Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ.Καλαϊτζή, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, επίπτωσης στην ποιότητα ζωής, ουροδυναμικής διάγνωσης και διαγνωσμένης ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής. Πρόδρομα αποτελέσματα Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ.Καλαϊτζή, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης Β Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα Σκοπός: Συσχέτιση μεταξύ αυτοαξιολόγησης των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού (ΣΚΟΣ) με το IPSS και της ουροδυναμικής διάγνωσης. YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Οι ασθενείς χωρίζονται σε δύο ομάδες, την ομάδα Α (Qol- IPSS 5) και την ομάδα Β (Qol-IPSS 4). Οι ασθενείς υπο-ταξινομούνται στην υποομάδα Ι, ΙΙ και ΙΙΙ με κυρίως συμπτώματα ούρησης (άθροισμα ερωτήσεων 2+4+7 IPSS/ολικό άθροισμα IPSS < 40%), αποθήκευσης (άθροισμα ερωτήσεων 2+4+7 IPSS/ολικό άθροισμα IPSS > 60%) και μικτά (άθροισμα ερωτήσεων 2+4+7 IPSS/ολικό άθροισμα IPSS = 40-60%), αντίστοιχα. Οι υποομάδες Ι, ΙΙ και ΙΙΙ συσχετίζονται με την ουροδυναμική διάγνωση απόφραξης, υπερλειτουργίας εξωστήρα δίχως απόφραξη και υπερλειτουργίας με απόφραξη αντίστοιχα. Η συνυπάρχουσα ψυχιατρική διάγνωση υπό αγωγή με ψυχοτρόπα φάρμακα από ειδικούς ιατρούς σύμφωνα με το ιστορικό των ασθενών αλλά και η αναφερόμενη από τους ασθενείς συσχέτιση των ΣΚΟΣ με το άγχος, καταγράφονται στο πόρισμα του ουροδυναμικού ελέγχου. Αποτελέσματα: Εβδομήντα ασθενείς (ομάδα Α=35 και ομάδα Β=35) έχουν συμπεριληφθεί μέχρι τώρα στη μελέτη. Η συμφωνία μεταξύ ουροδυναμικής διάγνωσης και κλινικής διάγνωσης με βάση το IPSS ήταν 34,28% (12/35), 65,71% (23/35), 33,33%(4/12), 66,67% (14/21), 57,14 % (4/7), 60% (3/5), 25% (4/16), 66,67% (6/9) για τις ομάδες Α, Β, ΙΑ, ΙΒ, ΙΙΑ, ΙΙΒ, ΙΙΙΑ και ΙΙΙΒ, αντίστοιχα. Ψυχιατρικό ιστορικό παρουσίαζε το 48,57% (17/35) των ασθενών της ομάδας Α και το 8,57% (3/35) της ομάδας Β (Fisher s exact test =0,0004). Από τους 25 ασθενείς και των δύο ομάδων με ψυχιατρικό ιστορικό (n=20) ή συσχέτιση των ΣΚΟΣ με το άγχος (n=5), μόνο στο 24% (6/25) υπήρχε συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των συμπτωμάτων και της ουροδυναμικής διάγνωσης. Στους υπόλοιπους 45 ασθενείς, η ολική συμφωνία ήταν 64,4% (29/45) (Fisher s exact test =0,0024). Συμπεράσματα: Η δυσαρμονία μεταξύ συμπτωμάτων και ουροδυναμικής διάγνωσης αλλά και η ήδη συνυπάρχουσα ψυχιατρική υπό αγωγή διάγνωση φαίνεται να αυξάνονται σε ασθενείς με αναφερόμενη έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής λόγω ανθιστάμενων στη φαρμακευτική αγωγή ΣΚΟΣ. Λέξεις ευρετηριασμού: Ανθιστάμενα ΣΚΟΣ, Επίπτωση στην ποιότητα ζωής, Ψυχοσυναισθηματική διαταραχή ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 121

Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος EΙΣΑΓΩΓΗ Σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης είναι η ανάλυση της συμβολής της ψυχο-συναισθηματικής διαταραχής στα συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (ΣΚΟΣ) και την επίπτωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. To 1970 ο Bates διατύπωσε την άποψη ότι τα συμπτώματα των ασθενών μπορεί να παραπλανήσουν διαγνωστικά τον κλινικό ιατρό. Έκτοτε καταξιωμένοι λειτουργικοί ουρολόγοι όπως ο Blaivas 1 και ο Abrams 2 επιβεβαιώνουν διαχρονικά τα λόγια σοφίας του Bates ότι η κύστη είναι ένας μη αξιόπιστος μάρτυρας (Bladder is an unreliable witness). Στη βιβλιογραφία υπάρχει αμφιβολία κατά πόσο τα ΣΚΟΣ είναι πάντα η αιτία της έντονης επίπτωσης στην ποιότητα ζωής των ασθενών ή η κλινική ή και υποκλινική σωματοποιημένη ψυχοσυναισθηματική διαταραχή των ασθενών μπορεί να αποτελεί την αιτία ή να δραματοποιεί δυσανάλογα τη βαρύτητα των ΣΚΟΣ και την επίδραση στην ποιότητα ζωής τους. Η πρωτοπαθής απόφραξη του κυστικού αυχένα, για παράδειγμα, είναι οργανικής αιτιολογίας και χρήζει αγωγής με α - αποκλειστές ή διατομή του κυστικού αυχένα κατά τον Nitti 3, ενώ κατά τον Günthert, η αδυναμία διάνοιξης του κυστικού αυχένα λόγω της ψυχογενούς αδυναμίας χαλάρωσης του πυελικού εδάφους μπορεί να αντιμετωπισθεί με ψυχοθεραπεία και ασκήσεις χαλάρωσης του πυελικού εδάφους 4. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εκούσια έναρξη της ούρησης απαιτεί την χαλάρωση του πυελικού εδάφους 5. Η αδυναμία πλήρους χαλάρωσης του πυελικού εδάφους με τη συνοδό αδυναμία διάνοιξης του κυστικού αυχένα 6 αλλά και η ψευδοδυσσυνέργεια του έξω σφιγκτήρα μπορεί συχνά να αποτελούν την αιτία των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού σε νεαρούς ενήλικες 7. YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Αντικείμενο της προοπτικής μελέτης αποτελούν μη νευρολογικοί ασθενείς με ΣΚΟΣ οι οποίοι υποβάλλονται σε πλήρη ουροδυναμικό έλεγχο λόγω μη ανταπόκρισης των συμπτωμάτων τους στην αρχική εμπειρική φαρμακευτική αντιμετώπιση. Κριτήριο εισόδου στη μελέτη αποτελεί η αυτο-αξιολόγηση των συμπτωμάτων τους από το κατώτερο ουροποιητικό με τη συμπλήρωση του διεθνούς ερωτηματολογίου των συμπτωμάτων του προστάτη και της επίπτωσης στην ποιότητα ζωής (IPSS και Qol - IPSS). Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη αποτελούσαν το ιστορικό νεοπλασίας, λιθίασης και ανακατασκευής του κατώτερου ουροποιητικού, προστατίτιδας τύπου Ι,ΙΙ και ΙΙΙΑ, τεκμηριωμένης νευρογενούς κύστεως και μείζονος επεμβάσεως στην ελάσσονα πύελο. Οι ασθενείς χωρίζονται σε δύο ομάδες. Στην ομάδα Α ταξινομούνται ασθενείς με έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Qol IPSS 5) και στην ομάδα Β οι υπόλοιποι ασθενείς (Qol IPSS 4). Οι ασθενείς σε κάθε μια ομάδα ξεχωριστά, με βάση την ανάλυση του IPSS, δηλαδή την αναλογία των συμπτωμάτων αποθήκευσης προς τα ολικά συμπτώματα [Δείκτης υπερλειτουργικής κύστεως (ΟΑΒindex) = (Άθροισμα ερωτήσεων 2+4+7 IPSS score) / (Ολικό άθροισμαipss) X 100] υπο-ταξινομούνται στην υποομάδα Ι με κυρίως συμπτώματα ούρησης (ΟΑΒindex < 40%), στην ομάδα ΙΙ με συμπτώματα κυρίως αποθήκευσης (ΟΑΒindex > 60%) και στην ομάδα ΙΙΙ με μικτά συμπτώματα (ΟΑΒindex = 40-60%). Οι άντρες ασθενείς με τις ουροδυναμικές παραμέτρους Urethral Resistant Factor (URA) > 29 και Linear Passive Urethral Resistance Relation (L-PURR) 3 και οι γυναίκες με URA 20 και μέτρια ή έντονη απόφραξη κατά το νομόγραμμα Blaivas - Groutz ορίζονται ως καθαρά αποφραγμένοι ασθενείς και συσχετίζονται με την ομάδα Ι. H παρουσία υπερλειτουργίας του εξωστήρα δίχως καθαρή αποφρακτική ούρηση συσχετίζεται με την ομάδα ΙΙ. H παρουσία υπερλειτουργίας του εξωστήρα με καθαρή αποφρακτική ούρηση συσχετίζεται με την ομάδα ΙΙΙ. AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εβδομήντα συνεχόμενοι ασθενείς (25 γυναίκες και 45 άντρες) οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού στη μελέτη, έχουν συμπεριληφθεί μέχρι σήμερα στην ανάλυση των αποτελεσμάτων. Τριάντα πέντε ασθενείς στην ομάδα Α με μέση ηλικία 46,86 (εύρος 22-85) και τριάντα πέντε ασθενείς στην ομάδα Β με μέση ηλικία 57,08 (εύρος 20-78 ). Κυρίως συμπτώματα αποθήκευσης (OABindex >60%) παρουσίαζαν το 20% (7/35) της ομάδας Α και το 14,28% (5/35) της ομάδας Β. Κυρίως συμπτώματα ούρησης (OABindex<40%) παρουσίαζαν το 34,28% (12/35) και το 60% (21/35) αντίστοιχα. Μικτά συμπτώματα (OABindex = 40-60%) παρουσίαζε το 45,72% (16/35) και 25,72% (9/35) αντίστοιχα. Η συμφωνία μεταξύ των ασθενών της υποομάδας Ι και της ουροδυναμικής διάγνωσης καθαρής απόφραξης ήταν 33,3% (4/12) για την ομάδα Α και 66,67% (14/21) για την ομάδα Β. Η συμφωνία μεταξύ των ασθενών της υποομάδας ΙΙ και της ουροδυναμικά επιβεβαιωμένης υπερλειτουργίας του εξωστήρα, δίχως καθαρή απόφραξη, ήταν 57,14% (4/7) για την ομάδα Α και 60% (3/5) για την ομάδα Β. Η συμφωνία μεταξύ ασθενών της υποομάδας ΙΙΙ και ουροδυναμικής διάγνωσης υπερλειτουργίας του εξωστήρα και καθαρής απόφραξης ήταν 25% (4/16) για την ομάδα Α και 66,67% (6/9) για την ομάδα Β. Η ολική συμ- 122 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

Κ.Β. Μυτιλέκας και συν. φωνία μεταξύ της κλινικής διάγνωσης με βάση το IPSS και της ουροδυναμικής διάγνωσης ήταν 34,28% (12/35) συνολικά για την ομάδα Α και 65,71% (23/35) για την ομάδα Β(Fisher s exact test p=0,0162). (Πίν.1)(Εικ.1). Ψυχιατρικά διαγνωσμένη κατάθλιψη ή ψύχωση παρουσίαζε το 48,57% (17/35) των ασθενών της ομάδας Α και το 8,57% (3/35) της ομάδας Β (Fisher s exact test p=0,0004) (Εικ.1). Συσχέτιση από τους ίδιους τους ασθενείς των συμπτωμάτων τους με αγχώδεις καταστάσεις, δίχως διαγνωσμένη ψυχοσυναισθηματική νόσο, ανέφερε το 5,71% (2/35) της ομάδας Α και το 8,57% (3/35) της ομάδας Β. Από τους 25 ασθενείς και των δύο ομάδων, με διαγνωσμένη κατάθλιψη ή συσχέτιση των ΣΚΟΣ με το άγχος, με μέση τιμή του total score IPSS = 18,04 (εύρος 6-30) μόνο σε 24% (6/25) υπήρχε συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των συμπτωμάτων και της ουροδυναμικής διάγνωσης. Στους υπόλοιπους 45 ασθενείς, με μέση τιμή total score IPSS = 16,91 (εύρος 1-26), η συμφωνία ήταν 64,4% (29/45). (Fisher s exact test p=0,0024) (Εικ.2). Αξιοσημείωτο είναι το υψηλό ποσοστό συμφωνίας 75,86% (22/29) μεταξύ της ουροδυναμικής διάγνωσης και της αυτο-αξιολόγησης συμπτωμάτων των ασθενών με Qol-IPSS 4 και δίχως ιστορικό ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης της ελεύθερης ουροροομετρίας των ασθενών με διαγνωσμένη κατάθλιψη ή συσχέτιση των ΣΚΟΣ με το άγχος ήταν τα ακόλουθα: Μέση μέγιστη ροή των ούρων (Qmax) =15,51 ml/sec, μέσο υπόλοιπο μετά ούρηση (PVR) = 92,36 ml, μέση αποτελεσματικότητα Eικόνα 1. Συμφωνία με την ουροδυναμική διάγνωση των υποομάδων ΙΑ, ΙΒ, ΙΙΑ, ΙΙΒ, ΙΙΙΑ και ΙΙΒ. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 123

Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος Πίνακας 1. Περιγραφική στατιστική Ομάδα Α (Qol-IPSS 5) Ομάδα Β (Qol-IPSS < 4) Αριθμός Ασθενών n=35 n=35 Αντρες n=17 n=28 Γυναίκες n=18 n=7 Μέση Ηλικία Μέσος όγκος προστάτη Μέση τιμή Total score IPSS Άντρες Μέση τιμή Total score IPSS Γυναίκες Υποομάδα Ι (2+4+7 IPSS score/total IPSS score) <40% Υποομάδα ΙI (2+4+7 IPSS score/total IPSS score) >60% Υποομάδα ΙII (2+4+7 IPSS score/total IPSS score) 40-60% 46.86 έτη (Εύρος=22-85) 26.54 cm3 ( Εύρος=14.6-53.7) 16.24 (Εύρος 3-31) 20.33 (Εύρος 9-30) Διαγνωσμένη Κατάθλιψη-Νεύρωση-Ψύχωση 48.57% (n=17/35) Συσχέτιση ΣΚΟΣ με το άγχος 5.71% (n=2/35) Συμφωνία υποομάδας Ι με ουροδυναμική διάγνωση καθαρής απόφραξης. Συμφωνία υποομάδας ΙΙ με ουροδυναμική διάγνωση υπερλειτουργίας εξωστήρα δίχως καθαρή απόφραξη. Συμφωνία υποομάδας ΙII με ουροδυναμική διάγνωση υπερλειτουργίας εξωστήρα και καθαρής απόφραξης. Ολική συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των ΣΚΟΣ με το IPSS και της ουροδυναμικής διάγνωσης Ολική συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των ΣΚΟΣ με το IPSS και της ουροδυναμικής διάγνωσης, σε ασθενείς με διαγνωσμένη ψυχιατρική διαταραχή ή συσχέτισης των ΣΚΟΣ με το άγχος Ολική συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των ΣΚΟΣ με το IPSS και της ουροδυναμικής διάγνωσης, σε ασθενείς δίχως διαγνωσμένη ψυχιατρική διαταραχή και δίχως συσχέτισης των ΣΚΟΣ με το άγχος Διαταραχές στύσης ή οργασμού (άντρες) 57.08 έτη (Εύρος=20-78) 46.46 cm3 ( Εύρος=19-110) 16.64 (Εύρος 1-25) 14.85 (Εύρος 6-22) n=12 n=21 n=7 n=5 n=16 n=9 33.3% (n=4/12) 57.14% (n=4/7) 25% (n=4/16) 34.28% (n=12/35) 26.32% (n=5/19) 43.75 % (n=7/16) 35.3% (n=6/17) 8.57% (n=3/35) 8.57% (n=3/35) 66.67% (n=14/21) 60% (n=3/5) 66.67% (n=6/9) 65.71% (n=23/35) 16.66% (n=1/6) 75.86% (n=22/29) 3.57% (n=1/28) Fisher's exact test (two tailed) P=0.0004 P=0.0827 p=1 P=0.0872 P=0.0162 Συνολικά 24% (6/25) Συνολικά 64.4% (29/45) P=0.0081 124 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

Κ.Β. Μυτιλέκας και συν. Eικόνα 2. Διαγνωσμένη κατάθλιψη ή συσχέτιση των ΣΚΟΣ με το άγχος και ολική συμφωνία με την ουροδυναμική διάγνωση των ασθενών με Qol-IPSS 5(Ομάδα Α) και Qol-IPSS 4 (Ομάδα Β). (Η διαφορά στη συμφωνία UDS - IPSS μεταξύ Ομάδας Α και Oμάδας Β είναι στατιστικά σημαντική, Fishers exact test p=0.0162 ). κένωσης της κύστεως (BVE) = 79,79% και μέσος όγκος ούρησης (V.V.) =295 ml. Στους υπόλοιπους 45 ασθενείς οι μέσες τιμές ήταν 13,58ml/sec (Qmax), 170,91 ml(pvr), 65% (BVE) και 197,91 ml (V.V.) αντίστοιχα. Στυτική δυσλειτουργία ή διαταραχή του οργασμού ανέφερε το 35,29% (6/17) και το 3,57% (1/28) των αντρών της ομάδας Α και Β αντίστοιχα (Fisher s exact test p=0,0081). Συνυπάρχοντα με τα ΣΚΟΣ, χρόνια επώδυνα σύνδρομα, παρουσίαζε το 22,22% (4/18) των γυναικών της ομάδας Α και το 14,28% (1/7) της ομάδας Β. Ως χρόνια επώδυνα σύνδρομα συμπεριλήφθηκαν η δυσπαρεύνεια, το ευερέθιστο έντερο, το σύνδρομο επώδυνης κύστεως,το χρόνιο πυελικό άλγος, η χρόνια κεφαλαλγία και η στηθάγχη Χ, διάρκειας τουλάχιστον τριών μηνών και εφόσον είχε αποκλειστεί κατά τους ασθενείς η οργανική αιτιολογία από αντίστοιχης ειδικότητας ιατρούς. Η μόνη ασθενής (p41) της ομάδας Β με χρόνιο επώδυνο σύνδρομο, είχε ιστορικό νοσηλείας σε ψυχιατρική κλινική για επιλόχειο κατάθλιψη. Διαταραχές του ύπνου ανέφερε το 14,28% (5/35) και το 2,86% (1/35) των ομάδων Α και Β. Το μέσο μέγεθος του προστάτη αδένα, με υπερηβική μέτρηση, ήταν 26,54 cm 3 (εύρος 14,6-53,7) για τους άντρες της ομάδας Α και 46,46 cm 3 (εύρος 19-110) της ομάδας Β. Ο ένας (p5) από τους δύο (p3 και p5) άντρες ασθενείς της ομάδας Α με συμπτώματα κυρίως ούρησης, με ηλικίες 35 και 38 ετών αντίστοιχα και καθαρή αποφρακτική ούρηση δίχως καλοήθη υπερπλασία προστάτη (όγκος προστάτη < 20 cm 3 ), δέχθηκε και υποβλήθηκε σε κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση και η τελική διάγνωση ήταν απόφραξη λόγω αδυναμίας χαλάρωσης του πυελικού εδάφους (λειτουργική απόφραξη). Χαρακτηριστικό είναι το ιστορικό δύο αντρών της ομάδας Α (p11 και p4) με ουροδυναμική διάγνωση απουσίας καθαρής απόφραξης και δυσλειτουργικής ούρησης (p11, υποομάδα ΙΙΙΑ) και απουσίας καθαρής απόφραξης με υποσυστολία εξωστήρα (p4, υποομάδα ΙΙΙΑ), αντίστοιχα. Αμφότεροι υποβλήθηκαν σε διατομή του κυστικού αυχένα (BNI) αλλά ήταν δυσαρεστημένοι μετεγχειρητικά, λόγω της παραμονής των ΣΚΟΣ. O ασθενής (p11) είχε υποβληθεί σε 4 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 125

Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος ενδοουρολογικές επεμβάσεις με αποτυχία βελτίωσης των ΣΚΟΣ. O ασθενής (p4), με ιστορικό συνολικής επίσκεψης 11 ουρολόγων και ένα έτος μετά την BNI, προσήλθε για άλγος δεξιού όρχεως και επιθυμία χειρουργικής διόρθωσης της κιρσοκήλης δεξιά. Ο ασθενής είχε διακόψει από τριμήνου την αντικαταθλιπτική αγωγή. Με την επανέναρξη αυτής θεραπεύτηκε συντηρητικά η εμμένουσα ορχεοδυνία δεξιά. Στο ιστορικό του ασθενούς αναφέρονταν η λήψη πολλαπλών αντιβιώσεων, α-αποκλειστών, αντιμουσκαρινικών, αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5, δύο ουροδυναμικοί έλεγχοι, μια κυστεοσκόπηση με βιοψία της ουροδόχου κύστεως, μια επεμβατική στεφανιογραφία, ένα τεστ κοπώσεως και μια διατομή του κυστικού αυχένα ενώ αποφεύχθηκε τελικά, με την επανέναρξη της αντικαταθλιπτικής αγωγής, η απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας δεξιά. Επίσης μια γυναίκα (p24) της ομάδας Α, με διαγνωσμένη κατάθλιψη και προεγχειρητική ουροδυναμική διάγνωση ήπιας ακράτειας στην προσπάθεια και κοιλιακής δυσλειτουργικής ούρησης με total score ΙPSS=25, δίχως νυχτουρία, παρουσίαζε επιλεκτική διαλείπουσα επίσχεση ούρων μετά την τοποθέτηση υπο-ουρηθρικά ταινίας ελεύθερης τάσεως. Η απουσία βελτίωσης της ποιότητας ζωής της μετεγχειρητικά, παρά την ίαση της ήπιας ακράτειας στην προσπάθεια (Qol IPSS = 5 προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά), δεν μπορούσε πλέον να αποδοθεί στην ακράτεια των ούρων. Η διαλείπουσα επίσχεση των ούρων αποκαταστάθηκε άμεσα μόνο με την απλή ενημέρωση και την επίδειξη διενέργειας διαλειπόντων καθετηριασμών. Δύο μόνο γυναίκες (p51,p52) της μελέτης είχαν σημαντικού βαθμού κυστεοκήλη (ΙΙΙ βαθμού). Τέλος, παρατίθενται μερικά αντιπροσωπευτικά παραδείγματα (Εικ. 3-6). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η συμβολή των ψυχοσυναισθηματικών διαταραχών στη βαρύτητα των συμπτωμάτων αλλά και την επίπτωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών έχει μελετηθεί σε πλήθος κλινικών συνδρόμων, όπως το χρόνιο πυελικό άλγος στις γυναίκες 8, τη χρόνια αβακτηριακή προστατίτιδα τύπου ΙΙΙΒ 9,10, το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου 11, τη στηθάγχη Χ 12. Η βελτίωση των συμπτωμάτων αλλά και της ποιότητας ζωής των ασθενών με τη χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών έχει τεκμηριωθεί στην αντιμετώπιση των χρόνιων επώδυνων συνδρόμων. Το γεγονός αυτό ενισχύει έμμεσα, και εκ του αποτελέσματος, την υπόθεση της σωματοποιημένης εκδήλωσης του άγχους και της κατάθλιψης. Η αυξημένη τονικότητα του πυελικού εδάφους, το χρόνιο πυελικό άλγος, η δυσπαρεύνεια και η κατάθλιψη έχουν ήδη συσχετισθεί μεταξύ τους 13,14. Κατά αντιστοιχία η συσχέτιση των ΣΚΟΣ με την κατάθλιψη έχει ήδη επισημανθεί από τους Fukui et al. 15, Sakakibara et al. 16, Doumouchtsis et al. 17 Η αυξημένη αισθητικότητα 18, η ψυχογενής υποσυστολία και η ψυχογενής ασυστολία 19, η αδυναμία χαλάρωσης του πυελικού εδάφους κατά την ούρηση 4, η προσπάθεια κένωσης της κύστεως με κοιλιακή σύσπαση (κοιλιακή ούρηση) 20,η αυξημένη χωρητικότητα 21 αποτελούν ουροδυναμικές παρατηρήσεις που έχουν συσχετισθεί με την ψυχογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (PUD) και την επίκτητη δυσλειτουργική ούρηση. Η εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα επίσχεση των ούρων 22, το σύνδρομο της υπερλειτουργικής κύστεως 23, το σύνδρομο Fowler 24, το σύνδρομο Hinman 25, η ψυχογενής πολυδιψία 26, η αναφερόμενη έντονη συχνοουρία δίχως νυχτουρία, η διαλείπουσα εμφάνιση των ΣΚΟΣ σε ειδικές καταστάσεις, έχουν όλα συσχετισθεί με διαταραχές του συναισθήματος και του ψυχισμού. Η αναζήτηση ιατρικής αντιμετώπισης των ασθενών με υπερλειτουργική κύστη, λόγω της αναφερόμενης έντονης επίπτωσης στην ποιότητα ζωής, παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης 23. Σύμφωνα με τον Chung et al, μόνο το 63,9% των ασθενών με σύνδρομο εγκρατούς υπερλειτουργικής κύστεως (OAB-dry) παρουσιάζει ουροδυναμικά επιβεβαιωμένη υπερλειτουργία του εξωστήρα 27. Η συνύπαρξη στον ίδιο ασθενή με ΣΚΟΣ, διαταραχών του ύπνου, επώδυνων συνδρόμων, σεξουαλικής δυσλειτουργίας 28 (στυτικής δυσλειτουργίας, ανοργασμίας) απαιτούν την ψυχιατρική εκτίμηση και αντιμετώπιση, οπωσδήποτε πριν την οποιαδήποτε επεμβατική θεραπεία. Η αυξημένη συχνότητα διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με διαταραχή του συναισθήματος και σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου έχει περιγραφεί από τους Ladabaum et al. 29. Σύμφωνα εξάλλου με τον Zermann et al, από 103 άντρες μέσης ηλικίας 47 ετών με διάγνωση χρόνιας αβακτηριακής προστατίτιδας τύπου ΙΙΙΒ, το 35,9%(n=37) είχε ήδη υποβληθεί στο παρελθόν σε χειρουργική επέμβαση. Δώδεκα ασθενείς υποβλήθηκαν λόγω του χρόνιου άλγους σε ορχεκτομή ή κυστεκτομή δίχως όμως επιτυχία ανακούφισης του χρόνιου άλγους 30. Σύμφωνα με τα πρόδρομα δεδομένα της μελέτης επιβεβαιώνεται η άποψη ότι τα ΣΚΟΣ, σε ασθενείς με διαγνωσμένη κατάθλιψη, παρουσιάζουν σε μεγάλο ποσοστό αναντιστοιχία με την ουροδυναμική διάγνωση. Νεαρότεροι άντρες, με μικρό μέγεθος προστάτη και έντονα συμπτώματα κυρίως φάσης ούρησης (ΟΑΒindex < 40), παρουσιάζονται με εντονότερη επίπτωση στην ποιότητα ζωής τους, παρά την απουσία ουροδυναμικά επιβεβαιωμένης καθαρής απόφραξης. Αντίθετα, σε ασθενείς με ήπια ή μέτρια επίπτωση στη 126 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

Κ.Β. Μυτιλέκας και συν. Eικόνα 3.Συμφωνία μεταξύ της ουροδυναμικής διάγνωσης με τη βασιζόμενη στο IPSS ανάλυση των συμπτωμάτων μεταξύ ασθενών με και δίχως ψυχοσυναισθηματική διαταραχή. (Στατιστικά σημαντική διαφορά, Fishers exact test p=0.0024 ). ποιότητα ζωής (Qol-IPSS 4), δίχως διάγνωση ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής, η συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των ΣΚΟΣ και της ουροδυναμικής διάγνωσης είναι αρκετά υψηλή, πλησιάζοντας το 76% (22/29). Μεγαλύτερης ηλικίας άντρες, με μεγαλύτερο μέγεθος προστάτη και ουροδυναμικά επιβεβαιωμένη αποφρακτική ούρηση, δίχως ιστορικό ψυχιατρικής νόσου, παρουσιάζονται λιγότερο δυσαρεστημένοι. Η διενέργεια ουροδυναμικής αξιολόγησης φαίνεται επομένως να είναι απαραίτητη σε νεαρούς άντρες με εμμένοντα συμπτώματα ούρησης, έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής, αποτυχία της αρχικής συντηρητικής αντιμετώπισης και οπωσδήποτε πριν από οποιαδήποτε επεμβατική αντιμετώπιση. Η χειρουργική ελάττωση των παθητικών αντιστάσεων στη ροή των ούρων δεν θα βελτιώσει την αυξημένη αισθητικότητα, ούτε την ιδιοπαθή υπερλειτουργία του εξωστήρα,ούτε την υπερτονία και την αδυναμία χαλάρωσης του πυελικού εδάφους, ούτε την ψυχογενή υποσυστολία ή ασυστολία του εξωστήρα. Η μόνη υποομάδα με υψηλή συμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των ΣΚΟΣ και της ουροδυναμικής διάγνωσης ήταν η ομάδα με κυρίως συμπτώματα υπερλειτουργικής κύστεως. Ο δείκτης υπερλειτουργικής κύστεως >60%, με βάση το ερωτηματολόγιο IPSS, παρουσίαζε υψηλή συμφωνία με την ουροδυναμικά επιβεβαιωμένη υπερλειτουργία του εξωστήρα δίχως απόφραξη και στις δύο ομάδες ασθενών Α και Β, παρόλο που οι ασθενείς με διαγνωσμένη κατάθλιψη παρουσίαζαν σοβαρότερη επίπτωση στην ποιότητα ζωής. Το υψηλό αυτό ποσοστό συμφωνίας που πλησιάζει το 63,6% (7/11), καθιστά μη απαραίτητο τον ουροδυναμικό έλεγχο στην αρχική τουλάχιστον αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Το ποσοστό αυτό είναι παραπλήσιο με τα αποτελέσματα κατά τον Chung et al 27. Η εγγύτητα των παραμέτρων της ελεύθερης ουροροομετρίας ως προς τον φυσιολογικό όγκο ούρησης και την φυσιολογική αποτελεσματικότητα κένωσης της κύ- ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 127

Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος Eικόνα 4.Ψυχογενής δυσλειτουργία του ουροποιητικού (PUD).Άντρας (p21) 41 ετών, με όγκο προστάτη 24,8 ml και total IPSS score=23 (έντονα ΣΚΟΣ). Ιστορικό διαγνωσμένης κατάθλιψης και αλκοολισμού. στεως στους ασθενείς με ψυχοσυναισθηματική διαταραχή συνηγορεί υπέρ της απουσίας οργανικής ουρολογικής νόσου. Αντιθέτως, η σχετικά χαμηλή ροή των ούρων στους ασθενείς αυτούς δεν είναι ενδεικτική ανατομικής απόφραξης. Εξάλλου, η δυσαρμονία συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη, μεταξύ της σημαντικής αντικειμενικής βελτίωσης της υπερλειτουργικής κύστεως (με αντικειμενικά διαγνωστικά εργαλεία όπως η ουροροομετρία, το ημερολόγιο ούρησης) με την υποκειμενική αναφερόμενη μικρή ή μηδενική ανταπόκριση στη χορηγηθείσα αγωγή και την απουσία βελτίωσης της ποιότητας ζωής αποδίδεται μάλλον είτε στις πολύ υψηλές προσδοκίες των ασθενών, είτε στην ψυχο-συναισθηματική διαταραχή και όχι στην αναποτελεσματικότητα του τρόπου της ουρολογικής ιατρικής αντιμετώπισης. Η χορήγηση αντιμουσκαρινικών για παράδειγμα, θα επιφέρει ίαση ή σημαντική αντικειμενική βελτίωση της συχνουρίας, της νυχτουρίας ή/και της επιτακτικής ακράτειας ούρων αλλά δεν θα έχει καμία επίπτωση στην ψυχοσυναισθηματική διαταραχή και τον βαθμό επίδρασης αυτής στην αναφερόμενη ποιότητα ζωής. Περιορισμός της παρούσας μελέτης αποτελεί ο μικρός μέχρι σήμερα αριθμός των ασθενών ανά υποομάδα αλλά και η διαφορά του μέσου μεγέθους του προστάτη αδένα και της μέσης ηλικίας μεταξύ των ανδρών της ομάδας Α και Β. Επιπρόσθετα η δυσαναλογία μεταξύ αντρών και γυναικών στις ομάδες Α και Β αποτελεί περιορισμό της μελέτης. Τονίζεται όμως το γεγονός ότι τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη δεν βασίζονται ούτε στην ηλικία και το φύλο αλλά ούτε και στην αιτία της πιθανολογούμενης αιτιολογίας των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού. Συμπεράσματα Τα πρόδρομα δεδομένα της παρούσας μελέτης παρουσιάζουν μια τάση των ασθενών που αναφέρουν έντονη επίπτωση (δυστυχισμένοι ή πολύ δυστυχισμένοι) στην ποιότητα ζωής τους λόγω των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού, να είναι υψηλού κινδύνου διαγνωσμένης ή και λανθάνουσας ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής. H παρουσία συμπτωμάτων κυρίως αποθήκευσης είναι ενδεικτική ουροδυναμικής υπερλειτουργίας του 128 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

Κ.Β. Μυτιλέκας και συν. Eικόνα 5.Ψυχογενής δυσλειτουργία του ουροποιητικού (PUD).Άντρας (p11)31 ετών με όγκο προστάτη 20 ml και total IPSS score=23 (έντονα ΣΚΟΣ). Ιστορικό διάγνωσης κατάθλιψης. Ατελής διάνοιξη κυστικού αυχένα λόγω αδυναμίας χαλάρωσης πυελικού εδάφους. Σύσταση ψυχοθεραπείας και ασκήσεων χαλάρωσης πυελικού εδάφους. Eικόνα 6.Γυναίκα με σοβαρή κατάθλιψη και τάση αυτοκαταστροφής. Ψευδο-δυσυνέργεια πυελικού εδάφους. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 129

Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος εξωστήρα στο 60 % περίπου των ασθενών, ασχέτως με την επίπτωση στην ποιότητας ζωής. Η αυτοαξιολόγηση των συμπτωμάτων με βάση το IPSS αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο πρώτης γραμμής σε ασθενείς με Qol IPSS 4, με περίπου 65% ολική συμφωνία με την ουροδυναμική διάγνωση. Αντιθέτως, σε νεαρούς ασθενείς με Qol IPSS 5 με συμπτώματα κυρίως φάσης ούρησης και πιθανολογούμενη αποφρακτική ούρηση λόγω χαμηλής ροής των ούρων, κρίνεται απαραίτητος ο ουροδυναμικός έλεγχος, τουλάχιστον πριν από οποιαδήποτε χειρουργική παρέμβαση, με στόχο πάντα την αποφυγή αποτυχίας του χειρουργείου. SUMMARY K.V. Mytilekas, M. Kalaitzi, E. Ioannidis, A. Apostolidis Prospective investigation of urinary symptoms, quality of life impairment, urodynamic diagnosis and established psycho-emotional disturbance between patients with refractory luts. Preliminary results. Hellenic Urology 2012, 24: 121-132 2 nd Department of Urology, Aristotle University of Thessaloniki "Papageorgiou" General Hospital Prospectively treatment seeking national health system patients with refractory LUTS were investigated with focus on self reported quality of life impairment. Storage, voiding and mixed urinary symptoms, urodynamic diagnosis, psychiatric disease under treatment and stress related LUTS were investigated between patients with severe (Group A) and mild/modetare (Group B) quality of life impairment. According to our preliminary results (70 patients), patients with resistant to medical treatment LUTS, with self report severe QoL impairment on IPSS should be investigated with caution, including complete medical history with focus on psychiatric and psychological disorders, as well as chronic pain syndromes, sleep disorders and sexual dissatisfaction. Complete urodynamic evaluation is recommended in those patients as part of the decision-making process when it concerns more invasive treatment options in order to minimize treatment failures. Key words: resistant LUTS, consequence Qol, emotional mental disorders 130 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

Κ.Β. Μυτιλέκας και συν. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. BLAIVAS JG. The bladder is an unreliable witness. Neurourol Urodyn 1996, 15:443-445 2. PAUL ABRAMS. Urodynamics, Third Edition: Principles of urodynamics 2005, 1:1 3. NITTI VW, MD. Primary Bladder Neck Obstruction in Men and Women. Rev Urol 2005, 7(Suppl 8): S12 S17 4. GÜNTHERT EA. Dynamic bladder neck stenosis as a cause of psychogenic micturition discomforts and micturition disorders. Urologe A. 2004, 43:565-572 5. TANAGHO EA, MILLER ER, MEYERS FH, CORBETT RK. Observations on the dynamics of the bladder neck. Br J Urol 1966, 38:72 84 6. TOSAKA A, FUJII Y, OKA K. Evaluation of transrectal voiding ultrasonography in men with micturition difficulties without apparent organic obstruction of the lower urinary tract. Eur Urol 1997, 32:420-424 7. KAPLAN SA, IKEGUCHI EF, SANTAROSA RP, D'ALISERA PM, HENDRICKS J, TE AE, et al. Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age. Urology 1996, 47:836-839 11. CHO HS, PARK JM, LIM CH, CHO YK, LEE IS, KIM SW, et al. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liver 2011, 5:29-36 12. PIEGZA M, PUDLO R, BADURA-BRZOZA K, HESE RT. Cardiac syndrome X from a psychosomatic point of view. Psychiatr Pol 2008, 42:229-236 13. MONTENEGRO ML, MATEUS-VASCONCELOS EC, ROSA E SILVA JC, NOGUEIRA AA, DOS REIS FJ, POLI NETO OB. Importance of pelvic muscle tenderness evaluation in women with chronic pelvic pain. Pain Med 2010, 11:224-228 14. TER KUILE MM, WEIJENBORG PT, SPINHOVEN P. Sexual functioning in women with chronic pelvic pain: the role of anxiety and depression. J Sex Med 2010, 7:1901-1910 15. FUKUI J, NUKUI F, KONTANI K, NAGATA M, KUROKAWA J, KATSUTA M, et al. Psychogenic lower urinary tract dysfunction in women: pathophysiological investigation for psychogenic frequency-urgency syndrome and psychogenic urinary retention. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 1999, 90:769-778 8. BARCELOS PR, CONDE DM, DEUS JM, MARTINEZ EZ. Quality of life of women with chronic pelvic pain: a cross-sectional analytical study. Rev Bras Ginecol Obstet 2010, 32:247-253 16. SAKAKIBARA R, UCHIYAMA T, AWA Y, LIU Z, YA- MAMOTO T, ITO T, et al. Psychogenic urinary dysfunction: a uro-neurological assessment. Neurourol Urodyn 2007, 26:518-524 9. XIA D, WANG P, CHEN J, WANG S, JIANG H. Fluoxetine ameliorates symptoms of refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Chin Med J (Engl) 2011, 124:2158-2161 10. TRIPP DA, NICKEL JC, ROSS S, MULLINS C, STECHYSON N. Prevalence, symptom impact and predictors of chronic prostatitis-like symptoms in Canadian males aged 16-19 years. BJU Int 2009, 103:1080-1084 17. DOUMOUCHTSIS SK, JEFFERY S, FYNES M. Female voiding dysfunction. Obstet Gynecol Surv 2008, 63:519-526 18. TSUNOYAMA K, SAKAKIBARA R, YAMAGUCHI C, UCHIYAMA T, YAMAMOTO T, YAMANISHI T, et al. Pathogenesis of reduced or increased bladder sensation. Neurourol Urodyn 2011, 30:339-343 19. MADJAR S, APPELL RA. Impaired detrusor contrac- ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 131

Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος tility: anything new? Curr Urol Rep 2002, 3:373-377 20. ESPEJO E, COZAR JM, TALLADA M. Psychogenic urinary retention. Diagnostic- therapeutic approach. Arch Esp Urol 1997, 50:603-607 21. KROLL P, MARTYŃSKI M, JANKOWSKI A. The role of psychogenic factors as a cause of urinary retention in a patient with lazy bladder syndrome. Wiad Lek. 1998, 51 Suppl 3:102-105 22. MESTER H. Chronic psychogenic urinary retention. Z Psychosom Med Psychoanal 1975, 21:314-344 23. COYNE KS, SEXTON CC, KOPP ZS, EBEL-BITOUN C, MILSOM I, CHAPPLE C. The impact of overactive bladder on mental health, work productivity and health-related quality of life in the UK and Sweden: results from EpiLUTS. BJU Int 2011, 108:1459-1471 24. DE RIDDER D, OST D, BRUYNINCKX F. The presence of Fowler's syndrome predicts successful longterm outcome of sacral nerve stimulation in women with urinary retention. Eur Urol 2007, 51:229-233; discussion 233-234 25. CLAUDON P, FOTSO-KAMDEM A, AUBERT D. The non-neurogenic neurogenic bladder (Hinman's syndrome) in children: What are prognostic criteria based on a 31 cases multicentric study. Prog Urol 2010, 20:292-300 26. BLUM A, TEMPEY FW, LYNCH WJ. Somatic findings in patients with psychogenic polydipsia. J Clin Psychiatry 1983, 44:55-56 27. CHUNG SD, LIAO CH, CHEN YC, KUO HC. Urgency severity scale could predict urodynamic detrusor overactivity in patients with overactive bladder syndrome. Neurourol Urodyn 2011, 30:1300-1304 28. KENDURKAR A, KAUR B. Major depressive disorder, obsessive-compulsive disorder, and generalized anxiety disorder: Do the sexual dysfunctions differ? Prim care companion. J Clin Psychiatry 2008, 10: 299 305 29. LADABAUM U, BOYD E, ZHAO WK, MANNA- LITHARA A, SHARABIDZE A, SINGH G, et al. Diagnosis, comorbidities, and management of irritable bowel syndrome in patients in a large health maintenance organization. Clin Gastroenterol Hepatol 2012, 10:37-45 30. ZERMANN DH, ISHIGOOKA M, DOGGWEILER R, SCHMIDT RA. Chronic prostatitis: A myofascial pain syndrome? Infect Urol 1999, 12:84-88, 92 132 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)