ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΔΕ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΔΕ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΝΤΙΛΗΨΕΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΙΑΤΡΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΛΛΑΓΩΝ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ, (ΕΟΠΥΥ)» ΓΕΩΡΓΙΑ ΚΑΝΕΛΛΑΚΗ Α.Μ.: 392 ΠΑΤΡΑ 2014

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... 10 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 12 1.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 12 1.2. ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ... 13 1.3. ΔΟΜΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ... 14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 «ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ, ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ»... 16 2.1. Η ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ... 19 2.1.1. Ο ΡΟΛΟΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ... 21 2.2. ΔΑΠΑΝΕΣ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 23 2.3. Η ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ... 25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 «Ο ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΠΥΥ)»... 27 3.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ... 27 3.2. Η ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ... 29 3.3. ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ... 33 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 «ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ, ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ»... 37 4.1. ΔΟΜΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ... 37 2

4.1.1. ΦΙΛΕΛΕΥΘΕΡΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑ ΙΔΙΩΤΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ... 37 4.1.2. ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΥΠΟΥ BISMARK... 38 4.1.3. ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΥΠΟΥ BEVERIDGE... 39 4.2. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ... 40 4.3. ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΟΧΗΣ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ... 42 4.4. ΔΙΕΘΝΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΚΡΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 43 4.5. ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΕ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙ ΕΥΡΩΠΗ... 50 4.6. ΥΓΕΙΑ: ΑΝΙΣΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΚΡΙΣΗ... 54 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: «ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ»... 60 5.1. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ και ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ... 60 5.1.1. ΔΕΙΓΜΑ... 62 5.2. ΤΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ως ΜΕΣΟ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ... 65 5.2.1. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΣΘΕΝΩΝ... 69 5.2.2. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑΤΡΩΝ... 69 5.3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ... 70 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: «ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΕΥΝΑΣ - ΑΣΘΕΝΕΙΣ»... 72 6.1. ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ... 72 6.2. ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΩΝ... 84 6.2.1. ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΥΛΟ... 84 6.2.2. ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ... 87 3

6.2.3. ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ... 92 6.2.4. ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ... 96 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: «ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ»... 101 7.1. ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ... 101 7.2. ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΩΝ... 112 7.2.1. ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΦΥΛΟ... 113 7.2.2. ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ... 116 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 119 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ... 119 ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ... 127 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 131 ΕΛΛΗΝΟΓΛΩΣΣΗ... 131 ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ... 134 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ... 137 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α : «ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ»... 139 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΣΘΕΝΩΝ... 139 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑΤΡΩΝ... 148 4

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Φύλο... 72 Πίνακας 2: Ηλικία... 73 Πίνακας 3: Επίπεδο Εκπαίδευσης... 73 Πίνακας 4: Κύριο Επάγγελμα... 74 Πίνακας 5: Οικογενειακή Κατάσταση... 75 Πίνακας 6: Εισόδημα (Μηνιαίο)... 75 Πίνακας 7: Πόσο καλή θα χαρακτηρίζατε γενικά την κατάσταση της υγείας σας σήμερα;... 76 Πίνακας 8: Σε σύγκριση με πριν από ένα έτος, πως θα χαρακτηρίζατε γενικά την κατάσταση της υγείας σας, σήμερα;... 76 Πίνακας 9: Πάσχετε από κάποιο χρόνιο νόσημα;... 76 Πίνακας 10: Εάν ναι, παρακαλώ σημειώστε από πόσα χρόνια νοσήματα πάσχετε.... 77 Πίνακας 11: Λαμβάνετε φάρμακο για χρόνιο νόσημα;... 77 Πίνακας 12: Η τρέχουσα οικονομική συγκυρία έχει επηρεάσει την αγωγή την οποία λαμβάνετε;... 77 Πίνακας 13: Υπήρξαν περιπτώσεις που δεν λάβατε το φάρμακό σας, επειδή δεν μπορούσατε να το αγοράσετε;... 77 Πίνακας 14: Πίνακας Περιγραφικών Μέσων Πρώτης Ενότητας... 78 Πίνακας 15: Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12μηνών νοσηλευτήκατε σε δημόσιο νοσοκομείο;... 79 Πίνακας 16: Εάν ναι πόσες φορές;... 79 5

Πίνακας 17: Στη νοσηλεία σας αυτή αντιμετωπίσατε δυσκολίες;... 80 Πίνακας 18: Αν αντιμετωπίσατε δυσκολίες, οι δυσκολίες αυτές σε τι αφορούσαν;... 80 Πίνακας 19: Είναι εμφανείς για έναν ασθενή οι αλλαγές στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ;... 80 Πίνακας 20: Σε τι βαθμό συμφωνείτε με την άποψη ότι πριν τις αλλαγές στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ θα είχατε εξυπηρετηθεί καλύτερα;... 81 Πίνακας 21: Προκειμένου να εισαχθείτε στο νοσοκομείο και να νοσηλευτείτε ο χρόνος αναμονής ήταν μεγάλος;... 81 Πίνακας 22: Τη νοσηλεία σας σε δημόσιο νοσοκομείο την κάλυπτε ο ασφαλιστικός σας φορέας;... 81 Πίνακας 23: Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών επισκεφτήκατε ιδιώτη γιατρό;... 81 Πίνακας 24: 18.Εάν ναι, πόσες φορές;... 82 Πίνακας 25: Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών επισκεφτήκατε ιδιωτικό νοσοκομείο/ κλινική;... 82 Πίνακας 26: Τους τελευταίους 12 μήνες, υπήρξε περίπτωση στην οποία χρειάστηκε να χρησιμοποιήσετε υπηρεσίες υγείας αλλά δεν μπορέσατε;... 82 Πίνακας 27: Ανάλυση τέταρτης ενότητας... 83 Πίνακας 28: Περιγραφική Ανάλυση τρίτης ομάδας... 84 Πίνακας 29: Ανάλυση συσχετίσεων ως προς το φύλο... 86 Πίνακας 30: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε1_1 Ε1_8)... 86 Πίνακας 31: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε2_9 Ε2_20)... 87 Πίνακας 32: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε3_21 Ε3_26)... 87 Πίνακας 33: Ανάλυση Συσχετίσεων ως προς την ηλικία... 90 6

Πίνακας 34: Έλεγχος Chi-Square (Ε1_1 Ε1_8)... 91 Πίνακας 35: Έλεγχος Chi-Square (Ε2_9 Ε2_20)... 91 Πίνακας 36: Έλεγχος Chi-Square (Ε3_21 Ε3_26)... 91 Πίνακας 37: Ανάλυση Συσχετίσεων ως προς το εκπαιδευτικό επίπεδο... 95 Πίνακας 38: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε1_1 Ε1_8)... 95 Πίνακας 39: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε2_9 Ε2_20)... 96 Πίνακας 40: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε3_21 Ε3_26)... 96 Πίνακας 41: Ανάλυση συσχετίσεων ως προς το εισόδημα... 99 Πίνακας 42: Έλεγχος Chi Square (E1_1 E1_8)... 99 Πίνακας 43: Έλεγχος Chi Square (E2_9 E2_20)... 99 Πίνακας 44: Έλεγχος Chi Square (E3_21 E3_26)... 99 Πίνακας 45: Φύλο... 101 Πίνακας 46: Ηλικία... 102 Πίνακας 47: Εκπαιδευτικό Επίπεδο... 102 Πίνακας 48: Τομέας Εργασίας... 102 Πίνακας 49: Έτη Άσκησης Επαγγέλματος... 103 Πίνακας 50: Μονάδα Απασχόλησης... 103 Πίνακας 51: Αστική Ευθύνη... 103 Πίνακας 52: Είναι επαρκής ο χώρος για την εξυπηρέτηση των προσερχομένων.... 104 Πίνακας 53: Υπάρχει δυνατότητα εξυπηρέτησης ατόμων με αναπηρίες (π.χ. ασανσέρ, ειδικές τουαλέτες);... 104 7

Πίνακας 54: Υπάρχει δυνατότητα κατ οίκον επίσκεψης από το προσωπικό υγείας για ασθενείς με αδυναμία πρόσβασης στα ιατρεία;... 105 Πίνακας 55: Περιγραφική Ανάλυση πρώτης ομάδας... 105 Πίνακας 56: Είναι καθαρός ο χώρος αναμονής;... 105 Πίνακας 57: Είναι καλές οι συνθήκες περιβάλλοντος στην αίθουσα αναμονής (θερμοκρασία, θόρυβος);... 106 Πίνακας 58: Τηρείται η απαγόρευση καπνίσματος στους χώρους του ιατρείου... 106 Πίνακας 59: Είναι επαρκής ο προστατευτικός εξοπλισμός (γάντια, ποδιές, μάσκες);... 106 Πίνακας 60: Υπάρχει ο βασικός εξοπλισμός και τα φάρμακα που απαιτούνται για τη λειτουργία του ιατρείου;... 107 Πίνακας 61: Υπάρχει άμεση πρόσβαση στον εξοπλισμό και τα φάρμακα για επείγουσες καταστάσεις;... 107 Πίνακας 62: Περιγραφική Ανάλυση δεύτερης ομάδας... 108 Πίνακας 63: Τηρείται αρχείο προσερχομένων προς επίσκεψη;... 108 Πίνακας 64: Τηρούνται οι οδηγίες για τη χρήση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης;... 108 Πίνακας 65: Παρέχεται επαρκής χρόνος για την ιατρική επίσκεψη;... 109 Πίνακας 66: Έχετε συμμετάσχει σε δραστηριότητες συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης το τελευταίο έτος;... 109 Πίνακας 67: Σας παρέχονται ευκαιρίες επιμόρφωσης και εκπαίδευσης;... 109 Πίνακας 68: Περιγραφική Ανάλυση τρίτης ενότητας... 110 Πίνακας 69: Θεωρείτε πως η οικονομική συγκυρία επέβαλε τις αλλαγές στο σύστημα υγείας; 110 Πίνακας 70: Οι αλλαγές αυτές βελτίωσαν τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας;... 110 8

Πίνακας 71: Θεωρείτε πως οι αλλαγές αυτές έπρεπε να συμβούν, ανεξάρτητα από την οικονομική συγκυρία;... 111 Πίνακας 72: Το νέο νομικό καθεστώς (λίστες φαρμάκων, ηλεκτρονική συνταγογράφηση) έχει επηρεάσει τη συνταγογραφική μου στάση απέναντι στα φάρμακα;... 111 Πίνακας 73: Πόσο συμφωνείτε με την άποψη ότι το κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας έχει αυξηθεί;... 111 Πίνακας 74: Αν ναι, Θεωρείτε πως οι αλλαγές στον ΕΟΠΥΥ είναι αυτές που οδήγησαν στην αύξηση του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας;... 112 Πίνακας 75: Περιγραφική Ανάλυση τέταρτης ενότητας... 112 Πίνακας 76: Ανάλυση συσχετίσεων ως προς το φύλο... 114 Πίνακας 77: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε1_1 Ε1_3)... 115 Πίνακας 78: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε2_1 Ε2_6)... 115 Πίνακας 79: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε3_1 Ε3_5)... 115 Πίνακας 80: Έλεγχος Mann-Whitney U (Ε4_1 Ε4_6)... 115 Πίνακας 81: Ανάλυση συσχετίσεων ως προς την ηλικία... 118 Πίνακας 82: Έλεγχος Chi-Square (Ε1_1 Ε1_3)... 118 Πίνακας 83: Έλεγχος Chi-Square (Ε2_1 Ε2_6)... 118 Πίνακας 84: Έλεγχος Chi-Square (Ε3_1 Ε3_5)... 118 Πίνακας 85: Έλεγχος Chi-Square (Ε4_1 Ε4_6)... 118 9

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Για τη διεξαγωγή της παρούσας διπλωματικής εργασίας θεωρώ υποχρέωση μου να ευχαριστήσω θερμά όσους συνέβαλλαν με την υλική και ψυχική συμπαράσταση τους. Αρχικά, θα ήθελα να εκφράσω τη βαθύτατη εκτίμηση μου στον καθηγητή κ.βασιλείου Κωνσταντίνο και να τον ευχαριστήσω θερμά για την άριστη συνεργασία που είχαμε, για την καθοδήγηση του και τον χρόνο που διέθεσε να με βοηθήσει με τη εκπόνηση της παρούσας εργασίας. Επίσης, ευχαριστώ θερμά τον υπεύθυνο καθηγητή μου κ. Γρηγόριο Σιβολαπένκο για την επίβλεψη και τη συμβολή του στη μελέτη αυτή. Ακόμη, να ευχαριστήσω όλους τους φαρμακοποιούς, ιατρούς και ασθενείς που συνεργάστηκαν και απάντησαν με προθυμία στα ερωτηματολόγια και συνέβαλλαν στη διεξαγωγή της πρωτογενούς έρευνας και κατ επέκταση όλης της εργασίας. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια μου για τη συμπαράσταση και τη ψυχική στήριξη που μου προσέφερε στην προσπάθεια μου. 10

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) της Ελλάδας έχει γνωρίσει πολλές απόπειρες μεταρρύθμισης. Η πρώτη από αυτές ανάγεται στα χρόνια που ακολούθησαν την ίδρυσή του, το 1983. Η τελευταία προσπάθεια μεταρρύθμισης του ΕΣΥ χρονολογείται στο 2005. Στην παρούσα εργασία, παρουσιάζονται ορισμένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της δομής και της εξέλιξης του ΕΣΥ. Στη συνέχεια, γίνεται επισκόπηση των προσπαθειών μεταρρύθμισης του συστήματος, με άξονα ερμηνείας κριτήρια και δεδομένα που αντλούνται από την εμπειρία της οικονομικής και κοινωνικής ανάπτυξης της χώρας. Ενώ στο κεφάλαιο της βιβλιογραφικής επισκόπησης επιχειρείται μεταξύ άλλων και η σύγκριση της εξέλιξης του ΕΣΥ με την τύχη που επιφυλάχθηκε στα εθνικά συστήματα υγείας άλλων ευρωπαϊκών χωρών μετά τις πρόσφατες μεταρρυθμίσεις τους. Η σύγκριση αυτή περιστρέφεται με επίκεντρο την τάση που καταγράφηκε στο πλαίσιο των μεταρρυθμίσεων εκείνων και συνίστατο στη μετατόπιση του βάρους της χρηματοδότησης ιδίως του δημόσιου νοσοκομειακού θεσμού, από τον κρατικό προϋπολογισμό στους ιδιωτικούς, οικογενειακούς προϋπολογισμούς των πολιτών. Η πρωτογενής έρευνα η οποία πραγματοποιήθηκε διεξήχθη στην ευρύτερη περιοχή των Πατρών και απευθύνθηκε σε ιδιώτες ασθενείς αλλά και επαγγελματίες γιατρούς με σκοπό να καταγράψει τον τρόπο με τον οποίο αυτοί αντιμετωπίζουν τις αλλαγές στο Εθνικό Σύστημα Υγείας. Τα σημαντικότερα από τα συμπεράσματα τα οποία προέκυψαν από τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων αναδεικνύουν πως η οικονομική κρίση έχει επηρεάσει σε κάποιο βαθμό τις υπηρεσίες υγείας που απολαμβάνουν κάποια άτομα καθώς και τις θεραπείες αυτών. Επιπλέον προέκυψε το συμπέρασμα πως οι αλλαγές σε επίπεδο υπηρεσιών υγείας έπρεπε να συμβούν ανεξάρτητα από την υπάρχουσα οικονομική συγκυρία. 11

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παγκόσµια οικονοµική κρίση και η οικονοµική ύφεση που την ακολουθεί, επιβαρύνει ιδιαίτερα τους πολίτες αλλά και το σύστηµα υγείας των χωρών που θα την υποστούν µέσω του φαύλου κύκλου που δηµιουργείται από την αύξηση της ανεργίας, την απώλεια της ασφάλισης υγείας, την µείωση των εισοδηµάτων, την µη ανταπόκριση στα έξοδα για την υγεία και τη δυνατότητα περίθαλψης και εν τέλει την κακή υγεία που έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιµότητας µέσω της συνεχόµενης επίτασης της φτώχειας Είναι γεγονός πως η χώρα μας τα τελευταία χρόνια βιώνει μια δυσμενή οικονομική κατάσταση, με συνέπειες σε όλους τους τομείς, από τον πολιτισμό μέχρι την υγεία. Αναλυτικότερα, η τρέχουσα οικονομική συγκυρία και η πολιτική η οποία ασκείται για την ανασυγκρότηση της ελληνικής οικονομίας, της διαχείρισης του δημοσιονομικού χρέους και της χρηματοπιστωτικής κρίσης, επιβάλλει μείζονες αλλαγές στον τομέα της υγείας με κύρια σκόπευση την περιστολή της δημόσιας δαπάνης. Ταυτόχρονα, η καθοδική πορεία της οικονομίας και η απουσία αναπτυξιακών μηχανισμών επιδεινώνει τους μακροοικονομικούς δείκτες της χώρας, ωθεί την ανεργία σε πρωτοφανώςαυξημένα ποσοστά και το διαθέσιμό εισόδημα των νοικοκυριών σε επίπεδα, τα οποία απειλούν την αξιοπρεπή διαβίωση μεγάλου μέρους του πληθυσμού (Τσιάντου Β.,Κυριόπουλος Γ., 2010). Οι παράγοντες αυτοί έχουν άμεσο αντίκτυπο στην υγεία του πληθυσμού καθώς συνδέονται με την επιδείνωση της νοσηρότητας και ιδίως των χρόνιων παθήσεων. Επιπλέον, δεδομένης της μείωσης της δημόσιας, αλλά και της ιδιωτικής δαπάνης για την υγεία, (η οποία αποτελεί συνάρτηση του εισοδήματος) παρατηρείται χρηματοδοτική δυσκαμψία στο σύστημα υγείας και εμφανής υποχώρηση της προσφοράς. Ως εκ τούτου εγείρονται βάσιμα ερωτηματικά για την εφικτότητα διατήρησης ενός ικανοποιητικού επιπέδου υπηρεσιών υγείας σε συνθήκες δραματικής μείωσης των διαθέσιμων υγειονομικών πόρων. 12

Κατά συνέπεια, η διασφάλιση επαρκούς ποσότητας αγαθών και υπηρεσιών υγείας στις περιοριστικές συνθήκες της συγκυρίας απαιτεί αλλαγή της «τεχνολογίας παραγωγής», δηλαδή μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές στο «παράδειγμα» του υγειονομικού τομέα για τη βελτίωση της παραγωγικής και κατανεμητικής αποδοτικότητας, ώστε η ποσότητα υπηρεσιών υγείας να παραμείνει σε ανεκτό επίπεδο και η διανομή να εστιασθεί στους χρόνιους πάσχοντες, τους ηλικιωμένους, τους φτωχούς και τους άνεργους, οι οποίοι πλήττονται σε μείζονα βαθμό. Υπό το πρίσμα αυτό, τα κριτήρια της υγειονομικής ισότητας και της αποδοτικότητας αποκτούν προσθέτως μέγιστη σημασία και το εγχείρημα του ΕΟΠΥΥ αποκτά κρίσιμη στρατηγική σπουδαιότητα για την εθνική πολιτική υγείας. Παράλληλα, η επιδείνωση της αγοραστικής δύναμης των νοικοκυριών ωθεί σε μείωση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας στον ιδιωτικό τομέα και υποκαθίσταται από τις δημόσιες υπηρεσίες υγείας (κυρίως νοσοκομειακής περίθαλψης) ενώ ταυτόχρονα υπό το βάρος το οποίο διαδραματίζουν οι ίδιες σχετικές τιμές (χρήματος και χρόνου), προκαλούνται διαδικασίες «αντίστροφης υποκατάστασης» με αρνητικές υγειονομικές και οικονομικές επιπτώσεις (Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Οικονομική Κρίση και Υγεία, 2010). 1.2. ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η αποτελεσματικότητα των συστημάτων υγείας και πως τα άτομα (καταναλωτές υγείας) το αντιμετωπίζουν είναι θέμα συζήτησης και έρευνας σε διάφορες χώρες του κόσμου σε διάφορες χρονικές στιγμές. Στην Ελλάδα του σήμερα που οι διαρθρωτικές αλλαγές είναι κάτι παραπάνω από αναγκαιότητα, η διερεύνηση θεμάτων σχετικών με την υγεία είναι επιτακτική. Με την παρούσα εργασία προσπαθούμε να εντοπίσουμε πως αντιμετωπίζουν τις τρέχουσες αλλαγές στην υγεία οι καταναλωτές/ ασθενείς αλλά και οι γιατροί. Ο κύριος στόχος της εν λόγω εργασίας είναι να εντοπίσει το βαθμό αποτελεσματικότητας των νέων μέτρων στον τομέα της υγείας. Πιο συγκεκριμένα, αναφορικά με τους ασθενείς σκοπεύει να: 13

Προσδιορίσει την γενική κατάσταση αυτών και πόσο συχνά έχουν ανάγκη τις υπηρεσίες υγείας Εντοπίσει αν έχουν νοσηλευτεί σε ιδιωτικό ή δημόσιο νοσοκομείο και ποιες οι εντυπώσεις που αποκόμισαν από αυτό αναφορικά με το κόστος και την ποιότητα των υπηρεσιών Διαπιστώσει σε τι βαθμό θεωρούν αποδοτικές τις αλλαγές που πραγματοποιήθηκαν Διερευνήσει αν η κρίση υπήρξε κινητήρια δύναμη για τις αλλαγές που παρατηρούνται στον τομέα της υγείας. Από την πλευρά των γιατρών, η παρούσα έρευνα σκοπεύει αφενός να διαπιστώσει τις απόψεις αυτών σχετικά με την αποτελεσματικότητα των αλλαγών στις παρεχόμενες υπηρεσίες και αφετέρου να εντοπίσει αν οι συνθήκες κάτω από τις οποίες παρέχονται οι υπηρεσίες υγείας είναι οι κατάλληλες ή και οι βέλτιστες δυνατές. 1.3. ΔΟΜΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Η εν λόγω εργασία αποτελείται από επιπλέον τέσσερα κεφάλαια. Στο δεύτερο κεφάλαιο αναλύεται η οργανωτική δομή του συστήματος υγείας στη χώρα μας, πόσο αποτελεσματική είναι αυτή. Ποιος ο ρόλος του εθνικού συστήματος υγείας και ποια η λειτουργία αυτού. Επιπλέον γίνεται αναφορά στις δαπάνες και στα χρήματα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα. Στο κεφάλαιο που ακολουθεί (στο τρίτο) γίνεται εκτενής αναφορά στο θεσμό του ΕΟΠΥΥ, πραγματοποιείται μια σύντομη ιστορική αναδρομή αυτού, υπογραμμίζονται τα σημαντικότερα σημεία της μεταρρύθμισης στον τομέα της υγείας ενώ τέλος παρουσιάζονται συνοπτικά διάφορα εναλλακτικά μέτρα χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας. 14

Το τέταρτο κεφάλαιο περιγράφει τα διάφορα συστήματα υγείας και αναφέρεται σε ορισμένα από τα πιο διαδεδομένα. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται συγκριτική ανάλυση ορισμένων συστημάτων υγείας, παρουσιάζεται το ελληνικό μοντέλο κοινωνικής αλληλεγγύης που υιοθετείται στη χώρα μας. Αναλύεται το δημόσιο νοσοκομείο αλλά και το διεθνές σύστημα υπό το πρίσμα της μακροοικονομίας, ενώ τέλος γίνεται μια αναφορά στα συστήματα υγείας και πως αυτά αντιδρούν σε συνθήκες κρίσης όπως αυτές της τρέχουσας συγκυρίας. Τα επόμενα τρία κεφάλαια αφορούν το ερευνητικό μέρος της εργασίας. Στο πέμπτο κεφάλαιο αναλύεται η μεθοδολογία της έρευνας, αναφέρονται οι στόχοι αυτής, περιγράφεται το δείγμα και το εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε, το ερωτηματολόγιο. Ενώ στο έκτο και έβδομο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της περιγραφικής ανάλυσης και της ανάλυσης συσχετίσεων, για τους ασθενείς και τους γιατρούς αντίστοιχα. Η εργασία ολοκληρώνεται με τα συνολικά συμπεράσματα, και προτάσεις σχετικά με το ελληνικό σύστημα υγείας. 15

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 «ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ, ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ» Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (1986) όρισε την Προαγωγή Υγείας ως «τη διαδικασία που παρέχει τη διευκόλυνση σε άτομα και κοινότητες ανθρώπων να αυξήσουν τον έλεγχο πάνω στους παράγοντες που επιδρούν στην υγεία τους και έτσι να βελτιώσουν την υγεία τους». Ως προτεραιότητες για την Προαγωγή της Υγείας τον 21ο αιώνα καθορίζονται ως εξής: Προώθηση της κοινωνικής ευθύνης για την υγεία: ανάληψη ευθύνης από τον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα ώστε να μην διακινδυνεύεται η υγεία. Αύξηση των επενδύσεων για την ανάπτυξη της υγείας: πολυτομεακή προσέγγιση με επιπλέον πόρους για εκπαίδευση, κατοικία, υπηρεσίες υγείας με βάση τις ανάγκες συγκεκριμένων ομάδων (γυναικών, παιδιών, ηλικιωμένων, ιθαγενών, φτωχών, και περιθωριοποιημένων πληθυσμών). Εδραίωση και διεύρυνση συνεργασιών για την υγεία: πολυτομεακές συνεργασίες με κοινό στόχο την προστασία της κοινωνικής ευεξίας και της υγείας. Αύξηση του δυναμικού της κοινότητας και ενδυνάμωση του ατόμου: βελτίωση δεξιοτήτων και ικανοτήτων των ατόμων και των κοινωνιών να αναλαμβάνουν δράση οι ίδιοι, μέσα από πρακτική εκπαίδευση, εξάσκηση και πρόσβαση σε πόρους. Εξασφάλιση υποδομής για την προαγωγή της υγείας: νέοι μηχανισμοί χρηματοδότησης σε τοπικό, εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο, και ανάπτυξη κινήτρων για κυβερνητικούς και μηκυβερνητικούς οργανισμούς, εκπαιδευτικά ιδρύματα και τον ιδιωτικό τομέα. Με ποιες στρατηγικές μπορούμε να εξασφαλίσουμε την προαγωγή υγείας (Χάρτης Οτάβα, 1986): Οικοδόμηση δημόσιας πολιτικής που υποστηρίζει την υγεία. Τα θέματα υγείας αφορούν όλους τους τομείς κυβερνητικών και μη-κυβερνητικών δράσεων, και όχι μόνον τον τομέα της υγείας. Πολιτικές που προάγουν την υγεία είναι απαραίτητες με στόχο οι υγιείς επιλογές να είναι εύκολες επιλογές. 16

Δημιουργία υποστηρικτικού περιβάλλοντος. Η υγεία έχει άμεση σχέση με τη φύση και το περιβάλλον. Η υπερεκμετάλλευση των φυσικών πόρων οδηγεί σε κακή υγεία και κοινωνικά προβλήματα. Η υγεία δε μπορεί να διαχωριστεί από τον τρόπο ζωής, με την εργασία και την αναψυχή να επιδρούν άμεσα. Η προαγωγή της υγείας βασίζεται στη συμμετοχή της τοπικής κοινωνίας. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να μάθουν νέους τρόπους δουλειάς μαζί με τα άτομα και τις κοινότητες, - όχι για τα άτομα και τις κοινότητες. Ανάπτυξη προσωπικών δεξιοτήτων: η προαγωγή υγείας υποστηρίζει την προσωπική και κοινωνική ανάπτυξη και βοηθά τους ανθρώπους να αποκτήσουν τις δεξιότητες που θα τους κάνουν να ελέγχουν οι ίδιοι τις επιλογές τους, τη ζωή τους και την υγεία τους. Αναπροσανατολισμός των υπηρεσιών υγείας: η προαγωγή υγείας μέσα στις υπηρεσίες υγείας αποτελεί ευθύνη των ατόμων, των πληθυσμιακών ομάδων, των επαγγελματιών υγείας, των γραφειοκρατών και των κυβερνήσεων. Όλοι πρέπει να συνεργαστούν ώστε οι υπηρεσίες υγείας να συμβάλουν στην υγεία. Το 1988, οι Συστάσεις της Αδελαΐδας1 για την Υγιή Δημόσια Πολιτική έδωσαν έμφαση στην ανάγκη για συμμετοχή των ανθρώπων, τη συνεργασία ανάμεσα στους διάφορους τομείς της πολιτικής και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Η Υγιής Δημόσια Πολιτική αποτελεί το περιβάλλον που καθιστά δυνατές τις άλλες προαναφερθείσες επιμέρους στρατηγικές της προαγωγής υγείας, και χαρακτηρίζεται από ένα σαφές ενδιαφέρον για υγεία και ισοτιμία σε όλες τις πολιτικές, και από ανάληψη της ευθύνης από την πολιτεία για τις επιπτώσεις στην υγεία. Πολιτικές όπως η αγροτική, η εμπορική, η πολιτική της εκπαίδευσης, της βιομηχανίας, και των επικοινωνιών πρέπει να λαμβάνουν υπ όψιν την υγεία ώστε να δημιουργείται ένα περιβάλλον που διευκολύνει το άτομο να κάνει υγιεινές επιλογές. Η Υγιής Δημόσια Πολιτική προωθεί την ισοτιμία όλων των πολιτών στην πρόσβασή τους στις υπηρεσίες υγείας αλλά και σε άλλες υπηρεσίες και αγαθά που βελτιώνουν την υγεία τους, θέτοντας προτεραιότητες με βάση τις ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού. Οι κυβερνήσεις πρέπει να αναλαμβάνουν την ευθύνη που 1 2ο Παγκόσμιο Συνέδριο Προαγωγής Υγείας (Adelaide, 1988): http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/adelaide/en/index.html 17

έχουν απέναντι στους πολίτες σε θέματα υγείας, και να αξιολογούν τις επιπτώσεις στην υγεία κάθε πολιτικής που υιοθετούν. Το 1991, η Δήλωση του Σούντσβααλ για το Υποστηρικτικό Περιβάλλον καθόρισε ότι το φυσικό, κοινωνικό, οικονομικό και πολιτικό περιβάλλον πρέπει να γίνει υποστηρικτικό για την υγεία, και όχι καταστροφικό, όπως είναι σε πολλά μέρη του κόσμου. Ως καθοριστικά σημεία για την ανάπτυξη δράσεων υποστηρικτικού για την υγεία περιβάλλοντος καθόριζε τα εξής: Κοινωνική διάσταση: ο κοινωνικός περίγυρος με τις κοινωνικές σχέσεις, νόρμες συμπεριφοράς και αξίες είναι καθοριστικός για την υγεία και την ευεξία του ατόμου. Πολιτική διάσταση: διασφάλιση της συμμετοχής στη λήψη αποφάσεων, δέσμευση για τα ανθρώπινα δικαιώματα, την ειρήνη και τη μείωση της χρηματοδότησης των εξοπλισμών. Οικονομική διάσταση: ανακατανομή των πόρων με στόχο την επίτευξη της Υγείας Για Όλους, και βιώσιμη ανάπτυξη. Δεξιότητες γυναικών: αναγνώριση των δεξιοτήτων των γυναικών σε όλους τους τομείς (περιλαμβανομένων της οικονομίας και της διαμόρφωσης πολιτικής), και συμμετοχή των γυναικείων οργανώσεων στη διαμόρφωση πολιτικής και δομών προαγωγής υγείας. Το 1997, η Διακήρυξη της Τζακάρτα για την Προαγωγή της Υγείας τον 21ο Αιώνα κάνει λόγο για τους καθοριστικούς παράγοντες για την υγεία τους οποίους αντιμετωπίζει η προαγωγή υγείας, ώστε να δημιουργήσει το μεγαλύτερο κέρδος υγείας, να συνεισφέρει στη μείωση των ανισοτήτων υγείας, να ισχυροποιήσει τα ανθρώπινα δικαιώματα και να οικοδομήσει το κοινωνικό κεφάλαιο. Τελικός στόχος είναι να αυξήσει το προσδόκιμο υγείας και να μικρύνει τις διαφορές ανάμεσα σε χώρες και σε πληθυσμιακές ομάδες. Στόχος για τον 21ο αιώνα είναι η αντιμετώπιση των καθοριστικών παραγόντων για την υγεία. Απαραίτητες προϋποθέσεις για την υγεία είναι η ειρήνη, η κατοικία, η μόρφωση, η κοινωνική ασφάλιση, οι κοινωνικές σχέσεις, η τροφή, το εισόδημα, η ισχυροποίηση των γυναικών, το σταθερό οικοσύστημα, η βιώσιμη χρήση των πόρων, η κοινωνική δικαιοσύνη, ο σεβασμός των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και η ισοτιμία. 18

Η μεγαλύτερη απειλή για την υγεία είναι η φτώχεια. Οι δημογραφικές τάσεις όπως η αστικοποίηση, η αύξηση του αριθμού των ηλικιωμένων και της συχνότητας των χρόνιων νοσημάτων, η καθιστική ζωή, η αντοχή στα αντιβιοτικά, η κατάχρηση ουσιών και η πολιτική και οικιακή βία απειλούν την ευεξία εκατομμυρίων ανθρώπων, όπως και οι επανεμφανιζόμενες λοιμώδεις νόσοι και τα προβλήματα ψυχικής υγείας. Διεθνείς παράγοντες, επίσης, έχουν σημαντική επίδραση στην υγεία, όπως η ενσωμάτωση της παγκόσμιας οικονομίας, των οικονομικών αγορών και του εμπορίου, η πρόσβαση στα μέσα και την τεχνολογία επικοινωνιών, καθώς και η περιβαλλοντική υποβάθμιση λόγω αλόγιστης χρήσης των πόρων. 2.1. Η ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Ακολουθώντας την ταξινόμηση των συστημάτων υγείας που έχει προταθεί από τον Οργανισμό Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ), θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα μείγμα που συνδυάζει στοιχεία των ολοκληρωμένων εθνικών συστημάτων υγείας, των συμβολαιακών ασφαλιστικών συστημάτων και των ασφαλιστικών συστημάτων αποζημίωσης, ενσωματώνοντας αρχές διαφορετικών οργανωτικών προτύπων (OECD, 1992). Η ύπαρξη διαφορετικών υποσυστημάτων και οργανωτικών μοντέλων, σε συνδυασμό με την απουσία μηχανισμών συντονισμού, συντελεί σε κατάτμηση και αλληλοεπικαλύψεις της φροντίδας υγείας και δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες στη διαχείριση του συστήματος, καθώς και στο σχεδιασμό και στην εφαρμογή μιας εθνικής πολιτικής υγείας. Εκτός των στοιχείων από διαφορετικά πρότυπα οργάνωσης δημόσιου χαρακτήρα συστημάτων υγείας, το ελληνικό σύστημα ενσωματώνει σε σημαντικό βαθμό χαρακτηριστικά και του ιδιωτικού τομέα. Σε σχέση με τον δημόσιο τομέα, στοιχεία των μπισμαρκιανών μοντέλων συνυπάρχουν με στοιχεία των μπεβεριτζιανών μοντέλων. Πριν από τη θεσμοθέτηση του ΕΣΥ το 1983, η παροχή φροντίδας υγείας ακολουθούσε το μπισμαρκιανό πρότυπο της υποχρεωτικής κοινωνικής ασφάλισης. 19

Τα ασφαλιστικά ταμεία συνεχίζουν να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παροχή και χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, ιδιαίτερα στην πρωτοβάθμια φροντίδα, και μέχρι σήμερα ακολουθούσαν δύο υποδείγματα. Το πρώτο περιλάμβανε ταμεία τα οποία είχαν δικές τους ιατρικές δομές, κάλυπταν όλες τις ανάγκες για πρωτοβάθμια περίθαλψη των ασφαλισμένων τους και απασχολούσαν υγειονομικό δυναμικό αμειβόμενο με μισθό. Το δεύτερο υπόδειγμα αναφερόταν σε ταμεία που δεν διέθεταν δικές τους δομές περίθαλψης αλλά σύναπταν συμβάσεις με επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι αποζημιώνονταν αναδρομικά, κατά πράξη και περίπτωση, σε προκαθορισμένες, συμφωνημένες τιμές. Το ύψος της αποζημίωσης εγκρινόταν από τα Υπουργεία Υγείας, Εργασίας και Οικονομικών. Παραλλαγή αυτού του υποδείγματος ήταν η περίπτωση όπου το ασφαλισμένο πρόσωπο είχε τη δυνατότητα να επισκεφτεί οποιονδήποτε ιατρό της επιλογής του, να τον πληρώσει με βάση τις αγοραίες τιμές και στη συνέχεια να του επιστραφεί από το ταμείο του ένα προβλεπόμενο ποσοστό του ποσού που είχε καταβάλει, το οποίο και αυτό ήταν προϊόν συμφωνίας μεταξύ των τριών προαναφερθέντων Υπουργείων. Τα παραπάνω δύο υποδείγματα, στο πλαίσιο των μεταρρυθμίσεων που επιχειρούνται σήμερα και οι οποίες θα αναλυθούν εκτενώς σε επόμενο κεφάλαιο, τείνουν να καταργηθούν και να αντικατασταθούν από τη μέθοδο της κατά κεφαλήν αποζημίωσης των ιατρών, βάσει των κλιμακίων περιθαλπόμενων δικαιούχων φροντίδας. Κύριο χαρακτηριστικό του ασφαλιστικού συστήματος στην Ελλάδα ήταν η ύπαρξη μεγάλου αριθμού ταμείων και μεγάλου εύρους ασφαλιστικών σχημάτων, τα οποία υπάγονταν στην αρμοδιότητα του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης. Στον τομέα της υγείας υπήρχαν περίπου 30 διαφορετικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί που παρείχαν κάλυψη. Τα περισσότερα από αυτά ήταν ΝΠΔΔ και λειτουργούσαν υπό τον έλεγχο του κράτους. Ένα σύστημα υγείας περιλαμβάνει έναν αριθμό υγειονομικών παραγωγικών μονάδων οι όποιες συλλειτουργούν και συνυπάρχουν μέσα σε ένα ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον, με στόχο τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. Πιο συγκεκριμένα ως «σύστημα υγείας» ορίζεται το σύνολο των δομών και των υποδομών που παράγουν υπηρεσίες υγείας και πρόληψης. Βασίζεται σε θεσμοθετημένους από την πολιτεία κανόνες οργάνωσης και λειτουργίας, με σκοπό την προαγωγή του δικαιώματος της υγείας και κατ επέκταση της υγείας των πολιτών στους οποίους απευθύνονται. 20

Επιμέρους στοιχεία ενός συστήματος υγείας συμφώνα με τον Levy (1975) είναι: Το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, Παραγωγή υπηρεσιών υγείας, Μηχανισμοί κάλυψης των δαπανών. Το επίπεδο υγείας του πληθυσμού προσδιορίζει τις ανάγκες και το πλαίσιο σχεδιασμού του υγειονομικού τομέα. Παράγοντες που επηρεάζουν το επίπεδο υγείας του πληθυσμού είναι: ο δείκτης γήρανσης του πληθυσμού, το προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση, η γενική θνησιμότητα, η πρώιμη θνησιμότητα και τα μεταναστευτικά ρεύματα. 2.1.1. Ο ΡΟΛΟΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ2 Το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης είναι υπεύθυνο για τη διασφάλιση των σκοπών και των θεμελιωδών αξιών του ΕΣΥ, όπως η δωρεάν και ισότιμη πρόσβαση σε ποιοτικές υπηρεσίες για όλους τους πολίτες. Προκειμένου να το πετύχει αυτό, το Υπουργείο αποφασίζει για τα ζητήματα υγείας, καθώς και για τον ευρύτερο σχεδιασμό και προγραμματισμό, την εφαρμογή και την αξιολόγηση της εθνικής στρατηγικής υγείας, των επιμέρους πολιτικών, των υπηρεσιών και των προγραμμάτων υγείας. Θέτει προτεραιότητες σε εθνικό επίπεδο, καθορίζει το ύψος της χρηματοδότησης για τις προτεινόμενες δράσεις και κατανέμει τους σχετικούς πόρους, εισηγείται τις αλλαγές στο θεσμικό πλαίσιο και αναλαμβάνει την εφαρμογή των νόμων και των μεταρρυθμίσεων. Είναι επίσης υπεύθυνο για τους επαγγελματίες υγείας και συντονίζει το σύστημα προσλήψεων νέου υγειονομικού προσωπικού, έπειτα από έγκριση του Υπουργικού Συμβουλίου. Εκτός του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, αρμοδιότητες για ζητήματα υγείας έχουν και άλλα Υπουργεία. Μέχρι πρόσφατα, το Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης είχε στην αρμοδιότητά του τα ταμεία και τους κλάδους υγείας, που όμως πλέον 2 (Οικονόμου κ.ά., 2001) 21

μεταβιβάστηκαν στο Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Το Υπουργείο Εθνικής Άμυνας είναι υπεύθυνο για τη λειτουργία 14 στρατιωτικών νοσοκομείων. Τα νοσοκομεία αυτά και το προσωπικό τους εντάσσονται σε ειδικό καθεστώς, λειτουργούν εκτός του ΕΣΥ και δεν παρείχαν υπηρεσίες σε πολίτες που δεν είναι στρατιωτικοί. Από τα μέσα όμως του 2010, όλοι οι πολίτες απέκτησαν πρόσβαση στα πέντε στρατιωτικά νοσοκομεία που βρίσκονται σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη, καθώς αυτά διέθεσαν μέρος των κλινών τους για την εξυπηρέτηση όλου του πληθυσμού της χώρας. Το Υπουργείο Παιδείας, Διά Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων είναι αρμόδιο για την προπτυχιακή και μεταπτυχιακή εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας, ενώ, σε συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας, καθορίζει και τα επαγγελματικά δικαιώματα αυτών. Επίσης το Υπουργείο Παιδείας έχει την ευθύνη για τη λειτουργία δύο μικρών πανεπιστημιακών νοσοκομείων (Αρεταίειο, Αιγινήτειο), τα οποία λειτουργούν εκτός ΕΣΥ και βρίσκονται υπό την εποπτεία του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθήνας. Ένα άλλο Υπουργείο που είχε αρμοδιότητες στον τομέα της υγείας ήταν το Υπουργείο Ανάπτυξης, στο οποίο υπαγόταν η διαδικασία τιμολόγησης των φαρμάκων. Αυτή η διαδικασία πλέον μεταβιβάστηκε στο Υπουργείο Υγείας. Στο Υπουργείο Εμπορικής Ναυτιλίας υπαγόταν ο «Οίκος Ναύτου», το ταμείο ασφάλισης υγείας των ναυτικών, του οποίου όμως, με την κατάργηση του εν λόγω Υπουργείου, η αρμοδιότητα πέρασε στο Υπουργείο Οικονομικών. Το Υπουργείο Δικαιοσύνης, Διαφάνειας και Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων έχει στη δικαιοδοσία του τρία θεραπευτικά καταστήματα για παροχή υπηρεσιών στους κρατούμενους. Τέλος, το Υπουργείο Οικονομικών καταρτίζει και ελέγχει την εφαρμογή του κρατικού προϋπολογισμού και συνεπώς αποφασίζει για το ύψος των δημόσιων οικονομικών πόρων που θα διατεθούν για το σύστημα υγείας. Επιπροσθέτως, το εν λόγω Υπουργείο ήταν υπεύθυνο για τη χρηματοδότηση του ΟΠΑΔ, πριν αυτός μετατραπεί σε ασφαλιστικό ταμείο, ενώ κάλυπτε και τα ελλείμματα των ασφαλιστικών ταμείων και των δημόσιων νοσοκομείων (Mossialos and Thomson, 2004), Liaropoulos, 1995). 22

2.2. ΔΑΠΑΝΕΣ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ3 Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα χρηματοδοτείται μέσω ενός συνδυασμού δημόσιων και ιδιωτικών πόρων. Η δημόσια χρηματοδότηση προέρχεται από την κοινωνική ασφάλιση και τη φορολογία. Βασική πηγή εσόδων για τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης αποτελούν οι εισφορές εργοδοτών και εργαζομένων, συμπεριλαμβανομένων των εισφορών του κράτους για τους δημόσιους υπαλλήλους. Το ΕΣΥ χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό μέσω της άμεσης και της έμμεσης φορολογίας και παρέχει επείγουσα προνοσοκομειακή, πρωτοβάθμια και νοσοκομειακή φροντίδα, με αγροτικά ιατρεία, κέντρα υγείας και δημόσια νοσοκομεία που μέχρι πρόσφατα αποζημιώνονταν με κλειστό ημερήσιο νοσήλιο. Και εδώ όμως έχουν δρομολογηθεί αλλαγές, με την εφαρμογή των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλείων (ΚΕΝ), κατά το πρότυπο των Ομοιογενών Διαγνωστικών Κατηγοριών. Οι ιατροί που απασχολούνται στα δημόσια νοσοκομεία και τα κέντρα υγείας είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, αμείβονται με μισθό και δεν επιτρέπεται να ασκούν ιδιωτική πρακτική. Ο ιδιωτικός τομέας περιλαμβάνει τα κερδοσκοπικά νοσοκομεία, τα διαγνωστικά κέντρα, τα εργαστήρια και τους ιδιώτες ιατρούς και χρηματοδοτείται πρωτίστως από άμεσες πληρωμές των ασθενών και σε μικρότερο βαθμό από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Η τελευταία, εκτός της αποζημίωσης για χρησιμοποίηση και επίσκεψη επαγγελματιών υγείας, μπορεί να λάβει και τη μορφή ασφαλιστικής κάλυψης της πρόσβασης είτε σε Δίκτυα Επιλεγμένων Προμηθευτών είτε σε Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας. Μεγάλο τμήμα του ιδιωτικού τομέα, όπως προαναφέρθηκε, συνάπτει συμβάσεις με τα ασφαλιστικά ταμεία για την παροχή κυρίως πρωτοβάθμιων υπηρεσιών και χρηματοδοτείται κατά πράξη και περίπτωση, σε προσυμφωνημένες τιμές. 3 http://www.epeksa.gr/assets/variousfiles/file_3.polyzos-drakopoulos.pdf 23

Οι ιδιωτικές δαπάνες συνιστούν την τρίτη πηγή χρηματοδότησης του ελληνικού συστήματος υγείας και μπορούν να άρουν διάφορες μορφές. Μια μορφή είναι η καταβολή άμεσων πληρωμών για υπηρεσίες που είτε δεν καλύπτει η κοινωνική ασφάλιση είτε τις καλύπτει αλλά οι πολίτες προτιμούν να τις αγοράσουν στην ιδιωτική αγορά για λόγους μείωσης του χρόνου αναμονής ή καλύτερης ποιότητας παρεχόμενων υπηρεσιών. Η χρηματοδότηση του Ελληνικού συστήματος υγείας προέρχεται όχι μονό από δημόσιους αλλά και από ιδιωτικούς πόρους. Συγκεκριμένα μια βασική πηγή εσόδων του Ελληνικού Συστήματος Υγείας είναι ο κρατικός προϋπολογισμός. Το κράτος εισπράττει μέσω φορολογίας χρήματα από τους πολίτες και τα διανέμει στην αγορά μέσω υπηρεσιών υγείας. Σε σχέση όμως με την φορολόγηση παρατηρείται πως διαχρονικά στην Ελλάδα οι έμμεσοι φόροι είχαν μεγαλύτερη αναλογία ως προς τους άμεσους στον τρόπο φορολόγησης των πολιτών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανισοκατανομή του φορολογικού βάρους στα χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα που φορολογούνται περισσότερο λόγω των έμμεσων φόρων και της κατανάλωσης. Επιπλέον, το Ελληνικό Συστήματος Υγείας αντλεί χρήματα και από την κοινωνική ασφάλιση όπου ο ασφαλισμένος καταβάλει τις ασφαλιστικές εισφορές ανάλογα με την ικανότητα πληρωμής και ο εργοδότης λόγω της εργατικής νομοθεσίας, έτσι εδώ τα έσοδα προέρχονται από τις εισφορές των ασφαλισμένων, των εργοδοτών και από ένα μικρό ποσοστό συνεισφοράς του Δημόσιου. Παράλληλα, με την κοινωνική ασφάλιση στην Ελλάδα υπάρχει και ο θεσμός της ιδιωτικής ασφάλισης ως πρόσθετη πηγή εσόδων για το Ελληνικό σύστημα υγείας. Σε αυτό το είδος της ασφάλισης ο ασφαλιζόμενος πληρώνει ανάλογα με τον κίνδυνο της ασθενείας, το επάγγελμα, την κοινωνική θέση και τις ιδιαιτερότητες του κάθε ατόμου. Μια άλλη πηγή άντλησης εσόδων είναι οι απευθείας πληρωμές των πολιτών από το εισόδημα τους στα συστήματα υγείας. Οι πόροι αυτοί δεν καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση αλλά από την ίδια περιουσία των πολιτών. Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονίσουμε ότι διαχρονικά το ποσοστό εισφοράς κάθε πηγής εσόδων στη χρηματοδότηση του Συστήματος υγείας διαφέρει. 24

2.3. Η ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Το Ελληνικό σύστημα υγείας αποτελείται από ένα μεικτό σύστημα υγείας με συμμέτοχη τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημόσιου τομέα, όχι μόνο από την πλευρά παροχής υπηρεσιών υγείας, αλλά και από την χρηματοδότηση αυτών. Η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας αποτελεί κοινωνικό δικαίωμα του Έλληνα πολίτη και σχετίζεται με την υπηκοότητα, την επαγγελματική κατάσταση και τις ασφαλιστικές εισφορές προς τους δημόσιους φορείς. Σκοπός του Ε.Σ.Υ. είναι η βελτίωση της υγείας των ασθενών και όχι η πρόσφορα υπηρεσιών υγείας. Έτσι συχνά ο δημόσιος τομέας ικανοποίει τις ανάγκες του πληθυσμού, ενώ ο ιδιωτικός τομέας καλύπτει την ζήτηση. Στο Ε.Σ.Υ. συνυπάρχουν τόσο η χρηματοδότηση από την γενική φορολογία (Βeveridge type), που συναντάται κυρίως στην Μ Βρετάνια, Ιρλανδία, Σκανδιναβικές χώρες και τον Ευρωπαϊκό νότο, όσο και η χρηματοδότηση από την κοινωνική ασφάλιση (Bismarck type), που συναντάται στην υπόλοιπη Δυτική Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη, σε αυτή την περίπτωση τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης «αγοράζουν» υπηρεσίες από δημόσιους και ιδιωτικούς παρόχους υπηρεσιών υγείας. Πριν από το 1983 η παροχή υγειονομικών υπηρεσιών στην Ελλάδα ακολουθούσε το μοντέλο Bismarck type, δηλαδή βασιζόταν στην κοινωνική ασφάλιση. Έως το 2010 στην Ελλάδα συνυπάρχει το Ε.Σ.Υ. το οποίο θεσμοθετήθηκε το 1983 μαζί με ένα μεγάλο αριθμό ταμείων περίπου 30 στο σύνολο τα οποία λειτουργούν υπό κρατικό έλεγχο και με ένα ιδιαίτερα αναπτυγμένο ιδιωτικό τομέα. Το υγειονομικό σύστημα στην Ελλάδα συνίσταται σε 3 επιμέρους υποσυστήματα: Το Ε.Σ.Υ. που περιλαμβάνει κυρίως νοσοκομεία, κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης και το Ε.Κ.Α.Β. Το Ι.Κ.Α και τα λοιπά ασφαλιστικά ταμεία περίπου τριάντα το 2010 προσφέρουν κάλυψη στους δικαιούχους ανάλογα με την ικανότητα πληρωμής. Ο ιδιωτικός τομέας που περιλαμβάνει κερδοσκοπικού τύπου νοσοκομεία, διαγνωστικά 25

κέντρα, κλινικές μαιευτήρια, ανεξάρτητα ιατρεία και οδοντιατρεία Το εγχώριο υγειονομικό σύστημα διακρίνεται σε 3 κατηγορίες υγειονομικής περίθαλψης. Πρωτοβάθμια περίθαλψη Η κατηγορία αύτη παραλαμβάνει υπηρεσίες διάγνωσης και πρόληψης ασθενειών και νοσημάτων χωρίς να απαιτείται νοσηλεία του ασθενή σε νοσοκομείο. Παρέχεται: 1) Από φορείς του δημόσιου τομέα (κέντρα υγείας,εξωτερικά ιατρεία των ασφαλιστικών οργανισμών π.χ (Ι.Κ.Α.,Ο.Γ.Α.Ο.Π.Α.Δ κ.τ.λ) 2) Από ιδιωτικούς φορείς, σε αυτή την κατηγορία συμπεριλαμβάνονται οι υπηρεσίες πρόληψης και διάγνωσης ιδιωτικών ιατρείων, διαγνωστικών κέντρων, εξωτερικών ιατρείων, ιδιωτικών κλινικών, ιδιώτες ιατροί και οδοντίατροι. Δευτεροβάθμια περίθαλψη Σε αυτή την κατηγορία περιλαμβάνονται υπηρεσίες που απευθύνονται σε ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομεία ή κλινικές. Παρέχεται από: 1) Φορείς του δημόσιου (δημόσια νοσοκομεία, λίγα ανεξάρτητα θεραπευτήρια που επιχορηγούνται από το κράτος), 2) Ιδιωτικούς φορείς (Κερδοσκοπικού χαρακτήρα νοσοκομεία και κλινικές) Τριτοβάθμια περίθαλψη Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν μεγάλης δυναμικότητας Πανεπιστημιακά και Γενικά νοσοκομεία που διαθέτουν πληρότητα σε ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και ειδικευμένο προσωπικό. Στα Πανεπιστημιακά νοσοκομεία συντελείται και η έρευνα στον τομέα της ιατρικής και τεχνολογίας. 26

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 «Ο ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΠΥΥ)» Η συγκρότηση του ΕΟΠΥΥ συνιστά μια απόπειρα μεταρρύθμισης της κοινωνικής ασφάλισης υγείας και της υγειονομικής περίθαλψης γενικότερα, κρίσιμης σημασίας για την παρούσα συγκυρία. Οι περιοριστικές συνθήκες της δημοσιονομικής κρίσης, της ύφεσης και της ανεργίας καθιστούν το εγχείρημα δυσχερές και πολύπλοκο, δεδομένης της αύξησης του φορτίου νοσηρότητας (και κατά συνέπεια των αναγκών υγείας του πληθυσμού) αλλά και της δραματικής μείωσης των εισροών, η οποία προκαλεί χρηματοδοτικό «έμφραγμα» στον υγειονομικό τομέα. Στο πλαίσιο αυτό, η διασφάλιση της επάρκειας των υπηρεσιών υγείας (δεδομένης της μείωσης των πόρων) απαιτεί διαρθρωτικές αλλαγές μείζονος κλίμακας με έμφαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και τη δημόσια υγεία. 3.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) είναι ένα νέο Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου Δικαίου το οποίο συστάθηκε με τον νόμο ΦΕΚ ΤΕΥΧΟΣ Β ΑΡ. ΦΥΛΛΟΥ 2456/2011, με σκοπό την παροχή υπηρεσιών υγείας από έναν ενιαίο εθνικό φορέα. Η έναρξη λειτουργίας του Οργανισμού είναι η 1η Ιανουαρίου 2012. Αρχικός Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ διορίσθηκε από την Κυβέρνηση ο ιατρός παθολόγος Γεράσιμος Βουδούρης, τέως Διοικητής του ΤΣΑΥ, αλλά τον Νοέμβριο 2012 αντικαταστάθηκε από τον Ελευθέριο Παπαγεωργόπουλο, τέως Διοικητή του ΟΓΑ. Στις 26-06-2013 ο κ. Ελευθέριος Παπαγεωργόπουλος υπέβαλε την παραίτησή του από τη θέση του Διοικητή του ΕΟΠΥΥ. Στη θέση του αναλαμβάνει ο κ. Δημήτρης Κοντός, μέχρι τότε Διοικητής του ΟΓΑ. 27

Ο ΕΟΠΥΥ προήλθε από συνένωση των Κλάδων Υγείας των παρακάτω ασφαλιστικών Ταμείων: ΙΚΑ (Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων), από 1η Ιανουαρίου 2012 ΟΓΑ (Οργανισμός Γεωργικών Ασφαλίσεων), από 1η Ιανουαρίου 2012 ΟΑΕΕ (Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών), από 1η Ιανουαρίου 2012 ΟΠΑΔ (Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου), από 1η Ιανουαρίου 2012 ΤΥΔΚΥ (Ταμείο Υπαλλήλων Δήμων και Κοινοτήτων), από 1η Ιανουαρίου 2012 Οίκος Ναύτου ή ΝΑΤ, από 1η Απριλίου 2012 ΤΑΥΤΕΚΩ, από 1η Μαΐου 2012[2] ΕΤΑΑ, από 1η Νοεμβρίου 2012 [3] ΕΤΑΠ-ΜΜΕ, από 1η Δεκεμβρίου 2012 ΤΥΔΕ, από 1η Δεκεμβρίου 2012 Το ΛΙΜΕΝΙΚΟ από Μάιο 2013 με ένταξη στον ΟΠΑΔ. Τα Ασφαλιστικά Ταμεία τα οποία ΔΕΝ εντάχθηκαν στον ΕΟΠΥΥ: Στρατός Ξηράς, Ναυτικό, Αεροπορία ΤΥΠΕΤ (Εθνική Τράπεζα) Στην πραγματικότητα ο ΕΟΠΥΥ συνιστά ένα μεσολαβητικό μηχανισμό «είσπραξης εσόδων και απόδοσης πληρωμών» και δεν έχει χαρακτηριστικά οργανισμού ο οποίος ασκεί ασφαλιστική πολιτική με κριτήρια την (ιατρική) αποτελεσματικότητα, την (οικονομική) αποδοτικότητα και την (κοινωνική) ισότητα. Κατά συνέπεια, είναι αναγκαίο να κατανοηθεί ότι η οργάνωση του ΕΟΠΥΥ και δια μέσου αυτού η δομή της αγοράς υπηρεσιών υγείας έχει μείζονα σημασία για τον έλεγχο του κόστους και τη συγκράτηση της δαπάνης, και κυρίως για την αποδοτική κατανομή και χρήση των σπάνιων υγειονομικών πόρων. 28

Η συνένωση των τεσσάρων μεγαλύτερων ασφαλιστικών οργανισμών (ΙΚΑ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ και ΟΓΑ) σε έναν ενιαίο οργανισμό, αποτελεί την βασική αλλαγή στην κοινωνική ασφάλιση και την αγορά υπηρεσιών υγείας στην πρόσφατη περίοδο. Ο νέος οργανισμός καλύπτει το 90% του πληθυσμού και κατ επέκταση κατέχει θεωρητικά ισχυρή διαπραγματευτική ισχύ απέναντι στους προμηθευτές υγείας. Η συγκρότηση του ΕΟΠΥΥ αναμένεται σύμφωνα τουλάχιστον με τον αρχικό σχεδιασμό - να αποτελέσει το βασικό μοχλό ελέγχου του κόστους και συγκράτησης της δαπάνης και η μονοψωνιακή δύναμη την οποία θεωρητικά κατέχει ήδη ευρεία αποδοχή από την πλειοψηφία των εμπλεκόμενων εταίρων εξαιτίας του προσδοκώμενου οφέλους το οποίο δύναται να φέρει, στην αγορά υπηρεσιών υγείας. Η διαπίστωση αυτή δικαιολογείται σε μεγάλο βαθμό εξαιτίας της οικονομικής συγκυρίας στην οποία βρίσκεται η χώρα και των πιέσεων οι οποίες ασκούνται προς περιστολή της δημόσιας δαπάνης και εξορθολογισμό του υγειονομικού συστήματος. 3.2. Η ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ Το εγχείρημα του ΕΟΠΥΥ, αποτελεί την βασική αλλαγή στην κοινωνική ασφάλιση και την αγορά υπηρεσιών υγείας στην πρόσφατη περίοδο. Ο νέος οργανισμός καλύπτει το 90% του πληθυσμού και κατ επέκταση κατέχει θεωρητικά ισχυρή διαπραγματευτική ισχύ απέναντι στους προμηθευτές υγείας και ως εκ τούτου αναμένεται να αποτελέσει το βασικό μοχλό ελέγχου του κόστους και συγκράτησης της δαπάνης. Αναφορικά με τη νομοθεσία που διέπει τη σύσταση και λειτουργία του συγκεκριμένου οργανισμού είναι η ακόλουθη: Ο Νόμος που διέπει τη λειτουργία του ΕΟΠΥΥ είναι ο ΦΕΚ ΤΕΥΧΟΣ Β ΑΡ.ΦΥΛΛΟΥ 2456/2011 Νόμος: Νέο ασφαλιστικό σύστημα και συναφείς διατάξεις, ρυθμίσεις στις εργασιακές σχέσεις Ν.3863/2010 29

Νόμος: Διοικητική και οργανωτική μεταρρύθμιση του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης και λοιπές διατάξεις Ν.3655/2008 Κοινή Υπουργική απόφαση που διέπει την Παροχή Υπηρεσιών Υγείας από τον ΕΟΠΥΥ: ΦΕΚ ΤΕΥΧΟΣ Β ΑΡ.ΦΥΛΛΟΥ 2456/2011 Κοινή Υπουργική Απόφαση: Κλειστά ενοποιημένα νοσήλια και ημερήσιο νοσήλιο στο ΕΣΥ ΦΕΚ 1702Β/2011 Νόμος: Ηλεκτρονική καταχώρηση και εκτέλεση ιατρικών συνταγών και παραπεμπτικών ιατρικών εξετάσεων Ν.3892/2010 Νόμος: Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις Ν.3918/2011 Νόμος περί ιδρύσεων μονάδων υγείας: Ν.3919/2011 Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου: Κατεπείγοντα μέτρα εφαρμογής του Μεσοπρόθεσμου Πλαισίου Δημοσιονομικής Στρατηγικής 2012-2015 και του Κρατικού Προϋπολογισμού έτους 2011 ΦΕΚ ΤΕΥΧΟΣ Α ΑΡ. ΦΥΛΛΟΥ 262/16.12.2011 Υπουργική Απόφαση: Επικαιροποιημένος κατάλογος μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΗΣΥΦΑ) ΦΕΚ Β 840/2011. Η προσπάθεια σύστασης μονοψωνίου με διάκριση της προσφοράς από τη ζήτηση για την άρση των αντινομιών του συστήματος υγείας εικάζεται ότι μπορεί να συνεισφέρει στη μείωση της δημόσιας δαπάνης αλλά αδυνατεί να άρει το σύνολο των στρεβλώσεων καθώς, σύμφωνα με τον Μark Pauly4 ένα δημόσιο μονοψώνιο ενδιαφέρεται πρωτίστως για τη συγκράτηση του κόστους και τη μείωση της δαπάνης παρά για την κοινωνική αποδοτικότητα. Επίσης, το μονοψώνιο δεν περιορίζει τις μονοπωλιακές τάσεις, οι οποίες χαρακτηρίζουν το σύστημα υγείας και αποτελούν μια από τις κύριες συνιστώσες της αναποτελεσματικότητας, ενώ μπορεί να επιτείνει την 4Pauly M., Market power, Monopsony and Health Insurance Markets. Journal of Health Economics, 1988; 7: 111-128 30

ανισορροπία προσφοράς και ζήτησης, με αποτέλεσμα την αύξηση του κόστους του χρόνου και των τιμών5 και κατά συνέπεια των παραπληρωμών6,7. Παρά ταύτα, ακόμη και ο μονοψωνιακός χαρακτήρας του οργανισμού τίθεται υπό αμφισβήτηση καθώς η σχέση του με το σύνολο των προμηθευτών υγείας έχει προσαρμοστεί στην υφιστάμενη πραγματικότητα και περικλείει διαφορετικότητες και ενδεχομένως αντιφάσεις της πρότερης κατάστασης με αποτέλεσμα εντός του ΕΟΠΥΥ να συνυπάρχουν τέσσερις διαφορετικοί τύποι αγοράς. Στο πλαίσιο αυτό, η παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αποδίδεται μέσω ενός δικτύου προμηθευτών το οποίο συνίσταται από τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ, τα οποία έχει απορροφήσει ο ΕΟΠΥΥ, τα Κέντρα Υγείας (ΚΥ) και από συμβεβλημένους γιατρούς. Ως εκ τούτου, διαμορφώνεται ένα διμερές μονοπώλιο το οποίο χαρακτηρίζει τη σχέση του ΕΟΠΥΥ με τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ, ένα ατελές διμερές μονοπώλιο μεταξύ του ταμείου και των κέντρων υγείας καθώς αυτά εξακολουθούν να υπάγονται διοικητικά και οικονομικά στα νοσοκομεία, και μια μορφή μονοψωνίου μεταξύ του οργανισμού και των συμβεβλημένων ιδιωτών γιατρών, ενώ σημαντικό μέρος της αγοράς στην πρωτοβάθμια περίθαλψη έχει τη μορφή πλήρους αγοράς (χωρίς ρυθμίσεις δια μέσου της κρατικής παρέμβασης) η οποία διαχέεται συμπληρωματικά και συζευκτικά στο σύνολο του υγειονομικού τομέα. Η κατάσταση αυτή δημιουργεί συνθήκες σύγχυσης και εμποδίζει την ανάπτυξη άσκησης πολιτικής για αποδοτική κατανομή και χρήση των σπάνιων υγειονομικών πόρων. Σχετικά με την παροχή δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης αυτή παρέχεται σε σημαντικό βαθμό μέσω των νοσοκομείων του ΕΣΥ (75-80% των εισαγωγών), τα οποία, όπως και ο ΕΟΠΥΥ, βρίσκονται υπό την πλήρη εποπτεία του κράτους. 5Pauly M. Taxation, Health Insurance and Market Failure in the Medical Economy. Journal of Economic Literature. 1986; 15: 629-675 6Κυριόπουλος Γ, Μπεαζόγλου Τ. «Η Επίδραση του Ασφαλιστικού Μονοψωνίου στην Αγορά Υπηρεσιών Υγείας», στο: Κυριόπουλος Γ. και συν., Η Ασφάλιση Υγείας στην Ελλάδα. Θεμέλιο, 2001, Αθήνα, σελ.93-110 7Κυριόπουλος Γ., Οικονόμου Χ. «Είναι Επιθυμητή και Εφικτή η Διάκριση της Προσφοράς από τη Ζήτηση στις Υπηρεσίες Υγείας», στο: Κυριόπουλος Γ. και συν., Προτεραιότητες για την Αναμόρφωση της Διοίκησης-Διαχείρισης του Συστήματος Υπηρεσιών Υγείας, Θεμέλιο, 2000, Αθήνα, σελ. 100-117 31

Κατ επέκταση, η μορφή αγοράς, η οποία δημιουργείται μπορεί να χαρακτηριστεί επίσης ως ένα ατελές διμερές μονοπώλιο, δεδομένου ότι αμφότερα ελέγχονται σε μέγιστο βαθμό από το κράτος. Ένα σημαντικό μέρος της νοσοκομειακής περίθαλψης παρέχεται από τις ιδιωτικές κλινικές (20-25%) επί των οποίων η μονοψωνιακή ισχύς δεν ασκείται επαρκώς ενώ εμφανίζονται έντονα φαινόμενα επιλεκτικής εισαγωγής περιπτώσεων δηλαδή φαινόμενα αντίστροφης επιλογής (adverse selection) με βάση οικονομικά κριτήρια. Η μονοψωνιακή δύναμη του οργανισμού δεν μπορεί να ασκηθεί στην περίπτωση των νοσηλευτικών ιδρυμάτων καθώς τα δημόσια νοσοκομεία δεν δραστηριοποιούνται σε ένα ανταγωνιστικό περιβάλλον και η έλλειψη επιχειρησιακής ευθύνης και αυτονομίας σε συνδυασμό με το καθεστώς κρατικής προστασίας δεν παρέχει δυνατότητες για διαπραγμάτευση του όγκου και των τιμών στις υπηρεσίες υγείας. Ως εκ τούτου, είναι προφανές ότι η σχέση του ΕΟΠΥΥ με τα δημόσια νοσοκομεία και τις ιδιωτικές κλινικές ενισχύει τις υπάρχουσες δομικές μονοπωλιακές τάσεις της πλευράς της προσφοράς οι οποίες ελαχιστοποιούν την άσκηση μονοψωνιακής ισχύος. Ακόμη, ο ΕΟΠΥΥ δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως διαμεσολαβητικός μηχανισμός, ανάμεσα στην ασφάλιση υγείας και τους προμηθευτές κατ αναλογίαν ανάλογου εγχειρήματος στις αρχές της δεκαετίας του 2000 ή του αντίστοιχου βρετανικού υποδείγματος, δεδομένου ότι οι ασφαλιστικοί οργανισμοί έχουν εκχωρήσει τις σχετικές αρμοδιότητες στον οργανισμό, ο οποίος από τη φύση και το χαρακτήρα του δεν έχει ως αποστολή την εκπροσώπηση των καταναλωτών έναντι των προμηθευτών αλλά την άσκηση ασφαλιστικής πολιτικής στην υγεία. Απομάκρυνση από το ασθενές εγχείρημα του μονοψωνίου και μετακίνηση προς τη συγκρότηση ενός λειτουργικού συμβολαιακού διμερούς μονοπωλίου μεταξύ του οργανισμού και του συνόλου των προμηθευτών πρωτοβάθμιας περίθαλψης της χώρας (πολυϊατρεία, κέντρα υγείας, συμβεβλημένοι γιατροί) μέσω συμβολαίων και προγραμματικών συμβάσεων δια των οποίων διασφαλίζεται ο εσωτερικός ανταγωνισμός στο πλαίσιο κλειστών προϋπολογισμών ανά περιφέρεια, νομαρχιακή ενότητα και δήμο δηλαδή τον εκάστοτε πληθυσμό αναφοράς. Παρά τις όποιες αλλαγές συμβαίνουν στο χώρο της υγείας η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας εξακολουθεί να χαρακτηρίζεται από πληθώρα στρεβλώσεων: υψηλό κόστος χρήματος και χρόνου για τα νοικοκυριά, 32

δυσχέρεια στην πρόσβαση και κυρίως στη συνέχεια της φροντίδας, την μικρή ανταποκρισιμότητα στις προσδοκίες των πολιτών, εκτεταμένες ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές, αδυναμία στην ανάσχεση του κύματος της ζήτησης προς τα νοσοκομεία και χαμηλές επιδόσεις σε κλινικές δραστηριότητες διαχείρισης των χρονίων νοσημάτων και την υστέρηση στην ανάπτυξη προγραμμάτων πρόληψης. 3.3. ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Υπό το πρίσμα αυτό, η «γραμμή ανταγωνισμού» μετακινείται από τον ΕΟΠΥΥ προς το σύνολο των υπηρεσιών υγείας προς τα νοσηλευτικά ιδρύματα, ώστε οι μικρές ή μηδενικές τιμές χρόνου και χρήματος στην πρωτοβάθμια φροντίδα να κινήσουν διαδικασίες υποκατάστασης από τη δαπανηρή, τεχνολογική νοσοκομειακή ιατρική προς την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και να αντιστρέψουν την ανεπιθύμητη «αντίστροφη υποκατάσταση», η οποία κυριαρχεί για πολλές δεκαετίες και εντείνεται στην παρούσα συγκυρία. Η χρηματοδοτική ροή του ΕΟΠΥΥ όπως αυτή παρουσιάζεται στη παρούσα συγκυρία έχει ήδη τεθεί εμπράκτως υπό αμφισβήτηση και εκφράζονται έντονες επιφυλάξεις για την εφικτότητα πλήρους εφαρμογής του αρχικού χρηματοδοτικού σχήματος, δεδομένης της οικονομικής κατάστασης της χώρας και του ατελούς σχεδιασμού του εγχειρήματος. Εκτός των τεχνικών ζητημάτων τα οποία με αδρό τρόπο έχουν σημειωθεί προηγουμένως, τίθενται προσθέτως και πολιτικά ερωτήματα σε διοικητικό και επιχειρησιακό επίπεδο, αλλά και σε επίπεδο διαπραγματεύσεων με το μηχανισμό δημοσιονομικής επιτήρησης και των αντιφάσεων τους οποίους περικλείει το πρόγραμμα δημοσιονομικής πειθαρχίας. Υπό την έννοια αυτή προτείνεται: ο επανασχεδιασμός και η ανασυγκρότηση του νοσοκομειακού δικτύου ώστε να 33