνατζµεντ Υγείας παρουσιάζονται επίσης στην εργασία αυτή. Η εργασία ολοκληρώνεται µε σκέψεις για µια βέλτιστη δόµηση των αντίστοιχων Αποκεντρωµένων Θεσµών ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας στη χώρα µας και µε βασικό συµπέρασµα ότι: η δυναµική των κοινωνικών συστηµάτων και θεσµών των εκάστοτε χωρών και η δηµιουργική αφοµοίωση καταξιωµένων διεθνών εµπειριών µπορούν να οδηγήσουν στη βέλτιστη δόµηση αυτών. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙ ΙΑ: ιοικητική και Λειτουργική Αποκέντρωση, Κορπορατισµός, ιαδικασίες ιαπραγµατεύσεων, Μάνατζµεντ Συµβάσεων, Συνεργασίες/Σύνδεσµοι Νοσοκοµείων, «υποστηρικτικές υπηρεσίες», «υπηρεσίες πυρήνα», Καινοτόµες ιοικητικές οµές (Κέντρα, Ινστιτούτα και Επιχειρήσεις Παροχής Υπηρεσιών), Εργαλεία Μάνατζµεντ 2

S U M M A R Y The order for Efficient, Effective and Qualitative production and provision of health services arises as a basic challenge for the structure of Health Care Systems with advanced operational-administrative capacity. For the achievement of what has been mentioned above, the scientific research -among others- and the emergence of new Public Health Management trends and instruments derived from international experience is regarded as useful. This project is focused on the indication of modern administrative trends and instruments of Public Health Management through the examples of the Decentralized Cooperations/Associations of the Hospitals of Hamburg and Vienna. The purpose of this project is the contribution to the scientific debate about the reinforcement or/and evolution of the corresponding institutions in our country. The methodology of the project was based on the systematic and critical elaboration of the firstborn material of the sites of the two above-mentioned examples as well as on the study of the relevant bibliography. A basic effort was also the comparative presentation and evaluation between the two examples as well as with the Greek reality. Scientific issues concerning the new and innovative concepts and trends of Public Health Management are also presented in this project. The project is completed with thoughts about the optimal structure of the corresponding Decentralized Institutions of Health Services Management in our country and with the basic conclusion that: the dynamics of social systems and institutions of the countries and the constructive adoption of tested international experiences could lead to the optimal structure of them. KEY WORDS: Administrative and Operational Decentralization, Corporatism, Negotiation Processes, Contract Management, Cooperations/Associations of Hospitals, supportive services, core services, Innovative Managerial Structures (Centers, Institutes, Companies of Services Provision) 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Συντοµογραφίες Αρκτικόλεξα.5 Εισαγωγή..7 1. Ανάπτυξη αναλυτικού πλαισίου αναφοράς..10 1.1: Η έννοια της Αποκέντρωσης στην άσκηση Κοινωνικής Πολιτικής και Κοινωνικής ιοίκησης 10 1.2: Σύγχρονες τάσεις ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας..14 2. ιοικητικά Αποκεντρωµένα και Κορπορατιστικά δοµηµένα Μοντέλα Συστηµάτων Υγείας 19 2.1: οµή και Λειτουργία του Συστήµατος Υγείας της Γερµανίας..19 2.2: οµή και Λειτουργία του Συστήµατος Υγείας της Αυστρίας 23 3. Το παράδειγµα Συνεργασίας του Νοσοκοµειακού Τοµέα του Αµβούργου.27 3.1: Μια πρώτη προσέγγιση του Σκοπού και της Οργάνωσης της Μορφής Συνεργασίας του Αµβούργου.27 3.2: ιοίκηση, Έλεγχος και Οργάνωση του LBK Hamburg..28 3.3: Κέντρα Εξυπηρέτησης και Επιχειρήσεις Παροχής Υπηρεσιών..32 3.4: Θυγατρικές Επιχειρήσεις.49 4. Το παράδειγµα Συνεργασίας του Νοσοκοµειακού Τοµέα της Βιέννης.54 4.1: Μια πρώτη προσέγγιση του Σκοπού και της Οργάνωσης της Μορφής Συνεργασίας της Αµβούργου 54 4.2: Έλεγχος και Οργάνωση του Wiener Kav.56 4.3: Γενική ιοίκηση...57 4.4: Υποεπιχείρηση: Αστικοί Νοσοκοµειακοί Οργανισµοί Βιέννης.59 4.5: Υποεπιχείρηση: ιοίκηση του Γενικού Νοσοκοµείου Βιέννης..60 4.6: Υποεπιχείρηση: Τεχνικών, Οικονοµικών και άλλων υπηρεσιών..62 4.7: Υποεπιχείρηση: Θεραπευτήρια Χρόνιων Παθήσεων (Γηριατρικά Κέντρα)..74 5. Τα Μοντέλα ιοίκησης Αµβούργου Βιέννης και η ελληνική πραγµατικότητα..75 5.1: Μεθοδολογικές επισηµάνσεις..75 5.2: Περιφερειακά Συστήµατα Υγείας και Πρόνοιας στην ελληνική επικράτεια.75 5.3: Συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση των παραδειγµάτων Αµβούργου-Βιέννης.82 5.4: Σκέψεις βέλτιστης δόµησης των Αποκεντρωµένων οµών ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας στην Ελλάδα 88 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..96 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...101 4

Συντοµογραφίες Αρκτικόλεξα Αρ. Φ. ~ Αριθµός Φύλλου βλ. ~ βλέπε κα. ~ κυρία πρβ. ~ παράβαλε σ. ~ σελίδα.σ. ~ ιοικητικό Συµβούλιο Ε.Σ. ~ Εποπτικό Συµβούλιο ΕΣ ~ Εθνική Σχολή ηµόσιας ιοίκησης κ.α. ~ και άλλα κ.ο.κ ~ και ούτω καθ εξής ΚΕ ΚΕ ~ Κεντρική Ένωση ήµων και Κοινοτήτων Ελλάδας ΕΕΤΑΑ ~ Ελληνική Εταιρεία Τοπικής Ανάπτυξης και Αυτοδιοίκησης Ν. ~ Νόµος ο.π. ~ όπου παραπάνω Πε.Σ.Υ.Π ~ Περιφερειακό Σύστηµα Υγείας και Πρόνοιας π.χ. ~ παραδείγµατος χάρη AK ~ Allgemein Krankehaus (Γενικό Νοσοκοµείο) BMSG ~ Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen (Οµοσπονδιακό Υπουργείο για την Κοινωνική Ασφάλεια και τις Γενεές) BZG ~ Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (Εκπαιδευτικό Κέντρο Επαγγελµάτων Υγείας) ConsiG ~ Consulting in der Gesundheitwirtschaft (Συµβουλευτική για τον Οικονοµικό τοµέα της υγείας) EDV ~ Elektronische Datenverarbeitung (Ηλεκτρονική Επεξεργασία εδοµένων) GmbH ~ Gesellschaft mit beschränker Haftung (Εταιρεία Περιορισµένης Ευθύνης) IfN ~ Institute für Notfallmedizin (Ινστιτούτο για την Επείγουσα Ιατρική) IGV ~ Informatik im Gesundheitsverbund (Πληροφορική στις Ενώσεις Υγείας) IVF ~ Interner Versicherungsfonds (Εσωτερικά Κονδύλια Ασφάλισης) 5

LBK Hamburg ~ Landesbetriebe für die Krankenhaüser im Hamburg ( ιοικητική Μονάδα ιαχείρισης Νοσοκοµείων του Αµβούργου) LWK ~ Landesbetrieb Wäscherei für Krankenhäuser ( ιαχειριστική Μονάδα Πλυντηρίων Νοσοκοµείων) MIM ~ Managementcenter für innovative Medizin ( ιοικητικό Κέντρο Ιατρικών Καινοτοµιών) Wiener Kav ~ Wiener Krankenanstaltenverbund (Σύνδεσµος Νοσοκοµείων Βιέννης) ΡMC ~ Personal-Management-Center (Κέντρο ιοίκησης Προσωπικού) SBR+L ~ Servicebetriebe Einkauf und Logistik ( ιαχειριστική Μονάδα Προµηθειών και Logistic) SWOT ~ Strengths Weaknesses Opportunities Threats SWR ~ Serviceeinheit Wäsche und Reinigung (Υπηρεσιακή Μονάδα Πλυντηρίων και Καθαρισµού) ZIT ~ Zentralinstitut für Transfusionsmedizin (Κεντρικό Ινστιτούτο Αιµοδοσίας) 6

Εισαγωγή Με άλλα λόγια η ανάγκη καθίσταται αναγκαία. Η συνεχώς αυξανόµενη ανάγκη για µια περισσότερο Αποδοτική, Αποτελεσµατική και Ποιοτική λειτουργία των Νοσοκοµειακών µονάδων, τόσο στη χώρα µας όσο και σε διεθνές επίπεδο, έχει οδηγήσει αρκετές χώρες στην υιοθέτηση νέων µεθόδων οργάνωσης, διοίκησης και λειτουργίας των µονάδων αυτών µε σκοπό τον Εκσυγχρονισµό και την Εναρµόνιση των Συστηµάτων Υγείας βάσει της εξέλιξης και διαφοροποίησης των αναγκών, προσδοκιών και απαιτήσεων των πολιτών. Με άλλα λόγια: α) η ολοένα και µεγαλύτερη αντίληψη και συσχέτιση των Νοσοκοµειακών Μονάδων ως επιχειρήσεων µε συγκεκριµένες εισροές, παραγωγική διαδικασία και εκροές, β) οι συζητήσεις περί της ανάγκης µείωσης των αυξανόµενων δαπανών του συγκεκριµένου κοινωνικοοικονοµικού τοµέα, οι οποίες δεν δικαιολογούν και µια αντίστοιχη αύξηση της Αποτελεσµατικότητας και της Ποιότητας των παρεχόµενων υπηρεσιών, γ) η συνεχώς αυξανόµενη τάση οριοθέτησης και διάκρισης του «πυρήνα των παρεχόµενων υπηρεσιών» ενός Νοσοκοµείου από εκείνες που θα µπορούσαν να χαρακτηριστούν ως «υποστηρικτικές υπηρεσίες» και δ) η προσπάθεια αποφυγής της ιδιωτικοποίησης αυτών, έχουν οδηγήσει: α) στη σκέψη της πρακτικής ανάθεσης σε τρίτους των υπηρεσιών αυτών, όπως διατροφή, εκπαίδευση, καθαρισµός, φύλαξη, πληροφοριακή υποστήριξη, προµήθεια αναλώσιµων και πάγιων υλικών, τεχνική υποστήριξη, αλλά και κλινικών ερευνών, φαρµακείου κ.α., ή β) στην πιο προωθηµένη µορφή οργάνωσης, παραγωγής και διάθεσης των υπηρεσιών αυτών µέσω της υιοθέτησης πρακτικών Συνεργασίας και ικτύωσης των Νοσοκοµειακών Μονάδων, µε τη µορφή επιχειρήσεων υπεύθυνων για τις σχετικές διαδικασίες. Στη βάση κατά συνέπεια µιας ιδιαίτερης µορφής της πρακτικής του "outsourcing υποστηρικτικών υπηρεσιών", από τα Νοσοκοµεία, έχουν δηµιουργηθεί στο διεθνές περιβάλλον διάφορες πρωτοβουλίες, οι οποίες θεωρούν αποδοτικότερη και αποτελεσµατικότερη την παραγωγή και διάθεση των εν λόγω υπηρεσιών εκτός Νοσοκοµείου, ώστε αυτό να επικεντρωθεί στις «υπηρεσίες πυρήνα». Καινοτοµία 7

αποτελεί το γεγονός ότι η παραγωγή και διάθεση των υπηρεσιών αυτών δε νοείται µέσω της ελεύθερης αγοράς και του ιδιωτικοοικονοµικού τοµέα, αλλά µέσω της δηµιουργίας Τοπικών Συνεργασιών στο Νοσοκοµειακό Τοµέα. Αναδεικνύονται έτσι ως σηµαντικές -µεταξύ άλλων- τάσεις ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, η Αποκεντρωµένη Οργάνωση και ιοίκηση αυτών, η δηµιουργία Συνεργασιών και εν γένει Κορπορατιστικών οµών κ.α. Στόχος λοιπόν της συγκεκριµένης εργασίας είναι η παρουσίαση πρωτοβουλιών, που αφορούν στις αποκεντρωµένες δοµές και δίκτυα Συνεργασίας των Νοσοκοµειακών µονάδων του Αµβούργου και της Βιέννης, µε σκοπό την ανάδειξη τάσεων και εργαλείων ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας στα πλαίσια αποκεντρωµένων µορφών ιοίκησης και κατά συνέπεια τη συµβολή στη δηµόσια συζήτηση της χώρα µας αναφορικά µε την ενίσχυση ή/και µετεξέλιξη των αντίστοιχων αποκεντρωµένων δοµών ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας. Η µεθοδολογία που ακολουθήθηκε βασίστηκε στην κριτική και αναστοχαστική επεξεργασία του πρωτογενούς υλικού των σχετικών µε τα εξεταζόµενα παραδείγµατα ιστοσελίδων 1, καθώς και στη µελέτη σχετικής βιβλιογραφίας. Ειδικότερα, η παράθεση των κύριων δράσεων των δύο παραδειγµάτων, αποτελεί το αποτέλεσµα της προσπάθειας µετάφρασης των σχετικών ιστοσελίδων και βιβλιογραφικών αναφορών µέσω µιας λογικά συνεκτικής παρουσίασης αυτών, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις παρεµβάλλεται και η προσωπική κρίση για τις εκάστοτε δραστηριότητες, που έχουν αναληφθεί από τα εξεταζόµενα παραδείγµατα, οι οποίες όµως παρουσιάζονται συγκεντρωτικά στο κεφάλαιο των συµπερασµάτων και συγκρίσεων. Η όλη εργασία εκτείνεται σε πέντε κεφάλαια. Το πρώτο κεφάλαιο ασχολείται µε την ανάπτυξη του θεωρητικού πλαισίου αναφοράς σχετικά µε τη σηµασία της αποκέντρωσης στην άσκηση Κοινωνικής Πολιτικής και Κοινωνικής ιοίκησης και στις νέες τάσεις ιοίκησης Νοσοκοµειακών Μονάδων. Η παρουσίαση της δοµής και λειτουργίας των Συστηµάτων Υγείας των χωρών των δύο παραδειγµάτων 1 Σηµειώνεται ότι λόγω της κατεξοχήν ενασχόλησης µε τις ιστοσελίδες των δύο παραδειγµάτων, οι βιβλιογραφικές αναφορές εντός του κειµένου -αναφορικά µε τις συγκεκριµένες ιστοσελίδες- γίνονται ως ένα βαθµό κωδικοποιηµένα, ώστε να αποφευχθεί η αναφορά µακροσκελών ηλεκτρονικών διευθύνσεων. Πιο συγκεκριµένα, αυτές παρουσιάζονται µέσα στο κείµενο µε τη µορφή site+αύξοντα 8

πραγµατοποιείται στο δεύτερο κεφάλαιο. Το τρίτο και τέταρτο κεφάλαιο αναφέρεται στα παραδείγµατα του Αµβούργου και της Βιέννης αντίστοιχα και ειδικότερα του τρόπου οργάνωσης αυτών, των εργαλείων ιοίκησης που χρησιµοποιούν και του πλήθους των παρεχόµενων υπηρεσιών. Η εµπειρία της χώρας µας σχετικά µε τέτοιου είδους Συνεργασίες και διοικητικές πρακτικές, η συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση των δύο παραδειγµάτων και οι σκέψεις για µια βέλτιστη δόµηση των αντίστοιχων Αποκεντρωµένων οµών ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας στην Ελλάδα, αποτελούν τα αντικείµενα του πέµπτου και τελευταίου κεφαλαίου της εργασίας. Το Παράρτηµα τέλος της εργασίας αποτελεί µια προσπάθεια παράθεσης των κύριων σηµείων των Καταστατικών των δύο παραδειγµάτων. αριθµός+ηµεροµηνία πρόσβασης παραπέµποντας στη Βιβλιογραφία της εργασίας, όπου γίνεται αναφορά της πλήρης ηλεκτρονικής διεύθυνσης. 9

1. Ανάπτυξη αναλυτικού πλαισίου αναφοράς 1.1: Η έννοια της Αποκέντρωσης στην άσκηση Κοινωνικής Πολιτικής και Κοινωνικής ιοίκησης Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός ότι τάσεις Περιφερειακής Οργάνωσης και ιοίκησης των Υπηρεσιών Υγείας έχουν αποτελέσει βασική ενασχόληση αρκετών ευρωπαϊκών χωρών, µέσα στα πλαίσια του εκσυγχρονισµού των Συστηµάτων Υγείας. Παρά τις όποιες αποκλίσεις παραδείγµατα, όπως οι Περιφερειακοί Φορείς Νοσοκοµειακής Περίθαλψης (Αgences Regionales de l Hospitalization = A.R.H.) στη Γαλλία, οι Περιοχές και Ζώνες Υγείας στην Ισπανία, τα Primary Care Groups (P.C.G.) και οι Τοπικές Αρχές στην Αγγλία (Μαυροειδή Ο, 2002), καθώς και τα διοικητικά αποκεντρωµένα και κορπορατιστικά δοµηµένα µοντέλα ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας της Γερµανίας (Μπουρσανίδης, 1995) και της Αυστρίας, των οποίων οι πρωτοβουλίες αποτελούν και το βασικό αντικείµενο της παρούσας εργασίας, αποτελούν απόδειξη της ανάγκης για Αποκεντρωµένη ιοίκηση Υπηρεσιών Υγείας. Στη χώρα µας αρκετά πρόσφατα και µέσω του Ν. 2889, Βελτίωση και Εκσυγχρονισµός του Εθνικού Συστήµατος Υγείας και άλλες διατάξεις (2001) φαίνεται να υπάρχει µια πιο επισταµένη ενασχόληση µε την ανάγκη Περιφερειακής Οργάνωσης και ιοίκησης του Συστήµατος Υγείας. Η εκχώρηση λοιπόν αρµοδιοτήτων και η προώθηση πρωτοβουλιών από τα ανώτερα κέντρα λήψης αποφάσεων (top/strategic management) προς τα µεσαία (intermediate management), τα κατώτερα (lower/operational management) και τελικά στον ίδιο τον πολίτη αρχίζει να λαµβάνει πρωταγωνιστικό και αναγκαίο ρόλο για την επίτευξη του σκοπού της αποτελεσµατικής κάλυψης των αναγκών που δηµιουργούνται, µέσα από τη Συνεργασία οµών ηµόσιας ιοίκησης και των τοπικών κοινωνιών. Η εκχώρηση αρµοδιοτήτων στη λήψη αποφάσεων άσκησης Κοινωνικής Πολιτικής υποστηρίζεται και από την Ευρωπαϊκή Ένωση προς τα Κράτη Μέλη και από αυτά προς τους εκάστοτε αποκεντρωµένους θεσµούς και από τους τελευταίους προς πρωτοβουλίες οργάνωσης από τους πολίτες (ενώσεις, σύλλογοι, συµβούλια, σωµατεία κ.α) αντανακλώντας τη λεγόµενη «κοινωνία των πολιτών» (βλ. σχετικά διάγραµµα 1). 10

ΙΑΓΡΑΜΜΑ 1 Πυραµίδα Εκχώρησης Αρµοδιοτήτων στο πεδίο Άσκησης Κοινωνικής Πολιτικής Ε.Ε. Κράτη Μέλη Οργανισµοί Τοπικής Αυτοδιοίκησης Τοπικές Πρωτοβουλίες Συνεργασίας και ικτύωσης ρώντα Υποκείµενα Σύλλογοι, Σωµατεία, Ενώσεις, Οµάδες Πίεσης Πηγή: ίδια διαµόρφωση Κοινωνία των πολιτών Η αποκεντρωµένη εξάλλου Οργάνωση και ιοίκηση των Κρατικών οµών οδηγεί σε µια πιο αποτελεσµατική άσκηση Κοινωνικής Πολιτικής και Κοινωνικής ιοίκησης. Η δυνατότητα έκφρασης, διεκδίκησης, ανάδειξης, ιεράρχησης και κάλυψης αναγκών αποτελούν διαδικασίες για τη χάραξη µέτρων και δράσεων Κοινωνικής Πολιτικής, οι οποίες µπορούν να λάβουν χώρα µε τον πλέον αποτελεσµατικό τρόπο στα πλαίσια της τοπικής κοινότητας. Η διοικητική αποκέντρωση και δη η αποκέντρωση της Κοινωνικής ιοίκησης και των Υπηρεσιών Υγείας φαίνεται να καθίσταται αναγκαία, από τη στιγµή που αναζητούνται ή θα πρέπει να αναζητούνται τρόποι διαχείρισης και κάλυψης των αναγκών των πολιτών. Μια Κοινωνική Πολιτική και Κοινωνική ιοίκηση που δηµιουργείται και ασκείται κοντά στον τόπο κατοικίας των πολιτών και µε τη συµµετοχή αυτών, κατά το σχεδιασµό ή/και την υλοποίηση των διαφόρων δράσεων, µπορεί να διαγνώσει τα ιδιαίτερα προβλήµατα, τις συνθήκες διαβίωσης και τις ανάγκες του κοινωνικού συνόλου της εκάστοτε περιοχής, έτσι ώστε να δρα πιο εξειδικευµένα και άρα πιο αποτελεσµατικά. Με άλλα λόγια η αποκεντρωµένη µορφή Κοινωνικής ιοίκησης είναι αυτή που µπορεί: Να εξειδικεύει και να εφαρµόζει µε τον πιο αποτελεσµατικό και αποδοτικό τρόπο τις κατευθυντήριες γραµµές άσκησης Κοινωνικής Πολιτικής από την Κεντρική ιοίκηση. Να καταγράφει τις ιδιαίτερες ανάγκες τις τοπικής κοινωνίας και να προτείνει στην Κεντρική ιοίκηση νέες δράσεις αντιµετώπισης και διαχείρισης αυτών (όπως η 11

γήρανση του πληθυσµού και η ανάγκη δηµιουργία Θεραπευτηρίων Χρόνιων Παθήσεων, ανάγκη δηµιουργίας Κέντρων Αποκατάστασης, δράσεις για τη διαχείριση της µετανάστευσης, της συµφιλίωσης οικογενειακού και εργασιακού περιβάλλοντος κ.α.) και δηµιουργίας των κατάλληλων για αυτές κοινωνικών υπηρεσιών, καθώς και ελέγχου αυτών. Να προλάβει αρκετές φορές αρνητικές επιπτώσεις από διάφορα κοινωνικά προβλήµατα θέτοντας σε εφαρµογή και προωθώντας διάφορες πρωτοβουλίες αλληλοβοήθειας και αλληλεγγύης µέσω διαφόρων κοινωνικών οµάδων και µη κυβερνητικών οργανώσεων (Ελληνική Εταιρεία Τοπικής Ανάπτυξης και Αυτοδιοίκησης Α.Ε., 1995). Να επιτυγχάνει την πολυπόθητη κοινωνική συνοχή και ειρήνη µέσα από δραστικούς τρόπους ένταξης και επανένταξης, κοινωνικοποίησης και ενσωµάτωσης των πολιτών στην τοπική και ευρύτερη κοινωνική ζωή. Να αναπτύσσει, διαδίδει και αξιοποιεί οποιοδήποτε είδος πληροφορίας αναφορικά µε τις υπηρεσίες κάλυψης αναγκών. Να δηµιουργεί κοινωνικές υπηρεσίες µε ανεπτυγµένη προσπελασιµότητα και προσβασιµότητα σε αυτές. Να προωθεί και ενδυναµώνει τους τρόπους συµµετοχής των πολιτών προς την βελτιστοποίηση της ποιότητας των συνθηκών διαβίωσης τόσο µεµονωµένα όσο και οµαδικά, καθιστώντας αυτούς δρώντα υποκείµενα των εξελίξεων και αποφάσεων που τα αφορούν. Να προωθεί και να ενδυναµώνει τους τρόπους και τις µορφές Συνεργασίας και δικτύωσης µεταξύ θεσµών, οργανισµών, επιχειρήσεων, εθελοντικών και µη κυβερνητικών οργανώσεων τόσο σε τοπικό όσο και σε εθνικό επίπεδο. Στους κόλπους της Τοπικής Αυτοδιοίκησης µπορούν και πρέπει κατά συνέπεια να δηµιουργηθούν µορφές Συνεργασίας και δικτύωσης ως αποτελεσµατικοί τρόποι κάλυψης αναγκών, εφόσον η Τοπική Αυτοδιοίκηση αποτελεί έναν κατεξοχήν κοινωνικό θεσµό (Μπαµπάς Σ., 1992). Η εκάστοτε τοπική κοινωνία µπορεί να σχεδιάζει, να οργανώνει, να διοικεί, να παράγει και να ελέγχει µε αποτελεσµατικό τρόπο υπηρεσίες κάλυψης αναγκών, από ότι η «αποµακρυσµένη» Κεντρική ιοίκηση, εφόσον ενεργά υποκείµενα και ταυτόχρονα αποδέκτες των υπηρεσιών αυτών είναι οι ίδιοι οι κάτοικοι αυτής. Στη βάση λοιπόν της Αρχής της Επικουρικότητας και της Περιφερειακής Οργάνωσης των Υπηρεσιών Υγείας έχουν προταθεί -παρά τη σχετική έλλειψη επιστηµονικών 12

αναζητήσεων- Κορπορατιστικές οµές και Εργαλεία ιοίκησης µεταξύ των τριών Επιπέδων ιοίκησης και Λήψης Απόφασης, µε εµφανή την ανάγκη σηµαντικού βαθµού εκχώρησης αρµοδιοτήτων και αναγωγής του ρόλου της Κεντρικής ιοίκησης σε κύρια Επιτελικό/Εποπτικό, µε χαρακτηριστικά τα όσα αναφέρονται στο παρακάτω πίνακα. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Στοιχεία νέας Αρχιτεκτονικής και ιοικητικής Κουλτούρας ιοικητικό Επίπεδο Κεντρικό Επίπεδο (Μακροεπίπεδο) Περιφερειακό Επίπεδο (Μεσοεπίπεδο) Τοπικό επίπεδο (Μικροεπίπεδο) ιοικητική οµή Κυβέρνηση Κεντρική ιοίκηση Περιφερειακή ιοίκηση ιοικήσεις Νοσοκοµείων και Ταµείων Κορπορατιστικές οµές Συµβούλιο Συντονισµένης ράσης Υπηρεσιών Περιφερειακό Φόρουµ Υγείας Ειδικά Συστήµατα ιαπραγµατεύσεων Εργαλεία Πολιτικής Μάνατζµεντ Κοινωνικό Συµβόλαιο Υγείας Περιφερειακές Συµβάσεις Υγείας Ειδικές Συµβάσεις Υγείας Πηγή: Μπουρσανίδης, 2000 Στο σηµείο αυτό βέβαια θα πρέπει να αναφερθεί ότι ο βαθµός µιας αποτελεσµατικά αποκεντρωµένης διάρθρωσης της ηµόσιας ιοίκησης διαφέρει από χώρα σε χώρα, µε χαρακτηριστικά προωθηµένης αποκεντρωµένης διοικητικής οργάνωσης τις περιπτώσεις των οµόσπονδων χωρών (π.χ. Γερµανία, Αυστρία), αλλά και άλλες χώρες της κεντρικής και βόρειας Ευρώπης σε αντίθεση µε την Ελλάδα, η οποία φαίνεται να χαρακτηρίζεται ακόµα από υψηλό βαθµό συγκεντρωτισµού. Παρόλα αυτά κριτήρια όπως η Αποδοτική, Αποτελεσµατική και Ποιοτική παραγωγή και παροχή Υπηρεσιών Υγείας, καθώς και η όξυνση του Ανταγωνισµού και της ιδέας της ιδιωτικοποίησης του χώρου αυτού, ανέδειξαν µια τάση «αποσυγκέντρωσης» διαφόρων λειτουργιών µεταξύ Μεσο και Μικροεπιπέδου. Η τάση αυτή ως νέο εργαλείο αποδοτικότερης και αποτελεσµατικότερης ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας φαίνεται να υιοθετείται και στις περιπτώσεις του Αµβούργου και της Βιέννης µέσω ενός επαναπροσδιορισµού του ρόλου και τις λειτουργίας των Νοσοκοµείων και τελικά της ανάγκης εκχώρησης της παραγωγής και παροχής των λεγόµενων «υποστηρικτικών υπηρεσιών» σε Μοντέλα ιοίκησης των Νοσοκοµείων σε περιφερειακή βάση υπό τη µορφή Συνδέσµων, ως µια εκ των κάτω πρωτοβουλία των τοπικών κοινωνιών. Η παραδοχή ότι οι περιφερειακές δοµές και οι οριζόντιες 13

διαδικασίες Μάνατζµεντ προσφέρουν µια προσέγγιση λύσης στις διάφορες προκλήσεις των Συστηµάτων Υγείας (Μπουρσανίδης, 2000) φαίνεται να κατακτά έδαφος και να αποτυπώνεται µέσα από σύγχρονα και καινοτόµα Μοντέλα ιοίκησης κύρια στις Οµοσπονδιακά δοµηµένες χώρες. 1.2: Σύγχρονες τάσεις ιοίκησης αναφορικά µε τη ιοίκηση Υπηρεσιών Υγείας Η εξέλιξη και σύνθεση των αναγκών, προσδοκιών και απαιτήσεων των πολιτών, καθιστά αναγκαία µια ανάλογη εξέλιξη και σύνθεση των ιοικητικών πρακτικών, έναν ιοικητικό Εκσυγχρονισµό στη ιοίκηση Υπηρεσιών Υγείας. Ο χώρος της ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας αποτελεί έναν από τους πλέον µεταβαλλόµενους κοινωνικούς τοµείς αν σκεφθεί κανείς τις ραγδαίες ιατρικές εξελίξεις και τις συνεχώς µεταβαλλόµενες προσδοκίες των πολιτών αναφορικά µε την έκταση, σύνθεση και ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας. Το γεγονός αυτό έχει οδηγήσει στη ανάπτυξη σύγχρονων µεθόδων και εργαλείων ιοίκησης του χώρου αυτού µε σκοπό την παροχή υπηρεσιών, οι οποίες θα προέρχονται από ένα συνδυασµό Έρευνας, ιοίκησης, Τεχνολογικών και ιαρθρωτικών Αλλαγών για την εξασφάλιση της µεγαλύτερης δυνατής αξιοποίησης χρηµατικών (value for money) και λοιπών πόρων και ταυτόχρονα την κάλυψη των σκοπών και στόχων που έχουν τεθεί.. Αν δεχθούµε ότι βασικές δραστηριότητες/λειτουργίες της ιοίκησης αποτελούν: η Ερµηνεία/Επεξήγηση των σκοπών και στόχων, που πρέπει να επιτευχθούν και των πιθανών προβληµάτων σε αυτή τη διαδικασία, η διαδικασία Λήψης Απόφασης, σχετικά µε την επιλογή της πιο αποτελεσµατικής και αποδοτικής πρακτικής επίτευξης των σκοπών και στόχων, ο Σχεδιασµός και ο Συντονισµός της πρακτικής που επιλέχθηκε, η Εφαρµογή της και ο Έλεγχος, τότε µπορεί να υποστηριχθεί ότι νέες τάσεις προσέγγισης και διαχείρισης έχουν διαµορφωθεί σε κάθε µια από τις παραπάνω δραστηριότητες/ διοικητικές φάσεις. Η ανάπτυξη κατά συνέπεια ηλεκτρονικών εφαρµογών για η διαχείριση και επεξεργασία δεδοµένων αποτελούν σηµαντικά εργαλεία για το σαφέστερο προσδιορισµό των σκοπών και στόχων ενός Οργανισµού, µέσα από µια πιο 14

αποτελεσµατική συλλογή απαραίτητων για αυτή τη φάση πληροφοριών. Η φάση της εφαρµογής µπορεί να υποστηριχθεί και να αυξήσει τις πιθανότητες ακρίβειας και επιτυχίας της µέσα από εργαλεία όπως: η Ανάλυση της Κρίσιµης ιαδροµής (Critical Path Analysis PERT Analysis), η Ανάλυση ικτύων (Network Analysis) κ.α. Με ανάλογο τρόπο ο Έλεγχος από τη ιοίκηση µπορεί να υποστηριχθεί και να καταστεί περισσότερο αποτελεσµατικός µέσα από τον έλεγχο του οριακού κόστους της κάθε δραστηριότητας (activity unit cost), της Λογιστικής, των Επιθεωρήσεων και του Εσωτερικού Ελέγχου (Council of Europe, 1979). Οι νέες τάσεις στη φάση της Λήψης Απόφασης (decision-making) παρουσιάζουν ολοένα και περισσότερο µια προτίµηση προς πρακτικές Συνεργασίας και ικτύωσης, Αποκεντρωµένων και Κορπορατιστικά δοµηµένων Μοντέλων ιοίκησης (Μπουρσανίδης 2000), ως µια περαιτέρω εξειδίκευση εργαλείων Πολιτικής και ιοίκησης Υγείας, όπως οι Περιφερειακές Συµβάσεις Υγείας κ.α. (βλ. πίνακα 1, σ. 13) και ως µια από τις πλέον αποδοτικές λύσεις προς επιλογή, στα πλαίσια των εναλλακτικών λύσεων του τρόπου επίτευξης των σκοπών και στόχων, που µια ιοίκηση έχει θέσει. Αναφορικά µε το Νοσοκοµειακό Τοµέα η λογική της πρακτικής αυτής βασίζεται στην ολοένα και µεγαλύτερη κατανόηση ότι η διαδικασία εξέλιξης των Νοσοκοµείων συσχετίζεται τόσο µε διαδικασίες «πυρήνα», όπως η ιαγνωστική, η Θεραπεία και η Νοσηλεία όσο και µε διαδικασίες διοικητικής, οικονοµικής και τεχνικής υποδοµής. Ταυτόχρονα το γεγονός ότι ιατρικές και τεχνολογικές καινοτοµίες, καθώς και άλλες απαραίτητες επιχειρηµατικές δραστηριότητες για τη λειτουργία ενός Νοσοκοµείου, που αγοράζονται από την ελεύθερη αγορά έχουν οδηγήσει στην αντίληψη ότι τέτοιου είδους διαδικασίες µπορούν να αναληφθούν µέσω Σύγχρονων Οργανωτικών Μορφών από τα Νοσοκοµεία, δηλαδή Μορφές Συνεργασίας και ικτύωσης αυτών. Η παραπάνω αντίληψη σε συνδυασµό µε το συνεχώς αυξανόµενο ανταγωνισµό στην εσωτερική αγορά της Ευρώπης οδήγησαν αρκετούς Νοσοκοµειακούς Οργανισµούς και Οργανισµούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης (π.χ. Länder) στην υιοθέτηση της στρατηγικής θεωρίας, η οποία υποστηρίζει την «Εντόπια Ανάπτυξη» (Humusbildung), δηλα δή την καθιέρωση παραγωγής και διάθεσης των υποστηρικτικών προς ένα Νοσοκοµείο παροχών σε µια τοπική επιχείρηση του 15

Οµόσπονδου Κρατιδίου. Στην επιχείρηση αυτή ανήκουν περαιτέρω η προσέλκυση και φροντίδα του δυναµικού αυτής, καθώς και της ενιαίας εφαρµογής σύγχρονων τεχνικών σε κεντρικά προσφερόµενες υπηρεσίες προς τους µεµονωµένους Νοσοκοµειακού ς Οργανισµ ούς. Η πρακτική αυτή σηµαίνει «Συνεργασία Υποδοµών σε Τοπική Βάση» και όχι στις λειτουργίες «πυρήνα» ενός Νοσοκοµείου, γεγονός που αποδεικνύει τη δυνατότητα δηµιουργικής µεταφοράς ιδιωτικοοικονοµικών εργαλείων στον τοµέα της ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας (Spira V., 1999). Στο παρακάτω διάγραµµα παρουσιάζονται η αναγκαιότητα, οι λόγοι ανάπτυξης και τα αποτελέσµατα της πρακτικής αυτής. ΙΑΓΡΑΜΜΑ 2 Αναγκαιότητα και Αποτελέσµ ατα του Μοντέλου Συνεργασία και ικτύωσης Ανάπτυξη του Ανταγωνισµού στο χώρο της Υγεία Οικονοµίες Κλίµακας Αύξηση του Κόστους Αύξηση της Αγοραστικής λειτουργίας ηµιουργία Συνεργασιών ύναµης των Νοσοκοµείων των Νοσοκοµείων και ικτύων στο Νοσοκοµειακό Τοµέα αναφορικά µε τις υποδοµ ές/ Επικέντρωση Νοσοκοµείων Ανάγκη Αποδοτική ς, «υποστηρικτικές λειτουργίες» στις υπηρεσίες «πυρήνα» Αποτελεσµατικής και Ποιοτικής σε τοπικό επίπεδο Αποτελεσµατική, Αποδοτική παροχής υπηρεσιών υγείας και Ποιοτική κάλυψη των υγειονοµικών αναγκών των Αποφυγή της πιθανότητας πολιτών της τοπικής κοινωνίας Ιδιωτικοποίησης των Νοσοκοµείων Πηγή: ίδια διαµόρφωση Στο σηµείο αυτό κρίνεται χρήσιµο να αναφερθεί το γεγονός ότι στην επιλογή της πρακτικής δηµιουργίας Συνεργασιών και ικτύων υπάρχουν διάφοροι τρόποι και µορφές στις οποίες η πρακτική αυτή µπορεί να εξειδικευτεί. Οι εξειδικεύσεις αυτές, οι οποίες διαφοροποιούν τον τρόπο τελικά εφαρµογής της διαδικασίας επίτευξης των σκοπών και στόχων, προκύπτουν από κριτήρια όπως (Eichhorn et al,2000): Η Ένταση της Συνεργασίας. Η Συνεργασία µπορεί να έχει απλά τη µορφή ανταλλαγής πληροφοριών, προφορικής συµφωνίας, κοινής χρήσης Θεσµών/ Ιδρυµάτων και συσκευών, τα οποία ανήκουν σε κάποιον από τους συνέταιρους µέσω συµβάσεων προµηθειών και παροχών, δηµιουργίας και λειτουργίας κοινών Θεσµών/Ιδρυµάτων και την επιµέλεια επιχειρήσεων. Όπως γίνεται κατανοητό όσο προχωράµε στις µορφές αυτές Συνεργασίας η ένταση αυτής αυξάνεται, από την 16

άποψη του βαθµού εκχώρησης αρµοδιοτήτων σε ένα συλλογικό οργανισµό και της δεσµευτικότητας που απορρέει από αυτόν. Το Αντικείµενο της Συνεργασίας. Η µορφή της Συνεργασίας µπορεί να πραγµατοποιείται στα πλαίσια συγκεκριµένων πεδίων δραστηριοτήτων παραγωγής αγαθών και υπηρεσιών, όπως π.χ: στον Ιατρικό Τοµέα (συµφωνία και συντονισµός στη δοµή των ειδικών τµηµάτων, κοινή χρήση ιατρικών συσκευών, προµήθεια/παροχή ειδικών υπηρεσιών, όπως παθολογία, ραδιολογία, τηλεϊατρική, τηλεσυµβουλευτική κ.α.), στο Νοσηλευτικό Τοµέα (ενιαία διάθεση προσωπικού, εκτεταµένη ετοιµότητα υπηρεσιών κ.α.), στον Ιατροτεχνολογικό Τοµέα (φαρµακείο, ραδιολογία, εργαστήρια µε κοινή χρήση αυτών ή δηµιουργία κοινής επιχείρησης κ.α.), στον Οικονοµικό Τοµέα και στον Τοµέα του Εφοδιασµού/Εξυπηρέτησης (κοινή χρήση ή δηµιουργία κοινής επιχείρησης αναφορικά µε τα πλυντήρια, τις υπηρεσίες καθαριότητας, φροντίδας/εφοδιασµού φαγητού και κεντρικής αποστείρωσης, κεντρική αποθήκη, διάθεση αποβλήτων) στον Τεχνικό Τοµέα (Ιατροτεχνικά Κέντρα Εξυπηρέτησης, ένωση των εργασιών συντήρησης και επισκευής, κ.α.) στο ιοικητικό Τοµέα (κοινές προµήθειες, ηλεκτρονική επεξεργασία δεδοµ ένων κοινοί ιαγωνισµοί, Λογιστική/Έλεγχος, κ.α.) στους υπόλοιπους Τοµείς (Εκπαίδευση-Μετεκπαίδευση-Κατάρτιση, Κοινωνική Υπηρεσία, κ.α.) Το Είδος των Συµµετεχόντων στη Συνεργασία. Τα είδη Συνεργασίας που µπορούν να παρατηρηθούν εδώ αναφέρονται καταρχήν στη λεγόµενη Οριζόντια και Κάθετη Συνεργασία, όπου στην µεν πρώτη η Συνεργασία πραγµατοποιείται µεταξύ φορέων του ίδιου τοµέα και µε ίδια ή παρόµοια παραγωγή και διάθεση αγαθών ή/και υπηρεσιών και στη δεύτερη µεταξύ διαφορετικών τοµέων και οργανωτικών µορφών. Με βάση αυτό το κριτήριο διάκρισης της δοµής και µορφής που µπορεί να λάβει µια Συνεργασία παρατηρούνται συνεργασίες µεταξύ Νοσοκοµείων και µεταξύ Νοσοκοµείων και: α) Ιατρικών Συλλόγων/Ενώσεων, β) Θεσµών Αποκατάστασης, γ) Θεραπευτηρίων Χρόνιων Παθήσεων και δ) προµηθευτών. 17

Όπω ς παρατηρείται από την παραπάνω παρουσίαση υπάρχουν διάφορες δοµές και µορφές Συνεργασίας στις οποίες µπορεί να συνυπάρχει η πλήρωση περισσοτέρων του ενός κριτηρίου, όπως αυτά παρουσιάστηκαν παραπάνω. Παρατηρούνται έτσι τόσες περιπτώσεις Συνεργασιών όσοι και οι συνδυασµοί των παραπάνω κριτηρίων διάκρισης. Πιο προωθηµένη και συνεχώς υιοθετούµενη τάση φαίνεται να είναι αυτή της δηµιουργίας κοινών Επιχειρήσεων/Συνδέσµων µεταξύ των Νοσοκοµείων σε τοπική βάση, για την παραγωγή και διάθεση των λεγόµενων «υποστηρικτικών υπηρεσιών» ή αλλιώς των «υποδοµών». Αξιοσηµείωτο είναι το γεγονός ότι απώτερος σκοπός δεν είναι η διοχέτευση τους στον ιδιωτικοοικονοµικό τοµέα, αλλά η παραµονή τους στα Νοσοκοµεία αλλάζοντας όµως τον τρόπο παραγωγής και διάθεσης των υπηρεσιών και αγαθών αυτών, ώστε να είναι εφικτή η ικανοποίηση των κριτηρίων της Αποτελεσµατικότητας, Αποδοτικότητας και Ποιότητας της παροχής υπηρεσιών υγείας. Με άλλα λόγια εντοπίζεται µια συνεχώς αυξανόµενη τάση δηµιουργίας µιας ιδιαίτερης µορφής «outsourcing», η οποία στη γερµανική βιβλιογραφία έχει ονοµαστεί ως «umsourcing» (Spira V., 1999), ενώ ως αντίστοιχος αγγλικός όρος θα µπορούσε να υιοθετηθεί το «intrasourcing». r Αν και το φαινόµενο αυτό «αποσυγκένρωσης», δηλαδή εκχώρησης αρµοδιοτήτων από τα Νοσοκοµεία προς ένα κοινό ιοικητικό Θεσµό (από το µικρο στο µεσο επίπεδο) αναφορικά µε την παραγωγή και παροχή των «υποστηρικτικών υπηρεσιών» φαίνεται να αποτελεί µια διαδικασία οξύµωρη αναφορικά µε την ανάγκη ιοικητικής και Λειτουργικής Αποκέντρωσης των Υπηρεσιών Υγείας, εντούτοις φαίνεται αναγκαίο µέσα στα πλαίσια του ανταγωνιστικού περιβάλλοντος και της επίτευξης κριτηρίων Αποδοτικότητας και Αποτελεσµατικότητας. Τα παραδείγµ ατα του Αµβούργου και της Βιέννης έρχονται να επιβεβαιώσουν αυτήν ακριβώς την τάση και να αναδείξουν ότι η διαδικασία αυτή δε σηµαίνει τάση αφαίρεση ς αρµοδιοτήτων από τα Νοσοκοµεία όσο µια τάση επαναπροσδιορισµού των αρµοδιοτήτων και του ρόλου του Μεσο και Μικροεπιπέδου ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας και δηµιουργίας Συνδέσµων/Συνεργασιών ως κοινή εκ των κάτω απόφαση, µε αποτέλεσµα την αύξηση της αγοραστικής δύναµης των Νοσοκοµείων και της ανταγωνιστικής τους θέσης εν γένει. 18

2. ιοικητικά Αποκεντρωµένα και Κορπορατιστικά δοµηµένα µοντέλα Συστηµάτων Υγείας 2.1: οµή και Λειτουργία του Συστήµατος Υγείας της Γερµανίας Η Γερµανία αποτελεί µια Οµοσπονδιακή ηµοκρατία και συγκεκριµένα διακρίνεται σε 16 οµόσπονδα κρατίδια, τα λεγόµενα Länder. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός ότι κάθε Οµόσπονδο Κρατίδιο έχει το δικό του Σύνταγµα, του οποίου η γενικές αρχές συνάδουν µε αυτές του Οµοσπονδιακού Συντάγµατος. Η οµοσπονδιακή µορφή της Γερµανίας δικαιολογεί και την ύπαρξη δύο Κοινοβουλευτικών Σωµάτων της Άνω (Bundestag) και της Κάτω Βουλής (Bundesrat) 2. Η Γερµανία θεωρείται ως η πρώτη χώρα, η οποία ήδη από το 1883 θέσπισε την υποχρεωτική Ασφάλιση Υγείας σύµφωνα µε το µοντέλο Bismarck και αποτελεί επίσης σηµαντική πρωτοτυπία το γεγονός ότι κατάφερε να εντάξει σε αυτή διάφορες κοινωνικές οµάδες (ανέργους, ανάπηρους, µαθητές κ.α.). Στις επόµενες έτσι δεκαετίες, από την αρχική θέσπιση του συγκεκριµένου Ασφαλιστικού Συστήµατος, ξεκίνησε µια συνεχής κάλυψη διαφόρων «κινδύνων» ή καλύτερα αναγκών, που δηµιουργούνται από εργατικά ατυχήµατα και την ανικανότητα προς εργασία (1884), τη γήρανση και την αναπηρία (1889), την ανεργία (1927) και την ανάγκη Μακρόχρονης Νοσηλευτικής Φροντίδας (1994) (European Observatory on Health Care Systems, Germany, 2000). Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι η θεµελιώδης µορφή του πολιτικού και ιοικητικού Συστήµατος της Γερµανίας και ειδικότερα του Συστήµατος Υγείας χαρακτηρίζεται από «ιαµοιρασµό» στη διαδικασία λήψης αποφάσεων µεταξύ των Οµόσπονδων Κρατιδίων και της Κεντρικής Κυβέρνησης και µε αρµοδιότητες που έχουν εκχωρηθεί σε µη Κυβερνητικά Κορπορατίστικα Σώµατα (Ταµεία Κοινωνικής Ασφάλισης, Ενώσεις Επαγγελµατιών Υγείας, Τοπικές Οργανώσεις για την παροχή υγειονοµικών και προνοιακών παροχών, Νοσοκοµειακές Ενώσεις κ.α.). Ταυτόχρονα 2 Η Άνω Βουλή αποτελείται από 672 αιρετά µέλη και έχει ως βασικές αρµοδιότητες την ψήφιση νόµων, την εκλογή του Καγκελάριου και τον έλεγχο της Κυβέρνησης. Η Κάτω Βουλή αντιπροσωπεύει τα 16 οµόσπονδα κρατίδια και δεν αποτελείται από άµεσα αιρετούς αντιπροσώπους. Βασική αρµοδιότητα της Κάτω Βουλής είναι να εγκρίνει του νόµους που έχουν ψηφισθεί από την Άνω Βουλή 2. Χαρακτηριστικό είναι επίσης το γεγονός ότι παράλληλα µε αυτές τις Βουλές υπάρχει και η 19

αποτελεί ιδιαίτερη πρωτοτυπία, µε στοιχεία διδακτικά τόσο για τη χώρα µας όσο και τη διεθνή επιστηµονική σκέψη, το γεγονός ότι η όλη λογική του κορπορατιστικού αυτού µοντέλου κοινωνικής διοίκησης έχει οδηγήσει σε µια υπερσκέλιση του βασικού ερωτήµατος αναφορικά µε τη βιωσιµότητα των Συστηµάτων Υγείας, αγορά εναντίον κράτος και ιδιωτικοποίηση εναντίον κρατικοποίηση αναδεικνύοντας την ιδέα της Κοινωνικής Οικονοµίας της Αγοράς (Soziale Wirtschaft) (Μπουρσανίδης, 1995) ως µια πρωτοπόρα σκέψη και πολιτικοδιοικητική πρακτική για την κάλυψη υγειονοµικών και εν γένει κοινωνικών αναγκών. Αποτέλεσµα της µακρόχρονης αυτής πρακτικής το υ Κορπορατισµού είναι ότι η κάλυψη των αναγκών Υγείας και Πρόνοιας στη Γερµανία φαίνεται να αποτελεί θέµα διαπραγµάτευσης και κοινωνικού διαλόγου µεταξύ των ενδιαφεροµένων κοινωνικών οµάδων και των οργανώσεών τους. Πρωταγωνιστές έτσι στη διαµόρφωση των δράσεων και των τρόπων κάλυψης των υγειονοµικών και προνοιακών αναγκών του πληθυσµού είναι (European Observatory on Health Care Systems, Germany, 2000): Οι νόµιµες Οργανώσεις των Ιατρών και των Οδοντιάτρων από την πλευρά της προσφοράς και τα Ταµεία Ασθένειας και οι διάφορες Οργανώσεις από την πλευρά της ζήτησης 3. Τα Νοσοκοµεία, τα οποία δε φαίνεται να αντιπροσωπεύονται από κάποιον εκ του νόµου κορπορατίστικο θεσµό, αλλά από Οργανώσεις που βασίζονται στο Ιδιωτικό ίκαιο, παρόλα αυτά είναι χαρακτηριστικό το γεγονός της ολοένα και αυξανόµενης επιφόρτισης αυτών µε νοµικές υποχρεώσεις. Σηµειώνεται τέλος ότι οι Νοσοκοµειακές Οργανώσεις υπάρχουν τόσο σε τοπικό (βλ. Σύνδεσµος Νοσοκοµείων Αµβούργο υ ) όσο και σε εθνικό επίπεδο µε την Οµοσπονδία αυτών. Τα αυτόνοµα Ταµεία Ασθένειας, τα οποία επίσης οργανώνονται σε τοπικό και εθνικό επίπεδο. Άξιο αναφοράς για την έκταση του Κορπορατισµού στη Γερµανία και του προωθηµένου Κοινωνικού ιαλόγου µεταξύ των κοινωνικών εταίρων αποτελεί το πλήθος των Ταµείων Ασθένειας που στα µέσα του 1999 έφθαναν τα 453. Οι Κορπορατίστικοι θεσµοί, οι οποίοι είναι παρόµοιοι µε τα Ταµεία Ασθένειας, αλλά αντανακλούν άλλα είδη θεσµοθετηµένης Ασφάλισης Υγείας, όπως: α) λεγόµενη Τοπική Βουλή ή Συµβούλιο του εκάστοτε Οµόσπονδου Κρατιδίου µε τον ανάλογο θα λέγαµε Πρωθυπουργό του (Landtag). 20