Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης. Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη

Transcript

1 Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη

2 Η κολπική µαρµαρυγή (ΚΜ) είναι µία αρρυθµία της ενηλικίωσης 80% των ανθρώπων µε ΚΜ είναι 65 χρόνων και πάνω Σε λιγότερο από τρείς δεκαετίες το 50% θα είναι στην ηλικία των 80 χρόνων

3 Οι επιπτώσεις που πρέπει να προληφθούν: Η πιθανότητα του ΑΕΕ και το εµβολικό επεισόδιο Η εκδήλωση µυοκαρδιοπάθειας από την ταχυκαρδία

4 Η θεραπεία της έχει ως προορισµό Α) την αποκατάσταση του ρυθµού Β) τον έλεγχο της συχνότητας Γ) την αντιπηκτική αγωγή

5 Οι ασθενείς µε πολλές υποτροπές ΚΜ παρά τη χρήση των φαρµάκων για την υψηλή καρδιακή συχνότητα θεραπεύονται µε αποκατάσταση του ρυθµού Οι ασθενείς των ετών θεραπεύονται µε θεραπεία αποκατάστασης του ρυθµού και βέβαια µε όλες τις διαθέσιµες θεραπευτικές προσεγγίσεις που διατίθενται τώρα Οι ασθενείς που δεν πρέπει να έχουν κολπική µαρµαρυγή,λόγω επαγγέλµατος, αδυναµίας να λάβουν αντιπηκτική αγωγή, υποτροπής των ΑΕΕ/ εµβολικών επεισοδίων θεραπεύονται µε αποκατάσταση του ρυθµού

6 Αποκατάσταση ; Φλεβοκοµβικός ρυθµός. Πρώτη αντανακλαστική κίνηση η αποκατάσταση του «φυσιολογικού ρυθµού» Ο φλεβοκοµβικός ρυθµός µείωση των συµπτωµάτων καλύτερη ανοχή στην άσκηση χαµηλός κίνδυνος για ΑΕΕ/εµβολικά καλή ποιότητα ζωής µεγαλύτερη επιβίωση

7 Οι µελέτες «Έβλεπαν» µία προς µία, την υποτροπή της ΚΜ στο 50% των περιπτώσεων παρά την χρήση αντιαρρυθµικών φαρµάκων Η δυσκολία στη διατήρηση του ρυθµού, ο υψηλός βαθµός υποτροπών, οι ανεπιθύµητες ενέργειες των αντιαρρυθµικών οδήγησε στη διατύπωση του ερωτήµατος Αποκατάσταση του Ρυθµού ή Ρύθµιση της Συχνότητας ;

8 AFFIRM, RACE και AF-CHF Μελέτες που προσπάθησαν να απαντήσουν στο ερώτηµα: Και η απάντηση που δόθηκε: Η αποκατάσταση του ρυθµού δεν είναι κατώτερη από τη ρύθµιση της συχνότητας µε όρους θνητότητας και νοσηρότητας. Η ρύθµιση της συχνότητας είναι ένας καθόλα έγκυρος τρόπος πρώτης επιλογής θεραπείας

9 AFFIRM καµµία σηµαντική διαφορά µε όρους ολικής θνητότητας(p=0.08) στα δευτερεύοντα καταληκτικά σηµεία (ΑΕΕ, θάνατος, αιµορραγία, ανακοπή) δεν υπήρχαν διαφορές

10 ΑFFIRM Ανάλυση 1 η : Αντιπηκτικά στην αποκατάσταση του ρυθµού υποτέθηκε ότι δε χρειάζονται. Όταν η µελέτη τελείωσε δε βρέθηκε διαφορά των ΑΕΕ µεταξύ των δύο προσεγγίσεων (p=0.79)

11 AFFIRM / FAD Ανάλυση 2 η : ποιο/ά φαρµακα είναι αποτελεσµατικότερο στην αντιµετώπιση της υποτροπής της ΚΜ Η αµιοδαρόνη φάνηκε το αποτελεσµατικότερο φάρµακο. Οι υποτροπές εµφανίζονται και µε µη αναστρέψιµες αιτίες, η πρόληψη τους σπάνια

12 RACE το ερώτηµα τέθηκε για τη κατωτερότητα ή µη,της ρύθµισης της συχνότητας σε σχέση µε την αποκατάσταση του ρυθµού στην εµµένουσα ΚΜ Η ρύθµιση της συχνότητας δεν ήταν κατώτερη της αποκατάστασης του ρυθµού Η ρύθµιση της συχνότητας και πρώτη επιλογή στη θεραπεία της ΚΜ.

13 AF- CHF 1376 ασθενείς µε LV< 35%, NYHA II-IV. Aµιοδαρόνη και αναστολείς των β-υποδοχέων και δακτυλίτιδα στις δύο οµάδες Δε διαπιστώθηκε διαφορά µεταξύ των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων Διαπίστωση ότι η σωστή θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας δείχνει ότι α) η κολπική µαρµαρυγή δεν προβλέπει την καρδιαγγειακή θνητότητα και όλων των αιτίων θνητότητα στην ΚΑ και β) η θεραπεία των νόσων που συνυπάρχουν έχουν ρόλο στη θεραπεία της ΚΜ

14 Ποια είναι ο κατάλληλος έλεγχος της συχνότητας; ΑFFIRM συχνότητα ηρεµίας <80/1 συχνότητα <110/1 στο βάδισµα 6 min συχνότητα σε καταγραφή Holter < 100/1 RACE Να καθοριστεί η συχνότητα σε καθηµερινές δραστηριότητες Στην άσκηση είναι: γυναίκες 225-ηλικία άνδρες 220-ηλικία

15 Η διγοξίνη Στη θεραπεία της ΚΜ µε γρήγορη ανταπόκριση και υπόταση και µε ΚΑ Ως προσθήκη στη χορήγηση αναστολέων των β- υποδοχέων στην ΚΜ( σκέλος έλεγχος της συχνότητας) στην AFFIRM Στη µελέτη DIG µείωσε τις νοσηλείες αλλά δεν είχε αποτελέσµατα στη µείωση της θνητότητας Προσοχή στις καταστάσεις που αυξάνουν τα επίπεδα της (υποκαλιαιµία, υποµαγνησιαµία, υπερασβεστιαµία, νεφρική δυσλειτουργία)