ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠ.

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠ. ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2010-2011 Αριθμ. 2709 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΝΥΣΤΕΡΙΟΥ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΛΕKΤΡΟΘΕΡΜΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΕΜΦΡΑΞΗΣ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΑΠΟΤΡΟΠΗ ΤΟΥ ΥΓΡΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΡΙΖΙΚΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΚΩΝ. ΣΑΣΟΠΟΥΛΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ε. ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) Γ. ΜΠΑΣΔΑΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ε. ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) Γ. ΜΠΑΣΔΑΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΜΑΚΡΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤ. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΠ. ΜΗΛΙΑΡΑΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισης της διδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ.202 2 και ν. 1268/82 αρθρ. 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ 3

Με βαθειά ευγνωμοσύνη και αγάπη στη μνήμη του λατρευτού μου πατέρα Στη μητέρα μου Στο μονάκριβο γιο μου Κωνσταντίνο 4

ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ Επιδημιών Ε 101 5

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 1 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΜΑΣΤΟΥ... 11 2. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ... 13 2.1. Νεογνική και παιδική ηλικία... 13 2.2. Ήβη... 13 2.3. Έμμηνος ρύση... 14 2.4. Ενήλικη γυναίκα... 14 2.5. Κύηση... 14 2.6. Γαλουχία... 15 2.7. Εμμηνόπαυση... 16 2.8. Θερμοκρασία μαστού... 16 3. ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΑ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ... 17 3.1. Ορισμός... 17 3.2. Τοιχώματα της μασχαλιαίας κοιλότητας... 17 3.3. Μασχαλιαία περιτονία... 18 3.4. Ο Συνδετικός ιστός της μασχαλιαίας κοιλότητας... 18 3.5. Μασχαλιαία Αγγεία... 19 3.5.1. Μασχαλιαία αρτηρία... 19 3.5.2. Μασχαλιαία φλέβα... 20 3.5.3. Νεύρωση... 20 4 ΤΟ ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ... 21 4.1. Γενικά... 21 4.2. Σύσταση της λέμφου... 22 4.3. Μηχανισμός σχηματισμού λέμφου... 22 4.3.1. Τριχοειδή (δομή και ρόλος)... 22 4.3.2. Λειτουργία τριχοειδών.... 23 4.3.3. Λεμφικά τριχοειδή... 24 4.3.4. Λεμφαδένες... 25 4.3.5. Σχηματισμός οιδήματος... 26 5. ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΚΑΙ ΛΕΜΦΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩ ΑΚΡΟ ΚΑΙ ΤΟ ΜΑΣΤΟ... 27 6. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ... 29 6. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ... 29 6.1. Επιδημιολογία... 29 6.2. Αιτιολογία... 30 6.3. Συμπτώματα... 32 6.4. Παθολογικοανατομική ταξινόμηση των καρκινωμάτων του μαστού... 33 6.5. Προγνωστικοί παράγοντες... 35 6.6. Εντόπιση... 35 6.7. Διασπορά... 35 7. ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ... 37 7.1. Επιλογή Επέμβασης... 37 7.1.1. Επιλογή Μαστεκτομής... 38 7.1.2.Τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή... 38 7.2.Τεχνική εκτέλεσης της επέμβασης... 39 7.2.1. Μείζων και ελάσσων θωρακικός μυς... 45 6

7.2.2.Θωρακορραχιαία αγγεία και νευρά... 45 7.3.Συρραφή του τραύματος... 46 7.3.1. Μασχαλιαίοι λεμφαδένες... 47 Εικόνα 25: Λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης 7.3.2.Σκοπός και ενδείξεις της αφαίρεσης των μασχαλιαίων λεμφαδένων... 49 7.3.2.Σκοπός και ενδείξεις της αφαίρεσης των μασχαλιαίων λεμφαδένων... 50 8 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ... 52 8.1.Άμεσες επιπλοκές... 52 8.2. Σύσταση Υγρώματος... 53 8.3. Απώτερες επιπλοκές... 55 9. ΠΗΓΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ... 56 9.1. Χειρουργική Διαθερμία... 56 9.1.1. Τεχνικά Χαρακτηριστικά... 57 9.1.2 Τρόπος λειτουργίας... 58 9.2. Νυστέρι υπερήχων... 60 9.2.1. Τεχνικά χαρακτηριστικά... 61 9.2.2. Πλεονεκτήματα του «νυστεριού» υπερήχων... 63 9.3. Ηλεκτροθερμική μέθοδος έμφραξης των αγγείων... 65 9.3.1. Τρόπος λειτουργίας... 66 9.3.2. Πλεονεκτήματα στην εφαρμογή της ηλεκτροθερμικής μεθόδου... 67 9.3.3. Εφαρμογές... 68 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 69 1. ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 69 2. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 69 3. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗΣ ΡΙΖΙΚΗΣ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗΣ.... 71 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ... 73 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 75 5.1. Ποσότητα εκροής υγρώματος... 75 5.1 2. Ημέρες εκροής υγρώματος... 93 6. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 99 7. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...105 8. ΠΕΡΙΛΗΨΗ...107 9. SUMMARY...110 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...113 7

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο μαστός αποτελεί σύμβολο μητρότητας και ομορφιάς για την γυναίκα. Το καρκίνωμα του μαστού αποτελεί τον συχνότερο κακοήθη όγκο και οδηγεί σε θάνατο πάνω από 1.000.000 γυναίκες ετησίως ανά τον κόσμο. Παρατηρώντας την συχνότητα της αυξημένης θνητότητας του καρκίνου του μαστού τα τελευταία χρόνια, το ενδιαφέρον των ερευνητών στρέφεται καθημερινά στην πρόληψη καθώς και σε νέους τρόπους έγκαιρης διάγνωσης, αντιμετώπισης και θεραπείας της νόσου. Μια από τις συχνότερες επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας και κυρίως μετά από τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή που απασχολεί τον χειρουργό στην καθημερινή πράξη είναι η συλλογή υγρώματος στην περιοχή της μασχαλιαίας κοιλότητας. Σκοπός της προσπάθειας μας, στην διερεύνηση και επίλυση του προβλήματος αυτού, είναι η μελέτη 3 ομάδων γυναικών που έχουν υποβληθεί σε αυτό το είδος της χειρουργικής επέμβασης χρησιμοποιώντας τις νέες μορφές ενέργειας, όπως το νυστέρι των υπερήχων και την ηλεκτροθερμική μέθοδο απόφραξης των αγγείων συγκρίνοντας τες με τα αποτελέσματα της ομάδας ελέγχου στην οποία έχει χρησιμοποιηθεί η κλασική μέθοδος της διαθερμίας. Τα αποτελέσματα της μελέτης συμβάλλουν στην εύρεση της καλύτερης αντιμετώπισης των ιστών, στον περιορισμό της συλλογής υγρώματος μετεγχειρητικά και κατά συνέπεια στην πιο γρήγορη ανάρρωση της ασθενούς και την αποδέσμευση της από το νοσοκομείο. Θεωρώ καθήκον μου να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου και τις θερμές μου ευχαριστίες σε όλους όσοι συνέβαλλαν στην εκπόνηση αυτής της διατριβής. Τον Ομότιμο Καθηγητή Χειρουργικής και πρώην διευθυντή της Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής κ. Νικόλαο Χαρλαύτη για την ανάθεση της διατριβής. Τον Καθηγητή Χειρουργικής και σήμερα διευθυντή της Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Α.Χ.Ε.Π.Α κ. Επαμεινώνδα Φαχαντίδη που ως πνευματικός μου πατέρας και επιβλέπων της διατριβής μου κατέβαλε κάθε προσπάθεια για την αρτιότερη εμφάνιση της εργασίας αυτής με τις συνεχείς και έμπειρες συστάσεις και υποδείξεις και την αμέριστη φροντίδα του, τόσο κατά την επίβλεψη των περιπτώσεων των ασθενών όσο και κατά την συγγραφή αυτής της διατριβής. Τον Καθηγητή Χειρουργικής κ. Γεώργιο Μπασδάνη ευχαριστώ θερμά για τις υποδείξεις και το ενδιαφέρον του ως μέλος της τριμελούς επιτροπής. Η μεγάλη 8

εμπειρία του στις νέες πηγές ενέργειας και οι πολύτιμες συμβουλές του, βοήθησαν στην ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Τον Καθηγητή Παθολογικής Ανατομικής κ. Ιωάννη Κωστόπουλο για την εκτέλεση των ιστολογικών και ανοσοϊστοχημικών εξετάσεων της εργασίας αυτής, τον οποίο ευχαριστώ ιδιαίτερα. Τον κ. Ζήση Μιχαϊλίδη, Καθηγητή εφαρμοσμένης πληροφορικής και βιομετρίας του Αλεξάνδρειου Εθνολογικού Ινστιτούτου Θεσσαλονίκης, με την πολύτιμη βοήθεια του οποίου αναλύθηκαν τα στατιστικά στοιχεία και αποδόθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης. Αισθάνομαι την υποχρέωση να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως τον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής κ. Βασίλειο Παπαδόπουλο γιατί με την εμπειρία του, την διαρκή παρακολούθηση της εξέλιξης της μελέτης, την συμβολή του στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και στην συγγραφή της μελέτης με βοήθησε να φέρω εις πέρας την διατριβή αυτή. Τέλος, ευχαριστώ τον συνάδελφο μου κ. Δανιήλ Παραμυθιώτη για την πολύτιμη του βοήθεια στην παρουσίαση αυτής της μελέτης στην επταμελή μου επιτροπή την ημέρα της εκπόνησης. Θεωρώ ηθικό χρέος να κλείσω τον πρόλογο αυτό ευχαριστώντας τους γονείς μου για την αμέριστη υποστήριξη και συμπαράσταση τους σε κάθε βήμα της ζωής μου. 9

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συχνότητα του καρκίνου του μαστού ανέρχεται στο 22% των καρκίνων των γυναικών, ποσοστό περίπου διπλάσιο σε σχέση με την συχνότητα καρκινωμάτων άλλων θέσεων στις γυναίκες ενώ η πρόγνωση είναι καλύτερη αν η νόσος ανιχνευθεί σε πρώιμα στάδια εξέλιξης της. Παρόλο τον προληπτικό έλεγχο με την ψηφιακή μαστογραφία και τον έγχρωμο υπερηχογράφημα υπάρχουν περιπτώσεις που οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, δηλαδή αφαίρεση του μαζικού αδένα και χειρουργικό καθαρισμό των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Το ύγρωμα αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή αυτής της επέμβασης και βασικός ενοχοποιητικός παράγοντας θεωρείται ότι κατά την διάρκεια του μασχαλιαίου καθαρισμού διατέμνεται και αφαιρείται όλος ο κυτταρολιπώδης ιστός της μασχάλης, με τους επιχώριους λεμφαδένες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την διατομή τόσο των αγγείων των λεμφαδένων όσο και των λεμφαγγείων, με συνέπεια την ροή της λέμφου και την παρουσία υγρώματος. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι επίσης ο νεκρός χώρος που δημιουργείται κάτω από τους δερματικούς κρημνούς, η διατομή των περιτονιών, οι αναπνευστικές κινήσεις καθώς και οι κινήσεις του ώμου κατά τις οποίες δημιουργούνται δυνάμεις απωθήσεως που δεν επιτρέπουν την προσκόλληση των δερματικών κρημνών στο θωρακικό τοίχωμα έμφραξη τριχοειδών αγγείων και λεμφαγγείων και την παρακώλυση της επούλωσης του τραύματος. Στην ανάλυση του θέματος γίνεται αρχικά στο γενικό μέρος μια αναφορά στα ανατομικά και φυσιολογικά στοιχεία του μαστού, με έμφαση στο λεμφικό σύστημα της μασχαλιαίας κοιλότητας και τους μασχαλιαίους λεμφαδένες με σκοπό την καλύτερη κατανόηση της λειτουργίας τους και του προς διερεύνηση θέματος. Περιγράφονται επίσης οι νέες πηγές ενέργειας, οι αρχές και ο τρόπος λειτουργίας τους και οι διαφορετικές δυνατότητες, που αυτές προσφέρουν συμβάλλοντας στην επίτευξη καλύτερου αποτελέσματος. Τέλος αναλύονται οι 3 ομάδες 60 συνολικά γυναικών που έχουν υποβληθεί στους παραπάνω τρόπους αντιμετώπισης και συγκρίνονται μεταξύ τους με βάση τους πιθανούς παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ο μαστός είναι όργανο διφυές. Η οπίσθια επιφάνεια του, επικάθεται στην περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός. Τα 2/3 της μάζας του μαστού καλύπτουν το μείζονα θωρακικό μυ και το 1/3 τον πρόσθιο οδοντωτό, ενώ το κάτω χείλος του φτάνει στο επάνω όριο της θήκης του ορθού κοιλιακού. Τα όρια του εκτείνονται από την δεύτερη έως την έκτη πλευρά και από την παραστερνική έως την μέση μασχαλιαία γραμμή. 1 Εικόνα 1: Ανατομία του μαστού Το σχήμα του είναι ημισφαιρικό με σχετικά κωνοειδή διαμόρφωση, η οποία όμως διαφέρει ανάλογα με το στάδιο ζωής της γυναίκας. Αδενικός ιστός εκτείνεται από το άνω έξω τμήμα της περιφέρειας του προς την μασχάλη σχηματίζοντας την ουρά του μαστού (ουρά του Spence) 2. Το μεγαλύτερο μέρος του μαστού αποτελείται από λιπώδη ιστό και περιβάλλεται εξ ολοκλήρου από την υποδόρια περιτονία. Η πρόσθια επιφάνεια του μαστού καλύπτεται από δέρμα που φέρει λίγο πιο κάτω από το κέντρο τη θηλή 3 : κωνικό ή κυλινδρικό έπαρμα του δέρματος στο οποίο εμφανίζονται τα στόμια των γαλακτοφόρων πόρων. Η θηλή περιβάλλεται από κυκλική περιοχή, την θηλαία άλω, διαμέτρου 3-4 εκ Στην περιοχή αυτή εμφανίζονται πολλαπλά στρόγγυλα επάρματα, τα οζίδια του Montgomery, τα οποία αποτελούν μεγάλους σμηγματογόνους αδένες. Περιφερικά αυτής βρίσκονται θύλακοι τριχών και σμηγματογόνοι αδένες. Τα δύο αυτά μορφώματα (θηλή και θηλαία άλω) είναι ροδόχροα. Εικόνα 2: Σχηματική παράσταση οβελιαίας διατομής του μαστού 1. Λόβια μαστικού αδένα 2. Δομικό λίπος 3. Υποδόριος λιπώδης ιστός 4. Σύνδεσμός Cooper 11

Ο μαστικός αδένας αποτελείται από 15-20 σύνθετους σωληνοειδείς αδένες, που περιβάλλονται από κοινό υπόστρωμα και συνδετικό ιστό 4. Το στρώμα του συνδετικού ιστού διαιρεί με ινώδη πέταλα και δεσμίδες (καθεκτικούς συνδέσμους) τον υποδόριο λιπώδη ιστό σε μεμονωμένους θαλάμους, των οποίων η κατάσταση πληρώσεως καθορίζουν τη σφριγηλότητα και η διάταξη και η έκταση τους, το σχήμα του μαστού. Δέσμες συνδετικού ιστού που περνάνε από το χόριο του δέρματος του μαστού προς την υποκείμενη περιτονία χαρακτηρίζονται ως κρεμαστήριοι σύνδεσμοι του Cooper. Ο μαστός διαχωρίζεται σε τέσσερα τεταρτημόρια (άνω έξω, άνω έσω, κάτω έξω, κάτω εσω)και μια κεντρική περιοχή που εκτείνεται σε ακτίνα 1εκ. από τη θηλαία άλω. με διάμετρο περίπου 3-5 εκατοστά. Από τα τμήματα αυτά του μαστού, το άνω έξω τεταρτημόριο εμπεριέχει τη μεγαλύτερη ποσότητα αδενικού ιστού, γεγονός που ενδεχομένως ευθύνεται για τη συχνότερη εντόπιση του καρκίνου στη θέση αυτή 5. Η αγγείωση του μαστού επιτυγχάνεται: με τις αρτηρίες 6 -από την μασχαλιαία αρτηρία μέσω της ακρωμιοθωρακικής - πλάγια θωρακική και - υποπλάτιο αρτηρία -υποκλείδιο αρτηρία μέσω της θωρακικής (μαστικής) -καθώς και από τις μεσοπλεύριες αρτηρίες με τις επιπολής φλέβες που εκβάλλουν στην έσω μαστική φλέβα και με τις εν τω βάθει που αποχετεύουν ακολουθώντας τρεις βασικές οδούς: - προς την έσω μαστική, 7 - προς τη μασχαλιαία, - προς τις μεσοπλεύριες που αναστομώνονται με τις σπονδυλικές και καταλήγουν στην άζυγο φλέβα, 4 με τα λεμφαγγεία που αποχετεύουν τη λέμφο προς τα έξω στους μασχαλιαίους λεμφαδένες και προς τα έσω στους λεμφαδένες της έσω μαστικής αρτηρίας. Λεπτομερέστερη αναφορά εκτίθεται σε ειδικό κεφάλαιο. 8,9 Οι μύς της περιοχής του μαστού είναι οι: μείζων και ελάσσων θωρακικός, πρόσθιος οδοντωτός, πλατύς ραχιαίος, κορακοβραχιόνιος και ο έξω λοξός κοιλιακός. 12

2. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η ανάπτυξη του μαστού αρχίζει την έκτη εμβρυϊκή εβδομάδα προερχόμενη από το εξώδερμα. Στα τέλη του τρίτου μήνα της ενδομήτριας ζωής συμπαγείς επιθηλιακές καταδύσεις πολλαπλασιάζονται και διακλαδίζονται σχηματίζοντας τις καταβολές των γαλακτοφόρων πόρων. Αυτοί, τους δύο τελευταίους μήνες της κύησης, αποκτούν αυλό που εκτείνεται προς την περιοχή της θηλής. Στο πρώιμο στάδιο της ανάπτυξης, η διάπλαση του μαστού είναι κοινή στα δύο φύλα. Η δομή, το μέγεθος και η λειτουργία του μαζικού αδένα υπόκεινται σε πλήθος μεταβολών που σχετίζονται με τις ορμόνες κατά την περίοδο της ήβης, της έμμηνου ρύσης, της κύησης και της εμμηνόπαυσης 10. 2.1. Νεογνική και παιδική ηλικία Οι ορμόνες που κυκλοφορούν στο αίμα της μητέρας, μερικές φορές προκαλούν διόγκωση των μαστών του νεογέννητου και εκκρίνουν γαλακτώδες υγρό. 11,12 Αυτό διαρκεί μικρό χρονικό διάστημα και παρέρχεται αυτόματα. Σε όλη την παιδική ηλικία παραμένει σε μια κατάσταση αδράνειας και αποτελείται από ένα επιθηλιακό τμήμα μικρών πόρων που καταλήγουν μέσα σε ένα ινώδες στρώμα. 13 2.2. Ήβη Κατά την ήβη της γυναίκας,( μεταξύ 10-15 ετών ) υπό την επίδραση των οιστρογόνων ορμονών, οι γαλακτοφόροι πόροι επιμηκύνονται και διογκώνονται. Κατόπιν επιδράσεως της προγεστερόνης, οι παραπάνω πόροι αναπτύσσουν προσεκβολές, από τις οποίες τελικά σχηματίζονται οι αδενοκυψέλες. Παράλληλα με τις αδενοκυψέλες και τους γαλακτοφόρους πόρους, αναπτύσσεται και ο περισωληνώδης και περικυψελιδώδης συνδετικός ιστός. 14 Τόσο για την ανάπτυξη των γαλακτοφόρων πόρων, όσο και για την ανάπτυξη των αδενοκυψελών, απαραίτητη είναι η παρουσία της αυξητικής ορμόνης και της προλακτίνης. Αντίθετα, οι ορμόνες του φλοιού των επινεφριδίων, του θυρεοειδούς αδένα όπως επίσης και η ινσουλίνη έχουν δευτερεύουσα σημασία για την ανάπτυξη του μαστού. 13

2.3. Έμμηνος ρύση Αρχίζοντας από την 8η μέρα του καταμήνιου κύκλου, ο γυναικείος μαστός βαθμιαία αυξάνει σε μέγεθος, γιατί αυξάνει το στρώμα το οποίο αποτελείται από συνδετικό ιστό, λίπος, αγγεία και νεύρα. Η μεγαλύτερη διόγκωση του παρατηρείται πριν την εμμηνορρυσία. Ο μαστός εμφανίζει τάση και πιθανώς ευαισθησία (μαστοδυνία ή μασταλγία ). Η αύξηση αυτή του μεγέθους του μαστού δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί που οφείλεται, αλλά μέρος αυτής αποδίδεται σε ενδολοβιακό οίδημα και υπεραιμία. Με την εμφάνιση της έμμηνης ρύσης τόσο η αγγειακή συμφόρηση όσο και το οίδημα αρχίζουν να υποχωρούν και ο μαστός επιστρέφει στο αρχικό του μέγεθος κατά την 8η μέρα του κύκλου. 15 2.4. Ενήλικη γυναίκα Ο μαστός είναι ένας σύνθετος αδένας που αποτελείται από δύο μέρη: α) τα λόβια που αποτελούν το εκκριτικό μέρος του μαστού και β) το σύστημα των εκφορητικών πόρων. 16,17,18 Το λόβιο συγκροτείται από 20-40 αδενοκυψέλες και αποτελεί την βασική λειτουργική μονάδα του μαστού. Το σύστημα των εκφορητικών πόρων διαμορφώνεται από εξωλοβιακούς πόρους παρακείμενων λοβίων που συνενώνονται και σχηματίζουν όλο και μεγαλύτερους πόρους. 19,20 Αυτοί αναστομώνονται μεταξύ τους και καταλήγουν σε 15-20 γαλακτοφόρους πόρους στην επιφάνεια της θηλής. Τα αδενικά αυτά στοιχεία αποτελούν περίπου το 10% του γυναικείου μαστού ενώ το υπόλοιπο ποσοστό είναι συνδετικός ιστός και λίπος 21. 2.5. Κύηση Σ αυτήν την περίοδο αυξάνει η ορμονική δραστηριότητα με αποτέλεσμα να μεγαλώνουν οι αδενοκυψέλες και να επιμηκύνονται οι εκφορητικοί πόροι εκεί δηλαδή που προωθείται το γάλα- πριν εκβάλλουν στους αντίστοιχους της θηλής, με αποτέλεσμα τη διεύρυνση των γαλακτοφόρων ληκύθων, όπου αποθηκεύεται το γάλα. Όλες οι γαλακτοφόρες λήκυθοι συγκλίνουν στη θηλαία άλω. Το μέγεθος του μαστού αυξάνει κατά το ένα τρίτο. 22 14

γάλα. 26 Η διατήρηση της παραγωγής του γάλακτος γίνεται με την προλακτίνη και από 2.6. Γαλουχία Σημαντικές μεταβολές δέχεται ο μαστός σε περίπτωση γονιμοποιήσεως του ωαρίου, ως αποτέλεσμα ορμονικών ερεθισμάτων, που προέρχονται από την υπόφυση και τον πλακούντα. Η διακλάδωση των γαλακτοφόρων πόρων γίνεται πλουσιότερη και σχηματίζονται νέα λοβίδια. Το χρώμα της θηλής και της άλω βαθύνεται, όπως σε όλες τις υπερ-οιστρογονικές καταστάσεις. Οι αδένες του Montgomery καθίστανται πλέον εμφανείς. Μετά τον τοκετό και την απότομη διακοπή των εκκρίσεων του πλακούντα, αυξάνεται η έκκριση της προλακτίνης από την υπόφυση. 23,24,25 Στα αδενικά κύτταρα των λοβιδίων μορφοποιούνται κοκκία τα οποία σχηματίζουν το τις θυρεοειδικές ορμόνες, τα γλυκοκορτικοειδή και την αυξητική ορμόνη. α) η οξυτοκίνη προκαλεί αντανακλαστική σύσπαση των μυοεπιθηλιακών κυττάρων των αδενοκυψελών β) ο ενεργητικός θηλασμός ( αντανακλαστικό θηλασμού). Η διέγερση από το βρέφος που θηλάζει, των υποδοχέων αφής και πιέσεως που υπάρχουν γύρω από τη θηλή του μαστού συμβάλλει στην έκκριση της προλακτίνης από την αδενοϋπόφυση 27,28,29 15

2.7. Εμμηνόπαυση Κατά την εμμηνόπαυση ξεκινά μια σταδιακή εκφύλιση των λοβίων. Η εκφύλιση αυτή δεν είναι τέλεια. Ορισμένα λόβια διατηρούνται, αλλά είναι μικρότερα, ενώ σε άλλες περιοχές παραμένουν μόνο οι μεγαλύτεροι λοβιακοί και γαλακτοφόροι πόροι. Το παρέγχυμα και το ινώδες υπόστρωμα του μαστού μεταπίπτουν βαθμιαία σε μια ομοιογενή μάζα, ενώ η αρχική συγκρότηση του μαστού σε λόβια εξαφανίζεται. 30 Καθώς το αδενικό στοιχείο υποχωρεί, ο λιπώδης ιστός αναπτύσσεται, με αποτέλεσμα ο μαστός να διατηρεί το εξωτερικό σφαιρικό περίγραμμα. Στις πολύ αδύνατες γυναίκες όμως οι μαστοί εμφανίζονται πλαδαροί εξαιτίας αυτής ακριβώς της μείωσης του αδενικού στοιχείου. 2.8. Θερμοκρασία μαστού Φυσιολογικά η θερμοκρασία του μαστού δεν είναι η ίδια καθ όλη τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου, αλλά εμφανίζει κυκλική διακύμανση, της οποίας το εύρος ανέρχεται σε 1,1-2,7 C. Η γνώση των διακυμάνσεων της θερμοκρασίας του μαστού έχει σημασία από διαγνωστική άποψη. Πράγματι, ορισμένες παθολογικές εξεργασίες των μαστών προκαλούν αύξηση της θερμοκρασίας, χωρίς όμως διαταραχή της κυκλικής διακύμανσης αυτής, ενώ άλλες προκαλούν και διαταραχή της τελευταίας (κλινική εικόνα και διάγνωση καρκίνου μαστού). 31,32,33 16

3. ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΑ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ 3.1. Ορισμός Ως μασχαλιαία κοιλότητα χαρακτηρίζεται ο χώρος που αφορίζεται κατά μεγάλο μέρος από τους μυς μεταξύ του πλάγιου θωρακικού τοιχώματος και του βραχίονα. Διαμέσου αυτής περνούν αγγεία και νεύρα από το μείζον υπερκλείδιο τρίγωνο, ως το αγγειονευρώδες δεμάτιο προς το βραχίονα, έτσι ώστε αφ ενός να μην περιορίζουν τις κινήσεις της ωμικής ζώνης και αφ ετέρου να μην επηρεάζονται από αυτές τις κινήσεις. Από το ισχυρό ινώδες περίβλημα, από συνδετικό ιστό του αγγειονευρώδους δεματίου πορεύονται ίνες και δεσμίδες από χαλαρό συνδετικό ιστό προς τα τοιχώματα της μασχάλης και προκαλούν κατά τις μεταβολές του μεγέθους και της μορφής της μασχαλιαίας κοιλότητας προστατευτική επιμήκυνση του δεματίου ως συνέπεια της κίνησης της ωμικής ζώνης και του βραχίονα. 34,35 3.2. Τοιχώματα της μασχαλιαίας κοιλότητας Η μασχαλιαία κοιλότητα μοιάζει σε θέση απαγωγής του βραχίονα με τετράπλευρη πυραμίδα, που η κορυφή της βρίσκεται πίσω από τη μεσότητα της κλείδας. Η βάση εκτείνεται προς τα πλάγια και κάτω και σχηματίζεται από την μασχαλιαία περιτονία. Το πρόσθιο τοίχωμα της αποτελείται από το μείζονα και ελάσσονα θωρακικό και τη θωρακοκλειδική περιτονία. Το πλάγιο χείλος του μείζονα θωρακικού δημιουργεί την πρόσθια μασχαλιαία πτυχή και σε αυτήν αντιστοιχεί η πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Το οπίσθιο τοίχωμα σχηματίζεται προς τα μέσα από τον υποπλάτιο μυ και προς τα έξω από τον μείζονα στρογγύλο και το έξω χείλος του πλατύ ραχιαίου, που σχηματίζει ταυτόχρονα την οπίσθια μασχαλιαία πτυχή, στην οποία αντιστοιχεί η οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Το έσω τοίχωμα σχηματίζεται από τα εκφυτικά οδοντώματα του πρόσθιου οδοντωτού μυός. 17

Το έξω τοίχωμα είναι στενό και στο σχηματισμό του, συμμετέχουν το άνω άκρο του βραχιόνιου οστού, ο κορακοβραχιόνιος μυς και η βραχεία κεφαλή του δικέφαλου βραχιόνιου μυός. 36 Ως μασχαλιαία χώρα χαρακτηρίζεται το πεδίο του σώματος πάνω από τη βάση της μασχάλης, που περιλαμβάνει τις δυο μασχαλιαίες πτυχές και την δερματική ζώνη, που βρίσκεται μεταξύ τους και βαθαίνει προς την μασχαλιαία αύλακα. 3.3. Μασχαλιαία περιτονία Η μασχαλιαία περιτονία αφορίζει ως πλάκα από συνδετικό ιστό τη μασχαλιαία κοιλότητα, σε απαγωγή του βραχίονα προς τα πλάγια και κάτω. Αντίστοιχα προς την πρόσθια μασχαλιαία πτυχή μεταπίπτει στη θωρακική περιτονία της ράχης. Προς το βραχίονα συνεχίζεται στη βραχιόνια περιτονία της ράχης. Βαθιά συνδέεται με τις περιτονίες των μυών που αφορίζουν τη μασχαλιαία κοιλότητα και με τη θωρακοκλειδική περιτονία. Στην περιοχή που βρίσκεται κάτω από το τριχωτό και το πεδίο των δερματικών αδένων της μασχαλιαίας κοιλότητας, η μασχαλιαία περιτονία είναι λεπτή και διάτρητη σε πολλά σημεία. Από τα τρήματα αυτά περνούν διαμέσου της περιτονίας πολλά λεμφαγγεία καθώς και μικροί αρτηριακοί, φλεβικοί και νευρικοί κλάδοι. Οι ενισχυμένες δεσμίδες του συνδετικού ιστού που περιβάλλουν τη χαλαρή και διάτρητη αυτή περιοχή χαρακτηρίζονται ως μασχαλιαίο τόξο (έσω χείλος της ηθμοειδούς μασχαλιαίας στιβάδας) και ως βραχιόνιο τόξο (έξω χείλος της). 37,38 3.4. Ο Συνδετικός ιστός της μασχαλιαίας κοιλότητας Ο συνδετικός ιστός της μασχαλιαίας κοιλότητας διασχίζεται προς τα πάνω από το αγγειονευρώδες δεμάτιο της μασχάλης, από τα αγγεία και τα νεύρα των μυών της ωμικής ζώνης και από το εκτεταμένο σύστημα της λεμφικής οδού. Περιέχει επίσης τις διάφορες ομάδες των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Η μασχαλιαία κοιλότητα συγκοινωνεί με το συνδετικό ιστό γειτονικών περιοχών. Ο μασχαλιαίος συνδετικός ιστός συνεχίζεται: Προς τον τράχηλο κατά μήκος των υποκλειδίων αγγείων και των στελεχών του βραχιόνιου πλέγματος Προς το βραχίονα κατά μήκος του αγγειονευρώδους δεματίου 18

Στη δελτοειδή χώρα κατά μήκος των πρόσθιων περισπωμένων αγγείων του βραχίονα ή διαμέσου του τετράπλευρου μασχαλιαίου χώρου Στον υπακάνθιο βόθρο διαμέσου του τρίγωνου μασχαλιαίου χώρου, κατά μήκος των περισπωμένων αγγείων της ωμοπλάτης Προς το πλάγιο θωρακικό τοίχωμα κάτω από τους θωρακικούς μύς Στον υποκλείδιο βόθρο κατά μήκος των αγγείων και των νεύρων που διασχίζουν τη θωρακοκλειδική περιοχή. 3.5. Μασχαλιαία Αγγεία 3.5.1. Μασχαλιαία αρτηρία Η κεντρική αρτηρία προς το βραχίονα ή υποκλείδια αρτηρία, χαρακτηρίζεται ως μασχαλιαία αρτηρία η οποία στο κάτω χείλος του μείζονα θωρακικού μυός (πρόσθια μασχαλιαία πτυχή), μεταπίπτει στη βραχιόνια αρτηρία. Η μασχαλιαία αρτηρία αιματώνει: Την άνω μοίρα της μασχάλης o την ανώτατη θωρακική αρτηρία o την ακρωμιοθωρακική αρτηρία, που ξεκινά σαν μεγάλο αγγείο στο άνω χείλος του ελάσσονα θωρακικού και διακλαδίζεται στους: α)ακρωμιοκλειδικό κλάδο β)κλειδικό κλάδο γ) δελτοειδή κλάδο δ) θωρακικό κλάδο Την μέση μοίρα της μασχάλης o την πλάγια θωρακική αρτηρία o 2-3 υποπλάτιους κλάδους Την κάτω μοίρα της μασχάλης o Την υποπλάτια αρτηρία, που διαιρείται στη θωρακοραχιαία αρτηρία και στην περισπώμενη αρτηρία της ωμοπλάτης. o Την πρόσθια περισπώμενη αρτηρία του βραχίονα, ένα λεπτό αγγείο κάτω από τον κορακοβραχιόνιο μυ, που αιματώνει το δελτοειδή και τον αρθρικό θύλακο της άρθρωσης του ώμου. o Την οπίσθια περισπώμενη αρτηρία του βραχίονα. 19

3.5.2. Μασχαλιαία φλέβα Η έσω βραχιόνια φλέβα χαρακτηρίζεται εγγύς του κάτω χείλους, του μείζονα θωρακικού μυός ως μασχαλιαία φλέβα. Σε αυτή εκβάλλει ψηλά στη μασχάλη η έξω συνοδός φλέβα της βραχιόνιας αρτηρίας. Επίσης στην μασχαλιαία φλέβα έρχονται και οι θωρακοεπιγάστριες φλέβες στην κάτω μοίρα της μασχάλης και την κεφαλική φλέβα κοντά στον ελάσσονα θωρακικό μυ. 3.5.3. Νεύρωση Η νεύρωση του δέρματος του άνω ημιμορίου του μαστού προέρχεται από νευρικές ίνες εκ της 3ης και της 4ης ρίζας του αυχενικού πλέγματος, ενώ του κάτω ημιμορίου του, από πλάγια μεσοπλεύρια νεύρα. Είναι ιδιαίτερα πλούσια στο σύμπλεγμα θηλής- άλω από σωματικές αισθητικές απολήξεις ενώ το παρέγχυμα καλύπτεται κυρίως από το αυτόνομο συμπαθητικό σύστημα. Κατά την διάρκεια της επέμβασης η τρώση του θωρακο-ραχιαίου νεύρου που νευρώνει τον πλατύ ραχιαίο μυ, οδηγεί σε λειτουργικές διαταραχές όπως αδυναμία απαγωγής, έσω στροφής και σύγκλεισης του βραχίονος. Το μακρό θωρακικό νεύρο ( Bell ) νευρώνει τον πρόσθιο οδοντωτό μυ και η τρώση του έχει σαν αποτέλεσμα την επιπλοκή της «χαλαρής» ωμοπλάτης. 39 20

4 ΤΟ ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 4.1. Γενικά Το λεμφικό σύστημα αποτελεί μέρος του κυκλοφορικού συστήματος, αλλά σε αντίθεση με το αίμα, η λέμφος κυκλοφορεί προς μια κατεύθυνση, δηλαδή ακολουθεί κεντρομόλο φορά 40. Τα λεμφαγγεία συλλέγουν το πλούσιο σε: πρωτεΐνη, βακτήρια και άλλα προϊόντα μεταβολισμού, υγρό που έχει παραμείνει στον μεσοκυττάριο χώρο και το οποίο δεν απομακρύνεται από τα αιμοφόρα τριχοειδή, αλλά από τα λεμφαγγεία προς λεμφαδένες. Αυτοί με τη σειρά τους, καθαρίζουν τη λέμφο καταστρέφοντας και απομακρύνοντας τα βακτήρια, πριν αυτή επιστρέψει στο φλεβικό σύστημα και τελικά στην κυκλοφορία του αίματος προς την καρδιά. Εικόνα 3: Λεμφικοί οδοί και κύριοι λεμφαδένες 21

4.2. Σύσταση της λέμφου Όταν το διάμεσο υγρό εισέλθει μέσα στα λεμφικά τριχοειδή ονομάζεται όπως προαναφέρθηκε λέμφος. Η λέμφος έχει σχεδόν την ίδια σύσταση με το μεσοκυττάριο υγρό στο μέρος εκείνο του σώματος από το οποίο προέρχεται. Η συγκέντρωση των πρωτεϊνών στο μεσοκυττάριο υγρό είναι περίπου 2 mg/dl και η συγκέντρωση των πρωτεϊνών στη λέμφο που προέρχεται από τους περισσότερους περιφερικούς ιστούς κυμαίνεται γύρω από αυτήν την τιμή. Εξ άλλου η λέμφος που προέρχεται από το ήπαρ περιέχει πρωτεΐνες με συγκέντρωση μέχρι και 6mg/dl, η δε λέμφος που προέρχεται από το έντερο έχει συγκέντρωση πρωτεϊνών που φτάνει τα 3-4mg/dl. Επειδή τα 2/3 περίπου ολόκληρης της λέμφου προέρχεται από το ήπαρ και το έντερο, η λέμφος που περιέχεται στο μείζονα θωρακικό πόρο (το κύριο λεμφαγγείο στον κορμό) και που αποτελεί μίγμα της λέμφου που προέρχεται από τα περισσότερα μέρη του σώματος, συνήθως, εμφανίζει συγκέντρωση πρωτεϊνών 3-5 mg/dl. 41,42 Τα τριχοειδή των αρτηριών φέρνουν υγρά στο διάμεσο χώρο και στα κύτταρα των ιστών. Το 90% επαναρροφάται από τα τριχοειδή των φλεβών. Τα λεμφικά τριχοειδή απορροφούν το υπόλοιπο 10% του υγρού που παρέμεινε στο διάμεσο χώρο, μαζί με μόρια πρωτεΐνης, βακτήρια, τους ιούς, καθώς και άλλα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού. 4.3. Μηχανισμός σχηματισμού λέμφου 4.3.1. Τριχοειδή (δομή και ρόλος) Τα τριχοειδή είναι τα σπουδαιότερα αγγεία της κυκλοφορίας γιατί δια μέσου του τοιχώματος τους γίνεται η ανταλλαγή των αναπνευστικών αερίων, των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού, του νερού και των ηλεκτρολυτών, μεταξύ του ενδοαγγειακού και του διάμεσου χώρου, δηλαδή μεταξύ του αίματος και των ιστών. Τα τριχοειδή έχουν λεπτό τοίχωμα, που αποτελείται από μια στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων, χωρίς βασική μεμβράνη. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών είναι πολύ λεπτά, χωρίζονται μεταξύ τους με διαύλους, από όπου μπορούν να περνούν το νερό και τα μικρά μόρια, αλλά όχι μεγάλα όπως π.χ. οι πρωτεΐνες. 22

4.3.2. Λειτουργία τριχοειδών. Η έξοδος του νερού στον διάμεσο χώρο γίνεται στο αρτηριακό άκρο του τριχοειδούς, ενώ η επανείσοδος (επαναρρόφηση) του στο φλεβικό. Η διακίνηση αυτή του νερού ( δηλαδή η είσοδος και η έξοδος ) εξαρτάται από δύο κυρίως παράγοντες, την οσμωτική και την υδροστατική πίεση. Η υδροστατική πίεση, η οποία επικρατεί μέσα στο αρτηριακό τριχοειδές και η οποία έχει γύρω στα 33mmHg έχει την τάση να εξωθεί τα υγρά και μαζί και τις ουσίες που είναι διαλυμένες σε αυτά, εκτός του τριχοειδούς, δηλαδή στο διάμεσο χώρο και ονομάζεται πίεση διήθησης. Την πίεση αυτή αντιστρατεύεται η οσμωτική πίεση η οποία υπάρχει στον ενδοαγγειακό χώρο, έχει τιμή 25mmHg, προέρχεται από τις πρωτεΐνες του πλάσματος και διατηρείται σταθερή. Η οσμωτική πίεση προκαλεί επαναρρόφηση υγρών από το διάμεσο χώρο στο φλεβικό άκρο του τριχοειδούς και μαζί με τα υγρά περνούν μέσα στο φλεβικό τριχοειδές και τα προϊόντα του μεταβολισμού. Η πίεση αυτή ονομάζεται πίεση επαναρρόφησης. Έτσι κατά μέσο όρο στο αρτηριακό άκρο του τριχοειδούς έχουμε υδροστατική πίεση ίση με 35mmHg στον ενδοαγγειακό χώρο και στο διάμεσο χώρο 2mmHg περίπου. Η οσμωτική πίεση είναι ίση με 25mmHg στον ενδοαγγειακό χώρο και 3mmHg στο διάμεσο (προέρχεται από τις πρωτεΐνες του διάμεσου χώρου). Ενώ στο φλεβικό άκρο του τριχοειδούς έχουμε υδροστατική πίεση 17mmHg ( έχει γίνει μικρότερη τώρα γιατί μια ποσότητα υγρού βγήκε έξω από το αρτηριακό τριχοειδές στον διάμεσο χώρο ) στον ενδοαγγειακό χώρο και στο διάμεσο χώρο 2mmHg. Η οσμωτική πίεση είναι 25mmHg στον ενδοαγγειακό χώρο και 3mmHg στο διάμεσο χώρο. Οπότε: (35 2) (25 3) = 11mmHg δραστική θετική πίεση ή πίεση διήθησης (17 2) (25 3) = 7 mmhg πίεση επαρρόφησης 23

Πίεση επαναρρόφησης 7 Εικόνα 4: Οι πιέσεις στα τριχοειδή (mmhg) Όπως φαίνεται και στο σχήμα η τιμή της υδροστατικής πίεσης στο αρτηριακό άκρο είναι 33mmHg και φλεβικό 15mmHg. Λόγω εξόδου υγρού στο αρτηριακό άκρο η υδροστατική πίεση πέφτει. Ενώ η οσμωτική πίεση και στο αρτηριακό και στο φλεβικό άκρο διατηρείται σταθερή αφού το ποσό των πρωτεϊνών του πλάσματος δεν μεταβάλλεται. Ο όγκος του υγρού που βγαίνει προς το διάμεσο χώρο από το αρτηριακό άκρο του τριχοειδούς είναι ίσος με 20-22 l /24h επαναρροφάται δε από το φλεβικό άκρο του τριχοειδούς περίπου 18-20 l /24h. Αυτό συμβαίνει επειδή η πίεση διήθησης είναι μεγαλύτερη από την πίεση επαναρρόφησης με αποτέλεσμα να παραμένουν 2 λίτρα υγρών το 24ωρο στο διάμεσο χώρο και τα οποία απομακρύνονται και επανέρχονται στην κυκλοφορία με τη βοήθεια του λεμφικού συστήματος και αποτελούν την λέμφο. 4.3.3. Λεμφικά τριχοειδή Τα λεμφικά τριχοειδή αρχίζουν τυφλά από το διάμεσο χώρο και παρουσιάζουν χαλαρές συνδέσεις μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων του τοιχώματος τους. Τα άκρα του ενός κυττάρου υπερκαλύπτουν τα άκρα του άλλου ενδοθηλιακού κυττάρου με τέτοιο τρόπο, που επιτρέπεται μόνο η είσοδος νερού και 24

διαλυμένων ουσιών στο λεμφικό τριχοειδές, λειτουργούν δε σαν βαλβίδες εισόδου και δημιουργείται έτσι η λεγόμενη λεμφική τριχοειδική αντλία. Είναι αντλία μονής κατεύθυνσης (η λέμφος έχει κεντρομόλο φορά). Τα μεγαλύτερα λεμφαγγεία εμφανίζουν βαλβίδες οι οποίες εμποδίζουν την παλινδρόμηση της λέμφου. 43,44 Εικόνα 5: Σχηματική παράσταση τριχοειδούς λεμφαγγείου. Τα βέλη δείχνουν στο διάμεσο υγρό τους διαύλους που επιτρέπουν την είσοδο του υγρού από το διάμεσο χώρο. Τα αγγεία γίνονται προοδευτικά μεγαλύτερα καθώς προσεγγίζουν και πλησιάζουν στους λεμφαδένες. Αφού καθαριστεί στους λεμφαδένες, η λέμφος μεταφέρεται σε κεντρικό λεμφαγγείο και τελικά στις φλέβες στη βάση του αυχένα. Πάνω από τα 2/3 της λέμφου του σώματος μεταφέρεται στο μείζονα θωρακικό πόρο και στην αριστερή υποκλείδια φλέβα στον τράχηλο (φλεβώδη γωνία). 4.3.4. Λεμφαδένες Οι λεμφαδένες μοιάζουν σε σχήμα με τους νεφρούς και βρίσκονται κατά μήκος των λεμφαγγείων. Περίπου 500-1500 είναι διασκορπισμένοι σε ολόκληρο το σώμα, όμως οι περισσότεροι είναι συγκεντρωμένοι στη μασχάλη, τη βουβωνική χώρα, τους μαστούς στον αυχένα και κατά μήκος των μεγάλων αγγείων. Οι λειτουργίες αυτών είναι δύο: 1. παράγουν Β και Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία συμμετέχουν στην χυμική και κυτταρική ανοσία αντίστοιχα. 25

2. καθαρίζουν τη λέμφο, καταστρέφοντας και αφαιρώντας νεκρά κύτταρα, μεταβολικά προϊόντα, μόρια πρωτεϊνών, βακτήρια και ιούς. Η μεταφορά της λέμφου επιτυγχάνεται μέσω: της ακούσιας σύσπασης των λειών μυών του τοιχώματος των λεμφαγγείων. Οι συσπάσεις αυτές ωθούν τη λέμφο στα αγγεία 6-7 φορές το λεπτό. Οι βαλβίδες επιτρέπουν την ροή της λέμφου προς μια μόνο κατεύθυνση. του εκτατικού αντανακλαστικού των αγγείων: όταν ένα αγγείο πληρωθεί, προκαλεί διάταση του επόμενου αγγείου το οποίο στη συνέχεια συσπάται και κινεί τη λέμφο προς το αμέσως επόμενο αγγείο. 45,46 4.3.5. Σχηματισμός οιδήματος Όταν υπάρξουν διάφορες διαταραχές στην ισοτονία καθώς και στο ισοζύγιο των υγρών του οργανισμού, τότε δημιουργείται οίδημα, όπως αύξηση της ενδοτριχοειδικής πίεσης, πτώση της οσμωτικής, ή αύξηση της διαπερατότητας του τοιχώματος των τριχοειδών (π.χ. λοίμωξη), ή διαταραχή της λειτουργίας του λεμφικού συστήματος (π.χ. καταστροφή λεμφαγγείων, διαταραχή διαπερατότητας του αυλού τους), Γενικότερα κάθε διαταραχή στην λεμφική ροή μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα, τη δημιουργία οιδήματος. 26

5. ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΚΑΙ ΛΕΜΦΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩ ΑΚΡΟ ΚΑΙ ΤΟ ΜΑΣΤΟ Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες, είκοσι έως τριάντα τον αριθμό, αποτελούν τους τελικούς αποδέκτες της λέμφου ολοκλήρου του άνω άκρου, καθώς και του 75% και πλέον της λέμφου του μαστού. Υπάρχουν διάφορα συστήματα λεμφικής παροχέτευσης του άνω άκρου 47. Το κυριότερο από αυτά είναι ένα σύστημα παράλληλων λεμφαγγείων, τα οποία συνοδεύουν τη βασιλική φλέβα του άνω άκρου και φτάνουν έως τους λεμφαδένες της μασχάλης. Ένα άλλο αποτελείται από λεμφαγγεία, τα οποία βρίσκονται στο υποδόριο λίπος του βραχίονα και φθάνουν και αυτά στη μασχάλη. Ένα τρίτο σύστημα, το οποίο ενδιαφέρει πολύ, είναι τα λεμφαγγεία που ακολουθούν την κεφαλική φλέβα και τα οποία φθάνουν στην υποκλείδια περιοχή, χωρίς να περνούν από την μασχάλη. Αυτό το σύστημα, είναι ανέπαφο, δίνει μια λεμφική αποχετευτική οδό που θα αποτρέψει όσο είναι δυνατόν τη δημιουργία λεμφοιδήματος. 48,49 Στο άνω άκρο, τα επιφανειακά λεμφαγγεία από το χέρι και το αντιβράχιο συγκλίνουν σε μορφή ακτινωτών, μεσαίων και ωλένιων δεσμίδων. Οι δεσμίδες αυτές έρχονται μαζί πάνω από τον αγκώνα να δημιουργήσουν την έσω δεσμίδα. Η δεσμίδα αυτή διαπερνά τη θωρακοκλειδική περιτονία για να εισαχθεί στη μασχάλη. Το πλάγιο τμήμα του άνω άκρου παροχετεύει 50 δια μέσου της μικρότερης πλάγιας δεσμίδας, ενώ το εν τω βάθει σύστημα μεταφέροντας τη λέμφο από τα μυϊκά διαμερίσματα ακολουθεί τη βραχιόνια αρτηρία προς τη μασχάλη. Εικόνα 6: Ανατομική θέση των μασχαλιαίων λεμφαδένων (Χειρουργικά επίπεδα Ι, ΙΙ, & ΙΙΙ.) 27

Υπάρχουν πέντε ομάδες μασχαλιαίων λεμφαδένων: 1η. Η ομάδα της μασχαλιαίας φλέβας. Οι λεμφαδένες βρίσκονται κατά μήκος του πλάγιου τμήματος της μασχαλιαίας φλέβας. Η ψηλάφηση τους είναι δυσχερής, γιατί καλύπτονται από τον τένοντα του μείζονος θωρακικού μυός. 2η. Η εξωτερική μαστική ομάδα. Πρόκειται για μια ομάδα λίγων σε αριθμό λεμφαδένων, οι οποίοι βρίσκονται κατά μήκος της πορείας της πλάγιας θωρακικής αρτηρίας και συμφύονται χαλαρά με την περιτονία του πρόσθιου οδοντωτού μυός. 3η. Η ωμοπλατιαία ομάδα. Πρόκειται για μια ομάδα 5-6 λεμφαδένων που βρίσκονται κατά την πορεία της υποπλάτιας φλέβας. 4η. Η ομάδα των κεντρικών λεμφαδένων. Πρόκειται για τη μεγαλύτερη και την πιο προσιτή στην ψηλάφηση. Συνήθως βρίσκονται επιφανειακά, κάτω από το δέρμα της μασχάλης. 5η. Ομάδα των κορυφαίων ή υποκλείδιων λεμφαδένων. Βρίσκονται στην ανατομική κορυφή της μασχάλης στο σημείο όπου η μασχαλιαία φλέβα χάνεται κάτω από τον καταφυτικό τένοντα του υποκλείδιου μυός. Τα εν τω βάθει λεμφαγγεία και η έσω δεσμίδα παροχετεύουν μέσα στην κεντρική και μασχαλιαία φλεβική ομάδα ΕΠΙΠΕΔΟ Ι & ΙΙ και μαζί με επαγωγά αγγεία περνούν στην υποκλείδια ομάδα ΕΠΙΠΕΔΟ ΙΙΙ 51 Η παροχέτευση της λέμφου από το μαστό γίνεται ως εξής: ο κύριος λεμφικός κορμός που παροχετεύει τη λέμφο από το μαστό πορεύεται προς τα άνω και πλάγια, εν τω βάθει και αφού περάσει τη μασχαλιαία περιτονία, καταλήγει στην ομάδα των κεντρικών λεμφαγγείων της μασχάλης. Άλλοι συλλεκτικοί λεμφικοί κορμοί αναδύονται από την πίσω επιφάνεια του μαστού και καταλήγουν είτε στην ομάδα των λεμφαγγείων της μασχαλιαίας φλέβας είτε στην ομάδα των υποκλείδιων λεμφογαγγλίων. Όλοι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες συνδέονται μεταξύ τους με λεμφικούς κορμούς, διαμέσου των οποίων η λέμφος παροχετεύεται στην ομάδα των υποκλείδιων λεμφαδένων στην κορυφή της μασχάλης. 52 Εικόνα 7: Λεμφική παροχέτευση του μαστού 28

6. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 6.1. Επιδημιολογία Ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μόνο ο πιο συχνός καρκίνος, αλλά και η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο σε γυναίκες σε όλο τον κόσμο. 53,54 Αναφέρεται σε συγγράμματα από την εποχή ακόμη των Αρχαίων Αιγυπτίων, πριν το έτος 1600 π.χ. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 50 ετών υπολογίζεται πως μια γυναίκα στις οχτώ θα εμφανίσουν την νόσο σε κάποιο στάδιο της ζωής τους. Η νόσος στον γυναικείο πληθυσμό εμφανίζει επίπτωση 30% περίπου του συνόλου των νέων περιπτώσεων με κακοήθη νεοπλασία και θνησιμότητα 15%, αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου κυρίως στις ηλικίες 40-45 ετών. Μετά την εμμηνόπαυση, η επίπτωση εξακολουθεί να αυξάνει, αλλά με πιο αργό ρυθμό. Είναι σπάνιος κάτω από την ηλικία των 25 χρόνων. 55,56 Η επίπτωση της νόσου είναι υψηλή στις περισσότερες από τις αναπτυγμένες χώρες (εκτός από την Ιαπωνία, όπου είναι τρίτη μετά από τις κακοήθεις νεοπλασίες του παχέος εντέρου και του στομάχου). Η υψηλότερη εμφάνιση σημειώνεται στη Βόρεια Αμερική (99,4/100.000) ενώ η χαμηλότερη στην Κεντρική Αφρική (16,5/100.000). Η υψηλή επίπτωση της νόσου στις πιο εύπορες χώρες πιθανόν να οφείλεται και στην παρουσία των προγραμμάτων πρόληψης του πληθυσμού, τα οποία ανιχνεύουν τα πρώιμα διηθητικά καρκινώματα, που σε διαφορετική περίπτωση θα είχαν διαγνωστεί αργότερα ή και καθόλου 57. Η πρόγνωση από τον καρκίνο του μαστού είναι σχετικά καλή. Ο μέσος όρος επιβίωσης στις αναπτυγμένες χώρες είναι 73% και στις αναπτυσσόμενες χώρες 57%. Στην Ελλάδα κάθε χρόνο περίπου 1.500 γυναίκες εμφανίζουν τη νόσο και από αυτές οι 65% επιβιώνουν περισσότερο από μια πενταετία, ενώ η διαχρονική τάση της θνησιμότητας εμφανίζεται να αυξάνει ή να παραμένει σταθερή στην καλύτερη περίπτωση. Ακόμη, τα στοιχεία έχουν αποκαλύψει και μια μείωση της νοσηρότητας από την νόσο και ότι η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού εξαρτάται από το στάδιο της νόσου κατά την διάγνωση της, καθώς το ποσοστό της πενταετούς επιβίωσης κυμαίνεται από 84% στις γυναίκες με διαγνωσμένη νόσο σταδίου Ι σε 18% σε αυτές με νόσο σταδίου ΙV. Η ελάττωση αυτή οφείλεται στις βελτιώσεις των μεθόδων διάγνωσης και αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. 58,59 29

6.2. Αιτιολογία Όπως συμβαίνει με τους περισσότερους κακοήθεις όγκους, η επακριβής αιτιολογία του καρκίνου του μαστού είναι δύσκολο να αποδοθεί σε συγκεκριμένη αιτία. Οι μελέτες όμως σήμερα αναφέρονται σε παράγοντες που ενοχοποιούνται και παίζουν βασικό ρόλο στην εμφάνιση της νόσου. Έρευνες δείχνουν ότι ορισμένες ομάδες γυναικών βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Ιδιαίτερα σημαντικό φαίνεται ότι είναι το οικογενειακό ιστορικό με καρκίνο στο μαστό. Έχει παρατηρηθεί ότι συγγενείς πρώτου βαθμού (π.χ. μητέρες, κόρες και ειδικά αδερφές) γυναικών με την συγκεκριμένη πάθηση, βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Τον υψηλότερο κίνδυνο έχουν οι γυναίκες των οποίων οι μητέρες είχαν αμφοτερόπλευρο καρκίνο του μαστού πριν την εμμηνόπαυση. Γενικά υπολογίζεται ότι το 10% των καρκίνων του μαστού είναι κληρονομικός 60. Γενετικές αλλαγές φαίνεται πως είναι υπεύθυνες για την προδιάθεση των ατόμων στον καρκίνο αυτό και αυτές έχουν τύχει μεγάλης προσοχής πρόσφατα. Αν και σ αυτές οι γονιδιακές μεταλλάξεις είναι κληρονομικές, μόλις το 5-10% όλων των καρκίνων του μαστού, πιστεύεται πως είναι αποτέλεσμα κληρονομιάς ενός μεταλλαγμένου γονιδίου. Οι πιο ευρέως γνωστές διαταραχές σχετιζόμενες με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, είναι οι μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA-1 και BRCA-2. Το γονίδιο BRCA-1 βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 17q. Οι κίνδυνοι ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού ή της ωοθήκης διαφέρουν ανάλογα με την θέση της μετάλλαξης, αλλά κυμαίνονται μεταξύ 37 και 87% μέχρι την ηλικία των 70 ετών, για τον καρκίνο του μαστού και 11 με 42% μέχρι την ηλικία των 60 ετών, για τον καρκίνο των ωοθηκών. Το γονίδιο BRCA-2 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 13. Σε αντίθεση με την μετάλλαξη στο BRCA-1, πιστεύεται πως οι μεταλλάξεις στο BRCA-2 σχετίζονται με το καρκίνο του μαστού αλλά όχι με τον καρκίνο των ωοθηκών. Η παρουσία καρκίνου του μαστού, στον ένα μαστό αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ανάπτυξη καρκίνου και στον αντίθετο μαστό, με συχνότητα της τάξεως του 0,5-1,0% στον επανέλεγχο κάθε χρόνο. 30

Παθολογικές καταστάσεις του μαστού, όπως η αδένωση, τα ιναδενώματα, η αποκρινής μεταπλασία, η εκτασία των πόρων και η ήπια υπερπλασία, δεν αποτελούν παράγοντες αυξημένου κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού. Οι υπερπλαστικές νόσοι του μαστού, κατηγοριοποιούνται σε μικρού, μετρίου και υψηλού βαθμού επικινδυνότητας βλάβες για ανάπτυξη καρκίνου. Μετρίου ή σοβαρού βαθμού υπερπλασία, χωρίς ατυπία, θηλώματα και σκληρυντική αδένωση ενέχουν ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης του. Η άτυπη υπερπλασία των πόρων ή των λοβιδίων, σχετίζεται με μετρίως αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ σχετίζεται με υψηλή επικινδυνότητα ανάπτυξης (8 με 10 φορές). Αυτή η επικινδυνότητα αφορά αμφότερους τους μαστούς, ακόμα και αν η νόσος ήταν ετερόπλευρη. Εικόνα 8: Αιτιολογικοί παράγοντες συσχετιζόμενοι με τον καρκίνο του μαστού. Η δυνατότητα τεκνοποιήσεως είναι επίσης ένας σπουδαίος παράγοντας. Οι άτοκες γυναίκες είναι περισσότερο επιδεκτικές από τις γυναίκες που έχουν παιδιά. Υποστηρίζεται ότι η αύξηση του αριθμού των τοκετών, ελαττώνει τον κίνδυνο της νόσου. Γυναίκες που αποκτούν το πρώτο παιδί μετά τα 35 έχουν αυξημένο κίνδυνο. Γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει πριν το 18-20 έτος υποτριπλασιάζει την πιθανότητα ανάπτυξης.αντίθετα οι άτεκνες γυναίκες που υποβάλλονται σε πολλές ορμονικές θεραπείες προς τεκνοποίηση αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου 61. Η πρώιμη εμμηναρχή σε ηλικία μικρότερη των 12ετών, και η γρήγορη σταθεροποίηση του κύκλου της περιόδου, εντός έτους περίπου, συνοδεύεται από τριπλάσιο κίνδυνο εμφανίσεως καρκινώματος. Η εμμηνόπαυση πριν τα 45 έτη οδηγεί 31

σε υποδιπλασιασμό του κινδύνου συγκριτικά με την εμμηνόπαυση μετά τα 55 έτη. Αυτές οι παρατηρήσεις δείχνουν ότι το ορμονικό περιβάλλον σε διαφορετικές στιγμές της ζωής μιας γυναίκας μπορεί να επηρεάσει τον κίνδυνο για την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού. Η πρόκληση καρκίνου από εξωγενώς χορηγούμενες ορμόνες αποτελεί θέμα προς συζήτηση. Από πρόσφατες ενδείξεις συμπεραίνεται ότι τα οφέλη από την χρήση ορμονικής θεραπείας αποκατάστασης σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αντιρροπίζουν τους κινδύνους. Τα οφέλη περιλαμβάνουν την μείωση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς και την αύξηση της οστικής πυκνότητας. Ωστόσο μετά την μακροχρόνια χρήση της ορμονικής θεραπείας αποκατάστασης ο κίνδυνος για καρκίνο του μαστού αυξάνει στο σημείο που η συνεχής χρήση αποκτά αμφισβητούμενο όφελος. Άλλες μελέτες τεκμηριώνουν πως η παρατεταμένη χρήση αντισυλληπτικών από του στόματος (περισσότερο από 10 χρόνια) μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης του καρκίνου. 62 Κλινικές και στατιστικές μελέτες έδειξαν ότι η κυστική νόσος πρέπει να είναι προδιαθεσικός παράγοντας, αφού το ποσοστό του καρκίνου στις γυναίκες με προηγηθείσα κυστική νόσο είναι το διπλάσιο σε σχέση με το γενικό γυναικείο πληθυσμό. Δεν υπάρχει επιβεβαίωση της πρόσφατης ενδοκρινολογικής υπόθεσης ότι μια παθολογικά αυξημένη τιμή οιστρόνης και οιστραδιόλης ή μια πτώση της τιμής οιστραδιόλης είναι μια από τις αιτίες του συγκεκριμένου καρκίνου. Άλλοι πιθανοί παράγοντες κινδύνου, στατιστικής σημασίας είναι: παχυσαρκία υποθυρεοειδισμός έκθεση σε ακτινοβολία (π.χ ιοντίζουσα, για την θεραπεία του Hodgkin) 63 6.3. Συμπτώματα Συμπτώματα όπως η διόγκωση, η επίμονη μασταλγία, έκκριμα 64,65,66 ή εισολκή της θηλής, δυσμορφία, φλεγμονή ή απόστημα, έκζεμα καθώς και το οικογενειακό ιστορικό καρκινώματος του μαστού κρούουν τον κώδωνα του κίνδυνου και θα πρέπει η γυναίκα να απευθύνεται στον ιατρό για διερεύνηση 67. 32

Πίνακας 1. Συχνότητα συμπτωμάτων σε γυναίκες με καρκίνωμα του μαστού 6.4. Παθολογικοανατομική ταξινόμηση των καρκινωμάτων του μαστού Ιστολογικά διακρίνουμε τους ακόλουθους τύπους καρκινωμάτων: Α. Νόσος Paget Καρκινωματώδης διήθηση της θηλής και της θηλαίας άλω (εκζεματοειδής βλάβη) Β. Πορογενές Καρκίνωμα 1. Mη διηθητικό - in situ (DClS) 2. Διηθητικό α. χωρίς ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (Not Otherwise Specίfίed, NOS) β. με ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά: Θηλώδες, Σωληνώδες, Φαγεσωρικό (Comedo), Βλεννώδες, Μυελοειδές. Γ. Λοβιακό Καρκίνωμα 1. Mn διηθητικό - in situ (LClS) 2. Διηθητικό Δ. Σπάνιες κλινικές και ιστολογικές μορφές (Φλεγμονώδες, Αδενοκυστικό, Μεταπλαστικό) και επίσης πολύ σπάνια, άλλοι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι, όπως: Ε. Σάρκωμα (αιμαγγειοσάρκωμα, λιποσάρκωμα, λεμφαγγειοσάρκωμα, λειομυοσάρκωμα ), ΣΤ. Λέμφωμα, μελάνωμα κ.ά. Τα περισσότερα των διηθητικών καρκινωμάτων του μαστού, προέρχονται από το επιθήλιο των λοβίων και των πόρων του αδένα και μπορεί να είναι διηθητικά ή μη διηθητικά (π.χ. ενδοεπιθηλιακό ή in situ). 33

Το in situ καρκίνωμα των πόρων (DCIS) παρουσιάζει μια σημαντική αύξηση τις τελευταίες 3 δεκαετίες σε σχέση με τις προηγούμενες λόγω της ευρείας χρήσης της μαστογραφίας που αναδεικνύει συχνά μη-φαγεσωρικές βλάβες. Το διηθητικό καρκίνωμα των πόρων χωρίς ειδικούς χαρακτήρες (NOS) αποτελεί τον συνήθη τύπο καρκινώματος και φαίνεται να περιλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό (40-75%) καρκινωμάτων του μαστού στις διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές. 68,69 Το λοβιακό καρκίνωμα in situ, το οποίο εμφανίζεται σε ποσοστό 9,3% δεν μπορεί να διαγνωστεί κλινικά καθώς είναι μικροσκοπική η βλάβη και συνήθως αναγνωρίζεται από τον παθολογοανατόμο σε βιοψίες. Το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα εμφανίζεται στο 5 με 10% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού. Κλινικά όταν αυτή η βλάβη εμφανίζεται, συνήθως ομοιάζει με μια ασαφών ορίων περιοχή αυξημένης σύστασης εντός του μαστού. Μικροσκοπικά, φαίνονται μικρά κύτταρα σε μονή, λεπτού πάχους γραμμοειδή διάταξη (Indian file). Τα διηθητικά λοβιακά καρκινώματα έχουν την τάση να αναπτύσσονται γύρω από τους πόρους και τα λοβίδια (συγκεντρική ή στοχοειδής διάταξη). Η πολυεστιακότητα παρατηρείται συχνότερα στο διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα παρά στο διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. Εκτός από τις μεταστάσεις στους μασχαλιαίους λεμφαδένες το λοβιακό καρκίνωμα είναι γνωστό για τις μεταστάσεις σε ασυνήθεις θέσεις, όπως οι μήνιγγες και οι ορογόνες επιφάνειες πολύ πιο συχνά από τις άλλες μορφές καρκίνου. Το σωληνώδες καρκίνωμα αντιστοιχεί στο 2% των καρκινωμάτων του μαστού. Η παρουσία μασχαλιαίων μεταστάσεων είναι σπάνια και η πρόγνωση καλύτερη σε σχέση με άλλες μορφές. Το μυελοειδές καρκίνωμα αντιστοιχεί στο 5-7% των νεοπλασμάτων του μαστού. Ιστολογικά η βλάβη χαρακτηρίζεται από κύτταρα με έντονη πυρηνική ατυπία, συγκυτιακό πρότυπο ανάπτυξης, καλά περιγεγραμμένα όρια, έντονη διήθηση από μικρά λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα και λίγο ή καθόλου DCIS. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή μόνο εάν όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά είναι παρόντα. Το βλεννώδες ή κολλοειδές καρκίνωμα αποτελεί περίπου το 3% των καρκινωμάτων του μαστού. Χαρακτηρίζεται από αθρόα συγκέντρωση ενδοκυττάριας ή εξωκυττάριας βλέννης εντός της οποίας «κολυμπούν» αθροίσεις νεοπλασματικών κυττάρων. Το κολλοειδές καρκίνωμα αναπτύσσεται βραδέως και τείνει να γίνεται 34

μεγάλο σε μέγεθος. Αν ένα καρκίνωμα είναι κυρίως βλεννώδες, η πρόγνωση του είναι καλή. 6.5. Προγνωστικοί παράγοντες Κατά την πρώτη μορφολογική προσέγγιση του καρκινώματος ο συνήθης διαχωρισμός γίνεται με το αν πρόκειται για in situ ή διηθητικό και εάν είναι λοβιακό ή πορογενές καρκίνωμα. Στα διηθητικά καρκινώματα η ονομασία ενός καρκινώματος συνοδεύεται και από το βαθμό διαφοροποίησης, καθότι αυτός συσχετίζεται με την πρόγνωση της νόσου. Ο βαθμός διαφοροποίησης εκτιμάται με βάση την ύπαρξη άτυπων σωληνωδών σχηματισμών, του πυρηνικού πολυμορφισμού και της μιτωτικής δραστηριότητας με το σύστημα μέτρησης κατά Scarff Bloom και Richardson ή με το τροποποιημένο σύστημα των Elston και Ellis. Αθροίζοντας τις τιμές των παραπάνω τριών παραμέτρων (μέγιστη τιμή: 3) προκύπτουν οι παρακάτω διαβαθμίσεις: grade 1 (3-5 βαθμούς), grade 2 ( 6-7) και grade 3 ( 8-9 βαθμούς). 6.6. Εντόπιση Η εντόπιση του καρκινώματος του μαστού συνήθως αναφέρεται σε σχέση με τα τεταρτημόρια του μαστού. Περίπου το 50% των περιπτώσεων εντοπίζονται στο άνω έξω τεταρτημόριο, 15% στο άνω έσω τεταρτημόριο, 10% στο κάτω έξω και 5% στο κάτω έσω. 70 Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι το καρκίνωμα του μαστού απαντάται συχνότερα (1: 1,4) στον αριστερό μαστό με μικρή διαφορά σε σχέση με τον δεξιό. 71 6.7. Διασπορά Ο χρόνος επώασης της νόσου υπολογίζεται σε 5-6 χρόνια. Απαιτούνται δηλαδή 30 περίπου υποδιαιρέσεις ώστε ένα καρκινικό κύτταρο να δημιουργήσει μάζα διαμέτρου 1 εκ. To καρκίνωμα του μαστού εξαπλώνεται δια μέσου των αιμοφόρων αγγείων και των λεμφαγγείων. Οι επιχώριοι λεμφαδένες δρουν σαν ο κύριος σταθμός των κυττάρων που δραπετεύουν από τον πρωτοπαθή όγκο. Η αιματογενής διασπορά, είναι συχνή, έχει δε προτίμηση προς κάποια όργανα ή συστήματα: τον σκελετό, το ήπαρ, τους πνεύμονες και τον εγκέφαλο. 35

Όταν οι λεμφαδένες που βρίσκονται στην υποκλειδιοσφαγιτιδική γωνία είναι διηθημένοι από καρκινωματώδη κύτταρα και παρακωλύεται η λεμφική ροή, η νόσος διασπείρεται μέσω των λεμφαγγείων που συνδέουν τους δορυφόρους λεμφαδένες με άλλους της εγκάρσιας αυχενικής ομάδας που βρίσκονται επιφανειακά και πλάγια στην υπερκλείδια περιοχή. Οι λεμφαδένες αυτοί είναι τότε ψηλαφητοί και η νόσος έχει ξεφύγει από το μαστό και έχει περάσει στην φλεβική κυκλοφορία. Αυτός ο τρόπος επικοινωνίας της μασχαλιαίας κοιλότητας με την υπερκλείδια περιοχή πιθανόν να αποτελεί τον πιο συχνό δρόμο για τις μεταστάσεις σε αυτό το είδος του καρκίνου. 36

7. ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ 7.1. Επιλογή Επέμβασης Τρεις είναι οι βασικότεροι μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. Η ριζική μαστεκτομή, η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και η μερική μαστεκτομή (τεταρτεκτομή). 72 Η ριζική μαστεκτομή συνίσταται στη χειρουργική αφαίρεση του μαζικού αδένα, των θωρακικών μυών (μείζονος και ελάσσονος), του περιεχομένου της μασχαλιαίας κοιλότητας και όλου του λίπους και των γειτονικών ιστών. Σημειώνεται ότι στις παραπάνω διεργασίες αφαιρούνται και το δέρμα και η θηλή. Εφαρμοζόταν συνήθως σε προχωρημένα στάδια σε γυναίκες μέσης και μεγάλης ηλικίας, για νεοπλάσματα που εντοπιζόταν στα έσω κυρίως τεταρτημόρια του μαστού και γιατί μπορούσαν να αφαιρεθούν οι λεμφαδένες της έσω μαστικής. Σήμερα οι περισσότεροι χειρουργοί δεν την επιλέγουν πια για το μειονέκτημα που δημιουργεί η αφαίρεση των θωρακικών μυών και της κινητικής διαταραχής που προκαλεί στο ώμο. Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή συνίσταται στην αφαίρεση του μαζικού αδένα του δέρματος της θηλής καθώς και των επιχωρίων λεμφαδένων της μασχάλης, μέχρι την κορακοειδή απόφυση, ενώ διατηρούνται οι θωρακικοί μύς. Με την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή παρατηρούνται καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα, αλλά και αύξηση ποσοστού επιβίωσης, σε σύγκριση με αυτό της ριζικής μαστεκτομής. Αφαιρούνται οι λεμφαδένες του Rotter αλλά δεν μπορούν να αφαιρεθούν οι ανώτεροι υπερκλείδιοι λεμφαδένες της μασχάλης Στην μερική μαστεκτομή (τεταρτεκτομή) αφαιρείται μόνο το τέταρτο του μαστού που περιλαμβάνει τον όγκο καθώς και το περιεχόμενο της σύστοιχης μασχάλης. Η ασθενής δεν υποβάλλεται σε ακρωτηριασμό του οργάνου όπως στις προηγούμενες, έχει όμως το μειονέκτημα της επιπλέον συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας του υπολειπόμενου μαστού. Τα τελευταία χρόνια οι χειρουργοί επιλέγουν όλο και περισσότερο την τεταρτεκτομή ως αντιμετώπιση, τηρώντας βέβαια τα κριτήρια εφαρμογής της Ακόμα και σήμερα επειδή αρκετές περιπτώσεις καρκίνου του μαστού δεν ανταποκρίνονται στα συνήθη κριτήρια βάσει των όποιων ενδείκνυται η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση, η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή κρατάει ακόμη την θέση της στο προσκήνιο της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. 37