Αρχική εμπειρία από την χορήγηση anakinra σε δέκα ενήλικες ασθενείς με ανθεκτική ιδιοπαθή υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα Γ. Λάζαρος, Π. Βασιλείου, Κ. Αντωνάτου, Χ. Κουτσιανάς, Γ. Γεωργιόπουλος, Δ. Βασιλόπουλος, Δ. Τούσουλης, Χ. Στεφανάδης Α' Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝ Αθηνών
Σκοπός o Η ανθεκτική ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα (ΑΙΥΠ) αποτελεί ένα θεραπευτικό δίλλημα και συγκαταλέγεται μεταξύ των προκλήσεων της σύγχρονης καρδιολογίας. o Στην παρούσα σειρά η οποία είναι και η πρώτη διεθνώς σε ενηλίκους, παρουσιάζετε η αρχική μας εμπειρία από τη χορήγηση του ανταγωνιστή των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-1 anakinra (An) σε ασθενείς με ΑΙΥΠ.
Μέθοδοι 1 o Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν 10 ασθενείς (5 άνδρες, μέση ηλικία 41.6±17.6 έτη) με αδιάλειπτο τύπο ΑΙΥΠ (ενδιάμεσος αριθμός υποτροπών 7.5 -όρια 4-20) και συνολική ενδιάμεση διάρκεια νόσου 42.5 μήνες (όρια 12-72).
Μέθοδοι 2 o Όλοι είχαν αποδειχτεί ανθεκτικοί στη συνήθη θεραπευτική αγωγή που περιελάμβανε ασπιρίνη/μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κολχικίνη, κορτικοστεροειδή, ενίοτε αζαθιοπρίνη και συνδυασμούς των παραπάνω φαρμάκων. o Το σύνολο των ασθενών είχε είτε εμφανίσει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, είτε για τον έλεγχο των συμπτωμάτων ήταν αναγκαία η χορήγηση απαράδεκτα υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών για μακρά χρονική περίοδο.
Μέθοδοι 3 o Το πρωτόκολλο χορήγησης An περιελάμβανε 6 μήνες καθημερινής υποδόριας χορήγησης 100mg και κατόπιν 6 επί πλέον μήνες παρ ημέρα χορήγησης της ίδιας δόσης. o Ένα μήνα πριν από τη διακοπή του φαρμάκου χορηγείτο κολχικίνη 1mg ημερησίως για 6 μήνες.
Αποτελέσματα 1 o Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 17.5 μήνες (όρια 7-53). o Το An αποδείχτηκε αποτελεσματικό στο 100% των περιπτώσεων σε ότι αφορά στον άμεσο έλεγχο των συμπτωμάτων και την εμφάνιση υποτροπών υπό αγωγή. o Επίσης, είναι ιδιαίτερα σημαντικό, ότι κατέστη δυνατή η ταχεία μείωση της δόσης και τελικά διακοπή των κορτικοστεροειδών.
Αποτελέσματα 2 o Η ενδιάμεση τιμή CRP κατά την ένταξη σε An ήταν 73mg/dl (όρια 18-165) με χρόνο επανόδου στις φυσιολογικές τιμές 6 ημέρες (όρια 3-10). o Ωστόσο, μετά τη διακοπή του An, υποτροπή εμφανίστηκε σε 5 μεταξύ 7 ασθενών (72%), με ενδιάμεσο χρόνο εμφάνισης 15 ημέρες (όρια 8-32). o Σε ότι αφορά στην ασφάλεια παρατηρήθηκε 1 περίπτωση παροδικής τρανσαμινασαιμίας (ασθ. #2).
Αποτελέσματα 3 (συνοπτική παρουσίαση αποτελεσμάτων)
Συζήτηση o Το σκεπτικό χορήγησης του αναστολέα της IL-1 anakinra στη θεραπεία της ανθεκτικής υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας βασίζεται στη σύγχρονη θεώρηση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας (ή τουλάχιστον ενός υποσυνόλου αυτών) σαν πιθανά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα. o Ο τελευταίος παθογενετικός μηχανισμός τα τελευταία έτη έχει καθιερωθεί μαζί με την αυτοανοσία και τις λοιμώξεις σαν πιθανό υποκείμενο υπόστρωμα της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας. Autoimmunity Reviews 2008;8:44 7.
o Ο όρος αυτοφλεγμονώδη νοσήματα χρησιμοποιείται για την περιγραφή μιας διακριτής ομάδας γενετικώς καθοριζόμενων διαταραχών, οι οποίες χαρακτηρίζονται από υποτροπιάζοντα επεισόδια φλεγμονής με διαταραχή του συστήματος της φυσικής ανοσίας (innate immunity). o Οι διαταραχές εκδηλώνονται συχνά με πυρετό καθώς και φλεγμονώδη προσβολή συγκεκριμένων ιστών όπως οι αρθρώσεις,το δέρμα, το έντερο και οι οφθαλμοί. o Ενώ, όμως οι κλινικές εκδηλώσεις των νοσημάτων αυτών είναι παρόμοιες με εκδηλώσεις νοσημάτων αυτοάνοσης αιτιολογίας, σε αντίθεση με τα τελευταία δεν παρατηρείται παραγωγή αυτοαντισωμάτων σε αυξημένους τίτλους ή Τ λεμφοκύτταρα. Cur Opin Rheumatol 2005,7:586-99.
o Οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνες παίζουν σημαντικό ρόλο σε αυτές τις νόσους. o Χαρακτηρίζονται από μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια που κωδικοποιούν πρωτείνες οι οποίες συμμετέχουν στην φυσική ανοσιακή απάντηση του ξενιστή και ειδικότερα στην λειτουργία του φλεγμονοσώματος NALP3 με αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή IL-1β. Cell Death Differ 2006;13:236-49. Cell 2004; 117:561-574.
o Στην ομάδα των αυτοφλεγμονωδών νοσημάτων περιελήφθησαν αρχικά τα σύνδρομα κληρονομικού περιοδικού πυρετού (Hereditary Periodic Fever syndromes-hpf) όπως ο Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός (FMF), το σχετιζόμενο με τον υποδοχέα του παράγοντα νέκρωσης των όγκων περιοδικό σύνδρομο (TRAPS), το σύνδρομο υπερέκκρισης IgD με περιοδικό πυρετό (HIDS) και τα σχετιζόμενα με την κρυοπυρίνη περιοδικά σύνδρομα (CAPS). Intern Med 2014;53:1659-63.
o Η εξαιρετική και άμεση αποτελεσματικότητα του αναστολέα της IL-1 anakinra σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας ενισχύει τη θεώρηση της νόσου ως αυτοφλεγμονώδους αρχής. o Ωστόσο, το υψηλό ποσοστό νέων υποτροπών μετά τη διακοπή του φαρμάκου αποτελεί στοιχείο προβληματισμού. o Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες στο μέλλον αναμένεται να καθορίσουν την κατάλληλη δόση του φαρμάκου, την ιδανική διάρκεια θεραπείας και ενδεχόμενα την αναγκαιότητα συγχορήγησης φαρμάκων (π.χ. κολχικίνης) έτσι ώστε να ελεγχθεί το πρόβλημα των υποτροπών.
Συμπεράσματα Το Anakinra αποτελεί μία ασφαλή και εξαιρετικά αποτελεσματική εναλλακτική θεραπεία, σε ασθενείς με ΑΙΥΠ. Το υψηλό ποσοστό υποτροπών μετά τη διακοπή του φαρμάκου είναι ένα θέμα για το οποίο πιθανά απαιτείται επαναπροσδιορισμός του θεραπευτικού πρωτοκόλλου, κυρίως ως προς τη διάρκεια θεραπείας και συγχορήγηση φαρμάκων.
Αποτελέσματα 3 (συνοπτική παρουσίαση αποτελεσμάτων)