ιάγνωση και θεραπεία του βρογχικού άσθµατος: Θέσεις Αντιπαραθέσεις Θέσεις: ρ Θεόφιλος Πεχλιβανίδης Πνευµονολόγος Αντιπαραθέσεις:. Παπακώστα Επίκ. Καθηγήτρια Πνευµονολογίας ΑΠΘ
Θέµατα ιάγνωση 1. Αξιολόγηση των εισπνευστικών βρογχικών προκλήσεων στη διάγνωση του άσθµατος 2. Αξιολόγηση των δερµατικών δοκιµασιών ( ) και των ειδικών IgE (RAST) στη διάγνωση του άσθµατος Θεραπεία 3. Αντιµετώπιση του ήπιου άσθµατος 4. Aνοσοπαρέµβαση στο άσθµα: Ανοσοθεραπεία υποευαισθητοποίησης (SIT), Aντι-IgE
Βρογχική υπεραντιδραστικότητα (Αirway Ηyperresponsiveness, AHR) Βρογχική υπεραντιδραστικότητα (BY) είναι η αυξηµένη απάντηση των αεραγωγών σε διάφορα ερεθίσµατα του περιβάλλοντος (φυσικά, χηµικά κ.α.) ΗΒΥεκδηλώνεταιµε βήχα, περιορισµό στη ροή του αέρα και βρογχόσπασµο Αποτελεί χαρακτηριστικό στοιχείο του άσθµατος και σε µικρότερο βαθµό της ΧΑΠ και άλλων παθήσεων, όπως ρινίτιδες, βρογχιεκτασίες κ.α.
Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Σταθερή ή ανθεκτική Σχετίζεται µε δοµικές αλλαγές των βρόγχων Αντικατοπτρίζει τα χρόνια αποτελέσµατα της φλεγµονής των βρόγχων εν καταδεικνύει ενεργότητα ή βαρύτητα της νόσου Μεταβλητή ή κατά επεισόδια Έκθεση σε συγκεκριµένους παράγοντες Ενεργότητα του άσθµατος Βαρύτητα του άσθµατος Συνήθως σε µέτριο άσθµα αντικατοπτρίζει την οξεία δράση της φλεγµονής των βρόγχων
Βρογχική πρόκληση Ελεγχόµενη αναπαράσταση του βαθµού ευαισθησίας των αεραγωγών σε διάφορα φυσικά ή φαρµακολογικά ερεθίσµατα Την υπολογίζουµε ερεθίζοντας τους αεραγωγούς µε ουσίες, που προκαλούν σύσπαση των λείων µυϊκών ινών µε αποτέλεσµα τη στένωση των αεραγωγών και τον περιορισµό της ροής του αέρα Τα ερεθίσµατα διακρίνονται σε άµεσα και έµµεσα ανάλογα µε τη θέση της δράσης τους
Είδη προκλήσεων Άµεσες: Τα ερεθίσµατα δρουν άµεσα στα λεία µυϊκά κύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, βλεννοπαραγωγά κύτταρα) (Ισταµίνη, µεταχολίνη) Έµµεσες: Τα ερεθίσµατα δρουν αρχικά στα φλεγµονώδη κύτταρα (ιστιοκύτταρα και επιθηλιακά κύτταρα) και στις απολήξεις των νευρικών κυττάρων στους αεραγωγούς. Στη συνέχεια εκλύονται διαβιβαστές οι οποίοι δρουν στα δραστικά κύτταρα (Αλλεργιογόνα, κόπωση, φαρµακολογικoί παράγοντες)
Άµεσηβρογχικήπρόκληση Η βρογχική απάντηση υπολογίζεται από τη µεταβολή του βίαια εκπνεόµενου όγκου σε 1sec (FEV 1 ) και εκφράζεται ως προκλητική συγκέντρωση (provocative concentration, PC) ή προκλητική δόση (provocative dose, PD) Η χορήγηση του εισπνεόµενου ερεθίσµατος διακόπτεται µόλις επιτευχθεί µείωση της FEV 1 κατά 20%
Σπιροµέτρηση αναφοράς FEV 1 >70% προβλεπόµενης ΝΑΙ ΟΧΙ Χορήγηση διαλύµατος NaCl 0,9% και σπιροµέτρηση µετά από την απαιτούµενη χρονική καθυστέρηση Μείωση FEV 1 >20% ΟΧΙ ΝΑΙ Χορήγηση διαλύµατοςµεταχολίνης µε προοδευτικήαύξηση της δόσης και σπιροµέτρηση µετά από την απαιτούµενη χρονική καθυστέρηση Μείωση FEV 1 >20% ΟΧΙ Ολοκλήρωση εξέτασης ΝΑΙ Καταγραφή συµπτωµάτων και σηµείων Χορήγηση σαλβουταµόλης Αναµονή 10min Σπιροµέτρηση
Άµεσηβρογχικήπρόκληση Mε την εισπνοή µεταχολίνης ή ισταµίνης παράγεται µία δοσοεξαρτώµενη καµπύλη.
Ενδείξεις βρογχικής πρόκλησης Όταν η διάγνωση του άσθµατος είναι πιθανή άλλα οι συνήθεις διαγνωστικές µέθοδοι (κυρίως σπιροµέτρηση προ/µετά βρογχοδιαστολή) δεν την επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν Είναι πιο χρήσιµη στοναποκλεισµό της διάγνωσης του άσθµατος παρά στην επιβεβαίωση γιατί η ευαισθησία και η αρνητική προγνωστική της αξία είναι ισχυρότερη της θετικής ιάγνωση του επαγγελµατικού άσθµατος Εκτίµηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης άσθµατος Εκτίµηση της βαρύτητας του άσθµατος Εκτίµηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2000
Ενδείξεις βρογχικής πρόκλησης Όταν η διάγνωση του άσθµατος είναι πιθανή άλλα οι συνήθεις διαγνωστικές µέθοδοι (κυρίως σπιροµέτρηση προ/µετά βρογχοδιαστολή) δεν την επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν Είναι πιο χρήσιµη στοναποκλεισµό της διάγνωσης του άσθµατος παρά στην επιβεβαίωση γιατί η ευαισθησία και η αρνητική προγνωστική της αξία είναι ισχυρότερη της θετικής ιάγνωση του επαγγελµατικού άσθµατος Εκτίµηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης άσθµατος Εκτίµηση της βαρύτητας του άσθµατος Εκτίµηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2000
οκιµασίες άµεσης βρογχικής πρόκλησης και θεραπεία του άσθµατος H βρογχική υπεραντιδραστικότητα (AHR) σε άµεσα ερεθίσµατα, σχετίζεται µε τη βαρύτητα του άσθµατος και την απαιτούµενη θεραπεία Η χρήση των εισπνεόµενων κορτικοστεροειδών (ICS) αµβλύνει την άµεση AHR, χωρίς όµως να την επαναφέρει γρήγορα στα φυσιολογικά όρια αλλά µόνο µετά από µακροχρόνια θεραπεία Εποµένως, οι βραχυπρόθεσµες θεραπείες µε ICS σχετίζονται µε µείωση της βρογχικής φλεγµονής, ενώ µακροπρόθεσµα δρουν στη βρογχική ανάπλαση (remodelling) Reddel HK et al, Eur Respir J, 2000
Συµπερασµατικά Οι δοκιµασίες βρογχικής πρόκλησης είναι χρήσιµες: Στη διάγνωση του βρογχικού άσθµατος Στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας του βρογχικού άσθµατος Στη διευκρίνιση των µηχανισµών δράσης των φαρµάκων Στην απόφαση της θεραπευτικής παρέµβασης καθώς και της αναπροσαρµογής της δόσης της αντιφλεγµονώδους αγωγής Στην ανάπτυξη νέων θεραπευτικών οδών
Θέµατα Αξιολόγηση των εισπνευστικών βρογχικών προκλήσεων στη διάγνωση του άσθµατος Αξιολόγηση των δερµατικών δοκιµασιών ( ) και των ειδικών IgE (RAST) στη διάγνωση του άσθµατος Αντιµετώπιση του ήπιου άσθµατος Aνοσοπαρέµβαση στο άσθµα: Ανοσοθεραπεία υποευαισθητοποίησης (SIT), Aντι-IgE
Βρογχικό άσθµα Ανοσολογικός διαγνωστικός έλεγχος In vivo δερµατικές δοκιµασίες νυγµού (SPT) 1. Είναι η συνηθέστερη ιn vivo µέθοδος διαγνωστικής προσέγγισης του εξωγενούς (αλλεργικού) ΒΑ 2. Απλές στην εφαρµογή τους, επαναλήψιµες και µε µικρό σχετικά κόστος, οδηγούν σε ταχεία λήψη αποτελεσµάτων (15-20 min) 3. Χαρακτηρίζονται από µεγάλη ευαισθησία 90-95% και µικρότερη ειδικότητα γι αυτό και η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων είναι µεγάλη 4. Η θετική έκβασή τους είναι ενδεικτική και όχι αποδεικτική της ευθύνης του αντίστοιχου αλλεργιογόνου EΑΑCI: Allergy White Bible 2000
Βρογχικό άσθµα Ανοσολογικός διαγνωστικός έλεγχος In vitro ανίχνευση επιπέδων ολικής IgE και ειδικών IgE 1. Καθορίζουν συµπληρωµατικά και µε µεγαλύτερη ακρίβεια τον αλλεργικό χαρακτήρα του βρογχικού άσθµατος 2. Χαρακτηρίζονται από µεγάλη εξειδίκευση και µικρότερη ευαισθησία (70-75%) γι αυτό και η πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσµάτων είναι µεγάλη 3. Ενδείκνυνται, χωρίς όµως να αποτελούν εναλλακτική λύση για την ανίχνευση του αλλεργικού χαρακτήρα της αναπνευστικής νόσου σε περιπτώσεις δερµογραφισµού και δερµατικών παθήσεων, που καθιστούν αναξιόπιστη την εκτέλεση δερµατικών δοκιµασιών. 4. Ενδείκνυνται στα πλαίσια της προληπτικής Ιατρικής για τον έλεγχο της προδιάθεσης ατόµων να αναπτύξουν στο µέλλον ατοπικού χαρακτήρα νόσο. EΑΑCI: Allergy White Bible 2000
Βρογχικό άσθµα Ανοσολογικός διαγνωστικός έλεγχος Συµπερασµατικά: 1. Η διαθέσιµη σήµερα µεθοδολογία ανοσολογικής διερεύνησηςτουβρογχικούάσθµατος είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη 2. Προκειµένου όµως να αξιοποιηθεί σωστά και να αποφευχθούν διαγνωστικά λάθη προϋποτίθεται ηενδελεχήςµελέτη του ιστορικού του ασθενούς, που ερευνάται 3. Τα εργαστηριακά ευρήµατα είναι δυνατόν να εκτιµηθούν µόνον σε απόλυτο συνδυασµό µε τα κλινικά ευρήµατα EΑΑCI: Allergy White Bible 2000
Θέµατα Αξιολόγηση των εισπνευστικών βρογχικών προκλήσεων στη διάγνωση του άσθµατος Αξιολόγηση των δερµατικών δοκιµασιών ( ) και των ειδικών IgE (RAST) στη διάγνωση του άσθµατος Αντιµετώπιση του ήπιου άσθµατος ( Mild asthma ) Aνοσοπαρέµβαση στο άσθµα: Ανοσοθεραπεία υποευαισθητοποίησης (SIT), Aντι-IgE
Mild Asthma Χορηγούµε θεραπεία; Παραδοχές: 1. Το βρογχικό άσθµα είναι µεταβαλλόµενη νόσος µε κύριο παθογενετικό µηχανισµό τηχρόνιαφλεγµονή των αεραγωγών 2. Ησυµµόρφωση των ασθενών είναι ένας καθοριστικός παράγοντας αποτελεσµατικής αντιµετώπισης της νόσου. 3. Είναι νόσος που ελέγχεται αλλά δεν ιάται Η απάντηση είναι ΝΑΙ!!! Αλλά ποιά θεραπεία??
ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Στόχοι θεραπείας του άσθµατος: Έλεγχος της νόσου είναι να ελέγξεις Ελαχιστοποίηση ήναεξαφανίσειςτηµεταβλητότητα συµπτωµάτων. των συµπτωµάτων Πρόληψη παροξύνσεων. Πρόληψη µονίµων βλαβών. Φυσιολογική πνευµονική λειτουργία. Καλή ποιότητα ζωής και απρόσκοπτη δραστηριότητα. Στόχος είναι η σταθεροποίηση της νόσου Ελαχιστοποίηση φαρµακευτικών παρενεργειών.
ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ (κινούµενος στόχος;) Επίπεδα ελέγχου άσθµατος Καλά ελεγχόµενο Μερικώς ελεγχόµενο Μη ελεγχόµενο Παρόξυνση αύξηση µείωση Ενέργειες Χορηγείστε θεραπεία συντήρησης µε το χαµηλότερο δοσολογικό σχήµα Σκεφτείτε την αύξηση της δόσης µέχρι την επίτευξη ελέγχου Αυξήστε τη δόση µέχρι την επίτευξη ελέγχου Αντιµετωπίστε ως θεραπεία παρόξυνσης
Ελέγχοντας την υποκείµενη φλεγµονή Βαθµός µεταβολής διαφόρων παραµέτρων ελέγχου του άσθµατος σε διάστηµα 18 µηνών από θεραπεία µε ICS Μείωση (%) Η AHR αποτελεί δείκτη µη ελεγχόµενης φλεγµονής. Έναρξη θεραπείας (µήνες) Νυχτερινά συµπτώµατα Χρήση ανακουφιστικής θεραπείας Έκπτωση πρωινής PEF Έκπτωση FEV 1 AHR 2 4 6 18 AHR, βρογχική υπεραντιδραστικότητα; FEV 1, βίαια εκπνεόµενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο; ICS, εισπνεόµενα κορτικοστεροειδή; PEF, µέγιστη εκπνευστική ροή Προσαρµογή από Woolcock A. Clin Exp Allergy Rev 2001;1:62 64
Ελέγχοντας την υποκείµενη φλεγµονή Βαθµός µεταβολής διαφόρων παραµέτρων ελέγχου του άσθµατος σε διάστηµα 18 µηνών από θεραπεία µε ICS Μείωση (%) Η AHR αποτελεί δείκτη µη ελεγχόµενης φλεγµονής AHR Νυχτερινά συµπτώµατα Χρήση ανακουφιστικής θεραπείας Έκπτωση πρωινής PEF Έκπτωση FEV 1 Ελάττωση ή διακοπή Πιθανή επανεµφάνιση αγωγής Ανάγκη συµπτωµάτων για χρήση ανακουφιστικής αγωγής Μη ελεγχόµενη φλεγµονή Μακροπρόθεσµα πιθανές βλάβες των αεραγωγών Η παρατεταµένη απουσία συµπτωµάτων υποδηλώνει έλεγχο της υποκείµενης φλεγµονής
Εκτίµηση ελέγχου του βρογχικού άσθµατος ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Χαρακτηριστικά γνωρίσµατα Καλά ελεγχόµενο άσθµα (όλα τα ακόλουθα) Μερικώς ελεγχόµενο άσθµα (οτιδήποτε από τα παρακάτω µέσα σε µια εβδοµάδα) Μη ελεγχόµενο άσθµα Ηµερήσια συµπτώµατα Καθόλου (το πολύ 2 φορές την εβδοµάδα) Περισσότερο από δυο φορές την εβδοµάδα Περιορισµός ραστηριοτήτων Νυχτερινά συµπτώµατα/αφυπνίσεις αφυπνίσεις Ανακουφιστική θεραπεία Πνευµονική λειτουργία (PEF ή FEV 1 ) Παροξύνσεις Κανένα Κανένα Καθόλου (το πολύ 2 φορές την εβδοµάδα) Φυσιολογική Καµία Οποιαδήποτε Οποιοδήποτε Περισσότερο από δυο φορές την εβδοµάδα <80% της προβλεπόµενης ή της καλύτερης Περισσότερες από µια το χρόνο Περισσότερα από τρία χαρακτηριστικά του µη ελεγχόµενου άσθµατος µέσα σε µια εβδοµάδα Μία κάθε εβδοµάδα Αφού ο έλεγχος επιτευχθεί και διατηρηθεί τουλάχιστον για 3 µήνες, η θεραπεία µπορεί να µειωθεί σταδιακά έως το ελάχιστο επίπεδο που εξασφαλίζει τον έλεγχο
Σχεδιασµός της µελέτης START Μέρος A Ενήλικες και παιδιά 11 ετών Pulmicort 400 µg µία φορά ηµερησίως + την ήδη χορηγούµενη θεραπεία Παιδιά < 11ετών Pulmicort 200 µg µία φορά ηµερησίως + ήδη χορηγούµενη θεραπεία n = 7241 Μέρος B Ενήλικες και παιδιά 11 ετών Pulmicort 400 µg µία φορά ηµερησίως + την ήδη χορηγούµενη θεραπεία Ενήλικες και παιδιά Placebo µία φορά ηµερησίως + την ήδη χορηγούµενη θεραπεία Παιδιά < 11ετών Pulmicort 200 µg µία φορά ηµερησίως + την ήδη χορηγούµενη θεραπεία Έτη 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Επισκέψεις Pauwels et al, Lancet 2003
Η πρώιµη παρέµβαση µε βουδεσονίδη µειώνει κατά 44% την πιθανότητα εκδήλωσης ανεπιθύµητων συµπτωµάτων που σχετίζονται µε το άσθµα 0.10 Αθροιστική πιθανότητα 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 Placebo p<0,001 Βουδεσονίδη 0 1 2 3 Χρόνος (έτη) Pauwels et al, Lancet 2003
Η πρώιµη παρέµβαση µε βουδεσονίδη µειώνει την ανάγκη για επιπρόσθετη χορήγηση εισπνεόµενων ή συστηµατικών κορτικοστεροειδών Αθροιστική πιθανότητα 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 p<0,001 Placebo Βουδεσονίδη 0 0 1 2 3 Χρόνος (έτος) Pauwels et al, Lancet 2003
Μέση FEV 1 % της προβλεπόµενης τιµής 100 95 90 85 80 0 Ηπρώιµη παρέµβαση µε βουδεσονίδη βελτιώνει τον FEV 1 Μετά-βρογχοδιαστολής p<0,001 p<0,001 Προ-βρογχοδιαστολής Βουδεσονίδη Placebo 0 1 2 3 Χρόνος (έτη) Pauwels et al, Lancet 2003
Ηπρώιµη παρέµβαση µε βουδεσονίδη αυξάνει τον αριθµό των ηµερών χωρίς συµπτώµατα Ηµέρες ελεύθερες συµπτωµάτων (%) 100 90 80 70 60 0 Βουδεσονίδη Placebo p<0,001 0 1 2 3 Χρόνος (έτος) Pauwels et al, Lancet 2003
Ηπρώιµη παρέµβαση µε βουδεσονίδη βελτιώνει τον έλεγχο του άσθµατος Αύξηση +14 ηµέρες χωρίς συµπτώµατα 67% επισκέψεις στα επείγοντα 36% απουσία από την εργασία ή το σχολείο Μείωση 69% ηµέρες νοσηλείας 36% προγραµµατισµένες επισκέψεις στο ιατρείο 25% απουσία από την εργασία των συγγενικών προσώπων Pauwels et al, Lancet 2003
Mild Ashma Παράγοντες επιτυχούς θεραπείας: 1. Αποτελεσµατικότητα φαρµάκων 2. Συµµόρφωση ασθενή 3. Συνδυαστική θεραπεία µε σταθερό δοσολογικό σχήµα??
Salmeterol/Fluticasone Propionate via Diskus Once Daily versus Fluticasone Propionate Twice Daily in Patients with Mild Asthma not Previously Receiving Maintenance Corticosteroids.Conclusion: In patients with mild asthma not previously receiving maintenance therapy, once-daily SFC 50 µg/100 µg is an effective treatment compared with placebo, and was non-inferior to twice-daily FP 100 µg with respect to mean morning PEF. However, in this study, oncedaily SFC was not as efficacious as twice-daily FP in reducing asthma exacerbation rates. This study confirms the benefits of regular maintenance treatment in patients with mild asthma. Alexander Chuchalin, Loretta Jacques and Lucy Frith Clin Drug Invest 2008; 28 (3): 169-181
Low-dose fluticasone propionate with and without salmeterol in steroid-naϊve patients with mild, uncontrolled asthma Paolo M. Renzi a, Lisa A. Howard b, Hector G. Ortega c, Faiz F. Ahmad c, Kenneth R. Chapman d,* University of Montreal, Montreal, Quebec, Canada University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Received 16 June 2009; accepted 29 October 2009 In summary, steroid-naϊve patients with asthma who have persistent symptoms without controller therapy achieve better symptom control, better lung function and do so more rapidly when treated with low-dose ICS/LABA than low-dose ICS alone. Although the majority of the mild asthmatic population may be well managed on ICS alone, there may be a segment of the patient population who are labeled as having mild asthma that could benefit from ICS/ LABA therapy. Respiratory Medicine (2009) 10, 134
ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Ο συνδυασµός β 2 διεγερτών µακράς δράσης και στεροειδών είναι το καλύτερο µέσο ελέγχου του άσθµατος για την πλειονότητα των ασθενών Barnes PJ,Εur Respir J 2002,, 19:182-91182-91
Θέµατα Αξιολόγηση των εισπνευστικών βρογχικών προκλήσεων στη διάγνωση του άσθµατος Αξιολόγηση των δερµατικών δοκιµασιών ( ) και των ειδικών IgE (RAST) στη διάγνωση του άσθµατος Αντιµετώπιση του ήπιου άσθµατος ( Mild asthma ) Aνοσοπαρέµβαση στο άσθµα: 1. Ανοσοθεραπεία υποευαισθητοποίησης (SIT) 2. Aντι-IgE θεραπεία
Ανοσοπαρέµβαση Ειδική ανοσοθεραπεία (SIT) Ενδείξεις: Η αποδεδειγµένη αλλεργία (θετικά SPT, t-ige, s-ige) Άµεση συσχέτιση των συµπτωµάτων µε τη συγκεκριµένη ευαισθητοποίηση (Ιστορικό) Αδυναµία αποµάκρυνσης των αλλεργιογόνων από το περιβάλλον του ασθενούς Μη ικανοποιητικός έλεγχος της νόσου µε την χρήση κλασσικών θεραπευτικών σχηµάτων EΑΑCI: Allergy White Bible 2000
Ανοσοπαρέµβαση Ειδική ανοσοθεραπεία (SIT) Χρήσιµες επισηµάνσεις: 1. Η ανοσοθεραπεία σε ασθενείς πολυευαίσθητους δεν έχει σηµαντική θεραπευτική αποτελεσµατικότητα 2. Τα νεαρότερα άτοµα ανταποκρίνονται καλύτερα στην SIT 3. Η έγκαιρηέναρξητηςsit προσφέρει µεγαλύτερες πιθανότητες βελτίωσης της κλινικής συµπεριφοράς και για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα 4. Η SIT σε ασθµατικούςασθενείςαλλεργικούςσεακάρεα σκόνης σπιτιού και γύρεις έχει καλύτερα αποτελέσµατα EΑΑCI: Allergy White Bible 2000
Θέµατα Αξιολόγηση των εισπνευστικών βρογχικών προκλήσεων στη διάγνωση του άσθµατος Αξιολόγηση των δερµατικών δοκιµασιών ( ) και των ειδικών IgE (RAST) στη διάγνωση του άσθµατος Αντιµετώπιση του ήπιου άσθµατος ( Mild asthma ) Aνοσοπαρέµβαση στο άσθµα: 1. Ανοσοθεραπεία υποευαισθητοποίησης (SIT) 2. Aντι-IgE θεραπεία
Ανοσοπαρέµβαση Μονοκλωνικά αντισώµατα αντι IgE Χρειαζόµαστε µία ακόµη θεραπεία; Γιατί ανοσοπαρέµβαση µε αντι-ige; Και η απάντηση είναι: ΝΑΙ!!
Σοβαρό - ύσκολα ελεγχόµενο άσθµα Επιδηµιολογικά δεδοµένα στην Ευρώπη 2% 8% 20% 30% 40% Πολύ βαρύ Βαρύ Μέτριο Ηπιο Πολύ Ηπιο Περίπου 20% των ασθµατικών στη υτική Ευρώπη έχουν σοβαρό άσθµα 20% αυτών δεν έχουν έλεγχο των συµπτωµάτων 50% έχουν αλλεργικό (skin prick positive) άσθµα 2% των ασθµατικών έχουν µη επαρκώς ελεγχόµενο σοβαρό επíµονο αλλεργικό άσθµα Ποσοστό ασθενών 1. Rabe K, et al. Eur Respir J 2000;116:802 7 2. ENFUMOSA. Eur Respir J 2003;22:470 7
41 Γιατί.. Το σοβαρό άσθµα σχετίζεται µε αυξηµένες εισαγωγές σε νοσοκοµείο, αυξηµένη χρήση των υπηρεσιών υγειονοµικής περίθαλψης και αυξηµένη θνησιµότητα Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;5 Οι ασθενείς µε σοβαρόάσθµα, του οποίου ο έλεγχος παραµένει ανεπαρκής, παρά τη θεραπεία σταδίου 4 κατά GINA, έχουν περιορισµένες θεραπευτικές επιλογές Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836 44 Υφίσταται µία σαφής ανικανοποίητη ανάγκη για µια αποτελεσµατική και ασφαλή θεραπεία των ασθενών µε σοβαρό εµµένον άσθµα, του οποίου ο έλεγχος είναι ανεπαρκής Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004; 3. Vignola AM, et al. Allergy 2004
Μελέτη GOAL: ασθενείς είς με σοβαρό άσθμα έχουν ανεπαρκή έλεγχο παρά τη μέγιστη αγωγή με φλουτικαζόνη /σαλμετερόλη Ασθενείς (%) 80 60 62 Καλά ελεγχόµενο σε 1 έτος Ανεπαρκώς ελεγχόµενο σε 1 έτος 69 40 38 31 7% 20 0 Salmeterol / fluticasone Salmeterol / fluticasone και C/S per.os 3,421 patients with uncontrolled asthma *>500 1,000 µg BDP ή ισοδύναµο στην τιµή αναφοράς Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836 44
Η οµάδα των πιο σοβαρά ασθενών έχει τη µεγαλύτερη συχνότητα νοσηλείας στο νοσοκοµείο και επισκέψεων σε τµήµα επειγόντων περιστατικών 43 Ασθενείς (%) 25 20 21 Ηπιο (n=219) Μέτριο (n=2,285) Σοβαρό (n=2,285) 15 10 6 11 10 5 1 3 0 Επίσκεψη σε τµήµα επειγόντων περιστατικών Νοσηλεία στο νοσοκοµείο Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004
Ανοσοπαρέµβαση Παθητική (Μονοκλωνικά αντισώµατα αντι IgE) Εχει Θέση η Θεραπεία µε αντι-ige?? ΝΑΙ!! Γιατί η IgE εµπλέκεται στη παθογένεια του άσθµατος Γιατί παρατηρείται αυξηµένη έκφραση των υψηλής συγγένειας υποδοχέων της IgE σε άσθµα µε µοιραία κατάληξη Πάνω από 50% των ασθενών µε σοβαρόάσθµα έχουν αλλεργικό άσθµα 4 δερµατικό τεστ θετικό 1 κοινό αερο-αλλεργιογόνο
Επίπτωση του άσθµατος και επίπεδα IgE Άσθµα (odds ratio)* ΙgE συχνότητα B.A. 40 20 n=2,657 10 5 2.5 1 0.32 1 3.2 10 32 100 320 1,000 3,200 IgE (IU/mL)* Burrows B. et al. N Engl J Med 1989,, 320; ; 271-7 *Λογαριθµική κλίµακα
Έκφραση των υψηλής συγγένειας υποδοχέων της IgE 1,200 1,000 800 600 Έκφραση των FcεRI στην υποβλεννογόνιο στιβάδα 1,085 * 400 200 0 328 302 Θάνατοι από µη πνευµονικά αίτια (n=9) Ήπιο διαλείπον άσθµα(n=16) Άσθµα µε µοιραία κατάληξη (n=10) *p<0.05 ; βιοψία Fregonese L, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
Σε ποιο ασθενή θα δώσουµε θεραπεία µε αντι-ige στη κλινική πράξη? Ασθενείς µε σοβαρό αλλεργικό άσθµα που συνεχίζουν να έχουν συµπτώµατα παρά την αγωγή µε υψηλές δόσεις ICS και LABA και εµπλέκεται η ΙgE (> 30 IU/ml) Ασθενείς που έχουν 2 σοβαρούς παροξυσµούς /έτος Χρειάζονται 3 φορές σχήµατα θεραπείας µε χρήση συστηµατικών στεροειδών Έχουν σοβαρά νυχτερινά ή και ηµερήσια συµπτώµατα Έχουν µειωµένες τις καθηµερινές δραστηριότητες παρά τη λήψη φαρµάκων
Κλινικές µελέτες µε αντι IgE Οmalizumab (Xolair) Επτά µελέτες φάσης III συγκριτικές σε ενήλικες και εφήβους µε αλλεργικό άσθµα πέντε διπλές - τυφλές µελέτες συγκριτικές µε εικονικό φάρµ ρµακο (placebo) δύο ανοικτής σήµανσης µελέτες παρουσία µάρτυρος βελτιστοποιηµένης θεραπείας Το οmalizumab χορηγήθηκε ως επιπρόσθετη θεραπευτική αγωγή σε όλες τις µελέτες
Σύνοψη της φάσης ΙΙΙ των µελετών για την οmalizumab σε ενήλικες και εφήβους µε αλλεργικό άσθµα Μελέτη Αριθµός ασθενών ιάρκεια θεραπείας Αποτέλεσµα - στόχος της αποτελεσµατικότητας Μελέτη INNOVATE 1 419 28 εβδοµάδες Ποσοστό παροξυσµών άσθµατος Μελέτη ETOPA 2 312 52 εβδοµάδες Ποσοστό παροξυσµών άσθµατος Μελέτη SOLAR 3 405 28 εβδοµάδες Συχνότητα παροξυσµών άσθµατος Μελέτη Busse 4 525 52 εβδοµάδες Ποσοστό παροξυσµών άσθµατος Μελέτη Solèr 5 546 52 εβδοµάδες Ποσοστό παροξυσµών άσθµατος Μελέτη Holgate 6 341 32 εβδοµάδες Μείωση της χρήσης εισπνεόµενων κορτικοστεροειδών (ICS) Μελέτη ALTO 1,899 24 εβδοµάδες Ποσοστό παροξυσµών άσθµατος 1. Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004; 3. Vignola AM, et al. Allergy 2004; 4. Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 5. Solèr M, et al. Eur Respir J 2001; 6. Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004
Μείωση των παροξυσµών του άσθµατος στις µελέτες φάσηςιι και ΙΙΙ µε οmalizumab σε ενήλικες και εφήβους ιαφορά λόγω θεραπείας ετήσιου ποσοστού παροξυσµών Ποσοστιαία µείωση p-τιµή Μελέτη INNOVATE 1 0.37 19.2% 0.156 Μελέτη ETOPA 2 1.49 60.4% <0.001 Μελέτη SOLAR 3 0.29 37.5% 0.027 Μελέτη Busse 4 0.40 40.3% <0.001 Μελέτη Solèr 5 0.70 57.6% <0.001 Μελέτη Holgate 6 0.42 26.5% 0.165 Μελέτη ALTO 0.18 15.3% 0.077 Συγκεντρωτικά 7 0.56 38.3% <0.0001 2500 ασθενείς vs 1800 µε placebo: omalizumab σαν πρόσθετη αγωγή 1. Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004; 3. Vignola AM, et al. Allergy 2004; 4. Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 5. Solèr M, et al. Eur Respir J 2001; 6. Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004; 7. Bousquet J, et al. Allergy 2005
Μείωση επισκέψεων σε επείγοντα λόγω άσθµατος: (µετα-ανάλυσηανάλυση ) Ποσοστό ανά έτος Omalizumab Μάρτυρας p-τιµή για λόγο ποσοστού Ποσοστιαία µείωση Συνολικές επείγουσες επισκέψεις Εισαγωγές σε νοσοκοµείο Επισκέψεις σε τµήµα επειγόντων 0.332 0.623 <0.0001 47% 0.030 0.062 0.041 51% 0.026 0.066 0.013 60% Έκτακτες επισκέψεις ιατρού 0.252 0.443 0.0003 43% Bousquet J, et al. Allergy 2005
Βελτίωση της ποιότητα ζωής (QoL) AQLQ σκορ 1.4 1.2 1.0 0.8 0.91 *** 0.96 *** 1.33 * 1,07 1.19 ** 0,91 1.16 *** 0,85 Omalizumab Μάρτυρας 0.6 0.4 0,46 0,48 0.35 ** 0.2 0 INNOVATE ETOPA SOLAR Busse Solèr Holgate µελέτη 1 µελέτη 2 µελέτη 3 µελέτη 4,5 µελέτη 6,7 µελέτη 8 *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 έναντι µάρτυρα Μεταβολή από τιµή αναφοράς(µέσος ελαχίστων τετραγώνων) 0,06 1. Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004; 3. Vignola AM, et al. Allergy 2004; 4. Busse W, et al. JACI 2001; 5. Lanier BQ, et al. AAAI 2003; 6. Solèr M, et al. ERJ 2001; 7. Buhl R, et al. ERJ 2002; 8. Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004
Τροποποίηση της νόσου µετά την µακροχρόνια χορήγηση του Xolair 18 ασθενείς που έλαβαν Xolair για 6 χρόνια, διέκοψαν την αγωγή και ερωτήθηκαν για τη νόσο τους µετά από 12 µήνες Νο ασθενών 16 14 12 10 8 6 4 2 0 βελτίωση σταθερή κατάσταση επιδείνωση 75% βαρύτητα της νόσου 100% νυκτερινές αφυπνίσεις 75% φαρµακευτική αγωγή Nopp A, et al. Allergy 2007
Ανοσοπαρέµβαση µε αντι-ige Ενδείξεις: Σε ασθματικούς ασθενείς: Ηλικίας 12 ετών και άνω με τιμές ολικής ΙgE: 30-700 IU/ml Παιδιά ηλικίας 6 έως 12 χρονών (πρόσφατη ένδειξη) με τιμές IgE 30-1300 IU/m Έχουν μη ελεγχόμενο άσθμα παρά τη χρήση υψηλών δόσεωνεισπνεόμενωνστεροειδώνκαιβ2 διεγέρτη (LABA) και άλλων ρυθμιστικών φαρμάκων, όπως αντιλευκοτριένια και θεοφύλλίνη) Ασθενείς, που παίρνουνε υψηλή δόση συστηματικών στεροειδών για να έχουν ελεγχόμενο άσθμα πάνω από 6 μήνες με FEV1<80% της προβλεπόμενης Ασθενείς πάνω από 12 ετών, που αντιμετωπίζουν συχνούς παροξυσμούς που χρήζουν μη προγραμματισμένες επισκέψεις, επισκέψεις στα επείγοντα ή/και νοσηλείες
ιάγνωση και θεραπεία του βρογχικού άσθµατος: Θέσεις Αντιπαραθέσεις Η ζωή δεν µετριέται µε το πόσες φορές ανάσανες αλλά µε τοπόσεςφορές έχασες την ανάσα σου: Απότοπολύγέλιο. Από όµορφες εκπλήξεις. Από έκσταση. Από ευτυχία.. Σας ευχαριστώ για τη προσοχή σας.