Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος Η ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΑΡΤΟΠΟΙΕΙΑ ΚΑΙ Η ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΥΤΩΝ ΣΤΟ ΑΛΕΥΡΙ Δημήτριος Κ. Πατούχας Ειδικός Ιατρός Εργασίας Διδακτορική Διατριβή Πάτρα 2009

2

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. Παναγιώτης Γκούμας, Καθηγητής Ω.Ρ.Λ Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής 3. Νικόλαος Ζούμπος, Καθηγητής Αιματολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. Παναγιώτης Γκούμας, Καθηγητής Ω.Ρ.Λ Πανεπιστημίου Πατρών, Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 3. Νικόλαος Ζούμπος, Καθηγητής Αιματολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 4. Βασιλική Νικολοπούλου, Καθηγήτρια Παθολογίας Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 5. Χαράλαμπος Καλόφωνος, Καθηγητής Παθολογίας Ογκολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 6. Ευστράτιος Κωλέτσης, Λέκτορας Θωρακοχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 7. Νικόλαος Μαστρονικολής, Λέκτορας Ω.Ρ.Λ. Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 3

4

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η πραγματοποίηση της μελέτης ολοκληρώθηκε στο πνευμονολογικό τμήμα της παθολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών. Το δάσκαλό μου, καθηγητή πνευμονολογίας, Κωνσταντίνο Σπυρόπουλο, που μου ανέθεσε την εκπόνηση της Διδακτορικής αυτής διατριβής, ευχαριστώ πολύ, αισθανόμενος βαθύ σεβασμό και ευγνωμοσύνη. Ευχαριστώ όλα τα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής. Ευχαριστώ θερμά τους φίλους και συνεργάτες Καρκούλια Κυριάκο και Ευφραιμίδη Γεώργιο, πνευμονολόγους, την φίλη και συνεργάτη Αλαχιώτη Σοφία, δερματολόγο,και τον φίλο και συνεργάτη Βροντάκη Κωνσταντίνο, ειδικό ιατρό εργασίας. 5

6

Στην οικογένειά μου με απεριόριστο σεβασμό 7

8

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 11 Σκοπός της μελέτης... 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Ελληνικά αρτοποιεία-αρτοποιός... Κατηγοριοποίηση των επιχειρήσεων με βάση την δραστηριότητα τους και το είδος των προϊόντων που παράγουν... 17 Παραγωγική διαδικασία... 18 Κατηγορίες άρτου και προϊόντων αρτοποιίας... 22 Σχετική νομοθεσία... 22 Σκόνη αλευριού... Αναγνώριση... 24 Φυσικές και βιοχημικές ιδιότητες... 25 Μέγεθος σωματιδίων... 26 Επιδράσεις στον άνθρωπο... 26 Αναπνευστικά συμπτώματα σχετικά με την εργασία... Ορισμός... 27 Επιπολασμός αναπνευστικών συμπτωμάτων σχετικών με την εργασία σε αρτοποιούς 28 Ανοσολογική ευαισθητοποίηση... Μεθοδολογία δερματικής δοκιμασίας δια νυγμού (skin prick test)... 30 Επιπολασμός ανοσολογικής ευαισθητοποίησης στην διεθνή βιβλιογραφία... 32 Αναπνευστική λειτουργία εργαζομένων σε αρτοποιεία... Αναπνευστικές παθήσεις... 33 Επιπολασμός αποφρακτικής νόσου μεταξύ εργαζομένων σε αρτοποιεία... 35 Έλεγχος περιβάλλοντος... Επίπεδα σκόνης... 36 Φάση δειγματοληψίας... 38 Φάση ανάλυσης δείγματος... 38 Πρόληψη... Τεχνική πρόληψη... 42 Ιατρική πρόληψη... 46 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Υλικό και μέθοδος... 51 Στατιστική ανάλυση... 56 Αποτελέσματα... 57 Συζήτηση... 68 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 75 ABSTRACT... 79 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 83 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I... 97 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II... 101 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ... 105 9

10

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι αναπνευστικές παθήσεις στους εργαζόμενους σε αρτοποιεία αποτελεί μια από τις σοβαρότερες εκδηλώσεις της επαγγελματικής αλλεργίας που συνήθως προκαλείται από την ανοσοποιητική ευαισθητοποίηση στη σκόνη αλευριού, με επακόλουθο τις αλλεργικές αντιδράσεις στους αεραγωγούς.(1) και σημαντική επιρροή στην αναπνευστική λειτουργία. Ο συνηθέστερος τύπος αυτής της αλλεργίας είναι το επαγγελματικό άσθμα των αρτοποιών, με την επίπτωση του να κυμαίνεται στην Σουηδία 0.8 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα για το διάστημα 1984-1986(2) και στην Φινλανδία 4 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα για τον χρόνο 1990(3). Στην Γαλλία μια μελέτη καταγραφής των ε- παγγελματικών ασθενειών που πραγματοποιήθηκε το 1996 αποκάλυψε ότι η αντίστοιχη επίπτωση ήταν 130 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο εργαζομένων το χρόνο, μεγαλύτερη από τις αντίστοιχες επιπτώσεις των υπολοίπων επαγγελμάτων στην ίδια χώρα.(4). Λιγότερο σοβαρός τύπος αλλεργίας των αρτοποιών, αλλά όχι αμελητέος, είναι η ρινίτιδα (με συχνό φτάρνισμα, ρινική παρεμπόδιση και ρινική καταρροή) που συνήθως προηγείται του άσθματος,με την επίπτωση σε μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Σουηδία να είναι 30 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα τον χρόνο (10 περιπτώσεις για την ομάδα ελέγχου), ενώ η επιπεφυκίτιδα (με τρίψιμο και κόκκινα δακρυσμένα μάτια),ο βήχας και η δύσπνοια αποτελούν συχνά συμπτώματα που σχετίζονται με την εργασία μεταξύ των αρτοποιών.(5) Ο κοινωνικός και οικονομικός αντίκτυπος των αλλεργικών αντιδράσεων στους αρτοποιούς που προκαλείται από παράγοντες στην εργασία δεν θα πρέπει να υποτιμηθεί. Σε ατομικό επίπεδο, η ρινίτιδα και το άσθμα, που προκαλούνται από την σκόνη αλευριού, είναι συχνά αρκετά σοβαρά για να προκαλέσουν αξιοσημείωτη ενόχληση, στενοχώρια και ακόμη και εγκατάλειψη του επαγγέλματος(6). Σε μια αξιολόγηση στο Ηνωμένο Βασίλειο μεταξύ ασθενών με διαγνωσμένο άσθμα αποδείχτηκε ότι τα άτομα με επαγγελματικό άσθμα είχαν μεγαλύτερη δυσκολία στην ανεύρεση καινούργιας εργασίας, μεγαλύτερες απώλειες στα έσοδα και ήταν λιγότερο πιθανό να εργάζονται στην παρούσα φάση, σε σύγκριση με εκείνους που είχαν άσθμα μη σχετικό με την εργασία(7). Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρθηκαν και σε μια γαλλική μελέτη(8). 11

Μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας έδειξαν ότι σημαντικό ρόλο στην επιρροή της αναπνευστικής λειτουργίας των αρτοποιών (αναπνευστικά συμπτώματα σχετικά με την εργασία, και αναπνευστικές παθήσεις) παίζει η ανοσολογική ευαισθητοποίηση των αρτοποιών στην σκόνη αλευριού.(διαγνωσμένη κατά κύριο λόγο με την δερματική δοκιμασία δια νυγμού- skin prick test).(1) Η πρώτη επιστημονική περιγραφή των αναπνευστικών παθήσεων των αρτοποιών δόθηκε από τον Ramazzini, τον πατέρα της Ιατρικής της Εργασίας, το 1700, στο έργο του De Morbis Artificium Diatriba.(9) Η γερμανική νομοθεσία περί των αρτοποιείων στα τέλη του 1890 επηρεάστηκε από τα συγγράμματα των Marx και Bebel με αντικείμενο την οδύνη των αρτοποιών, ενώ μέχρι την έναρξη του 20 ου αιώνα οι πραγματικές αιτίες των παθήσεων αυτών ήταν άγνωστες Οι άμεσες δερματικές αντιδράσεις από τα συστατικά του σιταριού σε έναν αρτοποιό με άσθμα αποδείχθηκε για πρώτη φορά το 1909, αλλά δεν ήταν πριν από το 1929 που ο Besche(10) παρουσίασε την άποψη ότι το άσθμα των αρτοποιών είναι μια αλλεργική πάθηση. Ένα εγχειρίδιο για τις επαγγελματικές παθήσεις που δημοσιεύθηκε το 1918 από τους Kober και Hanson συνιστά την προσοχή στους αρτοποιούς με ευαισθησία στο αλεύρι. Η πρώτη συστηματική ανακάλυψη στο επάγγελμα των αρτοποιών έγινε από τον Baagoe το 1933, και από εκείνη την στιγμή, αρκετές επιδημιολογικές μελέτες έ- χουν πραγματοποιηθεί εκτιμώντας τον επιπολασμό και την επίπτωση της αλλεργίας των αρτοποιών προσπαθώντας να αποκαλύψουν τους καθοριστικούς παράγοντες αυτής της επαγγελματικής πάθησης.(11) Στην βιβλιογραφία που αναφέρεται στην χώρα μας δεν υπάρχει ανάλογη μελέτη που να ασχολείται με την αναπνευστική λειτουργία των εργαζομένων στα αρτοποιεία και το ρόλο της ευαισθητοποίησης αυτών στη σκόνη αλευριού. Η πρώτη νομοθετική ρύθμιση που αφορά το άσθμα και τις αναπνευστικές παθήσεις, που οφείλεται στην ζύμωση του αλεύρου, στη χώρα μας δημοσιεύθηκε στις 12 Φεβρουαρίου 1979, στην εφημερίδα της κυβερνήσεως, στον αριθμό φύλλου 132 (άρθρο 40 του Ι.Κ.Α.)για την αναγνώριση των επαγγελματικών ασθενειών. Με βάση το συγκεκριμένο άρθρο, η διάγνωση του άσθματος επιβεβαιώνεται με την μέθοδο της πληθυσμογραφίας, της εργοσπιρομετρίας και των δερματικών αντιδράσεων, χωρίς να γίνεται αναφορά στον ελάχιστο χρόνο απασχολήσεως και στο μέγιστο χρόνο από το χρονικό σημείο της διακοπής της απασχολήσεως στην παραγωγική διαδικασία του 12

αλεύρου. Από τότε δεν έγινε καμία αναθεώρηση, συμπλήρωση ή τροποποίηση αυτού.(12) Το 2005 παρουσιάστηκε από τον Αλεξόπουλο και τους συνεργάτες ο αριθμός των επαγγελματικών ασθενειών που αναγνωρίστηκαν από το Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων (Ι.ΚΑ.), μεταξύ των οποίων υπήρχε και μια περίπτωση άσθματος ατόμου που εργαζόταν στην παραγωγή ζύμης και γλυκισμάτων.(13) Σκοπός της μελέτης Η μελέτη μας είχε διττό στόχο. Ο πρώτος αφορά την μελέτη της αναπνευστικής λειτουργίας (αναπνευστικών συμπτωμάτων σχετικών με την εργασία και λειτουργικός έλεγχο της αναπνοής) των εργαζομένων σε αρτοποιεία της περιοχής της πόλης των Πατρών. Ο δεύτερος αφορά την μελέτη της ευαισθητοποίησης των εργαζομένων αυτών στην σκόνη αλευριού και την επίδραση αυτής στην αναπνευστική τους λειτουργία. 13

14

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16

ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΑΡΤΟΠΟΙΕΙΑ ΑΡΤΟΠΟΙΟΣ Αρτοποιός είναι ο εργαζόμενος που έχει σκοπό την παρασκευή του άρτου και των προϊόντων αρτοποιίας, χρησιμοποιώντας ως πρώτη ύλη το αλεύρι. Τα παραπάνω προϊόντα παρασκευάζονται από την ανάμειξη πρώτων υλών και συστατικών για την δημιουργία ζύμης (ζυμάρι), η οποία ψήνεται με παραδοσιακές τεχνικές σε φούρνο ή με σύγχρονες τεχνικές (σε ηλεκτρικό κλίβανο). Εκτός από το αλεύρι, υλικά που χρησιμοποιούνται είναι η μαγιά, το νερό, το αλάτι και η ζάχαρη. Το αλεύρι που χρησιμοποιείται είναι κυρίως από σιτάρι. Χρησιμοποιείται επίσης και αλεύρι άλλου δημητριακού ή μείγμα αλεύρων άλλων δημητριακών, οπότε ο παραγόμενος άρτος θα φέρει την ονομασία των δημητριακών αυτών, π.χ. άρτος αραβοσίτου, άρτος σίτου μετά σικάλεως, χωριάτικο. Κατηγοριοποίηση των επιχειρήσεων με βάση την δραστηριότητα τους και το είδος των προϊόντων που παράγουν: Οι σχετικές επιχειρήσεις ταξινομούνται σύμφωνα με τον Ε.Φ.Ε.Τ 2002 (Οδηγός υγιεινής για τα αρτοποιεία)(14)στην χώρα μας ως εξής: Κατηγορία 1 Επιχειρήσεις που είτε προμηθεύονται, παραλαμβάνουν, αποθηκεύουν, προετοιμάζουν, επεξεργάζονται και διαθέτουν εντός της επιχείρησης, είτε συσκευάζουν, μεταφέρουν και διαθέτουν εκτός της επιχείρησης άρτο και αρτοσκευάσματα. Κατηγορία 2 Επιχειρήσεις που προμηθεύονται, παραλαμβάνουν, αποθηκεύουν, προετοιμάζουν, επεξεργάζονται και διαθέτουν εντός της επιχείρησης, είτε συσκευάζουν, μεταφέρουν και διαθέτουν εκτός της επιχείρησης άρτο, αρτοσκευάσματα και ειδικά αρτοσκευάσματα-σφολιατοειδή Κατηγορία 3 Επιχειρήσεις που διαθέτουν μόνο άρτο και προϊόντα αρτοποιίας εντός της ε- πιχείρησης (πρατήρια άρτου, καταστήματα τροφίμων που διαθέτουν άρτο και προϊόντα αρτοποιίας).(οδηγός υγιεινής για τα αρτοποιεία, ΕΦΕΤ 2002(14) 17

Στην Ελλάδα η βιοτεχνική αρτοποιία συνήθως απαρτίζεται από μικρές μονάδες παραγωγής διάσπαρτες σε όλη την χώρα, που καλύπτουν η κάθε μία τις ανάγκες σε ψωμί ή αρτοσκευάσματα μιας γειτονιάς, έχουν μια μέση παραγωγική δυναμικότητα, που δεν υπερβαίνει τους 5 τόνους το 24ωρο, και απασχολούν 1-10 άτομα. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία οι βιοτεχνικές μονάδες ανέρχονται σε περίπου 7.000 σε όλη την χώρα και απασχολούν περίπου 21.000 εργαζόμενους, σε αντίθεση με τις βιομηχανικές μονάδες που δεν ξεπερνούν τις λίγες δεκάδες. Από τα 7000 αρτοποιεία που εξαπλώνονται σε όλη την χώρα τα μισά περίπου βρίσκονται στην Αττική.(15) Με βάση την συντεχνία των αρτοποιείων της Πάτρας, ο αριθμός των παραδοσιακών αρτοποιείων στην ευρύτερη περιοχή ήταν περίπου 150, με τον αριθμό των εργαζομένων που απασχολείται σε αυτά να κυμαίνεται μεταξύ 300 με 450 άτομα. Από το σύνολο των ατόμων αυτών οι μισοί περίπου ασχολούνται με την παραγωγή του άρτου (περίπου 200 άτομα ) και οι υπόλοιποι αποκλειστικά με την πώληση αυτού. Συνήθως το μέγεθος των παραδοσιακών αρτοποιείων κυμαίνεται μεταξύ 100m 2 με 150m 2, από τα οποία τα 90 με 100 m 2 αποτελούν το σημείο παραγωγής του άρτου, με το ζυμωτήριο, τον αναδευτήρα, την μηχανή πλάσεως, τον κλίβανο και το φούρνο ψησίματος, ενώ το υπόλοιπο τμήμα του αρτοποιείου, το οποίο χωρίζεται από τον χώρο παραγωγής, αποτελεί το σημείο πώλησης του άρτου. Στα παραδοσιακά αρτοποιεία οι περισσότερες εργασίες είναι χειρωνακτικές, σε αντίθεση με τα βιομηχανικά αρτοποιεία, όπου οι μηχανές επιτελούν το κύριο έργο και στα οποία δεν γίνεται η πώληση του άρτου. Παραγωγική διαδικασία Ο χώρος στον οποίο γίνεται η παραγωγή του άρτου είναι περίπου 100m 2, ενώ η πώληση γίνεται σε γειτνιάζοντα χώρο, μεγέθους περίπου 50m 2 (εικόνα 1). Ο αριθμός των εργαζομένων που ασχολούνται με την παραγωγή του άρτου είναι περίπου 1-2 άτομα, ενώ ο αντίστοιχος αριθμός των πωλητών είναι 2-4 άτομα. Η διαδικασία παραγωγής περιλαμβάνει τα παρακάτω στάδια. Ο αρτοποιός μεταφέρει με τα χέρια το σάκο αλευριού από την αποθήκη, και τον αδειάζει στο ζυμωτήριο (μηχάνημα που αναδεύει το αλεύρι, το νερό και τη μαγιά) (εικόνα 2) για διάστημα περίπου 10 λεπτών. 18

ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΡΤΟΠΟΙΕΙΟΥ πάγκος νεροχύτης Μηχανή πλάσεως ζυμωτήριο τελάρο ζυμοκοπτικό αποθήκη φούρνος προθάλαμος Παραγωγή είσοδος ράφια ράφια ράφια πάγκος Πώληση άρτου πάγκος ράφια είσοδος Εικόνα 1. Κάτοψη παραδοσιακού αρτοποιείου Εικόνα 2. Ζυμωτήριο Στην συνέχεια τοποθετεί τη ζύμη που δημιουργήθηκε με τα χέρια στο ζυγοκοπτικό μηχάνημα (για τον τεμαχισμό της ζύμης σε μεγέθη από 60 γραμ. μέχρι 2,5 κιλά)(εικόνα 3). 19

Εικόνα 3. Zυγοκοπτικό μηχάνημα και αναβατόριο Ακολουθεί η έξοδος της ζύμης επάνω στη μεταφορική ταινία (αναβατόριο) (εικόνα 3) που γειτνιάζει στο ζυγοκοπτικό μηχάνημα και κάθε κομμάτι πέφτει στον πάγκο εργασίας (ξύλινης συνήθως κατασκευής) (εικόνα 4), όπου έχει τοποθετηθεί αλεύρι για την αποφυγή συγκόλλησης. Τα σημεία απελευθέρωσης της σκόνης αλευριού αποτελούν το άδειασμα του αλευριού μέσα στο ζυμωτήριο και κατά την τοποθέτηση αλευριού στον πάγκο εργασίας. Εικόνα 4. Πάγκος εργασίας Εν συνεχεία το κάθε κομμάτι της ζύμης τοποθετείται από τον εργαζόμενο στην μηχανή πλάσεως,(εικόνα 5) από την οποία βγαίνουν τα κομμάτια σε συγκεκριμένο κυλινδρικό σχήμα και τοποθετούνται από τον εργαζόμενο πάνω σε τελάρο, (εικόνα 6)το οποίο μεταφέρεται και τοποθετείται στον προθάλαμο (έξοδος ατμού). 20

Εικόνα 5. Μηχανή πλάσεως Εικόνα 6. Τελάρο τοποθέτησης άρτου Εικόνα 7. Προθάλαμος (εικόνα 7).Μετά την παραμονή του τελάρου για 1 με 1 ½ ώρα στον προθάλαμο, ο εργαζόμενος το τοποθετεί στο φούρνο, που γειτνιάζει με τον προθάλαμο, όπου ψήνεται στους 190 βαθμούς C για 40 λεπτά περίπου για να είναι έτοιμο προς πώληση. Τέλος, μεταφέρεται σε μεταλλικά κιβώτια στο παρακείμενο σημείο πώλησης για την αγορά του από τον καταναλωτή. 21

Κατηγορίες άρτου και προϊόντων αρτοποιίας 1. Άρτος (χωρίς άλλη ένδειξη) Προϊόν που παρασκευάζεται με ψήσιμο, υπό συγκεκριμένες συνθήκες, σε ειδικούς κλιβάνους μάζας, η οποία αποτελείται από αλεύρι σιταριού, νερό, ζύμη και μικρή ποσότητα αλατιού. Αν για την παρασκευή άρτου έχει χρησιμοποιηθεί αλεύρι άλλου δημητριακού ή μείγμα αλεύρων άλλων δημητριακών, ο άρτος θα φέρει την ονομασία των δημητριακών αυτών, π.χ άρτος αραβοσίτου, άρτος σίτου μετά σικάλεως κ.τ.λ. (σύμφωνα με την Υ.Δ Αιβ/8577/83( ΦΕΚ 526/τ.β/24.9.83) και τον Κ.Τ.Π. 2. Αρτοσκευάσματα α) Απλά αρτοσκευάσματα είναι τα προϊόντα αρτοποιίας, που δεν περιέχουν πρόσθετες ύλες (κυρίως λιπαρές και φυσικές γλυκαντικές ή περιέχουν τέτοιες σε μικρές ποσότητες), ώστε να είναι δυνατόν να αντικαταστήσουν τον άρτο, ό- πως τα κοινά κουλούρια, τα παξιμάδια, οι φρυγανιές, οι λαγάνες, τα κριτσίνια, ο διπυρίτης άρτος (γαλέτα), τα εφτάζυμα, κ.τ.λ β) Αρτοσκευάσματα ζαχαροπλαστικής είναι τα προϊόντα αρτοποιίας που περιέχουν απαραίτητα πρόσθετες ύλες, κυρίως λιπαρές και φυσικές γλυκαντικές σε ποσοστό τουλάχιστον 10% για κάθε μια από αυτές, εξ αιτίας των οποίων α- ποκτούν χαρακτηριστική οσμή και γεύση και επομένως δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αντικατάσταση του άρτου-αρτοπαρασκευασμάτων, όπως είναι τα κουλουράκια ή παξιμάδια βανίλιας, μαστίχας, γλυκάνισου, σμυρναίικα, μουστοκούλουρα, κ.τλ 3. Ειδικά αρτοσκευάσματα Άλλα σκευάσματα, που μπορούν να παρασκευάζονται στα αρτοποιεία, είναι αυτά που έχουν ως βάση το αλεύρι και άλλες βρώσιμες ύλες, όπως είναι τα διάφορα είδη πιτών (τυρόπιτες, σπανακόπιτες, μπουγάτσες, κρουασάν με γέμιση κ.α), τα μελομακάρονα, οι κουραμπιέδες, τα βουτήματα, τα τσουρέκια κ.α. Σχετική νομοθεσία Οι παρακάτω νομοθετικές διατάξεις ισχύουν για τα αρτοποιεία στη χώρα μας: 22

1. Προεδρικό διάταγμα 15/25-8-1934( ΦΕΚ 309/ Α ) Περί των όρων ιδρύσεως και λειτουργίας εργοστασίων αρτοποιίας και αρτοποιείων γενικά) 2. Υπουργική απόφαση Αιβ/8577/1983( ΦΕΚ 526/ Β ) Υγειονομικός έλεγχος α- δειών ιδρύσεως και λειτουργίας των εγκαταστάσεων υγειονομικού ενδιαφέροντος καθώς και των γενικών ειδικών όρων ιδρύσεως και λειτουργίας των εργαστηρίων και καταστημάτων τροφίμων ή / και ποτών.(άρθρο 43, που αφορά καταστήματα τροφίμων, που καταναλώνονται σε χώρους έξω από εκείνους διαθέσεως τους, άρθρο 49, που αφορά πλανόδιους και στάσιμους μικροπωλητές και άρθρο 50, για αρτοποιεία και πρατήρια άρτου.) 3. Αγορανομική διάταξη 14/21 Μαρτίου/ 11 Μάιου 1989( ΦΕΚ 343/Β ) άρθρα 118 έως 134 σχετικά με τα αρτοποιεία-πρατήρια άρτου, άρτου-ψωμιού, αρτοσκευάσματα-λοιπά προϊόντα αρτοποιίας. 4. Ν 2065/30-6-92 άρθρο 65( ΦΕΚ 113/ Α ) Τροποποίηση και συμπλήρωση της αρτοποιητικής νομοθεσίας 5. Προεδρικό διάταγμα 369/2-12-92( ΦΕΚ 186/Α ) καθορισμός διαδικασίας και δικαιολογητικών έκδοσης αδειών ίδρυσης και λειτουργίας αρτοποιείων, πρατήριων άρτου, αμιγώς κλιβάνων έψησης και κουλουροποιίας και πώλησης άρτου, αρτοπαρασκευασμάτων και αρτοσκευασμάτων από ζαχαροπλαστεία, γαλακτοκομεία και κάθε είδους μικτά καταστήματα πώλησης ειδών διατροφής και ζαχαρωδών προϊόντων 6. Αγορανομική διάταξη 22/31 Δεκεμβρίου 1992-7 Ιανουαρίου 1993(ΦΕΚ 2 Β ). Διακίνηση, διάθεση, ορισμός και βάση άρτου, αρτοπαρασκευασμάτων και αρτοπαρασκευασμάτων. Κατάργηση διατίμησης 7. Υπουργική απόφαση 390/12-2-1993(ΦΕΚ 70/Β ) Καθορισμός εμβαδού χώρων αρτοποιείων 8. Υπουργική απόφαση Κ1-2113/12-9-95(ΦΕΚ 786/Β ) Ρύθμιση υπαιθρίου (στάσιμου και πλανοδίου) 9. Ν 2323/13-7-95( ΦΕΚ 145/Α ) Υπαίθριο εμπόριο 10. Αγορανομική διάταξη 16/Α2-4419/17-31 Δεκεμβρίου 1998(ΦΕΚ 1314/Β ) Τροποποίηση της Α.Δ 12/98 11. Κ.Τ.Π Άρθρα 111-114 Άρτος, αρτοσκευάσματα(γενικές διατάξεις), απλά αρτοσκευάσματα, διάφορα αρτοσκευάσματα. 23

ΣΚΟΝΗ ΑΛΕΥΡΙΟΥ Αναγνώριση Σε αυτή την μελέτη, η έκφραση σκόνη αλευριού σημαίνει τη σκόνη που προέρχεται από το τελικό άλεσμα ή από την επεξεργασία των κόκκων δημητριακών και πρέπει να διακρίνεται από την σκόνη των δημητριακών, η οποία προέρχεται από μη αλεσμένο αλεύρι και έχει άλλες επιδράσεις στην υγεία. Η σκόνη του αλευριού από τους κόκκους των διάφορων δημητριακών έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις σε άτομα που εργάζονται σε μύλους και αρτοποιεία. Εξαιτίας όμως του γεγονότος, ότι η πλειοψηφία της επιστημονικής κοινής γνώμης θεωρεί την ευαισθητοποίηση και τις αλλεργικές αντιδράσεις ως σημεία κρίσης που πρέπει να προληφθούν, η παρούσα μελέτη περιλαμβάνει μόνο εκείνα τα είδη δημητριακών που προκαλούν ευαισθητοποίηση/ αλλεργία στους ανθρώπους, και τα οποία ταξινομούνται στην οικογένεια των Poaceae, ειδικότερα στην υποοικογένεια των Festucoideae και Triticeae ή στο είδος Aveneae. Τα πιο συνήθη ονόματα αυτών των δημητριακών είναι το σιτάρι (Triticum sp.), η σίκαλη (Secale cereale), το κριθάρι(hordeum sp.) και η βρώμη (Avenea sativa). Τα αλλεργιογόνα που είναι παρόντα σε αυτά τα δημητριακά έχει φανεί ότι έχουν διασταυρούμενες αντιδράσεις μεταξύ τους, με αποτέλεσμα της πρόκλησης αλλεργικής ευαισθητοποίησης.(16,17) Το αλεύρι που προέρχεται από το καλαμπόκι (Zea mays) δεν περιλαμβάνεται σε αυτή την μελέτη, και τούτο διότι έχει αποδειχθεί ότι έχει μικρότερη διασταυρούμενη ευαισθητοποίηση με τα άλευρα των άλλων ειδών δημητριακών.(16,17). Επιπλέον, σε μελέτες όπου εξέτασαν εργαζόμενους που ήταν εκτεθειμένοι σε σκόνη από α- λεύρι καλαμποκιού, βρέθηκε χαμηλή αλλεργική δραστικότητα του αλευριού από καλαμπόκι. (18,19). Η σκόνη στην βιομηχανία αρτοποιίας ενδέχεται να περιέχει επίσης αρκετά ε- πιπλέον συστατικά που χρησιμοποιούνται στην διαδικασία παραγωγής των αρτοσκευασμάτων, όπως είναι ένζυμα(π.χ μυκητιασική α αμυλάση, ένζυμα βύνης), χημικά συστατικά(π.χ. συντηρητικά, παράγοντες αποχρωματισμού, αντιοξειδωτικά), αρωματικά και μπαχαρικά, και άλλα (μαγιά, σκόνη αυγού, και ζάχαρη).(20). Η επιστημονική κοινή γνώμη είναι ενήμερη ότι αυτά τα συστατικά μπορούν να συμβάλλουν στις βιολογικές επιδράσεις της σκόνης του αλεύρου των δημητριακών. Για παράδειγμα, η μυκητιασική α αμυλάση είναι γνωστό ότι έχει ιδιότητες ευαισθητοποίησης(21,22). Ωστόσο, η εκτίμηση του παρόντος κινδύνου περιορίζεται στην σκόνη αλευριού από 24

το σιτάρι και τα άλλα δημητριακά, επειδή τα δεδομένα ελήφθησαν από την ειδική ευαισθητοποίηση αυτών των ειδών. Φυσικές και βιοχημικές ιδιότητες Το σιτάρι είναι το κυριότερο δημητριακό που χρησιμοποιείται στην βιομηχανία άρτου και στην Ελλάδα. Οι σπόροι του αποτελούνται από το ενδόσπερμα (85%), τον φλοιό(13%), και το σπέρμα(2%). Η διαδικασία αλέσματος διαχωρίζει το ενδόσπερμα από τον φλοιό και το σπέρμα και μειώνει το μέγεθος του μορίου του ενδοσπέρματος. Από το ενδόσπερμα δημιουργείται το αλεύρι σίτου, το οποίο περιέχει ά- μυλο και τέσσερις διαφορετικές ομάδες πρωτεϊνών ((υδατοδιαλυτές αλβουμίνες, γλοβουλίνες, προλαμίνες (γλιαδίνη), και γλουτελίνες( γλουτελίνη)). Μαζί οι γλιαδίνες και γλουτενίνες από το ιξώδες σύμπλοκο, ονομάζονται γλουτένη, η οποία καθορίζει την δομή και την σύσταση του άρτου σε μεγάλο βαθμό.(23,24) Οι πρωτεΐνες αυτές που είναι παρούσες στην σκόνη αλευριού, είναι δυνητικά αλλεργιογόνα. Η ισχυρότερη αλλεργική δραστικότητα έχει παρατηρηθεί για τα κλάσματα των υδατοδιαλυτών αλβουμινών in vitro(23,24), αλλά δεν θα πρέπει να αποκλειστεί και η αλλεργική δραστικότητα των πρωτεϊνικών κλασμάτων της γλιαδίνης, της γλομπουλίνης και της γλουτενίνης.(25). Σε γενικές γραμμές ο αριθμός των δυνητικά αλλεργιογόνων της σκόνης αλευριού που προέρχονται από τα παραπάνω τέσσερα πρωτεϊνικά κλάσματα είναι μεγάλος. Σε μια μελέτη ανακαλύφθηκαν 40 διαφορετικά αλλεργιογόνα με την μέθοδο της διασταυρούμενης ανοσοηλεκτροφόρησης(26). O Sander και οι συνεργάτες του ανέφεραν ότι κάθε ασθενής της μελέτης εμφάνισε ένα χαρακτηριστικό IgE δεσμευτικό πρότυπο (IgE binding pattern) απο 4 εως 50 διαφορετικά στίγματα (spots) πρωτεϊνών στο ανοσολογικό αποτύπωμα (immunoblots)(27). Επιπρόσθετα, στον ορό των περισσότερων ευαισθητοποιημένων αρτοποιών, ανεβρέθηκαν IgE αντισώματα τα οποία αντιδρούν με αρκετά από τα αλλεργιογόνα του αλευριού, αν και το προφίλ των χαρακτηριστικών αντιδράσεων έδειξε μεγάλη διακύμανση.(28). Έχουν γίνει ποικίλες προσπάθειες για την ανακάλυψη των αλλεργιογόνων που περιλαμβάνονται στην σκόνη αλευριού, και διαπιστώθηκε κατά κύριο λόγο ότι ο ορός από τους ευαισθητοποιημένους εργαζόμενους αντιδρούσε με αλλεργιογόνα που περιείχαν πρωτεϊνική μάζα μεταξύ 12-17κDa(29,30,31,32). H πλειονότητα των αλλεργιογόνων με 12-15κDa ανήκουν στην οικογένεια αναστολέων της α αμυλάσης/ τρυψίνης(33-37). Εξαγνισμένα (purified) ένζυμα από την οικογένεια αυτών των ανα- 25

σταλτικών ενζύμων έχει αποδειχθεί τόσο in vitro(34,38), όσο και in vivo(σε ανθρώπινο ιστό) (39), ότι έχουν αλλεργικές ιδιότητες, και ότι η ιδιότητα τους αυτή δεν έχει σχέση με τα είδη των δημητριακών.(40-42). Για παράδειγμα ο Garcia- Casado και οι συνεργάτες του(43) απομόνωσαν μια πρωτεΐνη με περίπου μάζα 13,5 κda από το α- λεύρι σίκαλης, όπως επίσης και την ομόλογη της από το κριθάρι. Η πρωτεΐνη από την σίκαλη αναγνωρίστηκε in vitro ( σε δοκιμαστικό σωλήνα) με τα IgE των αλλεργικών ασθενών και προκάλεσε θετικές αποκρίσεις με τα δερματικά τεστ δια νυγμού σε 15 από τους 21 ασθενείς με άσθμα των αρτοποιών(71%). Μέγεθος σωματιδίων σκόνης Το μέγεθος των σωματιδίων της αερομεταφερόμενης σκόνης αλευριού έχει μετρηθεί από διάφορους ερευνητές. Οι Lillienberg and Brisman παρουσίασαν κατανομή bimodal της αεροδυναμικής διαμέτρου της σκόνης αλευριού, με την χρήση μετρητή δείκτη διαθλάσεως της σκόνης ΙΟΜ. Τα μικρότερα σωματίδια ήταν περίπου στα 5μm, και το μεγαλύτερο γύρω στα 15-30μm. Πάνω από το 50% των σωματιδίων έχουν αεροδυναμική διάμετρο μεγαλύτερη από 15μm.(44) Με την χρήση ατομικού εισπνεόμενου μετρητή διαθλάσεως των σωματιδίων ΙΟΜ, ο Burdorf και οι συνεργάτες υπολόγισαν ότι το θωρακικό κλάσμα σωματιδίων(4-10μm) συνεισφέρει το 39% της συνολικής μάζας της εισπνεόμενης σκόνης, ενώ το αναπνεόμενο κλάσμα (μικρότερο από 4μm) περίπου το 19%.(45) O Sandiford και οι συνεργάτες υπολόγισε ότι περίπου το 9%, το 52% και το 20% των αερομεταφερόμενων πρωτεϊνών αλευριού προέρχονται από σωματίδια μικρότερα από 6μm διάμετρο σε αρτοποιεία που γίνεται η διάσπαση της ζύμης, σε αρτοποιεία που γίνεται η διαδικασία του κυλίνδρου και σε περιοχές πακεταρίσματος α- λευριού σε μύλους, αντίστοιχα. Οι συγκεκριμένοι ερευνητές συμπλήρωσαν ότι σε περιοχές με μεγάλη ποσότητα σκόνης, περισσότερο από το 20% των αερομεταφερόμενων σωματιδίων αλευριού έχουν τέτοια διάμετρο που να επιτρέπει την εναπόθεση αυτών στους βρόγχους και τις κυψελίδες.(46) Επιδράσεις στον άνθρωπο Έχει διαπιστωθεί ότι η σκόνη από τα διάφορα είδη των δημητριακών μπορεί να προκαλέσει αναπνευστικές, δερματικές και αντιδράσεις των επιπεφυκότων σε εργαζόμενους εκτεθειμένους σε αυτούς τους παράγοντες. Η πιο σοβαρή αντίδραση είναι το άσθμα, γνωστό και ως άσθμα των αρτοποιών, ωστόσο και άλλα κλινικά συμπτώ- 26

ματα έχουν περιγραφεί, όπως είναι η ρινίτιδα (με συχνό πταρμό, ρινική απόφραξη και ρινική καταρροή.) και η επιπεφυκίτιδα (με φαγούρα και ερεθισμένους κόκκινους ο- φθαλμούς). Τα περισσότερα από τα παραπάνω συμπτώματα έχουν αλλεργική προέλευση και αποδίδονται στην προηγούμενη ευαισθητοποίηση του εργαζόμενου. Το υπόλοιπο τμήμα των παραπάνω συμπτωμάτων μπορεί να εξηγηθεί από μη ειδικές ε- ρεθιστικές αποκρίσεις.(47) Με βάση τον ερεθισμό, τα συμπτώματα από τις μη ανοσολογικές επιδράσεις είναι παρόμοια με εκείνα των αλλεργικών αντιδράσεων. Επιπλέον, για την καλύτερη ερμηνεία των συμπτωμάτων είναι σημαντικό να γίνει μια διάκριση μεταξύ αυτών που σχετίζονται με ανοσολογικές και αυτών που σχετίζονται με μη ανοσολογικές αντιδράσεις. Στην πράξη, τα συμπτώματα θεωρούνται ότι σχετίζονται με τον ερεθισμό αν αποκλείσουμε την ανοσολογική απόκριση.(1) Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής μεταξύ των εργαζόμενων στα αρτοποιεία έχει αναφερθεί από τις αρχές του αιώνα(48-51), αλλά η ερεθιστική δερματίτιδα αποδόθηκε αργότερα στο υπερθειώδες κάλιο και αμμώνιο, που χρησιμοποιήθηκαν ως βελτιωτικά της ζύμης. (50,52,53). Επίσης, ως σημαντικό πρόβλημα στην βιομηχανία άρτου, έχουν αναφερθεί οι επαγγελματικές δερματικές παθήσεις, με τον επιπολασμό να κυμαίνεται μεταξύ 5 με 8% (72,84,117). Στην Φινλανδία η ετήσια επίπτωση για την δερματοπάθεια μεταξύ των εργαζομένων που εκτίθενται σε σκόνη αλευριού και δημητριακών ήταν 0.6 περιπτώσεις ανά 10.000 εργαζόμενους (54). Ωστόσο έχουν βρεθεί διάφοροι παράγοντες που μπορούν να ευαισθητοποιήσουν το δέρμα, όπως τα άλευρα δημητριακών (55), τα ένζυμα υδρόλυσης κυταρρίνης, ξυλανάση (56), η μυκητιασική α αμυλάση (57,58), η μαγιά (59), το λάδι κανέλλας (60,61), το υπεροξείδιο του βενζολίου (62,63), τα συστατικά του χρωμίου (64), διάφοροι γαλακτωματοποιητές (65) και διάφορα αντιοξειδωτικά (66). ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΡΓΑΣΙΑ Ορισμός Αναπνευστικά συμπτώματα σχετικά με την εργασία θεωρούνται αυτά, που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εργασίας ή αμέσως μετά την επαφή με υλικά που χρησιμοποιούνται στο χώρο εργασίας των αρτοποιείων (όπως είναι το αλεύρι). Τα συμπτώματα αυτά υποχωρούν σε περιόδους ανάπαυσης και διακοπών του εργαζομέ- 27

νου. Τέτοια συμπτώματα είναι η ρινίτιδα (ρινική απόφραξη και ρινόρροια), ο βήχας, η δύσπνοια, ο πταρμός και επιπεφυκίτιδα(φαγούρα με ερεθισμένους και κόκκινους οφθαλμούς). Τα περισσότερα από αυτά τα συμπτώματα είναι αλλεργικής αιτιολογίας, ως αποτέλεσμα προϋπάρχουσας ανοσολογικής ευαισθητοποίησης του εργαζομένου στη σκόνη αλευριού και στα αλλεργιογόνα που περιέχονται σε αυτή (διάγνωση της ανοσολογικής ευαισθητοποίησης με την χρήση της δερματικής δοκιμασίας δια νυγμού skin prick test που θα περιγραφεί σε επόμενο κεφάλαιο της διατριβής). Υπάρχει και ένα ποσοστό των παραπάνω συμπτωμάτων που είναι ερεθιστικής αιτιολογίας. Επιπολασμός αναπνευστικών συμπτωμάτων σχετικών με την εργασία σε αρτοποιούς Ο επιπολασμός των αναπνευστικών συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία των αρτοποιών στις διάφορες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε με την χρήση ερωτηματολόγιου, το οποίο είτε αποστελλόταν στον εκάστοτε εξεταζόμενο, είτε συμπληρωνόταν με προσωπική συνέντευξη από ειδικό ιατρό ή εκπαιδευμένη νοσηλεύτρια Στον πίνακα 1 περιλαμβάνονται ο επιπολασμός των αναπνευστικών συμπτωμάτων στις διάφορες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας. Η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των μελετών είναι συγχρονικές μελέτες ή μελέτες επιπολασμού (cross sectional) και αποδεικνύουν ξεκάθαρα ότι τα αναπνευστικά συμπτώματα που σχετίζονται με την εργασία σε αυτό το επάγγελμα είναι συνήθη. Η μεγάλη διακύμανση στον επιπολασμό των αναπνευστικών συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία στους εργαζόμενους σε αρτοποιεία μπορεί να αποδοθεί στους διαφορετικούς τύπους ερωτηματολογίων που χρησιμοποιούνται σε κάθε μελέτη, στους διαφορετικούς ορισμούς των συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία, στους διαφορετικούς υπό εξέταση πληθυσμούς και πιθανόν στα διαφορετικά είδη αρτοποιείων που συμπεριλήφθηκαν στις μελέτες. 28

Πίνακας 1. Επιπολασμός των αναπνευστικών συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία σε εργαζόμενους σε αρτοποιεία παραπομπή χώρα τύπος αριθμός ποσοστό μέθοδος επιπολασμός παρατήρηση αρτοποιείων συμμετοχής συμπτωμάτων Baa33 (11) Δανία 22 Μικ. Αρ 66 - - Ρ 12% μη εργασία σε μύλους Dis39(67) Ολλανδία Μεγ. Α, ΜικΑ, Ζ 152 100% - Ρ 26% - Lin47(68) Σκανδιναβία Μεγ. Α, ΜικΑ, Ζ 328 100% - Ρ 18%, Α 8% - Pess55(69) Σουηδία 5 Μεγ. Α, Μες. Μ 159 - - Ρ 26%, Α 4% - Gad56(70) Δανία - 1316 78% - Ρ 15%, Α 7% ευαισθητοποημένοι Ber76(71) Κροατία - 130 - Ε Ρ 30%, Α 3% όχι καπνιστές Jar79(72) Σκανδιναβία 1 Μεγ.Α 234 - Ε Ρ 23%, Α 9% όχι σχετικά με εργασία Wal79(73) Γερμανία Αρ, Μ 354 25 - Ε, ΦΕ Ε,ΦΕ Ριν 60%, Α 35%, Β 30% Ριν 40%, Α 25%, Β 60% Thi80(74) Γερμανία - 29 - - Ρ 21%, Α 10% όχι σχετικά με εργασία Cha84(75) Γαλλία - 154 91% Ε Ρ 22%, Α 5% όχι σχετικά με εργασία Pri84(76) Αυστραλία 18 Αρ 176 - Ε Ρ 19%, Α 5% ερωτηματολόγιο από ιατρό(*)- ευαισθητοποιημένοι Har85(77) Σουηδία 1 Μεγ.Αρ 314 - Ε Ρ 7% μη ορισμός συμπτωμάτων Thi87(78) Γερμανία - 242 - - Ρ 14%, Α 7% Mus89(79) Ην. Βασίλειο 1 Μεγ. Αρ 279 88% Ε Ρ 13-19%, Α 7% ερεθιστικής αιτιολογίας Ros91(80) Γαλλία Αρ, 7 Ζ 2088 - Ε Ρ ή Α 6% Jef92(81) Ην. Βασίλειο Αρ 224 - Ε Ρ 21%, Ριν 27% * Boh94(82) Γαλλία 1 Αρ 44 85% Ε Ρ 18%, Α 2% όχι σχετικά με εργασία DeZ94(83) Ιταλία 105 Μικ Αρ 226 82% Ε Ρ 14%, Α 5% ευαισθητοποιημένοι Cul94(84) Ην. Βασίλειο 3 Μεγ. Α, 3 Μύλοι 344 86% Ε Ρ 14-29% ερεθιστικής αιτιολογίας Zus94a(85) Κροατία 1 Ζ 78 85% Ε Ρ 14-41%, Α 4% Zus94b(86) Κροατία 1 Ζ 71 - Ε Ρ 24-48% Sha95(87) Ν. Αφρική - 63 - Ε Ρ 54% Hou96(22) Ολλανδία Ζ, Μικ Α, Μεγ Αρ 178 75% Ε Ρ 5-15% Smi96(88) Ην. Βασίλειο 1 Μύλος 345 - Ε Ρ 7%, Α 4% Afs96(89) Ιράν 300 Μικ Αρ 200 87% Ε, ΦΕ Βηχ 17%, Συρ 10.3% Van96(90) Ν.Αφρική 4 Α, 1 ΕΠ Smi97(91) Ην. Βασίλειο 19 Αρ 385 99% ΦΕ Ρ 3-17%, Α 0.5% ερεθιστικής αιτιολογίας Zus98(92) Kροατία Βιο. Ζ 53 100% Ε Α 5.7%, Δ 34%, Βηχ 51% ευαισθητοποιημένοι Bau98b(93) Γερμανία Αρ 104 100% ΦΕ Ριν 39%, Δ 37%, Επιπ 20% Jef99(94) Σκωτία 18 Μικ Αρ 224 100% Ε Βρ 6%, Βηχ 20.5%, ευαισθητοποιημένοι Α 20.9%, Ρ 8% Tal02(95) Ιταλία 3 Μύλοι, 2Αρ 391 95% Ε Α 33.8%, Ριν 11%, Δ 26.5% Dro03(96) Βέλγιο 70 Μικ Α, 4 Μεγ Α 246 36% Ε Α 12.3%, Αλλ. Σ 25.3% Sto05 (97) Νορβηγία 6 Αρ. 182 82% Ε Ρ 22% ευαισθητοποιημένοι Iss06(98) Τουρκία 3 Μεγ. Α 223 - Ε Συρ 13.1% Αρ= αρτοποιεία./ Μεγ. Αρ= μεγάλα αρτοποιεία/ Μικ. Αρ= μικρά αρτοποιεία/ Μ= μύλοι, Ζ= ζαχαροπλαστεία/ Βιο Ζ= βιομηχανικό ζαχαροπλαστείο /ΕΠ= εργοστάσιο με πατατάκια/ Ε= ερωτηματολόγιο/ ΦΕ= φυσική εξέταση/ Α= άσθμα/ Ρ= ρινικά συμπτώματα και μη ειδικά συμπτώματα/ Ριν= ρινίτιδα/ Δ= δύσπνοια/ Επιπ= επιπεφυκίτιδα/ Βηχ= βήχας/ Εκ= έκζεμα/ Αλλ. Σ= αλλεργικά συμπτώματα/ Συρ=συριγμός/Βρ=βρογχίτιδα 29

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των αναπνευστικών συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία στον χώρο των αρτοποιείων έχει η ανοσολογική ευαισθητοποίηση των εργαζομένων στα αλλεργιογόνα της σκόνης του αλευριού (αλεύρι σίτου, α- λεύρι κριθαριού, σικάλεως και βρώμης) η οποία ονομάζεται ειδική ευαισθητοποίηση και η ευαισθητοποίηση αυτών σε κοινά αλλεργιογόνα (γύρη λουλουδιών, οικιακή σκόνη, τρίχωμα γάτας και σκύλου) η οποία ονομάζεται ατοπία. Διάφορες μελέτες απο τη διεθνή βιβλιογραφία επεσήμαναν αυξημένο κίνδυνο μεταξύ των ατοπικών εργαζόμενων στα αρτοποιεία για την ανάπτυξη αναπνευστικών συμπτωμάτων σχετικών με την εργασία.(0r:2,7-11,7)(1), όπως και σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ειδικής ευαισθητοποίησης στη σκόνη αλευριού και στα αναπνευστικά συμπτώματα(83,99,100, ) Η διάγνωση της ανοσολογικής ευαισθητοποίησης (ειδικής και ατοπίας) γίνεται συνήθως με την χρήση της δερματικής δοκιμασίας δια νυγμού (Skin prick test).(101) Μεθοδολογία δερματικής δοκιμασίας δια νυγμού (SKIN PRICK TEST) Το μέρος που χρησιμοποιείται είναι συνήθως η παλαμιαία επιφάνεια του αντιβραχίου(εικόνες 8-9), με το βραχίονα του εξεταζόμενου ατόμου να είναι χαλαρωμένος και να ακουμπά πάνω σε σταθερή επιφάνεια. Με ένα σταγονόμετρο τοποθετείται μια σταγόνα από κάθε διαγνωστικό διάλυμα που ελέγχεται σε εκείνα τα σημεία του δέρματος που έχουν σημειωθεί από πριν. Η απόσταση μεταξύ των σημείων αυτών είναι περίπου 4 εκατοστά. Στην συνέχεια μια βελόνα εφαρμόζεται δια μέσου του τοποθετημένου διαγνωστικού υγρού με τη μύτη σε οξεία γωνία προς το δέρμα, έτσι ώ- στε να εισέρχεται στο δέρμα σχεδόν παράλληλα προς την επιφάνεια. Στην συνέχεια ανασηκώνεται ελαφρώς έτσι ώστε μια μικρή ποσότητα του διαγνωστικού διαλύματος να εισέλθει στο δέρμα, χωρίς να υπάρξει καμία αιμορραγία. Πριν από κάθε νέα χρήση η βελόνα σκουπίζεται καλά με μια αποστειρωμένη γάζα.(102) 30

εικόνες 8-9. Εφαρμογή στο αντιβράχιο των αλλεργιογόνων με την μέθοδο skin prick test Στην αρχή κάθε σειράς δοκιμασιών γίνονται ακόμη δύο δοκιμασίες για να ε- λεγχθεί η ατομική δερματική αντίδραση του ασθενούς, μια με ένα αρνητικό μάρτυρα (negative control) που περιέχει τον διαλύτη που χρησιμοποιείται για τα εκχυλίσματα, και μια με έναν θετικό μάρτυρα (positive control) που περιείχε το διάλυμα ισταμίνης.(102) Το τελικό αποτέλεσμα προκύπτει συνήθως μετά από 20 λεπτά, ενώ σαν θετική δερματική αντίδραση θεωρείται ένας ανοιχτόχρωμος, κιτρινωπός πομφός (οίδημα) που περιβάλλεται από κοκκινωπό ερύθημα(εικόνα 10). Τα μεγέθη τόσο του πομφού όσο και του ερυθήματος που προκλήθηκαν από το διάλυμα ισταμίνης (= θετικός μάρτυρας) χρησιμοποιούνται σαν μέτρο για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των δοκιμασιών. Οι αντιδράσεις φυσιολογικής έντασης βαθμολογούνται με + + +. Κάθε αντίδραση με μεγαλύτερη ένταση βαθμολογείται με + + + + και ασθενέστερες αντιδράσεις με + ή ++. Η αρνητική αντίδραση του διαλύτη (= αρνητικός μάρτυρας) βαθμολογείται με 0.(96, 105) εικόνα 10. Θετική αντίδραση μετά την δοκιμασία skin prick test 31

Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται περιέχουν αλλεργιογόνες ουσίες, που προέρχονται από μύκητες (Alternaria tennuis, Cladosporium Herbarum, Aspergillus fumigatus), επιθήλια ζώων (cat, dog), αραχνίδια, που περιέχονται στην σκόνη σπιτιού(dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronyssinus), γύρη λουλουδιών(γρασίδι και συμηδιά) και αλλεργιογόνα που χρησιμοποιούνται στα αρτοποιεία (αλεύρι σίτου, αλεύρι σικάλεως, αλεύρι κριθαριού και αλεύρι βρώμης). (97, 107, 108) Τα παραπάνω διαλύματα παρασκευάζονται με εκχύλιση, είναι διαλυμένα σε φυσιολογικό ορό με 50% γλυκερόλη και έχουν ως συντηρητικό φαινόλη σε ποσοστό 0.2%. Ως διαλύματα ελέγχου χρησιμοποιούνται φυσιολογικός ορός (με 0.4% φαινόλη) και ισταμίνη (1+999 β/ο) (με 0.4% φαινόλη). Ειδική ευαισθητοποίηση θεωρείται η θετική δερματική αντίδραση σε ένα τουλάχιστον από τα αλλεργιογόνα των αρτοποιείων (αλεύρι σίτου, αλεύρι σικάλεως, α- λεύρι κριθαριού και αλεύρι βρώμης) ενώ ατοπία θεωρείται η θετική δερματική αντίδραση σε ένα τουλάχιστον από τα συνηθισμένα αλλεργιογόνα (ακάρεα σκόνης σπιτιού, γύρη λουλουδιών και επιθήλια ζώων ).(76,82,91). Επιπολασμός ανοσολογικής ευαισθητοποίησης στην διεθνή βιβλιογραφία Στον πίνακα 2 έχει καταγραφεί ο επιπολασμός της ανοσολογικής ευαισθητοποίησης (στη σκόνη σίτου και ατοπία) στις διάφορες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας. Οι διακυμάνσεις που παρουσιάζονται μπορούν να αποδοθούν στις διαφορετικές μεθόδους εκτέλεσης των δερματικών δοκιμασιών δια νυγμού (skin prick test), και στο γεγονός ότι τα αλλεργιογόνα που χρησιμοποιούνται δεν έχουν προτυποποιηθεί αλλά πολλές φορές οι συγκεντρώσεις αυτών διαφέρουν στις διάφορες μελέτες. (1,47) 32

Πίνακας 2. Επιπολασμός ανοσολογικής ευαισθητοποίησης στο αλεύρι σε εργαζόμενους σε αρτοποιεία μελέτη αριθμός εργαζομένων στην μελέτη ατοπία (%) δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού (skin prick test) (% θετικές) συγκεντρώσεις συστατικών που χρησιμοποιήθηκαν για τα skin prick test ( κριτήρια θετικών δοκιμασιών) Her67(103) 895 18% δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες Thi80(74) 29 21% ενδοδερμικά (0.1% wt/v) Pri84(76) 176 36 15% δια νυγμού(1 mg/ml: 3 χιλ.) Har85(77) 292 6% ενδοδερμικά ( δεν υπάρχουν άλλες πληροφορίες) Bau86(21) 91 - - Mus89(79) 259 30 5% δια νυγμού ( 2 χιλ) Jef92(81) 205 - - Boh94(82) 44 11% δια νυγμού (10 mg/ml, το ½ της ομάδας ελέγχου) Cul94(84) 344 34 5% δια νυγμού(10mg/ml,3 χιλ) DeZ94(83) 226 23,9 12% δια νυγμού (1mg/ml, 3 χιλ) Zus94b(86) 71 12% δια νυγμού (0.05% wt/v,3 χιλ) Hou96(104) 393 - - Smi97(91) 383 34 6% δια νυγμού (1 mg/ml, 3 χιλ) Hou98(105) 169 8% δια νυγμού (5 mg/ml, 3 χιλ) Nie99(106) 256 34 4.1% δια νυγμού Pav01(107) 100 18 15% δια νυγμού Cul01(108) 19.81% Tal02(95) 397 37,25 20.0% δια νυγμού ( 3 χιλ) Dro03(96) 246 29,9 12.4% δια νυγμού ( 2 χιλ) Sto05(97) 197 29 4.0% δια νυγμού ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΑΡΤΟΠΟΙΕΙΑ Ο έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας πραγματοποιείται κατά κύριο λόγο με την σπιρομέτρηση και την πλυθησμογραφία με σκοπό την διάγνωση και την ταξινόμηση των αναπνευστικών παθήσεων.(109) Αναπνευστικές παθήσεις Οι αναπνευστικές παθήσεις συνήθως κατηγοριοποιούνται στις αποφρακτικές, στις περιοριστικές και τις μεικτές (110). 33

Συνήθως η αποφρακτική νόσος μπορεί να διαγνωσθεί με την χρήση μόνο της σπιρομέτρησης, με βάση την μειωμένη τιμή σε σχέση με την αναμενόμενη του λόγου FEV1/FVC.(συνήθως η τιμή του λόγου μικρότερη του 70% της αναμενόμενης τιμής και η τιμή του εκπεόμενου όγκου αέρα σε 1 sec μικρότερη του 80% της αναμενόμενης τιμής(111) (τέτοιες περιπτώσεις αποφρακτικής νόσου είναι το άσθμα και το εμφύσημα)(112). Επίσης μια βελτίωση της τιμής του εκπνεόμενου όγκου αέρα σε 1 sec (FEV1) ή /και της εκπνεόμενης ζωτικής χωρητικότητας (FVC) μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικής αγωγής της τάξης των 200 ml ή και περισσότερο (12% της αναμενόμενης τιμής )σημαίνει σημαντική ανταπόκριση, υποδεικνύοντας αποφρακτική βλάβη(113) Ωστόσο η σπιρομέτρηση είναι λιγότερο ακριβής στη διάγνωση των περιοριστικών παθήσεων ( όπως οι περιπτώσεις της διάμεσης πνευμονικής νόσου, η αδυναμία των αναπνευστικών μυών και οι δυσμορφίες του θωρακικού κλωβού, όπως η κυφοσκολίωση)(114). Με τη χρήση της σπιρομέτρησης μια χαμηλή τιμή της εκπνεόμενης ζωτικής χωρητικότητας (FVC) σε σχέση με την αναμενόμενη τιμή, μπορεί να σημαίνει περιοριστική βλάβη, ωστόσο δεν αποτελεί ειδικό εύρημα, επειδή μια τέτοια διάγνωση μπορεί να εμφανισθεί και σε ασθενείς με σοβαρή αποφρακτική νόσο με παγίδευση του αέρα.(115,116) Αν τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης πιθανολογούν μια περιοριστική νόσο, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε επιπλέον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. Η διάγνωση της περιοριστικής νόσου ε- ξαρτάται από την ανεύρεση μειωμένης τιμής της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας (TLC), που πραγματοποίηθηκε με την μέτρηση των πνευμονικών όγκων(113). Η μέτρηση των πνευμονικών όγκων γίνεται με την πληθυσμογραφία (body box), με την μέθοδο αραίωσης του ηλίου ή με την μέθοδο nitrogen wash out(117). Στη διεθνή βιβλιογραφία λίγες μόνο μελέτες υπολόγισαν τους δείκτες της πνευμονικής λειτουργίας σε εργαζόμενους σε αρτοποιεία( εκπεόμενος όγκος αέρα σε 1 sec (FEV1), εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC), ο λόγος FEV1/FVC, ολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC), υπολειπόμενος όγκος (RV) και το λόγο RV/TLC). Επίσης ελάχιστες μελέτες ασχολήθηκαν με τη μεταβολή των δεικτών πνευμονικής λειτουργίας σε εργαζόμενους σε αρτοποιεία μετά τη χορήγηση βρογχοδιαστολής, την αποφρακτική νόσο στους αρτοποιούς και καμία από αυτές δεν αναζήτησε την περιοριστική νόσο. 34

Επιπολασμός αποφρακτικής νόσου μεταξύ εργαζόμενων σε αρτοποιεία Στον πίνακα 3 έχουν καταγραφεί οι μελέτες που έχουν εξετάσει την αποφρακτική νόσο σε εργαζόμενους σε αρτοποιεία με βάση τον λόγο FEV1/FVC. Η διακύμανση της αποφρακτικής νόσου μεταξύ των αρτοποιών που παρουσιάζεται στις διάφορες μελέτες μπορεί να αποδοθεί στα διαφορετικά ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά αυτών (ηλικία, φύλο, κάπνισμα, βάρος, ύψος), στα επαγγελματικά χαρακτηριστικά (τύπος αρτοποιείου, έτη εργασίας σαν αρτοποιός, καθήκοντα εργασίας και συγκέντρωση σκόνης) και στα περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά (χώρα, περιοχή, μόλυνση περιβάλλοντος).αν σε όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά λάβουμε υπόψη και τις διαφορετικές τεχνικές από μελέτη σε μελέτη στην διάγνωση της αποφρακτικής νόσου, μπορούμε να δικαιολογήσουμε αυτές τις διαφορές. Πίνακας 3. Επιπολασμός αποφρακτικής νόσου με βάση τον λόγο FEV1/FVC σε εργαζόμενους σε αρτοποιεία μελέτη χώρα αριθμός εργαζομένων Mus89 (79) Sha95 (87) Afs96 (89) Bau98 (93) Pav01 (107) Ija05 (118) Iss06 (98) φύλο άνδρες (%) τύπος αρτοποιείου είδος σπιρόμετρου Αυστραλία 279 55 18 ΒΑ dry wedge spirometer (Vitalograph Buckingham) Ν Αφρική 63 100 βιομηχανία άρτου Vitalograph compact spirometer Ιράν 175-300 ΠΑ portable spirometer ( Dimeq Germany) Γερμανία 89+104 b 92.1 81.7 ΠΑ body plethysmograph Γιουγκοσλαβία 100 54 βιομηχανία wedge spirometer άρτου Νιγηρία 91 100 1 ΜΜ Vitalograph spirometer Τουρκία 213-3ΒΑ computerized spirometer (Spirolab II) μέσος όρος ηλικίας σε έτη 25-44 (38%), 45 (37%) μέσος όρος εργασίας σε έτη 2-10 (52%) καπνιστές (%) λόγος FEV1/FVC<70% a 52% 14% 35.22±10.87 4.8±2.1 0% 37% 29±9 20 47% 7.4% - - - 17%// 28% c 35.6± 8.6 γ, 14.8 ± 8.8-12% d 37.3±10.4 α 34.3±8.8 5.6±3.9 4% 19% 35.40±6.75 8.49±6.20 70.9% 9.6% e ΒΑ: βιομηχανικά αρτοποιεία, ΠΑ:παραδοσιακά αρτοποιεία, γ:γυναίκες, α:άνδρες, ΜΜ: μεγάλοι μύλοι a επιπολασμός απόφραξης αεραγωγών b 89 εργαζόμενοι σε αρτοποιεία στην δυτική περιοχή του Ruhr, and 104 άτομα που ζήτησαν αποζημίωση για το άσθμα των αρτοποιών c αντίσταση των αεραγωγών (Raw) τιμές κάτω 0.3 kpa sec/ L αποτέλεσαν τον δείκτη βρογχικής απόφραξης d: χωρίς τον ορισμό απόφραξης των αεραγωγών e: αναφερόταν σε άτομα με λόγο FEV1/ FVC 80% 35

ΈΛΕΓΧΟΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ Όπως έδειξαν ορισμένες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των αναπνευστικών συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία των αρτοποιών παίζει και η συγκέντρωση της σκόνης αλευριού στην οποία εκτίθεται ο εργαζόμενος. Όσο μεγαλύτερη είναι η ένταση της έκθεσης σε σκόνη (σε συγκέντρωση και διάρκεια χρόνου) τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ανάπτυξης αναπνευστικών συμπτωμάτων.(1,79,84,100,119) Επίπεδα σκόνης Ορισμένες πρώιμες μελέτες είχαν παρουσιάσει τις στατικές μετρήσεις σκόνης, αλλά συνήθως αυτές οι μετρήσεις δεν θεωρούνται πολύ αξιόπιστες στην ποσοτική εκτίμηση της έκθεσης σε επαγγελματικούς χώρους(71,120). Οι πρώτες μετρήσεις των ατομικών δειγμάτων σε χώρους των αρτοποιείων περιγράφηκαν από τον Hartmann, και από τότε αρκετές άλλες μελέτες έχουν παρουσιάσει τα ατομικά επίπεδα έκθεσης(τα αποτελέσματα αυτών των μελετών παρουσιάζονται περιληπτικά στον πίνακα 4).(119) Σε γενικές γραμμές, οι αρτοποιοί που εργάζονται στην περιοχή παραγωγής της ζύμης(δημιουργία ζύμης και μορφοποίηση άρτου) συνήθως είναι εκτεθειμένοι σε υ- ψηλότερες συγκεντρώσεις σκόνης, με τα επίπεδα αυτής να κυμαίνονται μεταξύ 2.3-8.6mg/m 3. Για τους αρτοποιούς που ασχολούνται με το ψήσιμο του άρτου το επίπεδο της σκόνης κυμαίνεται μεταξύ 1.1-3.2mg/m 3, ενώ οι εργαζόμενοι που ασχολούνται με το τεμάχισμα και το πακετάρισμα του άρτου είναι συνήθως εκτεθειμένοι σε επίπεδα μικρότερα του 1mg/m 3. Ωστόσο πρέπει να τονίσουμε ότι ο τρόπος δειγματοληψίας και τα υλικά που χρησιμοποιούνται για αυτή διαφέρουν από μελέτη σε μελέτη.(μερικές φορές δεν αναφέρονται στις διάφορες μελέτες ουσιαστικές λεπτομέρειες, όπως το κλάσμα σκόνης που συλλέχθηκε και η διάρκεια της δειγματοληψίας.) 36

Πίνακας 4. Επίπεδα της συνολικής σκόνης αλευριού στην βιομηχανία άρτου παραπομπή Διάρκεια Τύπος Κλάσμα Ν n Καθήκον Συγκέντρωση Δειγματοληψίας δειγματολήπτη σκόνης εργασίας Σκόνης (ώρες) (mg/m 3 ) GM±GSM AM±SD διακύμανση Har86(119) 3 - - 31 - Όλοι - - 0.2-19.8 Mas88(121) Πλήρης βάρδια PVC φίλτρα Συνολικό 56 49 Όλοι 1.7-0.1-8.0 Mus89(79) Πλήρης βάρδια Casella/ Millipore Συνολικό κλάσμα Jef92(81) Πλήρης βάρδια 7-hole or Casella Εισπνεόμενο Και Συνολικό Jau93(122) 4-7 3 piece cassettes Συνολικό κλάσμα 79 10 Παραγωγοί 68 3 Ζύμης 2.7-0.6-14.1 16 ψήστες 1.7-0.0-37.6 16 20 13 7 Ζύγισμα/ ανάμιξη Διανομή/ καλούπωμα Παραγωγή ζύμης Παραγωγή Kol94(123) Πλήρης βάρδια - Εισπνεόμενο 1 38 όλοι - 4.9±9.1 - Boh94(82) 4 Millipore Συνολικό κλάσμα Lil94(44) Πλήρης βάρδια IOM sampler Εισπνεόμενο Bur94 (45) Nie94 κλάσμα 1-7 IOM sampler Εισπνεόμενο κλάσμα 21 14 6 29 6 10 3 129 34 Πλήρης βάρδια 7-hole Εισπνεόμενο 352 24 62 10 άρτου Γενικών καθηκόντων ψήστες Ανάμιξη ζύμης Καλούπωμα ζύμης Ψήστης Παραγωγή Ζύμης Καλούπωμα άρτου ψήστες διανομή 8.6±2.3 4.7±2.0 - - - - 7.5±5.4 2.5±0,8 3.2±1.7 5.5±2.1 2.7±2.01 (124) 32 ανάμιξη 2.4±2.5-0.4-21.1 Hou96a Πλήρης βάρδια PAS-6 Εισπνεόμενο 546 105 Παραγωγή 3.0-0.4-37.7 (125) Ζύμης 81 Ψήστες 0.6-0.1-5.1 Van96 Πλήρης βάρδια ** Millipore Συνολικό 30 7 Παραγωγοί - 8.4 3.0-18.8 (90) Ζύμης 10 Παραγωγοί - 3.2 1.2-5.5 άρτου Bur97(126) Πλήρης βάρδια 7-hole Εισπνεόμενο 96 - αρτοποιοί 2.1±5.1-0.1-110 Tal02(95) 4 - συνολικό - 11 ανάμιξη 2.1-0.5-6.6 48 ψήστες 0.6-0.1-1.6 9 περιτύλιγμα 2.3-0.2-12.6 Bul04 5-7 Millipore εισπνεόμενο 411 276 ατομική 1.1 0.17-13.37 (127) 135 στατική 1.5 0.14-8.96 Ν= συνολικός αριθμός των ατομικών δειγμάτων, n= αριθμός δειγμάτων ανάλογα με την εργασία, AM±SD=αριθμητικός μέσος ± σταθερή απόκλιση, GM±SD= γεωμετρικός μέσος ±σταθερή απόκλιση 1.2±2.4 5.0±2.5 - - 4.6±3.6 2.3±0.9 3.4±3.7 1.1±0.9 - - - - - - - 3.3-15.8 1.6-19.1 0.9-14.7 1.5-3.5 0.7-8.7 0.5-2.7 - - - 1.2-16.9 0.6-14.2 0.2-4.0 1.4-86.0 37

Φάση δειγματοληψίας Για την δειγματοληψία των κλασμάτων της εισπνεόμενης σκόνης χρησιμοποιούνται βαρομετρικές τεχνικές(μέτρηση διαφοράς γραμμαρίων) (gravimetric).στην Ελλάδα προτείνονται σε ένα σύγγραμμα που έχει δημιουργηθεί από το Υπουργείο Εργασίας(128) οι κατάλληλες μέθοδοι δειγματοληψίας των χημικών παραγόντων στο εργασιακό περιβάλλον(σελ 32), ωστόσο υπάρχουν διεθνείς ισοδύναμες τεχνικές(129) για την μέτρηση των κλασμάτων εισπνεόμενης σκόνης. Για τον προσδιορισμό του μεγέθους των αεροδυναμικών σωματιδίων της σκόνης αλευριού, χρησιμοποιούνται ατομικοί ή στατικοί δειγματολήπτες αέρα. Με βάση τα κριτήρια δειγματοληψίας για τα εισπνεόμενα σωματίδια μάζας το Ινστιτούτο της Ιατρικής της Εργασίας(ΙΟΜ) στο Εδιμβούργο της Σκοτίας, ανακάλυψε έναν ΙΟΜ δειγματολήπτη εισπνεόμενης σκόνης( εικόνα 11)(130) και δειγματολήπτες εισπνεόμενης και αναπνεόμενης σκόνης τύπου κώνου και κυκλώνα αντίστοιχα. (εικόνα 12). Αρκετά συχνά, το μέγεθος των σωματιδίων της σκόνης αλευριού κυμαίνεται μεταξύ του μικρότερου από 1μm μέχρι πάνω από 200μm σε διάμετρο.(131). Φάση ανάλυσης δείγματος Η αναλυτική μέθοδος που χρησιμοποιείται για τον ποσοτικό προσδιορισμό της σκόνης, είναι αυτή της διαφοράς βάρους του φίλτρου, η οποία βασίζεται στην α- ναρρόφηση μιας γνωστής ποσότητας ατμοσφαιρικού αέρα, δια μέσου της μεμβράνης φίλτρου, σε προκαθορισμένο χρονικό διάστημα. Το φίλτρο από εστέρα κυτταρίνης που αναφέρθηκε παραπάνω, πριν τη δειγματοληψία τοποθετήθηκε για 120 λεπτά σε κλίβανο στους 40 0 C για την απουγροποιήση του, και ζυγίστηκε σε ζυγό ακριβείας μέχρι τον 5 ο δεκαδικό. Στη θέση εργασίας που έγινε η δειγματοληψία, το φίλτρο τοποθετήθηκε σε κωνική βάση ή κυκλώνα (θήκη φίλτρου). Μετά το πέρας της δειγματοληψίας τα φίλτρα που μεταφέρθηκαν στο εργαστήριο τοποθετήθηκαν και πάλι για 120 λεπτά στους 40 0 C και στη συνέχεια ξαναζυγίστηκαν. Με βάση την σχέση: (β2- β1)/ V=Q, εισπνεύσιμο κλάσμα: νοείται το σύνολο των αιωρούμενων στέρεων σωματιδίων το οποίο μπορεί να προσληφθεί από τον εργαζόμενο με εισπνοή από την μύτη ή /και το στόμα αναπνεύσιμο κλάσμα : νοείται το σύνολο των σωματιδίων από το εισπνεύσιμο κλάσμα που φθάνει στις κυψελίδες των πνευμόνων. 38

Όπου: β2 = βάρος φίλτρου μετά την δειγματοληψία. β1 = βάρος φίλτρου πριν την δειγματοληψία V = όγκος αέρα που αναρροφήθηκε στον καθορισμένο χρόνο Q = η ποσότητα της υπό ανάλυσης ουσίας εκφράζουμε σε mg/m 3 το ποσοτικό αποτέλεσμα της δειγματοληψίας. 39

Εικόνα 11. Δειγματολήπτης εισπνεόμενης σκόνης ΙΟΜ 40

Εικόνα 12.Δειγματολήπτες εισπνεόμενης και αναπνεόμενης σκόνης ( τύπου κυκλώνα και κώνου) 41

ΠΡΟΛΗΨΗ Το ερώτημα που προκύπτει μετά από την παραπάνω παρουσίαση είναι με ποιό τρόπο μπορεί ο επαγγελματίας του άρτου να προφυλαχθεί από την ανάπτυξη της ευαισθητοποίησης στα ειδικά αλλεργιογόνα του αλευριού, και κατ επέκταση στην ανάπτυξη των συμπτωμάτων των σχετικών με την εργασία. Ο Ramazzini στο έργο του αναφέρει ότι οι φουρνάρηδες είχαν την συνήθεια να καλύπτουν το στόμα τους με ένα λινό μαντήλι, και κάτι ανάλογο περιγράφεται και για τους σκλάβους στην αρχαία Ρώμη. Αυτό όμως δεν επινοήθηκε από ένα αίσθημα ανθρωπισμού για τους εργαζόμενους στους φούρνους, αλλά από μια διάθεση ευδαιμονισμού, δηλαδή για να αποφευχθεί να φτάσει στο αλεύρι και κατά επέκταση στο ψωμί η αναπνοή των εργατών και ο ιδρώτας που έσταζε από το μέτωπο τους.(9) Στόχος της πρόληψης πρέπει να είναι οι δύο κύριοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν στα συμπτώματα τα σχετικά με την εργασία, η ατοπία και τα επίπεδα της έκθεσης στα αλλεργιογόνα σίτου. Και κάτι τέτοιο μπορεί να επιτευχθεί με την τεχνική και την ιατρική πρόληψη. Τεχνική πρόληψη Με τον όρο τεχνική πρόληψη εννοούμε όλα εκείνα τα μέτρα που είναι δυνατόν να ληφθούν από τεχνικής πλευράς (παραγωγική διαδικασία και συσκευές παρασκευής άρτου) ώστε να επιτευχθεί η όσο το δυνατόν μείωση των επιπέδων έκθεσης στη σκόνη αλευριού, και η όσο το δυνατόν μικρότερη χρονική διάρκεια έκθεσης σε αυτή. Μείωση της παραγόμενης σκόνης Βασικό στόχο για τη μείωση της έκθεσης στη σκόνη αποτελεί, σε πρώτο στάδιο η προσπάθεια αποφυγής δημιουργίας αυτής ως αερομεταφερόμενη. Κάτι τέτοιο μπορεί να επιτευχθεί με την τοποθέτηση τοπικού και γενικού συστήματος απαγωγής στα σημεία απελευθέρωσης της σκόνης. Ο Heinonen και οι συνεργάτες του, διαπίστωσαν ότι με την χρήση τοπικού εξαερισμού και με την ταυτόχρονη τοποθέτηση τοπικής χορήγησης αέρα, η συγκέντρωση της σκόνης στη ζώνη αναπνοής κυμαινόταν κάτω από 0.5mg/m 3, ενώ με την τοποθέτηση και ενός επιπλέον παροχέα αέρα η συγκέντρωση έφτανε στα 0.08 mg/ m 3, μια μείωση κατά 99.8% από την αρχική τιμή της συγκέντρωσης της σκόνης σε 42