Χειρουργική των Τενόντων

Χειρουργική των Τενόντων Άνω και Κάτω Άκρου Βασίλειος Α. Κοντογεωργάκος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παναγιώτης Ι. Παπαγγελόπουλος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ολα τα δικαιώματα ανήκουν στον εκδότη. Κανένα μέρος του βιβλίου δεν μπορεί να αναπαραχθεί ή να μεταδωθεί σε οποιαδήποτε μορφή ή με οποιοδήποτε μέσο, ηλεκτρονικό ή μηχανικό, συμπεριλαμβανομένων της φωτοτύπησης, της έγγραφης ή από οποιοδήποτε σύστημα αποθήκευσης και ανάκτησης πληροφοριών, χωρίς την άδεια από την Pearson Educatioin, συμπεριλαμβανομένης της Ελληνικής έκδοσης που εκδόθηκε από τις Ιατρικές Εκδόσεις "Κωνσταντάρας". Copyright 2016 Copyright 2016 ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ Χειρουργική των Τενόντων Άνω και Κάτω Άκρου ISBN: 978-960-608-003-6 Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις Μαυρομιχάλη 2-4, Αθήνα, 10679 Τηλ.: 210.3635343 Fax.: 210.3628173 e-mail: medbooks@hol.gr info@konstadaras.gr www.konstadaras.gr Δημιουργικό: Α. ΜΕΪΜΑΡΟΓΛΟΥ Εκτύπωση: Στ. Κοτσάτος & ΣΙΑ ο.ε. Απαγορεύεται η αναπαραγωγή του παρόντος βιβλίου ή μέρους αυτού με οποιοδήποτε μέσο (φωτοτυπία, εκτύπωση, μικροφίλμ, ή άλλη μηχανική ή ηλεκτρονική μέθοδο), χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.

Πρόλογος Το Νοέμβριο του 2014, η Α' της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, οργάνωσε το 1ο Σεμινάριο Χειρουργικής Τενόντων του Άνω και Κάτω Άκρου με Πρακτική Άσκηση στο Ορθοπαιδικό Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης «Παναγιώτης Ν. Σουκάκος». Σκοπός του σεμιναρίου ήταν η ολοκληρωμένη προσέγγιση της παθολογίας και θεραπείας των παθήσεων των τενόντων. Το πρόγραμμα περιελάμβανε ομιλίες που αφορούσαν τις βασικές γνώσεις ιστολογίας, της λειτουργικής και χειρουργικής ανατομικής των τενόντων και τις σύγχρονες μεθόδους απεικόνισης και χειρουργικής αποκατάστασης των οξείων, χρονίων και εκφυλιστικών κακώσεων τενόντων άνω και κάτω άκρων. Αρωγοί στη προσπάθεια αυτή στάθηκαν Έλληνες ιατροί, που ζουν και εργάζονται στην Ελλάδα και το εξωτερικό, εξειδικευμένοι στην ανατομία, τη διάγνωση και θεραπεία οξέων και χρονίων παθήσεων των τενόντων. Η πρώτη αυτή προσπάθεια χαρακτηρίσθηκε ως επιτυχής, σαν αποτέλεσμα της ενεργού συμμετοχής των εκπαιδευομένων ιατρών και εκπαιδευτών, όπως και της αρτιότητας του επιστημονικού περιεχομένου των ομιλιών. Το γεγονός αυτό μας ώθησε να επαναλάβουμε την οργάνωση του Σεμιναρίου σε νέα βάση, με περισσότερο εκπαιδευτικό χαρακτήρα. Στο πλαίσιο αυτό αποφασίστηκε και η συγγραφή βιβλίου με θέμα τη χειρουργική των τενόντων στην ελληνική γλώσσα. Οι ίδιοι ομιλητές του 1ου Σεμιναρίου ανέλαβαν ο καθένας τη συγγραφή του ομότιτλου κεφαλαίου με την ομιλία τους στο σεμινάριο. Το παρόν σύγγραμα δεν θα μπορούσε να εκδοθεί αν οι συμμετέχοντες ομιλητές δεν κατέθεταν το κόπο της συγγραφής εκάστου κεφαλαίου. Το ύφος της συγγραφής των 42 κεφαλαίων που περιλαμβάνονται στο βιβλίο αυτό, χαρακτηρίζεται από την αμεσότητα του λόγου, όπου σε συνδυασμό με τις 227 εικόνες και πίνακες από απεικονιστικές εξετάσεις και διεγχειρητικές φωτογραφίες, καθιστά το σύγγραμα αυτό ένα χρήσιμο βιβλίο για ειδικευόμενους και νέους ιατρούς. Παναγιώτης Ι. Παπαγγελόπουλος Βασίλειος Α. Κοντογεωργάκος v

Συγγραφείς Ιωάννης Κώστας-Αγνάντης Επιμελητής Α' ΠΓΝ Ιωαννίνων Κωνσταντίνος Αλεξίου Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Λάρισας Σωκράτης Βαρυτιμίδης Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Λάρισας Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Μάριος Δ. Βεκρής Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Ιωαννίνων Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Ελισάβετ Μ. Βεκρή Ιατρός Ααρών Βενουζίου, Θεσσαλονίκη Μαριάννα Βλυχού Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ακτινολογίας Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα ΠΓΝ Λάρισας Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Ιωάννης Γαλανάκης Επιμελητής Α' ΠΓΝ Ηρακλείου, Κρήτη Διονύσης Γιαννούλης Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Ιωαννίνων Ιωάννης Γκιάτας Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Ιωαννίνων Παναγιώτης K. Γκιβίσης Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΓΝ Παπανικολάου Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης vii

viii Συγγραφείς Νικόλαος Α. Δαρλής Χειρουργός Χεριού-Άνω Άκρου Νοσοκομείο Metropolitan Κωνσταντίνος Δίτσιος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΓΝ Παπανικολάου Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Αλέξανδρος Ελευθερόπουλος Διευθυντής, Ορθοπαιδική Κλινική ΠΓΝ Νάουσας Νικόλαος Π. Ζαγοραίος Χειρουργός Χεριού-Άνω Άκρου Νοσοκομείο Metropolitan Παναγιώτα Ζιάρα Ειδικευόμενη Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Ιωαννίνων Αριστείδης Χ. Ζιμπής Επίκουρος Καθηγητής Ανατομίας Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Ιωάννης Ιγνατιάδης Χειρουργός Χεριού-Άνω Άκρου Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Κλινική Ψυχικού Νικόλαος Καραμανής, Λάρισα Πολύκαρπος Κιορπελίδης Στρατιωτικός Ιατρός Επιστημονικός Συνεργάτης Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Ζήνων Θ. Κόκκαλης Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Πατρών Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πάτρας Γιώργος Κόκκινος Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Λάρισας Βασίλειος Α. Κοντογεωργάκος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Αναστάσιος Β. Κορομπίλιας Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Ιωαννίνων Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Παναγιώτης Κουλουβάρης Λέκτορας Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Αντώνιος Κουτάλος Επικουρικός Επιμελητής Ορθοπαιδική Κλινική ΠΓΝ Καρδίτσας

Συγγραφείς ix Μάριος Λυκίσσας Παιδο-Ορθοπαιδικός Νοσοκομείο Metropolitan Κωνσταντίνος Ν. Μαλίζος Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Λάρισας Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Γρηγόριος Ν. Μανούδης, Βόλος Δημήτριος Μαστρόκαλος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Ανδρέας Φ. Μαυρογένης Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Κατερίνα Μπαβέλου Ειδικευόμενη Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Πατρών Αλέξανδρος Μπερής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο Θεσσαλονίκης Βασίλειος Μπιτούνης Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Μαρούσι Ζωή Νταϊλιάνα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ορθοπαιδικής Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Χαράλαμπος θ. Ντινόπουλος Επιμελητής Α' Διευθυντής, A' Ορθοπαιδικό Τμήμα ΓΝ. Ασκληπιείο Νοσοκομείο Βούλας Αλέξανδρος Παγιατάκης Assistant Professor Hand Service, Bone and Joint Institute Penn State Hershey Medical Center Pennsylvania, USA Γεώργιος Παναγόπουλος Hand Upper Extremity Fellow University of Pittsburgh, UPMC Pennsylvania, USA Παναγιώτης Ι. Παπαγγελόπουλος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Ελλάδα Παπαδογεώργου Χειρουργός Χεριού-Άνω Άκρου Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο Θεσσαλονίκη Ολυμπία Παπακωνσταντίνου Επίκουρη καθηγήτρια Ακτινολογίας ΕΚΠΑ Β'Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Λουκία Κ. Παπαθεοδώρου Χειρουργική Χεριού & Άνω Άκρου University of Pittsburgh Medical Center Pennsylvania, USA

x Συγγραφείς Διονύσης Ι. Παπαχρήστου Παθολογοανατόμος Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Παν/μιου Πατρών As. Professor (Adj.) of Pathology University of Pittsburgh, Pennsylvania, USA Ιάσονας Α. Πετρουτσάς τ. Foot and Ankle Fellow Gersthof, Vienna Νίκος Ρηγόπουλος, Θεσσαλονίκη Επιστημονικός Συνεργάτης Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Όλγα Σαββίδου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ορθοπαιδικής Α' ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Βασίλειος Ι. Σακελλαρίου Τμήμα Ισχίου & Γόνατος Νοσοκομείο Mediterraneo Δημήτριος Σαμαράς Επιμελητής Α' Τζάνειο ΓΝ Πειραιά Θωμάς Σαρλικιώτης, Αθήνα Ιωάννης Σαρρής Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΓΝΘ Παπαγεωργίου Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Σαράντης Σπυρίδωνος Διευθυντής Μονάδας Χειρουργικής Χεριού- Μικροχειρουργικής ΚΑΤ Εμμανουήλ Σταμάτης Γενικός Αρχίατρος 401 ΓΣΝ Βασιλική Τσιαμπά Τμήμα Άκρας Χειρός- Μικροχειρουργικής ΙΑΣΩ General- Αθήνα Δημήτριος Φλέβας Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής Α' ΑΤΤΙΚΟΝ Μιχάλης Χαντές Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΠΓΝ Λάρισας Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Ιωάννης Χριστογιάννης, Αθήνα Αντώνιος Χρήστου Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής Ορθοπαιδική Κλινική ΠΓΝ Νάουσας Βασίλειος Ν. Ψυχογυιός Συντονιστής Διευθυντής Ε' Ορθοπαιδικό Τμήμα Μονάδα Χεριού - Μικροχειρουργικής ΓΝ. Ασκληπιείου Βούλας

Περιεχόμενα Πρόλογος v Συγγραφείς vii Μέρος I Χειρουργική των Τενόντων του Άνω Άκρου 1 Τενοντοπάθεια: Ορισμός, Παθοφυσιολογία και Κλινική Εικόνα... 3 Όλγα Σαββίδου, Θωμάς Σαρλικιώτης 2 Γενικές Αρχές Συντηρητικής Θεραπείας Τενοντοπάθειας... 7 Ααρών Βενουζίου 3 Τεχνικές Συρραφής των Τενόντων...11 Νικόλαος Π. Ζαγοραίος 4 Η Φυσιολογία της Επούλωσης των Καμπτήρων Τενόντων...19 Νικόλαος Α. Δαρλής 5 Ανατομία των Καμπτήρων και Εκτεινόντων Τενόντων του Χεριού...27 Δημήτριος Σαμαράς 6 Δακτυλιοειδείς Σύνδεσμοι (Flexor Pulleys) - Εμβιομηχανική και Τεχνικές Αποκαταστάσεως...37 Αλέξανδρος Παγιατάκης 7 Αντιμετώπιση των Κακώσεων των Καμπτήρων Τενόντων του Χεριού...51 Χαράλαμπος θ. Ντινόπουλος 8 Αποκατάσταση Καμπτήρων Τενόντων σε Δύο Στάδια με την Τροποποιημένη Μέθοδο Paneva-Holevich...57 Αλέξανδρος Μπερής, Μάριος Λυκίσσας, Ιωάννης Γκιάτας 9 Κακώσεις των Εκτεινόντων Τενόντων - Τεχνικές Αντιμετώπισης και Συρραφής...69 Παναγιώτης K. Γκιβίσης 10 Εκφυλιστική Ρήξη των Εκτεινόντων Τενόντων του Χεριού... 85 Ιωάννης Γαλανάκης 11 Εκτινασσόμενος Δάκτυλος...91 Λουκία Κ. Παπαθεοδώρου, Ζωή Χ. Νταϊλιάνα xi

xii Περιεχόμενα 12 Γιγαντοκυτταρικός Όγκος των Τενοντίων Ελύτρων... 99 Ανδρέας Φ. Μαυρογένης, Δημήτριος Φλέβας, Βασίλειος Α. Κοντογεωργάκος 13 Σηπτική Τενοντοελυτρίτιδα. Αιτιολογία, Διάγνωση, Αντιμετώπιση και Επιπλοκές...105 Γιώργος Κόκκινος, Νίκος Ρηγόπουλος, Σωκράτης Ε. Βαρυτιμίδης 14 Έξω και Έσω Επικονδυλίτιδα...111 Ελλάδα Παπαδογεώργου 15 Παθολογία Τένοντα Τρικεφάλου... 117 Ζήνων Θ. Κόκκαλης, Κατερίνα Μπαβέλου 16 Ρήξη του Καταφυτικού Τένοντα του Δικεφάλου Βραχιονίου...123 Ιωάννης Σαρρής 17 Ανατομία Ωμικής Ζώνης...131 Αριστείδης Χ. Ζιμπής 18 Κλινική Εξέταση του Ώμου...139 Πολύκαρπος Κιορπελίδης, Κων/νος Αλεξίου, Μιχάλης Χαντές 19 Υπερηχογράφημα (US) και Μαγνητική Τομογραφία (MRI) για την Απεικόνιση της Παθολογίας του Ώμου...147 Μαριάννα Βλυχού 20 Ιστολογικά Ευρήματα της Ρήξης Στροφικού Πετάλου...151 Διονύσης Ι. Παπαχρήστου 21 Βασική Επιστήμη στις Ρήξεις Στροφικού Πετάλου...155 Κωνσταντίνος Δίτσιος 22 Ασβεστοποιός Τενοντιτίδα Στροφικού Πετάλου του Ώμου...163 Βασιλική Τσιαμπά 23 Ρήξη του Κεντρικού Τένοντα της Μακράς Κεφαλής του Δικεφάλου Βραχιονίου...169 Ιωάννης Ιγνατιάδης 24 Ρήξη Στροφικού Πετάλου: Θεραπεία και Χειρουργικές Τεχνικές...175 Δημήτριος Μαστρόκαλος 25 Μεταφορά Πλατέως Ραχιαίου Μυός για Αποκατάσταση Μαζικών Ρήξεων Τενοντίου Στροφικού Πετάλου...185 Κωνσταντίνος Ν. Μαλίζος, Αντώνιος Κουτάλος, Μιχάλης Χαντές 26 Τενοντομεταφορές σε Παράλυση Κερκιδικού Νεύρου...191 Βασίλειος Α. Κοντογεωργάκος, Ιωάννης Χριστογιάννης 27 Τενοντομεταφορές σε Παράλυση του Μέσου Νεύρου...199 Βασίλειος Ν. Ψυχογυιός 28 Τενοντομεταφορές σε Βλάβη Ωλένιου Νεύρου...207 Σαράντης Σπυρίδωνος, Ιωάννης Χριστογιάννης 29 Τενοντομεταφορές σε Αθενείς με Παράλυση Βραχιονίου Πλέγματος...219 Μάριος Δ. Βεκρής, Ελισάβετ Μ. Βεκρή

Περιεχόμενα xiii Μέρος II Χειρουργική των Τενόντων του Κάτω Άκρου 30 Ο Εκτατικός Μηχανισμός του Γόνατος στην Αναθεώρηση της Αρθροπλαστικής του... 225 Βασίλειος Μπιτούνης 31 Ρήξη του Εκτατικού Μηχανισμού του Γόνατος... 229 Βασίλειος Ι. Σακελλαρίου 32 Τενοντίτιδα του Επιγονατιδικού Τένοντα...241 Παναγιώτης Κουλουβάρης 33 Παθολογία Τενόντων Ποδοκνημικής Άρθρωσης: Ευρήματα στη Μαγνητική Τομογραφία...247 Ολυμπία Παπακωνσταντίνου 34 Ρήξη του Τένοντα του Προσθίου Κνημιαίου... 255 Γρηγόριος Ν. Μανούδης 35 Παθήσεις των Περονιαίων Τενόντων... 259 Αναστάσιος Β. Κορομπίλιας, Διονύσης Γιαννούλης 36 Διαδερμική Συρραφή της Οξείας Ρήξης του Αχιλλείου Τένοντα...271 Ιωάννης Κώστας-Αγνάντης, Παναγιώτα Ζιάρα 37 Τενοντομεταφορά του Οπισθίου Κνημιαίου Τένοντα για την Αντιμετώπιση της Παραλυτικής Ιπποποδίας... 277 Ζωή Νταϊλιάνα, Νικόλαος Καραμανής 38 Ανεπάρκεια Τένοντα του Οπισθίου Κνημιαίου Μυός... 283 Ιάσονας Α. Πετρουτσάς 39 Καταφυτική Τενοντίτιδα του Αχιλλείου Τένοντα... 293 Βασίλειος Α. Κοντογεωργάκος, Αντώνιος Κουτάλος 40 Οξείες Ρήξεις του Αχιλλείου Τένοντα - Συντηρητική Αντιμετώπιση... 301 Ιάσονας Α. Πετρουτσάς 41 Οξεία Ρήξη του Αχιλλείου Τένοντα - Χειρουργική Αντιμετώπιση... 307 Αντώνιος Χρήστου, Αλέξανδρος Ελευθερόπουλος 42 Παραμελημένες Ρήξεις του Αχίλλειου Τένοντα...319 Εμμανουήλ Σταμάτης, Γεώργιος Παναγόπουλος

Τεχνικές Συρραφής των Τενόντων ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 13 Kirchmayr συρραφή Griffin et al 2012 Kessler συρραφή Kessler and Nissim 1969 Τροποποιημένη συρραφή σύλληψης Kessler Pennington 1979 Τροποποιημένη κλειδωμένη συρραφή Kessler Pennington 1979 Kessler - Tajlma συρραφή Tajlma1984 Εικόνα 03.1 Κεντρική συρραφή (core suture), τεχνικές με 2 περάσματα (stands) Διπλή τροποποιημένη κλειδούμένη συρραφή Kessler Shaieb and Singer 1997 Χιαζόμενη μη- κλειδούμένη συρραφή McLarney et al 1999 Χιαζόμενη κλειδούμένη συρραφή Barrie et al 2000 Savage συρραφή Noguchi et al 1993 Ενισχυμλενη Becker (MGH) συρραφή Greenwald et al 1994 Εικόνα 03.2 Κεντρική συρραφή (core suture), τεχνικές με 4 περάσματα (stands) ξαν εμβιομηχανικά πλεονεκτήματα στη ραχιαία επιφάνεια του τένοντα (Soejima 1995). Οι περισσότερες τεχνικές έχουν ένα ή περισσότερους κόμβους μέσα στην περιοχή της διατομής των τενόντων. Όσο μεγαλύτερος είναι ο κόμβος ή όσο μεγαλύτερος ο αριθμός των κόμβων μέσα στην περιοχή της διατομής μειώνεται η συνολική επιφάνεια Εικόνα 03.3 Κεντρική συρραφή (core suture), τεχνικές με 8 περάσματα (stands)

Ανατομία των Καμπτήρων και Εκτεινόντων Τενόντων του Χεριού ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 31 Εικόνα 05.2 Παρασκεύασμα σε πτωματικό χέρι. Διατομή του εν τω βάθει καμπτήρα στο ύψος της μέσης φάλαγγος. Διακρίνεται το ραχιαίο vincula του καμπτήρα τένοντα (μαύρα βέλη). πρόσθια επιφάνεια της διάφυσης του 3ου μετακαρπίου κατάφυση: στην έσω πλευρά της βάσης της εγγύς φάλαγγας του αντίχειρα νεύρωση: ωλένιο νεύρο ενέργεια: προσάγει τον αντίχειρα. Οι μύες του οπισθέναρος είναι: Ο βραχύς παλαμικός. Έκφυση: από το ωλένιο χείλος της παλαμιαίας απονεύρωσης κατάφυση: στο δέρμα του ωλένιου χείλους του οπισθέναρος νεύρωση: ωλένιο νεύρο ενέργεια: ρυτιδώνει το δέρμα του οπισθέναρος και διευκολύνει στη σύλληψη αντικειμένων. Ο απαγωγός του μικρού δακτύλου. Έκφυση: από το πισσοειδές οστό κατάφυση: στην έσω πλευρά της βάσης της εγγύς φάλαγγας του μικρού δακτύλου νεύρωση: ωλένιο νεύρο ενέργεια: απάγει το μικρό δάκτυλο. Ο βραχύς καμπτήρας του μικρού δακτύλου. Έκφυση: από το άγκιστρο του αγκιστρωτού και τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού κατάφυση: στην έσω πλευρά της βάσης της εγγύς φάλαγγας του μικρού δακτύλου νεύρωση: ωλένιο νεύρο ενέργεια: κάμπτει το μικρό δάκτυλο. Ο αντιθετικός του μικρού δακτύλου. Έκφυση: από το άγκιστρο του αγκιστρωτού και τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού κατάφυση: στο έσω χείλος της διάφυσης του 5ου μετακαρπίου νεύρωση: ωλένιο νεύρο ενέργεια: αντιτάσσει το μικρό δάκτυλο προς τον αντίχειρα.

Αντιμετώπιση των Κακώσεων των Καμπτήρων Τενόντων του Χεριού ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 55 Α Β Γ Εικόνα 07.4 Στάδια τενόντιας συρραφής στην ζώνη ΙΙ. διαδρομή (Παθητική μέθοδος). Ελεγχόμενη παθητική κίνηση. Υπάρχουν πολλές προτεινόμενες παραλλαγές αυτών στην βιβλιογραφία. Σκοπός όλων πρέπει να είναι η κινητοποίηση των τενόντων εντος του pulley καθώς ετσι επιτυγχάνεται ταχύτερη και ισχυρότερη επούλωση με λιγότερες συμφύσεις.

70 ΜΕΡΟΣ Ι Χειρουργική των Τενόντων του Άνω Άκρου 1. ΜΑΚΡΥΣ ΑΠΑΓΩΓΟΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΧΕΙΡΑ ADDUCTOR POLICIS LONGUS/APL ΒΡΑΧΥΣ ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟΝ ΑΝΤΙΧΕΙΡΑ ADDUCTOR POLICIS BREVIS/APB 2. ΜΑΚΡΥΣ ΚΕΡΚΙΔΙΚΟΣ ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟΝ ΚΑΡΠΟ EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS/ECRL ΒΡΑΧΥΣ ΚΕΡΚΙΔΙΚΟΣ ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟΝ ΚΑΡΠΟ EXTENSOR CARPI RADIALIS BREVIS/ECRB 3. ΜΑΚΡΥΣ ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟΝ ΑΝΤΙΧΕΙΡΑ EXTENSOR POLICIS LONGUS/EPL 4. ΚΟΙΝΟΣ ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΑ ΔΑΚΤΥΛΑ EXTENSOR DIGITORUM COMMUNIS/EDC ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟ ΔΕΙΚΤΗ EXTENSOR INDICIS/EI 5. ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟ ΜΙΚΡΟ ΔΑΚΤΥΛΟ EXTENSOR DIGITI MINIMI/EDM 6. ΩΛΕΝΙΟΣ ΕΚΤΕΙΝΩΝ ΤΟΝ ΚΑΡΠΟ EXTENSOR CARPI ULNARIS/ECU Εικόνα 09.1 Έξι διαμερίσματα των εκτεινόντων τενόντων. Εικόνα 09.2 Οι δέκα ζώνες των εκτεινόντων τενόντων (Verdan s zones of the hand Ι to VIII and the additional Wéhbe s zones IX and X). Εικόνα 09.3 Κάκωση αρ. χεριού από θλων όργανο με διατομή εκτεινόντων τενόντων (προσωπικό αρχείο).

Κακώσεις των Εκτεινόντων Τενόντων - Τεχνικές Αντιμετώπισης και Συρραφής ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 71 Εικόνα 09.5 Απόσπαση εξελκυσμός εκτεινόντων από την μυοτετόντια περιοχή. (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 09.4 Συνοδά ανοικτά κατάγματα των φαλάγγων και των μετακαρπίων της προηγούμενης περίπτωσης (προσωπικό αρχείο). Εικόνα 09.6 Ραφή τύπου Modified Kessler. Τεχνικές Συρραφής Χρησιμοποιείται διαφορετική τεχνική σε: διατομές, αποσπάσεις, ρήξεις. Επίσης γίνεται τροποποίηση των τεχνικών ανάλογα με την ζώνη κάκωσης λόγω διαφορετικού πάχους των τενόντων. Σε περιοχή ικανού πάχους (ζώνες VI, VII, VIII) χρησιμοποιείται τεχνική ανάλογη με αυτή των καμπτήρων (Modified Kessler ή Bunnell δίδουν τα καλύτερα αποτελέσματα). (Εικόνα 09.6 & 09.7) Το ράμμα που χρησιμοποιείται στον κορμό του τένοντα είναι 4-0 μη απορροφήσιμο (prolene) Εικόνα 09.7 Ραφή τύπου Bunnell.

Κακώσεις των Εκτεινόντων Τενόντων - Τεχνικές Αντιμετώπισης και Συρραφής ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 77 Α Β Εικόνα 09.19 Διατομή των εκτεινόντων στον μέσο και παράμεσο δακτύλους (προσωπικό αρχείο). Σχηματική αναπαράσταση συρραφής διατομής εκτείνοντα τένοντα στη ζώνη ΙV. Εικόνα 09.20 Διατομή εκτεινόντων δείκτη στη ζώνη V (προσωπικό αρχείο). συρραφής (Εικόνα 09.19). Στην Εικόνα 09.20) φαίνεται διατομή των εκτεινόντων του δείκτη Αρ χεριού. Ζώνη VI - Περιοχή Μετακαρπίων Οι διατομές των τενόντων στη ζώνη VI έχουν καλύτερη πρόγνωση απ ότι οι περιφερικότερες βλάβες. Παρουσιάζονται λιγότερες συνοδές βλάβες και λιγότερες επιπλοκές (συμφύσεις). Οι τενόντες σε αυτήν την περιοχή έχουν μεγαλύτερη διαδρομή. Η συρραφή του τένοντα γίνεται με τις προαναφερθείσες τεχνικές [Modified Kessler Εικ. 09.07, Tajima, (Εικόνα 09.21) με ράμμα 3-0 ή 4-0 και ενισχύεται με συνεχές ράμμα 6-0. Στην Εικόνα 09.22Α-Δ) φαίνεται μία

Ρήξη του Καταφυτικού Τένοντα του Δικεφάλου Βραχιονίου ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16 127 Α Β Εικόνα 16.3 Α-Β Απλή ακτινογραφία (Α) και αξονική τομογραφία (Β) κεντρικού τριτημορίου του α- ντιβραχίου ασθενούς που υποβλήθηκε σε εγχείρηση αποκατάστασης ρήξης του καταφυτικού τένοντα του δικεφάλου με την τεχνική των δύο χειρουργικών τομών. Είναι εμφανής η έκτοπη οστεοποίηση κερκιδο-ωλενική συνοστέωση. Εικόνα 16.4 Εγχειρητικό παρασκεύασμα της περίπτωσης των Εικ.15.3, 15.4. 'Εχει παρασκευαστεί και αποκαλυφθεί η κερκιδο-ωλενική συνοστέωση. τη συχνότητα 7. Η εκτομή της συνοστέωσης παρουσιάζει πολύ καλά αποτελέσματα με πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής 28,29. (Εικόνα 16.3, 16.4) Ο τραυματισμός του κερκιδικού και του οπίσθιου μεσοστεού νεύρου, παρουσιάζεται ως συχνή επιπλοκή της πρόσθιας προσπέλασης μέσω μιας τομής 11,16. Ωστόσο με τη μέθοδο της μιας τομής και τη χρήση αγκυρών δεν υπάρχουν αναφορές νευρολογικής βλάβης, αντίθετα νευραγγειακές βλάβες έχουν αναφερθεί με τη μέθοδο των δύο τομών 11. Οι περισσότερες βλάβες είναι παροδικές του τύπου της νευροαπραξίας και η λειτουργία του νεύρου επανέρχεται σε διάστημα 3-6 μηνών, ενώ περιγράφονται και μόνιμες βλάβες 30. Έλλειμα έκτασης ή σύγκαμψη μπορεί

Ο Εκτατικός Μηχανισμός του Γόνατος στην Αναθεώρηση της Αρθροπλαστικής του ΚΕΦΑΛΑΙΟ 30 227 Εικόνα 30.2 Λοξή διατομή του τένοντoς του τετρακεφάλου - Rectus Snip. Εικόνα 30.3 Εκτεταμένη οστεοτομία του κνημιαίου κυρτώματος. Διακρίνονται διοστικά σύρματα για επανακαθήλωση και σταθεροποίηση του κνημιαίου κυρτώματος. μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί έχει πτωχά αποτελέσματα. Έχει προταθεί η αποκατάσταση με αλλομοσχεύματα αχίλλειου τένοντα και με μεταφορά μυών και τενόντων (ραπτικός, έσω - έξω πλατύς, ημιτενοντωδης κλπ) Εφόσον κατά τη διαδικασία της προσπελάσεως διαπιστωθεί μεγάλη τάση των μαλακών μορίων θα πρέπει να εκτελείται εκτεταμένη προσπέλαση προκειμένου να αποφεύγονται οι προαναφερθείσες επιπλοκές. Αυτές οι εκτεταμένες προσπελάσεις μπορούν να γίνουν είτε με την διατομή του τένοντος του τετρακεφάλου (Rectus Snip), σπανιότερα με την επιμήκυνση του τένοντος του τετρακεφάλου με την τεχνική V-Y και τέλος με την οστεοτομία του κνημιαίου κυρτώματος. Η πρώτη μέθοδος (Rectus Snip) απαιτεί μια λοξή διατομή του τένοντoς του τετρακεφάλου από τα έσω προς τα έξω και με γωνία 45 μοιρών, πλησίον της μυοτενοντίου συμβολής. Αυτό επιτρέπει την αποκατάσταση του τένοντας κατά άριστο τρόπο και η μετεγχειρητική φυσιοθεραπεία αρχίζει άμεσα μετεγχειρητικά. Αυτής της μορφής η προσπέλαση συνοδεύεται από ελάχιστες επιπλοκές αλλά μερικές φορές μπορεί να μην είναι επαρκής. Η τεχνική V-Y δεν είναι επιθυμητή μέθοδος γιατί ενώ επιτρέπει την επιμήκυνση του τένοντα επηρεάζει την αγγειωσή του και τη λειτουργία του γόνατος προκαλώντας έλλειμμα εκτάσεως. Επιπλέον δεν επιτρέπει την άμεση κινητοποίηση του γόνατος καθότι απαιτεί ακινητοποίηση σε έκταση για 6 εβδομάδες. Η οστεοτομία του κνημιαίου κυρτώματος αποτελεί δόκιμη μέθοδο καθώς διευκολύνει την αφαίρεση των υλικών. Η οστεοτομία γίνεται 1 εκ επί τα έσω του κυρτώματος, με πλάτος τουλάχιστον 2 εκ

Παθολογία Τενόντων Ποδοκνημικής Άρθρωσης: Ευρήματα στην Μαγνητική Τομογραφία ΚΕΦΑΛΑΙΟ 33 249 Α Β Εικόνα 33.2 Μαγνητική Τομογραφία ποδοκνημικής άρθρωσης. Α: Τ1 ακολουθία, εγκάρσιο επίπεδο. Β: STIR ακολουθία, οβελιαίο επίπεδο. Μερική ρήξη στην πρόσθια μοίρα του αχιλλείου τένοντα απεικονίζεται με αυξημένο σήμα σε Τ1 και STIR ακολουθία (βέλη). ντα και υγρό στους θυλάκους γύρω από αυτήν- τον οπισθοπτερνικό και οπισθοαχίλλειο θύλακο, ενώ, παράλληλα, είναι αυξημένο το μέγεθος του οπίσθιου επάρματος της πτέρνας (Εικόνα 33.3). Η μη καταφυτικές βλάβες μπορεί να είναι οξείες τραυματικές ή χρόνιες και περιλαμβάνουν τενοντοπάθεια, περιτενοντοπάθεια και μερική ή πλήρη ρήξη. Στην περιτενοντοπάθεια απεικονίζονται γραμμοειδείς αλλοιώσεις υψηλού σήματος σε ακολουθία STIR στο λίπος μπροστά από τον τένοντα. Η τενοντοπάθεια απεικονίζεται με ατρακτοειδή διόγκωση του τένοντα και αυξημένο ή φυσιολογικό σήμα, ανάλογα με τον τύπο της, όπως περιγράφεται παραπάνω. Συρροή μυξωματωδών εστιών οδηγεί σε διάμεση ρήξη (Εικόνα 33.1). Στην οξεία ρήξη, υπάρχει αυξημένο σήμα στον τένοντα εξαιτίας της αιμορραγίας που συνοδεύει την ρήξη, ενώ στην χρόνια ρήξη συχνά δεν αναγνωρίζεται αυξημένο σήμα και η εικόνα προσομοιάζει με αυτήν της χρόνιας τενοντοπάθειας. Σε εγκάρσιο επίπεδο. τοσο στην τενοντοπάθεια όσο και στην μερική ρήξη, η φυσιολογικά επίπεδη ή κοίλη πρόσθια επιφάνεια του τένοντα, γίνεται κυρτή. Οπίσθιος κνημιαίος τένοντας: Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σχετίζεται με ένα φάσμα παθολογικών αλλοιώσεων που διαβαθμίζεται από την τενοντοπάθεια και την τενοντοελυτρίτιδα εως την μερική και πλήρη ρήξη. Βλάβες του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα απαντώνται συχνότερα σε μεσήλικες παχύσαρκες γυναίκες στην περιοχή του τένοντα πίσω από το έσω σφυρό και,

Ανεπάρκεια Τένοντα του Οπισθίου Κνημιαίου Μυός ΚΕΦΑΛΑΙΟ 38 285 Εικόνα 38.4 Too many toes sign. Στο ΔΕ πόδι, πέραν της βλαισοποδίας, είναι ορατά τρία μικρά δάκτυλα του ποδιού, ως συνέπεια της απαγωγής του προσθίου ποδός. Βλέπουμε επίσης οίδημα περί το έξω σφυρό, αποτέλεσμα της πτερνοπερονιαίας πρόσκρουσης. δακτύλων» (too many toes sign) (Εικόνα 38.4) και, προκειμένου να μπορέσουν να πατήσουν όλα τα δάκτυλα στο έδαφος παρά τον πρηνισμό του οπισθίου ποδός, σε υπτιασμό (Εικόνα 38.5). Η PTTI εμφανίζεται πολύ συνηθέστερα σε γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών με αυξημένο σωματικό βάρος. Κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος είτε στην έσω επιφάνεια του ποδιού λόγω της παθολογίας του οπισθίου κνημιαίου και της χαλαρώσεως ή ρήξεως του spring ligament είτε στην έξω λόγω της πτερνοπερονιαίας πρόσκρουσης, γεγονός που μπορεί να είναι και ο λόγος που η ασθενής πηγαίνει στο γιατρό. Χάνεται δε και η δυνατότητα μονοποδικής αρχικά, στήριξης στα δάκτυλα του ποδιού (Εικόνα 38.6). Αυτό μπορεί να στερεί στην ασθενή π.χ. τη δυνατότητα να πιάσει ένα ποτήρι από το πιο ψηλό Εικόνα 38.5 Υπτιασμός του προσθίου ποδός σε μία ασθενή με PTTI καθώς το χέρι του εξεταστή κρατάει την πτέρνα σε διορθωμένη θέση.προσέξτε τη λοξότητα του πέλματος, έτσι που το έξω χείλος του ποδιού βρίσκεται πιο κάτω. ράφι της κουζίνας, προκύπτουν δηλαδή σοβαρά, καθημερινά προβλήματα. Ο τένοντας είναι ψηλαφητός όπως και η κύρια κατάφυσή του στο σκαφοειδές του ταρσού, λίγο πελματιαία και περιφερικά του έσω σφυρού. Η κατανόηση αυτής της κλινικής ενότητας είναι σε εξέλιξη, όπως και οι προτεινόμενες θεραπείες. Έτσι έχουν εμφανιστεί διάφορες σταδιοποιήσεις. Σημείο αναφοράς όμως εξακολουθεί να είναι η κατάταξη κατά Johnson και Strom που χρησιμοποιείται και ως θεραπευτικός αλγόριθμος που παρατίθεται στον πίνακα 38.1: Εργαστηριακός Έλεγχος, Απεικονιστικές Εξετάσεις Η παραμόρφωση για την οποία συζητάμε, μπορεί να οφείλεται σε συστηματικές

288 ΜΕΡΟΣ ΙΙ Χειρουργική των Τενόντων του Κάτω Άκρου Εικόνα 38.10 Απλές ακτινογραφίες στην ανεπάρκεια του ο- πισθίου κνημιαίου. Η συνηθέστερη γωνία που μετράμε σε αυτές τις περιπτώσεις είναι εκείνη που σχηματίζουν οι άξονες του αστραγάλου και του 1ου μεταταρσίου 6. Στην προσθιοπίσθια λήψη π.χ. βλέπουμε ότι η έσω επιφάνεια της κεφαλής του αστραγάλου είναι παντελώς ακάλυπτη, δεν «αγκαλιάζεται» καθόλου από το σκφαοειδές. Οπίσθιος κνημιαίος Μακρός καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου Αχίλλειος τένοντας Εικόνα 38.11 Μαγνητική τομογραφία, εγκάρσια τομή. Προσέξτε τη μεγένθυση της θήκης του ο- πισθίου κνημιαίου σχετικά με τους υπόλοιπους τένοντες της περιοχής.