Αγωγή με γλυκοκορτικοειδή: σχήμα διακοπής για την αποφυγή επινεφριδικής ανεπάρκειας. Γεώργιος Ν. Κουκούλης Ενδοκρινολόγος

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αγωγή με γλυκοκορτικοειδή: σχήμα διακοπής για την αποφυγή επινεφριδικής ανεπάρκειας. Γεώργιος Ν. Κουκούλης Ενδοκρινολόγος"

Τίμω Ζάππας
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Αγωγή με γλυκοκορτικοειδή: σχήμα διακοπής για την αποφυγή επινεφριδικής ανεπάρκειας Γεώργιος Ν. Κουκούλης Ενδοκρινολόγος

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Αρνητική

3 ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Στεροειδή μόρια με πλειοτρόπες δράσεις Χορηγούνται για τις αντιφλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές τους δράσεις Η χρόνια χορήγηση σε φαρμακολογικές δόσεις συνοδεύεται από ανεπιθύμητες δράσεις όπως κλινικό σύνδρομο Cushing, αλλαγές στην ψυχική σφαίρα, λοιμώξεις, καταστολή του ΥΥΕ άξονα κτλ.

4 Κιρκάδιος ρυθμός Στρεσογόνα ερεθίσματα Υποθάλαμος Πρόσθια Υπόφυση CRH + Φλοιός επινεφριδίου ACTH + Cortisol + Νυχθήμερος ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης Ημερήσια παραγωγή 5-10 mg Μεταβολικές δράσεις

5 Εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών Κιρκάδιος ρυθμός Στρεσογόνα ερεθίσματα Υποθάλαμος Πρόσθια Υπόφυση CRH + Φλοιός επινεφριδίου ACTH + Cortisol + εξωγενή γλυκοκορτι -κοειδή Μεταβολικές δράσεις

6 Κορτιζόλη πλάσματος (μg/dl) Δοκ Ημέρες Δοκ Κορτιζόλη πλάσματος (μg/dl) Υπογλυκαιμία Δοκιμασία ΑCTH Χρόνος (λεπτά) Streck WF & Loockwood DH, Am J Med, 66: , 1979

7 Σχηματική απεικόνιση επαναφοράς της έκκρισης της ACTH και της κορτιζόλης μετά τη διακοπή χρόνιας αγωγής με γλυκοκορτικοειδή

8 Συχνότητα της φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας μετά λήψη γλυκοκορτικοειδών Άγνωστη % 24 ώρες μετά τη διακοπή 26-49% 7-10 ημέρες μετά τη διακοπή Λόγοι 1. Περιορισμένος αριθμός μελετών 2. Δυσκολίες σύγκρισης των μελετών Ετερογένεια ασθενών που εντάσσονται στις μελέτες Διαφορετικά σκευάσματα γλυκοκορτικοειδών Διαφορετικές δοκιμασίες εκτίμησης της φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας Διαφορετικές μέθοδοι προσδιορισμού κορτιζόλης, ACTH Διαφορετικά όρια τιμών διαχωρισμού φυσιολογικών από υποκορτιζολαιμία Dinsen S et al. Eur J Int Med , 2013.

9 Δοκιμασίες αξιολόγησης της φλοιοεπινεφριδιακής λειτουργίας (εφεδρείας) Δοκιμασία υπογλυκαιμίας Δοκιμασία μετοπυρόνης Δοκιμασία CRH Δοκιμασία ACTH (Synacthen ή Cortrosyn) Η δοκιμασία ACTH έχει καλή συσχέτιση με την δοκιμασία υπογλυκαιμίας εκτός από τις περιπτώσεις πρόσφατης δευτεροπαθούς φλοιοεπινεφριαδιακής ανεπάρκειας* * Kehlet H & Binder C, Br J Anaesth 45:1043 8,1973. Dickstein G & Saiegh L. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 15:244 9, 2008.

10 Διαγνωστικά κριτήρια της πρωϊνής κορτιζόλης πλάσματος και μετά διέγερση με ACTH Πρωϊνή κορτιζόλη πλάσματος (μg/dl) Κορτιζόλη πλάσματος 30 λεπτά μετά ACTH (μg/dl) Χαρακτηρισμός 3 3,6 < 3 Τεκμηρίωση φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας 3, Αβέβαιο αποτέλεσμα > 18 Αποκλεισμός φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας Dundee JW. Br J Anaesth 29:166 80, Oelkers W. N Engl J Med 335: , Krasner AS, JAMA 282:671-6, Dickstein G & Saiegh L. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 15:244 9, Dinsen S et al. Eur J Int Med , 2013.

11 Παράγοντες που επηρεάζουν την φλοιοεπινεφριδική καταστολή Είδος στεροειδούς Ημερήσια δόση Διάρκεια χορήγησης Χρόνος χορήγησης Οδός χορήγησης Ηλικία Ηπατική δυσλειτουργία Λήψη άλλων φαρμάκων Ατομική βιολογική συμπεριφορά

12 Παράγοντες που επηρεάζουν την φλοιοεπινεφριδική καταστολή Είδος στεροειδούς Ημερήσια δόση Διάρκεια χορήγησης Χρόνος χορήγησης Οδός χορήγησης Ηλικία Ηπατική δυσλειτουργία Λήψη άλλων φαρμάκων Ατομική βιολογική συμπεριφορά

13 Χαρακτηριστικά των γλυκοκορτικοειδών Γλυκοκορτικοειδές Βιοισοδύναμη δόση (mg) Ημιπερίοδος ζωής (ώρες) Υδροκορτιζόνη Κορτιζόνη Βραχείας δράσης Ενδιάμεσης δράσης Πρεδνιζόνη Πρεδνιζολόνη Μεθυλπρεδνιζολόνη Τριαμσινολόνη Δεξαμεθαζόνη Βηταμεθαζόνη Μακράς δράσης 0,75 0,6-0, Dixon JS. Informa Health Care, (456). 2. Meikle AW and Tyler FH. Am J of Med 1977;63; Webb R, Singer M. Oxford Handbook of Critical Care. Oxford University Press, 2005

14 Παράγοντες που επηρεάζουν την φλοιοεπινεφριδική καταστολή Είδος στεροειδούς Ημερήσια δόση Διάρκεια χορήγησης Χρόνος χορήγησης Οδός χορήγησης Ηλικία Ηπατική δυσλειτουργία Λήψη άλλων φαρμάκων Ατομική βιολογική συμπεριφορά

15 Ποσοστό ασθενών με φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια 24 ώρες μετά τη διακοπή της αγωγής (Διάρκεια αγωγής από 1 εβδομάδα έως 15 χρόνια και συνολική δόση από 150 mg έως 100 gram) Δοκιμασία synacthen Dinsen S et al. Eur J Intern Med, 24: , 2013

16 Ποσοστό ασθενών με φλοιοεπινεφριδιακή καταστολή μετά τη διακοπή της αγωγής. (Διάρκεια αγωγής από 1 εβδομάδα έως 15 χρόνια και συνολική δόση από 150 mg έως 100 gram) Dinsen S et al. Eur J Intern Med, 24: , 2013

17 Σχέση δόσης γλυκοκορτικοειδών και απάντησης των επινεφριδίων στη διέγερση με CRH Δόση πρεδνιζόνης (mg/d) Αριθμός Ασθενών Απάντηση κορτιζόλης πλάσματος Παθολογική απάντηση Ασαφής απάντηση Φυσιολογική απάντηση < (15%) 29 (48%) 22 (37%) ( 8%) 25 (42%) 31 (50%) (16%) 13 (53%) 13 (31%) ( 7%) 19 (46%) 19 (47%) (24%) 8 (47%) 5 (29%) > (26%) 29 (50%) 13 (24%) Σύνολο (15%) 133 (48%) 103 (37%) Schlaghecke R et al. N Engl J Med 1992;326:

18 Σχέση διάρκειας αγωγής με γλυκοκορτικοειδή και απάντησης των επινεφριδίων στη διέγερση με CRH Εβδομάδες αγωγής Αριθμός Ασθενών Απάντηση κορτιζόλης πλάσματος Παθολογική απάντηση Ασαφής απάντηση Φυσιολογική απάντηση ( 4%) 23 (46%) 15 (50%) (24%) 12 (41%) 10 (35%) (12%) 16 (39%) 20 (49%) ( 7%) 15 (50%) 13 (43%) (14%) 36 (45%) 29 (39%) (32%) 21 (55%) 5 (13%) > (14%) 20 (56%) 11 (30%) Συνολο Schlaghecke R et al. N Engl J Med 1992;326:

19 Φλοιοεπινεφριδιακή απάντηση στη χορήγηση ACTH σε ασθενείς με γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα κατά τη διακοπή της αγωγή με κορτιζόνη (Μέση διάρκεια αγωγής 16±7 μήνες) Jamilloux Υ et al. Plos one 8 : e68713, 2013

20 Θεραπευτικό πρωτόκολλο 0,7 mg/kg/ημέρα Ύφεση συμπτωμάτων CRP<5 mg/l Προοδευτικμείωση δόσης εντός 4-6 εβδομάδων έως τα 0,35 mg/kg/ημέρα Ανά 2 εβδομάδες ελάττωση κατά 10mg/ημέρα έως την ημερήσια δόση των 30mg Ανά 2-3 εβδομάδες ελάττωση κατά 5mg/ημέρα έως την ημερήσια δόση των 20mg Ανά 2-3 εβδομάδες ελάττωση κατά 2,5mg/ημέρα έως την ημερήσια δόση των 10mg Ανά μήνα ελάττωση κατά 1mg/ημέρα έως την ημερήσια δόση των 5mg Jamilloux Υ et al. Plos one 8 : e68713, 2013

21 Εκτίμηση των δεδομένων των μελετών Τα περιορισμένα δεδομένα αξιόπιστων μελετών δείχνουν ότι η ισχύς του γλυκοκορτικοειδούς, η δόση και η διάρκεια αγωγής είναι σημαντικοί αλλά σχετικά ανεπαρκείς παράγοντες πρόβλεψης της επινεφριδικής καταστολής? Απόφαση με βάση την κλινική εικόνα

22 Στόχοι της προοδευτικής διακοπής των γλυκοκορτικοειδών Μη υποτροπή της υποκείμενης νόσου Αποφυγή του συνδρόμου στέρησης Επαρκής χρόνος για την ανάνηψη της λειτουργίας των επινεφριδίων

23 Εκτίμηση ενδεχόμενης φλοιοεπινεφριδικής καταστολής ΜΗ ΠΙΘΑΝΗ Λήψη οποιασδήποτε δόσης για χρόνο <3 εβδομάδες Λήψη ανά δεύτερη ημέρα ΠΙΘΑΝΗ Λήψη πρεδνιζόνης (ή ισοδυνάμου) >20mg/ημέρα για χρόνο >3 εβδομάδες Λήψη το απόγευμα ή το βράδυ για χρόνο >3 εβδομάδες Παρουσία κλινικών ευρημάτων υπερκορτιζολαιμίας ΑΣΑΦΗΣ Λήψη πρεδνιζόνης (ή ισοδυνάμου) 10-20mg/ημέρα για χρόνο >3 εβδομάδες Λήψη πρεδνιζόνης (ή ισοδυνάμου) 10mg/ημέρα για χρόνο >4 εβδομάδες

24 Τρόπος διακοπής των χορηγούμενων γλυκοκορτικοειδών Αμεση διακοπή σε βραχυχρόνια χορήγηση (<3 εβδομάδων)

25 Προτεινόμενα βήματα προοδευτικής ελάττωσης γλυκοκορτικοειδών χορηγούμενων για > 3 εβδομάδες Βήματα Δόση πρεδνιζόνης (mg/ημέρα) Ελάττωση δόσης (mg/ημέρα) Χρόνος βήματος (εβδομάδες) Χρόνος από την έναρξη (εβδομάδες) 1 ο > ο ο , ο 5 2,5 κάθε 2η ημέρα 5 ο 5/0 Παράλειψη δόσης κάθε 2η ημέρα Διακοπή Ενημέρωση ασθενούς Άτυπη συμπτωματολογία: Παραμονή στη δόση 7-10 ημέρες. Χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών ή άλλων αναλγητικών. Επί αρνητικής απάντησης μετακίνηση στο προηγούμενο βήμα για 2-4 εβδομάδες.

26 Χειρισμοί που στοχεύουν στην ασφαλή χορήγηση και διακοπή των γλυκοκορτικοειδών Χορήγηση της μικρότερης αποτελεσματικής δόσης Χορήγηση το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα Χορήγηση κάθε δεύτερη ημέρα Προοδευτική ελάττωση της δόσης έως τη διακοπή Φροντίδα για περιχειρουργική κάλυψη του ασθενούς

27 Συμπεράσματα Ο αληθής επιπολασμόςτης προκαλούμενης από γλυκοκορτικοειδή επινεφριδικής ανεπάρκειας είναι άγνωστος Συχνά η φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια διαφεύγει της προσοχής των θεραπόντων. Η δόση και η διάρκεια αγωγής δεν επιτρέπουν με ασφάλεια την εκτίμηση του κινδύνου φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η χαμηλή δόση και η βραχεία διάρκεια αγωγής δεν αποκλείουν την φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των διαφόρων μεθόδων προοδευτικής διακοπής. Η κλινική αξιολόγηση παραμένει σημαντικό εργαλείο εκτίμησης της επινεφριδικής λειτουργίας Η δοκιμασία διέγερσης με ACTH ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις αξιολόγησης Μεταξύ ατόμων παρατηρείται σημαντική διακύμανση της λειτουργίας του άξονα ΥΥΕ μετά τη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών. Πιθανώς οφείλεται σε διαφορετική ευαισθησία στα γλυκοκορτικοειδή για λόγους γενετικούς. Η ενημέρωση των ασθενών για το ενδεχόμενο φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας μετά τη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών και τον τρόπο αντιμετώπισης της αποτελούν την ασφαλέστερη επιλογή σε συνδυασμό με την προοδευτική ελάττωση.

Σχετικά έγγραφα

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH Ενδείξεις: Διάγνωση επινεφριδιακής ανεπάρκειας, διαταραχή της σύνθεσης στεροειδών ή έλλειψη απάντησης στην ACTH. Διαδικασία: Η δοκιμασία αρχίζει στις 09:00π.μ. Cotrosyn (1-24