ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ ΑΠΟ ΙΟΥΣ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ N. ΜΑΛΙΣΙΟΒΑΣ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ 2008-2009 Αριθµ. 2341 ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ ΑΠΟ ΙΟΥΣ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ ΦΩΤΕΙΝΗ ΚΑΜΑΡΙΑ ΙΑΤΡΟΣ ΕΙ ΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Φ. ΦΡΑΝΤΖΙ ΟΥ-Α ΑΜΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΠΑΠΑ-ΚΟΝΙ ΑΡΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΑΝΤΩΝΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Φ. ΦΡΑΝΤΖΙ ΟΥ-Α ΑΜΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΠΑΠΑ-ΚΟΝΙ ΑΡΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΑΝΤΩΝΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΤΑΣΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ε. ΙΖΑ-ΜΑΤΑΥΤΣΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ν. ΜΑΛΙΣΙΟΒΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Λ. ΣΚΟΥΡΑ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 7 2. ΙΣΤΟΡΙΑ... 9 3. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ. 11 4. ΟΜΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙ ΙΟΥ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ.. 15 5. Ι ΙΟΤΗΤΕΣΤΩΝΕΡΠΗΤΟΪΩΝ. 5.1. Αναπαραγωγή... 5.2. Τροπισµός... 5.3. Λανθάνουσα λοίµωξη 19 19 21 21 6. ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ.. 25 7.ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ... 29 8. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ.. 8.1. Ιός του απλού έρπητα (HSV), τύπος 1 και 2. 8.2. Ιός της ανεµευλογιάς-ερπητα ζωστήρα (VZV)... 8.3. Κυτταροµεγαλοϊός (CMV). 8.4. Ιός Epstein-Barr (EBV).. 8.5. Ανθρώπειοι ερπητοϊοί τύπου 6, 7, 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8)... 33 33 34 35 36 36 9. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ ΑΠΟ ΕΡΠΗΤΟΪΟΥΣ 37 10. ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ. 41 11. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ. 11.1. Βιοψία εγκεφάλου 11.2. Καλλιέργεια του ιού και ανίχνευση αντιγόνου από το ΕΝΥ.. 11.3. Προσδιορισµός αντισωµάτων 11.4. Μοριακές µέθοδοι. 45 45 45 46 47 12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 51 13. ΕΜΒΟΛΙΑ.. 55 i

ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.ΣΚΟΠΟΣ.. 2. ΥΛΙΚΟ. 3. ΜΕΘΟ ΟΙ... 3.1. Αποµόνωση των ιών σε καλλιέργειες κυττάρων.. 3.2. Ανίχνευση DNA ερπητοϊών µε αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (PCR).. 3.2α Αποµόνωση ιικού DNA.. 3.2β Πολλαπλή φωλιασµένη συναινετική αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (multiplex nested consensus PCR). 3.2γ Τυποποίηση των ερπητοϊών. 3.2δ Ανάλυση µετά από πέψη µε περιοριστικό ένζυµo Taql... 3.2ε Real-time PCR... 3.3. Ορολογικές µέθοδοι ανίχνευση αντισωµάτων... 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ.. 4.1. Επιδηµιολογικά στοιχεία ασθενών. 4.2. Κλινικές εκδηλώσεις και εργαστηριακά ευρήµατα του ΕΝΥ των ασθενών. 4.3. Αποµόνωση των ιών µε καλλιέργειες κυττάρων.. 4.4. Αποτελέσµατα ορολογικών µεθόδων για την ανίχνευση αντισωµάτων... 4.5. Αποτελέσµατα µοριακής µεθόδου multiplex nested consensus PCR.. 4.6. Αποτελέσµατα εφαρµογής της Real-time PCR στις θετικές για ερπητοϊούς MNC-PCR.. 4.7 Αναλυτική παρουσίαση των περιπτώσεων µε θετικά αποτελέσµατα (PCR και ενδοραχιαία παραγωγή αντισωµάτων).. 4.8. Σύγκριση εργαστηριακών ευρηµάτων από το ΕΝΥ µεταξύ θετικών και αρνητικών για ερπητοϊούς ασθενών. 4.9. Ευρήµατα από την MRI 4.10 Έκβαση.. 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 59 61 63 63 63 64 65 68 69 70 71 73 73 76 77 77 79 81 81 86 87 87 89 ii

6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.. 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ.. 8. SUMMARY.. 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.. 99 101 103 105 iii

iv

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι ανθρώπειοι ερπητοϊοί είναι DNA ιοί που ανήκουν στην οικογένεια των Herpesviridae, όπου ανήκουν είδη που αποµονώνονται από όλο το ζωικό βασίλειο. Στους ερπητοϊούς που προσβάλλουν τον άνθρωπο ανήκουν ο ιός του απλού έρπητα τύπου 1 και 2, ο ιός της ανεµευλογιάς-έρπητα ζωστήρα, ο κυτταροµεγαλοϊός, ο ιός Epstein Barr και οι ανθρώπειοι ερπητοϊοί 6, 7 και 8. Οι ερπητοϊοί και κυρίως ο ιός του απλού έρπητα τύπου 1 είναι από τα σπουδαιότερα αίτια λοίµωξης του κεντρικού νευρικού συστήµατος (ΚΝΣ) του ανθρώπου. Η ερπητική εγκεφαλίτιδα αν και να είναι σπάνια, είναι η πιο συχνή σποραδική εγκεφαλίτιδα στο δυτικό ηµισφαίριο και ταυτόχρονα είναι νόσος πολύ σοβαρή, µε µεγάλη θνητότητα. Η κλινική εικόνα της ερπητικής εγκεφαλίτιδας, όπως και των άλλων λοιµώξεων του ΚΝΣ που προκαλούνται από τους ερπητοϊούς, δεν είναι ειδική και έτσι δεν διαφέρει από ανάλογες κλινικές εικόνες που προκαλούνται από άλλα αίτια. Η ακριβής αιτιολογική διάγνωση της λοίµωξης από ερπητοϊό όµως είναι πολύ σηµαντική, γιατί υπάρχει διαθέσιµη θεραπευτική προσέγγιση που είναι αρκετά αποτελεσµατική και έχει µειώσει τη µεγάλη θνητότητα της ερπητικής εγκεφαλίτιδας. Η µέθοδος που κατά το παρελθόν χρησιµοποιούνταν για τη διάγνωση της ερπητικής λοίµωξης του ΚΝΣ ήταν η αποµόνωση του ιού σε κυτταροκαλλιέργειες µετά από εµβολιασµό υλικού που παίρνονταν από βιοψία εγκεφάλου. Η µέθοδος αυτή είχε µεγάλη ευαισθησία, αλλά επειδή είχε υψηλό ποσοστό επικινδυνότητας, σπάνια εφαρµόζονταν στην κλινική πράξη. Η αποµόνωση του ιού σε κυτταροκαλλιέργειες από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είχε πολύ µικρή ευαισθησία. Γιαυτό το λόγο, η διάγνωση της λοίµωξης του ΚΝΣ από ερπητοϊό ήταν στο παρελθόν πολύ δύσκολη και υπήρχε διαγνωστικό χάσµα. Από τις αρχές της δεκαετίας του 90 έχουν αναπτυχθεί και εφαρµοστεί µέθοδοι της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυµεράσης (PCR) για την ανίχνευση του γονιδιώµατος των ερπητοϊών στο ΕΝΥ µε µεγάλη επιτυχία και λόγω της µη επεµβατικότητας αλλά και της µεγάλης ευαισθησίας της µεθόδου, γρήγορα έγιναν µέθοδοι εκλογής για τη διάγνωση των ερπητικών λοιµώξεων του ΚΝΣ. Αρχικά χρησιµοποιήθηκαν διαφορετικές PCR για κάθε έναν ερπητοιό ξεχωριστά, ενισχύοντας διάφορες περιοχές του γονιδιώµατος του DNA για κάθε ιό.

2 Για τις ερπητικές λοιµώξεις του ΚΝΣ, η ανάγκη να αναζητηθούν έξι ή και οκτώ ιοί που θα µπορούσε να είναι υπεύθυνοι για αυτές, οδήγησε σε αναζήτηση µεθόδων που θα µπορούσαν να ανιχνεύσουν πολλούς ιούς ταυτόχρονα. Από το 1993 χρησιµοποιήθηκαν οι πολλαπλές (multiplex) PCR που επιτρέπουν την ενίσχυση περισσότερων του ενός στόχων µε τη χρήση περισσότερων του ενός ζευγών εκκινητών. Στη συνέχεια αναζητήθηκαν καλά συντηρηµένες περιοχές του γονιδιώµατος των ερπητοϊών που παρουσιάζουν υψηλή οµολογία µεταξύ των περισσότερων ή και όλων των ερπητοϊών, όπως το γονίδιο της DNA πολυµεράσης και αναπτύχθηκαν οι συναινετικές (consensus) PCR που επιτρέπουν την ανίχνευση πολλών ερπητοϊών µε ένα ή δυο µόνο ζεύγη εκκινητών. Σήµερα οι συναινετικές PCR αποτελούν µεθόδους εκλογής της ανίχνευσης των ερπητοϊών στις λοιµώξεις του ΚΝΣ. Το αποτέλεσµα της χρήσης των µεθόδων αυτών είναι η έγκυρη και έγκαιρη διάγνωση των ερπητικών λοιµώξεων του ΚΝΣ, έτσι ώστε να γίνει γρήγορα η διαφορική διάγνωση από τις άλλες λοιµώξεις του ΚΝΣ, ιογενείς κυρίως, και να αρχίσει έγκαιρα η χορήγηση της ειδικής φαρµακευτικής αγωγής, που έχει ανεβάσει αρκετά το προσδόκιµο επιβίωσης στις σοβαρές αυτές λοιµώξεις. Επιπλέον, είναι δυνατή και η επιδηµιολογική µελέτη των λοιµώξεων αυτών. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η διερεύνηση των λοιµώξεων του ΚΝΣ που οφείλονται σε ερπητοϊούς σε ανοσοϊκανό πλυθυσµό κυρίως της Β. Ελλάδας µε τη χρήση µοριακών µεθόδων, αλλά και συµβατικών. Η µελέτη αποτελείται από το γενικό και το ειδικό µέρος. Το γενικό µέρος περιλαµβάνει τα γενικά χαρακτηριστικά των ερπητοϊών: την ιστορία, την ταξινόµηση, τη δοµή, τις ιδιότητες, την επιδηµιολογία, τις κλινικές εκδηλώσεις γενικά, την παθογένεση, την κλινική εικόνα των λοιµώξεων του ΚΝΣ από τους ερπητοϊούς, την διάγνωση των λοιµώξεων του ΚΝΣ και τη θεραπεία. Το ειδικό µέρος περιλαµβάνει: το υλικό και τις µεθόδους που εφαρµόστηκαν, τα αποτελέσµατα της µελέτης, τη συζήτηση των αποτελεσµάτων και τη σύγκρισή τους µε τη βιβλιογραφία, την περίληψη, τα συµπεράσµατα και τις βιβλιογραφικές αναφορές. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου προς τα πρόσωπα που βοήθησαν στην ολοκλήρωση της µελέτης αυτής. Αρχικά προς τα µέλη της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής. Προς την Καθηγήτρια Μικροβιολογίας του Α.Π.Θ. κ. Φ. Φραντζίδου-Αδαµοπούλου, κυρίως

3 επιβλέπουσα της διατριβής µου, θα ήθελα να εκφράσω την βαθιά ευγνωµοσύνη µου για το αµέριστο ενδιαφέρον που επέδειξε και τον απεριόριστο χρόνο που διέθεσε για την πραγµατοποίηση της διατριβής αυτής, η οποία χωρίς τη συνδροµή της δεν θα έφθανε εις πέρας. Την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Μικροβιολογίας του Α.Π.Θ. κ. Α. Παπά-Κονιδάρη ευχαριστώ θερµά για την πολύτιµη συνδροµή της στο πειραµατικό µέρος και στην τελική συγγραφή της µελέτης. Τον Καθηγητή Μικροβιολογίας του Α.Π.Θ. κ. Α. Αντωνιάδη ευχαριστώ για τη δυνατότητα που µου έδωσε για την εκπόνηση της διατριβής στο υπό την διεύθυνσή του Εργαστήριο και την υποστήριξη στην πραγµατοποίησή της. Θα ήθελα ακόµη να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον βιολόγο κ. Kamal Dumaidi, που µε τη ιδιότητα του υπότροφου ΙΚΥ στο Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας του Α.Π.Θ, βοήθησε τα µέγιστα στην εφαρµογή της µοριακής µεθόδου που χρησιµοποιήθηκε στη διατριβή αυτή και γενικά για το αµέριστο ενδιαφέρον του για την εκπόνησή της. Επίσης, οφείλω ευγνωµοσύνη στη λέκτορα Μικροβιολογίας του Α.Π.Θ. κ. Λ. Σκούρα για τη βοήθεια στο πειραµατικό µέρος και γενικά για τη συµπαράστασή της στην ολοκλήρωση της διατριβής. Ευχαριστίες οφείλω επίσης στη διευθύντρια του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Νοσοκοµείου Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης κ. Α. Κανσουζίδου, για την υποστήριξη της στην εκπόνηση της διατριβής, όπως και το υπόλοιπο προσωπικό του εργαστηρίου για τη βοήθεια τους στην επεξεργασία των κλινικών δειγµάτων, που στο µεγαλύτερο µέρος προέρχονταν από αυτό το Νοσοκοµείο. Επίσης θέλω να ευχαριστήσω τους συναδέλφους µου από την Παθολογική Κλινική του Νοσοκοµείου κ.. Κολοκοτρώνη, κ.. Χρυσάγη, κ. Ε. Βασιλειάδου και κ. Α. Μπάκα για τη συνδροµή τους στη συλλογή των κλινικών δειγµάτων της µελέτης.

4

5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

6

7 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι ερπητοϊοί είναι πολύ διαδεδοµένοι στη φύση και τα περισσότερα είδη του ζωικού βασιλείου προσβάλλονται από τουλάχιστον ένα ερπητοϊό. Ο συνολικός αριθµός των ερπητοϊών στη φύση ξεπερνά τους 200 µέχρι σήµερα. Όσον αφορά το ανθρώπινο είδος, µέχρι τώρα έχουν αποµονωθεί οκτώ ερπητοϊοί και περιλαµβάνουν τον ιό του απλού έρπητα τύπου 1 (Herpes Simplex virus 1, HSV- 1) τον ιό του απλού έρπητα τύπου 2 (Herpes Simplex virus 2, HSV-2), τον ιό της ανεµευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (Varicella-Zoster virus, VZV), τον κυτταροµεγαλοϊό (Cytomegalovirus, CMV), τον ιό Epstein Barr (EBV) και τους ανθρώπειους ερπητοϊούς 6, 7, και 8 (Human Herpes virus 6,7,8, HHV-6, HHV-7, HHV-8 ) 1. Η κατάταξη ενός ιού στην οικογένεια των ερπητοϊών βασίζεται στην αρχιτεκτονική του βιρίου του. Οι γνωστοί ερπητοϊοί εµφανίζουν ορισµένα κοινά βιολογικά χαρακτηριστικά: 1) Η παραγωγή ενζύµων που παίρνουν µέρος στον µεταβολισµό του νουκλεϊνικού οξέος, (όπως η κινάση της θυµιδίνης), στη σύνθεση του DNA, (όπως η DNA πολυµεράση) και στη σύνθεση των πρωτεϊνών, (όπως η πρωτεϊνική κινάση). 2) Η παραγωγή λοιµογόνου ιού συνοδεύεται από την καταστροφή του µολυσµένου κυττάρου. 3) Η σύνθεση του ιικού DNA και η συναρµολόγηση του καψιδίου γίνεται στον πυρήνα, ενώ η τελική φάση της σύνθεσης του βιρίου γίνεται στο κυτταρόπλασµα. 4) Η ικανότητα να παραµένουν σε λανθάνουσα κατάσταση στον ξενιστή τους. Οι µηχανισµοί της ενεργοποίησης δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Η λανθάνουσα κατάσταση διαφέρει από την χρονιότητα στο ότι δεν υπάρχουν λοιµογόνοι απόγονοι. Επίσης η ικανότητα της επανενεργοποίησης διαφοροποιεί την λανθάνουσα κατάσταση από την ανεπιτυχή λοίµωξη. Oι ερπητοϊοί προκαλούν διάφορες πολύ κοινές λοιµώξεις στον άνθρωπο, όπως ο επιχείλιος έρπης, ο έρπης των γεννητικών οργάνων, η ανεµευλογιά, ο έρπης ζωστήρας, τα σύνδροµα της λοιµώδους µονοπυρήνωσης και άλλα. Οι πιο σοβαρές λοιµώξεις που προκαλούν και ευτυχώς είναι σπάνιες, είναι οι λοιµώξεις του κεντρικού νευρικού συστήµατος, όπως εγκεφαλίτιδες, µηνιγγίτιδες, εγκεφαλοµυελίτιδες και κάποιες άλλες λοιµώξεις.

8

9 2. ΙΣΤΟΡΙΑ Από τα αρχαία ελληνικά χρόνια είναι γνωστές οι λοιµώξεις από τους ερπητοϊούς, κυρίως οι δερµατικές βλάβες που προκαλούνται από τον HSV και VZV. Για πρώτη φορά περιγράφονται βλάβες στα γεννητικά όργανα που οµοιάζουν µε τις ερπητικές, στον πάπυρο του Ebers (1500 π.χ.), καθώς και σε Σουµέρια πλάκα του 3 ου π.χ. αιώνα. Ο Ιπποκράτης κάνει µνεία στα κείµενα του για δερµατικές βλάβες ερπητικού τύπου. Άλλωστε και ο όρος έρπης είναι ελληνικής προέλευσης και αναφέρεται στην έρπουσα, εξαπλούµενη φύση των δερµατικών βλαβών που προκαλούν οι ερπητοΐοί 2. Ο Γαληνός πίστευε ότι η εµφάνιση των ερπητικών βλαβών ήταν µία προσπάθεια του οργανισµού να αποβάλει τα επιβλαβή σωµατικά υγρά. Ο Σαίξπηρ περιγράφει στα έργα του χείλη που φέρουν τις τυπικές βλάβες του επιχείλιου έρπητα. Στον Ρωµαίο και Ιουλιέττα, η Queen Mab λέει: O er ladies lips, who straight on kisses dream, which oft the angry Mab with blisters plagues, because their breaths with sweetmeats tainted are 3. Τον 18 ο αιώνα ένας γάλλος γιατρός, ο Astruc, συσχέτισε τις βλάβες των γεννητικών οργάνων µε τον έρπητα 4. Όµως, µόνο το 1873 ο Vidal αναγνώρισε τη µετάδοση των ερπητικών λοιµώξεων από το ένα άτοµο στο άλλο 2. Τέλος ο Lowenstein το 1919 απέδειξε πειραµατικά τη µολυσµατική φύση του HSV, όταν προκάλεσε ερπητική κερατίτιδα σε κουνέλια, όταν τα ενοφθάλµισε υλικό από βλάβη επιχείλιου έρπητα 5. Τη δεκαετία του 30 παρατηρήθηκε από τους Andrews και Carmichael η παρουσία αντισωµάτων στον ορό ασθενών µε HSV οι οποίοι εµφάνιζαν υποτροπιάζοντα επιχείλιο έρπητα. Έτσι, αναγνωρίστηκε η µοναδική ιδιότητα των ερπητοϊών να προκαλούν υποτροπές παρά την παρουσία των εξουδετερωτικών αντισωµάτων, η ενεργοποίηση δηλαδή της λανθάνουσας λοίµωξης 6. To 1968 οι Nahmias και Dowdle απέδειξαν τις διαφορές ανάµεσα στον HSV-1 και HSV-2 και έτσι έγινε εµφανές ότι ο HSV-1 ευθύνεται για τις λοιµώξεις στο άνω µέρος του σώµατος (λοιµώξεις πάνω από τη ζώνη) 7. Το γεγονός βέβαια αυτό δεν θεωρείται ακριβές σήµερα, καθώς έχει αποδειχθεί ότι ο HSV-1 µπορεί να προκαλέσει λοίµωξη των γεννητικών οργάνων και το αντίστροφο.

10 Ο έρπης ζωστήρας ήταν γνωστή νοσολογική οντότητα από την αρχαιότητα. Αντίθετα υπήρχε σύγχυση ανάµεσα στο εξάνθηµα της ανεµευλογιάς και της ευλογιάς. Ο von Bokay συνέδεσε το 1892 την ανεµευλογιά µε τον έρπητα ζωστήρα και απέδειξε την λοιµώδη και µεταδοτική φύση του VZV. To 1943 o Garland έδειξε ότι ο έρπης ζωστήρας αποτελεί υποτροπή της λοίµωξης µε τον ιό VZV και προκαλείται από την επανενεργοποίηση του λανθάνοντος ιού 9. Η πρώτη αποµόνωση του ιού σε κυτταροκαλιέργειες έγινε από τον Weller το 1953 10.

11 3. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ Τα µέλη της οικογένειας των ερπητοϊών, στις αρχές του 70 και πριν να γίνει γνωστή η αλληλουχία των βάσεων του DNA κάθε µέλους της οικογένειας, ταξινοµούνταν µε βάση τις βιολογικές ιδιότητες σε τρεις υποοικογένειες (α, β και γ). Η ταξινόµηση αυτή ακόµη και σήµερα θεωρείται χρήσιµη και στηρίζεται πλέον σε πληροφορίες που αποκτήθηκαν από την αλληλούχηση των βάσεων 1. Τα µέλη της υποοικογένειας α, όπου εντάσσονται ο HSV-1 και ο VZV, ταξινοµήθηκαν µε βάση το µεγάλο εύρος των κυττάρων-στόχων, το σύντοµο αναπαραγωγικό κύκλο, τη γρήγορη ανάπτυξη στις καλλιέργειες, τη γρήγορη καταστροφή των µολυσµένων κυττάρων και την ικανότητα να καθιερώνουν λανθάνουσα λοίµωξη κυρίως, αλλά όχι απαραίτητα, στα αισθητικά γάγγλια. Στην υποοικογένεια β ανήκει ο CMV και ο HHV-6. Χαρακτηριστικό τους είναι ο περιορισµένος αριθµός του είδους των κυττάρων-στόχων, ο µακράς διάρκειας αναπαραγωγικός κύκλος και η βραδεία ανάπτυξη στις καλλιέργειες. Ο ιός µπορεί να παραµείνει σε λανθάνουσα κατάσταση στους εκκριτικούς αδένες, στο ΕΣ, στους νεφρούς και σε άλλους ιστούς. Στην υποοικογένεια γ ανήκουν ο EBV και ο HHV-8. Oι ιοί αυτής της οµάδας αναπαράγονται in vitro στα κύτταρα του λεµφικού ιστού και µερικές φορές σε επιθηλιακά κύτταρα και ινοβλάστες και υπάρχει εξειδίκευση για τα Β ή Τ λεµφοκύτταρα. Στον Πίνακα 1 αναγράφονται οι ερπητοϊοί του ανθρώπου, η οικογένεια στην οποία ανήκουν, το µέγεθος του γονιδιώµατος και οι κυτταρικοί υποδοχείς. Η καινούργια ταξινόµηση που επιδιώκεται, βασίζεται στην οµολογία της αλληλουχίας των βάσεων του DNA µεταξύ των ιών που ταξινοµούνται στο ίδιο γένος, καθώς και στη συγγένεια σηµαντικών ιικών πρωτεϊνών που αποδεικνύεται µε ανοσολογικές µεθόδους. Όσον αφορά την αλληλουχία των βάσεων του DNA οι ερπητοϊοί χωρίζονται σε έξι οµάδες που ορίζονται µε τα γράµµατα Α έως F 1, (Σχήµα 1). Οι ιοί που ανήκουν στην ίδια οµάδα έχουν κοινές επαναλαµβανόµενες τελικές αλληλουχίες βάσεων µεγαλύτερες των 100 bp. Στην οµάδα Α ανήκει ο HHV-6, στην οµάδα C ανήκει ο EBV, στην οµάδα D ο VZV, στην E ο HSV και ο CMV.

12 Υπάρχουν µερικές αλληλουχίες γονιδίων που είναι πολύ σηµαντικές, όπως το προϊόν που ενισχύεται από το γονίδιο της DNA πολυµεράσης µε τη χρήση ενός ζεύγους συναινετικών εκκινητών (consensus primers), το οποίο είναι αρκετό ώστε να καθοριστεί η ιδιότητα του ερπητοϊού. Ένα άλλο γονίδιο κοινό για όλους τους ερπητοϊούς είναι της γλυκοπρωτεΐνης Β. Πίνακας 1. Ταξινόµηση ερπητοϊών που προσβάλλουν τον άνθρωπο Όνοµα Υποοικογένεια Μέγεθος Ισοµερή Υποδοχείς γονιδιώµατος (KbX10 6 ) Γονιδιώµατος (No) HSV-1 α 152 4 TNFRSF14, nectin 1, Nectin 2, 3-O-S-heparin sulfate HSV-2 α 152 4 TNFRSF14, nectin 1, Nectin 2, 3-O-S-heparin sulfate VZV β 125 2? EBV γ 172 1 CD21, MHC classii CMV β 229 1? HHV-6 β 165 1 CD46 HHV-7 β 145 1 CD4 HHV-8 γ 165 1 Ιntegrin α 3 β 1

13 Σχήµα 1. Ταξινόµηση της οικογένειας των ερπητοϊών σε έξι οµάδες σύµφωνα µε την αλληλουχία των βάσεων. Οι τύποι γονιδιωµάτων A, B, C, D, E, F αντιπροσωπεύονται αντίστοιχα από τον HHV-6, τον ερπητοϊο του saimiri, τον EBV, τον VZV, HSV-1 και HSV-2 και τον ερπητοϊό tupaia.

14

15 4. ΟΜΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΙ ΙΟΥ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ Οι ερπητοϊοί είναι µεγάλοι, ελυτροφόροι DNA ιοί που η συµµετοχή τους στην οικογένεια βασίζεται στην αρχιτεκτονική του βιρίου τους. Ένα τυπικό ερπητοβίριο αποτελείται από τον πυρήνα που περιέχει γραµµοειδές διπλής έλικας DNA, ένα εικοσάεδρο καψίδιο 100 nm περίπου, ένα άµορφο υλικό που περιβάλει το καψίδιο και ένα έλυτρο που περιέχει στην επιφάνειά του προσεκβολές γλυκοπρωτεΐνης (Εικόνα 1). Τα ώριµα σωµατίδια ενός ερπητοϊού ποικίλουν σε µέγεθος από 120 έως 300 nm. Η διαφοροποίηση του µεγέθους εξαρτάται από το πάχος του άµορφου υλικού. Η κατάσταση του ελύτρου επίσης σχετίζεται µε το µέγεθος του βιρίου. Ακέραια έλυτρα διατηρούν το σχεδόν σφαιρικό σχήµα του βιρίου στο ηλεκρονικό µικροσκόπιο. Κατεστραµµένα έλυτρα δίνουν ωοειδή εικόνα στο βίριο 1. Εικόνα 1. οµή και µορφολογία ερπητοϊών στο ηλεκτρονικό µικροσκόπιο

16 Ο πυρήνας περιέχει το DNA του ιού υπό τη µορφή στρογγυλής προεξοχής (torus). Σε µερικούς ερπητοϊούς η προεξοχή φαίνεται να αιωρείται σε µία πρωτεϊνική άτρακτο που αποτελείται από µικρά ινίδια προσκολληµένα στην κάτω πλευρά του καψιδίου. Η δοµή του καψιδίου είναι χαρακτηριστική και κοινή για όλους τους ερπητοϊούς. Αυτό έχει περίπου 125 nm διάµετρο και περιέχει 162 καψοµερίδια. Από το κάθε καψοµερίδιο τα 12 είναι πενταµερή και τα 150 εξαµερή. Τα εξαµερή καψοµερίδια έχουν διαστάσεις 9,5 Χ 12,5 nm. Ένα κανάλι µήκους 4 nm διατρέχει τον επιµήκη άξονά τους. Οι τέσσερις βασικές καψιδικές πρωτεΐνες είναι η κύρια καψιδική πρωτεΐνη, οι τριπλές µονοµερείς και διµερείς πρωτεΐνες και η µικρή πρωτεΐνη που αλληλεπιδρά µεταξύ των καψοµεριδίων ( HSV-γονίδια UL19, 38,19, 35 αντίστοιχα). Το άµορφο υλικό (tegument), είναι όρος που χρησιµοποιήθηκε από τους Roizman και Furlong για να περιγράψουν τις δοµές που παρεµβάλλονται ανάµεσα στο έλυτρο και στο καψίδιο. Αυτό µερικές φορές εξαπλώνεται ασύµµετρα και το πάχος του µπορεί να κυµαίνεται, εξαρτώµενο από τη θέση του βιρίου µέσα στο µολυσµένο κύτταρο. Αποτελείται από πρωτεΐνες, µερικές από τις οποίες είναι υπεύθυνες για την έναρξη του κύκλου αντιγραφής του ιού, ενώ άλλες είναι υπεύθυνες για την προσκόλληση του ελύτρου στο καψίδιο. Μία άλλη λειτουργία του άµορφου υλικού είναι να παρέχει στα πρόσφατα µολυσµένα κύτταρα έτοιµες πρωτεΐνες που είναι σε θέση να τροποποιήσουν άµεσα το περιβάλλον του ξενιστή σύµφωνα µε τις ανάγκες του ιού. Το περίβληµα (envelope) φαίνεται να προέρχεται από τµήµατα των προσβεβληµένων κυτταρικών µεµβρανών που αποκόβονται κατά τη διαδικασία εξόδου του ιού από το κύτταρο. Έχει λιποειδικές προεξοχές γλυκοπρωτεΐνης που είναι περισσότερες στον αριθµό και µικρότερες στις διαστάσεις από άλλους ελυτροφόρους ιούς. Οι γλυκοπρωτεΐνες καθορίζουν πολλά από τα µείζονα βιολογικά χαρακτηριστικά των ερπητοϊών. Υπάρχουν µεγάλες αντιγονικές διαφορές στις γλυκοπρωτεΐνες µεταξύ των διαφόρων ειδών των ερπητοϊών. Οι γλυκοπρωτεϊνες συνδέονται µε υποδοχείς της µεµβράνης του κυττάρου-ξενιστή µε επακόλουθο να αρχίζει η διαδικασία της λοίµωξης. Το DNA των ερπητοϊών είναι γραµµικό και διπλής έλικας, όταν όµως απελευθερώνεται από το καψίδιο µέσα στον πυρήνα των µολυσµένων κυττάρων, µετατρέπεται σε κυκλικό. Το µήκος του γονιδιώµατος των ερπητοϊών κυµαίνεται

17 από 120 έως 250 kb. Το γονιδίωµα των ερπητοϊών περιέχει τελικές και εσωτερικές αλληλουχίες βάσεων που είναι δυνατόν να διαφέρουν στον αριθµό των αντιγράφων, οδηγώντας σε διαφοροποίηση του µήκους του γονιδιώµατος κατά >10 kb. Η σύνθεση G+C των βάσεων του DNA των διαφόρων ερπητοϊών κυµαίνεται από 31-75%.

18

19 5. Ι ΙΟΤΗΤΕΣ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ 5.1. ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Ο κύκλος αντιγραφής ενός ερπητοϊού ιού φαίνεται στο Σχήµα 2. Σχήµα 2. Αναπαράσταση του κύκλου αντιγραφής του HSV Στάδιο 1. Για να αρχίσει η διαδικασία της λοίµωξης, πρέπει ο ιός να προσκολληθεί στην επιφάνεια του κυττάρου-στόχου µέσω υποδοχέων. Η προσκόλληση του ιού στην κυτταροπλασµατική µεµβράνη επιτυγχάνεται µέσω µίας γλυκοπρωτεΐνης ή ενός συµπλέγµατος γλυκοπρωτεϊνών του ελύτρου, που συνδέονται µε έναν υποδοχέα. Μετά την προσκόλληση το έλυτρο τήκεται και εισέρχονται οι πρωτεΐνες του άµορφου υλικού και το νουκλεοκαψίδιο στο κυτταρόπλασµα. Οι πρωτεΐνες του άµορφου υλικού σηµατοδοτούν τη µεταγραφή των γονιδίων που ξεκινούν την αντιγραφή του ιού.

20 Στάδιο 2. Το νουκλεοκαψίδιο µεταφέρεται διαµέσου των πυρηνικών πόρων και το ιικό DNA απελευθερώνεται στον πυρήνα. Στάδιο 3. Οι πρωτεΐνες του άµορφου υλικού προκαλούν διακοπή της παραγωγής του mrna του ξενιστή. Στάδιο 4. Στον πυρήνα µεταφέρεται και η VP16 πρωτεΐνη. Στάδιο 5. Το καψίδιο, αφού µπει µέσα στον πυρήνα, διασπάται και απελευθερώνεται το DNA του ιού, που από γραµµικό γίνεται κυκλικό. Στάδιο 6. Το κυκλικό DNA µεταγράφεται µέσω της RNA πολυµεράσης ΙΙ του ξενιστή και πρώτα παράγεται το α mrna. Η µεταγραφή του α γονιδίου γίνεται µέσω VP16 πρωτεΐνης του άµορφου υλικού. Πέντε από τις έξι πολύ πρώιµες, ή α-πρωτεΐνες δρουν, για να ρυθµίσουν την έκφραση του ιικού γονιδίου στον πυρήνα. Στάδιο 7. Οι α-πρωτεΐνες ή πολύ πρώιµες πρωτεΐνες οι οποίες είναι ρυθµιστικές πρωτεΐνες που διεγείρουν και ρυθµίζουν όλα τα επόµενα βήµατα του κύκλου µεταγραφής του β γονιδίου, αρχικά προκαλούν την παραγωγή των β- πρωτεϊνών ή πρώιµων πρωτεϊνών. Στάδιο 8. Οι β-πρωτεΐνες συµµετέχουν στην αντιγραφή του ιικού γονιδιώµατος. Η κινάση της θυµιδίνης και η DNA πολυµεράση είναι από τις πρωτεΐνες αυτές. Στάδιο 9. Η σύνθεση του ιικού DNA διεγείρει την έκφραση του γ γονιδίου. Στάδιο 10. Οι όψιµες ή γ-πρωτεΐνες είναι δοµικές πρωτεΐνες του βιρίου, όπως οι πρωτεΐνες του καψιδίου και οι γλυκοπρωτεΐνες, και συµµετέχουν στον σχηµατισµό του καψιδίου στον πυρήνα, καθώς και τροποποιούν τις µεµβράνες για τον σχηµατισµό του βιρίου. Στάδιο 11. Το DNA ενσωµατώνεται στο καψίδιο. Στάδιο 12. Το έτοιµο καψίδιο βγαίνει από τον πυρήνα και κατά τη δίοδό του από τη µεµβράνη του πυρήνα δηµιουργείται το ελυτροφόρο βίριο που τελικά εξέρχεται από το κύτταρο. Η λοίµωξη είναι καταστροφική για το κύτταρο-ξενιστή, γιατί κατά την αντιγραφή του ιικού γονιδιώµατος καταστρέφονται τα χρωµοσώµατα και ο µεταβολισµός του κυττάρου. Τα ιικά σωµατίδια βγαίνουν από το κατεστραµµένο κύτταρο και µολύνουν γειτονικά ευαίσθητα κύτταρα. Η εξάπλωση των ερπητοϊών γίνεται από κύτταρο σε κύτταρο.

21 5.2. ΤΡΟΠΙΣΜΟΣ Υπάρχει µεγάλη διαφοροποίηση όσον αφορά την ικανότητα των διαφόρων ερπητοϊών να µολύνουν διάφορα είδη κυττάρων. Αυτό το χαρακτηριστικό των ερπητοϊών έχει χρησιµοποιηθεί και στη ταξινόµησή τους (Πίνακας ταξινόµηση). Ο τροπισµός µερικών ερπητοϊών είναι περιορισµένος και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι υποδοχείς αυτών εκφράζονται µόνο σε ειδικούς ιστούς. Παραδείγµατος χάριν, ο HSV αναπτύσσεται στα επιθηλιακά κύτταρα και στους ινοβλάστες του ανθρώπου, του πιθήκου και άλλων ζώων. Ο VZV αναπτύσσεται καλύτερα στα επιθηλιακά κύτταρα και τους ινοβλάστες του ανθρώπου. Ο CMV αναπτύσσεται µόνο στους ανθρώπινους ινοβλάστες. Ο EBV καλλιεργείται µόνο σε Β λεµφοκύτταρα. Η σηµασία του γεγονότος αυτού δεν είναι µόνο ταξινοµητική, αλλά και προγνωστική ως προς τους ιστούς που µπορούν να προσβληθούν in vivo. Έτσι, οι λεµφοτρόποι ερπητοϊοί, όπως ο EBV, προσβάλλουν κυρίως τον λεµφικό ιστό. Οι ερπητοϊοί που αναπτύσσονται σε επιθηλιακά κύτταρα, όπως ο HSV και ο VZV, σχετίζονται πρωτίστως µε βλεννογονοδερµατικές λοιµώξεις. Πολύ ενδιαφέρουσα ιδιότητα του HSV είναι η ικανότητα του να εισβάλλει στο νευρικό σύστηµα µέσω των περιφερικών νεύρων και να αναπαράγεται στους νευρώνες. Η ιδιότητα αυτή (neurovirulence) οφείλεται στην παρουσία συγκεκριµένων γονιδίων. 5.3. ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΛΟΙΜΩΞΗ Μία πολύ χαρακτηριστική ιδιότητα όλων των ερπητοϊών είναι η ικανότητά τους να παραµένουν εφ όρου ζωής σε λανθάνουσα κατάσταση µέσα στους ξενιστές τους 11. Η διατήρηση αυτή των ερπητοϊών γίνεται µέσα σε ειδικά κύτταρα για τον κάθε ιό. Οι α-ερπητοϊοί παραµένουν σε λανθάνουσα κατάσταση στο νευρικό σύστηµα (νευρικά γάγγλια), οι β-ερπητοϊοί στους εκκριτικούς αδένες, στους νεφρούς και σε άλλους ιστούς, ενώ οι γ-ερπητοϊοί στα Β ή Τ λεµφοκύτταρα. Στο Σχήµα 3 φαίνονται τα στάδια της λοίµωξης του HSV στον ξενιστή. Ο ιός προσκολλάται σε µία περιοχή λύσης της συνεχείας του δέρµατος ή σε κάποιον βλεννογόνο (στοµατικό ή γεννητικών οργάνων). Στο σηµείο της εισόδου πολλαπλασιάζεται τοπικά στα επιθηλιακά κύτταρα και εξαπλώνεται κατά συνέχεια ιστού. Ο ιός εισέρχεται στις τελικές απολήξεις των αισθητικών νευρικών κυττάρων, και µέσω του νευράξονα του νευρικού κυττάρου µεταφέρεται στο

22 αντίστοιχο γάγγλιο 12,13. Εκεί ο ιός, είτε πολλαπλασιάζεται, είτε µεταπίπτει σε λανθάνουσα κατάσταση στον πυρήνα του νευρικού κυττάρου. Το ιικό DNA γίνεται κυκλικό και ενσωµατώνεται στη χρωµατίνη. Κατά περιόδους συµβαίνει επανενεργοποίηση του λανθάνοντος ιού, η οποία, όταν παράγεται περιορισµένος αριθµός ιικών σωµατιδίων, µπορεί να είναι ασυµπτωµατική, πιθανόν όµως να προκαλέσει και υποτροπή της νόσου. Ο ιός ακολουθεί αντίστροφη πορεία και τα βίρια απελευθερώνονται. Ο επανενεργοποιηθείς ιός προκαλεί υποτροπιάζουσα λοίµωξη φθάνοντας στο δέρµα ή στο βλεννογόνο και αποβάλλεται από τα επιθηλιακά κύτταρα. Η επανενεργοποίηση του ιού προκαλείται µετά από τοπικά ερεθίσµατα στην περιοχή που νευρώνεται από το συγκεκριµένο νεύρο που φιλοξενεί τον λανθάνοντα ιό, ή από συστηµατικά ερεθίσµατα, όπως στρες, έκθεση στον ήλιο, έµµηνο ρύση. Σχήµα 3. Στάδια της λοίµωξης του HSV στον ξενιστή Η λανθάνουσα κατάσταση χαρακτηρίζεται από έκφραση περιορισµένου αριθµού ιικών γονιδίων. Τα γονίδια αυτά εµποδίζουν το ανοσιακό σύστηµα του ξενιστή να αναγνωρίσει τα µολυσµένα κύτταρα ή να εµποδίσουν την απόπτωσή τους. Ο µηχανισµός µέσω του οποίου επιτυγχάνεται η λανθάνουσα λοίµωξη δεν είναι πλήρως κατανοητός. Τα κύτταρα όπου λαθροβιώνει ο ιός, δεν περιέχουν εµφανώς ιικές πρωτεΐνες. Το γονιδίωµα του ιού παραµένει ως κυκλικό DNA,

23 όπως τα πλασµίδια στα κύτταρα των βακτηρίων. Πιθανώς, στην λανθάνουσα κατάσταση, τα γονίδια που παράγουν τις α πρωτεΐνες του ιού βρίσκονται σε καταστολή. Κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας λοίµωξης, τα µόνα προϊόντα του γενώµατος του ιού που εκφράζονται σε υψηλά επίπεδα, είναι τα LATs (latencyassociate transcrips-µεταγραφήµατα που σχετίζονται µε τη λανθάνουσα κατάσταση). Η µεταγραφή του γονιδίου LAT δίδει γένεση αρκετών ειδών RNA κατά τη διάρκεια συναρµολόγησης (splicing), τα οποία στη συνέχεια δεν µεταφράζονται σε πρωτεΐνες, πιθανόν καταστέλλοντας άλλα γονίδια 14.

24

25 6.ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επειδή οι ερπητοϊοί και κυρίως ο HSV, είναι δυνατόν να προκαλέσουν λανθάνουσα λοίµωξη, τα µολυσµένα άτοµα είναι ισόβια πηγή µόλυνσης. Οι ερπητοϊοί, ως ελυτροφόροι ιοί, είναι ευαίσθητοι και δεν επιβιώνουν στο περιβάλλον για µεγάλο διάστηµα. Έτσι, η µετάδοσή τους απαιτεί τον ενοφθαλµισµό σε ευαίσθητο ιστό ενός µη µολυσµένου ατόµου, προσφάτου υγρού φυσαλίδων, σιέλου ή κολπικών εκκρίσεων από µολυσµένο άτοµο, που να περιέχει τον ιό. Οι ευαίσθητοι ιστοί είναι κυρίως οι βλεννογόνοι του στόµατος του οφθαλµού των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού, ο αναπνευστικός σωλήνας και το αίµα. Οι περισσότεροι ερπητοϊοί µεταδίδονται µε άµεση επαφή από άνθρωπο σε άνθρωπο. Ο HSV-1 και ο VZV µεταδίδονται µε άµεση επαφή µε µολυσµένη βλάβη και µολυσµένα σωµατικά υγρά. Ο HSV-1 και HSV-2, καθώς και ο CMV µεταδίδονται µε σεξουαλική επαφή ή στοµατογεννετική επαφή. Ο EBV, όπως και ο HHV-6 και HHV-7, µεταδίδονται µε τον µολυσµένο σίελο. Ο HHV-8 µεταδίδεται µέσω του σιέλου και του σπέρµατος. Ο µόνος ιός που µπορεί να µεταδοθεί χωρίς στενή επαφή είναι ο VZV, που µπορεί να µεταδοθεί και µέσω σταγονιδίων και να προκαλέσει ανεµευλογιά. Ο CMV και ο EBV µπορούν να µεταδοθούν µέσω µετάγγισης αίµατος ή µεταµόσχευσης οργάνων. Οι ερπητοϊοί παρουσιάζουν παγκόσµια κατανοµή και περιστατικά που οφείλονται σε αυτούς ανακοινώνονται εξίσου στις αναπτυγµένες και αναπτυσσόµενες χώρες. Οι άνθρωποι είναι η µόνη δεξαµενή µετάδοσης σε άλλους ανθρώπους. Η ηλικία µετάδοσης είναι η παιδική ηλικία για τους ιούς που µεταδίδονται µη γεννητικά, ενώ για τους γεννητικά µεταδιδόµενους η εφηβεία και η πρώιµη ενήλικη ηλικία. Η επίπτωση των γεννητικά µεταδιδόµενων νόσων δεν είναι τόσο µεγάλη όσο των µη γεννητικά µεταδιδόµενων. Η πιθανότητα µόλυνσης αυξάνει µε τον αριθµό των σεξουαλικών συντρόφων. Στους πληθυσµούς µε χαµηλό κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο η µετάδοση των ερπητοϊών γίνεται σε µικρότερη ηλικία 15,16.

26 Ιστορικά, η πρωτοµόλυνση από τον HSV-1 γίνεται πριν την ηλικία των 5 ετών και είναι συνήθως ασυµπτωµατική. Στις πιο προηγµένες χώρες και στις ανώτερες τάξεις η πρωτοµόλυνση µπορεί να καθυστερήσει µέχρι την εφηβεία η και την ενήλικη ζωή 17,18. Πρόσφατα όµως έχει παρατηρηθεί ότι η λοίµωξη από HSV-1 µπορεί να είναι η αιτία εµφάνισης έρπητα γεννητικών οργάνων, ως πρώτη εκδήλωση της νόσου 19. Ακόµη, τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχθεί ότι µπορεί να συµβεί προσβολή των γεννητικών οργάνων από HSV-1 20, όπως και προσβολή του στοµατοφάρυγγα από HSV-2. Όσον αφορά τον υποτροπιάζοντα επιχείλιο έρπητα, διάφορες µελέτες ανεβάζουν το ποσοστό των υποτροπών στο 33% 21. Η αποβολή του ιού µέσω του σιέλου µπορεί να γίνεται και ασυµπτωµατικά. Ο έρπης των γεννητικών οργάνων, είτε από HSV-1 είτε από HSV-2, συµβαίνει µετά την έναρξη της σεξουαλικής ζωής. Η συχνότητα της προσβολής από τον HSV-2, σύµφωνα µε µελέτη της προηγούµενης δεκαετίας στις ΗΠΑ, ανήλθε στο 22% του πληθυσµού, αύξηση 30% σε σχέση µε την προηγούµενη δεκαετία 22. Το ποσοστό, µέχρι και 50%, είναι µεγαλύτερο στις κατώτερες οικονοµικά τάξεις και αυξάνει ακόµη περισσότερο σε ειδικές οµάδες, όπως οι ιερόδουλες και οι οµοφυλόφιλοι. Όσον αφορά τις υποτροπές, σχεδόν 90% των ατόµων που µολύνονται από τον HSV-2, έχουν µία τουλάχιστον υποτροπή τον χρόνο 23. ιάφορες ορολογικές µελέτες έχουν πραγµατοποιηθεί ώστε να αποτυπωθεί η κατάσταση της λοίµωξης µεταξύ διαφόρων πληθυσµών. Στο Σχήµα 4 φαίνεται η συχνότητα των HSV λοιµώξεων σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές του κόσµου κατά την πορεία του χρόνου 24. Η πρωτοµόλυνση από τον VZV προκαλεί την ανεµευλογιά, µία νόσο µε παγκόσµια γεωγραφική κατανοµή, η οποία, λόγω της µεγάλης µολυσµατικότητας και της µεταφοράς του ιού µέσω του αέρα, παρουσιάζει συχνότητα πολύ µεγάλη σε όλους τους πληθυσµούς. Στις ΗΠΑ, µόνο το 5% των ατόµων ηλικίας 20 µε 29 ετών δεν έχει ανοσία στον ιό 25,26. Η πιθανότητα εµφάνισης της υποτροπή της νόσου, δηλαδή του έρπητα ζωστήρα, αυξάνεται µε την αύξηση της ηλικίας. Μία µελέτη παρουσιάζει την επίπτωση του έρπητα ζωστήρα σε 7,8 περιπτώσεις ανά 1000 άτοµα µεγαλύτερα των 60 ετών, ενώ στα άτοµα ηλικίας 20 µε 50 ετών 2,5 περιπτώσεις ανά 1000 άτοµα 27. Στα άτοµα µε κακοήθειες ή µε AIDS η επίπτωση της νόσου είναι πολύ µεγαλύτερη 28.

27 Ο EBV και ο CMV είναι επίσης ιοί µε τους οποίους ο άνθρωπος έρχεται σε επαφή από πολύ µικρή ηλικία, και στις ανεπτυγµένες χώρες το 80-90% των ατόµων έχει µολυνθεί µέχρι την ηλικία των 20 ετών 29. Η µετάδοση των ιών αυτών γίνεται κυρίως µέσω του σιέλου. Ο CMV είναι ο ερπητοϊός που κυρίως ευθύνεται για πρόκληση συγγενούς λοίµωξης, όταν η µετάδοση του γίνει από τη µητέρα στο έµβρυο. Έχει αποδειχθεί ότι ο EBV και ο CMV µπορούν να µεταδοθούν κατά τη µετάγγιση αίµατος και τη µεταµόσχευση οργάνων 30,31. Ο CMV έχει αποδειχθεί ότι µεταδίδεται και σεξουαλικά 32 και συζητείται το ενδεχόµενο να συµβαίνει το ίδιο και µε τον EBV 33. Οι HHV-6 και HHV-7 είναι επίσης πολύ διαδεδοµένοι ιοί. Ο HHV-6 µολύνει το 95% των παιδιών µέχρι την ηλικία των 2 ετών και ο HHV-7 µέχρι την ηλικία των 5 ετών 34. Η µετάδοση τους γίνεται κυρίως δια µέσω του σιέλου, αλλά έχουν ευρεθεί και στις εκκρίσεις των γεννητικών οργάνων και το γάλα 35. το ίδιο O HHV- 8 είναι ιός που µολύνει τον στοµατοφάρυγγα και ανιχνεύεται στον σίελο, κυρίως σε οµοφυλόφιλους άνδρες, ανοσοεπαρκείς ή πάσχοντες από HIV, γεγονός που επιβεβαιώνει ότι µεταδίδεται σεξουαλικά 36. Σχήµα 4: Οροθετικότητα έναντι του HSV-1 σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές του κόσµου κατά την πορεία του χρόνου (ελήφθη από Fields virology 2007).

28

29 7. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ O HSV-1 έχει µελετηθεί περισσότερο από όλους τους ερπητοϊούς. Ο HSV έχει δύο µοναδικά βιολογικά χαρακτηριστικά, την ιδιότητα να παραµένει σε λανθάνουσα κατάσταση και τον τροπισµό προς το νευρικό σύστηµα. Ο ιός αφού εισέλθει στον οργανισµό µέσω βλεννογόνου ή λύσης της συνεχείας του δέρµατος, εισέρχεται από τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις των αισθητικών νωτιαίων ή κρανιακών νεύρων και µεταφέρεται στο πυρήνα του αντίστοιχου νευρώνα, στο ανάλογο αισθητικό γάγγλιο. Συχνότερα προσβάλλονται το γάγγλιο του τριδύµου και τα ιερά γάγγλια. Περιοδικά ο ιός επανενεργοποιείται και ακολουθώντας αντίστροφη πορεία, µεταφέρεται στα κύτταρα κοντά στο σηµείο εισόδου του. Η ενεργοποίηση του ιού γίνεται µετά από τοπικό ερεθισµό στους ιστούς που νευρώνονται από τους νευρώνες που φέρουν τον ιό σε λανθάνουσα κατάσταση, ή από συστηµατικά ερεθίσµατα, όπως φυσική ή ψυχική καταπόνηση, έκθεση στον ήλιο, έµµηνο ρύση κλπ. Μελέτες σε ζωικά µοντέλα δείχνουν ότι η είσοδος του ιού στο ΚΝΣ γίνεται µέσω του οσφρητικού νεύρου ή του τριδύµου 37. Άλλες µελέτες υποστηρίζουν ότι ο νευροτροπισµός του HSV έχει µοριακή βάση και σχετίζεται µε συγκεκριµένες αλληλουχίες βάσεων στο γονιδίωµα και στα δοµικά χαρακτηριστικά του γονιδίου της κινάσης της θυµιδίνης 38. Πρόσφατα έχει βρεθεί ένα συγκεκριµένο γονιδίο, το γ134.5, που θεωρείται ότι η ύπαρξή του προάγει την νευροτοξικότητα του ιού 39. Η παθογένεια της λοίµωξης του ΚΝΣ από τον ιό, έχει επισταµένως ερευνηθεί, κυρίως σε ότι αφορά την προέλευσή του. Έχουν εξεταστεί δείγµατα του ιού που αποµονώθηκαν από τον εγκέφαλο και τη στοµατική κοιλότητα του ιδίου ασθενούς, µε ανάλυση περιοριστικής ενδονουκλεάσης, και έχει βρεθεί ότι µόνο στο 65% υπάρχει απόλυτη ταύτιση του ιού και στα δύο δείγµατα. Όταν υπήρχε ταύτιση, επρόκειτο για πρωτοµόλυνση. Εποµένως, ο ιός που αποµονώνεται από τη στοµατική κοιλότητα του ασθενούς µε ερπητική εγκεφαλίτιδα, µπορεί να ταυτίζεται µε τον ιό που αποµονώνεται από τον εγκέφαλο του ίδιου ασθενούς, µπορεί όµως να είναι και τελείως διαφορετικός. Έχει αποδειχθεί ότι στις µισές περιπτώσεις ερπητικής εγκεφαλίτιδας

30 (αποδεδειγµένης µε βιοψία εγκεφάλου και αποµόνωση του ιού) υπήρχε πρωτοµόλυνση του ασθενούς από τον ιό, ενώ στις υπόλοιπες µισές αποτελούσε υποτροπή της νόσου 40. Η πιο συχνή λοίµωξη από HSV-2 είναι ο έρπης των γεννητικών οργάνων. Ο ιός παραµένει σε κατάσταση λαθροβίωσης στα αισθητικά γάγγλια και η ενεργοποίησή του συνοδεύεται από επεισόδια άσηπτης µηνιγγίτιδας. Τα επεισόδια διαρκούν λίγες µέρες και µπορεί να υποτροπιάζουν µετά από περίοδο µηνών ή ετών, οπότε πρόκειται για µηνιγγίτιδα Mollaret. Η νόσος έχει αναγνωριστεί σε σεξουαλικά ενεργείς νεαρές γυναίκες που εµφανίζουν επανενεργοποίηση του λανθάνοντος ιού µε παρουσία ή όχι δερµατικών βλαβών στα γεννητικά όργανα µερικές µέρες πριν την έναρξη των συµπτωµάτων από το ΚΝΣ. Η υπεροχή του θήλεος φύλου µπορεί να σχετίζεται µε επίδραση ορµονικών παραγόντων στην ανοσιακή απάντηση στον HSV-2 στο επίπεδο των βοηθητικών T-κυττάρων 41. Μεγάλα ενδοθηλιακά κύτταρα, προφανώς µονοκύτταρα, τα λεγόµενα κύτταρα Mollaret, ανιχνεύονται τις πρώτες µέρες της νόσου στο ΕΝΥ. Ο HSV-2 σε ανοσοκατεσταλµένα άτοµα ως συνέπεια της ιαιµίας σε έναν ξενιστή που δεν µπορεί να περιορίσει τον πολλαπλασιασµό του ιού στις επιφάνειες των βλεννογόνων, µπορεί να παρουσιάσει γενικευµένη νόσο. Οι ασθενείς αυτοί µπορεί να εµφανίσουν βαριά λοίµωξη µε συµµετοχή από τους πνεύµονες, τον οισοφάγο ή και όλο το γαστρεντερικό σύστηµα 42. Παρ όλη την υψηλή οροθετικότητα του πληθυσµού ως προς τον HSV, DNA του ιού δεν ανιχνεύεται στο ΕΝΥ οροθετικών ατόµων χωρίς νευρολογική νόσο. Ο VZV έχει έναν τροπισµό προς τα Τ-λεµφοκύτταρα, γεγονός που επιτρέπει την εξάπλωση του στο δέρµα 43. Ο ιός κατά τη διάρκεια της πρωτοµόλυνσης εγκαθίσταται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών, όπου και παραµένει σε λανθάνουσα κατάσταση. Η ενεργοποίηση του από την κατάσταση της λαθροβίωσης προκαλεί τον έρπητα ζωστήρα που συνήθως εµφανίζεται σε ηλικιωµένα ή ανοσοκατεσταλµένα άτοµα. Κατά τη διάρκεια της πρωτοµόλυνσης, όταν η ιαιµία και ο πολλαπλασιασµός του ιού δεν ελεχθούν από την απάντηση του ξενιστή στην λοίµωξη, προκαλείται εξάπλωση της λοίµωξης και σε άλλα όργανα πλην του δέρµατος, όπως οι πνεύµονες, το ήπαρ και το ΚΝΣ 44. Η παθογένεση της συµµετοχής του ΚΝΣ κατά το στάδιο της πρωτοµόλυνσης, που εκδηλώνεται ως µηνιγγοεγκεφαλίτιδα ή εγκεφαλική αταξία, δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί 45.

31 Η εγκεφαλίτιδα από VZV έχει παρατηρηθεί σε ανοσοκατεσταλµένα άτοµα, µε επίµονη ιαιµία, όπου προφανώς η λοίµωξη προκαλείται µε άµεση διείσδυση του ιού στο ΚΝΣ αιµατογενώς. Η ανίχνευση του DNA του ιού από το ΕΝΥ σε αυτές τις περιπτώσεις εγκεφαλίτιδας από VZV, σηµαίνει ότι συµβαίνει ενεργός πολλαπλασιασµός του ιού στο ΚΝΣ. Περιγράφεται όµως και σε ανοσοεπαρκή άτοµα. Η αγγειίτιδα είναι ένας σηµαντικός παράγοντας της λοίµωξης του ΚΝΣ 46, όπως και η ανοσοεξαρτώµενη παθογένεση. Αυτοί οι µηχανισµοί παθογένεσης µπορεί να οφείλονται στο ότι συνήθως δεν ανιχνεύεται ο ιός στον εγκεφαλικό ιστό. Επίσης η εγκεφαλίτιδα από VZV είναι συνήθως νόσος που δεν είναι θανατηφόρος, ούτε αφήνει νευρολογικά υπολείµµατα, ιδίως σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, σε αντίθεση µε την εγκεφαλίτιδα από HSV. Τελευταία έχει διαφανεί ότι η εγκεφαλίτιδα από VZV είναι µια µορφή αγγειοπάθειας που αφορά είτε τα µεγάλα είτε τα µικρά αγγεία του εγκεφάλου. Η πρώτη µορφή που ονοµάζεται µονοεστιακή αγγειοπάθεια, αφορά κυρίως ανοσοεπαρκή άτοµα. Η δεύτερη που ονοµάζεται πολυεστιακή, αφορά κυρίως ανοσοκατεσταλµένα άτοµα και έχει υποξεία πορεία 47. Πρέπει να αναφερθεί ότι στη γνώση για την παθογένεση των νόσων που προκαλούν οι ερπητοϊοί, σηµαντικά συνέβαλε η αντίδραση αλυσιδωτής πολυµεράσης (PCR), όπως και η παρασκευή αντιικών φαρµάκων (acyclovir, valaciclovir, famciclovir), ειδικών αναστολέων του πολλαπλασιασµού του ιού.

32

33 8.ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ ΤΩΝ ΕΡΠΗΤΟΪΩΝ 8.1. Ιός του απλού έρπητα (HSV) τύπου 1 και 2 Ο HSV είναι ο σηµαντικότερος και πιο µελετηµένος από τους ερπητοϊούς, για τον οποίο οι γνώσεις µας έχουν αυξηθεί σηµαντικά τα τελευταία χρόνια. Σε αυτό βοήθησε η εύρεση νέων ευαίσθητων ορολογικών µεθόδων που επιτρέπουν τη διάκριση ανάµεσα στον HSV-1 και HSV-2. Ο HSV-1 και HSV-2 είναι κοινά παθογόνα του ανθρώπου που προκαλούν επώδυνες, αλλά καλοήθεις εκδηλώσεις και υποτροπιάζουσες λοιµώξεις. Η κλασσική βλάβη που προκαλούν είναι µία φυσαλίδα µε διαυγές υγρό, επάνω σε µία ερυθηµατώδη βάση, που εξελίσσεται σε φλύκταινα και τελικά σε εσχάρα που αποπίπτει χωρίς να αφήσει ουλή. Εν τούτοις, και οι δύο ιοί µπορεί να προκαλέσουν σηµαντική νοσηρότητα και θνητότητα, σε λοιµώξεις του οφθαλµού ή του εγκεφάλου, σε γενικευµένη λοίµωξη σε ένα ανοσοκατεσταλµένο άτοµο ή σε ένα νεογνό. Η συνηθέστερη πρωτοπαθής λοίµωξη του HSV-1 είναι η ουλοστοµατίτιδα. Αυτή συνήθως συµβαίνει κατά την παιδική ηλικία και εκδηλώνεται µε πυρετό και τραχηλική λεµφαδενίτιδα. Φυσαλιδώδεις βλάβες που στη συνέχεια γίνονται ελκώδεις, ανευρίσκονται στην µαλακή και σκληρά υπερώα, στα ούλα, τη γλώσσα και τα χείλη. Σε πολλές περιπτώσεις η πρωτοπαθής λοίµωξη είναι ασυµπτωµατική. Η ασυµπτωµατική µόλυνση είναι ο κανόνας µάλλον παρά η εξαίρεση. Ο ιός εγκαθίσταται στο τρίδυµο γάγγλιο και µπορεί να επανενεργοποιηθεί είτε αυτόµατα είτε από την επίδραση ερεθισµάτων, όπως λοίµωξη, έµµηνος ρύση κλπ και να προκαλέσει υποτροπιάζοντα επιχείλιο έρπητα. Οι εκδηλώσεις µπορούν να εµφανιστούν και στη µύτη. Σπανιότερες κλινικές εκδηλώσεις του HSV-1 είναι η ερπητική κερατίτιδα, ερπητικές λοιµώξεις του δέρµατος, λοίµωξη των δακτύλων (whitlow) σε εργαζοµένους σε επαγγέλµατα υγείας κλπ. Ο ιός επίσης έχει ενοχοποιηθεί για πάρεση του προσωπικού νεύρου (σύνδροµο Bell) και έχει ανιχνευτεί στον σίελο ασθενών που πάσχουν από το ανωτέρω σύνδροµο.

34 Ο HSV-2 προσβάλλει την περιοχή των γεννητικών οργάνων, όπως το πέος, όσχεο, πρωκτό, αιδοίο, κόλπο, τράχηλο, ουρήθρα, περίνεο. Οι βλάβες είναι παρόµοιες µε την ουλοστοµατίτιδα. Στην πρωτοπαθή λοίµωξη υπάρχει πυρετός και διόγκωση των βουβωνικών λεµφαδένων και η κλινική εικόνα είναι βαρύτερη από ότι στις υποτροπές. Οι υποτροπές συµβαίνουν στην ίδια περιοχή, από ενεργοποίηση του ιού που παραµένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα ιερά γάγγλια, έχουν ανάλογη κλινική εικόνα µε την πρωτοπαθή λοίµωξη. Όσο βαρύτερη είναι η κλινική εικόνα της πρωτοµόλυνσης, τόσο συχνότερες είναι οι υποτροπές. Στα ανοσοκατεσταλµένα άτοµα, ο HSV προκαλεί βαριές δερµατικές λοιµώξεις σε µεγάλη επιφάνεια του δέρµατος, αλλά και συµµετοχή από εσωτερικά όργανα, όπως τον οισοφάγο, το ήπαρ, τους πνεύµονες και έχει µεγάλη θνητότητα. Ιδιαίτερα οι ασθενείς µε AIDS εµφανίζουν σοβαρές ερπητικές λοιµώξεις. Ο HSV-2 και σπανιότερα ο HSV-1, είναι δυνατόν να προκαλέσουν εγκεφαλίτιδα των νεογνών 48. Εκτός από εγκεφαλίτιδα, τα νεογνά µπορούν να νοσήσουν βαρύτατα από γενικευµένη νεογνική ερπητική λοίµωξη µε συµµετοχή πολλών οργάνων, που τα πιο σηµαντικά είναι το ήπαρ και τα επινεφρίδια. Στη γενικευµένη ερπητική λοίµωξη µπορεί να συνυπάρχει και εγκεφαλίτιδα σε µεγάλο ποσοστό. Η συµµετοχή του εγκεφάλου στην περίπτωση αυτή προέρχεται από αιµατογενή διασπορά του ιού, που συµβαίνει λόγω της ιαιµίας. Στην περίπτωση της γενικευµένης λοίµωξης συνήθως υπάρχει ερπητικό εξάνθηµα. Στην αµιγή εγκεφαλίτιδα η µετάδοση γίνεται µέσω των νευραξόνων, ενώ συνήθως απουσιάζουν οι δερµατικές βλάβες. 8.2. Ιός της ανεµευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (VZV) Ο VZV προκαλεί την ανεµευλογιά ως πρωτοπαθή λοίµωξη και τον έρπητα ζωστήρα ως υποτροπή. Η πρωτοπαθής λοίµωξη από τον ιό είναι εξαιρετικά µεταδοτική νόσος προκαλώντας ετήσιες επιδηµίες µεταξύ των µη άνοσων ατόµων. Ο ιός διαφέρει από τους υπόλοιπους ερπητοϊούς στο ότι απελευθερώνεται από τις αναπνευστικές εκκρίσεις του ξενιστή και η εξάπλωση της νόσου γίνεται κυρίως µε την αναπνευστική οδό, αλλά µπορεί επίσης να µεταδοθεί µε άµεση επαφή µε το υγρό των φυσαλίδων. Η νόσος εκδηλώνεται µε πυρετό και έκθυση φυσαλιδώδους εξανθήµατος που εµφανίζεται κεντροµόλα,

35 κυρίως στο πρόσωπο και στον κορµό και χαρακτηρίζεται από διαδοχικές εκθύσεις. Η πνευµονία είναι η πιο συχνή επιπλοκή της νόσου. Γενικά η πορεία της λοίµωξης από VZV εξαρτάται από την κατάσταση του ξενιστή και όχι από τη λοιµογόνο δράση του ιού και στα ανοσοκατεσταλµένα άτοµα είναι βαρύτερη. Ο έρπης ζωστήρ είναι µία υποτροπή της λανθάνουσας λοίµωξης της ανεµευλογιάς. Το εξάνθηµα συνήθως περιορίζεται σε ένα συγκεκριµένο δερµοτόµιο που αντιστοιχεί στο αισθητικό γάγγλιο όπου ο ιός παραµένει σε λανθάνουσα κατάσταση. Είναι συχνότερη σε ηλικιωµένα ή ανοσοκατεσταλµένα άτοµα, γεγονός που αποδεικνύει την σπουδαιότητα της κυτταρικής ανοσίας στην ισορροπία ανάµεσα στον ξενιστή και στον ιό. Προκαλεί έκθυση φυσσαλιδώδους εξανθήµατος και συχνή επιπλοκή είναι η µεθερπητκή νευραλγία. Σε ανοσοκατεσταλµένα άτοµα η ενεργοποίηση του ιού µπορεί να περιλαµβάνει περισσότερα δερµοτόµια και υπάρχει κίνδυνος διασποράς του ιού στους πνεύµονες, εγκέφαλο και ήπαρ, η οποία µπορεί να είναι και θανατηφόρα. 8.3.Κυτταροµεγαλοϊός (CMV) Η πρωτοπαθής λοίµωξη από CMV σε υγιή άτοµα είναι συνήθως ασυµπτωµατική. Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση είναι ένα σύνδροµο τύπου λοιµώδους µονοπυρήνωσης, µε πυρετό, λεµφαδενίτιδα, λεµφοκυττάρωση και ηπατική συµµετοχή. Η είσοδος του ιού στον οργανισµό γίνεται από το στόµα µε µολυσµένο σίελο. Υπολογίζεται ότι το 80% των περιπτώσεων συνδρόµου λοιµώδους µονοπυρήνωσης οφείλεται στον EBV και το 20% στον CMV 49. Μετάδοση του ιού γίνεται συχνά ενδοµητρίως ή κατά τον τοκετό. Τα νεογνά που εµφανίζουν συµπτωµατική νόσο (10% από αυτά που προσβάλλονται) νοσούν πολύ σοβαρά και εµφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις της νόσου όπως, µικροκεφαλία, ίκτερο, ηπατοσπληνοµεγαλία, πετέχειες, κινητικές διαταραχές. Επακόλουθα της συγγενούς λοίµωξης είναι απώλεια της ακοής και διανοητική υστέρηση. Ο κίνδυνος για πρόκληση σοβαρών βλαβών είναι ιδιαίτερα υψηλός στα βρέφη που γεννήθηκαν από µητέρες που υπέστησαν πρωτοπαθή λοίµωξη κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης. Η κλινική εικόνα είναι παρόµοια βαριά σε πρωτολοίµωξη ή και αναζωπύρωση της νόσου σε ανοσοκατεσταλµένο ασθενή, ιδίως σε µεταµοσχευµένους ή πάσχοντες από AIDS. Ο ιός µετά την είσοδο του στον οργανισµό παραµένει σε λανθάνουσα κατάσταση σε διάφορους ιστούς, αλλά και στα λευκά αιµοσφαίρια 50. Ο ιός µπορεί να αναζωπυρωθεί είτε αυτόµατα

36 και ασυµπτωµατικά είτε σε άτοµα µε ανοσοκαταστολή, προκαλώντας βαριά λοίµωξη. 8.4. Ιός Epstein Barr (EBV) Ο EBV εκδηλώνεται µε το σύνδροµο της λοιµώδους µονοπυρήνωσης στο 50% των νεαρών ατόµων που θα µολυνθούν από αυτόν, ενώ το άλλο 50% η λοίµωξη είναι ασυµπτωµατική. Η νόσος µεταδίδεται µε τον σίελο, απαιτείται όµως στενή επαφή, µέσω του φιλιού ή του µοιράσµατος ίδιου φαγητού. Η κλινική εικόνα της νόσου είναι πυρετός, κυνάγχη, λεµφαδενίτιδα, ηπατική συµµετοχή και η χαρακτηριστική αιµατολογική εικόνα µε τα άτυπα λεµφοκύτταρα. Μετά την λοίµωξη ο ιός παραµένει µέσα στα Β λεµφοκύτταρα και πιθανώς στα επιθηλιακά κύτταρα του στοµατοφάρυγγα. Η παραµονή του ιού σε λανθάνουσα κατάσταση σχετίζεται µε την εµφάνιση νεοπλασιών, όπως το λέµφωµα Burkitt, ο καρκίνος του στοµατοφάρυγγα και το λέµφωµα Hodgkin. Στους ασθενείς µε AIDS ο EBV σχετίζεται µε την εµφάνιση λεµφώµατος του εγκεφάλου 51. 8.5. Ανθρώπειοι ερπητοϊοί τύπου 6, 7,8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8). O HHV-6 και ο HHV-7 σχετίζονται µε την εµφάνιση του αιφνίδιου εξανθήµατος στα παιδιά. Η νόσος εκδηλώνεται µε πυρετό και κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα. Οι ιοί παραµένουν σε λανθάνουσα µορφή µέσα στα CD4 λεµφοκύτταρα και έτσι υπάρχει αλληλεπίδραση των δύο ιών µε τον HIV 52,53. Ο HHV-8 έχει συσχετιστεί µε σηµαντικές νεοπλασίες που συνήθως εµφανίζονται στους ασθενείς µε AIDS, όπως το σάρκωµα Kaposi και η νόσος Castleman 54.

37 9. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΝΣ ΑΠΟ ΕΡΠΗΤΟΪΟΥΣ Οι ερπητοϊοί είναι σηµαντικοί παράγοντες λοίµωξης του κεντρικού νευρικού συστήµατος (ΚΝΣ) 55 και προκαλούν µεγάλο εύρος λοιµώξεων, όπως εγκεφαλίτιδες, µηνιγγίτιδες και µυελίτιδες, οι οποίες χρακτηρίζονται ως άσηπτες, επειδή στην καλλιέργεια του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) δεν αποµονώνεται λοιµογόνος παράγων µε τις κλασσικές τεχνικές. Χαρακτηριστικό αυτών των λοιµώξεων είναι η υπεροχή των λεµφοκυττάρων στο ΕΝΥ. Η εγκεφαλίτιδα από HSV-1 είναι η σοβαρότερη νοσολογική οντότητα που προκαλείται από ερπητοϊό και έχει περιγραφεί διεξοδικά. Είναι η πιο συχνά διαγνωσµένη αιτία οξείας σποραδικής εγκεφαλίτιδας στο υτικό κόσµο 56,57. Ο HSV-1 ευθύνεται για το 2-37% των περιπτώσεων εγκεφαλίτιδας 58,59. Έχει ετήσια συχνότητα 1-4 περιπτώσεις ανά 1.000.000 ανθρώπους 60 και χωρίς θεραπεία προκαλεί σηµαντική νοσηρότητα και θνητότητα 61. Η κλινική εικόνα της νόσου χαρακτηρίζεται από πυρετό, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και εστιακά νευρολογικά ευρήµατα, όπως διαταραχές προσωπικότητας, σπασµούς και ηµιπάρεση. Η εστιακή αυτή συµπτωµατολογία οφείλεται στη νεκρωτική εγκεφαλίτιδα που προκαλεί ο ιός, µε ιδιαίτερη εντόπιση στις κροταφοβρεγµατικές περιοχές του εγκεφάλου, η οποία δηµιουργεί και πολύ χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα στην αξονική τοµογραφία (CT) και ιδίως στην µαγνητική τοµογραφία (MR)I 62. Η νεκρωτική εγκεφαλίτιδα περιλαµβάνει εκτεταµένες περιοχές αιµορραγικής νέκρωσης µε ολιγοδενδροκυτταρική συµµετοχή και γλοίωση, όπως και αστροκύττωση που εµφανίζονται αργότερα στην πορεία της νόσου (Εικόνα 2). Οι βλάβες οφείλονται στην άµεση δράση του ιού που προκαλεί κυτταρόλυση και καταστρέφει τους νευρώνες, τα ολιγοδενδροκύτταρα και τα αστροκύτταρα, αλλά σηµαντικός είναι και ο ρόλος της χυµικής και κυτταρικής ανοσίας στην πρόκληση των βλαβών. Η παραγωγή κυτοκινών είναι σηµαντική στον έλεγχο της τοπικής ανοσιακής απάντησης και της φλεγµονής 63. Βέβαια τα τελευταία χρόνια έχει περιγραφεί µια µεγάλη ποικιλία συµπτωµάτων λοίµωξης

38 από HSV-1 που περιλαµβάνει και ηπιότερες µορφές λοίµωξης του ΚΝΣ, όπως και ασυνήθιστα νευρολογικά σύνδροµα 64. Στη διάγνωση της ερπητικής εγκεφαλίτιδας βοηθούν η εξέταση του ΕΝΥ, το ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα και οι νευροαπεικονιστικές µέθοδοι, κυρίως η MRI. Στο ΕΝΥ παρατηρείται αύξηση των λευκών αιµοσφαιρίων, συνήθως των λεµφοκυττάρων και αύξηση του λευκώµατος, ενώ συχνά ανευρίσκονται και ερυθρά αιµοσφαίρια. Το εγκεφαλογράφηµα δείχνει δραστηριότητα βραδέων κυµάτων από την περιοχή του κροταφικού λοβού. Στην MRI στα αρχικά στάδια της νόσου µπορεί να φαίνεται µόνο εγκεφαλικό οίδηµα. Αργότερα εµφανίζονται οι χαρακτηριστικές αιµορραγικές βλάβες στον κροταφικό λοβό. Εικόνα 2. Τοµές εγκεφάλου από ασθενή µε ερπητική εγκεφαλίτιδα Ο HSV-2 µπορεί να προκαλέσει άσηπτη µηνιγγίτιδα, είτε στο στάδιο της πρωτοµόλυνσης, είτε της υποτροπής 65. Στο στάδιο της πρωτοµόλυνσης το ποσοστό της µηνιγγίτιδας ανέρχεται σε 25%. Επίσης έχει ταυτοποιηθεί ως το αίτιο του συνδρόµου Mollaret που περιλαµβάνει επεισόδια υποτροπιάζουσας άσηπτης µηνιγγίτιδας. Μία άλλη επιπλοκή του HSV-2 από το ΚΝΣ είναι η ιερή ριζοµυελίτιδα. που είναι συχνότερη στο στάδιο της πρωτοµόλυνσης.

39 Η εγκεφαλίτιδα των νεογνών είναι µία πολύ σοβαρή νόσος µε µεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα που οφείλεται σε περιγενετική µετάδοση του HSV-2 κυρίως, αλλά και του HSV-1 από µητέρες µε ή χωρίς ερπητικές δερµατικές βλάβες στα γεννητικά όργανα κατά τη χρονική περίοδο γύρω από τον τοκετό 66. Η πιθανότητα της µετάδοσης είναι πολύ µεγάλη (30-50%), όταν πρόκειται για πρωτοµόλυνση της µητέρας στο τρίτο τρίµηνο της κύησης. Όταν πρόκειται για υποτροπή της λοίµωξης, η πιθανότητα µετάδοσης είναι <3%. Η πρόγνωση και των δύο αυτών µορφών λοίµωξης είναι πτωχή, αλλά βελτιώνεται µε την έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής 67,68. Αντίθετα, η ερπητική πρωτοµόλυνση από HSV-1 µε τη µορφή ουλοστοµατίτιδας, κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν φαίνεται να προκαλεί νοσηρότητα στο έµβρυο 69. Ο HSV-2 µπορεί επίσης να προκαλέσει εγκεφαλίτιδα 70, µηνιγγίτιδα (συχνά υποτροπιάζουσα) και µυελίτιδα σε ανοσοεπαρκή άτοµα µετά τη νεογνική ηλικία 71, όπως και γενικευµένη λοίµωξη σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς. Η σχέση ανάµεσα στις λοιµώξεις του ΚΝΣ από τον HSV και χρόνια εκφυλιστικά νοσήµατα, ψυχιατρικές διαταραχές, ακόµη και περιφερική πάρεση του προσωπικού (σύνδροµο Bell), χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να τεκµηριωθεί 72. Ο VZV µπορεί να προκαλέσει νόσο του ΚΝΣ είτε στο στάδιο της πρωτοµόλυνσης, ως ανεµευλογιά, είτε της υποτροπής. Μία σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της ανεµευλογιάς είναι η εγκεφαλίτιδα που εκδηλώνεται συνήθως σαν παρεγκεφαλιτιδική αταξία που εµφανίζεται δύο έως οκτώ ηµέρες µετά το εξάνθηµα. Η θνητότητα της εγκεφαλίτιδας από ανεµευλογιά, πριν από την ανακάλυψη της ακυκλοβίρης, υπολογίζονταν 5-18% 45. Με την ανεµευλογιά έχουν σχετιστεί περιπτώσεις οπτικής νευρίτιδας, εγκάρσιας µυελίτιδας και συνδρόµου Guillain-Barré. Η εµφάνιση εξανθήµατος έρπητα ζωστήρα µπορεί να συνοδεύεται από εκδήλωση µηνιγγίτιδας ή εγκεφαλοµυελίτιδας σε ανοσοεπαρκείς και ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς 47, ταυτόχρονα µε την εµφάνιση ή και χωρίς την ύπαρξη τέτοιου εξανθήµατος. H συχνότητα της εγκεφαλίτιδας από έρπητα ζωστήρα είναι 0,2-0,5%. Η εγκάρσια µυελίτιδα είναι πολύ σπάνια επιπλοκή του ζωστήρα, µε µεγάλη όµως θνητότητα. Επίσης ένα σπάνιο σύνδροµο από το ΚΝΣ οφείλεται σε αγγειοπάθεια που προκαλεί ο ιός σε µικρά ή µεγάλα αγγεία του εγκεφάλου. Εκδηλώνεται συνήθως µε ηµιπληγία και συγχέεται µε εγκεφαλίτιδα 73.