Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΣΙΜΠΟΥΤΡΑΜΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2010-11 ΑΡΙΘΜ. 2848 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΣΙΜΠΟΥΤΡΑΜΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΔΗΜΟΣ Κ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ - καθηγητής Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ - καθηγητής Β. ΖΟΥΡΝΑΤΖΗ- ΚΟΪΟΥ - καθηγήτρια Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ καθηγητής Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ - καθηγητής Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ - καθηγητής Β. ΖΟΥΡΝΑΤΖΗ - ΚΟΪΟΥ - καθηγητής Δ. ΡΟΥΣΣΟ - καθηγητής Ν. ΠΡΑΠΑΣ - καθηγητής Θ. ΤΑΝΤΑΝΑΣΗΣ - επ. καθηγητής Γ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ - επ. καθηγητής «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 8)

Στον Καθηγητή μου Δ. Πανίδη με σεβασμό

Στη μητέρα μου, στη γυναίκα μου Σοφία και στις αγαπημένες μου κόρες, Φαίνη και Νεφέλη

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 12 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ... 16 1.1. Εισαγωγή... 16 1.2. Ορισμός... 17 1.3. Ταξινόμηση παχυσαρκίας... 18 1.4. Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία.19 1.5. Αιτιολογία παχυσαρκίας... 19 1.5.1. Κληρονομικότητα και γενετική της παχυσαρκίας... 19 1.5.2. Ενδοκρινικά αίτια παχυσαρκίας... 22 1.6. Παθοφυσιολογία παχυσαρκίας... 24 1.7. Επιδημιολογικά δεδομένα και επιπτώσεις της παχυσαρκίας... 30 1.8. Εκτίμηση του οικονομικού κόστους και της ποιότητας ζωής των παχύσαρκων ασθενών... 37 1.9. Κλινική αξιολόγηση παχύσαρκου ασθενούς μέθοδοι ανάλυσης σύστασης σώματος... 38 1.10. Πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας... 39 1.10.1. Εισαγωγή... 39 1.10.2. Διατροφή: διαιτητική αντιμετώπιση... 41 1.10.3. Σωματική δραστηριότητα άσκηση... 43 1.10.4. Τροποποίηση συμπεριφοράς: ψυχολογική υποστήριξη, γνωσιακή θεραπεία διαταραχών διατροφής... 46 1.10.5. Φαρμακευτική θεραπεία παχυσαρκίας... 47 1.10.6. Βαριατρική χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας... 55 2. ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ... 57 2.1. Εισαγωγή... 57 2.2. Υποθάλαμος: κεντρικός έλεγχος ενεργειακής ομοιοστασίας... 57 2.3. Λιπώδης ιστός: περιφερική ρύθμιση ενεργειακής ομοιοστασίας... 58 2.3.1. Λεπτίνη Ινσουλίνη... 60 2.3.2. Κυτταροκίνες... 61 2.3.3. Παράγοντες πήξεως και συμπληρώματος... 62 2.3.4. Ελεύθερα, μη εστεροποιημένα, λιπαρά οξέα... 62 2.3.5. Στεροειδή... 62 2.3.6. Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης... 63 2.3.7. Πυρηνικοί υποδοχείς υπεροξεισωμάτων... 63 2.4. Ορμόνες γαστρεντερικού συστήματος και ρύθμιση της όρεξης... 63 2.5. Συμπαθητικό νευρικό σύστημα: ρύθμιση της όρεξης και της ενεργειακής ομοιοστασίας... 64 8 9

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 3. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ...68 3.1. Εισαγωγή... 68 3.2. Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών:Έκφανση του μεταβολικού συνδρόμου;... 70 3.3. Επιδημιολογικά δεδομένα μεταβολικού συνδρόμου μεταβολικό σύνδρομο και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών... 70 4. ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ... 71 4.1. Εισαγωγή - Ορισμός... 71 4.2. Βιοχημική υπερανδρογοναιμία - Υπερανδρογονισμός... 73 4.3. Χρόνια ολιγο- ή ανωοθυλακιορρηξία... 76 4.4. Πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα... 76 4.5. Εκτίμηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών... 77 4.5.1. Μέθοδοι αξιολόγησης της ομοιοστασίας στη γλυκόζη και της ευαισθησίας στην ινσουλίνη στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.. 78 4.6. Επιδημιολογικά δεδομένα των χαρακτηριστικών του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών... 80 4.7. Σχέση των ορμονών του λιπώδη ιστού με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών... 81 4.8. Μεταβολικές διαταραχές στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών... 81 4.9. Παχυσαρκία στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών... 84 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 88 2. ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ... 88 2.1. Ασθενείς... 88 2.2. Κριτήρια ένταξης... 89 2.3. Κριτήρια αποκλεισμού... 89 2.4. Ηθική και δεοντολογία... 91 5. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 96 5.1. Σωματικό Βάρος και Δείκτης Μάζας Σώματος... 96 5.2. Μικρότερη Περίμετρος Μέσης / Μεγαλύτερη Περίμετρο Ισχίων... 96 5.3. Αντίσταση στην ινσουλίνη... 96 5.4. Αρτηριακή Πίεση και Καρδιακή Συχνότητα... 96 5.5. Ανεπιθύμητες Ενέργειες... 96 5.6. Δόση Σιμπουτραμίνης... 96 6. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 97 6.1. Λήψη Δειγμάτων Αίματος και Μέθοδοι Προσδιορισμού των Ορμονών... 97 6.2. Υπερηχογραφικός Έλεγχος... 97 7. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ... 98 7.1. Μέγεθος Δείγματος... 98 7.2. Σχεδιασμός Στατιστικής Ανάλυσης... 98 8. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 100 8.1. Ηλικία, Σωματικό Βάρος και Κατανομή του λιπώδη ιστού... 100 8.2. Ανδρογόνα, δείκτης ελεύθερων ανδρογόνων (FAI) και ορμόνες του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης... 103 8.3. Ινσουλίνη νηστείας και γλυκόζη νηστείας, δείκτες αντίστασης στην ινσουλίνη και δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη... 106 8.4. Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου και ηπατικός έλεγχος... 109 8.5. Συσχετίσεις των μεταβλητών με την απώλεια του σωματικού βάρους... 110 8.6. Υπερηχογραφικά ευρήματα των γυναικών που μελετήθηκαν... 112 8.7. Μεταβολικό σύνδρομο στις γυναίκες με PCOS που μελετήθηκαν... 112 8.8. Ανεπιθύμητες ενέργειες και συμμόρφωση στο πρωτόκολλο μελέτης... 113 9. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 114 10. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 126 11. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 128 3. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ... 91 3.1. Ατομικό ιστορικό... 91 3.2. Κλινική Εξέταση... 91 3.3. Εργαστηριακός Έλεγχος... 93 4. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 94 4.1. Περίοδος Επιλογής... 94 4.2. Εισαγωγική περίοδος... 94 4.3. Περίοδος Θεραπείας... 95 10 11

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το PCOS είναι κλινική διάγνωση, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο, τουλάχιστον, από τα παρακάτω τρία χαρακτηριστικά: χρόνια ολιγοωοθυλακιορρηξία ή ανωοθυλακιορρηξία, περίσσεια ανδρογόνων και πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα. Το σύνδρομο παρατηρείται στο 5-10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και αποτελεί τη συχνότερη αιτία ανωοθυλακιορρηκτικής υπογονιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες. Οι συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις του περιλαμβάνουν διαταραχές της έμμηνου ρύσεως και σημεία περίσσειας ανδρογόνων, όπως η υπερτρίχωση, η ακμή και η αλωπεκία. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών συνδέεται με σημαντικές μεταβολικές διαταραχές. Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι δέκα φορές υψηλότερη μεταξύ των νέων γυναικών με PCOS, σε σύγκριση με τις φυσιολογικές γυναίκες, ενώ το 30-50% των παχύσαρκων γυναικών με το σύνδρομο αναπτύσσει διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ύστερα από την ηλικία των 30 ετών. Η επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου είναι δύο έως τρεις φορές υψηλότερη μεταξύ των γυναικών με PCOS, σε σύγκριση με τις φυσιολογικές γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας και δείκτη μάζας σώματος, και το 20% των γυναικών με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών και ηλικία μικρότερη των 20 ετών, εμφανίζουν, ήδη, το μεταβολικό σύνδρομο. Μολονότι δεν υπάρχουν δεδομένα, όσον αφορά την έκβαση, ειδικά για τις γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, ο κίνδυνος για θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι διπλάσιος μεταξύ των γυναικών με ολιγομηνόρροια σοβαρού βαθμού, από τις οποίες οι περισσότερες είναι αναμενόμενο ότι θα έχουν το σύνδρομο, σε σύγκριση με γυναίκες που εμφανίζουν φυσιολογικό εμμηνορρυσιακό κύκλο. Η παχυσαρκία είναι μια πολυπαραγοντική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές συμπεριφοράς. Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας, είναι το περιβάλλον (σε ποσοστό περίπου 40%) και ο γενετικός παράγοντας (σε ποσοστό περίπου 60%). Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνια και υποτροπιάζουσα νόσος, με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζεται δύσκολα. Συνδέεται με χρόνιες παθήσεις, όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και του προστάτη. Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας (η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανάτου μετά το κάπνισμα στις ΗΠΑ), και έχουν σημαντική επίπτωση στην ποιότητα της ζωής. Ειδικότερα, στα παιδιά και στους εφήβους, η καθιστική ζωή καλύπτει το σημαντικότερο μέρος της ημέρας, είτε στο σχολείο και στις λοιπές εκπαιδευτικές δραστηριότητες ή στο σπίτι μπροστά στον υπολογιστή ή στην τηλεόραση. Μέσα σε λίγες δεκαετίες η γυμναστική και ο αθλητισμός έχουν αντικατασταθεί για πολλά παιδιά από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, ενώ οι έξοδοι για διασκέδαση με συνομήλικους καταλήγουν στα ταχυφαγεία, όπου οι προσλαμβανόμενες θερμίδες σε ένα γεύμα, μπορεί να καλύπτουν σχεδόν όλες οι ημερήσιες ανάγκες. Αποτέλεσμα είναι η παχυσαρκία, η οποία αυξάνεται, συνεχώς, και είναι εντυπωσιακό ότι στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας διαπιστώνεται, συχνά, διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη και, ενδεχομένως, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. Υψηλό ποσοστό γυναικών με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (30-70%) εμφανίζει παχυσαρκία. Η παχυσαρκία αλλά και το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών προκαλούν, με διαφορετικό μηχανισμό, αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης. Κατά συνέπεια, η παχύσαρκη γυναίκα με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών εμφανίζει δυο τύπους αντίστασης στην ινσουλίνη, αυτόν που οφείλεται στο σύνδρομο και εκείνον που οφείλεται στην παχυσαρκία. Έτσι, οι παχύσαρκες γυναίκες με PCOS εμφανίζουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο για ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές, με αποτέλεσμα σημαντικές επιπτώσεις στη γενικότερη υγεία τους. Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των παχύσαρκων γυναικών με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών είναι η απώλεια βάρους. Η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται με αλλαγή του τρόπου ζωής, δηλαδή υποθερμιδική δίαιτα και σωματική άσκηση. Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει επιπλέον και φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Τα δεδομένα που αναφέρονται στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών είναι πολύ περιορισμένα. Ο λόγος αυτός και η προτροπή του Καθηγητή κ. Δ. Πανίδη με ώθησαν στη διενέργεια της παρούσας μελέτης, με σκοπό την εκτίμηση της απώλειας βάρους, με ολιγοθερμιδική δίαιτα, άσκηση και φαρμακευτική αγωγή, στις ανθρωπομετρικές, μεταβολικές, ορμονικές και υπερηχογραφικές παραμέτρους, σε υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Για το σκοπό αυτό μελετήθηκαν 97 υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, οι οποίες επισκέφθηκαν τα Εξωτερικά Ιατρεία διαταραχών της έμμηνου ρύσεως της Β Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Ιπποκράτειο ). Η μελέτη διαιρείται σε δύο μέρη, το Γενικό και το Ειδικό Μέρος. Το πρώτο μέρος περιλαμβάνει τα κεφάλαια Παχυσαρκία, Ενεργειακή Ομοιοστασία, Μεταβολικό Σύνδρομο, και το Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών. Εξάλλου, το δεύτερο μέρος περιλαμβάνει το Σκοπό, τα Άτομα που μελετήθηκαν και τις Μεθόδους, τη Στατιστική Ανάλυση των αποτελεσμάτων, τα Αποτελέσματα, τη Συζήτηση και τα Συμπεράσματα. Ακολουθούν η Περίληψη στα Ελληνικά και στα Αγγλικά, και η Βιβλιογραφία. Τη διατριβή αυτή μου ανέθεσε ο Καθηγητής κ. Δ. Πανίδης και οι Καθηγητές κ. Μ. Γκουτζιούλης και Β. Ζουρνατζή. Τους εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου για τη βοήθεια και την ενθάρρυνση που μου παρείχαν σε όλη τη διάρκεια της εργασίας. Ευχαριστώ, ακόμη, τον ιατρό κ. Κ. Τουλή, για τη βοήθειά του στη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, και τους ιατρούς κ. Η. Κατσίκη και Α. Καρκανάκη και Α. Πιούκα για την πολύτιμη βοήθειά τους σε όλη τη διάρκεια της εργασίας. Θα ήταν, τέλος, παράληψή μου να μην ευχαριστήσω όλες τις γυναίκες, που πήραν μέρος στο πειραματικό μέρος της μελέτης για την προθυμία τους και την υπομονή τους. 12 13

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ 1.1. Εισαγωγή Η παχυσαρκία, σήμερα, έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας στην κοινωνία της αφθονίας των αναπτυγμένων χωρών, σε αντίθεση με τα σκελετωμένα κορμιά των παιδιών του τρίτου κόσμου. Στη διαχρονική αντίληψη της κοινωνίας για την παχυσαρκία, ξεκινώντας από τις προϊστορικές κοινωνίες της στέρησης και της λιμοκτονίας στην παλαιολιθική εποχή και καταλήγοντας στις σημερινές, δυτικού τύπου, κοινωνίες, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι βιοπολιτισμικές παράμετροι του φαινομένου. Η αντίληψη μιας κοινωνίας για την παχυσαρκία δεν καθορίζεται μόνο από τους επικρατούντες υγειονομικούς κανόνες, αλλά επηρεάζεται, κυρίως, από οικονομικούς, κοινωνικούς και άλλους πολιτισμικούς παράγοντες (Eικόνα 1). Στην εποχή μας, η αντίληψη του κοινού για το πρόβλημα της παχυσαρκίας είναι, συχνά, υπερβολική και υπάρχει, συνήθως, μια ανέφικτη προσπάθεια επίτευξης του «ιδανικού» σωματικού βάρους. Αυτό το πρότυπο διαμορφώνεται κυρίως από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης και, δυστυχώς, ταυτίζεται με τη γενικότερη έννοια της ομορφιάς και όχι με τη γενικότερη καλή υγεία, που πρέπει να είναι ο στόχος. Σε όλη τη διάρκεια της εξελικτικής πορείας του ανθρώπινου είδους, από την εποχή του Homo sapiens, η παχυσαρκία δεν υπήρξε σύνηθες πρόβλημα υγείας. Εντούτοις, τις τελευταίες δεκαετίες, η παχυσαρκία έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως και έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας στις αναπτυγμένες χώρες. Η Ελλάδα κατέχει το θλιβερό προνόμιο να είναι ανάμεσα στις Ευρωπαϊκές χώρες με τα υψηλότερα Εικόνα 1: Η παχυσαρκία ήταν ένα σύμβολο κοινωνικής θέσεως στην Ευρωπαϊκή κουλτούρα. The Toscan General από τον Alessandro del Borro, 17ος αιώνας. ποσοστά παχυσαρκίας. Η παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές της συμπεριφοράς. Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας, είναι το περιβάλλον, σε ποσοστό περίπου 40%, και ο γενετικός παράγοντας, σε ποσοστό περίπου 60%. Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνια και υποτροπιάζουσα νόσος, με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζεται δύσκολα. Συνδέεται με χρόνιες παθήσεις, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοεξαρτώμενοι καρ- κίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και του προστάτη (1). Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας. Έτσι, η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανάτου, ύστερα από το κάπνισμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, και έχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα της ζωής. Ειδικότερα, στα παιδιά και στους εφήβους, η καθιστική ζωή καλύπτει το σημαντικότερο μέρος της ημέρας, είτε στο σχολείο και στις λοιπές εκπαιδευτικές δραστηριότητες ή στο σπίτι, μπροστά στον ηλεκτρονικό υπολογιστή ή στην τηλεόραση. Μέσα σε λίγες δεκαετίες, η γυμναστική και ο αθλητισμός έχουν αντικατασταθεί, για πολλά παιδιά, από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, ενώ οι έξοδοι για διασκέδαση με συνομήλικους καταλήγουν στα ταχυφαγεία, όπου οι προσλαμβανόμενες θερμίδες σε ένα γεύμα, μπορεί να καλύπτουν όλες, σχεδόν, τις ημερήσιες ανάγκες. Αποτέλεσμα είναι η παχυσαρκία, η οποία αυξάνεται συνεχώς και είναι εντυπωσιακό ότι στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας διαπιστώνεται συχνά διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη και, ενδεχομένως, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. 1.2. Ορισμός Ως «παχυσαρκία» ορίζεται η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, ενώ ως «υπερβάλλον βάρος» το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ύψος. Η παχυσαρκία έχει δυο τύπους (Εικόνα 2): την κεντρική (σπλαχνική) παχυσαρκία, με αυξημένη κατανομή λίπους στο άνω τμήμα του σώματος, και την περιφερική παχυσαρκία, με εναπόθεση λίπους στους μηρούς και στους γλουτούς ή και Εικόνα 2: Κεντρικός (ανδροειδής) και περιφερικός (γυναικοειδής) τύπος παχυσαρκίας τον συνδυασμό των δύο. Από τις δυο αυτές μορφές, η κεντρική παχυσαρκία αποτελεί τη νοσογόνο παχυσαρκία, μια και έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Αυτό σημαίνει ότι η αύξηση του συνολικού σωματικού βάρους δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε νόσο, αλλά χρειάζεται να υπάρχει και άλλος παράγοντας κινδύνου. Το σωματικό βάρος εξαρτάται από το ισοζύγιο ενέργειας, δηλαδή την πρόσληψη θερμίδων με την τροφή και την κατανάλωση θερμίδων με τη σωματική δραστηριότητα. Όταν η πρόσληψη ενέργειας (θερμίδες) είναι μεγαλύτερη από τη κατανάλωσή της αυξάνεται το σωματικό βάρος, ενώ, όταν συμβαίνει το αντίθετο, υπάρχει απώλεια σωματικού βάρους. Το λίπος αποθηκεύεται στο λιπώδη ιστό 16 17

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Με βάση τη ταξινόμηση αυτή ο Δ.Μ.Σ. συσχετίζεται πολύ καλά με το ποσοστό του σωματικού λίπους στο γενικό πληθυσμό και έχει μικρή συσχέτιση με το ύψος. Έτσι, όταν ένα άτομο είναι παχύσαρκο, έχει ποσοστό λίπους > 25% στους άνδρες και > 35% στις γυναίκες. Επίσης, η ταξινόμηση αυτή δείχνει, πολύ καλύτερα, το κίνδυνο που διατρέχει ένα άτομο να εμφανίσει κάποιο σχετιζόμενο με τη παχυσαρκία νόσημα (Πίνακας 1). Εκτός από το Δ.Μ.Σ., στην ταξινόμηση της παχυσαρκίας χρησιμοποιείται η μικρότερη περίμετρος μέσης (Waist) ή η σχέση της μικρότερης περιμέτρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων (Hip) (Waist to Hip ratio: WHR). Η συγκεκριμένη μέτρηση είναι απλούστερη και, ιδιαίτερα, η περίμετρος της μέσης είναι μια απλή και αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης και εκτίμησης της κεντρικής παχυσαρκίας και του κινδύνου ανάπτυξης συνοδών νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η καρδιαγγειακή νόσος και είναι ανεξάρτητη του ύψους (Πίνακας 2). Πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα με αυξημένη περίμετρο μέσης και φυσιοκαι αποτελεί φυσιολογικό συστατικό του σώματος. Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει ορμόνες και δεν θεωρείται πλέον ένας αδρανής μεταβολικά ιστός. Το ποσοστό του σωματικού λίπους εξαρτάται από την ηλικία και το φύλο, ενώ, στο φυσιολογικό ποσοστό λίπους, υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ των ατόμων. Στα νεογνά, κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, το λίπος αυξάνεται στο 25% της σύστασης του σώματος, ενώ, στη συνέχεια, πέφτει στο ποσοστό 15% μέχρι την ηλικία των 10 ετών. Στην προεφηβική ηλικία, η διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα αρχίζει να γίνεται εμφανής, με τα κορίτσια να παρουσιάζουν αύξηση του σωματικού λίπους (25%), ενώ τα αγόρια διατηρούν το ίδιο ποσοστό λίπους (~ 15%). Ύστερα από την εφηβεία, το ποσοστό λίπους αυξάνεται με την ηλικία και στους άνδρες και στις γυναίκες, χωρίς να είναι γνωστό εάν αυτό αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο ή οφείλεται στην αυξημένη πρόσληψη τροφής ή στην καθιστική ζωή. Στους ενήλικους άνδρες, το φυσιολογικό ποσοστό λίπους αποτελεί το 15-20% της σύστασης του σώματος, ενώ στις ενήλικες γυναίκες το ποσοστό είναι υψηλότερο, της τάξης του 25-30%. 1.3. Ταξινόμηση παχυσαρκίας Η ταξινόμηση της παχυσαρκία γινόταν παλαιότερα με βάση το «ιδανικό» σωματικό βάρος και βασιζόταν σε πίνακες των ασφαλιστικών εταιρειών. Έτσι, η εκτίμηση του σωματικού βάρους γινόταν ανάλογα με τη σωματική διάπλαση (λεπτόσωμος, κανονικός, εύσωμος), σε σχέση με το ύψος και ως παχυσαρκία οριζόταν το σωματικό βάρος πάνω από το 120% του ιδανικού σωματικού βάρους. Ο Παγκό- σμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) άλλαξε την ταξινόμηση της παχυσαρκίας, χρησιμοποιώντας το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ), ο οποίος ορίζεται ως το βάρος του σώματος σε χιλιόγραμμα (Kg) διαιρούμενο από το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (m 2 ) (2, 3). Η ταξινόμηση των παχύσαρκων ατόμων, με βάση τον τύπο αυτό, είναι υπέρβαροι, παχύσαρκοι και σοβαρά παχύσαρκοι. Δ.Μ.Σ. (BMI) = Βάρος σε χιλιόγραμμα (Kg) (Ύψος σε μέτρα) 2 (m 2 ) ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΜΣ (Kg/m2) ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΧΕΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Λιποβαρής < 18.5 Χαμηλός Φυσιολογικό βάρος 18.5-24.9 Φυσιολογικός Υπέρβαρος 25-29.9 Αυξημένος Παχύσαρκος Στάδιο Ι 30-34.9 Μέτριος Στάδιο ΙΙ 35-39.9 Σοβαρός Στάδιο ΙΙΙ (σοβαρά παχύσαρκος) > 40 Πολύ σοβαρός Ο Δ.Μ.Σ. δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε έγκυες γυναίκες ή σε άτομα που επιδίδονται σε ανάπτυξη του μυϊκού συστήματος, γιατί θα οδηγήσει σε ψευδή συμπεράσματα. Στα παιδιά και στους εφήβους, η ταξινόμηση της παχυσαρκίας βασίζεται στις καμπύλες ανάπτυξης (National Center of Health Statistics) και ως παχυσαρκία θεωρείται όταν η αναλογία του ύψους προς το βάρος είναι πάνω από την ενενηκοστή θέση καμπύλης ανάπτυξης. Επίσης, χρησιμοποιούνται και καμπύλες με βάση το Δ.Μ.Σ. Ένα παιδί ή ένας έφηβος θεωρείται υπέρβαρος, όταν ο Δ.Μ.Σ. κυμαίνεται από την ογδοηκοστή πέμπτη έως την ενενηκοστή πέμπτη θέση της καμπύλης ανάπτυξης, και παχύσαρκος, εφόσον ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από την ενενηκοστή πέμπτη θέση της καμπύλης ανάπτυξης. Πίνακας 1: Ταξινόμηση των παχύσαρκων ατόμων με βάση τον Δ.Μ.Σ. και κίνδυνος εμφάνισης σχετιζόμενων με τη παχυσαρκία νοσημάτων ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Χαμηλός Μέτριος Υψηλός ΑΝΔΡΕΣ Περίμετρος < 94 94-102 > 102 μέσης (cm) WHR < 0.90 0.90-1.00 > 1.00 ΓΥΝΑΙΚΕΣ Περίμετρος < 80 80-88 > 88 μέσης (cm) WHR < 0.75 0.75-0.85 > 0.85 Πίνακας 2: Κίνδυνος εμφάνισης συνοδών νοσημάτων, ανάλογα με τη μικρότερη περιφέρεια της μέσης, και τη σχέση της μικρότερης περιφέρειας της μέσης προς τη μεγαλύτερη περιφέρεια των ισχίων. λογικό βάρος σώματος έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νόσου (4). 1.4. Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία Είναι γνωστόν ότι η παχυσαρκία και, ιδιαίτερα, η κεντρική (σπλαχνική) εναπόθεση λίπους αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου, δυσλιπιδαιμίας και άλλων νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων, που επηρεάζουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα (Πίνακας 3). 1.5. Αιτιολογία παχυσαρκίας 1.5.1. Κληρονομικότητα και γενετική της παχυσαρκίας Η παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος και το περιβάλλον διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην εμφάνισή της. Εντούτοις, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 40% έως 18 19

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Καρδιαγγειακή νόσος Ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι (στεφανιαία νόσος, (ενδομήτριο, μαστός, ωοθήκες, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, χοληδόχος κύστη, προστάτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) παχύ έντερο) Παθολογική ανοχή γλυκόζης, Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών υπερινσουλιναιμία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Αρτηριακή Υπέρταση Υπογονιμότητα Δυσλιπιδαιμια (υπερτριγλυκεριδαιμία) Διαταραχές εμμηνορρυσιακού κύκλου (ολιγομηνόρροια, συχνομηνόρροια) Αναπνευστικά νοσήματα Δερματικές εκδηλώσεις (σύνδρομο άπνοιας ύπνου, (υπερτρίχωση) χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) Ουρική αρθρίτιδα, υπερουριχαιμία Νεφρολιθίαση Οστεοαρθρίτιδα, οσφυαλγία Πρώϊμη ήβη (στα παιδιά) Γαστρεντερικά νοσήματα Ψευδοόγκος εγκεφάλου (στα παιδιά) (Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, πεπτικό έλκος) Χολολιθίαση, λιπώδης διήθηση ήπατος Φλεβικοί κιρσοί, αιμορροϊδοπάθεια Ψυχολογικά νοσήματα (κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση, κοινωνική απομόνωση) Πίνακας 3: Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με τη παχυσαρκία 70%, η παχυσαρκία οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες. Μελέτες σε οικογένειες έχουν δείξει ότι ο Δείκτης Μάζας Σώματος και άλλοι φαινοτυπικοί δείκτες, όπως το πάχος της πτυχής του δέρματος, η μάζα του λίπους και τα επίπεδα της λεπτίνης, σχετίζονται σημαντικά με τους συγγενείς πρώτου βαθμού, μολονότι είναι δύσκολο να διευκρινισθεί σε ποιο βαθμό συμμετέχει το περιβάλλον και σε ποιο οι γενετικοί παράγοντες (5, 6). Ισχυρές ενδείξεις για γενετική συμμετοχή στην αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας προέρχονται από μελέτες σε δίδυμους και, συγκεκριμένα, σε μονοωογενείς διδύμους (7). Επιπλέον, μελέτες σε άτομα παχύσαρκος ενήλικας αυξάνεται (10, 11). Συγκεκριμένα, ύστερα από την ηλικία των 6 ετών, η πιθανότητα εμφάνισης παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή είναι πάνω από 50% για τα παχύσαρκα, ενώ είναι μόνο 10% για τα μη παχύσαρκα παιδιά. Η πιθανότητα της παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή των παχύσαρκων παιδιών ηλικίας 10 έως 14 ετών με έναν, τουλάχιστον, παχύσαρκο γονέα φθάνει το 79%. Μια από τις παθολογικές καταστάσεις, που εκδηλώνονται στην εφηβεία, λόγω της παχυσαρκίας, είναι το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Σχετικά με τον τρόπο μεταβίβασης ενός μείζονος γονιδίου, με βάση τους τρόπους μεταβίβασης ενός φαινότυπου μεταξύ συγγενών, φαίνεται, ότι ορισμένα γονίδια, που επηρεάζουν τον φαινότυπο της παχυσαρκίας, έχουν ισχυρή διαφυλετική επίδραση. Έτσι, το ερώτημα δεν είναι εάν υπάρχει ή όχι γενετική συμμετοχή στη αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας, αλλά πόσα και ποια γονίδια είναι υπεύθυνα για τη παχυσαρκία. Σήμερα, ο τρόπος γονιδιακής προσέγγισης της παχυσαρκίας αφορά ολόκληρο το γονιδίωμα (genome scan) και η ανάλυση της σύνδεσης γίνεται με τη χρήση σειρών ανώνυμων πολυμορφισμών (περίπου 350 ιχνηθέτες), σε σχετικά σταθερά διαστήματα του γονιδιώματος, με σκοπό την πιθανή ανεύρεση γενετικών τόπων ποσοτικών χαρακτηριστικών (Quantitative Trait Loci: QTLs), που επηρεάζουν τον φαινότυπο. Ελάχιστες περιπτώσεις μεταλάξεων έχουν αναφερθεί μέχρι σήμερα. Έτσι, έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις του γονιδίου της λεπτίνης, του γονιδίου του υποδοχέα της λεπτίνης, του γονιδίου της καρβοξυπεπτιδάσης Ε και του γονιδίου του υποδοχέα της μελανοκορτίνης- 4 (MC4). Δεδομένα από χιλιάδες παχύσαρκα άτομα, που έχουν μελετηθεί για μεταλλάξεις, έδειξαν ότι η πλέπου είναι υιοθετημένα δείχνουν σημαντική συσχέτιση του Δείκτη Μάζας Σώματος των βιολογικών γονέων και των απογόνων τους στη παιδική και στην ενήλικη ζωή (8, 9). Γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση παχυσαρκίας έχει βρεθεί και στα παιδιά. Φαίνεται ότι το περιβάλλον της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου παίζει καθοριστικό ρόλο. Σε μια κλινική μελέτη βρέθηκε ότι τα παχύσαρκα παιδιά, μικρότερα των 3 ετών, έχουν χαμηλό κίνδυνο (8%) να αναπτύξουν παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή, εφόσον οι γονείς τους εμφανίζουν φυσιολογικό βάρος. Εάν, όμως, οι γονείς τους είναι παχύσαρκοι, ο κίνδυνος να γίνει το παιδί ον συχνή φυσική μετάλλαξη στον άνθρωπο αφορά τον υποδοχέα MC4, σε ποσοστό 3-5%, σε άτομα με Δείκτη Μάζας Σώματος υψηλότερο από 40 Kg/m 2 (12, 13). Πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι δεν είναι όλα τα άτομα που έχουν μεταλλάξεις στον υποδοχέα της MC4 παχύσαρκα, και αυτό ισχύει ιδιαίτερα στους άνδρες. Όπως και στα ποντίκια, έτσι και στον άνθρωπο, σπάνια έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις στο γονίδιο της λεπτίνης (14, 15), που εκδηλώνονται με σοβαρή παχυσαρκία, υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό, καθυστέρηση της ήβης και κεντρικό υποθυρεοειδισμό. Επίσης, σπάνια έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις στο γονίδιο της προ-οπιομελανοκορτίνης (POMC), που εκδηλώνονται με παχυσαρκία, διαταραχή στη μελάγχρωση του δέρματος και των τριχών και επινεφριδιακή ανεπάρκεια (16). Τέλος, σπάνια έχουν αναφερθεί μεταλλάξεις στο γονίδιο της καρβοξυπεπτιδάσης Ε (CPE) (17) και στον μεταγραφικό παράγοντα PPARγ (18), που εκδηλώνονται με παχυσαρκία, αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση. Σε παχύσαρκους αμερικανούς, μεξικανικής καταγωγής, παρατηρήθηκε ισχυρή σύνδεση μεταξύ των επιπέδων της λεπτίνης και δύο γενετικών τόπων (QLTs) στο χρωμόσωμα 2 (19). Οι περιοχές αυτές περιέχουν υποψήφια γονίδια της παχυσαρκίας (POMC και ADRB3). Επίσης, ο γενετικός τόπος στο χρωμόσωμα 2 βρέθηκε ότι έχει ισχυρή συσχέτιση με τα επίπεδα της λεπτίνης και σε αμερικανούς αφρικανικής καταγωγής, ενώ σε αντίστοιχη μελέτη σε γαλλικές οικογένειες βρέθηκε στο χρωμόσωμα 10 (20, 21). Στη μελέτη του Quebec, βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του ποσοστού λίπους και ενός γενετικού τόπου στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 20, ενώ στο χρωμόσωμα 11 βρέθηκε 20 21

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΓΟΝΙΔΙΟ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑ ΠΟΝΤΙΚΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ASIP Παχυσαρκία 2-88.8 20q 11.2- q12 CPE Παχυσαρκία 8-32 4q28 LEP Παχυσαρκία 6-10.5 7q32 LEPR Παχυσαρκία 4-46.7 1p31 TUB Παχυσαρκία 7-51.45 11p15.4- p15.5 UCP1 Ενεργειακό ισοζύγιο 8-37 4q31 UCP2 Ενεργειακό ισοζύγιο 7-50 11q13 UCP3 Ενεργειακό ισοζύγιο 7-50 11q13 MC3R Συμπεριφορά διατροφής 2-100 20q13 MC4R Συμπεριφορά διατροφής 1 ή 18 18q21.3-q22 POMC Παχυσαρκία 12-4 2p23.2 NPYR5 Όρεξη 8-33 4q31- q32 MSTN Μυϊκή ανάπτυξη 1 ή 2 2q32.1 CCKAR Κορεσμός 5-34 4p15.1 TNFα Παχυσαρκία 17-19.1 6p21.3 PPAR-γ Λιποκύτταρα 6.53 3p25 ADRB3 Λιποκύτταρα 8-10 8p11.1-p12 Συντμήσεις ASIP: Agouti Signaling Protein, CPE: Carboxypeptidase E, LEP: Leptin, LEPR: Leptin Receptor, UCP: Uncoupling Protein, MCR: Melanocortin Receptor, POMC: Pro-opiomelanocortin, NPYR: Νeuropeptide Y Receptor, MSTN: Myostatin, CCKAR: Cholecystokinin A Receptor, TNFα: Tumor Necrosis Factor a, PPAR-γ: Peroxisome Proliferator Activated Receptor, ADRB3: Beta 3 Adrenergic Receptor A Πίνακας 4: Υποψήφια γονίδια της ανθρώπινης παχυσαρκίας γενετικός τόπος, που συσχετίζει τα γονίδια των μη συζευγμένων πρωτεϊνών 2 και 3 (UCP2 και UCP3) με το ρυθμό του βασικού μεταβολισμού (22). Σήμερα, συνεχίζονται οι αναλύσεις του γονιδιώματος, και φαίνεται ότι τα μείζονα γονίδια (major genes) για τον έλεγχο των αποθεμάτων λίπους και τον έλεγχο της θερμογένεσης βρίσκονται στα χρωμοσώματα 2, 10, 11 και 20. Επίσης, γονίδια ελάσσονος σημασίας (minor genes) συμμετέχουν, δεδομένου ότι πολυμορφισμοί αυτών των γονιδίων σχετίζονται με τη παχυσαρκία (Πίνακας 4). Συμπερασματικά, υπάρχει γενετική προδιάθεση στη παχυσαρκία. Ο δρόμος, όμως, μέχρι την πλήρη κατανόηση του συνόλου των γονιδίων, που συμμετέχουν στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας, και ο ακριβής τρόπος αλληλεπίδρασής τους, είναι πολύπλοκος και μακρύς. Για την πλήρη διαλεύκανση του θέματος απαιτείται συνεργασία και σε ερευνητικό και σε κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο. 1.5.2. Ενδοκρινικά αίτια παχυσαρκίας Η πλειοψηφία των ατόμων πιστεύει ότι η παχυσαρκία οφείλεται σε διαταραχή των ενδοκρινών αδένων και, ειδικότερα, σε διαταραχή του θυρεοειδούς αδένα, ενώ στη πραγματικότητα οι ενδοκρινοπάθειες ευθύνονται σε πολύ μικρό ποσοστό, περίπου 1%, των περιπτώσεων παχυσαρκίας. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες δευτεροπαθούς παχυσαρκίας: Ενδοκρινικές παθήσεις Φάρμακα Γενετικά σύνδρομα Οι ενδοκρινικές παθήσεις που προκαλούν παχυσαρκία στους ενήλικες είναι, κυρίως, ο υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο Cushing, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, η εμμηνόπαυση και ο υπογοναδισμός. Στα παιδιά, οι ενδοκρινικές παθήσεις που προκαλούν παχυσαρκία είναι οι όγκοι του υποθαλάμου, κυρίως το κρανιοφαρυγγίωμα, η έλλειψη αυξητικής ορμόνης και ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός. Αναλυτικότερα, Σύνδρομο Cushing: η παχυσαρκία αποτελεί συνηθισμένο εύρημα στο σύνδρομο Cushing, η οποία είναι, κυρίως, κοιλιακή, κεντρικού τύπου, ενώ τα άκρα είναι συνήθως ισχνά. Άλλα σημεία εναπόθεσης λίπους είναι το πρόσωπο (πανσεληνοειδές προσωπείο) και ο τράχηλος (buffalo hump) (23). Στα παιδιά το σύνδρομο Cushing προκαλεί γενικευμένη παχυσαρκία και ελάττωση της ανάπτυξης σε ύψος. Υποθυρεοειδισμός: Ο υποθυρεοειδισμός, πολύ σπάνια μπορεί να προκαλέσει σημαντικού βαθμού παχυσαρκία και η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον προσδιορισμό της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Μικρή αύξηση του σωματικού βάρους μπορεί, όμως, να παρατηρηθεί, λόγω, κυρίως, της ελάττωσης του βασικού μεταβολισμού, που προκαλεί ο υποθυρεοειδισμός. Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών: Περίπου το 50% των γυναικών με σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών είναι υπέρβαρες ή παχύσαρκες (24, 25). Η ακριβής σχέση της παχυσαρκίας με το σύνδρομο δεν έχει, πλήρως, διευκρινισθεί, εάν και η υπερινσουλιναιμία και η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, που συνυπάρχει στο σύνδρομο, φαίνεται ότι συμμετέχει στην αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας. Εμμηνόπαυση: Κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης παρατηρείται ανακατανομή του λιπώδη ιστού και αύξηση του σωματικού βάρους. Η ελάττωση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης ευνοούν την κεντρική εναπόθεση του λίπους, ενώ η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης δρα ευεργετικά σε αυτή την ανακατανομή του λίπους, όπως προσδιορίζεται από το λόγο της μικρότερης περιμέτρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων (26-28). Υπογοναδισμός: Στους άνδρες με ελάττωση της τεστοστερόνης παρατηρείται ελάττωση της μυϊκής μάζας του σώματος και αύξηση του λιπώδη ιστού. Η θεραπεία υποκατάστασης με τεστοστερόνη στους άνδρες με υπογοναδισμό, δρα ευεργετικά, προκαλώντας ελάττωση του λίπους του σώματος και αύξηση της μυϊκής μάζας. Παθήσεις υποθαλάμου: Η βλάβη του παρακοιλιακού πυρήνα του υποθαλάμου προκαλεί υπερφαγία, ενώ η βλάβη του μεσοκοιλιακού πυρήνα προκαλεί παχυσαρκία, χωρίς υπερφαγία. Βλάβη στον υποθάλαμο, όπως τραύμα, όγκοι, φλεγμονώδη νοσήματα, χειρουργικές επεμβάσεις και αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, προκαλεί συμπτώματα από πίεση, όπως η κεφαλαλγία, οι έμετοι και οι διαταραχές οράσεως. Σημεία υποφυσιακής ανεπάρκειας μπορεί, επίσης, να παρατηρηθούν, όπως η αμηνόρροια, ο άποιος διαβήτης, η θυρεοειδική και η επινεφριδιακή ανεπάρκεια και νευροψυχιατρικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν με σπασμούς, κώμα, υπνηλία και διαταραχές της θερμορύθμισης (29). Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης: Η έλλειψη αυξητικής ορμόνης αυξάνει το λίπος του σώματος, κυρίως κεντρικά, ενώ η θεραπεία 22 23

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη ελαττώνει, κυρίως, το σπλαχνικό λίπος (30). Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός: Ο Albright, τo 1942, περιέγραψε για πρώτη φορά τον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό, ο οποίος χαρακτηρίζεται από αντίσταση στη δράση της παραθορμόνης (PTH). Οι ασθενείς εμφανίζουν κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας, ενώ ο φαινότυπος αυτού του συνδρόμου περιλαμβάνει χαμηλό ανάστημα, παχυσαρκία, στρογγυλό πρόσωπο, υποδόριες επασβεστώσεις, οστικές ανωμαλίες, βραχύ 4ο και 5ο μετακάρπιο, και μικρού βαθμού πνευματική καθυστέρηση. Γενετικά σύνδρομα, που συνοδεύονται από γονιδιακές ή χρωμοσωμικές διαταραχές και παχυσαρκία είναι: Σύνδρομο Prader- Willi: γονιδιακή έλλειψη χρωμοσώματος του 15, που εκδηλώνεται με παχυσαρκία, έλλειψη αυξητικής ορμόνης, κοντό ανάστημα, πνευματική καθυστέρηση, κρυψορχία, μικρά άκρα (χέρια και πόδια), μικρό στόμα, αμυγδαλοειδείς οφθαλμούς και σακχαρώδη διαβήτη, λόγω αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης. Συνδρομο Alstrom: παχυσαρκία, τύφλωση, νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα, υπογοναδισμός, νεφροπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης, λόγω ινσουλινοαντοχής και μελανίζουσα ακάνθωση. Σύνδρομο Laurence Moon Biedl: παχυσαρκία, μελαγχρωστική αμφιβλησ τροει δοπάθεια, πνευματική καθυστέρηση, πολυδακτυλία και υπογοναδισμός. Σύνδρομο Carpenter: παχυσαρκία, πνευματική καθυστέρηση, υπογοναδισμός, πολυδακτυλία και συνδακτυλία. Σύνδρομο Cohen: παχυσαρκία, μικροκεφαλία, σοβαρού βαθμού πνευματική καθυστέρηση, χαμηλό ανάστημα και ανωμαλίες προσώπου. Νόσος Blount: παχυσαρκία, βλαισοποδία και συστροφή της κνήμης. Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν αύξηση του σωματικού βάρους είναι: τα γλυκοκορτικοειδή, τα αντισυλληπτικά δισκία (τα νεότερα με χαμηλή περιεκτικότητα σε οιστρογόνα έχουν ουδέτερη δράση στο σωματικό βάρος), η οξική μεγεστρόλη (προγεσταγόνο που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα ή στο σύνδρομο ανοσοανεπάρκειας (AIDS) ως ορεξιογόνο), οι φαινοθειαζίνες (αγχολυτικά), η αμιτριπτυλίνη, το λίθιο, η κυπροεπταδίνη, το βαλπροϊκό νάτριο (αντιεπηλιπτικό), οι β αναστολείς (αντυπερτασικά φάρμακα), η ινσουλίνη και τα αντιδιαβητικά δισκία. 1.6. Παθοφυσιολογία παχυσαρκίας Η παχυσαρκία είναι το αποτέλεσμα μιας χρόνιας διαταραχής του ισοζυγίου ενέργειας. Η εξίσωση του ισοζυγίου ενέργειας αντανακλά τη διαφορά μεταξύ της προσλαμβανόμενης ενέργειας (πρόσληψη τροφής), και της καταναλωμένης ενέργειας, που αποτελείται από το βασικό μεταβολισμό, τη σωματική δραστηριότητα και τη θερμική ενέργεια των τροφών, την σιτιογενή θερμογένεση (Πίνακας 5). Έτσι, λοιπόν, όταν η προσλαμβανόμενη ενέργεια είναι μεγαλύτερη από την ενέργεια που καταναλώνεται υπάρχει αποθήκευση ενέργειας, δηλαδή αύξηση του σωματικού βάρους, ιδιαίτερα του λιπώδη ιστού, ενώ όταν η κατανάλωση ενέργειας είναι μεγαλύτερη από την προσλαμβανόμενη ενέργεια παρατηρείται απώλεια του σωματικού βάρους. Στη περίπτωση που υπάρχει ισότητα μεταξύ πρόσληψης και κατανάλωσης ενέργειας, το σωματικό βάρος παραμένει σταθερό. Η παθογένεια της παχυσαρκίας, μολονότι δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί, είναι το αποτέλεσμα, κυρίως, των περιβαλλοντικών Λίπος (25%) Πρωτεϊνες (20%) Υδατάνθρακες (55%) (10%) Σιτιογενής Θερμογένεση Φυσική Δραστηριότητα (25-30%) Βασικός Μεταβολισμός (60-65%) ριότητα, και η περιεκτικότητα της ημερήσιας διατροφής του, σε πηγές ενέργειας, πρέπει να αποτελείται από 50% υδατάνθρακες, 30% λίπος και 20% πρωτεΐνες. Ο τρόπος διατροφής και οι διατροφικές συνήθειες επηρεάζουν το σωματικό βάρος. Αρκετοί παχύσαρκοι ασθενείς χάνουν τον έλεγχο της ποσότητας που λαμβάνουν καθημερινά, ενώ, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρουσιασθεί βουλιμία προερχόμενη από συναισθηματική αστάθεια, όπως είναι η ψυχογενής βουλιμία (31, 32). Η συχνότητα των γευμάτων έχει, επίσης, σημασία στην εμφάνιση της παχυσαρκίας και, μολονότι δεν είναι τεκμηριωμένο, φαίνεται ότι οι παχύσαρκοι τρώνε λιγότερο συχνά, αλλά σε μεγαλύτερες ποσότητες. Η συσχέτιση της παχυσαρκίας με τη συχνότητα των γευμάτων και με τον μεταβολισμό των λιπών και των υδατανθράκων εξηγείται από την αυξημένη έκκριση της ινσουλίνης, που ακολουθεί τα μεγάλα γεύματα. Η μεταγευματική υπερινσουλιναιμία, μέσω της αναβολικής δράσης της ινσουλίνης, προκασυνθηκών διαβίωσης κάθε ατόμου και των γενετικών παραγόντων που συμμετέχουν. Η προσλαμβανόμενη ενέργεια ενός ανθρώπου, μέσω της τροφής, διαιρείται σε κατηγορίες, όπως είναι οι πρωτεΐνες, τα λίπη, οι υδατάνθρακες, το νερό, τα ανόργανα συστατικά, τα ιχνοστοιχεία και οι βιταμίνες. Το είδος της προσλαμβανόμενης τροφής έχει μεγάλη σημασία, μια και η ενέργεια που αποδίδεται από κάθε είδος τροφής δεν είναι ίδιας ενεργειακής αξίας. Έτσι, λοιπόν, η κατανάλωση 1 γραμμαρίου λίπους αποδίδει 9,3 θερμίδες, σε αντίθεση με τη κατανάλωση 1 γραμμαρίου πρωτεϊνών ή υδατανθράκων που αποδίδουν 4,1 θερμίδες. Η κατανάλωση αλκοόλ είναι, επίσης, σημαντική πηγή ενέργειας, δεδομένου ότι 1 γραμμάριο αλκοόλ αποδίδει 7,1 θερμίδες. Επομένως, η σύσταση της τροφής (είδος διατροφής) κατέχει σημαντικό ρόλο στη παθογένεια της παχυσαρκίας σε συνάρτηση πάντα με τη καθημερινή φυσική δραστηριότητα. Ένας ενήλικας, θα πρέπει να προσλαμβάνει, κατά μέσο όρο, 1500 έως 2500 θερμίδες ημερησίως, ανάλογα με τη σωματική του δραστη- ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 0 10 20 30 40 50 60 Πίνακας 5: Ισοζύγιο ενέργειας: προσλαμβανόμενη και καταναλισκόμενη ενέργεια 24 25

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η λεπτίνη και η ινσουλίνη είναι ορμόνες σχετιζόμενες με το λιπώδη ιστό, οι οποίες εκκρίνονται ανάλογα με την περιεκτικότητα του σώματος σε λίπος. Δρουν στον υποθάλαμο και σε άλλες περιοχές του ΚΝΣ, διεγείροντας τα καταβολικά νευροχημικά μονοπάτια, ενώ, ταυτόχρονα, αναστέλλουν τα αναβολικά μονοπάτια. Η ενδοκρινική αυτή αρνητική παλίνδρομη αλληλορύθμιση επηρεάζει το ισοζύγιο ενέργειας, δηλαδή τη διαφορά μεταξύ των προσλαμβανόμενων και των καταναλισκόμενων θερμίδων, ρυθμίζοντας το λίπος του σώματος Εικόνα 3: Διάγραμμα που δείχνει τον τρόπο με τον οποίο οι μεταβολές στο λιπώδη ιστό αντισταθμίζονται από τη λήψη τροφής και την ενεργειακή κατανάλωση (39) λεί αύξηση της αποθήκευσης λίπους. Επίσης, το ωράριο των γευμάτων έχει σημασία, λόγω της ενέργειας που παράγεται από την κατανάλωση τροφής (σιτιογενής θερμογένεση), και η σιτιογενής θερμογένεση είναι μεγαλύτερη τις πρωινές ώρες, ενώ μειώνεται τις βραδινές ώρες. Έτσι, λοιπόν, οι παχύσαρκοι, που συνήθως δεν τρώνε πρωινό, αλλά μόνο τις βραδινές ώρες, επηρεάζουν αρνητικά την ημερήσια κατανάλωση ενέργειας, λόγω της μειωμένης σιτιογενούς θερμογένεσης. Αυτή η συνήθεια ονομάζεται «σύνδρομο νυκτερινού φαγητού» και οδηγεί σε διαταραχές ύπνου και νυκτερινή άπνοια. Επίσης, υπάρχει το σύνδρομο της επεισοδιακής υπερφαγίας (binge eating disorder), το γνωστό τσιμπολόγημα, που συνοδεύεται από αυξημένα ποσοστά παχυσαρκίας και κατάθλιψης (33-35) Στο παρελθόν, το ενδιαφέρον πολλών ερευνητών για την παχυσαρκία είχε επικεντρωθεί στην περιεκτικότητα, κυρίως, των τροφών σε λίπος και υδατάνθρακες, σε μια προσπάθεια να εξηγηθεί ο μηχανισμός που οδηγεί σε αύξηση του σωματικού βάρους και ιδιαίτερα του λιπώδη ιστού (36, 37). Σήμερα, έχει βρεθεί ένα ολοκληρωμένο σύστημα αλληλορύθμισης του μηχανισμού διατήρησης της ενεργειακής Σε παλαιότερες πειραματικές μελέτες, έγινε προσπάθεια διερεύνησης της αναλογίας λίπους και υδατανθράκων της προσλαμβανόμενης τροφής στην παθογένεια της παχυσαρκίας (36). Η αποθήκευση των υδατανθράκων επηρεάζεται από τη βαθμό πρόσληψης τους. Παρατηρείται αύξηση της αποθήκευσης των υδατανθράκων, όταν την προηγούμενη ημέρα υπάρχει μειωμένη πρόσληψη, ενώ το αντίθετο συμβαίνει, όταν την προηγούμενη ημέρα υπάρχει αυξημένη πρόσληψη. Έτσι, λοιπόν, είναι δύσκολο να γίνει κάποιος παχύσαρκος τρώγοντας μόνο υδατάνθρακες, γιατί η αλληλορύθμιση μεταξύ αποθήκευσης και πρόσληψης υδατανθράκων είναι πολύ ισχυρή. Αντίθετα, εάν κάποιος τρώει πολύ λίπος, πάνω από το 30% του ημερήσιου διαιτολογίου, θα γίνει παχύσαρκος, γιατί η αποθήκευση του λίπους είναι ευκολότερη και μεγαλύτερη. Η μυϊκή άσκηση μπορεί να αυξήσει την οξείδωση του λίπους, με αποτέλεσμα το λίπος να μην αποθηκεύεται σε μεγάλο βαθμό. Μολονότι υπάρχουν μελέτες με ισοενεργειακές δίαιτες, στις οποίες αμφισβητείται ότι το λίπος ευνοεί περισσότερο την ανάπτυξη της παχυσαρκίας, φαίνεται ότι το λίπος κατέχει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και στην επιδείνωση της παχυσαρκίας. Αυτό εξηγείται από τη διαφορετική πυκνότητα ενέργειας ανάμεσα στο λίπος και στους υδατάνθρακες. Το λίπος αποδίδει 9,3 θερμίδες ανά γραμμάριο, ενώ οι υδατάνθρακες 4,1 θερμίδες. Επίσης, το λίπος είναι πιο γευστικό με μικρό όγκο, σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες που έχουν μεγαλύτερο όγκο, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται πιο αργά το αίσθημα του κορεσμού. Το ενεργειακό κόστος αποθήκευσης των λιπών είναι σημαντικά μικρότερο, με ενεργειακό κόστος λιπογένεσης 4%, σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες, με ενεργειακό κόστος γλυκογονογένεσης 12%, ενώ η θερμογένεση είναι μικρότερη για το λίπος (3%), σε αντίθεση με τους υδατάνομοιοστασίας, μεταξύ της προσλαμβανόμενης ενέργειας μέσω της τροφής, και των απαιτήσεων του οργανισμού για θερμότητα και κινητική ενέργεια, μέσω παραγωγής τριφωσφορικής αδενοσίνης (ΑΤP). Το σύστημα αλληλορύθμισης έχει δυο συνιστώσες, την περιφερική, που αποτελείται από το λιπώδη ιστό και την κεντρική, που αποτελείται από τα κέντρα πείνας, όρεξης και κορεσμού που βρίσκονται στον εγκέφαλο (Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: ΚΝΣ) και, συγκεκριμένα, στον υποθάλαμο. Ο υποθάλαμος ονομάζεται «λιποστάτης» και κατέχει κεντρικό ρόλο στην ενεργειακή ομοιοστασία του ανθρώπινου οργανισμού. Ο λιπώδης ιστός δεν θεωρείται πλέον ένας απλός χώρος αποθήκευσης λιπιδίων, με παθητικό ρόλο στην ενεργειακή ομοιοστασία. Είναι ένας μεγάλος ενδοκρινής αδένας, που επηρεάζει άμεσα τις λειτουργίες όλων, σχεδόν, των ενδοκρινικών και μεταβολικών συστημάτων, μέσω της έκκρισης πολλών πεπτιδικών και μη πεπτιδικών ορμονών με ενδοκρινική, παρακρινική και αυτοκρινική δράση. Η λεπτίνη, η οποία είναι η κύρια ορμόνη μέσω της οποίας η περιφέρεια (λιπώδης ιστός) επικοινωνεί με το ΚΝΣ, επηρεάζει τη πρόσληψη τροφής και την κατανάλωση ενέργειας. Η υπερφαγία αυξάνει την παραγωγή λεπτίνης κατά 40% σε 12 ώρες, περίπου, μετά το γεύμα, ενώ η νηστεία ελαττώνει τα επίπεδα της λεπτίνης κατά 60-70% σε 48 ώρες (38, 39) (Εικόνα 3). Η οξείδωση των προσλαμβανόμενων λιπών και των υδατανθράκων συμμετέχει στη διατήρηση του σωματικού βάρους και των αποθηκών ενέργειας του οργανισμού. Ετσι, λοιπόν, εάν η οξείδωση του λίπους και των υδατανθράκων είναι μειωμένη, σε σχέση με τη προσλαμβανόμενη ποσότητα λίπους και υδατανθράκων, υπάρχει εκτροπή σε άλλα μεταβολικά μονοπάτια και εμφανίζεται αύξηση του σωματικού βάρους, δηλαδή παχυσαρκία. 26 27

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Αδρή εκτίμηση Εξίσωση Owen Εξίσωση Harris & Benedict θρακες (6-8%). Επομένως, το λίπος αποτελεί καλύτερη πηγή ενέργειας για αποθήκευση και απαιτείται ελάχιστο νερό για την αποθήκευση του, σε αντίθεση με τους υδατάνθρακες, που απαιτούν μεγάλη ποσότητα νερού. Εάν ο ανθρώπινος οργανισμός αποθήκευε τη περίσσεια ενέργειας σε υδατάνθρακες, και όχι σε λίπος, τότε το φυσιολογικό σωματικό βάρος ενός ανθρώπου θα ήταν τεράστιο, σε τέτοιο βαθμό που δεν θα μπορούσε ούτε να περπατήσει. Εντούτοις, οι υδατάνθρακες αποτελούν αναντικατάστατη πηγή ενέργειας, μια και ο εγκέφαλος χρησιμοποιεί αποκλειστικά, σχεδόν, γλυκόζη ως πηγή ενέργειας. Το ποσοστό ενέργειας, ενός ημερήσιου διαιτολογίου, που προέρχεται από τα λίπη, δεν πρέπει να ξεπερνά το 30%. Ποσοστό 8% πρέπει να είναι κορεσμένα λίπη, 8% πολυακόρεστα λίπη (ω-3 λιπαρά οξέα), ενώ το υπόλοιπο 14% μονοακόρεστα λίπη (ελαιόλαδο). Επιπλέον, το μέσο ημερήσιο ποσό χοληστερόλης του διαιτολογίου πρέπει να είναι κάτω από 250 mg, ενώ το ποσοστό ημερήσιας πρόσληψης των υδατανθράκων, πρέπει να είναι 50 έως 55%, περίπου. BM = 24x Σωματικό Βάρος σε χιλίογραμμα (Kg) BM γυναικών = 795 + (7,18 x ΣΒ σε Kg) BM ανδρών = 879 + (10,2 x ΣΒ σε Kg) BM γυναικών = 65,5 + (9,6 x ΣΒ σε Kg) + (1,8 x Ύψος σε cm) (4,7 x Ηλικία σε έτη) ΒΜ ανδρών = 66 + (13,7 x ΣΒ σε Kg) + (5 x Ύψος σε cm) (6,8 x Ηλικία σε έτη) Όταν εκτιμάται η ημερήσια κατανάλωση ενέργειας, εκτός από τον υπολογισμό του ΒΜ, πρέπει να υπολογίζεται και η ημερήσια σωματική δραστηριότητα. Σε άτομα με καθιστική δραστηριότητα, που δεν κινούνται πολύ, όπως φοιτητές που διαβάζουν, πρέπει αδρά να προστίθεται 30% στον αντίστοιχο υπολογισμό του ΒΜ, ενώ σε άτομα που κάνουν άσκηση, όπως, περπάτημα 5 έως 6 χιλιόμετρα την ημέρα, πρέπει να προστίθεται 60-70% στον αντίστοιχο υπολογισμό του ΒΜ. Άτομα που απασχολούνται σε δραστηριότητα πολλές ώρες την ημέρα, όπως, εργάτες, πρέπει να προστίθεται 100% στον αντίστοιχο υπολογισμό του ΒΜ. Πίνακας 7: Υπολογισμός του ημερήσιου Βασικού Μεταβολισμού (ΒΜ) (Kcal/ ημέρα) (41) Η ημερήσια κατανάλωση φυτικών ινών είναι ευεργετική, γιατί μειώνει την πρόσληψη τροφής, μέσω αύξησης του αισθήματος κορεσμού, ενώ, ταυτόχρονα, μειώνει την απορροφώμενη ενέργεια των τροφών, δράση ιδιαίτερα ευεργετική για το διαιτολόγιο των διαβητικών ατόμων. Η κατανάλωση ενέργειας, στο ισοζύγιο ενέργειας, έχει 3 μορφές: το βασικό μεταβολισμό, τη σωματική δραστηριότητα και τη σιτιογενή θερμογένεση. Ως βασικός μεταβολισμός ή βασικός μεταβολικός ρυθμός (Basal Μetabolic Rate: BMR) ορίζεται η μέτρηση της ταχύτητας με την οποία καταναλώνεται το οξυγόνο ή ως η θερμότητα που παράγεται από ένα άτομο σε ανάπαυση, αμέσως ύστερα από την πρωινή έγερση και ύστερα από νηστεία 12 ωρών, τουλάχιστον. Η ενέργεια αυτή είναι απαραίτητη και υπεύθυνη για την διατήρηση της λειτουργίας των οργάνων, όπως της καρδιάς, των πνευμόνων και των νεφρών. Ο ημερήσιος βασικός μεταβολισμός εκφράζεται σε χιλιοθερμίδες (Kcal). Το σωματικό βάρος αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα από τον οποίο εξαρτάται ο βασικός μεταβολισμός. Υπάρχουν, όμως, και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν το βασικό μεταβολισμό (πίνακας 6). Υπάρχουν, επίσης, εξισώσεις υπολογισμού του βασικού μεταβολισμού και χρησιμοποιούνται στον υπολογισμό των ημερήσιων θερμίδων στις υποθερμιδικές δίαιτες (πίνακας 7) (40, 41). Ως σωματική δραστηριότητα ορίζεται κάθε κίνηση που πραγματοποιείται με τη σύσπαση των σκελετικών μυών, με αποτέλεσμα την αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας πάνω από τα επίπεδα του βασικού μεταβολισμού. Θερμογένεση παραγόμενη από τη τροφή (σιτιογενής θερμογένεση) ορίζεται η αύξηση του μεταβολικού ρυθμού, ύστερα από την πρόσληψη τροφής, και είναι ίση με το 10% των ημερήσιων προσλαμβανόμενων θερμίδων. Ο ρόλος της σωματικής δραστηριότητας είναι, επίσης, σημαντικός στην αιτιοπαθογένεια της παχυσαρκίας. Η κίνηση είναι ταυτόσημη με τη ζωή και αποτελεί βασική ιδιότητα κάθε ζωντανού οργανισμού, απαραίτητη για τη προσαρμογή στο περιβάλλον και την κάλυψη των βιολογικών του αναγκών. Η μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας, με υποθερμιδικές δίαιτες χωρίς αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, δεν μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια σωματικού βάρους, ούτε να διατηρήσει μακροχρόνια την αρχική απώλεια βάρους. Σε ότι, αφορά τη βιοχημεία της σωματικής δραστηριότητας, η παραγωγή της τριφωσφορικής αδενοσίνης, το γνωστό ATP, είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της μυϊκής συστολής και εξαρτάται από το βαθμό οξείδωσης των υδατανθράκων και του λίπους. Αρχικά, καταναλώνεται προοδευτικά το γλυκογόνο των μυών και, στη συνέχεια, το λίπος, δεδομένου ότι ο ρυθμός οξείδωσης του λίπους είναι 4 φορές μικρότερος, σε σχέση με το ρυθμό οξείδωσης του γλυκογόνου. Η γλυκογονόλυση ελέγχεται από τη δραστηριότητα του ενδομυϊκού ενζύμου της γλυκογονο-φωσφορυλάσης, ενώ η λιπόλυση από το ένζυμο της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης και από ένζυμα του κύκλου του τρικαρβοξυλικού οξέος. Το ασβέστιο ενεργοποιεί και τα δύο ένζυμα. Το χαμηλό ph αναστέλλει τη γλυκογονο-φωσφορυλάση, ενώ αντίθετα ενεργοποιεί τη πυροσταφυλική αφυδρογονάση. Αυτή η δράση είναι σημαντική, γιατί, όπως είναι γνωστό, κατά τη μυϊκή άσκηση παρατηρείται πτώση του ph στους μυς, κάτω από 6.5, λόγω της αύξησης του γαλακτικού οξέος και λόγω της μείωσης της συγκέντρωσης του καλίου εντός των μυών. Επομένως, η ισορροπία της δραστηριότητας μεταξύ των δυο ενζύμων, καθορίζει το βαθμό με τον οποίο το γλυκογόνο και τα λιπαρά οξέα θα αποτελέσουν ενεργειακό υπόστρωμα, κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Το γλυκογόνο καταναλώνεται ταχύτατα και οι ενεργειακές ανάγκες των μυών καλύπτονται, κυρίως, από την οξείδωση των λιπαρών οξέων. Η καύση των υδατανθράκων και του λίπους απαιτεί οξυγόνο. Η παρουσία του οξυγόνου εξασφαλίζεται από τη διέγερση των κυττάρων του εγκεφάλου, μέσω του νευροφυτικού συστήματος, που είναι ευαίσθητα στην υποξία. Η διέγερση του συμπαθητικού, μέσω της αδρεναλίνης, κινητοποιεί το λίπος, ενώ, μέσω της κορτιζόλης, ενεργοποιείται και η νεογλυκογένεση. Επίσης, μέσω των ενδογενών οπιοειδών, προκαλείται η ευφορία που συνοδεύει τη σωματική άσκηση. Η βιοχημεία της σωματικής δραστηριότητας είναι ένα πολύπλοκο φαινόμενο, με στόχο τη διατήρηση του σωματικού βάρους (43). 28 29

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 1: Συσχέτιση θνησιμότητας με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.) (45) 1.7. Επιδημιολογικά δεδομένα και επιπτώσεις της παχυσαρκίας Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης της παχυσαρκίας είναι η ηλικία (αύξηση ποσοστού παχυσαρκίας σε ηλικία πάνω από 65 έτη), το φύλο (συχνότερη στις γυναίκες), η φυλή (πιο συχνή στις μαύρες αμερικανίδες), η κοινωνική τάξη (πιο συχνή στις χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου τάξεις του αναπτυγμένου κόσμου), και οι διατροφικές συνήθειες. Για παράδειγμα, στην Ιαπωνία υπάρχει αύξηση της παχυσαρκίας, ύστερα από την υιοθέτηση δυτικού τύπου διατροφής. Τις τελευταίες δεκαετίες, η επίπτωση της παχυσαρκίας αυξάνει παγκοσμίως, ιδιαίτερα στις δυτικές αναπτυγμένες χώρες, και, δικαίως, έχει λάβει το χαρακτηρισμό ως «επιδημία». Στις ΗΠΑ, ύστερα από το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο μέχρι το 1960, ενώ ο μέσος όρος του σωματικού βάρους του πληθυσμού αυξήθηκε, λίγοι άνθρωποι ήταν παχύσαρκοι. Στις τελευταίες τρεις δεκαετίες, ύστερα από το 1980, η αύξηση του ποσοστού παχυσαρκίας ήταν ραγδαία και σήμερα θεωρείται ένα σημαντικό πρόβλημα της Δημόσιας Υγείας, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 57% Υπέρταση 17% Στεφανιαία νόσος 17% Χολολιθίαση 30% Οστεοαρθρίτιδα 14% Καρκίνος μαστού 11% Καρκίνος ενδομητρίου 11% Καρκίνος παχέος εντέρου 11% Πίνακας 8: Συχνότητα παθήσεων που σχετίζονται με τη παχυσαρκία (44) αφού η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πολλά χρόνια νοσήματα, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η στεφανιαία νόσος (Πίνακας 8) (44). Η συσχέτιση της συνολικής θνησιμότητας με τη παχυσαρκία έχει σχήμα U (Σχήμα 1) και αυτό σημαίνει ότι όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεταξύ 20 και 25 ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός, ενώ, αντίθετα, είναι αυξημένος όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 30. Συγκεκριμένα, ο σχετικός κίνδυνος θνησιμότητας είναι 2.5 φορές μεγαλύτερος, όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από 40. Η θνησιμότητα, επίσης, αυξάνεται όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μικρότερος από 20, Σχήμα 2: Ποσοστά Παχυσαρκίας από τη μελέτη NHANES. Το επάνω διάγραμμα δείχνει τα ποσοστά παχυσαρκίας για τους ενήλικες και το κάτω τα ποσοστά για τα παιδιά και τους εφήβους (46) τομμύρια ενήλικοι και 1 εκατομμύριο παιδιά θα είναι παχύσαρκοι μέχρι το έτος 2010, εάν κανένα προληπτικό μέτρο δεν ληφθεί (Health Survey for England). Επίσης, στη Κίνα, τη μεγαλύτερη χώρα του κόσμου, ύστερα από την οικονομική ανάπτυξη που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια έχουν υιοθετηθεί δυτικού τρόπου συνήθειες, όπως είναι η καθιστική ζωή και η αύξηση των ημερήσιων προσλαμβανόμενων θερμίδων, με αποτέλεσμα, το χρονικό διάστημα 1991-2004, να αυξηθεί το ποσοστό παχύσαρκων ή υπέρβαρων ενήλικων από το 12.9% στο 27.3% (50). Τα δεδομένα αυτά καθιστούν τη παχυσαρκία, και τα χρόνια νοσήματα που προκαλεί, σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως, με σημαντικό οικονομικό κόστος για τη Δημόσια Υγεία. Στο Σχήμα 3 αναφέρονται τα ποσοστά παχυσαρκίας σε αρκετές χώρες παγκοσμίως. Ανάμεσα σε αυτές και η Ελλάδα, με ποσοστό παχυσαρκίας 21.9%, η οποία κατατάσσεται ανάμεσα στις χώρες με ένα από τα μεγαλύτεδηλαδή στα λιποβαρή άτομα (45). Στο Σχήμα 2, αναφέρονται τα ποσοστά παχυσαρκίας από τη μελέτη NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys), στις ΗΠΑ (46, 47). Πριν το 1980, το 15%, περίπου, των ενηλίκων και το 5% του παιδιατρικού πληθυσμού ήταν υπέρβαροι. Η μελέτη NHANES III, η οποία πραγματοποιήθηκε το διάστημα 1988 1994, έδειξε ότι το ποσοστό παχυσαρκίας στους ενήλικες αυξήθηκε στο 23%. Στις ΗΠΑ σήμερα, περίπου 199 εκατομμύρια (64.5%) των ενηλίκων είναι παχύσαρκοι ή υπέρβαροι, ενώ, περίπου, το 30% των παιδιών και εφήβων είναι υπέρβαροι. Στις ευρωπαϊκές χώρες, η παχυσαρκία εμφανίζει, επίσης, αυξημένη συχνότητα. Στη Γερμανία, το έτος 1992, το ποσοστό παχυσαρκίας ήταν 18.6%, ενώ στη Μεγάλη Βρετανία, το έτος 1997, το 13% των ενήλικων ανδρών και το 16% των ενήλικων γυναικών ήταν παχύσαρκοι (48, 49). Στη Μεγάλη Βρετανία αναμένεται ότι 12 εκα- 30 31

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 3: Ποσοστά παχυσαρκίας σε διάφορες χώρες παγκοσμίως (χώρες μέλη του OECD) (52) Σχήμα 4: Σχετικός κίνδυνος μη θανατηφόρων εμφραγμάτων μυοκαρδίου και θανατηφόρων επεισοδίων στεφανιαίας νόσου (ΣΝ), σε σχέση με το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), στις γυναίκες. Προσααρμογή από τους Willet et al. (55) ρα ποσοστά παχυσαρκίας, παγκοσμίως. Αξίζει να σημειωθεί ότι η Ελλάδα, και ιδιαίτερα η Κρήτη, είναι η χώρα που δημιούργησε την ιδέα της Μεσογειακής Δίαιτας, η οποία αποτελεί σήμερα πρότυπο διατροφής (51, 52). Σε πρόσφατη επιδημιολογική, διασταυρούμενη, πανελλαδική μελέτη, χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο, που συμπλήρωναν τα παιδιά στα σχολεία με στοιχεία από το οικογενειακό τους περιβάλλον. Βρέθηκε ότι το συνολικό ποσοστό παχυσαρκίας στους ενήλικες ήταν 22.5% (53). Οι άνδρες είχαν μεγαλύτερα ποσοστά παχυσαρκίας (26%), συγκριτικά με τις γυναίκες, που ήταν 18.2%. Τα ποσοστά υπέρβαρων ατόμων ήταν 41.1% και 29.9% στους άνδρες και στις γυναίκες, αντίστοιχα. Από τα δεδομένα της μελέτης προκύπτει ότι το πρόβλημα της παχυσαρκίας στην Ελλάδα εμφανίζεται, κυρίως, στους άνδρες και στις γυναίκες ύστερα από την εμμηνόπαυση, ενώ οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερα ποσοστά κοιλιακής παχυσαρκίας. Δυστυχώς, επιβεβαιώνεται ότι η Ελλάδα κατέχει το θλιβερό προνόμιο να ανήκει στις χώρες του δυτικού κόσμου, με τα μεγαλύτερα ποσοστά παχυσαρκίας και στους άνδρες και στις γυναίκες, αλλά και στα παιδιά. Στην επιδημιολογική μελέτη Framingham αξιολογήθηκε η εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου, σε σχέση με την ηλικία, τα επίπεδα της χοληστερόλης και το σωματικό βάρος. Βρέθηκε ότι η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, ενώ οι μη καπνίζοντες υπέρβαροι άνδρες είχαν 3,9 φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο συνολικής θνησιμότητας, σε σχέση με τους άνδρες που είχαν ιδανικό σωματικό βάρος. Επίσης, στην ίδια μελέτη βρέθηκε ότι η παχυσαρκία συνοδευόταν από αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο, γεγονός που οφείλεται, ενδεχομένως, στις κοιλιακές αρρυθμίες και στις έκτακτες συστολές, που παρατηρούνται συχνότερα στα παχύσαρκα άτομα, τα οποία παρουσιάζουν σε υψηλότερο ποσοστό υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Επιπλέον, στα παχύσαρκα άτομα έχει βρεθεί στο ηλεκτροκαρδιογράφημα επιμήκυνση του διαστήματος QT, η οποία σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση αρρυθμιών. Σε άλλη κλινική μελέτη, στην οποία συσχετίστηκε η παχυσαρκία με τη εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου στις γυναίκες, βρέθηκε ότι όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 30, ο σχετικός κίνδυνος μη θανατηφόρων εμφραγμάτων μυοκαρδίου και θανατηφόρων επεισοδίων στεφανιαίας νόσου σχεδόν τετραπλασιάζεται. Ο σχετικός κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο με Δ.Μ.Σ. 23 έως 24,9 ήταν 1,49, ενώ για Δ.Μ.Σ. 25 έως 28,9 ήταν 2,06, σε σχέση με Δ.Μ.Σ. κάτω από 21. Στο Σχήμα 4 φαίνεται η συσχέτιση του Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.) με το σχετικό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (55). Η εμφάνιση της αρτηριακής υπέρτασης, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, αυξάνεται σημαντικά με την παχυσαρκία, ενώ φαίνεται ότι η κεντρική (κοιλιακή) κατανομή του λίπους σχετίζεται πιο ισχυρότερα με την υπέρταση (56). Στο Σχήμα 5 αναφέρονται τα ποσοστά του πληθυσμού που εμφανίζουν υπέρταση, σε σχέση με το Δείκτη Μάζας Σώματος. Η παχυσαρκία συσχετίζεται, επίσης, με αυξημένα επίπεδα χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης (LDL-C), χαμηλά επίπεδα υψηλής πυκνότητας χοληστερόλης (HDL-C) και υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (58, 59). Ειδικότερα, οσον αφορά την αύξηση της χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης, έχει βρεθεί ότι η παχυσαρκία συσχετίζεται με αύξηση των μικρών πυκνών σωματιδίων LDL, τα οποία είναι γνωστό ότι είναι τα κυρίως αθηρογόνα σωματίδια της LDL (60). Η παχυσαρκία αποτελεί, επίσης, το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Το 80 έως 90% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκοι. Στις ΗΠΑ, σε ενήλικες 32 33

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 5: Ποσοστά αρτηριακής υπέρτασης σε σχέση με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.) (57) Σχήμα 6: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε σχέση με το Δ.Μ.Σ. (62) παχύσαρκους, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι 2,9 φορές μεγαλύτερος, συγκριτικά με τα άτομα κανονικού σωματικού βάρους της ίδιας ηλικίας, ενώ είναι 3,8 φορές μεγαλύτερος σε παχύσαρκους ηλικίας 20 έως 45 ετών (1). Στη μελέτη British Regional Heart Study, όπου 7.735 μεσήλικες Βρετανοί παρακολουθήθηκαν για 12,8 έτη, βρέθηκε ότι, οι υπέρβαροι και παχύσαρκοι άνδρες, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 27,9 είχαν 7 φορές υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη (61). Στη μελέτη του Chan και των συνεργατών του, σε 51.529 άνδρες που παρακολουθήθηκαν για 5 χρόνια, ηλικίας 45-75 ετών, βρέθηκε ότι αυτοί που είχαν Δ.Μ.Σ. 25 έως 26,9 είχαν 2,2 φορές υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη, σε σχέση με αυτούς που είχαν Δ.Μ.Σ. μικρότερο από 23 (62). Στη ίδια κλινική μελέτη βρέθηκε ότι όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 28, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 δεκαπλασιάζεται, ενώ όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από 35, ο σχετικός κίνδυνος είναι 42,1 φορές μεγαλύτερος. Στο σχήμα 6 φαίνεται ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε σχέση με το Δ.Μ.Σ. Παρόμοια δεδομένα έχουν βρεθεί και στις γυναίκες. Στη μελέτη Nurses Health Study, σε 110.000 γυναίκες, με μέσο όρο παρακολούθησης 14 έτη, βρέθηκε ότι ο σχετικός κίνδυνος για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τριπλασιάζεται, ακόμη και όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι στα ανώτερα φυσιολογικά όρια (Δ.Μ.Σ. 22 έως 22,9), συγκριτικά με τις γυναίκες που είχαν Δ.Μ.Σ. μικρότερο από 22 (63). Επιπλέον, η παχυσαρκία συσχετίζεται με διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου, με ανωοθυλακιορρηξία και με υπογονιμότητα. Είναι γνωστό ότι η πυροδότηση της εμμηναρχής σχετίζεται με το σωματικό βάρος. Έχει βρεθεί ότι η έναρξη της έμμηνου ρύσεως στη γυναίκα επιτυγχάνεται όταν η ολική μάζα του λιπώδη ιστού κυμαίνεται περίπου στα 16 χιλιογραμμάρια, το ποσοστό λίπους σώματος είναι, περίπου, στο 30% και ο Δ.Μ.Σ. περίπου στο 23 Kg/m 2. Η ερμηνεία του φαινομένου αυτού σχετίζεται, ενδεχομένως, με τα επίπεδα της λεπτί- νης στον ορό, η οποία στέλνει μήνυμα στον υποθάλαμο ότι τα ενεργειακά αποθέματα της γυναίκας είναι ικανά να φέρουν σε πέρας μια εγκυμοσύνη (64). Σε παλιές αναφορές, η επίπτωση της παχυσαρκίας ήταν τέσσερις έως πέντε φορές υψηλότερη στις γυναίκες με δευτεροπαθή αμηνόρροια, σε σχέση με τις γυναίκες με φυσιολογικούς ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους (65, 66). Υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, ηλικίας 23 ετών, παρουσίαζαν 1,32 φορές και 1,75 φορές, αντίστοιχα, μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου (67). Στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, το οποίο χαρακτηρίζεται από χρόνια ολιγοωοθυλακιορρηξία ή ανωοθυλακιορρηξία και υπερανδρογοναιμία, οι παχύσαρκες γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου, σε σχέση με τις λεπτόσωμες γυναίκες (68, 69). Όσον αφορά την υπογονιμότητα, έχει βρεθεί ότι οι παχύσαρκες γυναίκες εμφανίζουν σε υψηλότερο ποσοστό αυτόματες αποβολές πρώτου τριμήνου, σε σχέση με τις γυναίκες που έχουν φυσιολογικό σωματικό βάρος (70). Συγκεκριμένα, σε μελέτη 13.000 γυναικών που επιθυμούσαν εγκυμοσύνη, το ποσοστό αποβολών ήταν 11% στις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. από 19 έως 24,9, ενώ το ποσοστό αποβολών ήταν 14% σε γυναίκες με Δ.Μ.Σ. από 25 έως 27,9 και 15% σε γυναίκες με Δ.Μ.Σ. μεγαλύτερο από 28. Επιπλέον, οι δόσεις της κιτρικής κλομιφένης, που απαιτούνται για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας, στις παχύσαρκες γυναίκες, είναι υψηλότερες, συγκριτικά με τις δόσεις που απαιτούνται στις λεπτόσωμες γυναίκες (70). Τα ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης, ύστερα από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες, είναι παρόμοια για τις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος (Δ.Μ.Σ. 20 έως 24,9) και για τις παχύσαρκες γυναίκες με Δ.Μ.Σ. εως 34,9. Εντούτοις, όταν ο Δ.Μ.Σ. είναι μεγαλύτερος από 35, τα ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης, ύστερα από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες, είναι χαμηλότερα (70). 34 35

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η παχυσαρκία, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης, αναιμίας και θρομβοεμβολικής νόσου. Στις παχύσαρκες λεχωΐδες αυξάνεται η μετεγχειρητική νοσηρότητα, ενώ η μητρική παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών στο νεογνό (71, 72). Στις ΗΠΑ, το ποσοστό παχυσαρκίας στην εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 19,5 έως 30%, ενώ στη Σουηδία και στη Γαλλία, για Δ.Μ.Σ. πάνω από 25, είναι 26,2% και 17%, αντίστοιχα (73). Σε μελέτη, που έγινε στη χώρα μας στο νοσοκομείο Αλεξάνδρα, σε πληθυσμό 4.897 εγκύων γυναικών, το 28,1% ήταν υπέρβαρες, με Δ.Μ.Σ. 25 έως 29,9, το 14,5% ήταν παχύσαρκες, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 30, ενώ το 2,2% είχε νοσογόνο παχυσαρκία, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 40. Στις παχύσαρκες γυναίκες, η συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη της εγκυμοσύνης κυμαίνεται από 4% έως 18%, ενώ στις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος κυμαίνεται από 1% έως 3%. Στις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. πάνω από 30, η συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη της εγκυμοσύνης είναι από 1,4 έως 20 φορές υψηλότερη από την αντίστοιχη συχνότητα στις γυναίκες με φυσιολογικό σωματικό βάρος (74). Δεδομένα από 56.867 γεννήσεις έδειξαν ότι τα ποσοστά μειζόνων συγγενών ανωμαλιών ήταν 7,8%, 8,8% και 14,4% στα νεογνά γυναικών με φυσιολογικό βάρος, στα νεογνά υπέρβαρων γυναικών και στα νεογνά παχύσαρκων γυναικών, αντίστοιχα (75). Η αύξηση των συγγενών ανωμαλιών αφορά, κυρίως, ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα. Η χορήγηση του φυλλικού οξέος μειώνει σημαντικά την εμφάνιση ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα στα νεογνά των γυναικών με φυσιολογικό σωματικό βάρος, ενώ δεν ασκεί προστατευτική δράση στα νεογνά των παχύσαρκων γυναικών. Η παχυσαρκία, επίσης, αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κρυψορχίας στα άρρενα νεογνά (σχετικός κίνδυνος 2,42), ενώ ο κίνδυνος εμφάνιση μακροσωμίας στα νεογνά παχύσαρκων γυναικών είναι από 0,4 έως 18 φορές υψηλότερος, συγκρινόμενος με τον κίνδυνο των γυναικών με φυσιολογικό σωματικό βάρος (75). Οι διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας στην παχυσαρκία, είναι συχνότερες, με αποτέλεσμα το αίσθημα δύσπνοιας στην κόπωση να είναι ένα συχνό σύμπτωμα στους παχύσαρκους ασθενείς. Οι ασθενείς με σύνδρομο άπνοιας ύπνου (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSA), που εκδηλώνεται κλινικά με ροχαλητό, άπνοιες στον ύπνο πάνω από 5 την ώρα, υπνηλία την ημέρα, ανήσυχο ύπνο, κόπωση, κεφαλαλγία, υπέρταση και στυτική δυσλειτουργία, παρατηρούνται σε ποσοστό που κυμαίνεται 60% έως 70% στους παχύσαρκους ασθενείς. Οι διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας γίνονται ακόμη σοβαρότερες στο σύνδρομο παχυσαρκίας- κυψελιδικού υποαερισμού (Pickwick syndrome) (76, 77). Η επίδραση της παχυσαρκίας στο πεπτικό και μυοσκελετικό σύστημα, αφορά την εμφάνιση της μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης, της χολολιθίασης, των διαταραχών κινητικότητας του γαστρεντερικού συστήματος, της οστεοαρθρίτιδας στο γόνατο και στο ισχίο και την αύξηση του ουρικού οξέος. Η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση είναι μια συχνή επιπλοκή της παχυσαρκίας και χαρακτηρίζεται από αύξηση των ηπατικών ενζύμων και των τριγλυκεριδίων, ηπατομεγαλία και ιστολογική παρουσία τυπικών ευρημάτων αλκοολικής ηπατίτιδας, όπως είναι η λιπώδη διήθηση, η φλεγμονή, τα σωμάτια Mallory και η περικεντρική ίνωση, χωρίς ιστορικό ιογενούς ηπατίτιδας Β ή C (78). Η συχνότητα της λιπώδους διήθησης του ήπατος, σε μεγάλες σειρές βιοψιών ήπατος από παχύσαρκα άτομα, κυμαίνεται από 60% εως 90% και η βαρύτητά της σχετίζεται με το βαθμό της παχυσαρκίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις η λιπώδης διήθηση μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικού βαθμού ηπατική νέκρωση, στεατονέκρωση ή στεατοηπατίτιδα, και να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος. Η χολολιθίαση είναι, επίσης, πιο συχνή σε παχύσαρκα άτομα και έχει βρεθεί ότι γυναίκες με Δ.Μ.Σ. πάνω από 45 έχουν επταπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικής χολολιθίασης, σε σύγκριση με τις γυναίκες με Δ.Μ.Σ. πάνω από 24 (79). Όσον αφορά την οστική μάζα, είναι γνωστό ότι οι παχύσαρκες γυναίκες, σε αντίθεση με τις λεπτόσωμες, δεν εμφανίζουν οστεοπόρωση, ενώ, αντίθετα, εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα οστεοαρθρίτιδας (80, 81). Στη μελέτη Framingham Osteoarthritis, που έγινε το χρονικό διάστημα 1948-1951, σε άτομα με μέση ηλικία τα 37 έτη, βρέθηκε ότι τα άτομα που είχαν αυξημένο σωματικό βάρος εμφάνιζαν αύξηση, κατά 50%, του κινδύνου για οστεοαρθρίτιδα γόνατος, τα επόμενα 36 χρόνια (82). Τα τελευταία χρόνια έχει μελετηθεί, σε αρκετές επιδημιολογικές μελέτες, η συσχέτιση της παχυσαρκίας με τη συχνότητα εμφάνισης ορισμένων καρκίνων και, ιδιαίτερα, των ορμονοεξαρτώμενων καρκίνων. Έχει βρεθεί ότι οι παχύσαρκοι άνδρες εμφανίζουν συχνότερα καρκίνο του προστάτη (83, 84), ενώ οι παχύσαρκες γυναίκες μεγάλης ηλικίας, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους του αναπαραγωγικού συστήματος, όπως είναι ο καρκίνος του ενδομητρίου, των ωοθηκών και του μαστού (85-88). Ειδικότερα, στον καρκίνο του μαστού έχει βρεθεί ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές παχύσαρκες γυναίκες, με Δ.Μ.Σ. πάνω από 27, έχουν σχετικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού 1,2 έως 15 φορές μεγαλύτερο, ενώ, αντίθετα, οι προεμμηνοπαυσιακές παχύσαρκες γυναίκες έχουν μικρότερο κίνδυνο (σχετικός κίνδυνος 0,6) (85). Το ποσοστό λίπους της τροφής, φαίνεται ότι είναι καθοριστικός παράγοντας κινδύνου. Έχει βρεθεί ότι, όταν τριπλασιαστεί η ημερήσια περιεκτικότητα της τροφής σε λίπος, δηλαδή από ποσοστό 15% σε 45%, η θνησιμότητα και η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού είναι 5,5 φορές υψηλότερη (89, 90). Η παχυσαρκία, επίσης, σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου της χοληδόχου κύστεως και καρκίνου του νεφρού (91, 92). 1.8. Εκτίμηση του οικονομικού κόστους και της ποιότητας ζωής των παχύσαρκων ασθενών Το οικονομικό κόστος μιας νόσου εκτιμάται με δυο τρόπους: το άμεσο (direct cost) και το έμμεσο κόστος (indirect cost). Στο άμεσο κόστος συμπεριλαμβάνονται οι δαπάνες διάγνωσης και θεραπείας, που σχετίζονται με τη νόσο, ενώ στο έμμεσο κόστος περιλαμβάνεται η ελάττωση της παραγωγικότητας, η απώλεια ωρών εργασίας, λόγω ασθένειας και η θνησιμότητα από τη νόσο (μείωση εργατικού δυναμικού, λόγω πρόωρου θανάτου). Η οικονομική επίπτωση της παχυσαρκίας έχει αναλυθεί σε αρκετές μελέτες. Σε μια από αυτές, οι ερευνητές Wolf και Colditz εκτίμησαν το άμεσο και έμμεσο κόστος της παχυσαρκίας, με βάση το Δ.Μ.Σ. πάνω από 29, με τα σχετιζόμενα νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η στεφανιαία νόσος, η υπέρταση, η χολολιθίαση, ο καρκίνος του μαστού, του ενδομητρίου και του παχέος εντέρου και η οστεοαρθρίτιδα (44). Το άμεσο κόστος υγείας, που αποδόθηκε στην παχυσαρκία, εκτιμήθηκε σε 51,6 δις δολάρια, σε σταθερές τιμές του 1995, αντανακλώντας το 5,7% του συνόλου των εθνικών δαπανών των ΗΠΑ για την υγεία, το έτος 1995. Οι δαπάνες αυτές, συγκρινόμενες με τις δαπάνες άλλων νοσημάτων, είναι περίπου ίδιες με τις δαπάνες του 36 37

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ σακχαρώδη διαβήτη, ενώ είναι 2,7 φορές και 1,25 φορές μεγαλύτερες από αυτές που απαιτούνται για την υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο, αντίστοιχα. Το έμμεσο κόστος, για το έτος 1995, εκτιμήθηκε σε 47,56 δις δολάρια, σε σταθερές τιμές του 1995. Σε αρκετές μελέτες, επίσης, έχει εκτιμηθεί η επίδραση της παχυσαρκίας στην ποιότητα ζωής, με διάφορα ερωτηματολόγια, όπως είναι, για παράδειγμα, το ερωτηματολόγιο IWQOL (Impact of Weight on Quality of Life), στα οποία αξιολογείται η επίδραση του σωματικού βάρους στις διάφορες δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, στην αυτοεκτίμηση και στη σεξουαλική ζωή (93). Βρέθηκε, λοιπόν, ότι η παχυσαρκία επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής, ενώ η απώλεια βάρους βελτιώνει όλες τις παραμέτρους, που σχετίζονται με την ποιότητα ζωής (93, 94). 1.9. Κλινική αξιολόγηση παχύσαρκου ασθενούς μέθοδοι ανάλυσης σύστασης σώματος Η σωστή κλινική αξιολόγηση του παχύσαρκου ασθενούς γίνεται με σκοπό: την εντόπιση των αιτιολογικών παραγόντων, που οδήγησαν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας και την αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου που τη συνοδεύουν, έτσι ώστε να καθορισθεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπευτικής αντιμετώπισης (95, 96). Η λήψη του ιστορικού είναι σημαντική και πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία εμφάνισης της παχυσαρκίας, το κληρονομικό ιστορικό παχυσαρκίας, τις καταστάσεις που οδήγησαν στην ανάπτυξή της, τα συμπτώματα, τη λήψη φαρμάκων, τις διακυμάνσεις του σωματικού βάρους και τους τρόπους αντιμετώπισης της παχυσαρκίας στο παρελθόν. Επίσης, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τους λόγος για τους οποίους ο παχύσαρκος θέλει να χάσει βάρος και ποιες προσδοκίες έχει από οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή. Από το ιστορικό και την κλινική εξέταση μπορούν να αποκλεισθούν ενδοκρινικά νοσήματα, τα οποία εκδηλώνονται με παχυσαρκία. Ο υποθυρεοειδισμός προκαλεί αδυναμία, κόπωση, ξηρότητα δέρματος, βραδυψυχισμό και διαταραχές έμμηνου ρύσεως, ενώ το σύνδρομο Cushing προκαλεί κεφαλαλγίες, αραιομηνόρροια, μυϊκή αδυναμία και ραβδώσεις στη κοιλιακή χώρα. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών εκδηλώνεται κλινικά με μελανίζουσα ακάνθωση, διαταραχές του εμμηνορρησιακού κύκλου, υπερτρίχωση, ακμή και αλωπεκία ανδρικού τύπου. Επίσης, μέσω του ιστορικού, μπορεί να εντοπισθεί εάν υποκρύπτεται κάποια ψυχολογική διαταραχή, όπως είναι η ψυχογενής βουλιμία και η κατάθλιψη, που συνδυάζονται με αυξημένη πρόσληψη τροφής. Πρέπει, επίσης, να γίνουν γνωστά τα φάρμακα που λαμβάνονται για άλλες παθήσεις, όπως είναι τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιψυχωσικά, τα αντιεπιληπτικά, τα κορτικοστεροειδή, η ινσουλίνη και τα αντιδιαβητικά δισκία, δεδομένου ότι ενδέχεται να προκαλέσουν αύξηση του σωματικού βάρους. Επιπλέον, το ιστορικό συνεχών διακυμάνσεων του σωματικού βάρους (φαινόμενο yo-yo), μπορεί να προκαλεί δυσκολία στην προσπάθεια απώλειας βάρους, διότι ο βασικός μεταβολισμός, λόγω της απώλειας της μυϊκής μάζας, ελαττώνεται ύστερα από επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες απώλειας βάρους. Μέσω της κλινικής εξέτασης, θα καθορισθεί εάν κάποιος είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος, με βάση το Δ.Μ.Σ., και εάν έχει ή όχι κοιλιακή παχυσαρκία, με τη χρήση της μεζούρας για τη μέτρηση της περιμέτρου μέσης ή/και του λόγου της μικρότερης περιμέτρου μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων. Στην κλινική εξέταση περιλαμβάνονται και οι προσδιορισμοί των δερματικών πτυχών, με το πτυχόμετρο (97), καθώς και ο προσδιορισμός της σύστασης του σώματος, με ειδικές συσκευές βιοηλεκτρικής αντίστασης. Μηχανήματα βιοηλεκτρικής αντίστασης των ιστών, όπως είναι τα μηχανήματα της μεθόδου BIA (Bioelectrical Impedance Analysis), είναι πλέον ευρέως διαθέσιμα, με τα οποία αξιολογείται, με σχετική ακρίβεια, το ποσοστό του σωματικού λίπους. Σε ερευνητικό επίπεδο, επίσης, χρησιμοποιείται η μέθοδος της διπλής ενεργειακής απορρόφησης ακτίνων Χ (DEXA), με την οποία εκτιμώνται, με μεγάλη ακρίβεια, όλα τα διαμερίσματα του σώματος, όπως είναι ο μυϊκός ιστός, η οστική μάζα και ο λιπώδης ιστός (98-100). Η χορήγηση ενός κατάλληλου υποθερμιδικού διαιτολογίου βασίζεται στην εξατομικευμένη εκτίμηση του βασικού μεταβολικού ρυθμού ενός ατόμου, η οποία μπορεί να γίνει είτε με τη χρήση των ήδη γνωστών εξισώσεων υπολογισμού του ημερήσιου βασικού μεταβολικού ρυθμού ή με τη χρήση ειδικού μηχανήματος εκτίμησης του βασικού μεταβολισμού, μέσω της αναπνοής. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει προσδιορισμό των λιπιδίων, της γλυκόζης νηστείας, της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, της γενικής ούρων, της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Ο συμπληρωματικός εργαστηριακός έλεγχος θα εξαρτηθεί από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και από άλλες παθολογικές καταστάσεις, που, ενδεχομένως, να συνδέονται με τη παχυσαρκία. 1.10. Πρόληψη και θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας 1.10.1. Εισαγωγή Η παχυσαρκία είναι χρόνιο και υποτροπιάζον νόσημα. Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει, αρχικά, αλλαγή του τρόπου ζωής, μέσω αύξησης της καθημερινής σωματικής δραστηριότητας και κατάλληλης διατροφής (υποθερμιδική δίαιτα), τροποποίηση της συμπεριφοράς, ψυχολογική υποστήριξη και συμπληρωματική φαρμακευτική ή, ακόμη, και χειρουργική θεραπεία όταν απαιτείται. Η προσπάθεια είναι να προσλαμβάνεται λιγότερη ενέργεια, από αυτή που καταναλώνεται καθημερινά, με σκοπό τη σταδιακή απώλεια του σωματικού βάρους. Μολονότι, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνουν σημαντικά βήματα στην κατανόηση των βιολογικών και ψυχολογικών αιτίων, που οδηγούν στην παχυσαρκία, η αντιμετώπισή, της στις περισσότερες περιπτώσεις, παραμένει αναποτελεσματική. Έτσι, λοιπόν, αντιμετωπίζονται οι επιπλοκές της παχυσαρκίας, όπως, για παράδειγμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία, και όχι η ίδια η παχυσαρκία, που είναι η γενεσιουργός αιτία του προβλήματος. Στο Σχήμα 7 απεικονίζεται η επιτυχής αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Είναι γνωστό ότι με την αύξηση της ηλικίας παρατηρείται σταδιακή αύξηση του σωματικού βάρους, που είναι της τάξης του 0,5-1 χιλιόγραμμο το έτος, ύστερα από την ηλικία των 30 ετών. Επομένως, η διατήρηση του σωματικού βάρους, με τη πάροδο της ηλικίας, θεωρείται επιτυχία. Η προσπάθεια απώλειας βάρους χωρίζεται σε δυο φάσεις. Αρχικά, υπάρχει απώλεια βάρους, η οποία είναι σημαντική στους πρώτους 6, συνήθως, μήνες, ενώ, στη συνέχεια, υπάρχει δυσκολία στην περαιτέρω απώλεια του σωματικού βάρους. Αυτό οφείλεται στη φυσιολογική προσαρμογή του οργανισμού, με πτώση του ημερήσιου βασικού μεταβολισμού (φαινόμενο plateau), που παρατηρείται ύστερα από απώλεια βάρους. Στη συνέχεια, υπάρχει η δεύτερη φάση, που είναι και πιο δύσκολη, με σκοπό τη διατήρηση της αρχικής απώλειας του σωματικού βάρους. Όσο μεγαλύτερο χρονικό 38 39