ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιο Πρό εδ ρος: Χρύ σα Κο ύ τσ ια-καρ ο ύζ ου Αντ ιπρό εδ ρος: Μαρία Γιαννάκη-Ψινάκη Γε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία Κανελλοπούλου Τα μίας: Αθ ηνά Χαρι σι ά δ ου Ει δι κή Γραμ μα τέ ας: Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη Τακ τι κά Μέλη: Δημήτρης Παπαβέντσης, Λουκία Ζέρβα Αν απληρωματικά Μέλη: Ελένη Πρίφτη-Παπαγιαννάκου, Μαρία Παπαδημητρίου, Σοφία Τσιπλάκου Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπή Κατερίνα Χρυσάκη, Ευαγγελία Πετρίδου Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπή Διευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ. Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579 Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622 Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑ Δι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα ckoutsia@yahoo.com mariapsinakis@hotmail.com Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr www.scmld.gr Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS (Ap plied Clin Mi cro bi ol) Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis Of fi cers of the So ci e ty Pres i dent: Ch. Kout sia-kar ou zou Vice Pres i dent: M. Gi an naki-psinaki Sec re tary Gen er al: M. Kanellopoulou Treas ur er: A. Char is si ad ou Sec re tary: H. Alexandrou-Athanasouli Mem bers: D. Papaventsis, L. Zerva, H. Prifti-Papayannakou, M. Papadimitriou, S. Tsiplakou Audit Committee Κ. Chrysaki, E. Petridou Ed i to ri al Board Ed i tors-in-chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Mem bers: Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G. Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Ad dress So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis 23, Me an drou Str. 115 28 Athens, Greece http://www.scmld.gr

Εφα ρμ ο σμ έ νη Κλ ι ν ική Μικρ ο βι ολ ο γία και Εργα στη ρι ακή Δι αγ ν ω στ ική Περίο δ ος Β, Τό μ ος 17, Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2012 ΠΕ ΡΙΕΧΟΜΕ ΝΑ Σελίδα ΑΝ ΑΣ Κ ΟΠΗΣΕΙΣ Αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις: Προβλήματα και αντιμετώπιση 126-138 Υγιεινή και πρόληψη λοιμώξεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας και στην κοινότητα Λ. Ζέρβα Αρχές διαχείρισης βιολογικού κινδύνου: Το πρότυπο CWA 15793:2008 139-150 Δ. Παπαβέντσης ΜΕΛΕΤΗ Η αποτελεσματικότητα ενός εκπαιδευτικού προγράμματος στη μείωση της 151-159 συχνότητας της πνευμονίας από αναπνευστήρα Ε. Αποστολοπούλου, Δ. Βελδέκης, Πρ. Κυθραιότης, Πρ. Ζαρκαδάς, Ευ. Στεφανίδης Στ. Πουλοπούλου ΕΝ ΔΙ ΑΦ ΕΡ ΟΥ ΣΑ ΠΕΡ ΙΠΤΩ ΣΗ Μηνιγγίτιδα από Gemella morbillorum σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα 160-168 Στ. Καραψιάς, Β. Τριανταφυλλοπούλου, Γ. Ανθόπουλος, Ευ. Τσιφτσάκης ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 169-170 ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 175 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής GR - ISSN 1105-4719

Ap plied Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di a gno sis Pe ri od B, Vol ume 17, No 3 July - September 2012 CON TENTS Page RE VIEWS Airborne transmitted deseases. Problems and precautions. Hygien and infection 126-38 control in health care associated enviroments and the community L. Zerva Laboratory biorisk management: the CWA 15793:2008 standard 139-150 D. Papaventsis PAPER Effectiveness of an educational program to reduce ventilator-associated pneumonia 151-159 E. Apostolopoulou, D. Veldekis, Pr. Kithreotis, Pr. Zarkadas, Ev. Stefanidis, St. Poulopoulou CASE REPORT Gemella morbillorum meningitis in a patient with rheumatoid arthritis 160-168 St. Karapsias, V. Triantafillopoulou, G. Anthopoulos, E. Tsiftsakis BOOK REVIEW 169-170 CON GRESS ES - SEMINARS 175 AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens

Της Σύνταξης Στο τεύχος αυτό δημοσιεύονται δύο εισηγήσεις της 12ης Ημερίδας της Εταιρείας μας, που πραγματοποιήθηκε στις 21 Ιανουαρίου του 2012 στο αμφιθέατρο του 251 Γ.Ν.Α. με θέμα την Υγιεινή και Πρόληψη των Λοιμώξεων στους χώρους παροχής Υγείας και στην Κοινότητα, μια μελέτη σχετική με τις επιπτώσεις εκπαιδευτικού προγράμματος στη συχνότητα της πνευμονίας του αναπνευστήρα και τέλος η ενδιαφέρουσα περίπτωση μηνιγγίτιδας από Gemella morbillorum σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή. Επίσης δημοσιεύεται το πρόγραμμα της επιστημονικής ημερίδας, που όπως κάθε χρόνο οργανώνεται από την εταιρεία μας, καθώς και το πρόγραμμα παρουσίασης περιστατικών με ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Στην εισήγηση της κας Ζέρβα γίνεται εκτενής αναφορά των προβλημάτων και των οδηγιών αντιμετώπισης της πληθώρας (ιογενών, βακτηριακών, μυκητιασικών) αερογενώς μεταδιδομένων νοσημάτων. Περιγράφονται οι οδηγίες πρόληψης δύο σημαντικών κλινικών καταστάσεων: α) της φυματίωσης π.χ. απομόνωση ασθενούς, χρήση θαλάμων αρνητικής πίεσης, ανάγκη γνώσης των εργαζομένων για τυχόν επαφή τους με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης με εφαρμογή της δερμοαντίδρασης Mantoux ή προσδιορισμό της ιντερφερόνης γ, χημειοπροφύλαξη ή θεραπεία και β) της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου κυρίως στην κοινότητα, με σκοπό τη σωστή ενημέρωση και αποφυγή πανικού και υπερβολών στην λήψη της ενδεδειγμένης χημειοπροφύλαξης. Στην εισήγηση του κ. Παπαβέντση αναφέρονται τα σημαντικά σημεία για την επιτυχή εφαρμογή ενός συστήματος διαχείρισης βιολογικών κινδύνων. Η συστηματική αναγνώριση των κινδύνων και οι διορθωτικές παρεμβάσεις εξασφαλίζονται από την αρχή PDCA (Plan-Do-Check-Act), θέματα που περιγράφονται με λεπτομέρεια στο πρότυπο CWA 15793:2008, το οποίο καθορίζει σαφώς τις ευθύνες και τις διαδικασίες ενός οργανισμού, προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι πιθανότητες μόλυνσης του περιβάλλοντος, αλλά κυρίως των εργαζομένων στους χώρους παροχής υγείας. Στη μελέτη της κας Αποστολοπούλου και συν. αποδείχτηκε, ότι η παρέμβαση με εκπαίδευση υπενθύμιση απλών πρακτικών στη διαχείριση ασθενών σε αναπνευστήρα όπως π.χ. πλύσιμο χεριών, χρήση γαντιών, κατάλληλη θέση ασθενούς κ.λπ., οδήγησε σε σημαντική μείωση της επίπτωσης της πνευμονίας του αναπνευστήρα, ελάττωση του χρόνου της μηχανικής αναπνοής και κατά συνέπεια της νοσηλείας των ασθενών και μείωση του κόστους της αντιβιοτικής αγωγής. Η ενδιαφέρουσα περίπτωση μηνιγγίτιδας από Gemella morbillorum που περιγράφεται από τον κο Καραψιά και συν., αφορά ηλικιωμένο ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα υπό ανοσοτροποποιητική αγωγή. Πύλη εισόδου της λοίμωξης απετέλεσε η περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης. Οι συγγραφείς τονίζουν την αναγκαιότητα της σωστής ταυτοποίησης του μικροβίου, καθώς και της αξιολόγησης του ευρήματος στην καλλιέργεια, δεδομένου ότι ο μικροοργανισμός αποτελεί ευκαιριακά παθογόνο παράγοντα, ιδιαίτερα σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Μ.Γ και Μ.Κ.

Εφα ρμ ο σμ έ νη Κλ ι ν ική Μικρ ο βι ολ ο γία και Εργα στη ρι ακή Δι αγ ν ω στ ική Περίο δ ος Β, Τό μ ος 17, Τεύχος 3, σελ. 126-138 2012 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣH ΑΕΡΟΓΕΝΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΓΙΕΙΝΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΧΩΡΟΥΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Λ. Ζέρβα Οι λοιμώξεις στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ΧΠΥΥ) και στην κοινότητα, μπορούν να μεταδοθούν και αερογενώς. Η αερογενής μετάδοση συμβαίνει με δύο εναλλακτικούς τρόπους, μέσω σταγονιδίων ή πυρήνων σταγονιδίων. Μία πληθώρα σημαντικών παθογόνων μεταδίδονται κατ αυτόν τον τρόπο προκαλώντας σοβαρές λοιμώξεις. Σε αυτές περιλαμβάνονται ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις που προσβάλλουν το φυσιολογικό ξενιστή (όπως γρίπη, ιλαρά, ανεμοβλογιά, φυματίωση, μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος, διφθερίτιδα και κοκκύτης), αλλά και λοιμώξεις που αφορούν ιδιαιτέρως τους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (όπως οι υφομυκητιάσεις και η νόσος των λεγεωναρίων). Για την πρόληψη της μετάδοσης έχει θεσπισθεί η λήψη ειδικών μέτρων που ποικίλλουν από τις γνωστές βασικές προφυλάξεις για τον έλεγχο των λοιμώξεων μέχρι την κατασκευή ειδικών χώρων μόνωσης με ελεγχόμενη αρνητική ή θετική πίεση του αέρα. (Λέξεις ευρετηρίου: έλεγχος λοιμώξεων, αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις). Εισαγωγή Τόσο στο περιβάλλον των χώρων παροχής υπηρεσιών υγείας (ΧΠΥΥ), όσο και στην κοινότητα, τα λοιμώδη νοσήματα μπορούν να μεταδοθούν με ποικίλους τρόπους. Αναγνωρισμένοι διεθνείς και έγκυροι εθνικοί οργανισμοί (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας [ΠΟΥ], Centers for Disease Control [CDC], Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων [ΚΕΕΛΠΝΟ]) έχουν καθορίσει τα μέτρα που χρειάζεται να λαμβάνονται για την πρόληψη της μετάδοσης των νοσημάτων αυτών παρέχοντας τις αντίστοιχες οδηγίες. Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, Νοσοκομείο «Αττικόν». Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Χαϊδάρι, Αθήνα. Στην παρούσα εργασία, αρχικά θα αναφερθούν με συντομία οι τρόποι μετάδοσης των λοιμώξεων και τα βασικά απαιτούμενα μέτρα προφύλαξης. Στη συνέχεια θα αναπτυχθούν αναλυτικά τα δεδομένα που ισχύουν για τις αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Οι τρόποι μετάδοσης των λοιμώξεων στους ΧΠΥΥ 1-4 Έχουν αναγνωρισθεί οι παρακάτω πέντε βασικοί τρόποι μετάδοσης των λοιμώξεων. 1. Μετάδοση με άμεση επαφή: το επίνοσο άτομο έρχεται σε επαφή «σώμα με σώμα» με τον πάσχοντα. 2. Μετάδοση με έμμεση επαφή: το επίνοσο άτομο έρχεται σε επαφή με μολυσμένο αντικείμενο.

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 3, 2012 127 3. Μετάδοση με σταγονίδια: σε αυτήν συμβαίνει επαφή βλεννογόνου του επίνοσου ατόμου (επιπεφυκότας, ρινικός βλεννογόνος κ.λπ.) με σταγονίδια παραγόμενα από τον πάσχοντα (για παράδειγμα κατά τη διάρκεια βήχα, πταρμού, ομιλίας, διενέργειας αναρροφήσεων ή βρογχοσκόπησης). Ως προϋπόθεση για τη μετάδοση απαιτείται απόσταση επινόσου και πάσχοντος μικρότερη του ενός μέτρου. 4. Αερογενής μετάδοση: το επίνοσο άτομο εκτίθεται σε μολυσμένους πυρήνες σταγονιδίων ή μολυσμένη σκόνη που αιωρούνται επί μακρόν στον αέρα. 5. Μετάδοση με κοινό όχημα: σε αυτήν συμβαίνει έκθεση σε τέτοιου είδους μολυσμένο υλικό (όπως είναι το νερό ή τα τρόφιμα), ώστε το παθογόνο να μεταδίδεται σε μεγάλο αριθμό ατόμων. Τρόποι προφύλαξης μετάδοσης των λοιμώξεων στους ΧΠΥΥ 1-4 Ως προς τους τρόπους προφύλαξης από τη μετάδοση των λοιμώξεων, ισχύουν τα εξής: 1. Βασικές προφυλάξεις Οι βασικές προφυλάξεις ισχύουν «πάντοτε και παντού». Συνοπτικά, αφορούν την τήρηση των κανόνων υγιεινής των χεριών, τη χρήση γαντιών, μάσκας, προστατευτικών γυαλιών και μπλούζας σε περίπτωση πιθανής έκθεσης σε αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά ασθενούς ή μολυσμένα αντικείμενα και την προσοχή ώστε να αποφεύγεται ο τραυματισμός κατά τη χρήση αιχμηρών αντικειμένων. 2. Προφυλάξεις επαφής Οι προφυλάξεις αυτές ισχύουν τόσο σε περίπτωση λοίμωξης ή αποικισμού από πολυανθεκτικά βακτήρια, όπως Methicillin Resistant Sta phy lo coccus aureus, Vancomycin Resistant Enterococcus και Gram αρνητικά βακτηρίδια, σε λοίμωξη από παθογόνα βακτήρια όπως τα Clostridium difficile και Salmonella, αλλά και σε λοιμώξεις από ιούς, όπως οι SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome-Associated Coronavirus), αναπνευστικός συγκυτιακός, ροταϊός, παραγρίπης, ανεμοβλογιάς-έρπητα ζωστήρα και εντεροïοί. Σύμφωνα με τις προφυλάξεις αυτές απαιτείται ιδιαίτερο δωμάτιο νοσηλείας του ασθενούς. Για το προσωπικό συνιστάται η υποχρεωτική χρήση γαντιών (για την περίπτωση που το άτομο αγγίξει μολυσμένα αντικείμενα, βιολογικά υγρά ή βλεννογόνους ή περιοχές με λύση συνεχείας του δέρματος) και μπλούζας, καθώς και μάσκας και προστατευτικών γυαλιών (σε περίπτωση κινδύνου εκτίναξης βιολογικών υγρών). Απαιτείται η εφαρμογή νοσοκομειακού εξοπλισμού αποκλειστικής χρήσης (π.χ. πιεσόμετρο, θερμόμετρο), ενώ οι συσκευές και τα υλικά κοινής χρήσης πρέπει να καθαρίζονται και να απολυμαίνονται. Οι μετακινήσεις του ασθενούς περιορίζονται στις απολύτως απαραίτητες και κατά τη μεταφορά του λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου μετάδοσης λοιμώξεων. Πριν από τη μεταφορά θα πρέπει να ενημερώνεται το προσωπικό του τμήματος υποδοχής του ασθενούς. 3. Προφυλάξεις σταγονιδίων Τα μέτρα αυτά ισχύουν σε περιπτώσεις λοιμώξεων από μικροοργανισμούς που μεταδίδονται μέσω σταγονιδίων. Σε αυτή την κατηγορία περιλαμβάνονται λοιμώξεις τόσο ιογενείς (όπως από τον ιό γρίπης, παρωτίτιδας, ερυθράς, και parvovirus B19), όσο και βακτηριακές (όπως μηνιγγίτιδα από Haemophilus influenzae, μηνιγγίτιδα ή σηψαιμία από Νeisseria meningitidis, διφθερίτιδα, πνευμονία από Mycoplasma pneumoniae, κοκκύτης) ή ακόμα και λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια που είναι δυνατό να μεταδοθούν με σταγονίδια. Τα αντίστοιχα μέτρα πρόληψης της μετάδοσης περιλαμβάνουν ιδιαίτερο δωμάτιο νοσηλείας ασθενούς και, εάν αυτό δεν είναι δυνατό, τήρηση απόστασης 1 m μεταξύ ασθενών και χρήση μάσκας σε απόσταση <1 m από τον ασθενή. Οι μετακινήσεις του ασθενούς περιορί-

128 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία ζονται στις απολύτως απαραίτητες, ο ασθενής κατά τη μεταφορά του πρέπει να φοράει μάσκα, ενώ ενημερώνεται προηγουμένως το προσωπικό του τμήματος υποδοχής. 4. Αερογενείς προφυλάξεις Αερογενείς προφυλάξεις λαμβάνονται σε περίπτωση λοίμωξης από παθογόνα που μεταδίδονται μέσω πυρήνων σταγονιδίων (όπως φυματίωση, ιλαρά, ανεμοβλογιά, ή SARS). Τα αντίστοιχα μέτρα αφορούν τη νοσηλεία του ασθενούς σε θάλαμο με αρνητική πίεση του αέρα. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, ο ασθενής νοσηλεύεται σε ιδιαίτερο δωμάτιο με WC και κατά προτίμηση με προθάλαμο. Η πόρτα του δωματίου παραμένει κλειστή και ο αερισμός του πρέπει να είναι ανεξάρτητος. Αν ο ανεξάρτητος αερισμός δεν είναι δυνατός, κλείνεται το σύστημα κλιματισμού και ανοίγονται τα παράθυρα. Το προσωπικό και οι επισκέπτες φορούν μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας. Οι μετακινήσεις του ασθενούς περιορίζονται στις απολύτως απαραίτητες. Ο ασθενής κατά τη μεταφορά του φοράει μάσκα, ενώ ενημερώνεται προηγουμένως το προσωπικό του τμήματος υποδοχής. A. Αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις σε ΧΠΥΥ 5-6 1. Τρόπος μετάδοσης Όπως προαναφέρθηκε, οι λοιμώξεις στους ΧΠΥΥ, αλλά και στην κοινότητα, μπορούν να μεταδοθούν αερογενώς με δύο τρόπους: είτε ως μετάδοση μέσω σταγονιδίων (droplets), είτε ως μετάδοση μέσω πυρήνων σταγονιδίων (droplet nuclei). Οι δύο αυτοί εναλλακτικοί τρόποι μετάδοσης παρουσιάζουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά. Η μετάδοση μέσω σταγονιδίων συμβαίνει για παράδειγμα κατά τη διάρκεια βήχα ή πταρμού. Σε αυτήν παράγονται σταγονίδια που σχηματίζουν ένα νέφος μολυσματικών σωματιδίων με μεγάλη διάμετρο (>5 μm). Λόγω του μεγέθους τους, τα σταγονίδια καθιζάνουν ταχέως στην ατμόσφαιρα. Ως εκ τούτου για την έκθεση ενός ατόμου σε αυτά απαιτείται απόσταση μικρότερη του ενός μέτρου από την πηγή μόλυνσης. Έτσι, η μετάδοση μέσω σταγονιδίων αποτελεί ουσιαστικά μορφή άμεσης μετάδοσης (από άτομο σε άτομο) και επομένως για την πρόληψή της δεν απαιτείται η νοσηλεία ασθενούς υπό συνθήκες ελέγχου κατεύθυνσης της ροής του αέρα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα παθογόνων που μεταδίδονται κατ αυτόν τον τρόπο αποτελούν ο ιός της γρίπης, ο ρινοϊός, ο αδενοϊός και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός. Οι πυρήνες σταγονιδίων αποτελούν, ουσιαστικά, υπολείμματα των σταγονιδίων. Δημιουργούνται καθώς τα αρχικά σταγονίδια αραιώνονται στην ατμόσφαιρα και στη συνέχεια αποξηραίνονται, με αποτέλεσμα την ελάττωση του μεγέθους τους που αντιστοιχεί τελικά σε διάμετρο 1-5 μm. Οι ζωντανοί μικροοργανισμοί που τυχόν βρίσκονται «εγκλωβισμένοι» στους πυρήνες σταγονιδίων προστατεύονται από τις εκκρίσεις που τους περιβάλλουν, παραμένουν επ αόριστον στον αέρα λόγω του μικρού τους μεγέθους και μπορούν κατ αυτόν τον τρόπο να μεταφερθούν σε μεγάλες αποστάσεις. Η μετάδοση μέσω πυρήνων σταγονιδίων αποτελεί μορφή έμμεσης μετάδοσης και για την πρόληψή της απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς υπό συνθήκες ελεγχόμενης κατεύθυνσης της ροής του αέρα (θάλαμος με αρνητική πίεση αέρα). Χαρακτηριστικά παραδείγματα αντίστοιχων παθογόνων είναι τα Mycobacterium tuberculosis, ο ιός της ανεμοβλογιάς-έρπητα ζωστήρα και ο ιός της ιλαράς. Αερογενής μετάδοση μέσω πυρήνων σταγονιδίων συμβαίνει επίσης με τους ασπεργίλλους και άλλους υφομύκητες που παρουσιάζουν ευρεία διασπορά στο περιβάλλον και μπορούν εύκολα να εισαχθούν και να εγκατασταθούν στους χώρους των ΧΠΥΥ επιμολύνοντας το περιβάλλον. Οι σπόροι των ειδών Aspergillus μπορούν μάλιστα να θεωρηθούν ως το πρότυπο παθογόνο νοσοκομειακών λοιμώξεων που μεταδίδεται με τη μορφή πυρήνων σταγονιδίων. Αυτό οφείλεται στο μέγεθός τους (2-3.5 μm), στην αντοχή

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 3, 2012 129 τους στην αποξήρανση και τη χαμηλή ταχύτητα καθίζησης που εμφανίζουν στην ατμόσφαιρα του αέρα (1m/h). Οι ιδιότητες αυτές καθιστούν δυνατή τη μεταφορά τους σε ικανή απόσταση από την αρχική τους πηγή. Η εισαγωγή τέτοιου είδους «μολυσματικού υλικού» εντός του νοσοκομείου καταλήγει στον πολλαπλασιασμό τους σε νέα οικολογική φωλεά, γεγονός που υποβοηθείται από την παρουσία σκόνης και υγρασίας. Στη συνέχεια ακολουθεί η μετάδοσή τους σε ευπαθείς ξενιστές με πιθανές καταστροφικές συνέπειες. Σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών, όπως οι ασθενείς που υπόκεινται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών, έχουν ενοχοποιηθεί ως αίτια λοιμώξεων, κυρίως ο Aspergillus fumigatus (90%-95% των περιπτώσεων), καθώς και άλλα είδη (Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus και Aspergillus nidulans). Ως εκ τούτου, οι αντίστοιχοι ασθενείς απαιτείται να νοσηλεύονται υπό συνθήκες ελεγχόμενης κατεύθυνσης της ροής του αέρα (θάλαμος με θετική πίεση αέρα). Στη βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές αναφορές σχετικά με τον τρόπο εισόδου (π.χ. ελεύθερη επικοινωνία με χώρους όπου διενεργούνται κατασκευαστικές εργασίες, ανοιχτά παράθυρα, επιστροφή μολυσμένου αέρα, σύστημα αερισμού, χρήση ηλεκτρικής σκούπας) και τα πιθανά σημεία εγκατάστασης των υφομυκήτων στους ΧΠΥΥ (π.χ. τεχνικές κατασκευές, φίλτρα αέρος, κλιματιστικά, ψευδο-οροφές, ανελκυστήρες, τοίχοι, διακοσμητικά φυτά). 2. Μικροοργανισμοί που σχετίζονται με αερογενή μετάδοση Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι μικροοργανισμοί που σχετίζονται με αερογενή μετάδοση στους ΧΠΥΥ με βάση τη συχνότητα περιγραφής των αντίστοιχων περιστατικών στη διεθνή βιβλιογραφία. Στην κατηγορία των βακτηρίων που αναφέρονται πολύ συχνά στη βιβλιογραφία ανήκει το Mycobacterium tuberculosis. Από τα Πίνακας 1. Παθογόνοι μικροοργανισμοί που σχετίζονται με αερογενή μετάδοση σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Η κατάταξή τους βασίζεται στη συχνότητα μετάδοσης που έχει αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία. (από την αναφορά 5). Συχνότητα αναφορών μετάδοσης σε ΧΠΥΥ Βακτήρια Ιοί Μύκητες (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία) Αρκετές Αναφορές M. tuberculosis Ιλαρά Aspergillus spp. VZV Mucorales (Rhizopus spp) Σποραδικές Αναφορές Acinetobacter spp Smallpox Acremonium spp Bacillus spp Influenza Fusarium spp Brucella spp** RSV Pseudomallescheria boydii Staphylococcus aureus Adenovirus Scedosporium spp Streptococcus pyogenes Norwalk-like Sporothrix cyanescenx Χωρίς Αναφορές Coxiella burnetii Hanta Coccidioides immitis Lassa Cryptococcus spp. Marburg Histoplasma capsulatum Ebola Crimean-Congo ** Η αερογενής μετάδοση της Brucella αναφέρεται αποκλειστικά στο χώρο του Εργαστηρίου

130 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία παθογόνα με σποραδικές μόνο αναφορές, αξίζει να αναφερθεί ότι αερογενής μετάδοση των Staphylococcus aureus και Streptococcus pyogenes συμβαίνει μόνο στο χειρουργείο και έχει ως αποτέλεσμα τη λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου και όχι την αναπνευστική λοίμωξη. Μεταξύ των ιών, συχνότερα αναφέρονται ο ιός της ιλαράς και ο ιός της ανεμοβλογιάς-έρπητα ζωστήρα, ενώ, από τους μύκητες, τα είδη Aspergillus. 3. Συστήματα θέρμανσης, αερισμού και κλιματισμού στους ΧΠΥΥ Στους ΧΠΥΥ, τα συστήματα θέρμανσης, αερισμού και κλιματισμού αποτελούν ιδιαίτερα περίπλοκες κατασκευές. Η λειτουργία τους έχει ως στόχο τη διατήρηση της θερμοκρασίας και της υγρασίας του αέρα σε ικανοποιητικά επίπεδα, τον έλεγχο των οσμών και την απομάκρυνση του μολυσμένου αέρα. Ταυτόχρονα, χρειάζεται να εξασφαλίζεται η προστασία των ασθενών, του προσωπικού και των επισκεπτών από αερογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο μετάδοσής τους. Ο κατασκευαστικός σχεδιασμός, η εξασφάλιση της ορθής λειτουργίας, καθώς και τα προβλήματα που δυνατόν να προκύψουν και η αντιμετώπισή τους, περιγράφονται αναλυτικά σε άλλο άρθρο από εισήγηση της ίδιας ημερίδας που αφορά το ειδικό αυτό θέμα. 4. Κατασκευαστικές εργασίες στους ΧΠΥΥ Οι κατασκευαστικές εργασίες (ανακαινίσεις χώρων, κατασκευές νέων χώρων, αποκαταστάσεις κτιριακών βλαβών) είναι πολύ συχνές στους ΧΠΥΥ. Κατά τη διάρκεια κατασκευαστικών έργων και ανακαινίσεων υπάρχει ο κίνδυνος μετάδοσης και πρόκλησης λοιμώξεων σε νοσηλευόμενους, ιδιαίτερα στους ανοσοκατασταλμένους. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν κυρίως ασθενείς με μεταμόσχευση μυελού ή με αιματολογικές κακοήθειες, καθώς και οι νοσηλευόμενοι στις ΜΕΘ, ή σε μονάδες προώρων. Οι συχνότεροι μικροοργανισμοί που ενέχονται σε τέτοιου είδους περιστατικά μετάδοσης είναι οι μύκητες, καθώς και είδη Legionella. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι ο έλεγχος της διασποράς λοιμογόνων παραγόντων που σχετίζονται με πάσης φύσεως κατασκευαστικές εργασίες αποτελεί ευθύνη του νοσοκομείου. 5. Mέτρα πρόληψης σε εξειδικευμένους χώρους περίθαλψης Με κλασικό παράδειγμα τη φυματίωση, στους ΧΠΥΥ συμβαίνει συχνά να νοσηλεύονται ασθενείς που πάσχουν από νοσήματα που μεταδίδονται αερογενώς μέσω πυρήνων σταγονιδίων. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, απαιτείται να ληφθούν κατάλληλα μέτρα προστασίας ενός μεγάλου αριθμού ατόμων που είτε εργάζονται στο νοσοκομείο ως ιατρονοσηλευτικό προσωπικό είτε νοσηλεύονται σε αυτό είτε το επισκέπτονται. Τα άτομα αυτά είναι πιθανό να εκτεθούν στο λοιμογόνο παράγοντα. Επομένως, οι μεταδοτικοί ασθενείς χρειάζεται να απομονωθούν σε δωμάτια/χώρους ειδικής κατασκευής που θα αποκλείουν την αερογενή μετάδοση του παθογόνου εφαρμόζοντας κατευθυνόμενη ροή του αέρα. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω αρνητικής πίεσης του αέρα. Το αντίστοιχο είδος μόνωσης χαρακτηρίζεται διεθνώς ως Airborne Infection Isolation, δηλαδή «μόνωση αερογενούς λοίμωξης». Ωστόσο, στους ΧΠΥΥ μπορεί να συμβαίνει και το αντίθετο φαινόμενο, η αναγκαιότητα δηλαδή προστασίας ενός ιδιαίτερα ευάλωτου πληθυσμού ασθενών από αερογενώς μεταδιδόμενους μικροοργανισμούς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Πρόκειται κυρίως για ασθενείς που υπόκεινται σε μεταμόσχευση μυελού των οστών ή συμπαγών οργάνων, οι οποίοι παραμένουν ανοσοκατασταλμένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα, κατά το οποίο είναι πιθανό να εμφανίσουν σοβαρή λοίμωξη από ευκαιριακά παθογόνα με ευρεία διασπορά στο περιβάλλον. Οι ασθενείς αυτοί απαιτείται να νοσηλευθούν σε ασφαλείς χώρους, οι οποίοι χαρακτηρίζονται διεθνώς ως protective environment, δηλαδή «προστατευμένο περιβάλλον». Πρόκειται πάλι για χώρους με κατευθυνόμενη ροή του αέρα, στους οποίους, ωστόσο, αντίθετα από τους χώρους «μόνωσης

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 3, 2012 131 αερογενούς λοίμωξης», η πίεση του αέρα είναι θετική ώστε να παρέχεται η κατάλληλη προστασία, ιδιαίτερα σε έκθεση σε σπόρους μυκήτων. Ένα άλλο σημαντικό παράδειγμα χώρου εφαρμογής θετικής πίεσης του αέρα, αποτελούν τα ορθοπαιδικά χειρουργεία. Επομένως, για την πρόληψη της αερογενούς μετάδοσης παθογόνων στους ΧΠΥΥ απαιτείται η ύπαρξη ειδικά κατασκευασμένων χώρων-δωματίων με αρνητική ή θετική πίεση του αέρα, οι οποίοι περιγράφονται παρακάτω. Οι κατασκευές αυτές αφορούν πρωτίστως το σύστημα αερισμού, ωστόσο απαιτείται ειδικός σχεδιασμός των δωματίων καθώς και συνεχής καταγραφή της λειτουργίας των συστημάτων πιέσεων για τον έλεγχο της απόδοσής τους. Η διαθεσιμότητα τέτοιων εξειδικευμένων χώρων περίθαλψης δεν είναι απαραίτητη για κάθε νοσοκομείο, αλλά καθορίζεται από το είδος των ασθενών που νοσηλεύονται. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τους χώρους με θετική πίεση αέρα, δεδομένου ότι ο αριθμός των μεταμοσχευτικών κέντρων παραμένει περιορισμένος. Αντίθετα, η νοσηλεία ασθενών με αερογενώς μεταδιδόμενο νόσημα είναι συχνότερη. Απαιτείται, λοιπόν, η εκ των προτέρων ανάπτυξη σχεδίου αναφορικά με την ασφαλή νοσηλεία των ασθενών αυτών, ο καθορισμός του αριθμού των αναγκαίων χώρων, η ανεύρεση ενδεδειγμένου χώρου εντός του ΧΠΥΥ για την εγκατάστασή τους, ο σχεδιασμός και η κατασκευή τους και, τέλος, η διασφάλιση της ορθής λειτουργίας τους. εισαχθεί ο ενδεχομένως μολυσμένος αέρας του περιβάλλοντος χώρου (εξασφάλιση ροής του αέρα από μέσα προς τα έξω). Οι εναλλαγές του αέρα είναι συχνές ( 12 Air Changes per hour, ACH) και ολόκληρος ο χώρος είναι σφραγισμένος, ώστε να αποκλεισθούν πιθανά, μη ελεγχόμενα σημεία εισόδου του εξωτερικού αέρα. Για την εξασφάλιση καλής λειτουργίας της μόνωσης, υπάρχει σύστημα συνεχούς καταγραφής των αντίστοιχων πιέσεων του αέρα. (β) Μόνωση αερογενούς λοίμωξης Η Εικόνα 2 παρουσιάζει το σχεδιάγραμμα κατασκευής και λειτουργίας αντίστοιχων χώρων με αρνητική πίεση του αέρα. Ο έλεγχος κατεύθυνσης της ροής του αέρα επιτυγχάνεται με τη δημιουργία αρνητικής πίεσης εντός των χώρων (δωμάτιο και μπάνιο) σε σύγκριση με τον περιβάλλοντα χώρο (διαφορά πίεσης 2,5 Pa). Κατ αυτόν τον τρόπο, εξασφαλίζεται ροή του αέρα μόνο από έξω προς τα μέσα. Ωστόσο, για την ανακύκλωση του μολυσματικού αέρα (εντός της μόνωσης), αυτός κατευθύνεται κατά προτίμηση προς το εξωτερικό του κτιρίου, όπου αραιώνεται. Εναλλακτικά, σε περίπτωση ανακύκλωσής του μέσα στο κτίριο, ο αέρας διέρχεται πρώτα μέσω φίλτρων HEPA για τον καθαρισμό του. Οι εναλλαγές του αέρα αντιστοιχούν σε 12 ACH και ο χώρος είναι σφραγισμένος, ώστε να αποκλεισθεί η διαφυγή μολυσματικού αέρα προς το εσωτερι- (α) Χώροι προστατευμένου περιβάλλοντος Στην Εικόνα 1 απεικονίζεται χαρακτηριστικό σχεδιάγραμμα χώρου υπό θετική πίεση αέρα που περιλαμβάνει το δωμάτιο νοσηλείας ασθενούς και το μπάνιο του. Ο αέρας εισέρχεται στο χώρο υπό πίεση. Πριν από την είσοδό του έχει διέλθει από φίλτρα High Efficiency Particulate Air (HEPA) που εξασφαλίζουν τον καθαρισμό του. Η ροή του παραμένει κατευθυνόμενη λόγω της συνεχούς θετικής πίεσης εισόδου στο χώρο σε σχέση με το περιβάλλον (διαφορά πίεσης 2,5 8,0 Pa). Επομένως, σε κανένα σημείο δεν μπορεί να Διάδρομος Λουτρό Εικ. 1. Παράδειγμα δωματίου/χώρου θετικής πίεσης για προφύλαξη του ασθενούς από την αερογενή μετάδοση μικροοργανισμών (από την αναφορά 5).

132 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Διάδρομος κό περιβάλλον του ΧΠΥΥ. Για την εξασφάλιση καλής λειτουργίας της μόνωσης καταγράφονται συνεχώς οι αντίστοιχες πιέσεις με μανόμετρα ή οπτικούς ανιχνευτές. Οι εισερχόμενοι στη μόνωση (προσωπικό και επισκέπτες) λαμβάνουν τα κατάλληλα μέτρα αναπνευστικής προστασίας, ενώ στην οροφή του δωματίου τοποθετούνται λαμπτήρες UV. B. H φυματίωση ως παράδειγμα αερογενώς μεταδιδόμενου νοσήματος σε ΧΠΥΥ Για τους ΧΠΥΥ, η φυματίωση αποτελεί ένα κλασικό αλλά και εξαιρετικά κλινικά σημαντικό παράδειγμα αερογενώς μεταδιδόμενου νοσήματος. Ως εκ τούτου, θα αναπτυχθούν εκτενώς τα μέτρα πρόληψης της μετάδοσής του. 1. Οδηγίες για την αντιμετώπιση της φυματίωσης 7 Λουτρό Εικ. 2. Παράδειγμα χώρου αρνητικής πίεσης για μόνωση ασθενούς που πάσχει από νόσημα που μεταδίδεται αερογενώς μέσω πυρήνων σταγονιδίων (από την αναφορά 5). Στις «Οδηγίες για την αντιμετώπιση της φυματίωσης» που έχουν εκδοθεί από το ΚΕΕΛΠΝΟ αναφέρονται ρητά δύο μέτρα που επιβάλλεται να λαμβάνονται στους ΧΠΥΥ για τον έλεγχο της μετάδοσης της φυματίωσης: 1. «Αποστείλατε εξετάσεις βιολογικών δειγμάτων για βακτηριολογική επιβεβαίωση και έλεγχο της ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα σε ασθενείς με φυματίωση ή με πιθανή διάγνωση φυματίωσης». 2. «Θέστε σε απομόνωση τους ασθενείς με πιθανή ή επιβεβαιωμένη, πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση χρησιμοποιώντας προφυλάξεις αερογενούς μετάδοσης, μέχρις ότου καταστούν μη μολυσματικοί». Οι οδηγίες αυτές υπογραμμίζουν την αναγκαιότητα διατήρησης υψηλού επιπέδου κλινικής υπόνοιας της νόσου. Σε περίπτωση εντόπισης της λοίμωξης στο αναπνευστικό, επιβάλλεται η λήψη των μέτρων πρόληψης αερογενώς μεταδιδόμενου νοσήματος (απομόνωση σε δωμάτιο αρνητικής πίεσης και επί ελλείψεως τέτοιου σε μονόκλινο ή δίκλινο δωμάτιο) εν αναμονή των εργαστηριακών αποτελεσμάτων. Οι διαγνωσμένοι ασθενείς χρειάζεται να παραμείνουν στην απομόνωση μέχρις ότου επιβεβαιωθεί η μη μολυσματικότητά τους. Από τα δεδομένα αυτά καθίσταται προφανής ο σημαντικός ρόλος του εργαστηρίου, όχι μόνο αναφορικά με τη διάγνωση αλλά και με τη λήψη σημαντικών αποφάσεων που αφορούν την πρόληψη της μετάδοσης. Η ταχεία λήψη των εργαστηριακών αποτελεσμάτων είναι αναγκαία δεδομένου ότι αυτά θα καθορίσουν την άρση ή διατήρηση της μόνωσης. Επιπλέον, οι οδηγίες καθιστούν σαφή την αναγκαιότητα ελέγχου της ευαισθησίας όλων των στελεχών, γεγονός που συνδέεται με την αύξηση της αντοχής που παρατηρείται παγκοσμίως. 2. Παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση της φυματίωσης 8 Oι παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση της φυματίωσης περιλαμβάνουν τη μολυσματικότητα του ασθενούς, τις συνθήκες του περιβάλλοντος και τη χρονική διάρκεια της έκθεσης. Ο βαθμός μολυσματικότητας δεν είναι ίδιος για όλους τους ασθενείς. Κατ αρχάς, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η εντόπιση της λοίμωξης στους πνεύμονες ή στο λάρυγγα, αν και τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί μετάδοση εξωπνευμονικής φυματίωσης σε ΧΠΥΥ (διάνοιξη φυματιώδους αποστήματος). Η θετική οξεάντοχη χρώση πτυέλων και η παρουσία εκτεταμένων βλαβών (π.χ. σπήλαιο στην ακτινογραφία θώρα-

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 3, 2012 133 κα) υποδεικνύουν υψηλού βαθμού μολυσματικότητα. Το ίδιο ισχύει για τη φυματίωση του λάρυγγα. Σημαντικοί παράγοντες μολυσματικότητας θεωρούνται επίσης η παρουσία βήχα, η μη κάλυψη του βήχα, καθώς και η διενέργεια διαδικασιών που επάγουν το βήχα ή την παραγωγή αεροζόλ (όπως η λήψη προκλητών πτυέλων). Τέλος, ασθενείς που λαμβάνουν ανεπαρκή θεραπεία φυματίωσης θεωρούνται περισσότερο μολυσματικοί. Στις περιβαλλοντικές συνθήκες που ευνοούν τη μετάδοση της φυματίωσης περιλαμβάνονται η έκθεση σε μικρούς και κλειστούς χώρους, ο ανεπαρκής εξαερισμός, η επανακυκλοφορία του μολυσμένου αέρα, η ανεπαρκής απολύμανση του ιατρικού εξοπλισμού και ο μη ορθός τρόπος διαχείρισης των μολυσματικών κλινικών δειγμάτων. Η χρονική διάρκεια της έκθεσης παίζει επίσης καθοριστικό ρόλο στη μετάδοση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα άτομα που εκτίθενται σε κάποιο κρούσμα δεν μολύνονται. Eκτιμάται ότι ένας ασθενής με πνευμονική φυματίωση μπορεί να μολύνει 10-15 άτομα κατά τη διάρκεια ενός έτους. 3. Κριτήρια έναρξης και διακοπής μέτρων πρόληψης απομόνωσης 7,8 Όπως προαναφέρθηκε, μέτρα απομόνωσης σε χώρο με αρνητική πίεση του αέρα χρειάζεται να ληφθούν ακόμα και με την «απλή» παρουσία συμπτωμάτων και σημείων συμβατών με φυματίωση. Σε περίπτωση ασθενούς με επιβεβαιωμένη πλέον μεταδοτική φυματίωση, η λήψη των μέτρων ισχύει μέχρις ότου οι ασθενείς καταστούν μη μολυσματικοί. Προχωρούμε σε διακοπή της απομόνωσης όταν η διάγνωση της φυματίωσης δεν είναι πλέον πιθανή. Ταυτόχρονα όμως, απαιτείται να έχει τεθεί άλλη διάγνωση στην οποία να αποδίδεται η συμπτωματολογία του ασθενούς. Στην περίπτωση που έχει τεθεί η διάγνωση της φυματίωσης, η απομόνωση αίρεται όταν οι ασθενείς καταστούν μη μολυσματικοί. Το τελευταίο υποδηλώνεται από τη λήψη αποτελεσματικής αντιφυματικής αγωγής για 3 τουλάχιστον εβδομάδες, την κλινική βελτίωση του ασθενούς και την απουσία οξεάντοχων μυκοβακτηριδίων σε 3 δείγματα πτυέλων 3 διαφορετικών ημερών. 4. Το εμβόλιο της φυματίωσης 8 Ως εμβόλιο για τη φυματίωση χορηγείται ακόμα το BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Πρόκειται για ζωντανό, εξασθενημένο στέλεχος Mycobacterium bovis. Το εμβόλιο BCG δεν παρουσιάζει ικανοποιητική δραστικότητα και ως εκ τούτου δεν μπορεί να εξαλείψει τη νόσο. Στα μικρά παιδιά, για παράδειγμα, εμποδίζει μεν την εμφάνιση των σοβαρότερων μορφών της νόσου, αλλά ελαττώνει τη συχνότητα της φυματίωσης μόνο κατά 60-80%. Ο εμβολιασμός εφαρμόζεται κυρίως σε μικρά παιδιά (με αρνητική Mantoux) που διαβιούν σε χώρες με υψηλή νοσηρότητα φυματίωσης. Επειδή το χορηγούμενο στέλεχος είναι ζωντανό, η χρήση του αντενδείκνυται σε περίπτωση ανοσοκαταστολής. 5. Αντίδραση Μantoux (αντίδραση φυματίνης) 8 Η ενδοδερμική αντίδραση Μantoux αποτελεί την παλαιότερη διαγνωστική εξέταση της φυματίωσης (1890). Πρόκειται για εξέταση αντίδρασης υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου. Ως αντιγόνο χρησιμοποιείται αδρό εκχύλισμα περισσοτέρων από 200 πρωτεΐνών του M. tuberculosis (Purified Protein Derivative, PPD). Πολλές από αυτές ανιχνεύονται και στο M. bovis (επομένως και στο εμβόλιο BCG), ενώ μερικές και σε άλλα είδη μυκοβακτηριδίων (non-tuberculous mycobacteria, NTM). Το γεγονός αυτό ελαττώνει την ειδικότητα της εξέτασης δυσχεραίνοντας την ερμηνεία ενός θετικού αποτελέσματος. Έτσι, σε περίπτωση θετικής Μantoux, το αποτέλεσμα ερμηνεύεται είτε ως ενεργός είτε ως λανθάνουσα φυματίωση. Ωστόσο, ενδέχεται να αντανακλά προηγούμενο εμβολιασμό με BCG, ή συχνή έκθεση του εξεταζόμενου σε ΝΤΜ ή λοίμωξη από ΝΤΜ. Για την ερμηνεία του αποτελέσματος της εξέτασης χρησιμοποιούνται διαφορετικά κριτήρια θετικότητας με βάση τη διάμετρο διήθησης της

134 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία αντίδρασης και ανάλογα με την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη ή εκδήλωση νόσου από το M. tuberculosis. Συνοπτικά, σε απουσία παραγόντων κινδύνου (π.χ. γενικός πληθυσμός) το κριτήριο θετικότητας αντιστοιχεί σε διάμετρο διήθησης 15 mm. Αντίθετα, σε άτομα υψηλού κινδύνου (π.χ. HIV μόλυνση ή νόσηση, ασθενείς με μεταμόσχευση, άτομα με πρόσφατη επαφή με ασθενή πάσχοντα από ενεργό φυματίωση) ελαττώνεται στα 5 mm, ενώ όταν εξετάζονται άτομα με παράγοντες κινδύνου ενδιάμεσης βαρύτητας (π.χ. ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, άστεγοι, μετανάστες), το κριτήριο θετικότητας είναι 10 mm. Αναφορικά με τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό εφαρμόζοντας τη Mantoux, είναι σημαντικό να αναφερθεί το φαινόμενο ενίσχυσης (boosting effect), το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε εξαγωγή εσφαλμένων συμπερασμάτων. Είναι πιθανό, άτομα με λανθάνουσα φυματίωση να παρουσιάσουν αρνητική Mantoux (ως ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα), εάν εξετασθούν αρκετά χρόνια μετά τη λοίμωξη. Το ίδιο ισχύει και μετά από εμβολιασμό με BCG. Η ενδοδερμική χορήγηση των αντιγόνων PPD κατά τη διενέργεια της εξέτασης Mantoux σε αυτά τα άτομα ενδέχεται να δράσει ενισχυτικά αυξάνοντας την ικανότητα αντίδρασης στην επόμενη εξέταση Mantoux, η οποία θα αποβεί πλέον θετική. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα την παρερμηνεία της θετικής εξέτασης κατά τη δεύτερη Mantoux ως πρόσφατης λοίμωξης και τη λήψη μη ορθών κλινικών αποφάσεων. 6. Εφαρμογή της εξέτασης Mantoux στο προσωπικό των ΧΠΥΥ 7-8 Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΚΕΕΛΠΝΟ, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό που εργάζεται σε ΧΠΥΥ απαιτείται να ελέγχεται με την εξέταση Mantoux κατά την πρόσληψή του (πριν αναλάβει καθήκοντα) και στη συνέχεια περιοδικά. Η διάκριση κατά τον αρχικό έλεγχο μεταξύ των ατόμων με θετικό και αρνητικό αποτέλεσμα είναι σημαντική. Στα άτομα με θετική Mantoux, το αποτέλεσμα καταγράφεται και ο εργαζόμενος αξιολογείται κατ αρχάς για πιθανή ενεργό νόσο. Σε περίπτωση αποκλεισμού της τελευταίας, εξετάζεται εάν υπάρχουν ενδείξεις χορήγησης προφυλακτικής αγωγής (ισονιαζίδη, καθημερινά (270 mg) ή δύο φορές εβδομαδιαίως (76 mg), για 9 μήνες, per os). Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν τα εξής: κάθε άτομο ηλικίας μικρότερης των 35 ετών, άτομο με πρόσφατη μετατροπή της φυματινοαντίδρασης ή άτομο που είχε στενή επαφή με πάσχοντα από ενεργό φυματίωση, άτομο πάσχον από νόσημα που το καθιστά αυξημένου κινδύνου να εκδηλώσει ενεργό φυματίωση ή HIV θετικό ή άτομο που κάνει χρήση ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών. Στην περίπτωση που το άτομο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού που εξετάζεται παρουσίαζε αρχικά αρνητική εξέταση Mantoux, αλλά αυτή θετικοποιείται κατά τον επόμενο έλεγχο, το αποτέλεσμα ερμηνεύεται ως έκθεση στο λοιμογόνο παράγοντα κατά το ενδιάμεσο διάστημα και εξετάζεται η πιθανότητα χορήγησης προφυλακτικής αγωγής, όπως προαναφέρθηκε. Επομένως, η γνώση ύπαρξης θετικής ή αρνητικής Mantoux κατά τη χρονική στιγμή έναρξης της εργασιακής απασχόλησης είναι ουσιώδης. Δεδομένου ότι ένα αρχικό αρνητικό αποτέλεσμα θα μπορούσε να αποτελεί ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα λόγω του φαινομένου ενίσχυσης, σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται να εφαρμοσθεί η λεγόμενη εξέταση σε δύο βήματα (two-step test), ως εξής. Όταν το αποτέλεσμα της πρώτης Mantoux είναι θετικό, το άτομο θεωρείται μολυσμένο. Εάν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, προβαίνουμε σε επανάληψη της εξέτασης μετά από 1-3 εβδομάδες. Εάν η δεύτερη αυτή εξέταση Mantoux αποβεί θετική, τότε το άτομο χαρακτηρίζεται ως μολυσμένο ενώ αν είναι αρνητική, ως μη μολυσμένο. 7. Διάγνωση φυματίωσης με προσδιορισμό της ιντερφερόνης-γ 8,9 Με την αντίδραση Mantoux ελέγχεται in vivo η ύπαρξη ανοσολογικής μνήμης έναντι του

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 3, 2012 135 M. tuberculosis. H εξέταση δεν διακρίνει μεταξύ λανθάνουσας και ενεργού φυματίωσης και επιπλέον παρουσιάζει τα προβλήματα ειδικότητας που αναφέρθηκαν, πρακτικά προβλήματα (αναγκαιότητα εξέτασης του ασθενούς σε 48-72 ώρες από τη διενέργεια της Mantoux) και τεχνικές δυσκολίες (εκπαίδευση στην αντικειμενική ανάγνωση του αποτελέσματος). Κατά την τελευταία δεκαετία αναπτύχθηκε μεθοδολογία με την οποία προσδιορίζεται εργαστηριακά η ανοσολογική μνήμη έναντι του M. tuberculosis. Οι αντίστοιχες εξετάσεις αποτελούν την in vitro εκδοχή της αντίδρασης Mantoux και επειδή με αυτές ανιχνεύεται η παραγωγή ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) από περιφερικά Τ-λεμφοκύτταρα ευαισθητοποιημένα σε αντιγόνα του M. tuberculosis χαρακτηρίζονται διεθνώς ως Interferon-gamma releasing assays (IGRA). Κατά την εξέταση αυτή, δείγμα περιφερικού αίματος του εξεταζόμενου επωάζεται με διάλυμα που περιέχει μίγμα αντιγονικών πρωτεïνών του M. tuberculosis. Σε περίπτωση που το άτομο έχει εκτεθεί προηγουμένως στο παθογόνο (λανθάνουσα ή ενεργός φυματίωση), θα διαθέτει μνημονικά Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία θα αναγνωρίσουν ειδικά τα αντιγόνα, θα διεγερθούν και θα παραγάγουν IFN-γ. Η μέτρηση, στη συνέχεια, των επιπέδων της IFN-γ στο δείγμα προσδιορίζει ένα θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα. Υπάρχουν διεθνώς δύο εμπορικά διαθέσιμες και αξιολογημένες τεχνικές IGRA. Πρόκειται για τις Quantiferon (Cellestis, Αυστραλία) και T- SPOT.TB (Oxford Immunotec, Ην. Βασίλειο), οι οποίες παρουσιάζουν διαφορές ως προς τα αντιγόνα που εξετάζονται και τη μεθοδολογία που εφαρμόζεται. Συστάσεις εφαρμογής των δύο εξετάσεων δημοσιεύθηκαν σχετικά πρόσφατα από το CDC, δεδομένου ότι η χρήση τους εγκρίθηκε από το Food and Drug Administration των ΗΠΑ (2007 και 2008). Επειδή η μέθοδος Quantiferon είναι τεχνικά απλούστερη (μέθοδος ELISA), ενώ η T-SPOT.TB αποτελεί ουσιαστικά τεχνική κυτταροκαλλιέργειας, έχει επικρατήσει η εφαρμογή της πρώτης στα διαγνωστικά εργαστήρια. Όπως είναι αναμενόμενο, οι δύο εμπορικές τεχνικές διαφέρουν και ως προς τη διαγνωστική τους απόδοση. 8. Εξεταζόμενα αντιγόνα M. tuberculosis στη μεθοδολογία των IGRA 9 Όπως προαναφέρθηκε, το παρασκεύασμα PPD που χρησιμοποιείται στην εξέταση Mantoux περιέχει ορισμένες πρωτεΐνες που δεν ανιχνεύονται αποκλειστικά στο M. tuberculosis. Αντίθετα, οι πρωτεΐνες που χρησιμοποιούνται στις IGRA κωδικοποιούνται από μία περιοχή του γονιδιώματος που ονομάζεται Region of Difference- 1 (RD-1). Σε αυτές περιλαμβάνονται οι Early Secretory Antigenic Target-6 (ESAT-6), Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10), πρωτεΐνη TB7.7, καθώς και άλλες, οι οποίες ανευρίσκονται μεν στα στελέχη των ειδών M. tuberculosis και M. bovis, αλλά δεν υπάρχουν στα στελέχη BCG και στα συχνότερα είδη ΝΤΜ (με την εξαίρεση των M. kansasii, M. szulgai, M. gordonae, M. xenopi και M. marinum). Επομένως, η χρήση αντιγονικών πρωτεϊνών της RD-1 που είναι περισσότερο ειδικές για το M. tuberculosis οδηγεί σε αύξηση της ειδικότητας των τεχνικών IGRA σε σύγκριση με τη Μantoux. Συγκεκριμένα, αποφεύγεται το θετικό αποτέλεσμα λόγω προηγούμενου εμβολιασμού με BCG, ή λόγω συχνής έκθεσης ή νόσου από NTM. 9. Πλεονεκτήματα μεθοδολογίας IGRA έναντι της εξέτασης Mantoux 9 Η ευρεία εφαρμογή της μεθοδολογίας IGRA έδειξε ότι παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της μεθόδου Mantoux. Απαιτείται μόνο μία επίσκεψη του εξεταζόμενου, ενώ η ερμηνεία των αποτελεσμάτων είναι σαφώς αντικειμενική. Δεν παρατηρείται το φαινόμενο της ενίσχυσης. Η μεγαλύτερη ειδικότητα αποτελεί σημαντικό χαρακτηριστικό, καθώς και το γεγονός ότι το αποτέλεσμα πιθανότατα επηρεάζεται λιγότερο από προηγούμενο εμβολιασμό με BCG. Οι ίδιες συστάσεις εφαρμογής που ισχύουν για την εξέταση Mantoux, ισχύουν και για τις IGRA.

136 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία 10. Εφαρμογή της μεθοδολογίας IGRA στο προσωπικό των ΧΠΥΥ 9 Οι συστάσεις εφαρμογής των IGRA στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό των ΧΠΥΥ αφορούν την αρχική και τις διαδοχικές εξετάσεις, ως εξής. Κατά την εφαρμογή της αρχικής εξέτασης, σε θετικό αποτελέσμα διενεργείται o συνήθης έλεγχος, όπως αντίστοιχα και με την εξέταση Mantoux. Το αρνητικό αποτέλεσμα καθιερώνει ένα μέτρο σύγκρισης για μελλοντικούς ελέγχους, κατά τους οποίους αλλαγή από αρνητικό σε θετικό αποτέλεσμα συνιστά κλινικά σημαντική μετατροπή. Γ. Αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις στην κοινότητα Αερογενής μετάδοση μικροοργανισμών δεν συμβαίνει μόνο στο περιβάλλον των ΧΠΥΥ, αλλά και στην κοινότητα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν τα παθογόνα Νeisseria meningitidis και M. tuberculosis. Ενδείξεις χορήγησης χημειοπροφύλαξης για τη Ν. meningitidis 1,10,11 Σε περίπτωση κρούσματος λοίμωξης από Ν. meningitidis στην κοινότητα, το μεγαλύτερο κίνδυνο έκθεσης στο παθογόνο παρουσιάζουν τα άτομα που συμβιώνουν με τον ασθενή (ζουν στο ίδιο σπίτι). Τα άτομα αυτά εμφανίζουν 500-800 φορές υψηλότερο ποσοστό νόσησης σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Επίσης, αυξημένος κίνδυνος εμφανίζεται σε «κλειστούς» πληθυσμούς, όπως άτομα που διαμένουν σε φοιτητικές εστίες και στρατώνες, ή σε ιδρύματα περίθαλψης χρονίως πασχόντων, καθώς και σε εργαζόμενους σε βρεφονηπιακούς και παιδικούς σταθμούς, όπως και στα ίδια τα βρέφη και παιδιά. Επομένως, η χημειοπροφύλαξη ενδείκνυται να χορηγηθεί σε συγκάτοικους, παιδιά που παρακολουθούν βρεφονηπιακούς/παιδικούς σταθμούς και το αντίστοιχο προσωπικό, και άτομα με έκθεση στις στοματικές εκκρίσεις του ασθενούς. Η μαζική χορήγηση χημειοπροφύλαξης στα σχολεία, στα μέσα μεταφοράς και γενικά στο χώρο εργασίας δεν ενδείκνυται. Αντ αυτής, συνιστάται η επιτήρηση των ατόμων που πιθανώς εκτέθηκαν στον ασθενή για 10 ημέρες και η άμεση χορήγηση θεραπείας σε κλινική εκδήλωση της λοίμωξης. Στο περιβάλλον των ΧΠΥΥ επίσης δεν απαιτείται η χορήγηση χημειοπροφύλαξης. Το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό δεν παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης και νόσησης. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η πραγματικά στενή επαφή με τον ασθενή όπως αυτή παρατηρείται στη στόμαμε-στόμα καρδιο-αναπνευστική αναζωογόνηση ή κατά τη διασωλήνωση του ασθενούς. Δυστυχώς, στην καθημερινή πράξη παρατηρείται η μη ορθή εφαρμογή των ενδείξεων χορήγησης χημειοπροφύλαξης που αναφέρθηκαν, και η μαζική λήψη χημειοπροφύλαξης λόγω επικράτησης πανικού. Σε ενήλικες η συνιστώμενη χημειοπροφύλαξη περιλαμβάνει Rifampin (600 mg per os, κάθε 12 ώρες για 2 ημέρες), Ciprofloxacin (500 mg per os, εφάπαξ), ή Ceftriaxone (250 mg IM, εφάπαξ). Αντίστοιχα στα παιδιά χορηγούνται Rifampin (παιδιά ηλικίας <1 μηνός, 5 mg/kg, και ηλικίας >1 μηνός, 10 mg/kg [μέγιστη δόση 600 mg], per os, κάθε 12 ώρες για 2 ημέρες) ή Ceftriaxone (125 mg IM, εφάπαξ). Μέτρα πρόληψης για τη μετάδοση της φυματίωσης στην κοινότητα 1,12 Όπως και στο περιβάλλον των ΧΠΥΥ, η εμφάνιση κρούσματος φυματίωσης απαιτεί τη λήψη των ενδεδειγμένων μέτρων πρόληψης στην κοινότητα. Ο έλεγχος αυτός υπάγεται στη δικαιοδοσία των αρχών της Δημόσιας Υγείας. Σημειώνεται ότι στην κοινότητα η διενέργεια ελέγχου πιθανής μετάδοσης είναι περισσότερο περίπλοκη, δεδομένου ότι μπορεί να εμπλέκεται μεγαλύτερος αριθμός ατόμων. Σε περίπτωση πνευμονικής ή λαρυγγικής φυματίωσης θα αποφασισθεί εάν χρειάζεται να ελεγχθούν το οικιακό περιβάλλον του ασθενούς, οι στενές ή και οι περιστασιακές επαφές του. Συνιστάται η διεξαγωγή έρευνας μετάδοσης σε περίπτωση θετικής οξεάντοχης χρώσης των πτυέλων του ασθενούς, εκτός αν η εφαρμογή εξέτασης

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 3, 2012 137 μοριακής ανίχνευσης του M. tuberculosis είναι αρνητική. Σε περίπτωση που 3 δείγματα πτυέλων είναι αρνητικά, η έρευνα θα διεξαχθεί εάν υπάρχουν σπήλαια στην ακτινογραφία θώρακα του ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχή και προτεραιότητα δίδεται κατά τον έλεγχο πιθανής μετάδοσης σε ανοσοκατασταλμένους και παιδιά. Ο καθιερωμένος διαγνωστικός αλγόριθμος περιλαμβάνει τη λήψη ιατρικού ιστορικού, τον έλεγχο Mantoux, την ακτινογραφία θώρακα, την κλινική εξέταση, ενδεχομένως τις καλλιέργειες πτυέλων και την εκτίμηση παρουσίας παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση της νόσου στο άτομο που εκτέθηκε. Ανάλογα με τα αποτελέσματα των εξετάσεων, λαμβάνεται η απόφαση χορήγησης εμβολίου BCG, χημειοπροφύλαξης, ή αντιφυματικής αγωγής. Παραδείγματα μετάδοσης της φυματίωσης στην κοινότητα 1 Δύο χαρακτηριστικά παραδείγματα πιθανότητας μετάδοσης της φυματίωσης στην κοινότητα αποτελούν η εμφάνιση κρούσματος σε σχολείο (σε μαθητή ή καθηγητή) και η διάγνωση φυματίωσης σε άτομο που έχει ταξιδέψει αεροπορικώς. Καθηγητής διαγνωσμένος με ενεργό φυματίωση θεωρείται δυνητικά μεταδοτικός ακόμα και εάν παρουσιάζει αρνητική οξεάντοχη χρώση των πτυέλων. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται ο έλεγχος όλων των μαθητών του και επιλεγμένων μελών του προσωπικού του σχολείου, συγκεκριμένα των ατόμων με τα οποία είχε στενή επαφή. Παρόλο που τα παιδιά που πάσχουν από ενεργό φυματίωση είναι σπάνια μεταδοτικά, εάν ένα παιδί παρουσιάζει θετική οξεάντοχη χρώση τότε χρειάζεται να ελεγχθούν όλοι οι συμμαθητές του. Εάν βρεθούν μολυσμένοι περισσότεροι του ενός μαθητές, απαιτείται να ελεγχθεί όλο το προσωπικό του σχολείου. Έλεγχος του προσωπικού χρειάζεται επίσης να διενεργηθεί σε περίπτωση παιδιού διαγνωσμένου με φυματίωση, κατά την οποία δεν ανευρίσκεται πηγή έκθεσης στο οικογενειακό περιβάλλον. Στην περίπτωση ασθενούς με φυματίωση που ταξίδεψε πρόσφατα αεροπορικώς θα πρέπει να ληφθούν μέτρα ελέγχου των συνταξιδιωτών του. Κατ αρχάς, χρειάζεται να επιβεβαιωθεί ότι η πτήση έγινε κατά τους τελευταίους 3 μήνες, η διάρκειά της ήταν μεγαλύτερη από 8 ώρες, ο ασθενής έχει θετική οξεάντοχη χρώση και παρουσίαζε βήχα κατά την εποχή που ταξίδεψε. Μόνον υπό αυτές τις προϋποθέσεις, ενδείκνυται να ζητηθεί από την αντίστοιχη αεροπορική εταιρία να ειδοποιήσει γραπτώς τα άτομα που ταξίδευαν στον ίδιο χώρο του αεροσκάφους με τον ασθενή. Στα άτομα αυτά αποστέλλεται επιστολή στην οποία συνιστάται να επικοινωνήσουν με τον γιατρό τους και παρέχεται ανοιχτή συμβουλευτική τηλεφωνική γραμμή. Ταυτόχρονα ενημερώνονται οι αρχές Δημόσιας Υγείας των αντίστοιχων χωρών. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Λουκία Ζέρβα Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, Νοσοκομείο «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Διεύθυνση: Ρίμινι 1, Χαϊδάρι, Αθήνα Τηλ. 210-5831900, Fax. 210-5326421 E-mail: louzerva@otenet.gr Summary L. ZERVA Airborne transmitted deseases Problems and precautions Hygien and infection control in health care associated environments and the community Laboratory of Clinical Microbiology, Attikon Hospital, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens Applied Clinical Microbiology Airborne transmission of infectious agents may occur both in the Health Care as well as the community setting. This route of transmission involves exposure to droplets or droplet nuclei. A long list of pathogens may be transmitted resulting in severe

138 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία infections. Viral as well as bacterial pathogens are involved including influenza, measles, varicella, tuberculosis, meningococcal disease, diphtheritis and wheeping cough. Infections by other environmental microorganisms, like molds or Legionellae may additionally affect immunocompromised hosts. In order to prevent infection, specific control measures have to be undertaken. These range from common policies like standard infection control precautions to building specialized isolation rooms or protective environments with directed air flow. (Key words: infection control, airborne transmission). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hawker J, Begg, Blair I, Reintjes, Weinberg J. Communicable Disease Control Handbook, Blackwell Publishing, 2005. 2. Jarvis WR. Bennett and Brachman s Hospital Infections. 5th edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA. 2007. 3. Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. 4th edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA. 2003. 4. Ayliffe GAJ, Fraise AP, Geddes AM, Mitchell K. Control of hospital infection. 4th edition. Arnold, Hodder Headline Group, Great Britain. 2000. 5. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10). 6. Κατευθυντήριες Οδηγίες για την πρόληψη Νοσοκομειακών Λοιμώξεων που σχετίζονται με κατασκευαστικές εργασίες στο Νοσοκομείο, ΚΕΕΛ- ΠΝΟ (2007) 7. Οδηγίες για την Αντιμετώπιση της Φυματίωσης. Γραφείο Φυματίωσης, ΚΕΕΛΠΝΟ, Αθήνα, 2003. 8. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, MMWR 2005; 54 (No RR-17). 9. Guidelines for using the Quantiferon-TB Gold Test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR 2005; 54 (No. RR- 15): 49-55. 10. Κατευθυντήριες οδηγίες για την προφύλαξη του προσωπικού από λοιμώδη νοσήματα σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. ΚΕΕΛΠΝΟ, Αθήνα, 2007. 11. Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Principal and practice of infectious diseases. 7th edition. Churchill Livingston. 2010. 12. CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis: recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR 2005; 54 (No. RR-15): 1-37.

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 17, Τεύχος 3, σελ. 139-150 2012 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Αρχές Διαχείρισης Βιολογικού Κινδύνου: το πρότυπο CWA 15793:2008 Δ. ΠΑΠΑΒΕΝΤΣΗΣ Ο εντοπισμός των βιολογικών κινδύνων που προκαλούνται από αναδυόμενες μολυσματικές ασθένειες και/ή πράξεις βιοτρομοκρατίας, καθώς και η αντιμετώπισή τους, έχουν καταστεί παγκοσμίως επείγουσα ανάγκη. Στην παρούσα ανασκόπηση περιγράφονται οι βασικές έννοιες διαχείρισης του εργαστηριακού βιολογικού κινδύνου και της ασφάλειας από μη-ηθελημένη έκθεση (Biosafety) ή από σκόπιμη έκθεση (Biosecurity), με βάση τη συμφωνία CEN Workshop Agreement (CWA) 15793:2008. H διαχείριση του βιολογικού κινδύνου απαιτεί τον καθορισμό συγκεκριμένων στόχων, την εφαρμογή και λειτουργία διαχειριστικών εργαλείων, καθώς και τη συνεχή ανασκόπηση, τις απαραίτητες διορθωτικές ενέργειες και βελτιώσεις του συστήματος. Στο πλαίσιο του προτύπου, σε κάθε οργανισμό ορίζεται ένας υπεύθυνος και συγκροτείται μια ομάδα για την εφαρμογή των πολιτικών διαχείρισης των βιολογικών κινδύνων, τον καθορισμό κανόνων και τη διαμόρφωση των αντίστοιχων κατευθυντήριων οδηγιών. Το διαχειριστικό σύστημα, τα μέτρα περιορισμού και οι κατάλληλες υποδομές, εξασφαλίζουν την προστασία του προσωπικού και του περιβάλλοντος από το βιολογικό παράγοντα. (Λέξεις ευρετηρίου: διαχείριση, σύστημα, πρότυπα, βιολογικός κίνδυνος, βιοασφάλεια). Εισαγωγή Τα συστήματα διαχείρισης βιολογικού κινδύνου αποτελούν ένα σύνολο στοιχείων, μηχανισμών, οντοτήτων ή αντικειμένων (υλικών ή αφηρημένων) που αλληλεπιδρούν και αλληλοεξαρτώνται με βάση καθορισμένους κανόνες προς εξυπηρέτηση κοινού στόχου ή σκοπού. Ένα τέ- Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ), ΓΝΝΘΑ «H Σωτηρία». τοιο σύστημα περιλαμβάνει οργανωτική δομή, δραστηριότητες σχεδιασμού (όπως εκτίμηση κινδύνου και καθορισμός στόχων), καθώς και υπευθυνότητες, πρακτικές, διαδικασίες και πόρους (ανθρώπινους και υλικούς). Στόχος της εφαρμογής συστημάτων διαχείρισης κινδύνου είναι η κατανόηση και ο καθορισμός των αναγκαίων απαιτήσεων για τον έλεγχο των κινδύνων που σχετίζονται με την επεξεργασία, αποθήκευση και απόρριψη βιολογικών παραγόντων και προϊόντων τους (π.χ. τοξινών)

140 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία στα κλινικά εργαστήρια, σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ΧΠΥΥ) ή στην κοινότητα. Η διαχείριση έχει τεράστια σημασία για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων σε αποδεκτά επίπεδα, τόσο για τους εργαζόμενους, όσο και για το περιβάλλον. Στους ΧΠΥΥ, αλλά και στην κοινότητα, η εργασία με ασθενείς ή κλινικά δείγματα, ενέχει κινδύνους έκθεσης σε επικίνδυνα παθογόνα με συνέπεια την ενδεχόμενη μετάδοση επαγγελματικών λοιμώξεων. Οι κίνδυνοι αυτοί συνήθως σχετίζονται με προβλήματα στο σχεδιασμό ή με την ανεπάρκεια, ως ακόμα και πλήρη έλλειψη των διαδικασιών ασφάλειας και εκπαίδευσης 1-3. Η επιτυχής καθιέρωση «κουλτούρας βιολογικής ασφάλειας» προϋποθέτει ότι η προστασία από το βιολογικό παράγοντα αποτελεί προτεραιότητα για τον οργανισμό, πρώτα και κύρια σε ανώτατο διοικητικό και διαχειριστικό επίπεδο, που θα υποστηρίξει τις υποδομές που απαιτούνται για την καθιέρωση ασφαλών πρακτικών από τους επαγγελματίες υγείας. Η αλματώδης ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας διεθνώς, είχε ως αποτέλεσμα να μην επαρκούν πλέον οι παλαιότερες μέθοδοι αναγνώρισης και εκτίμησης του βιολογικού κινδύνου με τη χρήση ταξινομήσεων, που έθεταν ως βάση την κατηγορία κινδύνου του παθογόνου (Ομάδες Ι IV) 2,4. Η προσέγγιση αυτή φαίνεται να μην αντικατοπτρίζει επαρκώς τις συνθήκες και απαιτήσεις της βιοϊατρικής έρευνας και κλινικής πρακτικής σήμερα, ή τις σύγχρονες μεθοδολογίες βιοασφάλειας. Επιπλέον, τα αποτελέσματα των παλαιότερων συστημάτων διαχείρισης κινδύνου είναι ποιοτικά και παρουσιάζουν σημαντική μεταβλητότητα. Όλα τα παραπάνω συνιστούν σημαντικούς περιορισμούς, ειδικά εντός του σύγχρονου πλαισίου εργασίας σε περιβάλλοντα που απαιτούν αυστηρά τον περιορισμό κάποιων ιδιαίτερα επικίνδυνων παθογόνων. Ακόμη και o ίδιoς o Παγκόσμιoς Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), σε σχέση με την κατηγοριοποίηση των βιολογικών κινδύνων σημειώνει «η απλή κατηγοριοποίηση των παθογόνων σε ομάδες κινδύνου είναι ανεπαρκής για την εκτίμηση του βιολογικού κινδύνου» 4. Σε εθνικό και διεθνές επίπεδο έχουν αναπτυχθεί σήμερα εξατομικευμένα σχήματα καθορισμού των ομάδων βιολογικού κινδύνου των παθογόνων, όπου ο κάθε εκτιμητής/αξιολογητής τροποποιεί την κατηγορία κινδύνου ανάλογα με τις πρακτικές εργασίας στο συγκεκριμένο εργαστηριακό περιβάλλον. Στην Ελλάδα, συγκροτημένα συστήματα διαχείρισης βιολογικών κινδύνων σπανίως έχουν τύχει εφαρμογής, πιθανόν λόγω της πλήρους άγνοιας και της ασάφειας που υπάρχει γύρω από τα συστατικά στοιχεία ενός τέτοιου συστήματος. Αντ αυτού, οι επαγγελματίες υγείας προσπαθούν να περιορίσουν τον κίνδυνο κατά το δοκούν. Ωστόσο, χωρίς τα απαραίτητα εργαλεία διαχείρισης, είναι αδύνατο να επιτευχθεί ο πλήρης έλεγχος των παραγόντων κινδύνου, μολονότι σπαταλώνται οι διατιθέμενοι λιγοστοί πόροι σε ανθρώπινο δυναμικό και υλικά μέσα. Επιπρόσθετα, χωρίς τη χρήση μιας δομημένης διαδικασίας εκτίμησης κινδύνου, η αντίληψη του βιολογικού κινδύνου οδηγεί σε περιοριστικές πρακτικές και όχι στην κατανόηση του πραγματικού κινδύνου. Αντιθέτως, κατά τη διαδικασία λήψης αποφάσεων, θα πρέπει να είναι ξεκάθαρη η διάκριση ανάμεσα στον επιστημονικά τεκμηριωμένο βιολογικό κίνδυνο και στην αντίληψη περί κινδύνου. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι να παρουσιάσει εν συντομία τις αρχές των σύγχρονων Διαχειριστικών Συστημάτων Διαχείρισης Βιολογικού Κινδύνου και να εστιάσει ιδιαίτερα στο εργαστηριακό πρότυπο διαχείρισης CWA 15793: 2008. Συστήματα διαχείρισης βιολογικού κινδύνου Τα συστήματα διαχείρισης βιολογικού κινδύνου βασίζονται σε σύγχρονες μεθοδολογικές αρχές, στο πλαίσιο των οποίων περιλαμβάνονται η αναγνώριση, η κατανόηση και η διαχείριση ενός πλέγματος αλληλένδετων διαδικασιών που στοχεύουν σε ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα, το οποίο βελτιώνει την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα ενός οργανισμού. Η εφαρμογή των αρχών των διαχειριστικών συστημάτων οδηγεί στις ακόλουθες δράσεις: α) στον καθορισμό του συστήματος, μέσω της αναγνώρισης και ανάπτυξης διαδικασιών