NOVA Gel TM Scl-70 S 708470 Για In Vitro διαγνωστική χρήση Σκοπός χρήσης Το NOVA Gel TM Scl-70 είναι ένα σύστημα δοκιμασίας διπλής διάχυσης για τη διαλογή και τον ημι-ποσοτικό προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων στο Scl-70, ένα εκχυλίσιμο πυρηνικό αντιγόνο (ENA), στον ανθρώπινο ορό. Η παρουσία αντισωμάτων στο Scl-70 μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλες οροδιαγνωστικές δοκιμασίες και κλινικά ευρήματα για τη διάγνωση της σκληροδερμίας. Περίληψη και επεξήγηση της δοκιμασίας Ο όρος «Anti-nuclear antibodies» (ΑΝΑ) (αντιπυρηνικά αντισώματα) περιγράφει μια ποικιλία αυτοαντισωμάτων που αντιδρούν με συστατικά κυτταρικών πυρήνων που περιλαμβανομένων των DNA, RNA και διάφορες πρωτεΐνες και ριβοπυρηνοπρωτεΐνες. 1 Αυτά τα αντισώματα απαντώνται με υψηλή συχνότητα σε ασθένειες του συνδετικού ιστού ή ρευματικές ασθένειες, ειδικά το SLE. Κατ ουσία όλοι οι ασθενείς με SLE είναι θετικοί στο ΑΝΑ. Αυτή η διαγνωστική ευαισθησία έχει οδηγήσει στην ενσωμάτωση των εξετάσεων για ΑΝΑ από την υπο-επιτροπή Αρθρίτιδας και Ρευματισμών το 1982 για τα επαναληπτικά κριτήρια του συστηματικού ερυθηματώδoυς λύκου (SLE). 2 Ενώ οι εξετάσεις ΑΝΑ είναι ένας εξαιρετικός ομαδικός έλεγχος για το SLE (ένα αρνητικό αποτέλεσμα στην ουσία εξαιρεί το ενεργό SLE 3 ) δεν είναι με κανένα τρόπο ειδική δοκιμασία. Η πρακτική στην διάγνωση και τον χειρισμό των ασθενειών του συνδετικού ιστού είναι να συνδυάζεται ο ομαδικός έλεγχος για ΑΝΑ με περισσότερες ειδικές εξετάσεις όπως το dsdna και\ή το ΕΝΑ. Οι εξετάσεις για το ΕΝΑ είναι ιδιαίτερα σημαντικές, εφόσον παρέχουν και διαγνωστικές και προγνωστικές πληροφορίες. Τα αντισώματα έναντι του αντιγόνου Scl-70 είναι ένας ειδικός δείκτης για τη σκληροδερμία, 2,4 όπως τα αντισώματα έναντι του Sm και του αμιγούς DNA είναι ειδικοί δείκτες αυτοαντισωμάτων για SLE. Το αντίσωμα κατά Scl-70 βρέθηκε στο 20-60% των ασθενών με σκληρόδερμα. 2,4,5,6 Οι μεγάλες διακυμάνσεις στην αναφερόμενη συχνότητα του αντισώματος Scl-70 μπορεί να είναι εξαιτίας διαφορών στην ευαισθησία της ανάλυσης. 7 Όταν οι ασθενείς με σκληρόδερμα χωρίζονται ανάμεσα σ εκείνους με το ηπιότερο ποικίλο σύνδρομο του CREST και σ εκείνους με την ισχυρότερη διάχυση ή προοδευτικό συστηματικό σκληρόδερμα, τα αντισώματα Scl-70 βρίσκονται ότι είναι επικρατέστερα στους ασθενείς με διάχυση σκληροδέρματος (>70%) σε σύγκριση με την ομάδα της ηπιότερης ασθένειας. 6,8 Αρχή μεθόδου Η δοκιμασία διπλής διάχυσης που περιγράφεται από τον Ouchterlony 9, επιτρέπει σε ένα διάλυμα αντιγόνου να διαχυθεί παθητικά μέσα από ένα υπόστρωμα ζελέ κατευθείαν προς το δείγμα του ασθενή και\ή στο διάλυμα ελέγχου που περιέχει αντισώματα. Ειδικά μορφοποιημένες πλάκες με υπόστρωμα από ζελέ χρησιμεύουν ως θέσεις από τις οποίες το διάλυμα του αντιγόνου και το διάλυμα του αντισώματος διαχέονται το ένα στο άλλο. Στο σημείο της ισότητας αντιγόνου-αντισώματος, μια ορατή γραμμή ιζηματίνης σχηματίζεται μέσα στο ζελέ. Η ανοσολογική κατάσταση ενός ασθενή μπορεί τότε να καθοριστεί με την παρατήρηση του τύπου των συνορευόντων γραμμών ιζηματίνης που σχηματίστηκαν μέσα στο ζελέ από ένα δείγμα πρότυπου ορού γνωστής εξειδίκευσης και ενός άγνωστου ορού ασθενή. 1
Η τεχνική της διπλής διαχύσεως μπορεί να χρησιμοποιηθεί με προετοιμασία κεκαθαρμένου Scl-70, ένα γνωστό δείγμα πρότυπου ορού αυτοαντισώματος Scl-70 και έναν ορό ασθενή, για τον οποίο υπάρχουν υποψίες ότι περιέχει αυτοαντισώματα Scl-70, για να δείξει την ανοσολογική σχέση ή μη. Η επιβεβαίωση της δράσης του αυτοαντισώματος Scl-70 στον ορό του ασθενή, πιστοποιείται εάν η γραμμή ιζηματίνης συγχωνεύεται χαρακτηριστικά με τη γραμμή που σχηματίστηκε από το δείγμα του γνωστού πρότυπου ορού. Σωστές διαδικασίες διπλής διάχυσης σε διάφορες συγκεντρώσεις αντιγόνου-αντισώματος με σκοπό να αποφευχθεί υπερβολή αντιγόνου ή αντισώματος. Λανθασμένος ή παραπλανητικός σχηματισμός γραμμής ιζηματίνης μπορεί να προκληθεί από την υπερβολή του αντιγόνου ή αντισώματος. Για να αποφευχθεί αυτό, θα πρέπει να αναλύονται αραιώσεις του ορού του ασθενή σε δοκιμασία με την ίδια προετοιμασία του αντιγόνου. Οι μικροπλάκες NOVA Gel S σχεδιάστηκαν για την εύκολη ικανοποίηση αυτής της απαίτησης. Τα μεγάλα εξαγωνικά πηγαδάκια έχουν τέτοιο μέγεθος ώστε να περιέχουν 1:1 ή καθαρή συγκέντρωση του ορού του ασθενή ή των διαλυμάτων ελέγχου. Τα μικρά τετράγωνα πηγαδάκια, λόγω της σχεδίασής τους, δημιουργούν αυτόματα ένα διάλυμα περίπου 1:4 του καθαρού δείγματος του ασθενή. Αντιδραστήρια 1. Πλάκες ανάλυσης με ζελέ NOVA Gel S με 7 πηγαδάκια η καθεμιά, που περιέχουν σταθεροποιητές και 0,09% αζωτούχο νάτριο. 2. 0,4mL αντιγόνο Scl-70 (από γαστροκνημία θύμωνος αδένος) λυοφιλοποιημένο σε ρυθμιστικό διάλυμα, το οποίο περιέχει σταθεροποιητές και 0,09% αζωτούχο νάτριο. 3. 1,4mL Scl-70 διάλυμα ελέγχου, ανθρώπινος ορός που περιέχει αυτοαντισώματα στο Scl-70 σε ρυθμιστικό διάλυμα που περιέχει 0,09% νατραζίδιο Προσοχή 1. Όλα τα ανθρώπινα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν στην προετοιμασία των πρότυπων ορών για αυτό το προϊόν έχουν εξεταστεί και βρέθηκαν αρνητικά για αντισώματα HIV, HbsAg και HCV από εγκεκριμένες μεθόδους FDA. Ωστόσο, καμιά δοκιμασμένη μέθοδος δεν μπορεί να προσφέρει απόλυτη ασφάλεια ότι οι HIV, HbsAg, HCV ή άλλοι μολυσματικοί παράγοντες είναι απόντες. Για αυτό το λόγο, τα διαλύματα ελέγχου Scl-70 θα πρέπει να μεταχειρίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως ένα πιθανώς μολυσματικό προϊόν. 10 2. Το αζίδιο του νατρίου χρησιμοποιείται ως συντηρητικό. Το αζίδιο του νατρίου είναι δηλητήριο και μπορεί να είναι τοξικό σε περίπτωση κατάποσης. Το αζίδιο νατρίου μπορεί να αντιδράσει με μολύβδινες ή χάλκινες σωληνώσεις με αποτέλεσμα την πρόκληση δυνητικά εκρηκτικών μεταλλικών ενώσεων αζιδίων. Αν για την απόρριψη του αντιδραστηρίου χρησιμοποιούνται λεκάνες απόπλυσης, η συγκέντρωση των αζιδίων μπορεί να αποφευχθεί ξεπλένοντας με άφθονο νερό. 3. Να χρησιμοποιείτε τον κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό όταν δουλεύετε με τα αντιδραστήρια. 4. Αντιδραστήρια που έχουν χυθεί πρέπει να καθαρίζονται αμέσως. Τηρείτε όλους τους ομοσπονδιακούς, εθνικούς και τοπικούς περιβαλλοντικούς κανονισμούς για την απόρριψη αποβλήτων. Ειδικά μέτρα 1. Αυτό το προϊόν είναι για διαγνωστική χρήση In Vitro. 2. Η αντικατάσταση συστατικών με διαφορετικά από τα παρεχόμενα σε αυτό το σύστημα μπορεί να οδηγήσει σε ανακριβή αποτελέσματα. 3. Συνιστάται η χρήση αποστειρωμένου αποσταγμένου ή απιονισμένου νερού για ανασύσταση του αντιγόνου. 4. Η απόδοση της ανάλυσης επηρεάζεται από μια ποικιλία παραγόντων. Αυτοί περιλαμβάνουν την αρχική θερμοκρασία των αντιδραστηρίων, την παρεμπόδιση να επιπλέουν τα αντιδραστήρια ή τα δείγματα των ασθενών στις πλάκες και την ποιότητα του νερού που χρησιμοποιείται για να ενυδατώσει το αντιγόνο. Η προσοχή στη συνάφεια είναι σημαντική για την ακρίβεια και επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων. 5. Συνιστάται η ακριβής τήρηση του πρωτοκόλλου. 2
Αποθήκευση Αποθηκεύστε τα αντιδραστήρια στους 2-8 C. Μην τα καταψύχετε. Είναι σταθερά για χρήση μέχρι τη λήξη τους εάν αποθηκεύονται σύμφωνα με τις οδηγίες. Μόλις ενυδατωθεί το αντιγόνο είναι σταθερό για 2 εβδομάδες στους 2-8 o C. Εάν επιθυμείτε, μπορείτε να ετοιμάσετε 100μL αντιγόνου και να το φυλάξετε σε < - 70 o C. Το αντιγόνο που είναι αποθηκευμένο με αυτό τον τρόπο είναι σταθερό για ένα χρόνο τουλάχιστον. Δείγματα Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο με δείγματα ορού. Η προσθήκη αζιδίου ή άλλων συντηρητικών στα δείγματα της δοκιμασίας μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τα αποτελέσματα. Μικροβιακή μόλυνση, θέρμανση η δείγματα περιέχοντα ορατά ξένα στοιχεία δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Θα πρέπει να αποφεύγονται αιμολυτικά ή λιπαιμικά δείγματα ορού. Μετά τη συλλογή του δείγματος, ο ορός θα πρέπει να διαχωρίζεται άμεσα από το ολικό αίμα. Το NCCLS Document Η18-Α2 συνιστά τις ακόλουθες συνθήκες φύλαξης για τα δείγματα: 1) Φυλάξτε τα δείγματα σε θερμοκρασία δωματίου όχι περισσότερο από 8 ώρες. 2) Εάν η διαδικασία δεν ολοκληρωθεί μέσα σε 8 ώρες, καταψύξτε το δείγμα στους 2-8 o C. 3) Εάν η διαδικασία δεν ολοκληρωθεί μέσα σε 48 ώρες ή απαιτείται η αποστολή του δείγματος, καταψύξτε στους 20 o C ή χαμηλότερα. Τα κατεψυγμένα δείγματα πρέπει να αναμιχθούν καλά μετά την απόψυξη και πριν από την εξέταση. Διαδικασία Υλικά που παρέχονται 8 προστρωμένες πλάκες ανάλυσης NOVA Gel "S" 2 0,4mL Scl-70 αντιγόνο, λυοφιλοποιημένο 1 1,4mL Scl-70 διάλυμα ελέγχου Πρόσθετος εξοπλισμός που απαιτείται και δεν συμπεριλαμβάνεται Μικροπιπέτες για μεταφορά όγκου 15-100 μl Ρύγχη μικροπιπετών 0,85% Χλωριούχο Νάτριο Αποσταγμένο ή απιονισμένο νερό (κατά προτίμηση αποστειρωμένο) Πηγή φωτός ή κουτί παρατήρησης με ζελέ Μέθοδος 1. Ενυδάτωση του αντιγόνου Scl-70 Ανοίξτε προσεκτικά μια φιάλη αντιγόνου και προσθέστε 0,4mL αποσταγμένου ή απιονισμένου νερού στο αντιγόνο. Συνιστάται αυστηρά αποστειρωμένο αποσταγμένο ή απιονισμένο νερό για την καλύτερη εκτέλεση του προϊόντος. Αφήστε το ενυδατωμένο αντιγόνο να μείνει για 5 λεπτά, μετά στροβιλίστε για να ανακατευτεί πλήρως πριν από τη χρήση. 2. Γέμισμα της πλάκας ζελέ Γεμίστε τις πλάκες με αντιγόνο και διαλύματα ελέγχου (περίπου 80μL ανά μεγάλο πηγαδάκι), όπως φαίνεται παρακάτω. Κάθε δείγμα ασθενούς πρέπει να γεμίσει τόσο σε μεγάλο εξαγωνικό πηγαδάκι (περίπου 80μL) όσο και σε μικρό τετράγωνο πηγαδάκι (περίπου 20μL) όπως φαίνεται. Δεν είναι κρίσιμες οι ακριβείς ποσότητες διανομής, ωστόσο ΜΗΝ ΥΠΕΡΧΕΙΛΙΖΕΤΕ ΤΑ ΠΗΓΑΔΑΚΙΑ. Τα πηγαδάκια διαλύματος ελέγχου μπορούν να διανεμηθούν απευθείας από τα πλαστικά μπουκαλάκια ή τις μικροπιπέτες. Εάν χρησιμοποιήσετε πιεζόμενα μπουκάλια, τοποθετείστε την μύτη μέσα στο πηγαδάκι και σιγά-σιγά πιέστε μέχρις ότου το επίπεδο του υγρού πλησιάσει την κορυφή του πηγαδιού. Σκεπάστε την πλάκα αμέσως μετά το γέμισμα. 3
Σημείωση: Η μικρότερη ποσότητα του τετράγωνου πηγαδιού μειώνει την τοπική συγκέντρωση του αντισώματος του ασθενούς ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΒΗΜΑ ΔΙΑΛΥΣΗΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ. Η πραγματική αραίωση του μικρού πηγαδιού είναι περίπου 1:4. Αυτό μειώνει την πιθανότητα ψευδούς αρνητικού αποτελέσματος λόγω υπερβολικού αντισώματος. 3. Επώαση Αφήστε την καλυμμένη πλάκα για επώαση σε θερμοκρασία δωματίου πάνω σε μια σταθερή, επίπεδη επιφάνεια για 24 ώρες. Εξετάστε την πλάκα και παρατηρήστε αν δημιουργούνται γραμμές ιζηματίνης ανάμεσα στο δείγμα του ασθενή και στο αντιγόνο. Εξετάστε την σχέση αυτής της γραμμής με τη γραμμή ιζηματίνης οποιουδήποτε διαλύματος ελέγχου. Εξετάστε την πλάκα ξανά στις 48 ώρες για να ελέγξετε αν έχουν δημιουργηθεί άλλες νέες γραμμές πριν την τελική ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Ποιοτικός έλεγχος Τα διαλύματα ελέγχου Scl-70 θα πρέπει να εφαρμόζονται σε κάθε πλάκα για να εξασφαλιστεί ότι όλα τα αντιδραστήρια και οι διαδικασίες έχουν γίνει σωστά. Πρόσθετα κατάλληλα διαλύματα ελέγχου μπορούν να προετοιμαστούν διαιρώντας σε υποπολλαπλάσια δείγμα ανθρώπινου ορού πολλαπλών δοτών και αποθηκεύοντας σε θερμοκρασία < -70 o C. Για να είναι τα αποτελέσματα των εξετάσεων έγκυρα, πρέπει να φαίνεται μια γραμμή ιζηματίνης ανάμεσα στο Scl-70 και στα πηγάδια αντιγόνου Scl-70. Ερμηνεία των αποτελεσμάτων Για καλύτερη παρατήρηση των γραμμών ιζηματίνης, συνιστάται η παρακάτω διαδικασία: 1. Βγάλτε το καπάκι τη πλάκας. 2. Κρατήστε την πλάκα σε τέτοια θέση που να ελαχιστοποιεί τον αντικατοπτρισμό της επιφάνειας του ζελέ. 3. Φωτίστε την πλάκα από το πλάι (π.χ. παράλληλα στην επιφάνεια του ζελέ). Σημείωση: Βεβαιωθείτε ότι η πηγή φωτός προστατεύεται από άμεση προβολή. 4. Οι γραμμές ιζηματίνης φαίνονται καλύτερα όταν κάνουν αντίθεση με ένα μαύρο φόντο και τις βλέπετε υπό γωνία. 5. Ένας μεγεθυντικός φακός μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση των ελαφρά ορατών γραμμών ή στον εντοπισμό των μη-αναγνωρίσιμων δειγμάτων. Αρνητική Αντίδραση. Ένα δείγμα θεωρείται αρνητικό εάν δεν σχηματίζεται ορατή γραμμή ιζηματίνης ανάμεσα στα πηγαδάκια του ασθενή και στο πηγαδάκι του αντιγόνου μετά από 48 ώρες. Ερμηνεία εξειδικεύσεων. Στην διπλή διάχυση, η εξειδίκευση καθορίζεται σημειώνοντας τη σχέση των γραμμών ιζηματίνης του δείγματος με τις γνωστές γραμμές του διαλύματος ελέγχου. Τα παρακάτω ενδεχόμενα μπορεί να συμβούν με το τεστ του NOVA Gel TM Scl-70: 4
Εικ. 1: Μη αναγνωρίσιμο Εικ. 2: Αναγνωρίσιμο Scl-70 Η γραμμή ιζηματίνης ασθενούς 1 διασταυρώνεται ή δείχνει μηταυτότητα με τη γραμμή ελέγχου Scl- 70. Αυτό υποδεικνύει ότι ο ασθενής αντιδρά με ένα αντιγόνο ENA διαφορετικό από Scl-70. Η γραμμή ιζηματίνης ασθενούς 1 συγχωνεύεται ή δείχνει ταυτότητα με τη γραμμή ελέγχου Scl-70. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασθενής έχει αυτοαντισώματα σε Scl-70. Όρια της διαδικασίας 1. Πολλαπλές γραμμές ιζηματίνης μπορεί να δυσχεραίνουν την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται η επανάληψη της δοκιμασίας του δείγματος σε αραίωση 1:2 ή 1:4 σε αλατούχο διάλυμα, τοποθετώντας κάθε αραίωση τόσο σε εξαγωνικό πηγαδάκι όσο και σε μικρότερο τετράγωνο πηγαδάκι. Αυτό δημιουργεί μια αραίωση 1:8 ή 1:16 αντίστοιχα στο μικτότερο τετράγωνο πηγαδάκι. Η αραίωση του διαλύματος μπορεί να καταργήσει τις ασθενέστερες γραμμές ή να διαχωρίσει τις γραμμές έτσι ώστε να είναι ευκολότερη η ερμηνεία. 2. Παρόλο που δεν είναι πιθανό με αυτή τη δοκιμασία, λόγω της μοναδικής γεωμετρίας πηγαδιών, υπάρχει μια πιθανότητα να δημιουργηθούν προζώνες. Οι προζώνες δημιουργούνται όταν υπάρχει μια περίσσια ποσότητα από αυτοαντισώματα ασθενή σχετικά με το αντιγόνο προκαλώντας έτσι το σχηματισμό γραμμής ιζηματίνης στο πηγαδάκι του αντιγόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η επανεξέταση των πιθανών θετικών δειγμάτων σε αραίωση 1:2 ή 1:4 σε αλατούχο διάλυμα, για να αποτραπεί μια ψευδής αρνητική ερμηνεία του τεστ. 3. Εάν χρησιμοποιηθεί μη-αποστειρωμένο ή μολυσμένο νερό για να ενυδατωθεί το αντιγόνο, τότε το αντιγόνο μπορεί να υποστεί άμεσο ή βαθμιαίο υποβιβασμό. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί ως αποτέλεσμα να είναι μια πολύ λεπτή γραμμή ιζηματίνης ή και απουσία γραμμής. 4. Τα αποτελέσματα αυτής της ανάλυσης πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα και άλλες οροδιαγνωστικές δοκιμασίες. 5. Τα χαρακτηριστικά απόδοσης αυτής της ανάλυσης δεν έχουν τεκμηριωθεί για μήτρες διαφορετικές από ορό. Αναμενόμενες τιμές Το τεστ διπλής διαχύσεως NOVA Gel TM Scl-70 χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογήσει ποικίλους ασθενείς με ασθένεια των συνδετικών ιστών, καθώς επίσης και 200 τυχαίους αιμοδότες. Τα αποτελέσματα φαίνονται παρακάτω: 5
Ομάδα ασθενών Αριθμός Αριθμός Θετικών με το τεστ NOVA Gel ENA Scl-70 θετικοί SLE 105 0 Φαρμακογενής λύκος 24 0 Ρευματοειδής αρθρίτιδα 40 0 Σκληροδερμία 24 15 Δερματομυοσίτιδα 14 0 Σύνδρομο Sjogren 14 0 Φυσιολογικά 200 0 Βιβλιογραφία 1. Tan E. Autoantibodies to nuclear antigens (ANA): Their immunobiology and medicine. Advances in Immunology 33:167-239, 1982. 2. Tan E, et. al. The 1982 Revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 25:1271-1277, 1982. 3. Casalo SP, Friou GJ, Myers LL. Significance of antibody to DNA in systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 7:379-390, 1964. 4. Catoggio LJ, et al. Serological Markers in progressive systemic sclerosis. Clinical Correlations, Annals of the Rheumatic Diseases 42:23-27, 1983. 5. Takehara K, Moroi Y, Ishibasi Y. Antinuclear antibodies in the relatives of patients with systemic sclerosis. Br J Dermatol 112:23, 1985. 6. Jarzabek-Chorzelska M, Blaszczyk M, Jablonska S, Chorzelski T, Kumar V, Beutner E. Scl-70 antibody-a specific marker of systemic sclerosis. Br J Dermatol 115:393-401, 1986. 7. Kumar V et al. A standardized method of detecting antibodies to extractable nuclear antigens (RNP and Sm) by gel precipitation. J Clin Lab Immunol 15:163-166, 1984. 8. Stein V, et al. Clinical Correlations and Prognosis Based on Serum Autoantibodies in Patients with Systemic Sclerosis. Arthritis and Rheumatism 31:2, 1988. 9. Ouchterlony O: Diffusion-in-gel methods for immunological analysis. Prog Allergy 5:1, 1958. 10. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. Centers for Disease Control/National Institute of Health, 2007, Fifth Edition. Κατασκευαστής: INOVA Diagnostics, Inc. 9900 Grove Road San Diego, CA 92131 United States of America Aντιπροσωπευτικός: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D-66386 St. Ingbert, Germany Tel.: +49-6894-581020 Fax.: +49-6894-581021 www.mt-procons.com Technical Service 888-545-9495 628470GRC November 2009 Revision 12 6