Περιεχόμενα. Επιλογές. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ)

Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000, info@keelpno.gr, http://www.keelpno.gr Αύγουστος 2012 Αρ. 18 / Έτος 2ο ISSN 1792-9016 Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα: επιδημιολογική επιτήρηση 2 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ιουλίου 8 Ειδικές συμμετοχές 11 Ευρωπαϊκό πρόγραμμα 31 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 34 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 36 Επερχόμενα συνέδρια 37 Επιδημίες στον κόσμο 39 Η συνέντευξη του μήνα 40 Μύθοι και αλήθειες 42 Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ) Την τελευταία τριακονταετία, οι ανεπτυγμένες χώρες αντιμετώπισαν και εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν μια πραγματική έκρηξη των προβλημάτων της Δημόσιας Υγείας, τα οποία αφορούν τα ΣΜΝ, λόγω της μεγάλης αύξησης των νοσημάτων αυτών. Η αύξηση αυτή άρχισε τη δεκαετία του 1960 και κορυφώθηκε τη δεκαετία του 1980 με την επιδημία της πρωτοεμφανιζόμενης HIV-λοίμωξης. Τριάντα σχεδόν χρόνια μετά την εμφάνιση της HIV-λοίμωξης και παρόλο το γιγάντιο έργο που έχει γίνει, εξακολουθεί να αποτελεί ζητούμενο ο ικανοποιητικός έλεγχος των ΣΜΝ από τις Υγειονομικές Υπηρεσίες όλων των ανεπτυγμένων κρατών. Στην αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων εκτός των παραδοσιακών Δερματολόγων Αφροδισιολόγων εμπλέκονται σήμερα πληθώρα ιατρικών και παραϊατρικών ειδικοτήτων (πάροχοι υγείας) και στην έρευνά τους, αρχίζοντας από την HIV - λοίμωξη, δαπανώνται μεγάλα χρηματικά ποσά. Όλα αυτά έχουν σαν αποτέλεσμα η πρόοδος που έγινε τα τελευταία χρόνια στις γνώσεις μας για όλα τα ΣΜΝ να είναι πέραν κάθε προσδοκίας. Η σύγχρονη τεχνολογία προήγαγε την αντίληψή μας σε κυτταρικό πλέον επίπεδο και αποκάλυψε το μεγάλο εύρος και την πολυπλοκότητα αυτών των λοιμώξεων, ενώ πολλές φορές ανέτρεψε παγιωμένες θεωρίες για τους παθογενετικούς μηχανισμούς, την ανοσολογική αντίδραση ή τη θεραπεία τους. Στο τεύχος αυτό παρουσιάζονται το σύνολο των δράσεων και ο συντονισμός τους, που αφορούν τα τρία υποχρεωτικά δηλούμενα στην Ελλάδα STDs : σύφιλη, γονόρροια και χλαμυδιακές λοιμώξεις. Επιλογές Μαρία Χατζηβασιλείου Παππά Παγκόσμια ημέρα 46 Νέα από τη Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 48 Το αίνιγμα του μήνα 50 ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ (ΚΕΕΛΠΝΟ) ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ Στο κυρίως άρθρο παρουσιάζονται επιδημιολογικά δεδομένα για τα ΣΜΝ και γίνεται προσπάθεια να αποτυπωθεί το μέγεθος του προβλήματος. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σχετική αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων στην χώρα η οποία πρέπει να εκτιμηθεί λαμβάνοντας υπόψη της αλλαγές στο σύστημα επιτήρησης των ΣΜΝ. Τα στοιχεία δείχνουν ότι πρέπει να εντείνουμε τις προσπάθειες τόσο για καλύτερη καταγραφή των ΣΜΝ όσο και για την πρόληψη και τον έλεγχο των νοσημάτων με στοχευμένες δράσεις. Περισσότερα στη σελίδα 2 Το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) παρουσιάζει τις δραστηριότητές του αναφορικά με τον συντονισμό και την επιτήρηση των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων (ΣΜΝ) και του HIV μέσω των Ευρωπαϊκών Δικτύων. Περισσότερα στη σελίδα 28 Το μηνιαίο μας τεύχος φιλοξενεί τη συνέντευξη της κας Χ. Αντωνίου, καθηγήτριας στην έδρα Δερματολογίας στο Αν. Συγγρός. Η ίδια περιγράφει τις Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις ως «κάθε άλλο παρά ξεχασμένες» και τονίζει τη σημασία της καταγραφής και της επιδημιολογικής τους επιτήρησης. Ιδιαίτερη βαρύτητα θα πρέπει να δοθεί και στην πρόληψη, καθώς δεν υπάρχουν νέες ανακαλύψεις στον τομέα της θεραπευτικής. Περισσότερα στη σελίδα 40

Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα: επιδημιολογική επιτήρηση Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Τα νοσήματα που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τη σύφιλη, τη γονόρροια, τις χλαμυδιακές λοιμώξεις, τον έρπητα των γεννητικών οργάνων, τη βακτηριακή κόλπωση, τις λοιμώξεις από τριχομονάδες, τις λοιμώξεις από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, τις ηπατίτιδες και την ιδιαίτερα σημαντική HIV λοίμωξη. Συχνά αντί του όρου Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα χρησιμοποιείται ο όρος Σεξουαλικά Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις για να συμπεριλάβει και τις περιπτώσεις των ατόμων που δεν εμφανίζουν συμπτώματα. Η πρόληψη της διασποράς των ΣΜΝ προϋποθέτει τροποποίηση συμπεριφοράς, αντιλήψεων, συνηθειών και πρακτικών. Σύμφωνα με τους διεθνείς οργανισμούς δημόσιας υγείας, η πρόληψη και ο έλεγχος βασίζεται στις ακόλουθες στρατηγικές: A. Προγράμματα ενημέρωσης, παρέμβασης και προαγωγής υγείας, συμβουλευτική για τις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου και την ανάγκη υιοθέτησης ασφαλέστερων πρακτικών (συστηματική χρήση προφυλακτικού). B. Ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των ΣΜΝ που περιλαμβάνει: Διάγνωση (κλινική/ εργαστηριακή) Κατάλληλη θεραπεία Ενημέρωση των σεξουαλικών συντρόφων του/της ασθενούς. Δήλωση και καταγραφή κάθε κρούσματος των νοσημάτων που βρίσκονται υπό επιτήρηση στις αρμόδιες υπηρεσίες. Στο κυρίως θέμα παρουσιάζεται το νέο σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης και τα πρώτα δεδομένα. Περισσότερες πληροφορίες για τα ΣΜΝ αλλά και τις συνεργασίες και δράσεις που υλοποιεί το Γραφείο HIV Λοίμωξης και ΣΜΝ σε εθνικό και διεθνές επίπεδο μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ. Επιδημιολογική επιτήρηση ΣΜΝ Η δήλωση είναι υποχρεωτική για τη σύφιλη, τη γονόρροια, τη συγγενή σύφιλη και το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα από το 1950 (Β.Δ. 3/9.11.1950) και για τις χλαμυδιακές λοιμώξεις από το 2011 (Αρ. πρωτ. Υ1/Γ.Π.οικ 15269/8-2-2011) στα πλαίσια εναρμόνισης με τις ανάγκες επιτήρησης σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Η επιδημιολογική επιτήρηση των ΣΜΝ αποτελεί αρμοδιότητα του Γραφείου HIV λοίμωξης και Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Το νέο σύστημα επιτήρησης για τα υποχρεωτικώς δηλούμενα ΣΜΝ αναπτύχθηκε το 2009 και συλλέγει με ενεργητική επιτήρηση (με αναλυτικά και συγκεντρωτικά δελτία δήλωσης) τα δεδομένα για τη γονόρροια, τη σύφιλη και τις χλαμυδιακές λοιμώξεις. Τελικός στόχος είναι όλα τα κρούσματα να δηλώνονται με ατομικά δελτία δήλωσης. Τα δεδομένα συλλέγονται από κλινικούς ιατρούς/ εργαστήρια/νοσοκομεία τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημοσίου τομέα. Η δήλωση είναι υποχρεωτική για τα ανωτέρω νοσήματα και ανώνυμη. Οι ορισμοί της Ευρωπαϊκής Ένωσης EU-2008 ( Απόφαση Ευρωπαϊκής Επιτροπής 28/IV/2008) χρησιμοποιούνται για τη δήλωση. H εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι απαραίτητη. Το νέο σύστημα έχει ως στόχο να είναι καθολικό. Σημαντική υποδήλωση υπάρχει κυρίως από τον ιδιωτικό τομέα και ο στόχος αυτός δεν έχει ακόμα επιτευχθεί. Το συνολικό ποσοστό απόκρισης από το Δημόσιο Τομέα ανήλθε στο 100%. Η διαδικασία αυτή επαναλήφθηκε τον το 1ο εξάμηνο του 2012 και σύντομα θα υπάρχουν δεδομένα από την ανάλυση αυτών των δελτίων. Εργαστηριακή Διάγνωση Χλαμυδιακών Λοιμώξεων Εργαστηριακή Διάγνωση χλαμυδιακών λοιμώξεων πραγματοποιούν 65/143 νοσοκομεία Ποσοστό 45%. Εργαστηριακή Διάγνωση Χλαμυδιακών λοιμώξεων με μοριακή δοκιμασία πραγματοποιείται από 8 Νοσοκομεία της χώρας (8/65 Νοσοκομεία: ποσοστό 12,3%). Εργαστηριακή διάγνωση χλαμυδιακών λοιμώξεων με ανοσοφθορισμό πραγματοποιείται από 13 Νοσοκομεία της χώρας (13/65 Νοσοκομεία: ποσοστό 20%). Τα υπόλοιπα Νοσοκομεία (44/65: ποσοστό 67,6%) πραγματοποιούν έλεγχο χλαμυδιακών λοιμώξεων με ανοσοενζυμική μέθοδο ή ανοσοχρωματογραφία. Εργαστηριακή Διάγνωση Γονοκόκκου Εργαστηριακή διάγνωση γονοκόκκου πραγματοποιούν 88/143 Νοσοκομεία -Ποσοστό 61,5%. Για το έτος 2010 εργαστηριακή επιβεβαίωση γονόρροιας μόνο με Gram χρώση, πραγματοποίησαν 21/88 Δημόσια Νοσοκομεία (ποσοστό 24%). (Σημειώνεται ότι η εργαστηριακή εξέταση γονόκοκκου με Gram χρώση σε ουρηθρικό επίχρισμα είναι επιβεβαιωτική μόνο για άρρενες, σύμφωνα με τον ορισμό κρούσματος). Για το έτος 2010, εργαστηριακή επιβεβαίωση γονόρροιας με καλλιέργεια πραγματοποίησαν 67/88 Δημόσια Νοσοκομεία (ποσοστό 76%). Εργαστηριακή Διάγνωση Σύφιλης Ανιχνευτικό εργαστηριακό έλεγχο για σύφιλη πραγματοποίησαν 116 από τα 143 Δημόσια Νοσοκομεία (ποσοστό 81,1%). Για το έτος 2010, 11 Νοσοκομεία της χώρας είχαν τη δυνατότητα να πραγματοποιήσουν εργαστηριακή επιβεβαίωση σύφιλης με δύο τρεπονημικές δοκιμασίες. Για το έτος 2010, δυνατότητα εργαστηριακής επιβεβαίωσης πρώιμης σύφιλης (με προσδιορισμό IgM Abs) υπήρχε σε 9 Νοσοκομεία. Επιδημιολογικά δεδομένα πρώιμης σύφιλης Το σύνολο των περιστατικών πρώιμης σύφιλης που πληρούν τον ορισμό κρούσματος και δηλώθηκαν προς το γραφείο HIV Λοίμωξης & ΣΜΝ με ατομικά δελτία δήλωσης ανέρχεται για το 2010 σε 241 περιστατικά, (160 από το Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός Ιατρείο ΣΜΝ, 46 από το Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης και 35 από άλλες πηγές). Τονίζεται ότι η εικόνα αυτή δεν αντιπροσωπεύει το σύνολο των περιστατικών πρώιμης σύφιλης στη χώρα καθώς υπάρχουν περιστατικά από άλλες πηγές που δεν πληρούν τον ορισμό κρούσματος αναφορικά με την εργαστηριακή διάγνωση αλλά και περιστατικά όπου αν και έχει γίνει πλήρης εργαστηριακός έλεγχος δεν έχει συμπληρωθεί ατομικό δελτίο δήλωσης και δεν υπάρχει η πληροφορία για το στάδιο της συφιλιδικής λοίμωξης. Σε εξέλιξη βρίσκεται η αναβάθμιση του συστήματος επιδημιολογικής επιτήρησης των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων. Τα δηλωθέντα περιστατικά ανά Νοσοκομείο που πραγματοποιεί τη δήλωση και ανά έτος δήλωσης παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Αν και από την αρχή του προγράμματος επιτήρησης στο Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός το 2003 παρατηρείται αύξηση κατά 38%, τα περιστατικά πρώιμης σύφιλης που δηλώθηκαν το 2010 εμφανίζονται μειωμένα κατά 8% σε σχέση με το 2009. Τα ατομικά δελτία και οι ορισμοί κρούσματος είναι αναρτημένα στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ. Ανασκόπηση Εργαστηριακής Διάγνωσης Καθώς η δήλωση κρούσματος των ανωτέρω νοσημάτων απαιτεί εργαστηριακή επιβεβαίωση το Φεβρουάριο του 2011 εστάλησαν από το Γραφείο HIV & ΣΜΝ του ΚΕΕΛΠΝΟ, 143 ερωτηματολόγια προς όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας και 28 ερωτηματολόγια προς όλα τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία και Μεγάλα Ιδιωτικά Εργαστήρια του Νομού Αττικής με σκοπό την ανασκόπηση της μεθόδου εργαστηριακής διάγνωσης των ΣΜΝ και την εργαστηριακή δήλωση των κρουσμάτων. Πίνακας 1: Δηλωθέντα περιστατικά πρώιμης σύφιλης ανά Νοσοκομείο και έτος δήλωσης (Δήλωση με ατομικά δελτία δήλωσης και αναδρομικά δεδομένα από το πιλοτικό πρόγραμμα Ανδρέας Συγγρός). Έτος Δήλωσης ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ ΣΥΓΓΡΟΣ* ΙΑΤΡΕΙΟ ΣΜΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΦΡΟΔΙΣΙΩΝ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΛΛΕΣ ΠΗΓΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΟΥ ΔΗΛΩΘΗΚΑΝ 2003 116 116 2 3

Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα 2004 103 103 2005 139 139 2006 141 141 2007 197 197 2008 155 39 194 2009 174 53 32 259 2010 160 46 35 241 *Το πρόγραμμα επιδημιολογικής επιτήρησης υλοποιήθηκε από την Α Πανεπιστημιακή Κλινική Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός με χρηματοδότηση του ΚΕΕΛΠΝΟ. Τα περισσότερα περιστατικά διαχρονικά αφορούν άνδρες. (Διάγραμμα 1). Διάγραμμα1: Δηλωθέντα περιστατικά πρώιμης σύφιλης από το Πρόγραμμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης του Νοσοκομείου Ανδρέας Συγγρός κατά έτος δήλωσης και κατά φύλο από 1/1/2003 ως και 31/12/2010. Στον πίνακα 2, παρουσιάζονται τα δηλωθέντα περιστατικά σύφιλης για το έτος 2010 που προέρχονται από δήλωση με ατομικά δελτία και κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Στο σύνολο των δηλωθέντων 241 περιστατικών, 209 είναι άνδρες (ποσοστό 86,7%) και 32 γυναίκες (ποσοστό 13,3%). Επί του συνόλου των ανδρών που είναι γνωστός ο σεξουαλικός προσανατολισμός, 58,8% είναι ομοφυλόφιλοι/ αμφιφυλόφιλοι. Η κύρια ηλικιακή ομάδα που προσβάλλεται είναι αυτή των 25-34 ετών και στα δύο φύλα. Πίνακας 2: Σύνολο Δηλωθέντων κρουσμάτων πρώιμης σύφιλης ανά φύλο, ηλικία και κατηγορία μετάδοσης για το έτος 2010. Ηλικιακή Ομάδα Ετεροφυλοφιλική Επαφή Άνδρες Ομο/ αμφιφυλόφιλοι άνδρες Άγνωστο Γυναίκες Ετεροφυλοφιλική Επαφή ΣΥΝΟΛΟ 0-4 0 0 0 0 0 5-14 0 0 0 0 0 2010 15-19 0 0 0 1 1 20-24 7 11 0 6 24 25-34 27 51 2 10 90 35-44 23 32 0 7 62 45-64 18 16 2 5 41 65+ 5 2 1 1 9 Άγνωστο 0 2 10 2 14 ΣΥΝΟΛΟ 80 114 15 32 241 Επιδημιολογικά δεδομένα γονόρροιας Στον Πίνακα 3 παρουσιάζονται: (α) Τα δεδομένα που δηλώθηκαν στο Γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ του ΚΕΕΛΠΝΟ και αφορούν κρούσματα γονόρροιας που διαγνώσθηκαν από 1/1/2010 έως και 31/12/2010 και (β) τα δεδομένα για την περίοδο 1990-2009, που δόθηκαν αναδρομικά στο ΚΕΕΛΠΝΟ από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου (ΕΚΑΓ), στο οποίο είχαν αναφερθεί κατά την περίοδο αυτή. Τα δηλωθέντα στοιχεία του έτους 2010 προέρχονται από όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας. Από το Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης τα δεδομένα δηλώθηκαν με ατομικά δελτία δήλωσης, ενώ από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων «Ανδρέας Συγγρός» και το Τζάνειο τα στοιχεία δηλώθηκαν συγκεντρωτικά και με κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Από τα υπόλοιπα Νοσοκομεία, τα δεδομένα του 2010 προέρχονται από τα εργαστήρια και αφορούν μόνο τον συνολικό αριθμό διαγνωσθέντων περιστατικών, με κατανομή σε κάποια από αυτά ανά φύλο. Τα αναδρομικά δεδομένα της περιόδου 1990-2009 προέρχονται από αναφορές προς το ΕΚΑΓ, κυρίως των περιστατικών γονόρροιας που διαγνώστηκαν στα νοσοκομεία «Ανδρέας Συγγρός» και Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης, ενώ η ανταπόκριση προς το ΕΚΑΓ από άλλα νοσοκομεία της χώρας κατά την περίοδο αυτή ήταν πολύ μικρή. Τα δεδομένα του ΕΚΑΓ δόθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ συγκεντρωτικά, με κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Τόσο τα περιστατικά του 2010 που δηλώθηκαν απ ευθείας στο ΚΕΕΛΠΝΟ, όσο και εκείνα της περιόδου 1990-2009 που δόθηκαν αναδρομικά από το ΕΚΑΓ, πληρούν τον ορισμό κρούσματος της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Απόφαση Επιτροπής 28/ IV/2008) που χρησιμοποιείται από το νέο σύστημα δήλωσης. Όπως προκύπτει από τη σύγκριση των δεδομένων του Πίνακα 3, το σύνολο των επιβεβαιωμένων περιστατικών γονόρροιας που δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ από όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία της χώρας για το έτος 2010 ανέρχεται σε 312 αριθμό αυξημένο σε σχέση με τους ετήσιους αριθμούς δηλωθέντων κρουσμάτων κατά την περίοδο 1990-2009. Η αύξηση αυτή προήλθε ως ένα βαθμό από τον μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών που διαγνώστηκαν στα δύο Νοσοκομεία Αφροδισίων Νοσημάτων («Ανδρέας Συγγρός» και Θεσσαλονίκης) κατά το 2010, αλλά κυρίως στη δήλωση στοιχείων και από άλλα κέντρα, λόγω της ενεργής παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ, το οποίο ήρθε σε επικοινωνία για το σκοπό αυτό με όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Συμπεραίνεται, λοιπόν, ότι η αλλαγή του συστήματος επιτήρησης που μπήκε σε εφαρμογή από το ΚΕΕΛΠΝΟ το 2010 οδήγησε σε σημαντική αύξηση των δηλωθέντων περιστατικών γονόρροιας. Επισημαίνεται, επίσης, ότι επειδή υπάρχει σημαντική υποδήλωση από τον Ιδιωτικό τομέα, τα δηλωθέντα κρούσματα αποτελούν υποεκτίμηση του πραγματικού αριθμού γονοκοκκικών λοιμώξεων που διαγνώστηκαν στην Ελλάδα. Πίνακας 3: Συγκεντρωτικά δεδομένα για τα κρούσματα γονόρροιας που καταγράφηκαν στην Ελλάδα κατά τα έτη 1990-2010, ανά έτος και ανά Μονάδα Υγείας που πραγματοποίησε τη Διάγνωση 4 5

Κυρίως θέμα Έτος διάγνωσης Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων «Ανδρέας Συγγρός» Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης Άλλες Μονάδες Υγείας 1990 85 23 0 108 1991 79 38 0 117 1992 94 48 1 143 1993 100 37 0 137 1994 76 56 1 133 1995 82 35 0 117 1996 68 28 0 96 1997 62 29 0 91 1998 100 46 1 147 1999 95 29 0 124 2000 70 28 0 98 2001 135 42 0 177 2002 118 26 0 144 2003 105 13 1 119 2004 138 38 1 177 2005 164 28 5 197 2006 154 30 6 190 2007 150 41 10 201 2008 145 53 10 208 2009 150 6 8 164 2010 178 29 105 312 Σύνολο περιστατικών που δηλώθηκαν Τα κρούσματα του έτους 2010 (πράσινη σκίαση) δηλώθηκαν από τα νοσοκομεία απευθείας στο ΚΕΕΛΠΝΟ, ενώ τα αντίστοιχα δεδομένα που αφορούν την περίοδο 1990-2009 προέρχονται από τη βάση δεδομένων του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Γονοκόκκου (Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ). *Περιλαμβάνει και τα περιστατικά των οποίων το φύλο είναι άγνωστο Επιδημιολογικά δεδομένα χλαμυδιακών λοιμώξεων Τα δηλωθέντα περιστατικά χλαμυδιακών λοιμώξεων που πληρούν τον ορισμό κρούσματος ανά Νοσοκομείο που πραγματοποιεί τη δήλωση παρουσιάζονται στον πίνακα 5. Από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων «Ανδρέας Συγγρός» και το Περιφερειακό Γ.Ν.- Μαιευτήριο «Έλενα Βενιζέλου», τα στοιχεία δηλώθηκαν συγκεντρωτικά και με κατανομή ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης. Από τα υπόλοιπα Νοσοκομεία, τα δεδομένα προέρχονται από τα εργαστήρια και αφορούν μόνο τον συνολικό αριθμό διαγνωσθέντων περιστατικών με κατανομή σε κάποια από αυτά και ανά φύλο. Το ποσοστό συνολικής απόκρισης από το Δημόσιο Τομέα ανέρχεται σε 100%. Ο αριθμός των δηλωθέντων χλαμυδιακών λοιμώξεων για το 2010, τα οποία πληρούν τον Ευρωπαϊκό Ορισμό κρούσματος ανέρχεται σε 657. Επιπλέον δηλώθηκαν άλλα 330 περιστατικά που δεν πληρούν τον ορισμό κρούσματος αναφορικά με τη μέθοδο εργαστηριακής διάγνωσης. Η αλλαγή του συστήματος δήλωσης οδηγεί σε σημαντική αύξηση των δηλωθέντων περιστατικών χλαμυδιακών λοιμώξεων γεγονός που οφείλεται κυρίως στη δήλωση στοιχείων από άλλα κέντρα. Φαίνεται ότι η σταδιακή αλλαγή του συστήματος δήλωσης με ενσωμάτωση δεδομένων από άλλες πηγές (το έτος 2010 δηλώθηκαν δεδομένα από το σύνολο των Δημοσιών Νοσοκομείων) έχει οδηγήσει στη μεγάλη αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων. Για το έτος 2010 στα δηλωθέντα περιστατικά που πληρούν τον ορισμό κρούσματος το φύλο είναι γνωστό σε 417 από τα 657 περιστατικά (ποσοστό 63,4%). Από το περιστατικά με γνωστό φύλο 336 αφορούσαν γυναίκες (ποσοστό 80,6%). Η ηλικιακή ομάδα δηλώθηκε μόνο σε 116 κρούσματα (ποσοστό 17,7%). Πίνακας 5: Συγκεντρωτικά Δεδομένα ανά Μονάδα Υγείας που πραγματοποιεί τη Δήλωση κατά έτος Δήλωσης, 2008-2010 που πληρούν τον ορισμό κρούσματος. Όπως αναφέρθηκε για το 2010, τα περιστατικά ανέρχονται σε 312. Σε 46 περιστατικά το φύλο είναι άγνωστο. Για τα 266 περιστατικά που είναι γνωστό το φύλο 260 (97,7%) αφορούσαν άνδρες και μόνο 6 γυναίκες. Επί του συνόλου των ανδρών που είναι γνωστός ο σεξουαλικός προσανατολισμός, το 74,5% αφορούσε ετεροφυλόφιλους άνδρες. Η κύρια ηλικιακή ομάδα ανδρών που προσβάλλεται είναι αυτή των 25-34 ετών (Πίνακας 4). Tips Πίνακας 4: Σύνολο δηλωθέντων κρουσμάτων γονόρροιας ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και κατηγορία μετάδοσης για το έτος 2010 2010 Άνδρες Γυναίκες Ηλικιακή Ομο/ ΣΥΝΟΛΟ* Ομάδα Ετεροφυλοφιλική αμφιλοφυλική Άγνωστο Ετεροφυλοφιλική Επαφή Επαφή Επαφή 0-4 0 0 0 0 0 5-14 0 0 0 0 0 15-19 2 0 0 0 2 20-24 27 10 0 0 37 25-34 58 30 1 0 89 35-44 36 10 0 0 46 45-64 28 2 0 1 31 65+ 4 0 0 0 0 Άγνωστο 0 1 51 5 103 ΣΥΝΟΛΟ 155 53 52 6 312 Εάν διαγνωσθείτε με ένα ΣΜΝ, εξετασθείτε και για τα υπόλοιπα ΣΜΝ. Ενημερώστε τους σεξουαλικούς σας συντρόφους προκειμένου να εξεταστούν και εκείνοι. Εάν ο σύντροφος σας λαμβάνει θεραπεία για ΣΜΝ, επισκεφτείτε το γιατρό σας για να σας δοθούν κατάλληλες οδηγίες Πολλά ΣΜΝ δεν προκαλούν πάντα συμπτώματα και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Εάν δε χορηγηθεί αγωγή, μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά προβλήματα υγείας. Στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου, ο γιατρός σας θα σας ενημερώσει για ποια νοσήματα θα πρέπει να υποβληθείτε σε έλεγχο (συμπεριλαμβανομένης και της σύφιλης), ώστε σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος να σας δοθεί κατάλληλη θεραπεία και οδηγίες για την προστασία του μωρού σας. Αν και το προφυλακτικό δεν προστατεύει 100% από τη μετάδοση όλων των ΣΜΝ, η χρήση του παραμένει η καλύτερη επιλογή προστασίας από τη μετάδοση των ΣΜΝ. Η χρήση αντισυλληπτικών προσφέρει προστασία μόνο έναντι ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης, όχι όμως έναντι των ΣΜΝ. 6 7

Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/07/2012 31/07/2012 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Ιουλίου 2004 2011 και εύρος τιμών. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Ιούλιος 2012 Διάμεση τιμή Ιούλιος 2004 2011 Εύρος τιμών Αλλαντίαση 0 0 0-1 Ανεμευλογιά με επιπλοκές 0 1 0-16 Άνθρακας 1 0 0-2 Βρουκέλλωση 16 22 8-72 Διφθερίτιδα 0 0 0-0 Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς 1 0 0-0 Ελονοσία 17 5 2-7 Ερυθρά 0 0 0-1 Ευλογιά 0 0 0-0 Εχινοκοκκίαση 1 1 1-3 Ηπατίτιδα A 4 4,5 0-19 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 0 7 2-15 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) 1 0,5 0-4 Ιλαρά 1 0,5 0-34 Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί 0 0 0-3 Κοκκύτης 5 3 0-6 Λεγιoνέλλωση 0 2 1-8 Λεϊσμανίαση 1 5,5 2-7 Λεπτοσπείρωση 0 2 1-5 Λιστερίωση 2 0 0-2 Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) 0 0 0-0 Λύσσα 0 0 0-0 Μελιοείδωση-Μάλη 0 0 0-0 Μηνιγγίτιδα άσηπτη 47 27 16-220 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 12 20 7-23 αγνώστου αιτιολογίας 0 1,5 0-5 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 2 3 0-6 Πανώλη 0 0 0-0 Παρωτίτιδα 0 0 0-11 Πολιομυελίτιδα 0 0 0-0 Πυρετός Q 1 0 0-1 Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) 39 122 42-167 Σιγκέλλωση 5 4,5 0-8 Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) 0 0 0-0 Συγγενής ερυθρά 0 0 0-0 Συγγενής σύφιλη 0 0 0-1 Συγγενής τοξοπλάσμωση 0 0 0-1 Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος 5 8,5 2-10 Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 1 0 0-3 Τουλαραιμία 0 0 0-0 Τριχίνωση 0 0 0-0 Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος 0 1 0-3 Φυματίωση 41 51 34-78 Χολέρα 0 0 0-0 Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/07/2012 31/07/2012. Νόσημα Περιφέρεια Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Αν. Μακεδονίας και Θράκης Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο Άνθρακας 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Βρουκέλλωση 0 1 1 1 3 0 1 1 7 1 0 0 0 0 Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ελονοσία 0 1 0 0 0 0 1 0 5 8 0 0 1 1 Εχινοκοκκίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Α 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Ιλαρά 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Κοκκύτης 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Λεϊσμανίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Λιστερίωση 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Μηνιγγίτιδα άσηπτη 0 20 2 1 9 1 5 4 3 0 0 0 0 2 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 1 5 0 0 0 0 1 0 3 1 0 0 1 0 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 Πυρετός Q 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Σαλμονέλλωση (μη τυφο-παρατυφική) 3 3 1 6 5 1 3 2 11 2 1 0 0 1 Σιγκέλλωση 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος 1 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Τέτανος/Τέτανος νεογνικός 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Φυματίωση 0 6 0 0 5 1 1 2 16 6 0 0 2 2 * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματ Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/07/2012 31/07/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο <1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Άνθρακας 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Βρουκέλλωση 0 1 0 0 1 0 3 2 1 0 0 1 0 0 5 0 1 1 0 0 Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Ελονοσία 0 0 0 0 0 0 6 0 2 0 4 1 1 2 1 0 0 0 0 0 Εχινοκοκκίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Α 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 θετικό(α διάγνωση Ιλαρά 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Κοκκύτης 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Λεϊσμανίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Λιστερίωση 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Μηνιγγίτιδα άσηπτη 6 3 4 2 13 5 4 1 3 0 0 1 0 0 2 1 1 1 0 0 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 3 0 0 0 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Πυρετός Q 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Σαλμονέλλωση (μη τυφο-παρατυφική) 5 3 3 7 4 6 1 0 0 1 0 1 0 0 1 2 2 3 0 0 Σιγκέλλωση 0 0 1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Τέτανος/Τέτανος νεογνικός 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Φυματίωση 0 0 1 2 0 2 5 2 8 0 2 1 6 0 3 1 5 3 0 0 * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα 8 9

Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ειδικές συμμετοχές Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr). Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τον Ιούλιο 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης ΣΜΝ: ένα διαχρονικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας. Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα έχουν εμφανιστεί στον πλανήτη από αρχαιοτάτων χρόνων και περιγραφές τους, πολλές φορές εξαιρετικά λεπτομερείς και γλαφυρές, συναντάμε σε αιγυπτιακούς παπύρους, στην ελληνική ρωμαϊκή και κινεζική γραμματολογία και βεβαίως στη Βίβλο. Η καθεαυτή όμως σύγχρονη περίοδος για τα Σεξ. Μετ. Νοσήματα, από επιστημονικής πλευράς, αρχίζει αφ ότου έγινε κατορθωτό η κλινική διάγνωση τους να επιβεβαιώνεται και εργαστηριακά, να είναι δηλαδή laboratory confirmed. Αυτό συνέβη για πρώτη φορά το 1879, όταν ο Albert Neisser παρατήρησε το γονόκοκκο σε μικροσκοπικό παρασκεύασμα εκκρίματος ουρήθρας και σωστά το θεώρησε ως το αίτιο της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας. Ακολούθησε ο Shaudin το 1905 με το Tr. pallidum και στη συνέχεια τα υπόλοιπα Σεξ. Μετ. Νοσημάτα. Μέχρι το τέλος της δεκαετίας του 1950 τα Σεξ. Μετ. Νοσημάτα ονομαζόταν κατ αποκλειστικότητα Αφροδίσια Νοσήματα (Venereal Diseases) και στο αντικείμενό τους περιλαμβάνονταν αυστηρά πέντε μόνο λοιμώξεις: η σύφιλη, η γονόρροια (βλεννόρροια), το μαλακό έλκος, το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και το βουβωνικό κοκκίωμα (donovanosis). Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι ότι μεταδίδονται, όσον αφορά την οριζόντια μετάδοσή τους, σχεδόν αποκλειστικά με τη σεξουαλική επαφή. Από αυτά τα πέντε, πρακτικό ενδιαφέρον για τις ανεπτυγμένες χώρες είχε μόνο η σύφιλη και η γονόρροια (τα υπόλοιπα τρία εμφανίζονταν σποραδικά από τροπικές ενδημικές περιοχές). Από τα Αφροδίσια Νοσήματα, το σοβαρότερο ήταν η σύφιλη. Πράγματι, πριν την ανακάλυψη της πενικιλλίνης η σύφιλη είχε τρομακτικές ιατροκοινωνικές επιπτώσεις, παρόμοιες μ αυτές που έχει στην εποχή μας η HIV-λοίμωξη, με την οποία άλλωστε παρουσιάζει αρκετές ομοιότητες, όσον αφορά ορισμένους παθογενετικούς μηχανισμούς. Ο μεγάλος σταθμός στην ιστορική διαδρομή των αφροδισίων νοσημάτων είναι η ανακάλυψη των αντιβιοτικών και η ευρεία εφαρμογή τους μετά τον Β Παγκόσμιο Πόλεμο, γεγονός που είχε σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη μείωση της συχνότητάς τους στις ανεπτυγμένες χώρες, εκεί δηλαδή που εχορηγούνταν αντιβιοτικά. Ήταν τόσο μεγάλη και τόσο κατακόρυφη η μείωση των κρουσμάτων των αφροδισίων κατά την διάρκεια της δεκαετίας του 1950, ώστε πολλοί επιστήμονες αρχίζουν να μιλούν για επικείμενη εκρίζωσή τους τα αμέσως επόμενα χρόνια. Δυστυχώς, τα γεγονότα διέψευσαν αυτήν την υπεραισιόδοξη άποψη. Αντί για την περαιτέρω μείωση, αρχίζει από την αρχή της δεκαετίας του 1960, να παρουσιάζεται ανοδική πορεία της συχνότητας αυτών των νοσημάτων. Η αύξηση αυτή αποδίδεται σε δύο κυρίως λόγους. Πρώτον, σε κατάργηση των δημοσίων υγειονομικών προγραμμάτων πρόληψης των αφροδισίων νοσημάτων, δεδομένης της πεποίθησης ότι η χορήγηση των αντιβιοτικών, αρκούσε για τον πλήρη έλεγχό τους. Κυρίως όμως η αύξηση της συχνότητας, αποδίδεται στο φαινόμενο της λεγόμενης σεξουαλικής επανάστασης που άρχισε να διαμορφώνεται στις αρχές της δεκαετίας του 1960. Η σεξουαλική επανάσταση είναι μία από τις εκφράσεις των μεγάλων κοινωνικών και οικονομικών αλλαγών που συνέβησαν στα ανεπτυγμένα κράτη, στην μεταπολεμική μεταβιομηχανική περίοδο. Η σεξουαλική επανάσταση προσδιορίζεται από πολλές παραμέτρους, οι οποίες όλες οδηγούν συχνά σε ατομικές σεξουαλικές συμπεριφορές, ασυγκράτητες και επικίνδυνες, με άμεσο αποτέλεσμα τη μεγάλη αύξηση όλων των νοσημάτων που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή. Ενδεικτικά αναφέρονται ως καθοριστικοί συντελεστές της σεξουαλικής επανάστασης. Η επαγγελματική οικονομική χειραφέτηση των γυναικών, άρα και η σεξουαλική. Η ευρεία χρήση του αντισυλληπτικού χαπιού. Η νομιμοποίηση, άρα η ασφάλεια των εκτρώσεων. Η αποδοχή από την κοινωνία συμπεριφορών που μέχρι τότε ήταν ανεπίτρεπτες, όπως η ομοφυλοφιλία και οι σεξουαλικές σχέσεις εκτός γάμου. Η έναρξη σεξουαλικών επαφών σε πολύ νεαρή ηλικία τόσο για τα αγόρια όσο και για τα κορίτσια. Η μεγάλη αύξηση των ναρκωτικών λόγω της διασπορά τους στη πολυπληθή μεσαία τάξη (ενώ μέχρι τότε ήταν προνόμιο της ανώτερης και κατώτερης). Από την αρχή της δεκαετίας του 1960 αρχίζουν να εμφανίζονται με αυξανόμενη συχνότητα, εκτός από τη σύφιλη και τη γονόρροια, και πληθώρα άλλων λοιμώξεων, που οφείλονται σε 10 11

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές ποικίλους μικροοργανισμούς, κοινό χαρακτηριστικό των οποίων είναι ότι (όσον αφορά την οριζόντια μετάδοση), μεταδίδονται δυνητικά, αλλά όχι αποκλειστικά με τη σεξουαλική επαφή. Όλα αυτά τα δυνητικά Σεξ. Μετ. Νοσήματα ονομάστηκαν νέα Σεξ. Μετ. Νοσήματα (ή Λοιμώξεις) σε αντιδιαστολή με τα πέντε παλαιά ή κλασικά αφροδίσια νοσήματα. Τελικά όμως ο όρος Αφροδίσια Νοσήματα (Venereal Diseases) έχει καταργηθεί διεθνώς και έχει επικρατήσει ο όρος Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα ή Λοιμώξεις, (Sexually Transmitted Diseases ή Infections - STDs ή STIs), ο οποίος τα καλύπτει όλα. Ο αριθμός των μικροοργανισμών οι οποίοι αναγνωρίζονται σήμερα και ως σεξουαλικώς μεταδιδόμενοι, υπερβαίνει τους 30. Κατατάσσονται σε όλες τις κατηγορίες των παθογόνων μικροοργανισμών (βακτήρια, μυκοπλάσματα, χλαμύδια, ιοί, μύκητες, παράσιτα και πρωτόζωα) και καθένας απ αυτούς, εκτός από την ειδική λοίμωξη, την οποία προκαλεί, συχνά μπορεί να διαγνωσθεί ως συμμέτοχος σε πληθώρα πολυπαραγοντικών νοσολογικών συνδρόμων Πίνακας 1. Πίνακας 1: Σεξουαλικώς μεταδιδόμενοι παθογόνοι μικροοργανισμοί και οι αντίστοιχες λοιμώξεις τις οποίες προκαλούν. Παθογόνος μικροοργανισμός Βακτήρια Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Treponema pallidum Gardnerella vaginalis Mobiluncus curtisii Mobiluncus mulieris Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Shigella spp Campylobacter spp Helicobacter cinaedi Helicobacter fenneliae Salmonella spp Ιοί HIV 1, 2 και (υπότυπος) 0 (Human Immunodeficiency Virus types 1 and 2, and subtype 0) HSV 1, 2 (Herpes Simplex Virus 1, 2) HPV (Human papillomavirus) HAV (Hepatitis A Virus) HBV (Hepatitis B Virus) HCV (Hepatitis C Virus) CMV (CytoMegaloVirus) MCV (Molluscum Contagiosum Virus) HTLV I, II (Human T-cell Lymphotrophic Virus, types I and II) HHV 8 (Human Herpes Virus type 8) Λοίμωξη - Σύνδρομο Γονόρροια (λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος) φαρυγγίτις, επιπεφυκίτις, περιηπατίτις, βαρθολινίτις, διάσπαρτη γονοκοκκική λοίμωξη, πρόωρη ρήξη του αμνιακού σάκκου, πρόωρος τοκετός, σύνδρομο λοίμωξης του αμνιακού υγρού. Χλαμυδιακές λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος, φαρυγγίτις, επιπεφυκίτις, περιηπατίτις, χοριοαμνιονίτις, πρόωρος τοκετός, μέση ωτίτις, ρινίτις και πνευμονία στα νεογνά, σύνδρομο Reiter, Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (ορότυποι L1, L2, L3). Επιλόχειος πυρετός, σαλπιγγίτις. Μη γονοκοκκική ουρηθρίτις. Μη γονοκοκκική ουρηθρίτις σε συνδιασμό με άλλα παθογόνα. Σύφιλη Κολπίτις (σε συνδιασμό με άλλα παθογόνα ή κολπικά αναερόβια). Κολπίτις. Κολπίτις. Μαλακό έλκος Βουβωνικό κοκκίωμα (Donovanosis). Σιγκέλλωση σε MSM (men who have sex with men) Εντερίτις, πρωκτοκολίτις σε MSM Πρωκτοκολίτις, δερματίτις, βακτηριαιμία στο AIDS. Πρωκτοκολίτις, δερματίτις, βακτηριαιμία στο AIDS. Εντερίτις, πρωκτοκολίτις, πρωκτίτις στο AIDS. HIV λοίμωξη, AIDS Πρωτολοίμωξη και υποτροπιάζων έρπης των γεννητικών οργάνων, μηνιγγίτις, νεογνικός έρπης. Οξυτενή κονδυλώματα, θυλώματα του λάρυγγα, ενδοπιθηλιακή νεοπλασία και καρκίνος του τραχήλου (μήτρας), κόλπου, αιδοίου, πρωκτού, πέους. Οξεία ηπατίτις A Οξεία ηπατίτις B, χρονία ηπατίτις B, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, οζώδης πολυαρτηρίτις, χρονία μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτις, μικτή κρυοσφαιριναιμία, ρευματική πολυμυαλγία. Οξεία ηπατίτις C, χρονία ηπατίτις C, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, μικτή κρυοσφαιριναιμία, χρονία σπειραματονεφρίτις. Λοιμώδης μονοπυρήνωση, συγγενής CMV λοίμωξη με μεγάλη περιγεννητική θνητότητα και σοβαρές βλάβες του νεογνού π.χ. πνευματική καθυστέρηση, κώφωση. Ποικίλες βαρείες εκδηλώσεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Μολυσματική τέρμινθος των γεννητικών οργάνων. Λευχαιμία T κυττάρων στον άνθρωπο, λέμφωμα, τροπική σπαστική πάρεση. Σάρκωμα Kaposi, λέμφωμα, πολλαπλούν μυέλωμα, νόσος του Castleman Πρωτόζωα Trichomonas vaginalis Κολπική τριχομονάδωση, μη γονοκοκκική ουρηθρίτις. Entamoeba histolytica Αμοιβάδωση σε MSM Giardia lamblia Λαμβλίαση σε MSM Μύκητες Candida albicans Αιδιοκολπίτις, βαλανίτις. Παράσιτα Phthirus pubis Φθειρίαση του εφηβαίου. Sarcoptes scabiei Ψώρα. Holmes et al: Sexually Transmitted Diseases. Third edition McGraw-Hill Δυσκολότερα στην αντιμετώπισή τους είναι τα ιογενή STDs, όπως τα προκαλούμενα από τους ιούς των ηπατιτίδων (HBV, HCV), του απλού έρπητα (HSV1, HSV2) και των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), διότι τα νοσήματα αυτά έχουν δύο σοβαρά χαρακτηριστικά: α) δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ριζική φαρμακευτική θεραπεία, θεωρούνται δηλ. μη ιάσιμα (untreatable) και β) εμφανίζουν συχνά παθολογικές επιπτώσεις, όπως προβλήματα γονιμότητας, στειρότητας, συγγενούς μετάδοσης, συμβαμάτων κατά τον τοκετό καθώς και ποικιλία νεοπλασιών, πολλά χρόνια μετά την αρχική μόλυνση. Σύμφωνα με όσα ελέχθησαν, το επιδημιολογικό μοντέλο διασποράς των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων στα ανεπτυγμένα κράτη στην περίοδο της σεξουαλικής επανάστασης, 1960-1980, χαρακτηρίζεται αδρά ως εξής: Όλα σχεδόν τα Σεξ. Μετ. Νοσήματα εμφανίζουν τάσεις αυξητικές από το 1960 και έπειτα. Η αύξηση αυτή σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζεται υπό τον τύπο επιδημίας, όπως η επιδημία ηπατίτιδος Β και έρπητος στην δεκαετία του 70, και η επιδημία AIDS στη δεκαετία του 80. Αυξάνονται όλα τα Σεξ. Μετ. Νοσήματα, αλλά αναλογικά αυξάνονται πολύ περισσότερο τα προκαλούμενα από χλαμύδια και ιούς. Στη διασπορά τους συμμετέχουν σ ένα μεγάλο ποσοστό οι γυναίκες λόγω σεξουαλικής απελευθέρωσης, ενώ ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες εξάπλωσής τους είναι οι ομοφυλόφιλοι και αμφοτεροφυλόφιλοι άρρενες, οι οποίοι συχνά εμφανίζουν ακραίες σεξουαλικές συμπεριφορές. Στο μοντέλο αυτό, η γυναικεία πορνεία με την παραδοσιακή έννοια του όρου, πέρασε σε δεύτερη μοίρα ως παράγων διασποράς των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων. Αντιθέτως εμφανίστηκε μία άλλης μορφής πορνεία, πολύ επικίνδυνη. Είναι τα άτομα εκείνα, αγόρια και κορίτσια εφηβικής και πρώτης νεανικής ηλικίας συνήθως, τα οποία εκπορνεύονται συστηματικά, αλλά ανεπίσημα, με μοναδικό σκοπό την προμήθεια ναρκωτικών. Αυτού του είδους η πορνεία (sex for drugs) συνδυαζόμενη μάλιστα με τοξικομανία, αποτελεί πολύ μεγάλο παράγοντα διασποράς των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων. Η περίοδος της σεξουαλικής επανάστασης των ανεπτυγμένων πλουσίων κοινωνιών με την συνακόλουθη αυξημένη διασπορά των STDs, διήρκεσε περίπου 20 χρόνια, μέχρι την αρχή της δεκαετίας του1980. Τότε συνέβη η δεύτερη μεγάλη ανατροπή στην ιστορική διαδρομή των νοσημάτων αυτών, η εμφάνιση της HIV-λοίμωξης, του πρώτου και μοναδικού μέχρις στιγμής STD με θνητότητα (mortality) 100%. Υπό το κράτος του τρόμου που προκαλεί το AIDS και της ταχυτάτης κινητοποίησης των δημοσίων υπηρεσιών υγείας όλων των ανεπτυγμένων χωρών με προγράμματα πρόληψης - ενημέρωσης, τα σεξουαλικώς ενεργά άτομα (με προεξάρχοντες τους ομοφυλόφιλους άρρενες) τροποποιούν τη σεξουαλική συμπεριφορά τους προς ασφαλέστερα μοντέλα, με αποτέλεσμα τη μεγάλη μείωση όλων των STDs. Χαρακτηριστικά αναφέρω ότι στο Νοσοκ. Α. Συγγρός για το διάστημα 1965-1985 η ετήσια διάμεση τιμή της γονόρροιας ήταν 1.000 κρούσματα και της σύφιλης 350, ενώ για το διάστημα 1987-1997 οι αντίστοιχες τιμές ήταν 70 κρούσματα για τη γονόρροια και 25 για τη σύφιλη. Από το 1998 όμως και έπειτα, η ροπή όλων των STDs σε όλα τα ανεπτυγμένα κράτη εμφανίζεται πάλι ανιούσα. Αυτό οφείλεται κυρίως στον εφησυχασμό των Υπηρεσιών Δημοσίων Υγείας, Ιατρικής Κοινότητας και Κοινωνίας ύστερα από την εξαιρετικά επιτυχημένη εφαρμογή των πολλαπλών αντιρετροϊκών σχημάτων (HAART) για την αντιμετώπιση της HIV-λοίμωξης, γεγονός που έχει σαν αποτέλεσμα την ατομική χαλάρωση των μέτρων προφύλαξης και πρόληψης κατά τη σεξουαλική επαφή. Ένας άλλος λόγος αύξησης αυτών των νοσημάτων, ο οποίος ισχύει κυρίως για τα ανεπτυγμένα κράτη της Ευρώπης, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, είναι και η μεγάλη εισροή παράνομα 12 13

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές εισερχόμενων οικονομικών μεταναστών από την Ασία, την Αφρική, τα Βαλκάνια και τις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης, οι οποίοι ως πληθυσμιακή ομάδα παρουσιάζουν όλες τις κατάλληλες συνθήκες για τη μόλυνση και τη διασπορά όλων των λοιμωδών νοσημάτων.(φτωχοί, παράνομοι, περιθωριακοί, αμόρφωτοι, δίχως ενημέρωση ούτε πρόσβαση στις υγειονομικές υπηρεσίες της χώρας υποδοχής). Τριάντα χρόνια μετά την θύελλα που προκάλεσε η εμφάνιση της HIV - λοίμωξης στις Υπηρεσίες Υγείας όλων των ανεπτυγμένων κρατών, ο έλεγχος των Σεξ. Μετ. Νοσημάτων δεν κρίνεται ικανοποιητικός. Γενικά, θα μπορούσαμε να υποστηρίξουμε ότι η αντιμετώπιση του ασθενούς με Σεξ. Μετ. Νόσημα δεν είναι απόλυτα επαρκής. Οι λόγοι είναι πολλοί, ενδεικτικά: Οι δραστικές φαρμακευτικές θεραπείες και οι εργαστηριακές δοκιμασίες μοριακής βιολογίας είναι πανάκριβες και εκτελούνται σε εξειδικευμένες κλινικές μεγάλων πόλεων, άρα μη προσβάσιμες σε μεγάλα τμήματα του πληθυσμού. Ασθενείς με νοσήματα προκαλούμενα από ιούς (μη ιάσιμα) συχνά χρειάζονται μακροχρόνια περιοδική παρακολούθηση κλινική και εργαστηριακή, προκειμένου να διαγνωσθούν έγκαιρα απώτερες συνέπειες του νοσήματος (π.χ. νεοπλασία), αλλά αυτό συνήθως δεν γίνεται εφικτό. Ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά, π.χ. γονόκοκκος. Κρούσματα από άγνωστο μέχρι τότε παθογόνο μικροοργανισμό ή καινούριο υπότυπο γνωστού. Τέλος, αιτίες κακής αντιμετώπισης είναι και οι ιδιαιτερότητες αυτού καθεαυτού του ασθενούς με ενδεχόμενο STD. Ο ασθενής αυτός ακόμη και στη σημερινή απελευθερωμένη εποχή μας, συχνά προσέρχεται στο γιατρό, αν όχι έτοιμος να πει ψέματα, πάντως προετοιμασμένος να αποκρύψει στοιχεία της αλήθειας, δεδομένου ότι οι λοιμώξεις αυτές εκτός από το οργανικό πρόβλημα,πολύ συχνά μπορεί να προκαλέσουν και κοινωνικό πρόβλημα στον ασθενή,στις διαπροσωπικές του σχέσεις με την / τον σύντροφό του, την οικογένεια του, το περιβάλλον του γενικότερα, πράγμα που ο ίδιος το γνωρίζει καλά ή έστω το υποψιάζεται και το φοβάται. Ο γιατρός, κλινικός ή εργαστηριακός, οφείλει να αφιερώσει πολύ περισσότερο χρόνο και να επιδείξει ευστροφία και υπομονή,ώστε να κερδίσει την εμπιστοσύνη του ασθενούς και να τον πείσει να συνεργαστεί μαζί του. Ο ασθενής με STD έχει ανάγκη να βεβαιωθεί απόλυτα για την εχεμύθεια του γιατρού και το σεβασμό του απέναντι στα ατομικά του δικαιώματα και τις ιδιαιτερότητες της ερωτικής του συμπεριφοράς και πρακτικής, ώστε να δώσει αληθινό ιστορικό, να τηρήσει πιστά τις θεραπευτικές οδηγίες, να επιστρέψει για εκτίμηση (εργαστηριακή και κλινική ) του φαρμακευτικού σχήματος που του χορηγήθηκε και κυρίως να ενημερώσει τον / τους ερωτικούς του συντρόφους για το νόσημά του, ώστε να αντιμετωπισθούν και αυτοί ιατρικά. Όλη αυτή η διαδικασία είναι δύσκολη και συχνά σε κάποιο σημείο για διάφορους λόγους διακόπτεται. Η δυσκολία επικοινωνίας και συνεργασίας με το γιατρό γίνεται μεγαλύτερη αν ο ασθενής με το STD ανήκει - όπως συχνά συμβαίνει - σε κάποια πληθυσμιακή ομάδα με διακριτά χαρακτηριστικά (φτωχοί, χαμηλού μορφωτικού επιπέδου, περιθωριακοί, εθνικές μειονότητες, παράνομοι πρόσφυγες, τοξικομανείς). Τότε προστίθεται αφ ενός μεν ο φόβος και η επιφυλακτικότητα εκ μέρους του ασθενούς να προσέλθει και να χρησιμοποιήσει γενικά τις Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας, συχνά δε εκ μέρους του γιατρού η άγνοια της γλώσσας. Οι δυσχέρειες κορυφώνονται, αλλά είναι άλλου είδους, στην τραγική περίπτωση που ο γιατρός καλείται να αντιμετωπίσει παιδί με STD, θύμα βιασμού ή παιδικής πορνείας. Προς το παρόν τέτοιες περιπτώσεις είναι σπάνιες στην Ελλάδα (ή σπανίως καταλήγουν σε Δημόσιο Νοσοκομείο). Όπως γίνεται φανερό με όλα όσα αναφέρθησαν και όπως αμέσως αντιλαμβάνονται όλοι όσοι ασχολούνται με τις Σεξ. Μετ. Λοιμώξεις, τα νοσήματα αυτά ως νοσήματα της κοινότητας, θα είναι μαζί μας επ αόριστον, απαιτώντας μεγάλο μέρος των Υγειονομικών Υπηρεσιών κάθε χώρας. Επιδημιολογική Επιτήρηση της Αντοχής Γονοκόκκου στα Αντιβιοτικά Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου Ο γονόκοκκος (Neisseria gonorrhoeae) έχει εξαιρετική ευχέρεια να αναπτύσσει αντοχή στα αντιβιοτικά. Αυτό το οφείλει στις γενετικές του ιδιότητες και ιδιαίτερα στη φυσική του ικανότητα (competence) να υποδέχεται ομόλογο DNA συγγενών βακτηρίων με γενετική μεταμόρφωση και να ανασυνδυάζει με αυτό το γονιδίωμά του, πράγμα που του προσφέρει ισχυρό δυναμικό προς ανάπτυξη γενετικής ποικιλότητας σε πολλές ιδιότητές του, μεταξύ των οποίων και η ευαισθησία στα αντιβιοτικά [1]. Είναι έτσι χαρακτηριστικό παράδειγμα βακτηρίου που, αν και ενδογενώς ευαίσθητο στην αρχή της «εποχής των αντιβιοτικών», αντέταξε γρήγορα μηχανισμούς αντοχής σε όλα τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιήθηκαν εναντίον του. Οι γενετικοί οριστές των μηχανισμών αυτών εδράζονται, κατά περίπτωση, στο χρωμόσωμα, σε πλασμίδια ή σε μεταθετά στοιχεία και έχουν προκύψει είτε ενδογενώς, με μεταλλαγές στο γονιδίωμα του ίδιου του γονοκόκκου, είτε με απόκτηση εξωγενούς γενετικού υλικού με οριζόντια μεταφορά (βακτηριακή σύζευξη και γενετική μεταμόρφωση). Οι μηχανισμοί αντοχής διακρίνονται σε ειδικούς, που αφορούν ένα αντιβιοτικό (π.χ. παραγωγή πενικιλλινάσης), και μη-ειδικούς, που επηρεάζουν ταυτόχρονα πλειάδα αντιβιοτικών, όπως η παρεμπόδιση της πρόσβασης ή η αποβολή τους από το κύτταρο. Συχνά συμβαίνει να συνυπάρχουν στο ίδιο στέλεχος περισσότεροι του ενός μηχανισμοί αντοχής για διαφορετικές ή και για τις ίδιες ομάδες αντιβιοτικών [2,3]. Οι μηχανισμοί αντοχής που έχουν ως τώρα περιγραφεί στο γονόκοκκο συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Μηχανισμοί Αντοχής Γονοκόκκου στα Αντιβιοτικά@ Γενετικός Μηχανισμός Βιοχημικός Μηχανισμός Φαινότυπος Αντοχής Πενικιλλίνη G Απόκτηση πλασμιδίων Μεταλλαγή στο pena γονίδιο στο χρωμόσωμα Τετρακυκλίνη Απόκτηση συζευκτικών πλασμιδίων με γονίδιο tetm Μακρολίδες Απόκτηση συζευκτικών μεταθετών στοιχείων με γονίδια ermf ή ermb Απόκτηση συζευκτικών μεταθετών στοιχείων με γονίδια mef Σπεκτινομυκίνη Παραγωγή ΤΕΜ-1 πενικιλλινάσης Τροποποίηση της πενικιλλινο-δεσμευτικής πρωτεΐνης 2 (PBP-2) Προστασία ριβοσώματος (30S, 50S) από τις τετρακυκλίνες Παραγωγή μεθυλασών (erythromycin methylase) που προστατεύουν το 23S rrna από τις μακρολίδες Ενεργοποίηση ειδικής για τις μακρολίδες αντλίας εκροής (macrolide efflux) PPNG στελέχη, Pen MIC έως και >256 mg/l CMR στελέχη, Pen MIC 2-8 mg/l TRNG στελέχη, Tet MIC 4-128 mg/l ERNG στελέχη, υψηλού επιπέδου αντοχή (Ery MIC έως και 128 mg/l) Μαρία Χατζηβασιλείου Παππά, Ιατρός Μικροβιολόγος, Αναπλ. Καθηγήτρια Παν. Αθηνών. Πρώην Διευθύντρια του Διαγνωστικού Εργαστηρίου και Κέντρου Αναφοράς Σεξ. Μετ. Νοσημάτων και AIDS του Νοσοκ. Α. Συγγρός. Μεταλλαγές σε χρωμοσωματικά γονίδια Νεότερες κινολόνες Μεταλλαγές στα γονίδια gyra και parc στο χρωμόσωμα Τροποποίηση δομής ριβοσώματος (30S) Spe MIC 128 mg/l Τροποποίηση στόχου κινολονών (γυράσης και τοποϊσομεράσης IV) QRNG στελέχη, Nal MIC >128 mg/l, Cip MIC ³1 >32 mg/l 14 15

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Κεφαλοσπορίνες 3 ης γενεάς (3GC) Ανασυνδυασμός του pena γονιδίου με ομόλογα γονίδια άλλων ναϊσσεριών Σύνθεση μωσαϊκών πενικιλλινο-δεσμευτικών πρωτεϊνών 2 με μειωμένη συγγένεια για τις 3GC Μη ειδική χρωμοσωματική αντοχή σε συνδυασμούς αντιβιοτικών Μεταλλαγές γονιδίου por (penb) Μεταλλαγές σε γονίδια του οπερονίου mtrrmtrcde Μείωση διαπερατότητας εξωτερικής κυτταρικής μεμβράνης Παρεμπόδιση εισόδου αντιβιοτικών Αποκαταστολή της αντλίας εκροής MTR @ Τα στοιχεία του Πίνακα προέρχονται από επισκόπηση της βιβλιογραφίας [2] #Pen: πενικιλλίνη, Tet: τετρακυκλίνη, Ery: Ερυθρομυκίνη, Spe: σπεκτινομυκίνη, Nal, ναλιδιξικό οξύ, Cip: σιπροφλοξακίνη, Ctx, Cfx, Cro: κεφοταξίμη, κεφιξίμη, κεφτριαξόνη, αντίστοιχα. Chl: χλωραμφαινικόλη. Για την απόδοση των διεθνών συμβολισμών των φαινοτύπων αντοχής, βλ. υποσημειώσεις Γραφήματος 1. CDS στελέχη, μειωμένη ευαισθησία σε Ctx, Cfx, Cro CMR στελέχη, Pen, Tet MICs 1-8 mg/l CMR στελέχη, Pen, Tet, Ery, Chl MICs 1-8 mg/l Η ανάγκη επιδημιολογικού ελέγχου της γονόρροιας επιβάλλει τη χωρίς καθυστέρηση χορήγηση θεραπείας αμέσως μόλις επιτευχθεί ασφαλής διάγνωση, ώστε να ελαχιστοποιείται ο χρόνος που ένας ασθενής παραμένει μολυσματικός και μπορεί να διασπείρει τη νόσο. Γι αυτό, όταν η διάγνωση μπορεί να εξασφαλιστεί αυθημερόν από τα συμπτώματα και τα αποτελέσματα της Gram χρώσης, όπως συμβαίνει συνήθως στην ανδρική γονοκοκκική ουρηθρίτιδα που συγκεντρώνει τον κύριο όγκο των περιστατικών γονόρροιας, η επιλογή θεραπείας είναι κατά κανόνα εμπειρική, δηλαδή παρακάμπτει το αντιβιόγραμμα και βασίζεται σε επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τις τρέχουσες τάσεις της αντοχής στην κοινότητα όπου επισυνέβη η λοίμωξη. Τα στοιχεία αυτά εξασφαλίζονται από την επιδημιολογική επιτήρηση της γονοκοκκικής αντοχής, η οποία είναι επομένως καθοριστικής σημασίας για τον έλεγχο της γονόρροιας και οφείλει να παρέχει συνεχή και επιτόπια δεδομένα για την αντοχή [4,5]. Στην Ελλάδα, η επιδημιολογική επιτήρηση της αντοχής του γονοκόκκου στα αντιβιοτικά διεξάγεται από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Γονοκόκκου (ΕΚΑΓ), το οποίο λειτουργεί στο Εργαστήριο Βακτηριολογίας του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ από το 1987 (http://www.pasteur. gr). Το 2002, το ΕΚΑΓ συνδέθηκε στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο Επιτήρησης των Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Λοιμώξεων (ESSTI), ενώ από το 2009 εκπροσωπεί την Ελλάδα στο διάδοχο δίκτυο του ECDC, στο οποίο συμμετέχει ως το εξουσιοδοτημένο εθνικό εργαστήριο για την παροχή στοιχείων για την αντοχή του γονοκόκκου στη χώρα. Στις δραστηριότητες του ΕΚΑΓ συμπεριλαμβάνονται: Υποδοχή στελεχών γονοκόκκου και/ή επιδημιολογικών ιστορικών από γονοκοκκικές λοιμώξεις, είτε και απλών αναφορών για περιστατικά γονόρροιας που σημειώνονται σε νοσοκομεία ή άλλα κέντρα υγείας της Ελλάδας. Τα επιδημιολογικά ιστορικά παραλαμβάνονται σε μορφή προτυποποιημένου ερωτηματολογίου που διανέμεται από το ΕΚΑΓ και εξασφαλίζει δημογραφικού και νοσολογικού τύπου πληροφορίες, οι οποίες χρησιμεύουν ως πληθυσμιακοί δείκτες της διασποράς ανθεκτικών στελεχών στην κοινότητα. Τα στελέχη γονοκόκκου, αφού τυποποιηθούν και χαρακτηριστούν, καταχωρούνται σε συνεχή συλλογή στελεχών που συντηρεί το ΕΚΑΓ, η οποία αριθμεί σήμερα περίπου 5.000 χαρακτηρισμένα στελέχη. Τυποποίηση των στελεχών γονοκόκκου με συμβατικές και μοριακές μεθόδους (οροτυπία, αυξοτυπία, ανάλυση πλασμιδιακού περιεχομένου, ανάλυση γενωμικού DNA σε ηλεκτροφόρηση παλλόμενου πεδίου και, όταν ενδείκνυται, NG-MAST και MLST). Έλεγχος ευαισθησίας στα σύγχρονα και τα παλαιότερα αντιγονορροϊκά αντιβιοτικά (κεφαλοσπορίνες, κινολόνες, σπεκτινομυκίνη, μακρολίδες, βενζυλοπενικιλλίνη, τετρακυκλίνη, χλωραμφαινικόλη). Ανάλυση μηχανισμών αντοχής που πρωτοεμφανίζονται ή παρουσιάζουν ευρεία διασπορά στο ελληνικό δείγμα γονοκόκκων. Τήρηση συστηματικού ηλεκτρονικού αρχείου, στο οποίο καταχωρούνται τα μικροβιολογικά χαρακτηριστικά των γονοκόκκων που υποδέχεται το ΕΚΑΓ, καθώς και οι επιδημιολογικές πληροφορίες από τα ιστορικά των αντιστοίχων γονοκοκκικών λοιμώξεων. Ετήσια ενημέρωση του Υπουργείου Υγείας για τα αποτελέσματα της επιτήρησης της γονοκοκκικής αντοχής. Παροχή στο ECDC μικροβιολογικών και επιδημιολογικών δεδομένων για τα στελέχη γονοκόκκου που απομονώνονται στην Ελλάδα. Ενημέρωση της ελληνικής και διεθνούς επιστημονικής κοινότητας με ανακοινώσεις σε συνέδρια και δημοσιεύσεις σε επιστημονικά περιοδικά. Εργαστηριακή εκπαίδευση επιστημόνων και τεχνολόγων και επίβλεψη διδακτορικών διατριβών στη θεματολογία του ΕΚΑΓ. Στον Πίνακα 2 παρουσιάζεται η σημερινή διαμόρφωση της αντοχής του γονοκόκκου στην Ελλάδα, όπως στοιχειοθετείται από τα αποτελέσματα του ελέγχου ευαισθησίας των στελεχών που υποδέχθηκε το ΕΚΑΓ το 2011. Πίνακας 2: Επίπεδα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των στελεχών γονοκόκκου που απομονώθηκαν στην Ελλάδα το έτος 2011 Κατανομή σε κατηγορίες ευαισθησίας Αντιβιοτικά (αριθμός στελεχών που ελέγχθηκαν) Πενικιλλίνη G (n=144) Κεφοταξίμη (n=89) Κεφιξίμη (n=95) Κεφτριαξόνη (n=105) Κατηγορία Ευαισθησίας Αριθμός (%) (κριτήρια κατάταξης) # στελεχών Πλασμιδιακή αντοχή PPNG (παραγωγή πενικιλλινάσης) Χρωμοσωματική Αντοχή CMR (ΜIC >1 mg/l) 13 (9,0) 3->32 38 (26,4) 1,5-4 Τιμές Etest MIC (mg/l) Ενδιάμεση ευαισθησία 80 (55,6) 0,094-1 Ευαισθησία (MIC 0,064 mg/l) 12 (8,3) 0,008-0,047 Μειωμένη ευαισθησία CDS (MIC >0,125 mg/l) 31 (34,8) 0,19-0,75 Ευαισθησία (MIC 0,125 mg/l) 58 (65,2) 0,002-0,125 Μειωμένη ευαισθησία CDS (MIC >0,125 mg/l) 3 (3,1) 0,19 Ευαισθησία (MIC 0,125 mg/l) 92 (96,8) 0,016-0,125 Μειωμένη ευαισθησία CDS (MIC >0,125 mg/l) 0 Ευαισθησία (MIC 0,125 mg/l) 105 (100) 0,002-0,125 Σπεκτινομυκίνη Αντοχή (MIC >64 mg/l) 0 (n=144) Ευαισθησία (MIC 64 mg/l) 144 (100) 2-24 Τετρακυκλίνη (n=144) Πλασμιδιακή αντοχή TRNG (ανίχνευση tetm γονιδίου) 27 (18,8) 6-24 Χρωμοσωματική αντοχή CMR (MIC >1 mg/l) 46 (31,9) 1,5-4 Ενδιάμεση ευαισθησία 49 (34,0) 0,38-1 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 22 (15,3) 0,016-0,25 16 17

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Ερυθρομυκίνη Αντοχή CMR (MIC >1 mg/l) 40 (35,4) 1,5-4 (n=113) Ενδιάμεση ευαισθησία 47 (41,6) 0,38-1 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 26 (23,0) 0,016-0,25 Γράφημα 1: Κατανομή γονοκόκκων έτους 2011 (n=144) σε φαινότυπους αντοχής/ευαισθησίας Αζιθρομυκίνη Αντοχή CMR (MIC>0,5 mg/l) 6 (8,8) 0,75 (n=68) Ενδιάμεση ευαισθησία 24 (35,3) 0,38-0,5 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 38 (55,9) 0,016-0,25 Χλωραμφαινικόλη Αντοχή CMR (MIC >1 mg/l) 94 (65,3) 1,5-12 (n=144) Ενδιάμεση ευαισθησία 41 (28,5) 0,38-1 Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 9 (6,2) 0,016-0,25 Νορφλοξακίνη Αντοχή QRNG (MIC>0,5mg/L) 113 (78,5) 2-64 (n=144) Ευαισθησία (MIC 0,25 mg/l) 31 (21,5) 0,016-0,047 Σιπροφλοξακίνη Αντοχή QRNG (MIC>0,5mg/L) 112 (77,8) 0,75->32 (n=144) Ενδιάμεση ευαισθησία QRNG 1 (0,7) 0,5 Ευαισθησία (MIC 0,064 mg/l) 31 (21,5) 0,002-0,023 #Η κατάταξη των στελεχών σε κατηγορίες ευαισθησίας έγινε με τα κριτήρια της EUCAST για την πενικιλλίνη, τις κεφαλοσπορίνες, τη σπεκτινομυκίνη και την αζιθρομυκίνη, με κριτήρια της CLSI για την τετρακυκλίνη και τη σιπροφλοξακίνη και με κριτήρια από τη βιβλιογραφία για την ερυθρομυκίνη, χλωραμφαινικόλη και νορφλοξακίνη. Από τα δεδομένα του Πίνακα καταδεικνύεται ότι για τα περισσότερα αντιγονορροϊκά αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων των νεοτέρων κινολονών, η συχνότητα απομόνωσης ανθεκτικών στελεχών υπερβαίνει κατά πολύ το όριο του 5% που είναι διεθνώς αποδεκτό για την ασφαλή χρήση ενός αντιβιοτικού στην εμπειρική θεραπεία της γονόρροιας [3,5]. Τα μόνα αντιβιοτικά που ανταποκρίνονται σε αυτή την προδιαγραφή είναι η σπεκτινομυκίνη, η οποία όμως δεν είναι εμπορικά διαθέσιμη στην Ελλάδα, και, από τις 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, η κεφτριαξόνη και η κεφιξίμη. Όσον αφορά τις κεφαλοσπορίνες ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η προοπτική τους περιορίζεται από τη διασπορά στελεχών με μειωμένη ευαισθησία (στελέχη CDS Cephalosporin Decreased Susceptibility). Η μείωση της ευαισθησίας των CDS στελεχών αναγνωρίζεται ευκολότερα στις MIC των λιγότερο δραστικών κεφαλοσπορινών, όπως π.χ. η κεφοταξίμη, αλλά είναι ενδεικτική υποκείμενου μηχανισμού «οικοδόμησης» αντοχής για όλες τις νεότερες κεφαλοσπορίνες. Όπως φαίνεται από την κατανομή του δείγματος γονοκόκκων του 2011 σε φαινότυπους αντοχής/ευαισθησίας (Γράφημα 1), τα CDS στελέχη είναι πολυανθεκτικά, με χαρακτήρες αντοχής για όλα σχεδόν τα αντιβιοτικά, ενώ συνιστούν το συχνότερο τύπο στελεχών στην Ελλάδα. Με λίγες εξαιρέσεις, τα CDS στελέχη που απομονώνονται σήμερα ανήκουν στον ίδιο ορότυπο (Bpyut) και σε παρεμφερείς παλσότυπους, ενώ όσα από αυτά έχουν γονοτυπηθεί ανήκαν σε δύο μοριακούς τύπους (NG-MAST ST3127, ST3128, MLST ST1901, ST1900), στους οποίους ανήκαν και τα δύο πρώτα που απομονώθηκαν στη χώρα, το 2006 [6-8]. Από τις ενδείξεις αυτές φαίνεται πως η αύξηση στη συχνότητα απομόνωσης CDS στελεχών τα επόμενα χρόνια προήλθε κυρίως από κλωνική διασπορά φυλογενετικά συγγενών στελεχών. Η εικόνα που σκιαγραφείται από τα δεδομένα που παρατέθηκαν δεν υφίσταται μόνο στην Ελλάδα, αλλά αντανακλά τις τάσεις της γονοκοκκικής αντοχής που έχουν θορυβήσει εξίσου όλο τον κόσμο. Η εμφάνιση, κατά την τελευταία δεκαετία, πολυανθεκτικών CDS στελεχών έχει κάνει ορατό τον κίνδυνο μετάπτωσης της γονόρροιας σε μη-θεραπεύσιμο νόσημα. Ανάμεσα στις λύσεις που εξετάζονται είναι η επαναξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των σημερινών θεραπευτικών σχημάτων βάσει στοιχείων για θεραπευτικές αποτυχίες, καθώς και οι δυνατότητες επιστροφής σε παλαιότερες επιλογές, όπως η σπεκτινομυκίνη και η γενταμικίνη. Στο μεταξύ, ομόφωνη είναι η προτροπή για εντατικοποίηση της επιδημιολογικής επιτήρησης της ευαισθησίας του γονοκόκκου και σύνεση στη διαχείριση των αντιβιοτικών που ακόμα διατηρούν τη δραστικότητά τους [3-5]. PMR, πλασμιδιακή αντοχή (Plasmid-Mediated-Resistance) PP, πλασμιδιακή αντοχή στην πενικιλλίνη PPNG (πενικιλλινασο-παραγωγά) στελέχη TR, πλασμιδιακή αντοχή στην τετρακυκλίνη TRNG στελέχη μεtet-m πλασμίδιο QR, αντοχή στις νεότερες κινολόνες (Quinolone Resistance) QRNG στελέχη CMR, μη ειδική χρωμοσωματική αντοχή (Chromosomally Mediated Resistance) σε ένα ή περισσότερα αντιβιοτικά (Pen, Tet, Ery, Chl) Q-CMR, πολυανθεκτικοί φαινότυποι με διασταυρούμενους χαρακτήρες μη-ειδικής χρωμοσωματικής αντοχής και αντοχής στις νεότερες κινολόνες Q-CMR-CDS, πολυανθεκτικοί φαινότυποι με μειωμένη ευαισθησία στις κεφαλοσπορίνες (Cephalosporin Decreased Susceptibility) CDS στελέχη I/S, στελέχη χωρίς κανένα χαρακτήρα αντοχής, αλλά με μέτρια ευαισθησία σε ένα ή περισσότερα από τα ελεγχόμενα αντιβιοτικά S, ευαισθησία σε όλα τα αντιβιοτικά Σημείωση: Στο ποσοστό 42%, που αντιστοιχεί στη συχνότητα απομόνωσης των πολυανθεκτικών CDS στελεχών, έχουν συνυπολογιστεί και στελέχη που, αν και ανήκουν στον ίδιο κλώνο με τα υπόλοιπα, έχουν οριακές τιμές MIC (0,125 mg/l), οι οποίες κανονικά δεν τα κατατάσσουν στα CDS σύμφωνα με τα τρέχοντα κριτήρια της EUCAST (MIC >0,125 mg/l). Βιβλιογραφία: 1. Hamilton HL and Dillard JP. Natural transformation of Neisseria gonorrhoeae: from DNA donation to homologous recombination. Mol Microbiol 2006; 59:376-385. 2. Τζελέπη Ε. Αντοχή στα αντιβιοτικά στη Neisseria gonorrhoeae. Κλινικά Φροντιστήρια τόμος 17 (τεύχος 3), σελ. 91 115, Εκδόσεις Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών, Αθήνα 2005. 3. Tapsall JW, Ndowa F, Lewis DA, Unemo M. Meeting the public health challenge of multidrug and extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7:821-384. 4. Dillon JR. Sustainable antimicrobial surveillance programs essential for controlling Neisseria gonorrhoeae super bug. Sex Transm Dis 2011; 38:899-901. 5. Ison C.A. Antimicrobial resistance in sexually transmitted infections in the developed world: implications for rational treatment. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:73-78. 6. Tzelepi E, Daniilidou M, Miriagou V, Siatravani E, Pavlidou E, Flemetakis A. Cluster of multidrugresistant Neisseria gonorrhoeae with reduced susceptibility to the newer cephalosporins in Northern Greece. J Antimicrob Chemother 2008; 62:637-639. 7. Tzelepi E, Avgerinou H, Flemetakis A, Siatravani E, Stathi M, Daniilidou M, Miriagou V. Changing 18 19