Κατερίνα Μάσχα Λέκτορας Αναπτυξιακής Ψυχολογίας Τμήμα Ψυχολογίας Πανεπιστήμιο Κρήτης kmascha@psy.soc.uoc.gr ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΥΤΙΣΤΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ (ΔΑΦ) ΟΜΙΛΙΑ ΣΤΟ 3 Ο ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΞΕΛΙΚΤΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗ
Πρώιμη Εντατική Συμπεριφοριστική Παρέμβαση Το 1987 ο Ivar Lovaas δημοσίευσε μία μελέτη που για πρώτη φορά έδειχνε πως παιδιά με αυτισμό μπορούσαν να εκπαιδευτούν με εντυπωσιακά αποτελέσματα. Εκπαίδευση Διακριτών Δοκιμών Λειτουργική Ανάλυση Συμπεριφοράς (Α Β C) Κατακερματισμός συμπεριφορών σε εκπαιδεύσιμα κομμάτια γνώσης που διδάσκονται δά σε ελεγχόμενο 1 1 περιβάλλον Συστηματική χρήση τεχνητής ενίσχυσης
Δομημένη εκπαίδευση Ουσιαστικές δυσκολίες στη γενίκευση Μειωμένες αυθόρμητες επικοινωνιακές συμπεριφορές Δεν στοχεύουν στην βελτίωση καίριων δεξιοτήτων αλλά επιμέρους συμπεριφορών Μειωμένη ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων ειδικά όσον αφορά στους συνομηλίκους
Θεωρητικό υπόβαθρο Τα παιδιά τυπικής ανάπτυξης μαθαίνουν να επικοινωνούν μέσα από συνεχή αλληλεπίδραση με το κοντινό κοινωνικό τους περιβάλλον που χαρακτηρίζεται από θετικό συναίσθημα, ευαισθησία των γονέων και συγχρονισμό στην μεταξύ τους επικοινωνία Στα πρώιμα στάδια αυτής της αλληλεπίδρασης οι προσπάθειές του παιδιού να επικοινωνήσει με το βλέμμα, τις εκφράσεις και τις χειρονομίες αναγνωρίζονται από τους γονείς ως σκόπιμες Το παιδί έχει τον κεντρικό ρόλο σε αυτή την επικοινωνία παίρνοντας πρωτοβουλίες που ο γονέας ακολουθεί επεκτείνοντας περαιτέρω με σχολιασμό σε απλή γλώσσα, έντονες εκφράσεις και ευαισθησία Για την ανάπτυξη της επικοινωνίας χρησιμοποιούνται επαναλαμβανόμενα σενάρια και ρουτίνες τόσο στο παιχνίδι όσο και στις καθημερινές δραστηριότητες
Θεωρητικό υπόβαθρο Τα παιδιά στο φάσμα του αυτισμού αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες στις πρώιμες αυτές μορφές επικοινωνίας π.χ., joint attention Οι δυσκολίες αυτές θεωρούνται καίριες για την ανάπτυξη λειτουργικής επικοινωνίας Ακόμη και παιδιά με ανεπτυγμένο λεξιλόγιο αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες στον πραγματολογικό τομέα του λόγου Μελέτες έχουν δείξει πως τα παιδιά με ΔΑΦ αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες στο συμβολικό παιχνίδι όχι τόσο στις δεξιότητες αναπαράστασης του υλικού όσο στην φαντασία, την διασκέδαση, και την συναισθηματική εμπλοκή Η ευαισθησία και ανταπόκριση του γονέα συνδέεται άμεσα με τη βελτίωση της κοινωνικής αλληλεπίδρασης και επικοινωνίας των παιδιών με ΔΑΦ σε μελέτες αποτελεσματικότητας παρεμβάσεων
Αναπτυξιακό Κοινωνικο Πραγματολογικό Μοντέλο παρέμβασης (Developmental Social Pragmatic Model) Η επιλογή των στόχων παρέμβασης αλλά και των εκπαιδευτικών διαδικασιών δ γίνεται βάσει των γνώσεων που έχουμε για την τυπική ανάπτυξη των παιδιών Στόχος είναι η ανάπτυξη καίριων δεξιοτήτων που σχετίζονται με την κοινωνική επικοινωνία παρά η ανάπτυξη επιμέρους συμπεριφορών (πχ., στόχο αποτελεί η ανάπτυξη της από κοινού εστίαση προσοχής παρά η οπτική επαφή) Η εκπαίδευση γίνεται σε πραγματολικά κατάλληλες συνθήκες κοινωνικού περιβάλλοντος
Βασικά χαρακτηριστικά Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην ύπαρξη θετικού συναισθήματος κατά τη διάρκεια της αλληλεπίδρασης Το περιβάλλον τροποποιείται με τέτοιο τρόπο που να ενθαρρύνεται η ανάπτυξη λειτουργικής επικοινωνίας από το παιδί Το παιδί επιλέγει τις δραστηριότητες και το υλικό μέσα από τις παραμικρές ενδείξεις ενδιαφέροντος εκ μέρους του Οποιαδήποτε επικοινωνιακή προσπάθεια θεωρείται πως δείχνει πρόθεση επικοινωνίας Η γλώσσα και η συμπεριφορά του ενήλικα προσαρμόζεται στις αναπτυξιακές ανάγκες του παιδιού για να οδηγήσουν σε ανάπτυξη της επικοινωνίας
Παραδείγματα συγκεκριμένων παρεμβάσεων του μοντέλου More than Words / Hanen approach DIR Floortime model The SCERTS model Relationship Development Intervention Responsive Teaching Responsive Interaction
Παράδειγμα παρέμβασης Α ΚΠ Τοποθετούνται διάφορα υλικά που μπορεί να ενδιαφέρουν το παιδί σε έναν χώρο κατάλληλο για ελεύθερο παιχνίδι. Η παραμικρή κίνηση ενδιαφέροντος από το παιδί σηματοδοτεί για τον ενήλικο ευκαιρία για αλληλεπίδραση. Ο ενήλικος πλησιάζει το παιδί και μιμείται μ τις κινήσεις του ή προσφέρει το παιχνίδι. Όταν το παιδί αρχίσει να δείχνει κάποιο ενδιαφέρον στην παρουσία του μπορεί να προσπαθήσει να προχωρήσει την αλληλεπίδραση αλλάζοντας το παιχνίδι λίγο ή φέρνοντας κάποιο καινούργιο στοιχείο στην επικοινωνία. Στόχος είναι να διατηρηθεί το ενδιαφέρον και ένα βασικό πάρε δώσε για όσο το δυνατόν περισσότερο χρονικό διάστημα.
Τεχνικές που χρησιμοποιούνται Σχολιασμός σε απλή γλώσσα των όσων διαδραματίζονται στο παιχνίδι Οι εκφράσεις, ο τόνος της φωνής και οι χειρονομίες έχουν ως στόχο να προκαλέσουν το ενδιαφέρον του παιδιού και προσαρμόζονται στις ανάγκες του Συχνά ο ενήλικας εμποδίζει κάποια δραστηριότητα για να προκαλέσει το παιδί σε αλληλεπίδραση έστω και αν είναι απλά για να επικοινωνήσει τον εκνευρισμό του. Αυτό γρήγορα θα μπορούσε να αποκτήσει την μορφή παιχνιδιού, π.χ., σταματάω την μπίλια που κατεβαίνει από τον πύργο με το χέρι μου και το παιδί φωνάζει φύγε χέρι ή άσε με να περάσω χέρι κακό
Τεχνικές που χρησιμοποιούνται Το περιβάλλον τροποποιείται για να δημιουργηθούν ευκαιρίες στο παιδί να παίξει π.χ., τοποθετούνται ψηλά αντικείμενα επιθυμητά για να τα ζητήσει, ο ενήλικος πετάει το παιδί στον αέρα και το αφήνει κάτω για να ζητήσει και πάλι ψηλά, λείπουν μέρη ενός αγαπημένου παιχνιδιού για να τα ζητήσει ή να ξεκινήσει ένα κρυφτό ώστε να τα βρει.
Σύγχρονη Μορφή Εφαρμοσμένης Ανάλυσης της Συμπεριφοράς Όλο και περισσότερο συνδυάζονται τεχνικές εκπαίδευσης διακριτών δοκιμών με προσπάθειες γενίκευσης των δεξιοτήτων στο φυσικό περιβάλλον Π.χ., Verbal Behavior Υπάρχουν επίσης μοντέλα ΕΑΣ που βασίζονται κυρίως σε νατουραλιστικές προσεγγίσεις και την χρήση φυσικών ενισχυτών Π.χ., Pivotal Response Training, Incidental Teaching, Milieu approaches
Κοινά στοιχεία και διαφορές με τις Νατουραλιστικές Προσεγγίσεις Κοινά στοιχεία: Έμφαση στα ενδιαφέροντα του παιδιού, τροποποίηση περιβάλλοντος για την ενθάρρυνση επικοινωνίας, χρήση φυσικών ενισχυτών, εκπαίδευση στο φυσικό πλαίσιο Διαφορές: Έμφαση δίνεται στην ανάπτυξη της αλληλεπίδρασης γενικά χωρίς να γίνεται διαχωρισμός συγκεκριμένων μορφών επικοινωνίας Ο ενήλικας ανταποκρίνεται σε όλες τις επικοινωνιακές προσπάθειες του παιδιού Δουλεύονται συγχρόνως πολλαπλοί στόχοι Περισσότερη έμφαση στην ανάπτυξη της επικοινωνίας στο πλαίσιο της ανάπτυξης σχέσεων
Συνεχές θεωρητικών προσεγγίσεων Παραδοσιακή Συμπεριφοριστική Εκπαίδευση Διακριτών Δοκιμών Σύγχρονες μορφές Εφαρμοσμένης Ανάλυσης Συμπεριφοράς ρ Αναπτυξιακές Κοινωνικό Πραγματολογικές Προσεγγίσεις
Σύγκριση ΕΔΔ και Νατουραλιστικών Προσεγγίσεων (Delprato, 2001) Συστηματική ανασκόπηση 10 μελετών 8 μελέτες περίπτωσης με εξαρτημένες μεταβλητές συγκεκριμένες επικοινωνιακές δεξιότητες και 2 μελέτες με χρήση τυχαιοποιημένων δειγμάτων Σε όλες τις μελέτες η χρήση των νατουραλιστικών προσεγγίσεων ήταν πιο αποτελεσματική σε επίπεδο γενίκευσης Στην φάση της απόκτησης οι νατουραλιστικές προσεγγίσεις ήταν πιο αποτελεσματικές ήισάξιες της ΕΔΔ
Συστηματική ανασκόπηση μελετών που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα Α ΚΠ παρεμβάσεων Μελέτες περίπτωσης που χρησιμοποιούν multiple baseline design ή reversal design Ομαδικές μελέτες που συγκρίνουν το Α ΚΠ μοντέλο παρέμβασης με ομάδα ελέγχου Randomized controlled trial Inter observer agreement Assessment team blind to group status Fidelity of treatment Generalization / follow up
Μερικά βασικά συμπεράσματα της ανασκόπησης Μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα Α ΚΠ παρεμβάσεων χωρίς τη χρήση ομάδας ελέγχου Πολλές επιδεικνύουν εντυπωσιακά αποτελέσματα σε επίπεδο γενικότερης λειτουργικότητας (Solomon et al., 2007) κοινωνικο συναισθηματικής ανάπτυξης (Mahoney & Perales, 2003) και αυτιστική συμπτωματολογία (Gutstein et al., 2007) Οι μελέτες περίπτωσης δείχνουν σημαντικά οφέλη του Α ΚΠ μοντέλου σε επιμέρους τομείς της επικοινωνίας και της κοινωνικής αλληλεπίδρασης λ Π.χ., Ingersoll et al. 2005: Παρατήρηση δείχνει ανάπτυξη αυθόρμητου λόγου και γενίκευση με άλλα άτομα
Randomized controlled trials: Στατιστικά σημαντικές επιδράσεις σε επίπεδο ανάπτυξης δεξιοτήτων αλληλεπίδρασης και ευαισθησίας των γονέων που σχετίζονται με τα θετικά αποτελέσματα στην πρόοδο των παιδιών Στατιστικά σημαντικά οφέλη σε επίπεδο γλώσσας όταν η κλίμακα βασίζεται σε αναφορές των γονέων Παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ των ομάδων όταν η αξιολόγηση της κλίμακας γίνεται με σταθμισμένες κλίμακες που χορηγούνται στο παιδί από τους ερευνητές Οι Α ΚΠ παρεμβάσεις παρουσιάζουν παρόμοια ή καλύτερα αποτελέσματα σε επίπεδο μείωσης συμπτωματολογίας του αυτισμού βάσει του ADOS και της γενικότερης λειτουργικότητας του παιδιού (VINELAND)
Παράδειγμα έρευνας: Casenhiser, et al. 2011 Παρέμβαση 12 μηνών: Πειραματική ομάδα: DIR based intervention 2 ώρες/βδομάδα εκπαίδευση γονέων, 3 ώρες ημέρα αλληλεπίδραση με το παιδί. Ομάδα ελέγχου: 3.9 ώρες community treatment group Εξαρτημένες μεταβλητές Κοινωνική αλληλεπίδραση (προσοχή, συνεργασία, από κοινού εστίαση προσοχής κλπ Επικοινωνία (σταθμισμένα τεστ κατανόησης και έκφρασης λόγου) Ν: 51 (2 5 ετών) Αποτελέσματα: Καλύτερη κοινωνική αλληλεπίδραση Παρόμοια αποτελέσματα σε επίπεδο επικοινωνίας Η ανάπτυξη των δεξιοτήτων των γονέων σε θέματα αλληλεπίδρασης με τα παιδιά τους σχετιζόταν σημαντικά με αλλαγές στις δεξιότητες των παιδιών Inter observer agreement, blind coders, fidelity treatment, No follow up or generalization treatment
Πιθανές μεθοδολογικές δυσκολίες Εξαρτημένες μεταβλητές Ανάγκη για αξιολόγηση δεξιοτήτων βάσει συγκεκριμένων σταθμισμένων κλιμάκων με χρήση αναφορών από πολλές πηγές σε συνδυασμό με παρατήρηση καθημερινών αλληλεπιδράσεων Έμφαση σε μη λεκτικές κοινωνικο επικοινωνιακές δεξιότητες και την χρήση του αυθόρμητου λόγου Πιστότητα αναπαραγωγής θεραπείας Χρονική διάρκεια και ένταση παρέμβασης Έλλειψη ομάδας ελέγχου
Περαιτέρω ερευνητικά ερωτήματα Ποια είναι η αποτελεσματικότητα των νατουραλιστικών προσεγγίσεων έναντι των Α ΚΠ μοντέλων παρέμβασης; Ποια είναι η αποτελεσματικότητα των Α ΚΠ παρεμβάσεων που δίνουν έμφαση στην εκπαίδευση μόνο τον γονέων και στην χρήση από ειδικευμένο θεραπευτικό προσωπικό;
Περαιτέρω ερευνητικά ερωτήματα Ποιος συνδυασμός θεραπευτικών τεχνικών είναι ο πιο αποτελεσματικός για την ανάπτυξη εξατομικευμένων προγραμμάτων παρέμβασης για τα παιδιά και τις οικογένειές τους; Ποιοι είναι οι προβλεπτικοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα των διαφορετικών προσεγγίσεων, π.χ., επίπεδα άγχους και πλαίσιο στήριξης γονέων, συμπτωματολογία και επίπεδο λειτουργικότητας παιδιού, ηλικία παιδιού, εκπαίδευση θεραπευτών και γονέων, άλλες ευκαιρίες εκπαίδευσης στο πρόγραμμα του παιδιού κλπ.
Κριτική / Μειονεκτήματα του μοντέλου Η εκπαίδευση των ειδικών είναι πιο χρονοβόρα και χρειάζεται μεγαλύτερη εμπειρία Η ανάγκη για αυξημένη ηεμπλοκή των γονέων μπορεί να προκαλέσει άγχος και ένταση στην οικογένεια Παρά αυτούς τους φόβους υπάρχουν έρευνες που δείχνουν πως η εκπαίδευση των γονέων σε τέτοιες μεθόδους μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα ποσοστά θετικού συναισθήματος και μείωση του άγχους στις καθημερινές ρουτίνες της οικογένειας π.χ., Koegel et al. 1996, Schreibman et al., 1991
Πλεονεκτήματα του μοντέλου Η αρχική έρευνα δείχνει αυξημένη αποτελεσματικότητα των πιο νατουραλιστικών και αναπτυξιακών μοντέλων παρέμβασης σε επίπεδο κυρίως γενίκευσης αλλά συχνά και απόκτησης των δεξιοτήτων Αυξημένα κίνητρα και θετικό συναίσθημα για τα παιδιά αλλά και τους γονείς Μικρότερο ρ κόστος θεραπείας