ΠΟΛΥΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ

01 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΠΟΛΥΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ Η απάντηση σε όλες ανεξαιρέτως τις ερωτήσεις της Πρότασης είναι απαραίτητη και αποτελεί προϋπόθεση για την έκδοση Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου 1 ÓÔÏÉ ÅÉÁ ËÇÐÔÇ ÔÇÓ ÁÓÖÁËÉÓÇÓ (ÓÕÌÂÁËËÏÌÅÍÏÓ) Ονοµατεπώνυµο ή Επωνυµία Επιχείρησης Όνοµα πατέρα / συζύγου ΑΦΜ / Α Τ / Αρ. ιαβατηρίου Επάγγελµα ή Είδος Επιχείρησης ΟΥ Ηλικία Έτη λειτουργίας ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Οδός & αριθµός Συνοικία Πόλη T.K. Τηλ. Fax 2 ÓÔÏÉ ÅÉÁ ÁÓÖÁËÉÆÏÌÅÍÏÕ (óõìðëçñþíåôáé ìüíïí üôáí Óõìâáëëüìåíïò êáé Áóöáëéæüìåíïò äåí åßíáé ôï ßäéï ðñüóùðï) Ονοµατεπώνυµο ή Επωνυµία Επιχείρησης Όνοµα πατέρα / συζύγου ΑΦΜ / Α Τ / Αρ. ιαβατηρίου Επάγγελµα ή Είδος Επιχείρησης ΟΥ Ηλικία Έτη λειτουργίας ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Οδός & αριθµός Συνοικία Πόλη T.K. Τηλ. Fax 3 ÄÉÅÕÈÕÍÓÇ ÁÓÖÁËÉÆÏÌÅÍÏÕ ÊÉÍÄÕÍÏÕ Οδός & αριθµός Συνοικία Πόλη T.K. Τηλ. Fax 4 ÄÉÁÑÊÅÉÁ ÁÓÖÁËÉÓÇÓ ÊÁÉ ÔÑÏÐÏÓ ÐËÇÑÙÌÇÓ ΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Ηµεροµηνία Έναρξης από µεσηµβρία της Ηµεροµηνία Λήξης µέχρι µεσηµβρία της ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ Εφάπαξ Ανά εξάµηνο Ανά τρίµηνο 5 ÅÐÉÈÕÌÇÔÏ ÅÉÄÏÓ ÁÓÔÉÊÇÓ ÅÕÈÕÍÇÓ* 1. Επαγγελµατική Αστική Ευθύνη Γιατρού 8. Αστική Ευθύνη Ξενοδόχου 2. Επαγγελµατική Αστική Ευθύνη Φαρµακοποιού 9. Αστική Ευθύνη Ιδιοκτήτη Ενοικιαζόµενων ωµατίων 3. Αστική Ευθύνη ιαχειριστή Πολυκατοικίας 10. Αστική Ευθύνη Ιδιοκτήτη Camping & Κατασκηνώσεων 4. Αστική Ευθύνη από τη Λειτουργία Επαγγελµατικού Χώρου 11. Αστική Ευθύνη Πυρός 5. Αστική Ευθύνη Ιδιώτη / Οικογενειάρχη 12. Ασφάλιση Ταξιδίου και ιακοπών 6. Αστική Ευθύνη Ιδιοκτήτη Κατοικίδιου Ζώου 13. Άλλα είδη Αστικής Ευθύνης 7. Αστική Ευθύνη Κυνηγού / Κυνηγετικού Συλλόγου * Συµπληρώστε όλα τα στοιχεία που ζητούνται στο σχετικό τµήµα της αίτησης για το είδος ή τα είδη Αστικής Ευθύνης που επιθυµείτε 1 από 8

1. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΓΙΑΤΡΟΥ Ποιά είναι η ειδικότητά σας και πόσα χρόνια την ασκείτε; Εργάζεστε σε νοσοκοµείο ή κλινική; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, πού και σε τι θέση; Έχετε ιδιωτικό ιατρείο; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία (διεύθυνση, εµβαδόν χώρου, ιατρικός εξοπλισµός) Απασχολείτε βοηθητικό προσωπικό; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία (αριθµό, ειδικότητα) Επιθυµείτε και κάλυψη αστικής ευθύνης εργοδότη; Ναι Όχι 2. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΥ Πόσα χρόνια ασκείτε το επάγγελµά σας; Απασχολείτε βοηθητικό προσωπικό; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία (αριθµό, ειδικότητα) Επιθυµείτε και κάλυψη αστικής ευθύνης εργοδότη; Ναι Όχι 3. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΠΟΛΥΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Έτος κατασκευής κτιρίου Αριθµός ορόφων, συµπεριλαµβανοµένου και του ισογείου Αριθµός διαµερισµάτων 4. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ AΠΟ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ Κατασκευή κτιρίου Σε πόσους και ποιους ορόφους βρίσκεται η επιχείρηση; Πόσα τετραγωνικά είναι ο χώρος που καταλαµβάνει η επιχείρηση; Αριθµός επισκεπτών / πελατών κάθε µέρα (περίπου) Αριθµός απασχολουµένου προσωπικού και ειδικότητες αυτού Ετήσιος κύκλος εργασιών (τζίρος) για το προηγούµενο και το τρέχον έτος Ετήσιο µισθολόγιο για το προηγούµενο και το τρέχον έτος Υπάρχουν πυροσβεστικά µέσα; Αν ΝΑΙ δώστε λεπτοµέρειες (αριθµό και είδος) Εάν πρόκειται για θέατρο ή κινηµατογράφο, αναφέρατε αριθµό θέσεων Εάν πρόκειται για σταθµό αυτοκινήτων, αναφέρατε αριθµό θέσεων στάθµευσης Εάν πρόκειται για εκπαιδευτήριο, αναφέρατε αριθµό παιδιών και καθηγητών Σε περίπτωση που επιθυµείτε µία ή περισσότερες από τις παραπάνω συµπληρωµατικές καλύψεις, παρακαλούµε σηµειώστε ανάλογα Αστική ευθύνη από τροφική δηλητηρίαση Ναι Όχι Αστική ευθύνη εργοδότη Ναι Όχι Αστική ευθύνη συνεπεία πυρκαγιάς έναντι πελατών / επισκεπτών Ναι Όχι Σε περίπτωση που επιθυµείτε κάλυψη για ανυψωτικά µηχανήµατα ή clarks, αναφέρατε αριθµό και είδος αυτών 5. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ Ι ΙΩΤΙΚΗ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΡΧΗ (προς ασφάλιση άτοµα εκτός του κυρίως ασφαλιζοµένου) Ονοµατεπώνυµο Ηµεροµηνία Γέννησης Συγγενική ή άλλη σχέση εξάρτησης 6. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ Ι ΙΟΚΤΗΤΗ ΖΩΟΥ Τι είδους και ποιας ράτσας είναι το κατοικίδιο ζώο σας; Ηλικία Υπάρχουν χαρακτηριστικά που το κάνουν να ξεχωρίζει από τα άλλα; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία (όνοµα, χρώµα, ιδιαίτερα γνωρίσµατα) 2 από 8

7. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΚΥΝΗΓΟΥ / ΚΥΝΗΓΕΤΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ Πότε αποκτήσατε την πρώτη σας άδεια και από ποια αρµόδια αρχή; Οι τρείς επόµενες ερωτήσεις αφορούν µεµονωµένους κυνηγούς Σε ποιό κυνηγετικό σύλλογο είστε µέλος; Χρησιµοποιείτε κυνηγετικό σκύλο; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, ποιας ράτσας; Αριθµός µελών (αφορά κυνηγετικό σύλλογο) 8. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΞΕΝΟ ΟΧΟΥ & 9. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ Ι ΙΟΚΤΗΤΗ ΕΝΟΙΚΙΑΖΟΜΕΝΩΝ ΩΜΑΤΙΩΝ Κατηγορία ξενοδοχείου / δωµατίων Αριθµός δωµατίων Αριθµός ανεξάρτητων bungalows Αριθµός κρεβατιών Κατασκευή κτιρίου Αριθµός ορόφων Ηλικία κτιρίου Η ξενοδοχειακή σας µονάδα αποτελείται από ένα ενιαίο κτίριο; Ναι Όχι Εάν ΟΧΙ, αναφέρατε αριθµό κτιρίων, εάν είναι συνεχόµενα, πως συνδέονται µεταξύ τους; Αριθµός ανελκυστήρων Αριθµός εστιατορίων ή µπαρ Πόσες πισίνες διαθέτει το συγκρότηµά σας; Υπάρχουν αθλητικές εγκαταστάσεις; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε αριθµό και είδος Υπάρχουν κέντρα διασκέδασης, χώροι ψυχαγωγίας, καταστήµατα ή κοµµωτήρια στο συγκρότηµά σας; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε αριθµό και χωρητικότητα ιαθέτει το συγκρότηµά σας αίθουσες συνεδρίων; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε αριθµό και χωρητικότητα ιαθέτει το συγκρότηµά σας στεγασµένους (κλειστούς) χώρους στάθµευσης αυτοκινήτων; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε θέσεις στάθµευσης και υπαλληλικό προσωπικό Αριθµός εξόδων κινδύνου Υπάρχουν πυροσβεστικά µέσα; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε αριθµό και είδος Αριθµός προσωπικού Περίοδος λειτουργίας του ξενοδοχείου Σε περίπτωση που επιθυµείτε µια ή περισότερες από τις παρακάτω συµπληρωµατικές καλύψεις, παρακαλούµε σηµειώστε ανάλογα Αστική ευθύνη από τροφική δηλητηρίαση Ναι Όχι Αστική ευθύνη συνεπεία πυρκαγιάς έναντι πελατών / επισκεπτών Ναι Όχι Αστική ευθύνη εργοδότη Ναι Όχι Κλοπή αντικειµένων (δεν καλύπτονται τιµαλφή, χρήµατα, αξιόγραφα και συναφή) Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, επιλέξτε Σχέδιο Α ή Σχέδιο Β για την κλοπή των αντικειµένων Παρακαλούµε αναγράψτε το ποσό: Ανά πελάτη Ηµερησίως Παρακαλούµε αναγράψτε απαλλαγή σε κάθε ζηµιά 10. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ Ι ΙΟΚΤΗΤΗ CAMPING & ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΕΩΝ Αναφέρατε τετραγωνικά µέτρα του συνολικού χώρου camping ή της κατασκήνωσης Υπάρχουν εστιατόρια ή αθλητικές ή άλλες εγκαταστάσεις; Ναι Όχ Εάν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία Εάν πρόκειται για κατασκήνωση αναφέρατε αριθµό παιδιών και εργαζοµένων Εάν πρόκειται για camping αναφέρατε αριθµό θέσεων και αριθµό εργαζοµένων Σε περίπτωση που επιθυµείτε µια ή περισότερες από τις παρακάτω συµπληρωµατικές καλύψεις, παρακαλούµε σηµειώστε ανάλογα Αστική ευθύνη από τροφική δηλητηρίαση Ναι Όχι Αστική ευθύνη εργοδότη Ναι Όχι Αστική ευθύνη συνεπεία πυρκαγιάς έναντι πελατών / επισκεπτών Ναι Όχι 11. ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΠΥΡΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΓΕΙΤΟΝΩΝ ΓΙΑ ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ Για επαγγελµατικούς χώρους, η κάλυψη αυτή δεν µπορεί να δοθεί ανεξάρτητα, αλλά µόνο εάν καλύπτεται και η αστική ευθύνη από τη λειτουργία του χώρου Κατασκευή τοίχων και στέγης Αριθµός ορόφων (και ισογείου) Σε ποιον όροφο βρίσκεται ο καλυπτόµενος χώρος; ΣΕ ΤΙ ΧΡΗΣΙΜΕΥΟΥΝ (ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ) Το υπόγειο Το ισόγειο Οι όροφοι 3 από 8

Εφάπτεται το κτίριο µε άλλα κτίρια και ποια η κατασκευή και η χρήση τους Αριστερά εξιά Πίσω Σηµειώστε εάν υπάρχουν πυροσβεστικά µέσα, δώστε λεπτοµέρειες (αριθµό, είδος, τελευταία ηµεροµηνία αναγόµωσης) Προκειµένου περί εργαστηρίου, βιοτεχνίας ή εργοστασίου, τι είδους κινητήρες χρησιµοποιούνται; Ηλεκτροκίνητος Βενζινοκίνητος Πετρελαιοκίνητος Άλλος Ποιας συνολικής ιπποδύναµης είναι: Μέχρι 1 ΗP Μέχρι 5 HP Άνω των 5 HP ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΑΝΑΓΡΑΨΤΕ ΣΧΕ ΙΟ ΚΑΛΥΨΗΣ Σωµατικές βλάβες / Θάνατος ενός ατόµου Υλικές ζηµιές Οµαδικό ατύχηµα Σύνολο ευθύνης της εταιρίας Στα Τιµολόγια Αστικής Ευθύνης αναφέρονται αναλυτικά τα όρια κάλυψης, οι απαλλαγές και το ενδεικτικό κόστος. 12. ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ ΤΑΞΙ ΙΟΥ ΚΑΙ ΙΑΚΟΠΩΝ α. ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΙΑΚΟΠΩΝ (µε προκαταβολή) ιάρκεια Ταξιδιού και προορισµός Ηµεροµηνία και ώρα αναχώρησης Ηµεροµηνία και ώρα επιστροφής ΙΚΑΙΟΥΧΟΣ / ΙΚΑΙΟΥΧΟΙ Ονοµατεπώνυµο & Πατρώνυµο Οδός & αριθµός Συνοικία Πόλη T.K. Τηλ. Fax Στοιχεία ανηλίκων παιδιών του ασφαλιζοµένου σε περίπτωση που συνταξιδεύουν: Όνοµα Επώνυµο Ηλικία Όνοµα Επώνυµο Ηλικία Όνοµα Επώνυµο Ηλικία ΣΧΕ ΙΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΖΩΗΣ / ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ Ή ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΠΟΣΑ ΣΕ ΕΥΡΩ ( ) Α. 4.500 450 Β. 10.000 900 Γ. 15.000 1.200. 30.000 1.500 Ε. 45.000 1.800 ΣΤ. 60.000 2.000 Σηµειώστε το σχέδιο που επιλέξατε Ποσό προκαταβλητέων εφάπαξ Ευρώ ( ) β.travel INSURANCE (µε προκαταβολή) 1.Προσωπικό Ατύχηµα i. Θάνατος από Ατύχηµα / Μόνιµη Ολική Ανικανότητα από Ατύχηµα / Μόνιµη Μερική Ανικανότητα από Ατύχηµα ii. Επαναπατρισµός Ταξιδιώτη λόγω Ατυχήµατος ποσό iii. Κάλυψη Ιατροφαρµακευτικών απανών λόγω Ατυχήµατος ποσό 2. Απώλεια αποσκευών - απάνες λόγω καθυστέρησης πτήσης iv. απάνες µεταφοράς σωρού i. Ανά ταξιδιώτη ii. Ανά αποσκευή iii. απάνες λόγω καθυστέρησης αποσκευών (>4 ώρες) iv. απάνες λόγω καθυστέρησης πτήσης (>4 ώρες) v. απάνες λόγω καθυστέρησης πτήσης (>24 ώρες) 3. Προσωπική Αστική Ευθύνη 13. ΑΛΛΑ ΕΙ Η ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ Αναφέρατε στοιχεία που αφορούν είδος Αστικής Ευθύνης που δεν προβλέπεται από την παρούσα πρόταση 4 από 8

6 ÐÁÑÁÔÇÑÇÓÅÉÓ & ÓÕÌÐËÇÑÙÌÁÔÉÊÅÓ ÐËÇÑÏÖÏÑÉÅÓ ÃÉÁ ÔÏÍ ÐÑÏÓ ÁÓÖÁËÉÓÇ ÊÉÍÄÕÍÏ 7 Ó ÅÄÉÏ ÊÁËÕØÇÓ Σχέδιο Α Σχέδιο Β Σχέδιο Γ Σχέδιο Στα τιµολόγια Αστικής Ευθύνης αναφέρονται αναλυτικά τα όρια κάλυψης, οι απαλλαγές και το ενδεικτικό κόστος κάθε σχεδίου ΑΝΑΓΡΑΨΤΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΟ ΣΧΕ ΙΟ ΠΟΥ ΕΠΙΛΕΞΑΤΕ Σωµατικές βλάβες / Θάνατος ενός ατόµου Υλικές ζηµιές Οµαδικό ατύχηµα Σύνολο ευθύνης της εταιρίας ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Γραφεία Σχέδιο Α Σχέδιο B Εκπαιδευτήρια Σχέδιο Α Σχέδιο B Εστιατόρια / Κέντρα ιασκέδασης Σχέδιο Α Σχέδιο B Θέατρα / Κινηµατογράφοι Σχέδιο Α Σχέδιο B Εµπορικά Καταστήµατα Σχέδιο Α Σχέδιο B Κοµµωτήρια / Ινστιτούτα Αισθητικής Σχέδιο Α Σχέδιο B Κλειστοί Σταθµοί Αυτοκινήτων Σχέδιο Α Σχέδιο B Στο έντυπο των Επαγγελµατικών Προγραµµάτων Προστασίας αναφέρονται αναλυτικά τα όρια κάλυψης, οι απαλλαγές και το ενδεικτικό κόστος κάθε σχεδίου ΑΝΑΓΡΑΨΤΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΟ ΣΧΕ ΙΟ ΠΟΥ ΕΠΙΛΕΞΑΤΕ Σωµατικές βλάβες / Θάνατος ενός ατόµου Υλικές ζηµιές Οµαδικό ατύχηµα Σύνολο ευθύνης της εταιρίας ÊÅÍÔÑÉÊÁ ÃÑÁÖÅÉÁ: Ë. ÓÕÃÃÑÏÕ 350, 176 80 ÊáëëéèÝá, ÔÇË.ÊÅÍÔÑÏ: 210 946 1111, FAX: 210 946 1014, www.interamerican.gr 5 από 8

8 ÁÐÁËËÁÃÅÓ Αναγράψτε την απαλλαγή που ισχύει για το σχέδιο που επιλέξατε ανωτέρω: Για κάθε ζηµιά Για κάθε υλική ζηµιά 9 ÉÓÔÏÑÉÊÏ ÆÇÌÉÙÍ Ζηµιές που έχετε πληρώσει τα τελευταία 5 χρόνια. Χρονολογία και είδος ζηµιών Είχατε ασφαλιστεί γι αυτές τις ζηµιές; Εάν ΝΑΙ, σε ποιά Ασφαλιστική Εταιρία, για ποιο ποσό και ποια αποζηµίωση λάβατε; Σας έχουν αρνηθεί στο παρελθόν πρότασή σας για ασφάλιση των παραπάνω κινδύνων ή σας έχουν ακυρώσει σχετική ασφάλισή σας; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, ποια Ασφαλιστική Εταιρία και πότε; 10 ÁËËÁ ÁÓÖÁËÉÓÔÇÑÉÁ Υπάρχουν άλλα ασφαλιστήρια για τον ίδιο κίνδυνο; Ναι Όχι Εάν ΝΑΙ, αναφέρατε Εταιρίες, ποσά και λήξη Έχετε άλλα ασφαλιστήρια στην INTERAMERICAN; Ζωής Πυρός Αυτοκινήτου Άλλο ΑΡΙΘ. ΑΙΤΗΣΗΣ ÁÐÏÄÅÉÎÇ ÐËÇÑÙÌÇÓ ÁÓÖÁËÉÓÔÑÙÍ (ΕΥΡΩ) Ο/Η κ. πλήρωσε ΕΥΡΩ ( ολογράφως) προκαταβολικά για ασφάλιστρα της ασφάλισης ταξιδίου και διακοπών / travel insurance ÏÑÏÉ ÐÑÏÊÁÔÁÂÏËÇÓ 1. Ç áóöáëéóôéêþ óýìâáóç åßíáé éó õñþ ìüíï ìå ôçí Ýêäïóç ôïõ áóöáëéóôçñßïõ óõìâïëáßïõ êáé ìå ôçí åîüöëçóç ôçò ðñþôçò äüóçò Þ ôïõ åöüðáî áóöáëßóôñïõ. 2. Ç ðñïêáôáâïëþ éó ýåé ìüíï åüí ç ðëçñùìþ Ýãéíå ìå ìåôñçôü Þ ìå åðéôáãþ ðïõ ðëçñþèçêå áðü ôçí ÔñÜðåæá. 3. Óå ðåñßðôùóç ìç áðïäï Þò ôçò ðñüôáóçò áðü ôçí Åôáéñßá, áõôþ åßíáé õðï ñåùìýíç íá åðéóôñýøåé ôçí ðñïêáôáâïëþ ìüëéò ï ëþðôçò ôçò áóöüëéóçò Þ ï áóöáëéæüìåíïò åðéóôñýøåé ôçí áðüäåéîç. ÐÑÏÓÏ Ç: ÅÜí äåí óáò ðáñáäïèåß ôï áóöáëéóôþñéï ìýóá óå Ýíá ìþíá, ðáñáêáëïýìå åðéêïéíùíþóôå ìå ôçí Åôáéñßá ìáò óôï ôçëýöùíï 210 946 1367. 6 από 8

Ðñïò ôçí ÉÍÔÅÑÁÌÅÑÉÊÁÍ ÅëëçíéêÞ Åôáéñßá Áóöáëßóåùí Æçìéþí Á.Å. Åäñá: ÁèÞíá Ë.Óõããñïý 124-126 ÊåíôñéêÜ Ãñáöåßá: Ë.Óõããñïý 350 17680 ÊáëëéèÝá Ôçë. ÊÝíôñï: 210 9461111 Fax: 210 9461014 www.interamerican.gr Äçëþíù üôé ïé áðáíôþóåéò ìïõ åßíáé ðëþñåéò êáé áêñéâåßò êáé üôé äåí ðáñýëåéøá ðåñéóôáôéêü Þ óôïé åßï ðïõ èá ìðïñïýóå íá åðçñåüóåé ôïí õðü åêôßìçóç êßíäõíï áðü ôçí ÁóöáëéóôéêÞ Åôáéñßá. Ðáñáêáëþ ìå âüóç ôá óôïé åßá ðïõ äþëùóá, íá åêäüóåôå áóöáëéóôþñéï óõìâüëáéï ÁóôéêÞò Åõèýíçò. Óõìöùíþ ç áóöüëéóç íá éó ýåé ìåôü ôçí áðïäï Þ áðü ôçí Åôáéñßá óáò áõôþò ôçò ðñüôáóþò ìïõ, ç ïðïßá áðïôåëåß áíáðüóðáóôï ìýñïò ôçò áóöáëéóôéêþò óýìâáóçò, ìå ôçí ðñïûðüèåóç ðñïçãïýìåíçò åîüöëçóçò ôùí áóöáëßóôñùí. Ç ðáñáðüíù äþëùóþ ìïõ éó ýåé ãéá êüèå áíáíýùóç ôçò áóöüëéóçò, åêôüò áí ôñïðïðïéçèåß ìå Ýããñáöü ìïõ, ðïõ èá ãßíåé áðïäåêôü åããñüöùò áðü ôçí Åôáéñßá. Äçëþíù üôé ìïõ ðáñáäüèçêå áðü ôïí áóöáëéóôéêü óýìâïõëï êáé ðáñýëáâá Ýããñáöï (Ýíôõðï) ôçò Åôáéñßáò óáò ìå ôéò ðëçñïöïñßåò ðïõ ðñïâëýðïíôáé (üðùò ó áõôü áíáöýñïíôáé) áðü ôï Üñèñï 4, ðáñ.2, ðåñ. Ç Í.Ä. 400/70, ôüóï ôéò ãåíéêýò üóï êáé ôéò åéäéêýò ó åôéêü ìå ôïõò áéôçèýíôåò áðï åìýíá ðñïò êüëõøç áóöáëéóôéêïýò êéíäýíïõò. Äçëþíù åðßóçò üôé Ýëáâá ãíþóç ãéá ôá êáôùôýñù ôá ïðïßá êáé áðïäý ïìáé: Ç áóöáëéóôéêþ åôáéñßá ÉÍÔÅÑÁÌÅÑÉÊÁÍ ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÔÁÉÑÉÁ ÁÓÖÁËÉÓÅÙÍ ÆÇÌÉÙÍ Á.Å. ôçñåß êáé åðåîåñãüæåôáé Áñ åßï ìå ðñïóùðéêü äåäïìýíá ôùí ÁóöáëéóìÝíùí ôçò, óôá ïðïßá ðåñéëáìâüíïíôáé êáé åõáßóèçôá äåäïìýíá, ìå óêïðü ôçí ïìáëþ ëåéôïõñãßá êáé åêôýëåóç ôçò ÁóöáëéóôéêÞò Óýìâáóçò. ÁðïäÝêôåò ôùí ðñïóùðéêþí äåäïìýíùí ôùí ÁóöáëéóìÝíùí äýíáíôáé íá åßíáé ôá äéáìåóïëáâïýíôá ãéá ôç óýíáøç ôçò Óýìâáóçò ÁóöÜëéóçò ðñüóùðá, Äçìüóéåò Áñ Ýò âüóåé åðéôáãþí ôïõ Íüìïõ Þ Äéêáóôéêþí ÁðïöÜóåùí, ç Åíùóç Áóöáëéóôéêþí Åôáéñéþí, ç Õ.Ó.Á.Å., ôá áóöáëéóôéêü ôáìåßá, ïé Ý ïíôåò äéêáéþìáôá áðü ôéò áóöáëéóôéêýò óõìâüóåéò, ðñáãìáôïãíþìïíåò, éáôñïß, äéêçãüñïé, äéêáóôéêïß åðéìåëçôýò, ê.ë.ð. Ï ÁóöáëéóìÝíïò Ý åé ôï äéêáßùìá íá ëáìâüíåé, êáôüðéí ãñáðôïý áéôþìáôüò ôïõ êáé Ýíáíôé ôïõ ðïóïý ðïõ èá êáèïñßóåé ç Áñ Þ Ðñïóôáóßáò ÄåäïìÝíùí Ðñïóùðéêïý áñáêôþñá, ôá óôïé åßá ðïõ ôïí áöïñïýí ðñïóùðéêü Þ êáé íá ðñïâüëëåé ôõ üí åýëïãåò áíôéññþóåéò, óýìöùíá ìå ôá üóá ïñßæïíôáé óôá Üñèñá 12 êáé 13 ôïõ Íüìïõ 2472/1997, êáé ðüíôùò ìýóá óôá ðëáßóéá ôçò ÁóöáëéóôéêÞò Óýìâáóçò. Ç áíùôýñù áóöáëéóôéêþ åôáéñßá Ý åé ôï äéêáßùìá íá ñçóéìïðïéåß ôá ðñïóùðéêü äåäïìýíá ôïõ êüèå ÁóöáëéóìÝíïõ ôçò, ðëçí ôùí åõáßóèçôùí ãéá ðñïùèçôéêýò åíýñãåéåò, äéêýò ôçò Þ ôñßôùí, ï ÁóöáëéóìÝíïò üìùò ìðïñåß íá êáôáñãþóåé ïðïôåäþðïôå ôï ùò Üíù äéêáßùìá ôçò áíùôýñù áóöáëéóôéêþò åôáéñßáò ìå ãñáðôþ äþëùóþ ôïõ ðñïò áõôþí. Ðüëç Çìåñïìçíßá Υπογραφή ÊÅÍÔÑÉÊÁ ÃÑÁÖÅÉÁ: Ë. ÓÕÃÃÑÏÕ 350, 176 80 ÊáëëéèÝá, ÔÇË.ÊÅÍÔÑÏ: 210 946 1111, FAX: 210 946 1014, www.interamerican.gr 7 από 8

ÅÊÈÅÓÇ ÁÓÖÁËÉÓÔÉÊÏÕ ÓÕÌÂÏÕËÏÕ (Óõìðëçñþíåôáé áðü ôïí ðáñáãùãü áóöáëåéþí) Έχετε επιθεωρήσει τον προτεινόµενο για ασφάλιση κίνδυνο; Ναι Όχι Συνιστάτε την αποδοχή αυτής της πρότασης; Ναι Όχι Πληροφορήσατε τον ασφαλισµένο για το συνολικό κόστος αυτής της ασφάλισης; Ναι Όχι Αν ΝΑΙ, ποιο είναι το ποσόν και η απαλλαγή; Σηµειώσεις και παρατηρήσεις που αφορούν τον κίνδυνο που πρόκειται να ασφαλισθεί και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις αυτής της πρότασης: Ηµεροµηνία Ονοµατεπώνυµο Κωδικός Υπογραφή ασφαλιστικού συµβούλου ÅËÅà ÏÓ ÓÕÍÔÏÍÉÓÔÇ ιάβασα τα παραπάνω µε τον ασφαλιστικό σύµβουλο Ηµεροµηνία Ονοµατεπώνυµο Υπογραφή συντονιστή 2 0 0 4 9 / 5 M / 1 0 0 5 Å Í Ç Ì Å Ñ Ù Ô É Ê Ï Å Í Ô Õ Ð Ï Åíçìåñùôéêü íôõðï Ðëçñïöïñéþí (Üñèñïõ 4, ðáñ. 2 ðåñ. Ç, Í.Ä. 400/70). Óå ó Ýóç ìå ôçí õðü óýíáøç ÁóöáëéóôéêÞ Óýìâáóç ìå ôçí Åôáéñßá ìáò, óáò ðáñý ïíôáé ïé áêüëïõèåò ðëçñïöïñßåò: 1. Ç ðëþñçò åðùíõìßá ôçò óõìâáëëüìåíçò ÁóöáëéóôéêÞò Åðé åßñçóçò Ý åé ùò åîþò: ÉÍÔÅÑÁÌÅÑÉÊÁÍ ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÔÁÉÑÉÁ ÁÓÖÁËÉÓÅ- ÙÍ ÆÇÌÉÙÍ Á.Å. 2. Ç Ýäñá ôçò ÁóöáëéóôéêÞò Åôáéñßáò âñßóêåôáé óôçí ÅëëÜäá, åðß ôçò ïäïý Ëåùöüñïõ Óõããñïý 124-126, ÁèÞíá. 3. ÅöáñìïóôÝï Äßêáéï ðïõ èá äéýðåé ôçí ÁóöáëéóôéêÞ Óýìâáóç èá åßíáé ôï Åëëçíéêü. 4. Åíôüò åõëüãïõ ñïíéêïý äéáóôþìáôïò, ç ÁóöáëéóôéêÞ Åôáéñßá èá áðáíôü åããñüöùò óå êüèå ðñüâëçìá Þ ðáñáôþñçóþ óáò, ãéá ôá ïðïßá ï Ýããñáöïò ôýðïò èá êñßíåôáé áðáñáßôçôïò. Óå êüèå Üëëç ðåñßðôùóç èá éêáíïðïéåß ôï ôá ýôåñï äõíáôü êüèå áßôçìü óáò ðïõ êñßíåôáé åýëïãï. 8 από 8