Ca Προστάτη. Μοριακοί δείκτες και στρατηγική χειρισμού των ασθενών με νόσο χαμηλού κινδύνου ΣΤΑΥΡΟΣ ΣΠ. ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

Transcript

1 Ca Προστάτη Μοριακοί δείκτες και στρατηγική χειρισμού των ασθενών με νόσο χαμηλού κινδύνου ΣΤΑΥΡΟΣ ΣΠ. ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

2 Ca Προστάτη Ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος στους άνδρες 1 στους 6 άνδρες 1 στους 36 άνδρες με CaP θα χάσει τη ζωή του από αυτόν Πολλοί από αυτούς θα παραμείνουν «σιωπηλοί» και εντοπισμένοι Δύσκολα γίνονται μεταστατικοί χωρίς προειδοποίηση

3 Νόσος Χαμηλού Κινδύνου Stage -T2a Gleason Score 6 or less Prostate Specific Antigen (PSA) less than 10ng/mL

4 Θεραπευτικές Επιλογές Ριζική προστατεκτομή (Ανοικτή, Λαπαροσκοπική, Ρομποτική) Βραχυθεραπεία Εξωτερική Ακτινοθεραπεία Ενεργή Παρακολούθηση (Active Surveillance)

5 Ριζική Προστατεκτομή Χειρουργική εξαίρεση προστατικού αδένα σπερματοδόχων κύστεων επιχώριων λεμφαδένων Γενική αναισθησία Βαριά και απαιτητική επέμβαση RRP, LRP, RALRP

6 Ριζική Προστατεκτομή Απευθύνεται σε ασθενείς με: Καλή φυσική κατάσταση Προσδόκιμο επιβίωσης τουλάχιστον 10 έτη 1-3 ημέρες νοσηλεία 7-14 ημέρες χρήση ουρηθρικού καθετήρα 4-6 εβδομάδες για πλήρη επανένταξη Οι περιεγχειρητικοί κίνδυνοι είναι πλέον μικροί Ακράτεια των ούρων σε ποσοστό 5-15% Στυτική δυσλειτουργία 40%

7 Βραχυθεραπεία low-dose rate (LDR) Λιγότερο επεμβατική μέθοδος Τοποθέτηση μικρών ραδιενεργών κυλίνδρων Ι-125 Διάρκεια τοποθέτησης mins Διαπερίνεϊκά με τη βοήθεια TRUS Υπό ελαφρά αναισθησία Επιστροφή στο σπίτι την ίδια ημέρα Καθημερινή δραστηριότητα σε μία εβδομάδα

8 Βραχυθεραπεία Αποτελεσματική σε ασθενείς με νόσο χαμηλού κινδύνου Αποφρακτικά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό Στυτική δυσλειτουργία Συμπτώματα από το έντερο (διάρροια, επιτακτικότητα) Πιθανότητα ανάπτυξης ενός άλλου καρκίνου Δεν είναι καλή επιλογή αν ο ασθενής: Έχει μεγάλο προστάτη Υποφέρει από έντονη επιτακτικότητα Έχει αποφρακτική ούρηση Έχει υποβληθεί σε κάποια επέμβαση στον προστάτη

9 Εξωτερική Ακτινοθεραπεία Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) Απόλυτα μη επεμβατική mins καθημερινά για 8-9 εβδομάδες Δεν προκαλεί πόνο Επιτακτική ούρηση Διάρροια και αιμορραγία από το παχύ έντερο Στυτική δυσλειτουργία Πιθανότητα ανάπτυξης ενός άλλου καρκίνου

10 Ενεργή Παρακολούθηση (active surveillance) Κλινική εξέταση PSA Επαναληπτική βιοψία στους 12 ή 18 μήνες Σκοπός: Η αποφυγή της υπερθεραπείας χωρίς παραίτηση από τη επιλογή μιας επεμβατικής μεθόδου θεραπείας Προσεκτική Παρακολούθηση (watchful waiting) Αναμονή μέχρι την εμφάνιση συμπτωμάτων με σκοπό την παρηγορική και όχι την θεραπευτική αντιμετώπισή τους

11 Ενεργή Παρακολούθηση (active surveillance) Οι ασθενείς μπορούν πάντα να αλλάξουν γνώμη Επιπλοκές (επαναληπτικές βιοψίες) Λοιμώξεις Στυτική δυσλειτουργία

12 Ενεργή Παρακολούθηση (active surveillance)

13 Ενεργή Παρακολούθηση (active surveillance)

14 Ενεργή Παρακολούθηση (active surveillance) Ενεργή Παρακολούθηση ίσως σημαίνει: Καμία απολύτως θεραπεία για ασθενείς > 70 ετών Καθυστέρηση εφαρμογής επιθετικότερης θεραπείας για χρόνια σε νεότερους ασθενείς H κλινική εκτίμηση, το Gleason score και το PSA έχουν πιθανότητα 20-30% να υποσταδιοποιήσουν την νόσο 10-18% των ασθενών αλλάζουν γνώμη προς μια πιο επιθετική θεραπεία εξαιτίας του άγχους

15 Ασθενής με νόσο χαμηλού κινδύνου 65 ετών Καλή φυσική κατάσταση Δραστήριο επαγγελματικά Αθλητικές δραστηριότητες Σεξουαλικά ενεργός Χωρίς προβλήματα ούρησης Οικονομικά ευκατάστατος

16 Μοριακοί δείκτες PSA Δεν είναι καρκινικός δείκτης Χαμηλή ειδικότητα Μη απαραίτητες βιοψίες προστάτη Υπερδιάγνωση καρκίνων χαμηλού κινδύνου Free PSA, Pro PSA, hk2, TMPRSS2-ERG, PCA3

17 Μοριακοί δείκτες στην Ενεργή Παρακολούθηση PSA PSA velocity PSA doubling time PCA3

18 Μοριακοί δείκτες στην Ενεργή Παρακολούθηση Oncotype DX Prostate Cancer Test (Genomic Prostate Score [GPS] assay; Genomic Health, Redwood City, CA) Μονιμοποιημένο υλικό θετικής βιοψίας προστάτη Δίνει την πιθανότητα να υπάρχει υψηλότερο Gleason score (επικρατές 4 ή οτιδήποτε 5) σε score από Ελέγχει 17 γονίδια Τα 12 σχετίζονται με: Την ανδρογονική σήμανση Την αντίδραση του στρώματος Την κυτταρική οργάνωση Τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό Τα 5 χρησιμεύουν ως μάρτυρες

19 Μοριακοί δείκτες στην Ενεργή Παρακολούθηση Prolaris test (Myriad Genetics, Salt Lake City, UT) Μονιμοποιημένο υλικό θετικής βιοψίας προστάτη Δεκαετή πιθανότητα θανάτου ειδικά από καρκίνο του προστάτη Μονιμοποιημένο υλικό ριζικής προστατεκτομής Δεκαετή πιθανότητα βιοχημικής υποτροπής της νόσου Ελέγχει 46 γονίδια Τα 31 σχετίζονται με την πρόοδο του κυτταρικού κύκλου Τα 15 χρησιμεύουν ως μάρτυρες

20 Μοριακοί δείκτες στην Ενεργή Παρακολούθηση Oncotype DX Prostate Cancer Test 46% αλλαγή στρατηγικής 44% προς λιγότερο επιθετική θεραπεία Prolaris 65% αλλαγή στρατηγικής 37% προς λιγότερο επιθετική θεραπεία

21 Χρήση των Μοριακών δεικτών στην Ενεργή Παρακολούθηση Στη φάση της αρχικής επιλογής θεραπείας Μετά από κάθε βιοψία στην απόφαση για μια πιο επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση Κόστος; Μικρές ποσότητες RNA είναι διαθέσιμες στα ιστοτεμάχια των βιοψιών Στις συνήθεις βιοψίες προστάτη περιλαμβάνεται υλικό λιγότερο από το 1% του αδένα Ίσως να μην αντικατοπτρίζει το συνολικό προφίλ του καρκινικού όγκου

22 Μηνύματα για το σπίτι Ο καρκίνος του προστάτη σπάνια οδηγεί έναν ασθενή στο θάνατο Η υπερδιάγνωση και η υπερθεραπεία των ασθενών με καρκίνο του προστάτη είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός Η σωστή ενημέρωση του ασθενή για τις θεραπευτικές επιλογές που έχει στη διάθεσή του και των πραγματικών κινδύνων που διατρέχει είναι αποφασιστικής σημασίας Οι ασθενείς με νόσο χαμηλού κινδύνου σύμφωνα με την κλινική εκτίμηση, το Gleason score και το PSA έχουν πιθανότητα 20-30% να έχουν υποσταδιοποιηθεί Οι νέοι γονιδιακοί μοριακοί δείκτες είναι πραγματικότητα και μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο. Αναμένονται νέες μελέτες στον τομέα αυτό και το κόστος προς το παρόν είναι αρκετά υψηλό