ενδοσκοπήσεις MÈ ıáï ÛÛ ÌÈÎÚ Συνέντευξη µε τον κ. Ιωάννη ανιηλίδη

ενδοσκοπήσεις Το περιοδικό της Ένωσης Γαστρεντερολόγων (ΕΠ.Ε.Γ.Ε) Απρίλιος- Μάïος- Ιούνιος 2014 Tεύχος Λ. Δηµοκρατίας 67, 15451, Αθήνα, Τηλ.: 210 6727531-3, Fax: 210 6727535 32 Συνέντευξη µε τον κ. Ιωάννη ανιηλίδη Μη φλεγµονώδεις κύστεις παγκρέατος: Πώς αποφασίζουµε; Το χρώµα του δέρµατος στην εξέλιξη του ανθρώπου MÈ ıáï ÛÛ ÌÈÎÚ

Άρθρο Σύνταξης KATAXΩΡΙΣΗ Αγαπητοί συνάδελφοι, Αισθάνομαι ευθύνη για την ανάθεση της διεύθυνσης σύνταξης του περιοδικού μας. Αναλογίζομαι πάντα την ουσία των πραγμάτων και θέλω να πιστεύω ότι οι Ενδοσκοπήσεις είναι ένας κοινός τόπος, που μπορούμε να συναντιόμαστε, να αναζητούμε την ενημέρωση, την ψυχαγωγία και την ανταλλαγή απόψεων και προβληματισμών. Η δική σας συμμετοχή, είτε στην στήλη της επικοινωνίας είτε ανεξάρτητα εάν θέλετε να μας στείλετε ένα ενδιαφέρον άρθρο για δημοσίευση, είναι κινητήριος δύναμη. Στο προηγούμενο τεύχος, οι παρεμβάσεις των συναδέλφων από τις Σέρρες και η απάντηση συναδέλφου από την Αθήνα, μας κινητοποίησαν για την αναζήτηση υπεύθυνης νομικής συμβουλής όσον αφορά την ισοτιμία της υπογραφής των ελευθεροεπαγγελματιών και των ιατρών ΕΣΥ. Αποτέλεσμα ήταν η σύνταξη μιας επιστολής-νομικής γνωμοδότησης, η οποία δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος. Τα προβλήματα στον χώρο της υγείας είναι ασφυκτικά. Τα νοσοκομεία λειτουργούν με μειωμένες δαπάνες και με μειωμένο και απαξιωμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, που προσπαθεί πολλές φορές με ψυχικό και σωματικό κόστος, να αντιμετωπίσει τις αυξημένες ανάγκες που υπάρχουν. Από την άλλη οι ιατροί που ήταν συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να λάβουν τα χρήματα που τους οφείλει το ταμείο, πρέπει οι ίδιοι να πληρώσουν Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρείες για να τους ελέγξουν! Στον ιδιωτικό χώρο οι αμοιβές των ιατρών γίνονται όλο και μικρότερες αλλά μήπως αυτό δεν σημαίνει άραγε και την μείωση της ποιότητας των προσφερόμενων υπηρεσιών; Στον χώρο του φαρμάκου οι υπεύθυνοι κατάφεραν με αλχημείες το ανήκουστο. Οι τιμές των φαρμάκων να μειώνονται, αλλά οι ασθενείς να πληρώνουν περισσότερα χρήματα. Το αποτέλεσμα είναι, συχνά λόγω οικονομικών προβλημάτων οι ασθενείς να μην λαμβάνουν την θεραπεία τους και λόγω επιπλοκών να καταλήγουν για νοσηλεία στα νοσοκομεία. Ελπίζουμε ότι δεν θα εφαρμοστεί ξανά το πλαφόν συνταγογράφησης και οι ιατροί θα αφεθούν να κάνουν την δουλειά τους χωρίς περιορισμούς. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν θα υπάρχει έλεγχος, που οφείλει να κάνει το κράτος για να εντοπίζει εάν θέλει τις πραγματικές υπερβάσεις. Είναι σημαντικό να θυμούνται οι ιθύνοντες, ότι μόνο η καλύτερη εκπαίδευση των ιατρών και όχι η αστυνόμευση, θα περιορίσει τις δαπάνες που οφείλονται κάποιες φορές σε άσκοπη συνταγογράφηση εργαστηριακών εξετάσεων και φαρμάκων. Τέλος τώρα οργανώνεται η λειτουργία του νέου ΕΟΠΥΥ- ΠΕΔΥ που όλοι ευχόμαστε να αφουγκραστεί τα προβλήματα ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΑΣ και να δείξει τον απαιτούμενο σεβασμό τόσο σε εμάς τους ταλαιπωρημένους λειτουργούς της υγείας όσο και στους ταλαιπωρημένους ασθενείς μας. Το καλοκαίρι είναι η εποχή που όλοι θέλουμε και επιτρέπεται να ξεχάσουμε τα προβλήματα, να ζήσουμε πιο κοντά στην φύση και να ονειρευτούμε. Σας ευχόμαστε ένα όμορφο διάλειμμα και ελπίζουμε να συναντηθούμε το Φθινόπωρο πιο δυνατοί, πιο αισιόδοξοι αλλά και πιο μαχητικοί. Μαρία Μυλωνάκη 3

Περιεχόμενα Περιεχόμενα ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ...03 Νέα & Επίκαιρα...06 ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΟΥΜΕ...12 e-sintagografisi alla Greca ΠΡΟΣΩΠΟ ΜΕ ΠΡΟΣΩΠΟ...14 Συνέντευξη με τον κο Ιωάννη Δανιηλίδη Νέα από την Τεχνολογία - Βιομηχανία...18 Clips: Εργαλεία για αιμόσταση ή κάτι παραπάνω; ΑΥΤΟ ΤΟ ΠΡΟΣΕΞΑΤΕ;...20 Βιβλιογραφική ενημέρωση ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ... 22 Μη φλεγμονώδεις κύστεις παγκρέατος: Πώς αποφασίζουμε; ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ...26 Endoscopic Submucosal Dissection (Ενδοσκοπική υποβλεννογονεκτομή) Η ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ...30 Το μέλλον είναι εδώ! Το Google Glass και οι πιθανές εφαρμογές του στη Γαστρεντερολογία. Ελεύθερο Θέμα...32 Το χρώμα του δέρματος στην εξέλιξη του ανθρώπου Συνεδρια...36 Βιέννη θα πάτε; ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΑ & ΑΛΛΑ...40 Δελφών... συνέχεια Το εξώφυλλο από μέσα... 42 Ταυτότητα Ιδιοκτήτης: Επαγγελματική Ένωση Γαστρεντερολόγων (ΕΠ.Ε.Γ.Ε) Εκδότης & Υπεύθυνος παρά τω νόμω: Πρόεδρος ΕΠ.Ε.Γ.Ε.: Παναγιώτης Κασαπίδης Έδρα: Λ. Δημοκρατίας 67, 15451, Αθήνα Τηλ.: 210 6727531-3 Fax: 210 6727535 Website: www.epege.gr e-mail: info@epege.gr Διευθυντής σύνταξης: Μαρία Μυλωνάκη Συντακτική Επιτροπή: Αγγελική Θεοδωροπούλου Παντελής Σκλάβος Χάρης Τσιώνης Αλέξανδρος Κωφοκώτσιος Ιωάννης Αναστασίου Σπύρος Γούλας Κωνσταντίνος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Παπαξοινής Νάγια Μπομπότση Κωνσταντίνος Βασιλειάδης Κωνσταντίνος Καρμίρης Σπύρος Κωνσταντούλας Σπύρος Κούτμος Δ.Σ. ΕΠΕΓΕ: Πρόεδρος: Παναγιώτης Κασαπίδης Αντιπρόεδρος: Μανώλης Συμβουλάκης Γεν. Γραμματέας: Νάγια Μπομπότση Ειδ. Γραμματέας: Μαρία Μυλωνάκη Ταμίας: Αγγελική Χρηστίδου Μέλη: Χάρης Τσιώνης, Κων/νος Ζωγράφος Γραμματεία: Γεναδοπούλου Μαρία Διευθυντής Δημιουργικού: Σκούρας Μίλτος Δημιουργική Επιμέλεια: Ιωάννα Βαρδαξόγλου Εικονογραφιση Εξωφύλλου: Μ.Σ. Υπεύθυνος Διαφήμισης: Σκούρας Μίλτος Απαγορεύεται ρητά η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο ή μέσο, μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού, καθώς επίσης και των κατηγοριοποιήσεων και των τίτλων τους, χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Το περιεχόμενο του κάθε άρθρου εκφράζει την άποψη του συγγραφέα, η οποία δεν είναι υποχρεωτικά αποδεκτή από τη συντακτική επιτροπή. Ταυτότητα 4 5

Νέα & Επίκαιρα Nάγια Mπομπότση - Πάνος Κασαπίδης Νέο ΔΣ Όπως σας είχαμε ενημερώσει και στο προηγούμενο τεύχος του περιοδικού, η ΕΠΕΓΕ πιστή στην πεποίθηση της ότι η εκπαίδευση των γαστρεντερολόγων στη χορήγηση καταστολής και αναλγησίας στην ενδοσκόπηση αποτελεί σημαντικό όπλο στην καθημερινή ιατρική πράξη συνεχίζει να υποστηρίζει κάθε προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση. Ολοκληρώθηκε στις 15-16 Ιουνίου το εντατικό σεμινάριο καταστολής στα Ιωάννινα υπό τη διεύθυνση του καθ. Αναισθησιολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Γ. Παπαδόπουλου που υποστηρίζει οικονομικά η ΕΠΕΓΕ για τα μέλη της. Παράλληλα με τη 12η διημερίδα θα πραγματοποιηθεί σεμινάριο καταστολής διάρκειας 4 ωρών, το απόγευμα της Παρασκευής 19/9 και το πρωί της Κυριακής 21/9 στο ξενοδοχείο Caravel όπου θα διεξάγεται και η διημερίδα. Το σεμινάριο θα οργανώσει η ΕΠΕΓΕ σε συνεργασία με την Ελληνική Εταιρεία Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας. Το κόστος συμμετοχής στο σεμινάριο, που θα διαμορφωθεί όταν ολοκληρωθεί ο σχεδιασμός του, θα ανακοινωθεί έγκαιρα. Θα λάβετε newsletter με την έναρξη της προθεσμίας των δηλώσεων συμμετοχής η οποία θα διαρκέσει μέχρι τις 12/9 και θα τηρηθεί σειρά προτεραιότητας (δυνατότητα 64 συμμετεχόντων). Θα χορηγηθούν μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και πιστοποιητικό παρακολούθησης. Υπάρχει δυνατότητα παρακολούθησης και για το νοσηλευτικό προσωπικό των ενδοσκοπικών τμημάτων. Παρόμοιο σεμινάριο θα οργανωθεί και στη Θεσσαλονίκη σε συνεργασία της ΕΠΕΓΕ με την ERC (European Resuscitation Council). Πληροφορίες για τον τόπο και το χρόνο διεξαγωγής θα σας κοινοποιηθούν όταν οριστικοποιηθούν. KATAXΩΡΙΣΗ Είναι γνωστό ότι ο ΕΟΠΥΥ λόγω της αδυναμίας του να παρέχει ελεγκτικό μηχανισμό για τον έλεγχο των κλινικών πράξεων των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ παρόχων υγείας, τους υποχρεώνει να υπογράψουν σύμβαση με Ιδιωτική Ελεγκτική Εταιρεία (ΙΕΕ) την αμοιβή της οποίας θα αναλάβουν οι γιατροί. Το Μάιο 2014 ολοκληρώθηκαν οι διαπραγματεύσεις των επαγγελματικών ενώσεων με τις ΙΕΕ και με πολύ κόπο καταλήξαμε σε αμοιβή που ανέρχεται στο ποσοστό 0,45%, ευτυχώς πολλάκις υποπολλαπλάσιο του ποσοστού που είχαν αρχικά προτείνει (7%). Για όσους από τους συναδέλφους ενδιαφέρονται παρακαλούμε να επικοινωνήσετε με τη Γεν Γραμματέα της ΕΠΕΓΕ Νάγια Μπομπότση στην ηλεκτρονική διεύθυνση nbobotsi@gmail.com. Με αφορμή ζήτημα που προέκυψε στην επαρχία με φάρμακα που συνταγογράφησε συνάδελφος ελευθεροεπαγγελματίας και δεν τα χορήγησε το φαρμακείο ζητώντας βεβαίωση δημόσιου νοσοκομείου, απευθυνθήκαμε στη Νομική μας Σύμβουλο. Η κα Τσίτουρα συνέταξε επιστολή νομική γνωμοδότηση στην οποία καθίσταται σαφής η ισοτιμία της ιατρικής υπογραφής των ελευθεροεπαγγελματιών ή των ιατρών ΕΣΥ. Η γνωμοδότηση αυτή θα προωθηθεί κατ αρχάς στον πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ αλλά και σε λοιπούς αρμόδιους όπως άλλωστε συμφωνεί και προτείνει και ο συνάδελφος κ. Δρίκος σε επιστολή - απάντηση στο δημοσίευμα του προηγούμενου τεύχους από τους ιατρούς των Σερρών. Μπορείτε να διαβάστε παρακάτω τη γνωμοδότηση της κας Τσίτουρα και να τη βρείτε σε ηλεκτρονική μορφή στην ιστοσελίδα της ΕΠΕΓΕ στο μενού Ενημέρωση -> Νομοθεσία για κάθε νόμιμη χρήση. Επανενεργοποιήθηκε η επιτροπή πρόληψης του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου (ΚΠΕ). Οι τρείς φορείς της γαστρεντερολογικής κοινότητας, ΕΓΕ, ΕΠΕΓΕ, ΕΛΙΓΑΣΤ με εκπροσώπους τους συμμετέχουν σε μία διεταιρική επιτροπή που θα ασχοληθεί με θέματα ευαισθητοποίησης του κοινού σε σχέση με την πρόληψη, ειδικά ενόψει της δημιουργίας Εθνικής Επιτροπής Πρόληψης του Υπουργείου Υγείας. 6

Νέα & Επίκαιρα Προς τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ κ. Δημήτριο Κοντό Κηφισίας 39, Μαρούσι Αττικής Κύριε Πρόεδρε, Αθήνα, 15 Ιουλίου 2014 Λαμβάνουμε συνέχεια διαμαρτυρίες από τα μέλη μας, ιατρούς γαστρεντερολόγους, οι οποίες ασκούν ιδιωτικά την ιατρική σε επαρχιακές πόλεις της Ελλάδας, όπως για παράδειγμα στις Σέρρες, και αντιμετωπίζουν προβλήματα ως προς την αποδοχή των ιατρικών γνωματεύεσεων τους από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ για τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με αντιικά νουκλεοσιδικά ανάλογα κατά του ιού της Ηπατίτιδας Β, αλλά και αγωγής με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και αντιικά κατά του ιού της Ηπατίτιδας C. Ιδιαίτερα επισημαίνουμε ότι στη διάταξη του άρθρου 122 του Ν. 2071/92, που φέρει τον τίτλο «Ισοτιμία ιατρικών πιστοποιητικών» ορίζονται τα ακόλουθα: 1. Tα ιατρικά πιστοποιητικά ή γνωματεύσεις, καθώς και οι ιατρικές συνταγές, που εκδίδονται κατά τους νόμιμους τύπους, έχουν το ίδιο κύρος και την ίδια νομική ισχύ ως προς όλες τις νόμιμες χρήσεις και ενώπιον όλων των αρχών και υπηρεσιών, ανεξάρτητα από το αν εκδίδονται από ιατρούς που υπηρετούν σε ν.π.δ.δ. ή σε ν.π.ι.δ. ή ιδιώτες ιατρούς. 2. Σε κάθε περίπτωση τα εκδιδόμενα πιστοποιητικά ή γνωματεύσεις, αφορούν στο περιεχόμενο της ειδικότητας κάθε ιατρού. 3. Mε απόφαση του υπουργού Yγείας, Πρόνοιας και Kοινωνικών Aσφαλίσεων καθορίζεται ενιαίος τύπος ιατρικών πιστοποιητικών και γνωματεύσεων και ενιαίος τύπος ιατρικών συνταγολογίων για όλους τους ιατρούς. Από την ίδια τη γραμματική διατύπωση της διάταξης αυτής προκύπτει σαφώς η βούληση του νομοθέτη όπως σε κάθε περίπτωση τα ιατρικά πιστοποιητικά και γνωματεύσεις έχουν την ίδια νομική ισχύ ανεξάρτητα από το φορέα προς τον οποίο απευθύνονται ή το σκοπό για τον οποίο εκδόθηκαν. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην Εισηγητική Έκθεση του Νόμου προς τη Βουλή των Ελλήνων αναφέρεται ότι με τη διάταξη αυτή εισάγεται η ισοτιμία της υπογραφής όλων των ειδικευμένων ιατρών για γνωματεύσεις και πιστοποιητικά, που εκδίδονται για κάθε νόμιμη χρήση, ανεξάρτητα που ασκεί το λειτούργημα ο ιατρός. Ακολούθως θεσπίστηκε εκ νέου η ισοτιμία της υπογραφής και με νέα διάταξη. Συγκεκριμένα στη διάταξη του άρθρου 5 παρ. 1 του Ν. 3418/2005, όπως τροποποιήθηκε με τη διάταξη του άρθρου 6 παρ.2 του Ν. 3627/07 (ΦΕΚ Α 292/24-12-2007), ορίζεται ότι «τα ιατρικά πιστοποιητικά και οι ιατρικές γνωματεύσεις, καθώς και οι ιατρικές συνταγές που εκδίδονται κατά τους νόμιμους τύπους, έχουν το ίδιο κύρος και την ίδια νομική ισχύ ως προς τις νόμιμες χρήσεις και ενώπιον όλων των αρχών και υπηρεσιών, ανεξάρτητα από το αν εκδίδονται από ιατρούς που υπηρετούν σε Ν.Π.Δ.Δ. ή Ν.Π.Ι.Δ. ή ιδιώτες ιατρούς.» 8 Επισημαίνουμε ότι, πολλές περιπτώσεις στο παρελθόν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί απαιτούσαν ιατρικό πιστοποιητικό ιατρού του δημοσίου τομέα, προκειμένου να αναγνωρίσουν στον πολίτη κάποια δικαιώματα, όπως είναι για παράδειγμα η χορήγηση επιδόματος. Αυτό όμως έκαναν, άλλοτε αυθαίρετα, άλλοτε με βάση ειδική, συνήθως προϋπάρχουσα διάταξη που διέπει τον συγκεκριμένο φορέα ή αφορά το συγκεκριμένο δικαίωμα και φέρεται να υπερισχύει - κατά την άποψή τους - ως ειδική διάταξη.

Νέα & Επίκαιρα Εν προκειμένω όμως, δεν υφίσταται καμία διάταξη για την χορήγηση από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ φαρμακευτικής αγωγής με αντιικά νουκλεοσιδικά ανάλογα κατά του ιού της Ηπατίτιδας Β, αλλά και πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και αντιικών κατά του ιού της C. Στο σημείο δε αυτό τονίζουμε ότι η άρνηση των αρμοδίων υπαλλήλων να αποδεχτούν, ως οφείλουν, τις γνωματεύσεις ιδιωτών ιατρών, δημιουργεί πολλά κοινωνικά ζητήματα, αφού σε πολλές επαρχιακές πόλεις, όπως για παράδειγμα στις Σέρρες, δεν υπηρετεί ιατρός γαστρεντερολόγος στο νοσοκομείο του ΕΣΥ και ως εκ τούτου αδυνατούν οι ασθενείς να εξυπηρετηθούν και να λάβουν την αναγκαία φαρμακευτική αγωγή. Επειδή, η άρνηση οποιουδήποτε φορέα και πολύ περισσότερο των οργάνων του ΕΟΠΥΥ και δη των υπαλλήλων των φαρμακείων του ΕΟΠΥΥ, να αναγνωρίσουν ιατρικό πιστοποιητικό ιδιώτη ιατρού ως ισότιμο με κάθε άλλο ιατρικό πιστοποιητικό που προέρχεται από ιατρό νοσοκομείου του ΕΣΥ, προσκρούει όχι μόνο στις συγκεκριμένες προαναφερόμενες νομοθετικές διατάξεις, αλλά και σε θεμελιώδεις συνταγματικές αρχές. Συγκεκριμένα : 1. Είναι αντίθετη με τη διάταξη του άρθρου 122 του Ν. 2071/1992 και της διάταξη του άρθρου 5 παρ. 1 του Ν. 3418/2005, όπως τροποποιήθηκε με τη διάταξη του άρθρου 6 παρ.2 του Ν. 3627/07 (ΦΕΚ Α 292/24-12- 2007). 2. Είναι αντίθετη με την αρχή της ισότητας. KATAXΩΡΙΣΗ 3. Προσκρούει στο δικαίωμα του ασθενή στην υγεία και στην ελεύθερη επιλογή ιατρού και θεραπευτηρίου. 4. Περιορίζει υπέρμετρα την επαγγελματική ελευθερία του ιδιώτη ιατρού. Επειδή, η άρνηση οιουδήποτε φορέα να κάνει αποδεκτή την ιατρική γνωμάτευση ιδιώτη ιατρού ή την συνταγή για τη χορήγηση σε ασθενή φαρμακευτικής ουσίας που αυτός συνταγογράφησε, για οιαδήποτε ασθένεια, αποτελεί παράβαση καθήκοντος. Σε περίπτωση δε βλάβης της υγείας του ασθενή, λόγω καθυστέρησης χορήγησης της απαιτούμενης φαρμακευτικής αγωγής, αυτός νομιμοποιείται όπως προβεί σε δικαστική ενέργεια σε βάρος των οργάνων που αρνήθηκαν την εκτέλεση της γνωμάτευσης ιδιώτη ιατρού. Για τους ανωτέρω λόγους, ζητάμε κύριε Πρόεδρε την προσωπική σας παρέμβαση, προκειμένου να αποτραπεί κάθε περαιτέρω παράβαση της κείμενης νομοθεσίας, και σας καλούμε να προβείτε σε κάθε αναγκαία ενέργεια για να ενημερωθούν οι αρμόδιοι υπάλληλοι σχετικά με την ισοτιμία των ιατρικών πιστοποιητικών, γνωματεύσεων και συνταγών και κληθούν να παραλείψουν κάθε περαιτέρω αυθαίρετη ενέργεια, αναφορικά στην εκ του νόμου επιβαλλόμενη αποδοχή των ιατρικών γνωματεύσεων των ιδιωτών ιατρών, που ευόρκως ασκούν την ιατρική στην Ελληνική περιφέρεια. Για την ΕΠΕΓΕ Ο Πρόεδρος Παναγίωτης Κασαπίδης Η Γενική Γραμματέας Νάγια Μπομπότση 10

Επικοινωνούμε Επικοινωνούμε Επιθυμία μας είναι η καταγραφή στο περιοδικό των απόψεων και προβλημάτων που υπάρχουν στο χώρο της Υγείας - Γαστρεντερολογίας. Όλοι γνωρίζουμε ότι η αναγνώριση των προβλημάτων είναι ο μοναδικός δρόμος για την επίλυση τους. Προσβλέπουμε λοιπόν στην ενεργή συμμετοχή σας. Μπορείτε να μας στείλετε τις απόψεις σας στην διεύθυνση: info@epege.gr ραρκετή και ασφαλής πρακτική (ένας απατεώνας κατασκευάζει όσες σφραγίδες θέλει, δεν μπορεί, όμως, χωρίς πιστοποίηση να μπει στο σύστημα και να συνταγογραφήσει ή να γράψει παραπεμπτικά εξετάσεων). Στην Ελληνική πραγματικότητα δεν εκτελείται η συνταγή χωρίς σφραγίδα γιατρού. Τέσσερα χρόνια είναι πολλά για να μην έχουν υπάρξει αλλαγές στο σύστημα που θα μπορούσαν να βελτιώσουν την ίδια την υπηρεσία, να εξοικονομήσουν χρήματα και βέβαια να μπορούν να εντοπίζονται και να διώκονται όσοι μπαίνουν στον πειρασμό να παρανομήσουν. E-syntagografisi «alla Greca» Η «ηλεκτρονική συνταγογράφηση» αποτέλεσε απαίτηση της 1ης δανειακής σύμβασης του 2010 με στόχο τον περιορισμό της φαρμακευτικής δαπάνης. Πέρα από ελάχιστες αντιδράσεις και προβλήματα που δημιουργούσε σε συναδέλφους η αλλαγή στον τρόπο συνταγογράφησης που, κυρίως για ηλικιακούς λόγους, δεν είχαν εξοικείωση με την ψηφιακή τεχνολογία, η μεταρρύθμιση αυτή έτυχε της αποδοχής σχεδόν του συνόλου του ιατρικού κόσμου, παρά το ότι μας «ξεβόλευε» από συνήθειες ή απαιτούσε ένα επιπλέον έξοδο για την αγορά του απαιτούμενου εξοπλισμού. Ο ιατρικός κόσμος περίμενε την δημιουργία της πλατφόρμας ηλεκτρονικής συνταγογράφησης για να απλοποιήσει τις διαδικασίες δημιουργίας μιας συνταγής, να έχει πλήρη και αξιόπιστο έλεγχο των φαρμάκων που έχουν συνταγογραφηθεί και λαμβάνει ο ασθενής από διαφορετικούς συναδέλφους (καθώς στα βιβλιάρια τις περισσότερες φορές δεν υπάρχουν σχετικές πληροφορίες), να υπάρξει αξιόπιστος έλεγχος στην υπερσυνταγογράφηση και την «κακοσυνταγογράφηση» αντιβιοτικών, ΜΣΑΦ, PPI κ.α. έτσι ώστε να πάψει η πλειοψηφία των γιατρών που ασκεί με επιστημονική επάρκεια και ευσυνείδητα την ιατρική επιστήμη να λοιδορείται από τον λαϊκισμό πολιτικών και ΜΜΕ. Σκεπτόμενοι λογικά, οι στόχοι ενός συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από την πλευρά της πολιτείας είναι απλοί και συγκεκριμένοι: να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα και την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, να κάνει καλύτερη την σχέση μεταξύ των επαγγελματιών υγείας (ιατρών, φαρμακοποιών) συμβάλλοντας στην μείωση των ιατρικών σφαλμάτων και να παρακολουθεί τις δαπάνες. Για να υλοποιηθούν οι πιο πάνω στόχοι είναι απαραίτητο το σύστημα να εκπληρώνει στην πράξη τα ακόλουθα: 1. Κατάργηση της έντυπης (σε χαρτί) συνταγής. Πέραν του απλού γεγονότος ότι είναι αντι-οικολογικό, με την κατάργηση της ο ασθενής δεν χρειάζεται να μεταφέρει τίποτε στο φαρμακείο αλλά ούτε και ο φαρμακοποιός να αρχειοθετήσει την έντυπη συνταγή ενώ σε περίπτωση απώλειας της συνταγής ή κάποιου λάθους δεν χρειάζεται 2 ο ραντεβού - επίσκεψη στο γιατρό. Με αυτόν το τρόπο η ηλεκτρονική - ψηφιακή συνταγή είναι προσβάσιμη στον γιατρό, στο φαρμακοποιό και τον ελεγκτικό μηχανισμό του παρόχου της υπηρεσίας για το παρόν αλλά και για πάντα στο μέλλον. Στην Ελληνική πραγματικότητα, τυπώνεται από τον γιατρό, ξανατυπώνεται από τον φαρμακοποιό και στην συνέχεια προχωράει στην άχρηστη αρχειοθέτησή της. 2. Κατάργηση κάθε σφραγίδας και πιστοποιήσεων για το γνήσιο της υπογραφής καθώς η πιστοποίηση του γιατρού και η είσοδός του στο σύστημα είναι υπε- 3. Εξοικονόμηση χρόνου χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική πλατφόρμα με ελάχιστα «βήματα» στην διαμόρφωση της συνταγής (συμπεριλαμβανομένης και της εκτύπωσής της, όσο επιμένουν να παραμένει αυτή η πρακτική). Στην Ελληνική πραγματικότητα ο χρήστης αναγκάζεται να μπαίνει καθημερινά πολλές φορές στο σύστημα καθώς μετά από 5 min μη χρήσης του, αυτό τον αποσυνδέει αυτόματα. Ξανά και ξανά λοιπόν τοποθετεί κωδικούς πιστοποίησης (20-30 φορές/ημ,), ενώ ακολούθως για την επιλογή ενός φαρμάκου σε κάθε συνταγή απαιτούνται άπειρα «κλικ». Σε αυτό ακριβώς το σημείο, η Ελληνική εφευρετικότητα επέτρεψε σε ιδιωτικές εταιρείες να διαμορφώσουν το ίδιο σύστημα με τη επιπλέον δυνατότητα να μπορεί κανείς να ομαδοποιεί διαγνώσεις, φάρμακα, εξετάσεις και πολλά άλλα. Σαφώς, όλα αυτά ο χρήστης μπορεί να τα αποκτήσει μόνο έναντι αδρής αμοιβής (κάτι που θα μπορούσε να κάνει ο ίδιος ο πάροχος της πλατφόρμας). Σε όλα τα ανωτέρω, να προστεθεί η καθυστέρηση του ίδιου του συστήματος που συχνά είναι τραγική και ο χρόνος που χρειάζεται για την αναγραφή όλων των στοιχείων στο βιβλιάριο του ασθενούς. Η πλήρης αδιαφορία για βελτιώσεις αυτού του συστήματος που περιγράφεται μάλλον κάνει πολλούς από εμάς να είμαστε δικαιολογημένα καχύποπτοι ότι όλα αυτά γίνονται σκόπιμα. 4. Κατάργηση λαθών σχετικά με τα ποσοστά αποζημιώσεων των φαρμάκων που θα μπορούσε το ίδιο σύστημα να προβλέπει. Στην Ελληνική πλατφόρμα έχουμε συχνά λάθη αφ ενός λόγω πολυπλοκότητας του συστήματος και αφ ετέρου γιατί δεν υπάρχει η πληροφορία ποσοστού αποζημίωσης για όλα τα σκευάσματα, με συνέπεια ο καθένας να μπορεί να αλλάξει τα ποσοστά δημιουργώντας ανωμαλίες και στρεβλώσεις. Καταλήξαμε λοιπόν σε ένα σύστημα απίστευτης ηλεκτρονικής γραφειοκρατίας δημιουργώντας μία πλατφόρμα που αντί να ωφελήσει ταλαιπωρεί. Η τεχνολογία έρχεται για να απλοποιήσει και να κάνει πιο εύκολη την ζωή όλων μας αλλά μάλλον εμείς βάλαμε GPS στον γάιδαρο νομίζοντας ότι θα πάμε πιο γρήγορα. Τέλος, ψηφιακός αναλφαβητισμός δεν είναι μόνο η αδυναμία χρήσης της ψηφιακής τεχνολογίας αλλά και η κακή της χρήση που δεν αποφέρει τελικά κανένα πρακτικό όφελος ενώ παράλληλα κάνει την ζωή μας πιο δύσκολη. Το επόμενο βήμα που λογικά περίμενε και περιμένει ο ιατρικός κόσμος είναι η ηλεκτρονική κάρτα του ασθενούς που θα τον συνοδεύει σε κάθε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας και θα είναι καταγεγραμμένη η ασφαλιστική κατάσταση του, το ιατρικό ιστορικό, οι εξετάσεις στις οποίες έχει υποβληθεί (με τα αποτελέσματά τους), οι θεραπείες του και οι αλλαγές σε αυτές. Όνειρα θερινής νυκτός θα μου πείτε αφού, όπως αποδείχτηκε, όλα κρίνονται στο τέλος από ψηφιακά αναλφάβητους Υπουργούς και υπεύθυνους παρόχων υπηρεσιών υγείας ανίκανους να σχεδιάσουν και να υλοποιήσουν τα ελάχιστα από αυτά που μεγαλόστομα διακηρύττουν καθημερινά στα τηλεοπτικά παράθυρα και πάνελ υπνωτίζοντας εμάς και τους χρήστες υπηρεσιών υγείας, ώστε να βλέπουμε την εικονική τηλεπραγματικότητα των «επιτυχιών» τους ή να αρκούμαστε στην απλή διαπίστωση πως στον τόπο αυτό δεν είναι συμπαθής και δημοφιλής μόνο ό ίδιος ο λαϊκός ήρωας ο Καραγκιόζης αλλά και οι πρακτικές του (ας με συγχωρήσει ο καλός μου ο Καραγκιόζης). Περαστικά μας, Χάρης Τσιώνης, Γαστρεντερολόγος 12 13

Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Σπύρος Γούλας Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Η θετική ανταπόκριση στην πρόσκληση για συνέντευξη του κου Δημήτρη Καραμανώλη, τα πολύ ενδιαφέροντα στοιχεία που προέκυψαν από αυτή, καθώς και τα θετικά σχόλια συναδέλφων μας έδωσαν σημαντική ώθηση για τη συνέχεια. Αυτή τη φορά στη βάσανο των ερωτήσεων θα υποβάλλουμε το γνωστό σε όλους μας εκλεκτό συνάδελφο Ιωάννη Δανιηλίδη που σταδιοδρομεί στον ιδιωτικό τομέα. Ο Ιωάννης Δανιηλίδης γεννήθηκε στον Πειραιά και είναι έγγαμος και πατέρας δύο παιδιών. Είναι πτυχιούχος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διδάκτωρ στο ίδιο Πανεπιστήμιο και Υφηγητής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Ειδικεύτηκε στις ΗΠΑ στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο G Washington της Ουάσιγκτον και είναι κάτοχος τίτλου ειδικότητος Εσωτερικής Παθολογίας (1975) και Γαστρεντερολογίας (1977) American Board in Internal Medicine and in Gastroenterology. Μετά το πέρας της ειδίκευσής του δούλεψε πέραν του έτους στο Τέξας ως Αssistant Professor of Medicine και στη συνέχεια στην Ελλάδα ως Επιμελητής Παθολόγος/ Γαστρεντερολόγος στο Νοσοκομείο του Βόλου επί ένα έτος και στον Ερυθρό Σταυρό επί 4 περίπου έτη. Από το 1985 μέχρι σήμερα εργάζεται στο Θεραπευτήριο Υγεία και από το 2008 είναι Διευθυντής της Α Γαστρεντερολογικής Κλινικής του Θεραπευτηρίου. Ταυτόχρονα με την υπηρεσία του στον Ερυθρό, οργάνωσε τμήμα Μανομετρίας Οισοφάγου - Ορθού, στην Κρατική Παθολογική Κλινική του Ιπποκρατείου ΓΝΑ, που υπό την Διεύθυνση τότε του Παναγιώτη Πούγγουρα, ήταν πρωτοπόρος στην Ελληνική Γαστρεντερολογία. Δίδαξε επί σειρά ετών το αντικείμενο Παθοφυσιολογία του πεπτικού συστήματος ως άμισθος Υφηγητής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Είναι μέλος πολλών ελληνικών και διεθνών Επιστημονικών Εταιρειών (ΕΓΕ, Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, AGA, ASGE,ECCO), μέλος Συντακτικής Επιτροπής και Διευθυντής Σύνταξης περιοδικών και έχει διατελέσει εκπρόσωπος της Ελλάδος στην UEMS (1988-2000). Είναι εκλεγμένος Fellow, American College of Physicians (FACP). Η Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία τον τίμησε με το Distinguished Clinician Award για ιδιωτική άσκηση της Γαστρεντερολογίας το 2011. Έχει πλούσιο επιστημονικό έργο με πλήθος δημοσιεύσεων σε ξένα και ελληνικά περιοδικά και μεγάλο αριθμό εργασιών σε Συνέδρια ελληνικά και διεθνή. Έχει συμμετάσχει ως συντονιστής και ως ομιλητής Συνεδρίων, Μετεκπαιδευτικών Σεμιναρίων και Ημερίδων που οργανώθηκαν από Πανεπιστήμια και Επιστημονικές Εταιρείες. Σημαντική είναι η συμβολή του στην ανάπτυξη του κεφαλαίου της Κινητικότητος του Γαστρεντερικού Συστήματος καθώς πέραν της ίδρυσης εργαστηρίου το 1983, έχει συμμετάσχει σε όλα τα Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια Κινητικότητος ως εκπαιδευτής με ομιλίες, παρεμβάσεις και παρουσίαση ενδιαφερόντων περιστατικών (1999-2011) Τέλος είναι ο Πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής του φετινού Πανελλήνιου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας. Η εκπαίδευση του, το εκπαιδευτικό του έργο, η εμπειρία του και η άοκνη και συνεπής πορεία του στον επιστημονικό μας χώρο προοιωνίζουν για μια ενδιαφέρουσα συνέντευξη που θα τεθούν πολλά και ενδιαφέροντα ερωτήματα. Συνέντευξη με τον κ. Ιωάννη Δανιηλίδη Θα ήθελα να ξεκινήσουμε τη συζήτηση από την αρχή και συγκεκριμένα με το ερώτημα γιατί επιλέξατε Γαστρεντερολογία; Στην επιλογή της ειδικότητας, αλλά και σε άλλες σημαντικές μου επιλογές, είχα την τύχη της καθοδήγησης από τον Γεώργιο Αυλάμη, τότε διευθυντή της Γ Χειρουργικής Κλινικής του Τζανείου, όπου επέλεξα να κάνω την τρίμηνη άσκηση των τελειοφοίτων Ιατρικής. Ο Αυλάμης, μεγάλη μορφή της Ελληνικής Ιατρικής, προσπάθησε κατ αρχήν να με πείσει να γίνω χειρουργός. Δεν πίστευα ότι είμαι κατάλληλος για χειρουργός, αλλά η παρότρυνση του «Να γίνεις γαστρεντερολόγος» είχε πολύ ισχυρά επιχειρήματα. Μία αναδυόμενη ειδικότητα, με μεγάλη χρησιμότητα για τους ασθενείς, και μεγάλη -τότε-έλλειψη ειδικών. Όπως προκύπτει από το βιογραφικό σας σημείωμα μετά τις προπτυχιακές σας σπουδές στο Πανεπιστήμιο Αθηνών ειδικευτήκατε στην Παθολογία και τη Γαστρεντερολογία στο εξωτερικό και συγκεκριμένα στις ΗΠΑ. Ποιοι λόγοι καθόρισαν αυτή σας την επιλογή; Το καλοκαίρι μεταξύ 4ου και 5ουέτoυς της Ιατρικής το πέρασα στο Παν/μιο του Sheffield στην Αγγλία. Πολύτιμη εμπειρία με σημάδεψε στην «κλινική προσέγγιση» του ασθενούς. Όταν όμως το επόμενο καλοκαίρι,έκανα το «τρίμηνο» Παθολογίας στο Ohio, ΗΠΑ -πάντα με τα τότε προγράμματα ανταλλαγών - εντυπωσιάστηκα από το εντατικό και το ταχύρρυθμο της εκπαίδευσης, κάτι που νομίζω ότι ισχύει και σήμερα. Και η απόφαση να επιστρέψετε στην Ελλάδα; Ποτέ δεν είχα σκεφθεί να μείνω μόνιμα στην Αμερική, αν και είχα τόσο ευεργετηθεί από την εκπαίδευση και είχα τόσο θαυμάσει την αδιαπραγμάτευτη αξιοκρατία της. Επίσης πίστευα ότι δεν πρέπει κανείς να καθυστερεί πολύ την επιστροφή - είχα ήδη αποκτήσει το πρώτο μου παιδί. Έτσι αφού αμέσως μετά την ειδικότητα υπηρέτησα για 1.5 χρόνο σαν Επίκουρος Καθηγητής, επέστρεψα στην Ελλάδα. Εργαστήκατε σαν ειδικευμένος Παθολόγος / Γαστρεντερολόγος σε Νοσοκομεία (Βόλος, ΝΕΕΣ) επί 5ετία. Το 1985 πήρατε την απόφαση να συνεχίσετε στον ιδιωτικό τομέα. Η περίοδος συμπίπτει με την ίδρυση του ΕΣΥ. Ποιοι λόγοι σας οδήγησαν στην απόφαση να σταδιοδρομήσετε στον ιδιωτικό τομέα; Στον Βόλο ήταν η υποχρέωση «υπηρεσίας υπαίθρου», επιμελητή Παθολογικής Κλινικής, ένας χρόνος αξέχαστοςσε ένα πανέμορφο τόπο. Στον Ερυθρό, 4 χρόνια με ισοκατανομή μεταξύ Παθολογίας και Γαστρεντερολογίας, παραγωγή διδακτορικών διατριβών συνεργατών μου και ταυτόχρονη εκπόνηση στο Ιπποκράτειο (Κλινική του αείμνηστου Πούγγουρα) της Διατριβής μου για Υφηγεσία στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων. Η αποχώρηση μου από τον Ερυθρό έγινε περίπου ένα χρόνο πριν την λειτουργία του ΕΣΥ και δεν ήταν συνδεδεμένη με την έλευση του. Μετακινήθηκα στο Υγεία,όπου πρόσθεσα εργαστήριο λειτουργικής μελέτης του πεπτικού, αφιερώνοντας πλέον όλο τον χρόνο μου στην Γαστρεντερολογία. Υπέβαλα υποψηφιότητα για το ΕΣΥ, και πήρα θέση Διευθυντού. Η απόφαση της παραμονής στον Ιδιωτικό τομέα, ή της ανάληψης της θέσης στο ΕΣΥ ήταν για μένα αγωνιώδης. Στις τότε συζητήσεις μου δεν μπορούσα να κατανοήσω πώς θα μπορούσε να δημιουργηθεί ένα ισχυρό Γαστρεντερολογικό τμήμα, χωρίς ο Διευθυντής να έχει δυνατότητα να επιλέγει συνεργάτες με ειδική εμπειρογνωμοσύνη σε επί μέρους τομείς. Ήταν σαν ο Διευθυντής να αναμένεται παντογνώστης και εγώ δεν ήμουν. Επιπλέον υπήρχε από την αρχή και μάλιστα με καλή πρόθεση προσέλκυσης των κατάλληλων γιατρών, η έμφαση στην συμπλήρωση του εισοδήματος με τις «πλασματικές εφημερίες», κάτι που δεν μπορούσα να δεχθώ. Η απόφαση μου έγινε πιο εύκολη όταν ο Γ. Αυλάμης με συμβούλεψε να παραμείνω στον Ιδιωτικό τομέα. Mετανιώσατε ποτέ για αυτή την επιλογή σας; Συνολικά δεν έχω μετανιώσει. Νομίζετε ότι υπήρξαν πράγματα που δεν μπορέσατε να κάνετε δουλεύοντας στον ιδιωτικό τομέα και που θα υλοποιούσατε ενδεχόμενα στο δημόσιο; Βεβαίως. Οι συνάδελφοι του δημόσιου τομέα έχουν το μεγάλο προνόμιο να εκπαιδεύουν νέους γιατρούς. Καταλαβαίνω το καμάρι τους, όταν ο εκπαιδευόμενος τους πετυχαίνει αργότερα υψηλές διακρίσεις. Στον ιδιωτικό τομέα μπορεί να ελπίζει κανείς σε μία καλή ιατρική ομάδα, όπως είχα την τύχη να έχω (φωτογραφία) Επίσης στον Ιδιωτικό τομέα οι ασθενείς,που δεν έχουν ιδιωτική ασφάλεια, αντιμετωπίζουν οικονομικό βάρος ενίοτε σημαντικό, κυρίως όταν υπάρχει ανάγκη νοσηλείας. Στο βιογραφικό σας αποτυπώνεται μια πολύ πλούσια δραστηριότητα στον τομέα της εκπαίδευσης και ιδιαίτερα στην κινητικότητα του γαστρεντερικού συστήματος. Θα ήθελα να αναφερθείτε πιο αναλυτικά στο θέμα. Όταν μετακινήθηκα στο ιδιωτικό τομέα, ήμουν «νέο είδος», διότι μέχρι τότε οι γιατροί του ή ήταν διακεκριμένοι Πανεπιστημιακοί η διακεκριμένοι τέως κρατικοί Διευθυντές, ή ασκούντες μεν αμιγώς επιτυχή ιδιωτική ιατρική, χωρίς όμως σημαντική ενασχόληση με την εκπαιδευτική δραστηριότητα σε επίπεδο Επιστημονικών Εταιριών. Πίστεψα από την αρχή ότι είναι σημαντική η συμβολή στα επιστημονικά δρώμενα και είναι αυτό που είδατε στο βιογραφικό. Η μεγάλη 14 15

Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη όμως ικανοποίηση είναι ότι τώρα πλέον είναι πολύ συχνό γιατροί με αμιγώς ιδιωτική άσκηση να είναι περιζήτητοι ομιλητές. Καθώς εκπροσωπείτε το περιοδικό της ΕΠΕΓΕ, θα ήθελα να προσθέσω ότι αυτό το πρότυπο υιοθέτησε από ιδρύσεως της η ΕΠΕΓΕ, και αυτό συνεχίζει να ακολουθείται. Η αρχή της που είναι η αρχή της UEMS -μητρικού οργανισμού της ΕΠΕΓΕ - είναι «Προαγωγή του επαγγέλματος διά της εξύψωσης του» Υπό την πίεση της οικονομικής συγκυρίας είδα σχετικά πρόσφατα γιατρούς να αφίστανται αυτής της θέσης σε θέματα όπως «πιστοποίηση». Όμως γι αυτούς τους γιατρούς έχω μεγάλη προσωπική εκτίμηση και πιστεύω στο τέλος θα επικρατήσει συναίνεση. Εκπροσωπήσατε την Ελληνική Γαστρεντερολογία στην UEMS επί πολλά έτη και είσαστε ιδρυτικό μέλος του European Gastroenterology Board, μιλήστε μας λίγο για τις εμπειρίες σας. Στόχος του Board είναι η «Εναρμόνιση» της ειδικότητας στην Ευρώπη. Δηλαδή τα ποιοτικά standards εκπαίδευσης να είναι ενιαία και αυτό προσπαθεί να εξασφαλίσει το Ευρωπαϊκό δίπλωμα Γαστρεντερολογίας Υπήρξαν πολλές διαβουλεύσεις κατά την υιοθέτηση του με τους Κεντροευρωπαίους να επιμένουν σε περιεχόμενο αναγκαίο για την πιστοποίηση που περιελάμβανε τα πάντα, δηλαδή πέραν της γενικής Γαστρεντερολογίας προτεινόταν πχ να ικανοποιούνται οι απαιτήσεις της ercp, ενδοσκοπικών υπερήχων κτλ. Επιμείναμε στην ανάγκη ενός διπλώματος γενικής Γαστρεντερολογίας, και επί μέρους πιστοποίηση για τα λοιπά. Η υιοθέτηση αυτής της εκδοχής κατέστησε δυνατή την λήψη του διπλώματος από πολλά Ελληνικά κέντρα - ειδικευμένους, εφ όσον θελήσουν να κινήσουν την διαδικασία. Η άλλη κύρια προσπάθεια ήταν οι ανταλλαγές σε Ευρωπαϊκό επίπεδο μεταξύ ειδικευομένων. Έχοντας το Chairmanship της επιτροπής αυτής καταρτίσαμε ένα μεγάλο κατάλογο, προσβάσιμο από το site της UEMS, Ευρωπαϊκών Κέντρων που προθυμοποιήθηκαν να συμμετέχουν, υπό την προϋπόθεση ότι ο επισκέπτης θα διατηρεί την πληρωμή του από το ίδρυμα προέλευσης. Δυστυχώς η αξιοποίηση αυτής της δυνατότητας ήταν χαμηλή. Γενική παρατήρηση μου είναι ότι όπως στην Ελλάδα, και στις λοιπές Ευρωπαϊκές χώρες, οι προσαρμογές είναι πολύ βραδείες σε αντίθεση με την γρήγορη προσαρμογή στην Αμερική. Στην προηγούμενη συνέντευξη ο κος Καραμανώλης πρότεινε την αναδιάταξη των γαστρεντερολογικών μονάδων στη χώρα μας και των ειδικευομένων ανά κλινική, το rotation των ειδικευόμενων, πέρα από τις ενιαίες εξετάσεις για την έναρξη ειδικότητας.συμμερίζεστε αυτές τις απόψεις; Απόλυτα. Υπήρχαν από τα χρόνια της UEMS, διευθυντές ΕΣΥ πρόθυμοι στην ιδέα του rotation, αλλά και άλλοι απρόθυμοι. Είναι όμως μεγάλη ανάγκη. Πως πχ μπορεί να δίνει ειδικότητα ένα κέντρο καλό κατά τα άλλα, χωρίς όμως τα οξέα περιστατικά της εφημερίας; Αυτά είναι καταγεγραμμένα και σαν απαιτήσεις της UEMS. Επίσης ο αριθμός των ειδικευομένων πρέπει να καθορίζεται από τις ανάγκες της χώρας για ειδικούς και όχι από τις ανάγκες της κλινικής. Θεωρείτε ότι μία ιδιωτική Κλινική θα μπορούσε υπό ορισμένους όρους και προϋποθέσεις να ανταποκριθεί στο ρόλο εκπαίδευσης ειδικευομένων αν φυσικά το νομοθετικό πλαίσιο θα προέβλεπε κάτι τέτοιο; Αν ναι ποιους όρους και προϋποθέσεις θα θεωρούσατε απαραίτητους; Στα ιδιωτικά νοσοκομεία αντιμετωπίζεται σήμερα, ένα μεγάλο φάσμα πολύπλοκων παθήσεων, από έμπειρους Γαστρεντερολόγους με υψηλού επιπέδου ενδοσκόπηση και με εξαιρετική υποδομή σε απεικονιστικά μέσα και κάθε λογής υποστήριξη. Αν το να τους δοθεί η δυνατότητα εκπαίδευσης θεωρείται εκχώρηση «προνομίου», σκεφθείτε το από την πλευρά της ανάληψης από το ιδιωτικό ίδρυμα, ενός πολύ μεγάλου φορτίου και υποχρέωσης. Ο ιδιώτης γιατρός θα πρέπει να περικόψει σημαντικά από τον κλινικό του χρόνο για να τον αφιερώσει στους ειδικευόμενους, θα πρέπει να επιλύσει θέματα αστικής ευθύνης για τους ειδικευόμενους που θα εκτελούν - υπό αυ- στηρή επιτήρηση - ενδοσκοπήσεις. Επίσης η κοινωνία θα πρέπει να δεχθεί ότι στο καλό Ιδιωτικό νοσοκομείο που θα επιλέγει, θα υπάρχει σημαντικός ρόλος του ειδικευομένου, πάντα υπό στενή επίβλεψη. Η συμμετοχή των ιδιωτικών νοσοκομείων στην εκπαιδευτική διαδικασία, θα μπορούσε αρχικά να γίνει στα πλαίσια ενός συστήματος rotation, και οπωσδήποτε δεν θα πρέπει να οδηγήσει σε αύξηση του συνολικού αριθμού ειδικευομένων στην χώρα. Ποια είναι η άποψη σας για την επάρκεια εκπαίδευσης στην ειδικότητα της Γαστρεντερολογίας; Και για να είμαστε επίκαιροι καθώς μια νέα πολιτική ηγεσία ανέλαβε το πολύπαθο Υπουργείο Υγείας, αν σας καλούσε να καταθέσετε προτάσεις για τη Γαστρεντερολογία και γενικότερα τι θα λέγατε; Η γνώμη μου είναι ότι το επίπεδο της Γαστρεντερολογίας έχει ανεβεί θεαματικά στην Ελλάδα, αλλά είμαι ανήσυχος για το μέλλον. Η πολυετής αναμονή για ειδικότητα και η μη αξιοκρατική επιλογή των ειδικευομένων εγκυμονεί μεγάλους κινδύνους. Παρατηρώ πχ ότι πολλοί επιλέγουν μικρά επαρχιακά νοσοκομεία για τα 2 χρόνια εκπαίδευσης στην Παθολογία, αγνοώντας ότι η καλή γνώση παθολογίας θα σώσει αυτούς και τους ασθενείς τους από πολλά προβλήματα.οι άριστοι βέβαια βρίσκουν τρόπο να ξεφύγουν από την αδικία της επετηρίδας, αναζητώντας θέση στο εξωτερικό. Αν, όπως φοβάμαι, οι πιο πολλοί από αυτούς δεν επιστρέψουν τότε θα έχουμε εκχωρήσει ένα σημαντικό κεφάλαιο στους ξένους, δανειστές μας ή μη. Ο μόνος δίκαιος τρόπος είναι η εισαγωγή στην ειδικότητα μετά αξιολόγηση που για τα Ελληνικά δεδομένα δεν μπορεί παρά να είναι αντικειμενικές, αξιόπιστες εξετάσεις. Όσο για συμβουλή στο Υπουργείο είναι μία, να κατανοήσει ότι κανένα πρόγραμμα βελτίωσης της Υγείας δεν θα αποδώσει χωρίς καλά εκπαιδευμένους γιατρούς που δεν κάνουν αμυντική ιατρική αυξάνοντας το κόστος αλλά θα έχουν την γνώση και την κρίση να κάνουν τα αναγκαία και να περιορίσουν το κόστος. Αυτά είναι αυτονόητες αλήθειες που δεν εξαρτώνται από το πρόσωπο του υπουργού, ούτε καν από την παράταξη που κυβερνά. Η χώρα μας βρίσκεται στο επίκεντρο μιας μεγάλης οικονομικής, κοινωνικής και πολιτικής κρίσης. Έχει αυτή επηρεάσει την άσκηση της ιατρικής σας πρακτικής και αν ναι εξηγήστε με ποιους τρόπους. Και βέβαια, θα πρέπει ο γιατρός σήμερα να αφουγκράζεται τον ασθενή, να καταλαβαίνει αυτόν που έχει πληγεί - πολλοί δεν το λένε - και να συμπεριφέρεται ανάλογα. Θα επαναλάβω δύο ερωτήσεις που έκανα και την προηγούμενη φορά: ποια είναι ην καλύτερη και ποια η χειρότερη στιγμή στην καριέρα σας; Η πιο «επίσημη» στιγμή ήταν η απονομή από τον πρόεδρο του American Gastroenterological Association Institute, του Distinguished Clinician Award για ιδιωτική άσκηση για το έτος 2011. Οι πραγματικά καλές στιγμές είναι όταν έχουμε καλά αποτελέσματα σε δύσκολα προβλήματα αρρώστων μας. Η χειρότερη στιγμή, πίσω το 1982 στον Ερυθρό, όταν χάσαμε ασθενή με βαριά πανκολίτιδα, πριν προλάβει την ολική κολεκτομή. Μιλήστε μας λίγο για τον εαυτό σας εκτός Ιατρικής: ελεύθερος χρόνος, ενδιαφέροντα Αγαπώ πολύ την φύση, την πεζοπορία, την κολύμβηση. Ακούω πολύ μουσική έντεχνη κάθε εποχής και καθώς από νέος την άκουγα πάντα όταν διάβαζα Ιατρική, κάπως έχω μέσα μου συσχετίσει αυτά τα δύο. Το μη ιατρικό μου διάβασμα είναι κυρίως ιστορικά βιβλία και περισσότερο αυτά που αφορούν την ευρύτερη γεωγραφική περιοχή μας. Και μια τελευταία ερώτηση για να κλείσουμε: έχετε αναλάβει την διοργάνωση του προσεχούς Πανελλήνιου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας, τι να περιμένουμε; Κάνουμε μια πολύ μεγάλη προσπάθεια, θα έχουμε την χαρά να έχουμε ένα μεστό πρόγραμμα με πολλούς διακεκριμένους ξένους και Έλληνες ομιλητές καθώς και πολύ ενδιαφέρουσα μετάδοση ζωντανής ενδοσκόπησης. Ελπίζω ότι όλοι θα στηρίξουμε με την παρουσία μας το Συνέδριο και θα ωφεληθούμε από αυτό. 16 17

Νέα από την Τεχνολογία - Βιομηχανία Clips: Εργαλεία για αιμόσταση ή κάτι παραπάνω; Αλέξανδρος Κωφοκώτσιος Ένα από τα σημαντικότερα εργαλεία στην αντιμετώπιση των αιμορραγιών πεπτικού είναι τα clips. Αποτελούν μια σαφή εξέλιξη της ενδοσκόπησης προς την ενδοσκοπική χειρουργική. Μη λησμονούμε ότι τα clips χρησιμοποιούνται ευρύτατα τόσο σε ανοιχτά, όσο και σε λαπαροσκοπικά χειρουργεία. Υπάρχουν πολλές μελέτες που πιστοποιούν το όφελος από τη χρήση τους στις αιμορραγίες, ιδίως σε συνδυασμό με έγχυση αδρεναλίνης. Το πρώτο clip εμφανίστηκε πριν από 15 περίπου χρόνια από την Olympus. H συσκευή του ήταν πολλαπλών χρήσεων, ενώ το κάθε clip έπρεπε να φορτώνεται χωριστά. H φόρτωσή τους ήταν αρκετά πολύπλοκη, ιδίως αν αναλογιστεί κανείς το stress που επικρατεί συχνά κατά τη διάρκεια μιας επεμβατικής ενδοσκόπησης. Η συσκευή λερωνόταν αναπόφευκτα με αίμα, γεγονός που καθιστούσε δύσκολο τον ενδελεχή καθαρισμό της. Η Olympus αναγνωρίζοντας αυτές τις δυσκολίες απλοποίησε σημαντικά το μηχανισμό προσφέροντας είτε τα EZ clip τα οποία φορτώνονται πολύ πιο εύκολα και είναι φθηνότερα, με εξαίρεση την επαναχρησιμοποιούμενη λαβίδα, είτε τα QuickClip 2 τα οποία προσφέρονται σε standard και long έκδοση μήκους σιαγόνων. Η Boston Scientific κυκλοφορεί το πολύ επιτυχημένο Resolution Clip. Το μεγάλο ατού της συγκεκριμένης συσκευής είναι ότι ανοίγει και κλείνει για τουλάχιστον 5 φορές πριν την απελευθέρωση του clip. Έτσι επιτρέπει τον έλεγχο ότι πράγματι συλλάβαμε το κομμάτι ιστού που θέλαμε. Τα Resolution Clips είναι μιας χρήσης, κάτι το οποίο ανεβάζει το κόστος τους. Η Cook παρουσίασε το Triclip το οποίο αποσύρθηκε τάχιστα, καθώς είχε σημαντικά προβλήματα στην εφαρμογή του. Πρόσφατα παρουσίασε το Instinct το οποίο έχει τα πλεονεκτήματα του Resolution Clip, αλλά με μεγαλύτερο άνοιγμα σιαγόνων, κάτι που είναι χρήσιμο στη σύγκλειση χασμάτων, όχι όμως για εργασία σε στενό χώρο όπως ο βολβός του δωδεκαδακτύλου. Όλα τα παραπάνω clips είναι TTS (through the scope). Εδώ διαφοροποιείται το Ovesco OTSC το οποίο φορτώνεται πάνω στο ενδοσκόπιο όπως τα set απολινωτών και απελευθερώνεται με τέτοιο μηχανισμό. Το πλεονέκτημά του είναι η πολύ μεγαλύτερη έκταση σύλληψης ιστού επιτρέποντας έτσι τη σύγκλειση διατρήσεων, συριγγίων κλπ. Τα αποτελέσματά του είναι εντυπωσιακά, ωστόσο το κόστος του είναι πολλαπλάσιο και απαιτεί την πλήρη απόσυρση του ενδοσκοπίου για την τοποθέτησή του clip. Αυτό το τελευταίο το καθιστά λιγότερο κατάλληλο για αιμορραγίες ή διατρήσεις στο δεξιό κόλον. Όλα τα clips ενδείκνυνται επίσημα για αιμόσταση και σύγκλειση βλεννογονικών ή υποβλεννογόνιων χασμάτων. Ωστόσο υπάρχουν πολλές δημοσιεύσεις που δείχνουν τη χρήση τους σε διατοιχωματικές διατρήσεις ή στη σύγκλειση χασμάτων από NOTES. Αυτό είναι ένα βήμα στη μετεξέλιξη της θεραπευτικής ενδοσκόπησης σε ενδοσκοπική χειρουργική. Όπως και να έχει πάντως, η παρουσία τους σε οποιοδήποτε ενδοσκοπικό εργαστήριο είναι επιβεβλημένη. Η επιλογή εξαρτάται από τις συνήθειες του εκάστοτε ενδοσκόπου, την κλινική ένδειξη και σίγουρα το κόστος. KATAXΩΡΙΣΗ EZ clip QuickClip 2 Resolution Clip Instinct Clip Ovesco clip 18

Αυτό το προσέξατε; Βιβλιογραφική ενημέρωση Παντελής Σκλάβος Αυτό το προσέξατε; Βιβλιογραφική ενημέρωση Υπάρχουν ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά ή συμπτώματα σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett s που να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας; Symptoms and endoscopic features at Barrett s esophagus diagnosis: implications for neoplastic progression risk. H.G. Coleman, S.K. Bhat, L.J. Murray et al. Am J Gastroenterol 2014;109:527-534. Όπως είναι ήδη γνωστό, ο οισοφάγος Barrett (OB) αποτελεί ίσως τη σοβαρότερη επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης καθώς μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Παρόλα αυτά, το πιθανό όφελος της ενδοσκοπικής επιτήρησης των ασθενών με ΟΒ εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης εξαιτίας του σχετικά μικρού ποσοστού ασθενών που αναμένεται να εμφανίσουν υψηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία (HGD) ή αδενοκαρκίνωμα (EAC). Ως εκ τούτου, η αναγνώριση των ασθενών με ΟΒ που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής, θα μπορούσε να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα των ενδοσκοπικών προγραμμάτων επιτήρησης αυτών των ασθενών. Το παραπάνω ζήτημα αποτέλεσε σκοπό της συγκεκριμένης αναδρομικής μελέτης όπου κατά τη παρακολούθηση 3148 ασθενών με ΟΒ για μέσο χρονικό διάστημα 8,9 ετών (με εύρος από 0,5-18 έτη), σε 128 ασθενείς διαπιστώθηκε η ανάπτυξη είτε υψηλόβαθμής επιθηλιακής δυσπλασίας (n=36) είτε αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου (n=92). Όπως διαπιστώθηκε, η ύπαρξη μακρού ΟΒ (longsegment Barrett s) συσχετιζόταν με 7-πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης ΗGD ή EAC συγκριτικά με τους ασθενείς με βραχύ ΟΒ (short-segment Barrett s) αν και το μήκος του ΟΒ ήταν γνωστό στους μισούς μόνο ασθενείς της μελέτης. Από τους ασθενείς με βραχύ ΟΒ, μόνο δύο εμφάνισαν HGD, ενώ σε κανέναν δεν αναπτύχθηκε EAC, γεγονός που υποδεικνύει το περιορισμένο όφελος από τη παρακολούθηση των ασθενών αυτών με τα ισχύοντα προγράμματα ενδοσκοπικής επιτήρησης. Ενδεχομένως στους ασθενείς με βραχύ ΟΒ, να πρέπει να επιμηκυνθούν τα μεσοδιαστήματα παρακολούθησης ή να μελετηθούν επιπρόσθετα κριτήρια που να αιτιολογούν την είσοδό τους σε τέτοια προγράμματα. Η παρουσία εξελκώσεων στο τμήμα του ΟΒ συσχετίστηκε επίσης με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε HGD ή EAC. Αντιθέτως ο κίνδυνος αυτός διαπιστώθηκε πως ήταν ανεξάρτητος της παρουσίας οισοφαγίτιδας ή στενώσεων του οισοφάγου ή διαφραγματοκήλης. Επιπλέον, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΟΒ φάνηκε πως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης HGD ή EAC χωρίς όμως αυτό να σημαίνει πως η παρουσία παλινδρομικών συμπτωμάτων ασκεί προστατευτικό ρόλο. Άλλωστε είναι ήδη γνωστό πως οι ασθενείς με ΟΒ αισθάνονται λιγότερο το καύσος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Πάντως, η τελευταία διαπίστωση δικαιολογεί πλήρως τη χορήγηση αντιεκκριτικής αγωγής στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΟΒ. Καρκίνος Παχέος εντέρου μετά από προηγούμενη κολονοσκόπηση. Ποια τα πιθανά αίτια; Colorectal cancers soon after colonoscopy: a pooled multicohort analysis. D.J. Robertson, D.A. Lieberman,S. J. Winawer et al. Gut 2014;63:949-956. Αν και στη διεθνή βιβλιογραφία απουσίαζουν πολυπληθείς τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της κολονοσκόπησης και ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής στη πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου (ΚΠΕ), πρόσφατες μελέτες παρακολούθησης αναφέρουν πως τα τελευταία 10 χρόνια η κολονοσκόπηση έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης και τη θνητότητα από ΚΠΕ κατά 60%. Παρόλα αυτά σε μερικούς ασθενείς διαπιστώνεται ΚΠΕ σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα μετά από μια αρνητική για νεοπλασία κολονοσκόπηση. Οι πιθανοί λόγοι που θα μπορούσαν να δικαιολο- γήσουν τους καρκίνους που διαπιστώνονται μετά από μια αρνητική κολονοσκόπηση σύμφωνα με λίγες προηγούμενες μελέτες, είναι η μη ανίχνευση νεοπλασματικών βλαβών ή η ατελής ενδοσκοπική εκτομή αυτών. Περισσότερο φως στο θέμα αυτό φιλοδοξεί να ρίξει η παρούσα ανάλυση μελετών. Οι οκτώ επιμέρους μελέτες παρέχουν πληροφορίες για 9167 ασθενείς με αδενώματα. Στους 58 απ αυτούς (0,63%), διαπιστώθηκε ΚΠΕ μετά από μέσο χρονικό διάστημα παρακολούθησης 4 ετών (με εύρος παρακολούθησης από 36,9 έως 59 μήνες) παρά την προηγούμενη ολική κολονοσκόπηση και ενδοσκοπική πολυποδεκτομή που θεωρητικά εξασφάλιζε ένα παχύ έντερο «καθαρό» από πολύποδες. Στους 46 ασθενείς (79%) ο καρκίνος διαπιστώθηκε στα πλαίσια της συνήθους ενδοσκόπησης παρακολούθησης μετά από πολυποδεκτομή, Σε 9 ασθενείς η ενδοσκόπηση υπαγορεύτηκε από συμπτώματα ενδεικτικά κακοήθειας ενώ σε 3 άλλους αυτή πραγματοποιήθηκε ύστερα από επιθυμία των ασθενών ή λόγω παρακολούθησης κάποιου παθολογικού ενδοσκοπικού ευρήματος. Στις μισές περιπτώσεις ο καρκίνος εντοπιζόταν στο ΔΕ κόλον ενώ περισσότερες εξ αυτών (78%) ήταν σταδίου Ι και ΙΙ. Εντούτοις, 9 από τους ασθενείς αυτούς απεβίωσαν μετά από παρακολούθηση 4,7 ετών. Η εμφάνιση κακοήθειας αποδόθηκε σε βλάβες που δεν ανιχνεύθηκαν σε προηγούμενη ενδοσκόπηση σε 30 ασθενείς (52%), σε άλλους 11 (19%) αποδόθηκε σε ατελή εκτομή αδενώματος, ενώ σε 3 περιπτώσεις (5%) φάνηκε να ευθύνεται η λανθασμένη ιστολογική ανίχνευση. Δεκατέσσερις περιπτώσεις (24%) χαρακτηρίστηκαν ως νέοι καρκίνοι. Πόσο κινδυνεύουν οι ασθενείς με εκκολπώματα να αναπτύξουν οξεία εκκολπωματίτιδα στο μέλλον; Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy K. Shahedi, G. Fuller, R. Bolus et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2013; 11: 1609-1613. Η ανεύρεση εκκολπωμάτων αποτελεί αναμφισβήτητα το πιο συχνό εύρημα κατά τη διάρκεια μιας κολονοσκόπησης, καθώς η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία, προσβάλλοντας μέχρι και το 70% των ατόμων ηλικίας άνω των 80 ετών. Η πιθανότητα ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου (εκκολπωματίτιδας, απόφραξης, εντερικού συριγγίου ή αποστήματος) έχει εκτιμηθεί πως κυμαίνεται μεταξύ 10-25% αλλά πιστεύεται πως έχει υπερεκτιμηθεί καθώς προκύπτει από μελέτες του παρελθόντος, πριν ακόμα καθιερωθεί η προληπτική κολονοσκόπηση. Νεότερες πρόσφατες μελέτες αναφέρουν πιθανότητα προόδου της εκκολπωμάτωσης σε εκκολπωματική νόσο έως 1,7%, μεταξύ των ασθενών με γαστρεντερικά συμπτώματα, αλλά δεν περιλαμβάνουν άτομα με ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση. Σε αυτή την αναδρομική μελέτη, σχεδόν οι μισοί (45%) από τους ασθενείς που διαπιστώθηκαν συνολικά (2222) με εκκολπωματική νόσο, ήταν ασυμπωματικοί. Μετά από 11-ετή περίοδο παρακολούθησης, 95 ασθενείς ανέπτυξαν εκκολπωματίτιδα, (4,3% ή 6/1000 έτη-ασθενείς). Ό κίνδυνος ανάπτυξης εκκολπωματίτιδας διαπιστώθηκε να είναι ακόμη μικρότερος (1%),όταν η διάγνωση δεν βασίστηκε στη κλινική εικόνα ή στον αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων αλλά τεκμηριώθηκε με αξονική τομογραφία ή χειρουργικά. Διαπιστώθηκε επίσης πως οι νεαρότεροι ασθενείς με εκκολπωμάματα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου σε σχέση με τους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς. Για κάθε επιπλέον δεκαετία από την στιγμή της αρχικής διάγνωσης των εκκολπωμάτων, ο κίνδυνος ανάπτυξης εκκολπωματίτιδας φάνηκε να είναι μειωμένος κατά 24%. 20 21

ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Μη φλεγμονώδεις κύστεις παγκρέατος: πως αποφασίζουμε; Κωνσταντίνος Β. Βασιλειάδης, Γαστρεντερολόγος Αμαλία Τ. Καπράνου, Παθολογοανατόμος ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Μη φλεγμονώδεις κύστεις παγκρέατος: πως αποφασίζουμε; Συχνό πρόβλημα στη διερεύνηση ασθενών για οποιοδήποτε λόγο είναι η ανεύρεση παγκρεατικών κύστεων, και αυτό οφείλεται στην ευρεία χρήση υψηλής ευκρίνειας απεικονιστικών μεθόδων. Η επίπτωση των κύστεων σε ασθενείς χωρίς ιστορικό παγκρεατικής νόσου ή συμπτωμάτων είναι 2.5%, αριθμός που ανεβαίνει στο 10% σε ηλικία >70 ετών. Αξίζει να αναφερθεί ότι ο πρώτος διαχωρισμός μεταξύ βλεννωδών και ορωδών κύστεων έγινε τέλος της δεκαετίας του 70, ενώ ο όρος ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα πρέκυψε στο λεξιλόγιο των γαστρεντερολόγων μόλις πριν 20 έτη. Ο κλινικός γιατρός έχει πλέον 1. Ορώδεις κυστικοί όγκοι Οι ορώδεις κυστικοί όγκοι είναι καλοήθη νεοπλάσματα που συνήθως εμφανίζονται σε γυναίκες, μπορεί να προσβάλλουν οποιαδήποτε θέση του παγκρέατος και δίνουν συμπτώματα από την αύξηση του μεγέθους τους. Αποτελούνται συνήθως από πολλαπλές μικρές κύστεις (απεικονιστική όψη μελλισοκυρήθρας) αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις ολιγοκυστικής εμφάνισης, οπότε είναι δυσχερής ο διαχωρισμός από τις βλεννώδεις κύστεις. Η σταματήσει να εξισώνει τις παγκρεατικές με τις ηπατικές ή τις νεφρικές κύστεις, αλλά από την άλλη, δυσκολεύεται να δώσει σαφείς οδηγίες στον ασθενή για το χειρισμό τους. Τα ερωτηματικά που προκύπτουν αφορούν την προκαρκινική ή καρκινική φύση τους, το εάν είναι συμπτωματικές και τη χειρουργική αντιμετώπιση τους. Οι επεμβάσεις στο πάγκρεας έχουν υψηλή θνητότητα και θνησιμότητα ακόμα και σε εξειδικευμένα κέντρα κυρίως επειδή αφορούν μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με βαρύ ατομικό ιστορικό. Η ταξινόμηση κατά WHO των νεοπλασματικών παγκρεατικών κύστεων φαίνεται στον πίνακα 1. πιθανότητα να αναπτύξουν κακοήθεια είναι πολύ μικρή (<1%), οπότε η χειρουργική τους εξαίρεση ενδείκνυται όταν γίνουν συμπτωματικές και με την προϋπόθεση ότι έχει αποκλειστεί η διάγνωση άλλου τύπου κύστης. Η παρακολούθηση του μεγέθους τους είναι επιβεβλημένη ώστε να γίνει γρήγορα αντιληπτή η αύξηση τους και να αποφευχθούν πολύπλοκα χειρουργεία. νη ανάπτυξη εξωπαγκρεατικών νεοπλασμάτων. Προέρχονται είτε από τα κύτταρα του μείζονος παγκρεατικού πόρου, ΜΠ-ΕΘΒΝ, (συνήθως περιέχουν εντερικού τύπου επιθήλιο) είτε από των πλαγίων κλάδων, ΠΚ-ΕΘΒΝ, (συνήθως περιέχουν γαστρικού τύπου επιθήλιο), είτε είναι μικτά. Το όριο για να χαρακτηριστεί μία βλάβη ΜΠ-ΕΘΒΝ είναι η διάταση του παγκρεατικού πόρου >5 χιλ με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν άλλες αιτίες απόφραξης. Διάταση 5-9 χιλ ανήκει στα ανησυχητικά σημεία, ενώ διάταση 10χιλ αποτελεί «σημείο συναγερμού». Κύστη >5χιλ που επικοινωνεί με τον κύριο πόρο θεωρείται ΠΚ-ΕΘΒΝ. Μικτού τύπου ΕΘΒΝ πρέπει να περιλαμβάνουν και τα δύο κριτήρια. Η ταξινόμηση περιπλέκεται από το γεγονός ότι τα ΕΘΒΝ μπορεί να επεκτείνονται πέ- ενώ προσφέρει τη δυνατότητα λήψης υγρού για εξέταση. Η φυσική ιστορία των ΕΘΒΝ δεν είναι αποσαφηνισμένη, αλλά έχει διαπιστωθεί διάστημα 5 ετών μεταξύ του αδενώματος και του διηθητικού καρκινώματος. Υπάρχει σημαντική διαφορά επίπτωσης διηθητικού καρκίνου μεταξύ ΜΠ-ΕΘΒΝ και ΠΚ-ΕΘΒΝ (57-92% και 6-46% αντίστοιχα). Η πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας τη στιγμή της διάγνωσης για τα ΜΠ-ΕΘΒΝ αυξάνει με την ηλικία, την παρουσία συμπτωμάτων, τη διάταση >10χιλ, την παρουσία τοιχωματικού οζιδίου και το μέγεθος >30χιλ για ΠΚ-ΕΘΒΝ. Σε διάταση παγκρεατικού πόρου 5-9 χιλ μπορεί να επιτραπεί αναμονή αν και η γενική σύσταση αντιμετώπισης για τα ΜΠ-ΕΘΒΝ είναι να εξαιρούνται όλα. Για τα ΠΚ-ΕΘΒΝ τα κριτήρια είναι πιο «χαλαρά» και συνυπολογίζεται έντονα 2. Βλεννώδεις κυστικοί όγκοι Α. Βλεννώδη κυσταδενώματα / κυσταδενοκαρκινώματα Συνήθως προσβάλλουν γυναίκες, τυπικά προσβάλλουν το περιφερικό πάγκρεας και δεν επικοινωνούν με τον παγκρεατικό πόρο. Χαρακτηριστικό που τα διαφοροποιεί από τα υπόλοιπα κυστικά νεοπλάσματα είναι το ωοθηκικού τύπου στρώμα που τους περιβάλλει εξωτερικά. Η φυσική ιστορία τους είναι άγνωστη, όμως η πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθειας είναι 17.5%. Η κακοήθης εξαλλαγή τους είναι πιθανή σε μέγεθος >20χιλ, ανώμαλη εμφάνιση και πάχυνση του τοιχώματος τους, συμπαγή στοιχεία εντός της κύστης, παρουσία παράπλευρης μάζας και πιθανόν επασβέστωση του τοιχώματος. Η συνιστώμενη θεραπεία είναι η εξαίρεση με άριστη πρόγνωση ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει κακοήθης εξαλλαγή. Β. Ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα Τα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα (ΕΘΒΝ) προσβάλλουν εξίσου άνδρες και γυναίκες και συνήθως βρίσκονται στην κεφαλή του παγκρέατος. Έχουν συσχετιστεί με οικογενειακή αδενωματώδη πολυποδίαση ή με σύνδρομο Lynch, ενώ σε ασθενείς με ΕΘΒΝ έχει παρατηρηθεί μετάχρο- φωτο 1. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα κύστης με απεικονιστική όψη μελλισοκυρήθρας. Λόγω της χαρακτηριστικής εικόνας δεν έγινε παρακέντηση (αρχείο ΝΝΑ) ραν του εμφανούς απεικονιστικά, οπότε συνήθως αναθεωρείται με βάση το χειρουργικό παρασκεύασμα. Η καλύτερη μέθοδος ανάδειξης των κύστεων αποτελεί η μαγνητική τομογραφία διότι μπορεί να απεικονίσει καλύτερα τυχόν τοιχωματικά οζία, διαφραγμάτια ή επικοινωνία με τον παγκρεατικό πόρο. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα θα βοηθήσει στην ανάδειξη εστιακής ή διάχυτης διάτασης του παγκρεατικού πόρου, πολλαπλά διατεταμένων πόρων και τυχόν ύπαρξης τοιχωματικού οζιδίου, φωτο 2. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα μονόχωρης κύστης. Έγινε παρακέντηση ώστε να γίνει διαχωρισμός ορώδους - βλεννώδους κύστης (αρχείο ΝΝΑ) η ηλικία του ασθενούς. Έτσι σε μεγάλους ασθενείς όπου δεν υπάρχει ισχυρή υποψία κακοήθειας (κύστη 3εκ χωρίς τοιχωματικό οζίο ή θετική κυτταρολογική) είναι αποδεκτή η παρακολούθηση. Αντίθετα, σε ασθενείς <65 ετών με μέγεθος κύστης >2 εκ μπορεί να αποφασιστεί το χειρουργείο με βάση το διαχρονικό κίνδυνο κακοήθειας. 22 23