Πιθανολογούμενη και γνήσια. υπερλειτουργικής κύστης (ΟΑΒ). Υπάρχουν διαφορές μεταξύ αντρών και γυναικών;

Transcript

1 Πιθανολογούμενη και γνήσια υπερλειτουργική κύστη (ΟΑΒ). Υπάρχουν διαφορές μεταξύ αντρών και γυναικών; ΣΚΟΠOΣ Μυτιλέκας ΚΒ, Αποστολίδης Α. Β Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα. Να διερευνήσουμε τις ουροδυναμικές παρατηρήσεις και την συνυπάρχουσα ψυχιατρική διάγνωση υπό αγωγή με ψυχοτρόπα φάρμακα μεταξύ αντρών και γυναικών με ανθισταμένα στην αρχική εμπειρική αγωγή συμπτώματα ενδεικτικά υπερλειτουργικής κύστης (ΟΑΒ). Υλικό-Μέθοδος: Προοπτικά από ασθενείς οι οποίοι αναζήτησαν ιατρική αντιμετώπιση λόγω ανθιστάμενων συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS), ζητήθηκε η αυτό-αξιολόγηση των LUTS αλλά και η επίπτωση στην ποιότητα ζωής με την συμπλήρωση του διεθνούς ερωτηματολογίου των συμπτωμάτων του προστάτη (IPSS questionnaire). Οι ασθενείς με τουλάχιστον μέτρια συχνοουρία και επιτακτικότητα στην ούρηση (Άθροισμα ερωτήσεων IPSS 2+4 5) ορίστηκαν ως ασθενείς με πιθανολογούμενη υπερλειτουργική κύστη (s-οαβ). Οι ασθενείς με s- ΟΑΒ και ταυτόχρονη απουσία ουροδυναμικής υποκυστικής απόφραξης ορίστηκαν ως ασθενείς με γνήσια υπερλειτουργική κύστη (p- OAB). ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ Σε σύνολο 126 ασθενών (άντρες = 61, γυναίκες = 65) η μη εγκρατής υπερλειτουργική κύστη (s-oabwet), η έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Qol-IPSS 5), η συνυπάρχουσα ψυχιατρική διάγνωση υπό αγωγή, η ιδιοπαθής υπερλειτουργία του εξωστήρα (IDO) και η ουροδυναμική αυξημένη αισθητικότητα της κύστεως (IBS) βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα υπέρ των γυναικών. Αντιθέτως η εγκρατής υπερλειτουργική κύστη (s-οαβdry) και η ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη με ταυτόχρονη υπερλειτουργία εξωστήρα βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα στους άντρες. Η μεγαλύτερη ηλικία και το γυναικείο φύλο ήταν οι μόνες στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών με p-oabwet και p- ΟΑΒdry διάγνωση. ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων που συνθέτει την διάγνωση της υπερλειτουργική κύστης φαίνετε να παρουσιάζει σημαντικές διαφορές μεταξύ αντρών και γυναικών. Λέξεις ευρητηριασμού: Ανθιστάμενη υπερλειτουργική κύστη, Ουροδυναμικός έλεγχος 32

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διεθνής κοινότητα εγκράτειας (International Continence Society,ICS) αναγνωρίζει σήμερα την υπερλειτουργική κύστη ως ένα σύνδρομο συμπτωμάτων που πιθανολογούν την δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ειδικότερα ορίζεται ως η παρουσία επιτακτικότητας στην ούρηση, με ή χωρίς επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων, συνήθως με συχνοουρία και νυχτουρία (1). Σύμφωνα με τον Blaivas J, εάν θεωρούμε ότι η υπερλειτουργική κύστη είναι ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων άγνωστης αιτιολογίας και απλώς αναζητούμε θεραπείες για βελτίωση των συμπτωμάτων χωρίς να εντοπίζουμε την αιτία, καταργούμε την έρευνα και την δημιουργικότητα. Επισημαίνει επίσης ότι οποτεδήποτε η παθοφυσιολογία των συμπτωμάτων των ενδεικτικών της υπερλειτουργικής κύστης είναι προφανής και γνωστή (π.χ. λιθίαση, νεοπλασία της ουροδόχου κύστεως, υποκυστική απόφραξη) ο όρος OAB δεν πρέπει να χρησιμοποιείται(2). ΥΛΙΚO-ΜEΘΟΔΟΣ Προοπτικά από ασθενείς οι οποίοι αναζήτησαν ιατρική αντιμετώπιση λόγω ανθιστάμενων συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (refractory LUTS) ζητήθηκε η αυτό-αξιολόγηση των LUTS αλλά και η επίπτωση στην ποιότητα ζωής με την συμπλήρωση του διεθνούς ερωτηματολογίου των συμπτωμάτων του προστάτη (IPSS questionnaire). Το ιστορικό λήψης ψυχοτρόπων φαρμάκων, με τη συνοδό ψυχιατρική διάγνωση από ψυχιάτρους καταγράφονταν πριν την διενέργεια του ουροδυναμικού ελέγχου. Η αναφορά λήψεως ψυχοτρόπων φαρμάκων από τους ασθενείς κατά την διάρκεια της λήψεως του φαρμακευτικού ιστορικού αλλά και η αναζήτηση ιστορικού λήψεως ψυχοτρόπων φαρμάκων στο βιβλιάριο υγείας τους, με ετερόχρονη επιβεβαίωση από τους ασθενείς, αποτέλεσε ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς. Το ιστορικό νεοπλασίας, λιθίασης και ανακατασκευής του κατώτερου ουροποιητικού, προστατίτιδας τύπου Ι,ΙΙ και ΙΙΙΑ, τεκμηριωμένης νευρογενούς κύστεως και μείζονος επεμβάσεως στην ελάσσονα πύελο αποτελούσαν τα κριτήρια αποκλεισμού από την μελέτη. Οι ασθενείς με τουλάχιστον μέτρια συχνοουρία και επιτακτικότητα στην ούρηση (Άθροισμα ερωτήσεων IPSS 2+4 5) ορίστηκαν ως ασθενείς με πιθανολογούμενη υπερλειτουργική κύστη (s-οαβ). Οι ασθενείς με s-οαβ και ταυτόχρονη απουσία ουροδυναμικής υποκυστικής απόφραξης ορίστηκαν ως ασθενείς με γνήσια υπερλειτουργική κύστη (p-oab). Ως ουροδυναμική υπερλειτουργία εξωστήρα ορίστηκε η οποιαδήποτε αύξηση της πίεσης εξωστήρα (Pdet) στην διάρκεια της κυστεομανομετρίας πλήρωσης, με αίσθηση αυτής από τον ασθενή, αλλά και η οποιαδήποτε αύξηση πάνω από 5 cm H2O ακόμη και δίχως αίσθηση από τον ασθενή. Ως καθαρή υποκυστική απόφραξη στους άντρες ορίστηκε η ταυτόχρονη παρουσία Urethral Resistanse Factor (URA) ίση ή μεγαλύτερη από 29(3) και Linear Passive Urethral Resistance Relation (LPURR) ίση ή μεγαλύτερη του 3(4). Ως καθαρή υποκυστική απόφραξη στις γυναίκες ορίστηκε η παρουσία τιμής URA ίση ή μεγαλύτερη με 20 και η ταυτόχρονη τουλάχιστον μέτρια απόφραξη κατά το νομόγραμμα των Blaivas-Groutz (5),(6),(7),(8). Η κυστεομανομετρία πλήρωσης διενεργούνταν σύμφωνα με τις οδηγίες της διεθνούς κοινότητας εγκράτειας (ICS) με φυσιολογικό ορό σε θερμοκρασία δωματίου και μέτριο ρυθμό πλήρωσης (30 ml/sec). Σε όλους τους ασθενείς χρησιμοποιήθηκε ενδοκυστικός καθετήρας καταγραφής πιέσεων διαμέτρου 6 Ch και ενδοορθικός καθετήρας 8 Ch. Η στατιστική ανάλυση διενεργήθηκε με το unpaired t test και το Fischer s exact test (graph pad prism 6). 33

3 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Μέση ηλικία, έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής, ιστορικό ψυχιατρικής διάγνωσης και ουροδυναμικές παρατηρήσεις μεταξύ αντρών και γυναικών με τουλάχιστον μέτρια συχνοουρία και επιτακτικότητα (Άθροισμα ερωτήσεων IPSS 2+4 5). Ιστορικό ενδεικτικό υπερλειτουργικής κύστης(s-oab). ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Μέση ηλικία, έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής, ιστορικό ψυχιατρικής διάγνωσης και ουροδυναμικές παρατηρήσεις μεταξύ ασθενών με γνήσια (χωρίς ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη) μη εγκρατή υπερλειτουργική κύστη (OABwet) και εγκρατή υπερλειτουργική κύστη (OABdry). Total OAB (n=126) % Age Qol 5 Psychiatric History Males (n=61) 48.4% (sd 17.62) 18.00% (n=11) 27.9% (n=17) Females (n=65) 51.6% (sd15.40) 78.5% (n=51) 50.8% (n=33) Pvalue Total OAB (n=126) IBS DO IDO DO+BOO Males (n=61) 14.8% (n=9) 68.9% (n=42) 29.5% (n=18) 39.3% (n=24) Females (n=65) 39.3% (n=22) 56.9% (n=37) 47.7% (n=31) 9.2 (n=6) Pvalue ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ Psychiatric IBS IDO Qol 5 History Females Age Pure OABwet (N=46) 26.1% 65.2% 76.1% 47.8% 82.6% (sd 14.27) Pure OABdry (N=39) 38.5% 46.2% 64.1% 48.7% 48.7% (sd 17.50) Pvalue Pure OAB (N=85) 31.7% 56.5% 70.6% 48.2% 67.00% (sd 17.78) Μεταξύ Μαΐου 2010 και Φεβρουαρίου 2013, από 188 συνεχόμενους ασθενείς οι οποίοι προσήλθαν στο εξωτερικό ιατρείο λειτουργικής ουρολογίας της Β Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, με ανθιστάμενα LUTS και στους οποίους διενεργήθηκε UDS έλεγχος το 67% (ν=126, άντρες = 61,γυναίκες = 65) πληρούσε τα συμβατικά μας κριτήρια διάγνωσης πιθανολογούμενης OAB. Στην παρούσα μελέτη το 62.7% των ασθενών με s-oab και το 56.5% με p-oab παρουσίαζε ουροδυναμική υπερλειτουργία εξωστήρα ενώ αυξημένη αισθητικότητα παρουσίαζε το 24.6% με s-oab και το 31.7% με p-oab. Ψυχιατρική διάγνωση (κατάθλιψη,νεύρωση,ψύχωση) υπό αγωγή παρουσίαζε το 39.7% με s-oab και το 48.2% με p-oab. Η μη εγκρατής υπερλειτουργική κύστη (OABwet), η έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Qol-IPSS 5 ), η συνυπάρχουσα ψυχιατρική διάγνωση υπό αγωγή, η ιδιοπαθής υπερλειτουργία του εξωστήρα (IDO) και η ουροδυναμική αυξημένη αισθητικότητα της κύστεως (IBS) βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα υπέρ των γυναικών. Αντιθέτως η εγκρατής υπερλειτουργική κύστη (ΟΑΒdry) και η ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη με ταυτόχρονη υπερλειτουργία εξωστήρα (DO+BOO) βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα στους άντρες (Πίνακας 1). Η μεγαλύτερη ηλικία και το γυναικείο φύλο ήταν οι μόνες στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών με γνήσια OABwet και ΟΑΒdry διάγνωση (Πίνακας 2). ΣΥΖHΤΗΣΗ H υπερλειτουργική κύστη και η ουροδυναμική υπερλειτουργία του εξωστήρα δεν είναι έννοιες ταυτόσημες. Στην γρήγορη ανασκόπηση περιλήψεων στο pubmed, το ποσοστό της ουροδυναμικά επιβεβαιωμένης DO σε ασθενείς με ΟΑΒ διάγνωση βρέθηκε από 11.8% έως 79% (Πίνακας 3). Η μεγάλη ετερογένεια των αποτελεσμάτων οδηγεί στην ανάγκη καθορισμού με σαφήνεια του ορισμού της υπερλειτουργικής κύστης, της ουροδυναμικής υπερλειτουργίας εξωστήρα, της υποκυστικής απόφραξης αλλά και των κριτηρίων εισαγωγής και αποκλεισμού στην κάθε μελέτη. 34

4 Overactive Bladder + DO Males Females Males and Females Guralnick ML 54.1 (n=146) Blaivas J 79% (n=122) Sekido N 75% (n=12) 36.8% (n=38) 46% (n=50) Vecchioli-Scaldazza C 46.8% (n=62) Jeong SJ 32.6% (n=513) Diamond P 11.8% (n=220) Fan YH 60.2% (n=80) Al-Ghazo MA 76.1% 58.7% ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Γρήγορη ανασκόπηση περιλήψεων στο pubmed για υπερλειτουργική κύστη και ουροδυναμική υπερλειτουργία εξωστήρα. Στην παρούσα προοπτική μελέτη, παρά την απουσία στατιστικά σημαντικής διαφοράς στην ουροδυναμική υπερλειτουργία εξωστήρα, μεταξύ αντρών και γυναικών με σύμπλεγμα συμπτωμάτων ενδεικτικών υπερλειτουργικής κύστης, η ιδιοπαθής υπερλειτουργία του εξωστήρα (υπερλειτουργία εξωστήρα δίχως υποκυστική απόφραξη ή άλλη προφανή αιτία) βρέθηκε στατιστικά σημαντικά υψηλότερη στις γυναίκες. Η χορήγηση επομένως αλλά και η αλλαγή (crossover) αντιμουσκαρινικών θεωρείται ιδεώδης και καταρχήν ασφαλέστερη στις γυναίκες με s-oab. Η υποκυστική απόφραξη όμως στους ασθενείς με συμπτώματα πιθανολογούμενης ΟΑΒ βρέθηκε στο 39% περίπου των αντρών και μόλις στο 9% των γυναικών. Φαίνετε λοιπόν ότι ιδιαίτερα στους άντρες με εμμένουσα στην αρχική εμπειρική φαρμακευτική αγωγή ΟΑΒ να είναι απαραίτητη η περαιτέρω διερεύνηση για πιθανή υποκυστική απόφραξη. Η συνεκτίμηση παραμέτρων όπως το μέγεθος του προστάτη αδένα, αλλά και η επαναλαμβανόμενη ουροροομετρία μπορεί να βοηθήσουν σε αυτήν την κατεύθυνση. Η ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη σε 122 συνεχόμενους άντρες με συμπτώματα ενδεικτικά υπερλειτουργικής κύστης βρέθηκε μόνο στο 22% (ν=27) κατά τον Blaivas (9) ενώ κατά τον Al Zahrani AA σε μεγαλύτερο δείγμα 668 αντρών στο 43%(10), ποσοστό παραπλήσιο με την παρούσα μελέτη. Η διαφορά έγκειται στο ότι το 41% (ν=49) των διαδοχικών αντρών ασθενών στην μελέτη του Blaivas είχαν ιστορικό επιπλοκής από την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη, λιθίαση, εκκόλπωμα ή νεοεξεργασία της ουροδόχου κύστεως ή νευρογενή κύστη. Υπάρχουν ενδείξεις στην βιβλιογραφία ότι η χειρουργική πρώιμη άρση της ανατομικής υποκυστικής απόφραξης θα οδηγήσει σε ίαση της πυροδοτούμενης από την απόφραξη υπερλειτουργίας του εξωστήρα (BOO induced DO) (11),(12) ενώ η μακροχρόνια αναβολή της χειρουργικής αντιμετώπισης, μπορεί μέσω μη αναστρέψιμων αλλαγών του εξωστήρα(13) να οδηγήσει σε παραμονή της DO και συνεπώς των συμπτωμάτων αποθήκευσης ακόμη και μετά την καθυστερημένη άρση της απόφραξης(14). Η απουσία βελτίωσης ή και η επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά την χορήγηση αντιμουσκαρινικού σε άντρες με s-oab διάγνωση πρέπει να οδηγήσει τον κλινικό ιατρό σε εγρήγορση και διερεύνηση πιθανής κλινικά σημαντικής υποκυστικής απόφραξης. Η συμβολή ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην αναζήτηση ιατρικής αντιμετώπισης για τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό έχει ήδη αναφερθεί στην βιβλιογραφία (15). Η αυξημένη αισθητικότητα της κύστεως, ως μία δυνητική αιτία της υπερλειτουργικής κύστης έχει επίσης αναφερθεί(16). Επιπρόσθετα η συσχέτιση της αυξημένης αισθητικότητας της κύστεως με την ψυχογενή δυσλειτουργία της ούρησης (PUD) έχει ήδη επισημανθεί από τον Sakariba και συν.(17). Σύμφωνα με την epi- LUTS μελέτη, με ασθενείς σε αυτήν, το 35.9% και το 53.3% των αντρών και γυναικών αντίστοιχα πληρούσαν τα κριτήρια κλινικά σημαντικού άγχους (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS, Anxiety > or =8) ενώ το 29.8% και το 37.6% αντίστοιχα πληρούσαν τα κριτήρια κλινικής κατάθλιψης (HADS Depression > or =8)(18). Στην παρούσα μελέτη, τόσο το ιστορικό ψυχιατρικής διάγνωσης υπό αγωγή όσο και η αυξημένη αισθητικότητα βρέθηκαν 35

5 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 36 επίσης στατιστικά σημαντικά αυξημένα στις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες. Επίσης παρά την απουσία στατιστικά σημαντικής διαφοράς μεταξύ των δύο φύλων όσον αφορά την υπερλειτουργία εξωστήρα αλλά και την στατιστικά σημαντικά ελαττωμένη παρουσία υποκυστικής απόφραξης, η αναφερόμενη έντονη επίπτωση στη ποιότητα ζωής ήταν στατιστικά σημαντικά αυξημένη στις γυναίκες. Η παρουσία της ακράτειας θα μπορούσε να αιτιολογήσει την παραπάνω παρατήρηση αλλά η έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Qol-IPSS 5) διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντικά υψηλότερη στις γυναίκες και στην σύγκριση μεταξύ αντρών και γυναικών με s-oabwet (γυναίκες 81.4% (35/43) έναντι άντρες 42.9% (6/14),p=0.0133]. Στους ασθενείς με αναφερόμενη ακράτεια ούρων και απουσία υποκυστικής απόφραξης (p-oabwet) η αναφερόμενη έντονη επίπτωση στην ποιότητα ζωής, παρουσίαζε επίσης μία τάση υπέρ των γυναικών [γυναίκες 81.6% (31/38) έναντι άντρες 50% (4/8), p=0.0789]. To αυξημένο ποσοστό συμπτωμάτων κατάθλιψης στις γυναίκες με ΟΑΒ συγκριτικά με τους άντρες(19) αλλά και τα υψηλά ποσοστά έλλειψης ικανοποίησης από την υπάρχουσα μέχρι το 2007 χορηγηθείσα από του στόματος (peros) φαρμακευτική αγωγή για την υπερλειτουργική κύστη στις γυναίκες(20) ερμηνεύει εν μέρει την βασική αρχή της πρωτοποριακής δημοσιευμένης την ίδια χρονιά μελέτης των Steers WD και συν. με την χορήγηση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (duloxetine) σε 153 γυναίκες με υπερλειτουργική κύστη. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης, η χορήγηση ντουλοξετίνης παρουσίασε στατιστικά σημαντική βελτίωση τόσο των επεισοδίων επιτακτικού τύπου ακράτειας ούρων και της ημερήσιας συχνοουρίας όσο και της αναφερόμενης βελτίωσης της ποιότητας ζωής συγκριτικά πάντα με το εικονικό Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων που συνθέτουν την πιθανολογούμενη διάγνωση της υπερλειτουργικής κύστης φαίνετε να παρουσιάζει διαφορές τόσο στις ουροδυναμικές παρατηρήσεις όσο και στην επίπτωση στη ποιότητα ζωής μεταξύ των αντρών και των γυναικών. Η υπερλειτουργία του εξωστήρα ακολουθούμενη από το ιστορικό ψυχιατρικής διάγνωσης υπό αγωγή με ψυχοτρόπα φάρμακα αποτέλεσαν τις πιο συχνά παρατηρούμενες παραμέτρους προς διερεύνηση στην παρούσα μελέτη τόσο στη πιθανολογούμενη όσο και στην γνήσια εμμένουσα στην αρχική εμπειρική αγωγή υπερλειτουργική κύστη. φάρμακο (21).Περιορισμός της παρούσας μελέτης αποτελεί ο μικρός αριθμός ασθενών. Επιπρόσθετα η μη ανάλυση της προηγηθείσας αγωγής για τα συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού δεν επιτρέπει την ανάλυση της μη ανταπόκρισης της ΟΑΒ ανά υποκατηγορία φαρμακευτικών ουσιών. Û 1. Wein Aj, Rovner Es. Definition And Epidemiology Of Overactive Bladder. Urology Nov;60(5 Suppl 1):7-12; Discussion Blaivas Jg. Overactive Bladder: Symptom Or Syndrome? Bju International Volume 92, Issue 6, Pages , October Griffiths Dj. The Mechanics Of The Urethra And Of Micturition. Br J Urol. 1973;45: Werner Schafer. Principles And Clinical Application Of Advanced Urodynamic Analysis Of Voiding Function. Urol Clin North Am Aug;17(3): Blaivas Jg, Groutz A. Bladder Outlet Obstruction Nomogram For Women With Lower Urinary Tract Symptomatology. Neurourol Urodyn. 2000;19(5): Vírseda Chamorro M, Salinas Casado J, Adot Zurbano Jm, Martín García C. May The Blaivas And Groutz Nomogram Substitute Videourodynamic Studies In The Diagnosis Of Female Lower Urinary Tract Obstruction? Arch Esp Urol Jul-Aug;59(6): Vírseda Chamorro M, Teba Del Pino F, Salinas Casado J, Fernández Lucas C, Arredondo Martínez F. Pressure-Flow Studies In The Diagnosis Of Micturition Disorders In The Female. Arch Esp Urol Dec;51(10): Mytilekas Kv, Oeconomou A, Kondelidis N, Kalaitzi M, Nakopoulou E, Ioannidis E, Apostolidis A. Is There Agreement Between Physicians Diagnoses And Operator-Independent Assessment Tools In Women With Voiding Symptoms? Ics Annual Congress Glasgow, United Kingdom 29/8-2/9/ Blaivas Jg, Marks Bk, Weiss Jp, Panagopoulos G, Somaroo C. Differential Diagnosis Of Overactive Bladder In Men. J Urol Dec;182(6): Al-Zahrani Aa, Gajewski Jb. Association Of Symptoms With Urodynamic Findings In Men With Overactive Bladder Syndrome. Bju Int Dec;110(11 Pt C):E De Nunzio C, Franco G, Rocchegiani A, Iori F, Leonardo C, Laurenti C. The Evolution Of Detrusor Overactivity After Watchful Waiting, Medical Therapy And Surgery In Patients With Bladder Outlet Obstruction. J Urol Feb;169(2): Edward J. Mcguire. Detrusor Response To Outlet Obstruction. World J Urol(1984)2: Mirone V, Imbimbo C, Longo N, Fusco F. The Detrusor Muscle: An Innocent Victim Of Bladder Outlet Obstruction. Eur Urol Jan;51(1): Andersson Ke. Storage And Voiding Symptoms: Pathophysiologic Aspects. Urology Nov;62(5 Suppl 2): Apostolidis A, De Nunzio C, Tubaro A. What Determines Whether A Patient With Luts Seeks Treatment? Ici-Rs Neurourol Urodyn Mar;31(3): Lee Sr, Kim Hj, Kim A, Kim Jh. Overactive Bladder Is Not Only Overactive But Also Hypersensitive. Urology May;75(5): Sakakibara R, Uchiyama T, Awa Y, Liu Z, Yamamoto T, Ito T, Yamamoto K, Kinou M, Yamaguchi C, Yamanishi T, Hattori T. Psychogenic Urinary Dysfunction: A Uro-Neurological Assessment. Neurourol Urodyn. 2007;26(4): Coyne Ks, Wein Aj, Tubaro A, Sexton Cc, Thompson Cl, Kopp Zs, Aiyer Lp. The Burden Of Lower Urinary Tract Symptoms: Evaluating The Effect Of Luts On Health-Related Quality Of Life, Anxiety And Depression: Epiluts. Bju Int Apr;103 Suppl 3: Coyne Ks, Sexton Cc, Kopp Zs, Ebel-Bitoun C, Milsom I, Chapple C. The Impact Of Overactive Bladder On Mental Health, Work Productivity And Health-Related Quality Of Life In The Uk And Sweden: Results From Epiluts. Bju Int Nov;108(9): Dmochowski Rr, Newman Dk. Impact Of Overactive Bladder On Women In The United States: Results Of A National Survey. Curr Med Res Opin Jan;23(1): Steers Wd, Herschorn S, Kreder Kj, Moore K, Strohbehn K, Yalcin I, Bump Rc. Duloxetine Oab Study Group. Duloxetine Compared With Placebo For Treating Women With Symptoms Of Overactive Bladder. Bju Int Aug;100(2):