ΑΛΕΞΑΝ ΡΕΙΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΒΡΕΦΗ» Καθηγήτρια: Κα ιαµαντοπούλου Σπουδάστριες: Γρηγορίου Μαρία Παναγιώτου Βασιλική ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ.: ΕΙΣΑΓΩΓΗ 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΝΕΟΓΝΟΥ 6 1.1. Κατάταξη νεογνών 6 1.2. Η συµπεριφορά του νεογνού µετά τη γέννηση 7 1.3. Νευρολογική εξέταση του νεογνού 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ 14 2.1. Τραυµατισµοί κατά τη γέννα 14 2.1.1. Τραυµατισµοί µαλακού ιστού 14 2.1.2. Τραύµα της κεφαλής του νεογνού 15 2.1.2.1. Προκεφαλή 15 2.1.2.2. Κεφαλαιµάτωµα 15 2.1.2.3. Νοσηλευτικές αξιολογήσεις 16 2.1.3. Κατάγµατα 16 2.1.3.1. Νοσηλευτική αξιολόγηση 17 2.1.4. Παράλυση 17 2.1.4.1. Παράλυση του προσωπικού νεύρου 17 2.1.4.2. Παράλυση βραχιόνιου πλέγµατος 18 2.1.4.3. Παράλυση φρενικού νεύρου 18 2.1.4.4. Νοσηλευτική αντιµετώπιση 19 2.2. Κοινά προβλήµατα του νεογνού 20 2.2.1. Βρεφικό τοξικό ερύθηµα 20 2.2.2. Καντιντίαση 21 2.2.2.1. ερµατίτιδα στην περιοχή της πάνας λόγω 2
µύκητα Candida 22 2.2.2.2. Στοµατική καντιντίαση 22 2.2.2.3. Νοσηλευτική αντιµετώπιση 23 2.2.3. ερµατικά Σηµάδια σε νεογνά 24 2.2.3.1. Νοσηλευτική αντιµετώπιση 25 2.2.4. Νεογνικός Ίκτερος 26 2.2.4.1. Συνηθέστερα αίτια νεογνικού ίκτερου 26 2.2.4.2. Συνέπειες από το νεογνικό ίκτερο 34 2.2.4.3. Αντιµετώπιση του νεογνικού ίκτερου 35 2.3. Η νοσηλευτική φροντίδα των νεογνών υψηλού κινδύνου 38 2.3.1. Αναγνώριση των νεογνών υψηλού κινδύνου 38 2.3.2. Ταξινόµηση των νεογνών υψηλού κινδύνου 38 2.3.2.1. Ταξινόµηση σύµφωνα µε το µέγεθος 39 2.3.2.2. Κατάταξη σύµφωνα µε την διάρκεια κύησης 42 2.3.2.3. Ταξινόµηση σύµφωνα µε την θνησιµότητα 42 2.3.3. Αξιολόγηση 42 2.3.4. Συστηµατική αξιολόγηση 43 2.3.5. Έλεγχος φυσιολογικών λειτουργιών 47 2.3.6. Νοσηλευτική διάγνωση και Αξιολόγηση 49 2.3.7. Νοσηλευτική υποστήριξη της οικογένειας µε νεογνό υψηλού κινδύνου 61 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΒΡΕΦΗ 68 3.1. ιατροφικές διαταραχές 68 3.1.1. ιαταραχές βιταµινών 68 3.1.2. ιαταραχές ανόργανων ουσιών 69 3.1.3. Χορτοφαγικές δίαιτες 70 3.1.4. Νοσηλευτικές παρεµβάσεις 71 3.2. Πρωτεϊνική Ενεργειακή υποθρεψία 74 3.2.1. Σύνδροµο kwashiorkor 75 3
3.2.2. Μαρασµός 76 3.2.3. Θεραπευτική διαχείριση 77 3.2.4. Νοσηλευτικές παρεµβάσεις 77 3.3. Τροφικές αλλεργίες 78 3.3.1. Αλλεργία στο γάλα αγελάδας 79 3.3.2. υσανεξία λακτόζης 81 3.4. υσκολίες σίτισης 82 3.4.1. Αναγωγή και εµετός 82 3.4.2. Παροξυσµικός κοιλιακός πόνος (κολικός) 83 3.5. Αποτυχία ανάπτυξης (FTT) 85 3.6. ιαταραχές άγνωστης αιτιολογίας 91 3.6.1. Σύνδροµο αιφνίδιου θανάτου βρέφους (ΣΑΘΒ) 91 3.7. Άπνοια βρέφους (ΑΠΒ) 93 3.8. Αυτισµός 94 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΕΠΙΛΟΓΟΣ 96 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 97 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 98 4
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η περίοδος της εγκυµοσύνης καθώς και η ενδοµήτρια ζωή για το βρέφος χαρακτηρίζονται από σηµαντικές βιολογικές, αλλά και ψυχολογικές αλλαγές οι οποίες επηρεάζουν τόσο τη µητέρα, όσο και το έµβρυο, καθώς και την αλληλεπίδραση αυτών µε το άµεσο περιβάλλον. Πολλές παθολογικές διαδικασίες κατά την εγκυµοσύνη: ορµονικές, βιολογικές, διατροφικές αλλά και ψυχολογικές µπορούν να οδηγήσουν σε εµφάνιση παθολογικών καταστάσεων στο νεογνό αλλά και στο έµβρυο και µερικές φορές να καταλήξουν σε µη επιθυµητή έκβαση της κύησης, όπως πρόωρος τοκετός ή καθυστερηµένη ενδοµήτρια ανάπτυξη. Τόσο η καθυστερηµένη ενδοµήτρια ανάπτυξη, όσο και ο πρόωρος τοκετός συνεχίζουν να αποτελούν µια σηµαντική αιτία εµβρυϊκής και νεογνικής θνησιµότητας. Νεογνό ονοµάζετε η ανθρώπινη ύπαρξη απ τη πρώτη ηµέρα ζωής µέχρι και το τέλος του πρώτου µήνα, ενώ βρέφος ονοµάζετε η ανθρώπινη ύπαρξη µετά το πέρας του πρώτου µήνα µέχρι και το τέλος του πρώτου χρόνου. Η προστασία και προαγωγή της υγείας της πρώιµης αυτής παιδικής ηλικίας µπορούν να βοηθήσουν στη διασφάλιση ενός υγιούς περιβάλλοντος. Σκοπός της εργασίας που αναπτύσσεται παρακάτω είναι, να αναπτυχθούν τα προβλήµατα υγείας σε νεογνά και σε βρέφη καθώς και ο ρόλος του νοσηλευτή στη φροντίδα που θα παρέχει, τόσο στο νεογνό και στο βρέφος, όσο και στην οικογένειά του, που είναι απαραίτητη για την καλή έκβαση της υγείας του νεογνού και του βρέφους καθώς επίσης και για την κατάσταση της οικογένειας. 5
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΝΕΟΓΝΟΥ 1.1. Κατάταξη νεογνών Το βάρος γέννησης (ΒΓ) είναι µια παράµετρος που µετράται µε ακρίβεια. Αντίθετα, η ηλικία κύησης του νεογνού απαιτεί πιο περίπλοκους τρόπους εκτίµησης. Και τα δύο όµως έχουν µεγάλη σηµασία για την πρόγνωση, γιατί µεγαλύτεροι κίνδυνοι παρουσιάζονται στα νεογνά µε χαµηλό βάρος γέννησης και µε µικρή ηλικία κύησης. Όσον αφορά το βάρος: 1) νεογνού µε βάρος γέννησης >2500 g χαρακτηρίζονται τελειόµηνα. 2) µε Β.Γ. < 2500 g νεογνά χαµηλού βάρους γέννησης. 3) µε Β.Γ. < 1500 g νεογνά πολύ χαµηλού βάρους γέννησης. Η ωριµότητα του νεογνού όπως εκφράζεται από την ηλικία κύησης (Η.Κ.) χωρίζει επίσης τα νεογνά σε πρόωρα µε Η.Κ. < 37 εβδοµάδες, τελειόµηνα µε Η.Κ. 37-42 εβδοµάδες και Η.Κ. > 42 εβδοµάδες. 1,2 Η διαπίστωση ότι το 1/3 σχεδόν των νεογνών µε χαµηλό βάρος γέννησης γεννιούνται γύρω στις 40 εβδοµάδες, έκανε αναγκαία την κατάταξή τους ανάλογα µε το βάρος αίµατος σε σχέση µε την ηλικία κύησης. Με αυτή την κατάταξη τα νεογνά χωρίζονται: 1) Σε µικρά για την ηλικία κύησης (small for date). 2) Σε κανονικά για την ηλικία κύησης (appropriate for date). 3) Σε µεγάλα για την ηλικία κύησης (large for date). 6
1.2. Η συµπεριφορά του νεογνού µετά τη γέννηση Σχήµα 1: Κατάταξη των νεογνών µε το βάρος γέννησης και την ηλικίας κύησης Όταν το νεογνό βρεθεί στο εξωµήτριο περιβάλλον µετά την έξοδό του από το σκοτεινό και υγρό περιβάλλον όπου βρισκόταν και όπου υπήρχαν ελάχιστα ερεθίσµατα, δέχεται ένα καταιγισµό νέων γι αυτό ερεθισµάτων. 1,2 7
Στο νέο περιβάλλον υπάρχει αέρας, η θερµοκρασία δεν είναι σταθερή και οι φυσιολογικές λειτουργίες της αναπνοής και της πέψης πρέπει να γίνουν από το ίδιο το νεογνό. Όλα αυτά προκαλούν αρχικά µια επικράτηση του συµπαθητικού. Αµέσως µετά τη γέννηση τα πρώτα 5 λεπτά αντανακλούν τις εµπειρίες του νεογνού στη διάρκεια του τοκετού και πριν απ αυτή και επηρεάζουν σε σηµαντικό βαθµό κυρίως την πνευµατική του ανάπτυξη. 1,2 Το πρώτο βήµα αµέσως µετά την έξοδο του στον κόσµο, είναι να καθοριστεί η βαθµολογία της Apgar (Apgar score: Όνοµα αναισθησιολόγου που την πρωτοχρησιµοποίησε το 1958). Η εκτίµηση γίνεται στα 1 και 5 και 10-20 µετά τη γέννηση µε βάση 5 παράµετρες: χρώµα δέρµατος, αναπνευστική προσπάθεια (συνήθως κλάµα), µυϊκός τόνος, αντανακλαστικό ερεθισµού και καρδιακή συχνότητα. Πίνακας 1. Βαθµολογία της Apgar Βαθµολογία Χρώµα έρµατος Αναπνευστική προσπάθεια Μυϊκός Τόνος Καρδιακή Συχνότητα Απάντηση σε ερεθίσµατα 0 Κυανωπό Ωχρό Απούσα Απών Απούσα (Ενδοκρινικά) Απούσα 1 Σώµατος: Ροζ Βραδεία Μερική <100/1 Μορφάζει Άκρων Κυανωπό Άρρυθµη κάµψη γονάτων 2 Ολόκληρο: ροζ Φυσιολογική υνατό κλάµα Φυσιολογική >100/1 Βήχει Φτερνίζεται Το νεογνό µε βαθµολογία 7-10 στα πρώτα 5 θεωρείται φυσιολογικό και δεν χρειάζεται ανάνηψη. Βαθµολογία 5-7 σηµαίνει µικρού βαθµού υποξία, 3-4 µέσου βαθµού και 0-2 σοβαρού βαθµού υποξία. Μετά τη γέννηση του φυσιολογικού νεογνού, αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα σε 160-180 σφύξεις / min σε σχέση µε τις 120-140 σφύξεις / min που είναι στο τελικό στάδιο του τοκετού. Η αύξηση αυτή διαρκεί 10-15 και µετά υπάρχει προοδευτική ελάττωση στις 100 / min έως τα πρώτα 30 ζωής. 1,2 8
Οι αναπνοές στα πρώτα 15 είναι ακανόνιστες και η συχνότητά τους κυµαίνεται µεταξύ 60 / 80 / min. Στο διάστηµα αυτό µπορεί να έχουµε ελαφρό γογγυσµό. Στο ίδιο διάστηµα το νεογνό γυρίζει το κεφάλι από το ένα µέρος στο άλλο, εκλύει αυτόµατα το αντανακλαστικό moro, κάνει κινήσεις των οφθαλµών και των βλεφάρων, µπορεί να έχει ελαφρό τρόµο, βγάζει απότοµες κραυγές και κάνει κινήσεις θηλασµού και κατάποσης. Το στάδιο αυτό της επικράτησης του συµπαθητικού, όπου το νεογνό είναι πολύ δραστήριο, καλείται πρώτο στάδιο επαναδραστηριοποίησης και διαρκεί περίπου 15-30. Στο ίδιο διάστηµα θα εµφανισθούν εντερικοί ήχοι καθώς και βλέννα στο στόµα από τη διέγερση του παρασυµπαθητικού. Μετά το πρώτο στάδιο επαναδραστηριοποίησης, το νεογνό παρουσιάζει ελάττωση της κινητικής του δραστηριότητας ή κοιµάται. Κατά την περίοδο του ύπνου που διαρκεί µια έως δύο ώρες, µπορεί να είναι ορατό περισταλτικά κύµατα στο κοιλιακό τοίχωµα όπως και µικρά ποσά βλέννας στο στόµα. 1,2 Το δεύτερο στάδιο επαναδραστηριοποίησης που ακολουθεί την περίοδο ύπνου χαρακτηρίζεται από µεγαλύτερη δραστηριότητα σε σχέση µε την πρώτη περίοδο και διαρκεί από 10 έως 4 ώρες. Το νεογνό έχει ταχυκαρδία, περιόδους αυξηµένου ρυθµού αναπνοών και απότοµες αλλαγές στον τόνο και στο χρώµα. Στο διάστηµα αυτό το νεογνό παρουσιάζεται σταθερό και έτοιµο να σιτιστεί. 1.3. Νευρολογική εξέταση του νεογνού Μετά τη γέννηση το νεογνό περνά από διάφορα στάδια υπνηλίας και ευερεθιστότητας. Το καλύτερο στάδιο για την νευρολογική εξέταση, είναι όταν το νεογέννητο είναι ήσυχο και ξυπνητό. Αρχικά πρέπει να ελέγξουµε µε µεγάλη προσοχή µήπως υπάρχει ελάττωση ή ασυµµετρία των κινήσεων και ιδιαίτερα στα άκρα. Τα βασικά στοιχεία της νευρολογικής εξέτασης του νεογνού, περιλαµβάνουν τα ακόλουθα: 9
1) Συµπεριφορά, εγρήγορση, προσήλωση βλέµµατος, στροφή κεφαλής στη φωτεινή πηγή, εύκολο ξύπνηµα και εύκολο σταµάτηµα του κλάµατος. 2) Μυϊκός τόνος (ισχύ - κινητικότητα) Αυτή η εκτίµηση θα πρέπει να περιλαµβάνει την εκτίµηση του τόνου σώµατος σε οριζόντια και όρθια θέση, τον τόνο των µυών του αυχένα, όταν σηκώνουµε το νεογνό τραβώντας το από τα χέρια, την ελαστικότητα των κάτω άκρων και την απάντηση στην έλξη τους. Το πρόωρο 28 εβδοµάδων είναι τελείως υποτονικό. Στις 32 εβδοµάδες παρατηρείται σαφής τόνος στα κάτω άκρα. Στις 36 παρατηρείται σαφής τόνος στην άρθρωση του αγκώνα. Παρατηρούµε τη συµµετρικότητα και ποσότητα των αυτόµατων κινήσεων του νεογνού. Μέχρι τις 32 εβδοµάδες οι κινήσεις του νεογνού είναι αθετωσικές, µονοκλονικές και χορειακές άσκοπες. Στις 32 εβδοµάδες παρατηρούνται καµπτικές κινήσεις του ισχίου / γόνατος και στροφές της κεφαλής προς τα πλάγια. Στις 36 εβδοµάδες υπάρχει σαφής έλεγχος της κεφαλής, όταν το νεογνό ανασηκωθεί παθητικά από ανάσκελα σε καθιστική θέση, που διαρκεί για λίγα δευτερόλεπτα. Στο τελειόµηνο ο έλεγχος της κεφαλής είναι ακόµα πιο πλήρης. 1,2 Τα κυριότερα βασικά αντανακλαστικά (αρχέγονα) δίνουν σηµαντικές πληροφορίες για την κατάσταση του νεογνού και είναι τα παρακάτω: Το αντανακλαστικό του θηλασµού: Εάν το δάκτυλό µας τοποθετηθεί µεταξύ των χειλέων ενός ώριµου νεογνού, το νεογνό αρχίζει να θηλάζει έντονα. Το αντανακλαστικό της έρευνας: Εάν κάποιος γαργαλήσει ή ξύσει λίγο το σαγόνι ή το µάγουλο ενός φυσιολογικού τελειόµηνου νεογνού αυτό θα ανοίξει το στόµα του και θα στρέψει το κεφάλι του προς την πλευρά που έρχεται το ερέθισµα. Το αντανακλαστικό του εθισµού: Όταν κάποιος κρατήσει το µικρό µε την πλάτη του προς το στήθος του εξεταστή το νεογέννητο ισιώνει τη σπονδυλική στήλη και κρατάει το κεφάλι του σε όρθια θέση στιγµιαία. Τα αντανακλαστικά του Moro (σύλληψης): Εάν ξαφνικά κάποιος σηκώσει το κεφάλι του νεογνού και το αφήσει να πέσει, το νεογέννητο θα κάνει µια γκριµάτσα, θα εκτείνει τα χέρια του προς τα έξω και µετά θα τα φέρει προς τα µέσα 10
σε µια κίνηση εναγκαλισµού, ενώ µε τα πόδια του θα αντιδράσεις περίπου µε τον ίδιο τρόπο. 1,2 Το αντανακλαστικό της βάδισης: Όταν το µικρό κρατιέται από τις µασχάλες σε όρθια θέση και τα πόδια του έρθουν σε επαφή µε µια στερεή επιφάνεια, θα κάµψεις τα πόδια του σαν να θέλει να περπατήσει. Εάν µετά τοποθετήσει κανείς το νεογέννητο σε οριζόντια επιφάνεια, θα εκτίνει τα πόδια του σαν να βηµατίζει. 3) Εγκεφαλικές συζυγίες: Όσφρηση Είναι αναπτυγµένη ακόµη και σε πρόωρο 32 εβδοµάδων. Όραση Στις 28 εβδοµάδες το νεογνό αντιδρά στο φως µε σύγκλειση των βλεφάρων. Στις 37 εβδοµάδες στρέφει το βλέµµα σε απαλή πηγή φωτός. Στις 40 εβδοµάδες παρακολουθεί σαφώς ζωηρό αντικείµενο. Οπτικός βυθός Έχει χροιά πιο ωχρή από το µεγαλύτερο παιδί. Κόρες - κινήσεις µατιών Η αντίδραση στο φως εµφανίζεται στις 29 εβδοµάδες. Συζυγείς κινήσεις των µατιών (3 η, 4 η, 6 η συζυγία) ελέγχονται εύκολα µετά από περιστροφή του νεογνού γύρω από τον άξονα του, σε νεογνά άνω των 30 εβδοµάδων, όπως και το αντανακλαστικό των µατιών της κούκλας (παθητική στροφή της κεφαλής δεν συνοδεύεται από σύγχρονη στροφή των µατιών προς την πλευρά της κεφαλής). 1,2 Αισθητικότητα προσώπου και µασητήρες µυς Η αισθητικότητα του προσώπου ελέγχεται µε καρφίτσα, ενώ οι µασητήρες µύες βάζοντας το δάκτυλο στο στίµα του νεογνού και εκτιµώντας τη δύναµη µε την οποία δαγκάνει αυτό. 11
Ελέγχεται η συµµετρία των δύο ηµιµορίων του προσώπου, η θέση της γωνίας του στόµατος, το µέγεθος των οφθαλµικών σχισµών κ.λ.π. Ακοή (8 η συζυγία) Από την 28 η εβδοµάδα κύησης το πρόωρο αντιδρά σε ισχυρό θόρυβο, µε κινήσεις του σώµατος ή των µατιών. Θηλασµός - κατάποση Υποτυπώδεις θηλαστικές κινήσεις εκδηλώνονται στις 28 εβδοµάδες. Μόνο µετά την 34 εβδοµάδα εγκαθίσταται σαφής θηλασµός. Η 11 η συζυγία ελέγχεται µε παρατήρηση της µάζας του στερνοκλειδοµαστοειδούς. 1,2 Η 12 η συζυγία ελέγχεται µε παρακολούθηση του µεγέθους και της συµµετρίας των κινήσεων της γλώσσας. 4) Τενόντια αντανακλαστικά Ελέγχουµε κυρίως τα αντανακλαστικά του δικέφαλου, του γόνατος και του αχίλλειου τένοντα γιατί τα υπόλοιπα δύσκολα εκλύονται στο νεογνό. 5) Εξέταση αισθητικότητας Εξετάζεται µε καρφίτσα σε 5-10 σηµεία της έσω επιφάνειας των άκρων. Παρατηρούµε τις κινήσεις των άκρων, την έκφραση του προσώπου, την ταχύτητα αντίδρασης στο ερέθισµα και τον εθισµό σε επανειληµµένα ερεθίσµατα. Αυτά τα στοιχεία θα µας βοηθήσουν να ξεχωρίσουµε αν η αντίδραση είναι από τα ανώτερα κέντρα ή αποτελεί απλά αντανακλαστική κίνηση. Σε αντανακλαστική αντίδραση η ανταπόκριση στο ερέθισµα είναι ταχεία, συνιστάται δε σε στερεότυπες κινήσεις (τριπλή κάµψη ισχίου - γόνατος αστραγάλου) και δεν παρατηρείται εθισµός σε αλλεπάλληλα ερεθίσµατα. 1,2 Σε αντίδραση ανωτέρων κέντρων υπάρχει πάντα µεγαλύτερος λανθάνων χρόνος αντίδρασης, επανειληµµένα ερεθίσµατα προκαλούν εθισµό (προοδευτική ελάττωση του µεγέθους ανταπόκρισης), η αντίδραση δεν είναι στερεότυπη αλλά 12
έχει κάποιο σκοπό και συνοδεύεται από µεταβολή της έκφρασης του προσώπου (κλάµα κ.λ.π.). 1,2 Πίνακας 2. Χρόνος εµφάνισης / εξαφάνισης νεογνικών αντανακλαστικών 13
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ 2.1. Τραυµατισµοί κατά τη γέννα 2.1.1. Τραυµατισµοί µαλακού ιστού Κατά την διάρκεια της γέννας µπορεί να προκληθούν πολλοί τύποι τραυµατισµού του µαλακού ιστού, κυρίως µε την µορφή µωλώπων και/ή εκδορών, που δεν είναι όµως τόσο σηµαντικοί για την υγεία του βρέφους. Ο τραυµατισµός του µαλακού ιστού προκαλείται συνήθως όταν υπάρχει κάποιος βαθµός δυσαναλογίας ανάµεσα στην διάµετρο του βρέφους που εµφανίζεται και στην πύελο της µητέρας (κεφαλοπυελική δυσαναλογία cephalopelvic disproportion). Η χρήση λαβίδων για την διευκόλυνση ενός δύσκολου τοκετού µπορεί να παράγει αποχρωµατισµό ή εκδορά στις πλευρές του προσώπου του νεογνού, η οποία θα έχει τον σχηµατισµό των λαβίδων. Παράλληλα, µπορεί να παρατηρηθούν αιµορραγικά στίγµατα ή εκχύµωση. Η ξαφνική άσκηση πίεσης στο κεφάλι µπορεί να προκαλέσει αιµορραγία του σκληρού χιτώνα του µατιού και/ή αιµορραγικά στίγµατα στο πρόσωπο και στο κεφάλι µετά από ένα δύσκολο τοκετό. Αιµορραγικά στίγµατα και εκχυµώσεις µπορούν να εµφανιστούν στο κεφάλι, τον λαιµό και το πρόσωπο ενός νεογνού µε περιτύλιξη οµφάλιου λώρου, δίνοντας στο πρόσωπο του µία κυανωτική εµφάνιση. Σπανίως, εµφανίζονται αµυχές κατά την διάρκεια καισαρικής τοµής. Αυτές οι τραυµατικές κακώσεις εξαφανίζονται µετά από µερικές ηµέρες χωρίς θεραπεία. Παρόλα αυτά, τα αιµορραγικά στίγµατα µπορούν να αποτελούν σύµπτωµα µίας αιµορραγικής διαταραχής και πρέπει να αξιολογούνται. Η νοσηλευτική φροντίδα στοχεύει στην αξιολόγηση του τραυµατισµού και στην παροχή εξήγησης και καθησύχασης των γονέων. 3-5 14
2.1.2. Τραύµα της κεφαλής του νεογνού Ο τραυµατισµός της κεφαλής κατά την διάρκεια του τοκετού δεν είναι συνήθως σηµαντικός, αλλά ορισµένες φορές οδηγεί σε πιο σοβαρό τραυµατισµό. Οι σοβαροί τραυµατισµοί, όπως στην περίπτωση της παρεγκεφαλιδικής αιµορραγίας και του υποσκληρίδιου αιµατώµατος, παρουσιάζονται στις νευρολογικές διαταραχές. 2.1.2.1. Προκεφαλή Το πιο συχνό τραύµα της κεφαλής ονοµάζεται caput succedaneum ή προκεφαλή και είναι ένα διάχυτο οίδηµα στο προβάλλον µέρος της κεφαλής του νεογνού, που καλύπτει και τις ραφές του κρανίου. Το πρήξιµο αποτελείται από ορό ή αίµα ή και τα δύο, τα οποία συσσωρεύονται στους ιστούς που βρίσκονται πάνω από το οστό, ενώ συχνά επεκτείνεται πέρα από τα όρια του οστού. Το οίδηµα µπορεί να σχετίζεται µε αιµορραγικά στίγµατα ή εκχυµώσεις. εν είναι απαραίτητη κάποια συγκεκριµένη θεραπεία και το οίδηµα υποχωρεί µετά από µερικές ηµέρες. 2.1.2.2. Κεφαλαιµάτωµα Το κεφαλαιµάτωµα σχηµατίζεται όταν τα αιµοφόρα αγγεία παρουσιάζουν ρήξη κατά την διάρκεια ενός δύσκολου τοκετού, γεγονός που προκαλεί αιµορραγία στην περιοχή ανάµεσα στο οστό και στο περιόστεο. Τα όρια του κεφαλαιµατώµατος είναι συγκεκριµένα και δεν επεκτείνεται πέρα από τα όρια του οστού. Ένα κεφαλαιµάτωµα µπορεί να εµπλέκει το ένα ή και τα δύο βλεγµατικά οστά. Το ινιακό οστό επηρεάζεται λιγότερο συχνά ενώ το µετωπιαίο οστό επηρεάζεται µε µεγαλύτερη συχνότητα. Το πρήξιµο είναι συνήθως ελάχιστο κατά τον τοκετό αλλά αυξάνεται σε µέγεθος κατά την δεύτερη ή τρίτη ηµέρα. Η απώλεια αίµατος δεν είναι συνήθως σηµαντική. 3-5 εν απαιτείται κάποια θεραπεία για τα κεφαλαιµατώµατα χωρίς επιπλοκές και οι περισσότεροι µώλωπες απορροφούνται µέσα σε 2 εβδοµάδες µε 3 µήνες. Οι 15
κακώσεις που προκαλούνται από µεγάλη απώλεια αίµατος στην περιοχή ή περιλαµβάνουν κάποιο κάταγµα απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση και κατάλληλη θεραπεία. 2.1.2.3. Νοσηλευτικές αξιολογήσεις Η νοσηλευτική φροντίδα κατευθύνεται προς την αξιολόγηση και την παρατήρηση των τραυµατισµών της κεφαλής, καθώς και προς την επαγρύπνηση για την παρατήρηση πιθανών επιπλοκών, όπως η µόλυνση, η υποσκληρίδιος αιµορραγία ή η ενδοκοιλιακή αιµορραγία. Καθώς αυτοί οι τραυµατισµοί επιλύονται χωρίς παρέµβαση, οι γονείς συνήθως χρειάζονται διαβεβαίωση για την έλλειψη κινδύνου. 2.1.3. Κατάγµατα Το κάταγµα της κλείδας αποτελεί τον πιο συχνό τραυµατισµό κατά τον τοκετό. Συχνά σχετίζεται µε δύσκολο τοκετό εµβρύων, τα οποία είναι µεγάλα για την ηλικία κύησης. Συχνά ακούγεται ή παρατηρείται τρίξιµο (ήχος που παράγεται από το τρίψιµο τµηµάτων οστών) µετά από µετέπειτα εξέταση, ενώ οι ακτινογραφίες συνήθως αποκαλύπτουν κάταγµα µε υπερκαλυµµένα τµήµατα του οστού. Τα κατάγµατα των µακριών οστών, όπως το µηριαίο οστό ή ο βραχίονας, είναι δύσκολο να ανιχνευτούν µέσω ακτινογραφίας. Αν και η ατελής οστεογένεση είναι ένα σπάνιο εύρηµα, ένα νεογνό µε κάταγµα πρέπει να αξιολογηθεί για άλλες αποδείξεις αυτής της συγγενούς διαταραχής. 3-5 Τα κατάγµατα του κρανίου του νεογνού είναι σπάνια. Τα οστά, τα οποία έχουν λιγότερη επιµετάλλωση και είναι περισσότερο συµπιέσιµα σε σχέση µε τα οστά µεγαλύτερων βρεφών και παιδιών, διαχωρίζονται από µεµβρανώδεις συνάψεις, οι οποίες επιτρέπουν την αλλαγή του σχήµατος του κεφαλιού, έτσι ώστε να προσαρµόζεται στο κανάλι γέννησης κατά την διάρκεια του τοκετού. Τα κατάγµατα του κρανίου προκαλούνται συνήθως από παρατεταµένο, δύσκολο τοκετό ή χρήση 16
λαβίδων. Τα περισσότερα κατάγµατα είναι γραµµικά, αλλά ορισµένα µπορεί να είναι οδοντωτά. 2.1.3.1. Νοσηλευτική αξιολόγηση Συχνά δεν προβλέπεται κάποια παρέµβαση εκτός από την διατήρηση σωστής στάσης του σώµατος, το προσεκτικό ντύσιµο και αφαίρεση των ρούχων του εµβρύου και την στήριξη του επηρεασµένου οστού. Τα γραµµικά κατάγµατα του κρανίου δεν απαιτούν συνήθως θεραπεία. Ένα οδοντωτό κάταγµα µπορεί να απαιτήσει αποσυµφόρηση µέσω χειρουργικής παρέµβασης. Το έµβρυο αξιολογείται προσεκτικά για σηµάδια νευρολογικών επιπλοκών. Οι γονείς των νεογνών µε κάταγµα κάποιου οστού πρέπει να εµπλέκονται στην φροντίδα του κατά την διάρκεια της παραµονής στο νοσοκοµείο, καθώς θα πρέπει να γνωρίζουν την κατάλληλη φροντίδα που πρέπει να παρέχουν στο σπίτι. 3-5 2.1.4. Παράλυση 2.1.4.1. Παράλυση του προσωπικού νεύρου Η πίεση του προσωπικού νεύρου κατά την διάρκεια του τοκετού µπορεί να οδηγήσει σε τραυµατισµό του κρανιακού νεύρου VII. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαµβάνουν κυρίως την απώλεια της κίνησης στην επηρεασµένη πλευρά, όπως η ανικανότητα του πλήρους κλεισίµατος του µατιού, το κύρτωµα της γωνίας του στόµατος και η απουσία ρυτίδων στο µέτωπο. Η παράλυση είναι εντονότερη όταν το έµβρυο κλαίει. εν είναι απαραίτητη κάποια ιατρική παρέµβαση. Η παράλυση συνήθως εξαφανίζεται µετά από µερικές ηµέρες, αλλά µπορεί να χρειαστεί η πάροδος έως και µερικών µηνών. 5-7 17
2.1.4.2. Παράλυση βραχιόνιου πλέγµατος Ο τραυµατισµός του πλέγµατος οφείλεται σε δυνάµεις που αλλάζουν την φυσιολογική θέση και την σχέση ανάµεσα στα χέρια, τους ώµους και τον λαιµό. Η παράλυση Ερµπ (Erb palsy τραυµατισµός του άνω µέρους του άνω άκρου) προκαλείται από τραυµατισµό του άνω πλέγµατος και είναι συνήθως αποτέλεσµα του τεντώµατος του ώµου από το κεφάλι. Η λιγότερο κοινή παράλυση του κάτω πλέγµατος ή Klumpke palsy οφείλεται σε έντονο τέντωµα του άνω άκρου ενώ ο κορµός παραµένει σχετικά ακίνητος. Οι κλινικές εκδηλώσεις της παράλυσης Ερµπ σχετίζονται µε την παράλυση του επηρεασµένου άκρου και µυών. Το άκρο κρέµεται άτονο δίπλα στο σώµα. Ο ώµος και το χέρι παραµένουν δίπλα στο σώµα και περιστρέφονται προς το εσωτερικό. Ο αγκώνας επεκτείνεται και ο πήχης περιστρέφεται µε τον καρπό και τα δάχτυλα να βρίσκονται σε κάµψη. Στην παράλυση του κάτω πλέγµατος οι µύες του χεριού παραλύουν και ο καρπός και τα δάχτυλα χαλαρώνουν. Στις βαριές µορφές παράλυσης του βραχιόνιου πλέγµατος, ολόκληρο το χέρι παραλύει και κρέµεται ακίνητο στο πλάι. Η θεραπεία του επηρεασµένου άκρου στοχεύει στην αποτροπή των συσπάσεων των παραλυµένων µυών και στην διατήρηση της σωστής τοποθέτησης της βραχιόνιας κεφαλής µέσα στην γληνοειδή κοιλότητα της ωµοπλάτης. Η πλήρης ανάρρωση των τεντωµένων νεύρων απαιτεί συνήθως 3 µε 6 µήνες. Παρόλα αυτά, η απόσπαση των νεύρων (πλήρης αποκοπή από την σπονδυλική στήλη) οδηγεί σε µόνιµη βλάβη. Οι τραυµατισµοί που δεν βελτιώνονται µπορεί να απαιτήσουν χειρουργική παρέµβαση. 5-7 2.1.4.3. Παράλυση φρενικού νεύρου Η παράλυση του φρενικού νεύρου, η οποία οφείλεται στην διαφραγµατική παράλυση, εµφανίζεται ορισµένες φορές σε συνδυασµό µε την παράλυση του βραχιόνιου πλέγµατος. Τα αναπνευστικά προβλήµατα είναι το πιο κοινό και σηµαντικό σηµάδι τραυµατισµού. Καθώς ο τραυµατισµός αυτού του νεύρου είναι 18
συνήθως µονόπλευρος, ο πνεύµονας της επηρεασµένης πλευράς δεν επεκτείνεται και οι αναπνευστικές προσπάθειες είναι ανεπαρκείς. Η αναπνοή είναι κυρίως θωρακική και η κυάνωση είναι ένα κύριο σηµάδι. Η πνευµονία είναι µία συχνή δευτερεύουσα επιπλοκή. 5-7 2.1.4.4. Νοσηλευτική αντιµετώπιση Η νοσηλευτική φροντίδα του νεογνού µε παράλυση του νεύρου του προσώπου περιλαµβάνει την υποβοήθηση του θηλασµού και την ενηµέρωση των γονέων σχετικά µε τις τεχνικές παροχής τροφής. Ο θηλασµός δεν αντενδείκνυται, αλλά η µητέρα θα χρειαστεί επιπρόσθετη βοήθεια στην υποβοήθηση του νεογνού στο να πιάσει και να πιέσει την θηλή. Εάν το βλέφαρο του µατιού της επηρεασµένης πλευράς δεν κλείνει πλήρως, µπορούν να χρησιµοποιηθούν τεχνητά δάκρυα καθηµερινά, τα οποία θα αποτρέψουν την ξήρανση του επιπεφυκότος και τον τραυµατισµό του σκληρού χιτώνα και του κερατοειδούς χιτώνα του µατιού. Συχνά το βλέφαρο κλείνεται για να αποτραπεί ο τραυµατισµός. Η νοσηλευτική φροντίδα του νεογνού µε παράλυση βραχιόνιου πλέγµατος ασχολείται κυρίως µε την σωστή τοποθέτηση του επηρεασµένου άκρου. Στην παράλυση του άνω τµήµατος του άνω άκρου, το χέρι απάγεται 90 µοίρες µε εξωτερική περιστροφή στον ώµο, 90 µοίρες κάµψη στον αγκώνα, πλήρη υπτιασµό του πήχη και ελάχιστη επέκταση του καρπού έτσι ώστε η παλάµη του χεριού να είναι γυρισµένη προς το πρόσωπο. Η στάση αυτή µπορεί να διατηρείται µε διαλείποντα νάρθηκα. Πρέπει επίσης να εφαρµόζονται παθητικές ασκήσεις διατήρησης εύρους τροχιάς για την διατήρηση του µυϊκού τόνου και της λειτουργίας. 5-7 Κατά την διάρκεια του ντυσίµατος του νεογνού, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στο επηρεασµένο άκρο. Η αφαίρεση των ενδυµάτων πρέπει να ξεκινά από το µη επηρεασµένο άκρο, ενώ το ντύσιµο πρέπει να ξεκινά από το επηρεασµένο άκρο ώστε να αποτραπεί ο µη αναγκαίος χειρισµός των παραλυµένων µυών. Το νεογνό που αντιµετωπίζει παράλυση του φρενικού νεύρου απαιτεί την ίδια νοσηλευτική φροντίδα µε τα νεογνά µε αναπνευστικά προβλήµατα. Όπως και 19
στους άλλους τραυµατισµούς κατά την γέννα, οι συναισθητικές ανάγκες τις οικογένειας είναι οι ίδιες µε αυτές που αναφέρθηκαν για τον τραυµατισµό του µαλακού ιστού. Επίσης, καθώς σε ορισµένες παραλύσεις απαιτείται εκτεταµένη θεραπεία, η µετέπειτα παρακολούθηση είναι ουσιώδης. 5-7 2.2. Κοινά προβλήµατα του νεογνού 2.2.1. Βρεφικό τοξικό ερύθηµα Το βρεφικό τοξικό ερύθηµα, το οποίο ονοµάζεται επίσης και flea-bite dermatitis ή newborn rush, είναι ένα καλοήθες, αυτοπεριοριστικό εξάνθηµα άγνωστης αιτίας, το οποίο εµφανίζεται συνήθως κατά την διάρκεια των πρώτων 2 ηµερών ζωής. Οι κακώσεις είναι σταθερές, έχουν µέγεθος 1 µε 3 mm και παρουσιάζουν απαλές κίτρινες ή άσπρες φουσκάλες και/ή φλύκταινες, οι οποίες µοιάζουν µε δαγκώµατα από ψύλλους. Το εξάνθηµα εµφανίζεται συνήθως στο πρόσωπο, στα άκρα, στον κορµό και στους γλουτούς, αλλά µπορεί να εµφανιστεί οπουδήποτε στο σώµα εκτός από τις παλάµες και τα πέλµατα. Το εξάνθηµα είναι περισσότερο εµφανές όταν το νεογνό κλαίει. εν υπάρχουν συστηµατικές εκδηλώσεις και οι επιτυχηµένες καλλιέργειες κακώσεων θεραπεύονται χωρίς µελαγχρωµία. Το εξάνθηµα διαρκεί συνήθως 5 µε 7 ηµέρες. Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Παρόλα αυτά, ένα δείγµα των φουσκαλών δείχνει πολλά ηωσινόφιλα και σχετική απουσία ουδετερόφιλων. Όταν η διάγνωση είναι αµφισβητήσιµη, πρέπει να συγκεντρωθούν βακτηριακές, µυκητώδεις ή ιικές καλλιέργειες. Αν και η θεραπεία δεν είναι απαραίτητη, συχνά οι γονείς ανησυχούν για το εξάνθηµα και πρέπει να καθησυχαστούν. 8-11 20
2.2.2. Καντιντίαση Εικόνα 1: Καντιντίαση Πηγή : http://www.scumdoctor.com/disease-prevention/candidiasis/invasivecandidiasis-symptoms.html Οι µολύνσεις από µύκητες Candida, οι οποίες είναι επίσης γνωστές ως καντιντίαση ή µονιλίαση, δεν είναι ασυνήθιστες στα νεογνά. Ο Candida albicans, ο συνηθισµένος υπεύθυνος οργανισµός, µπορεί να προκαλέσει ασθένεια σε οποιοδήποτε σύστηµα οργάνου. Είναι ένας µύκητας µε ζυµοειδή µορφή (παράγει κύτταρα ζυµοµύκητα και σπόρους), ο οποίος µπορεί να µεταδοθεί από µητρική κολπική µόλυνση κατά την διάρκεια του τοκετού, από επαφή µε άτοµα (ιδιαίτερα λόγω του µη πλυσίµατος των χεριών) και από µολυσµένα χέρια, µπουκάλια, θηλές ή άλλα αντικείµενα. Οι µολύνσεις καντιντίασης σε αυτή την ηλικιακή οµάδα µπορεί να είναι δερµατοβλεννογόνιες, δερµατικές ή γενικευµένες. Η µόλυνση του νεογνού είναι συνήθως καλοήθης και περιορίζεται στην περιοχή του στόµατος και την περιοχή που καλύπτουν οι πάνες. 8-11 21
2.2.2.1. ερµατίτιδα στην περιοχή της πάνας λόγω µύκητα Candida Η ζεστή, υγρή ατµόσφαιρα που δηµιουργείται στην περιοχή της πάνας παρέχει το βέλτιστο περιβάλλον για την ανάπτυξη του µύκητα Candida. Η δερµατίτιδα εµφανίζεται στην περιπρωκτική περιοχή, στις βουβωνικές πτυχές και στο κάτω τµήµα της κοιλίας. Η επηρεασµένη περιοχή είναι έντονα ερυθηµατώδης µε έντονα οριοθετηµένα άκρα, ενώ συχνά παρουσιάζει κακώσεις δορυφόρους που εκτείνονται πέρα από την µεγάλη κάκωση. Η συνηθισµένη πηγή της µόλυνσης είναι µέσω του γαστρεντερικού σωλήνα όταν οι οργανισµοί καταπίνονται από το κανάλι γέννησης κατά την διάρκεια του τοκετού. Μπορεί επίσης να εµφανιστεί 2 µε 3 ηµέρες µετά από στοµατική µόλυνση. Η θεραπεία περιλαµβάνει την χρήση αλοιφής, όπως οι nystatin ή clotrimazole. Ορισµένες φορές δίνεται στο νεογνό αντιµυκητικό παρασκεύασµα, ώστε να εξαλειφθεί η όποια γαστρεντερική πηγή της µόλυνσης. 8-11 2.2.2.2. Στοµατική καντιντίαση Η στοµατική καντιντίαση (thrush) χαρακτηρίζεται από λευκές κηλίδες στην γλώσσα, στον ουρανίσκο και στις εσωτερικές πλευρές των µάγουλων. Συχνά είναι δύσκολο να διαχωριστούν από το πηγµένο γάλα. Το νεογνό µπορεί να αρνείται τον θηλασµό λόγω του πόνου στο στόµα, αν και αυτό είναι ασυνήθιστο. Η κατάσταση αυτή τείνει να είναι οξεία στο νεογνό και χρόνια στα βρέφη και τα νεαρά παιδιά και να εµφανίζεται όταν η στοµατική χλωρίδα έχει αλλαχθεί ως αποτέλεσµα αντιβιοτικής θεραπείας. Αν και η διαταραχή είναι συνήθως αυτοπεριοριστική, η επίλυση της µπορεί να χρειαστεί έως και 2 µήνες, κατά την διάρκεια των οποίων οι κακώσεις µπορεί να επεκταθούν στον λάρυγγα, στην τραχεία, στους βρόγχους και στους πνεύµονες, καθώς και στον γαστρεντερικό σωλήνα. Η στοµατική καντιντίαση θεραπεύεται µε καλή υγιεινή, εφαρµογή µυκητοκτόνων και διόρθωση των όποιων διαταραχών. Η πηγή της µόλυνσης, η οποία είναι συνήθως η µητέρα, πρέπει να λάβει θεραπεία για την αποτροπή της επαναφοράς της. 8-11 22
Η τοπική εφαρµογή 1 ml νυστατίνη (Mycostatin) στις επιφάνειες της στοµατικής κοιλότητας τέσσερις φορές την ηµέρα ή κάθε 6 ώρες είναι συνήθως επαρκής για την αποτροπή της εξάπλωσης της ασθένειας ή την παράταση της διάρκειας της. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν αρκετά άλλα φάρµακα, συµπεριλαµβανοµένης της αµφοτερικίνης Β (Fungizone), της κλοτριµαζόλης (Lotrimin, Mycelex), της φλουκοναζόλης (Diflucan) ή της µικοναζόλης (Monistat, Micatin), ενδοφλέβια, στοµατικά ή τοπικά. Αυτοί οι παράγοντες έχουν αντικαταστήσει την χρήση διαλύµατος ιώδους της γεντιανής. Η θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί τουλάχιστον για δύο ηµέρες µετά την εξαφάνιση των κακώσεων ώστε να αποτραπεί η υποτροπή. 2.2.2.3. Νοσηλευτική αντιµετώπιση Η νοσηλευτική φροντίδα στοχεύει στην αποτροπή της εξάπλωσης της µόλυνσης και στην σωστή εφαρµογή της τοπικής φαρµακευτικής αγωγής. Για την καντιντίαση στην περιοχή της πάνας, ο νοσηλευτής πρέπει να κρατά καθαρή την περιοχή αυτή και να εφαρµόζει την φαρµακευτική αγωγή στις επηρεασµένες περιοχές σύµφωνα µε τις οδηγίες. Η στοµατική νυστατίνη εφαρµόζεται µετά την λήψη της τροφής. Η φαρµακευτική αγωγή κατανέµεται στην επιφάνεια της βλεννώδους µεµβράνης της στοµατικής κοιλότητας και στην γλώσσα µε όργανο εφαρµογής και το υπόλοιπο της δόσης τοποθετείται στο στόµα ώστε να καταποθεί από το νεογνό για την αντιµετώπιση των γαστρεντερικών κακώσεων. 8-11 Άλλα µέτρα αντιµετώπισης της στοµατικής καντιντίασης εκτός από την καλή υγιεινή περιλαµβάνουν τον καθαρισµό του στόµατος του νεογνού µε νερό µετά από την πρόσληψη τροφής και πριν από την εφαρµογή της φαρµακευτικής αγωγής και το βράσιµο των επαναχρησιµοποιούµενων θηλών και µπουκαλιών για τουλάχιστον 20 λεπτά µετά από προσεκτικό πλύσιµο (οι σπόροι είναι ανθεκτικοί στην θερµότητα). Οι πιπίλες πρέπει να βράζονται για τουλάχιστον 20 λεπτά ηµερησίως και οι θηλές των µητέρων που θηλάζουν πρέπει να λαµβάνουν φαρµακευτική αγωγή ώστε να αποτραπεί η µόλυνση. Τα νεογνά µε δερµατίτιδα 23
στην περιοχή της πάνας µπορεί να εισάγουν τον ζυµοµύκητα στο στόµα µέσω των µολυσµένων χεριών. Έτσι, η τοποθέτηση ρουχισµού πάνω από την πάνα µπορεί να αποτρέψει αυτό τον κύκλο της αυτό-µόλυνσης. Η ενδοφλέβια χορήγηση αµφοτερικίνης Β πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά ώστε να αποτραπεί η ζηµία των ιστών και η φλεβίτιδα. 2.2.3. ερµατικά Σηµάδια σε νεογνά Οι αποχρωµατισµοί του δέρµατος αποτελούν πολύ συνηθισµένα ευρήµατα στο νεογνό. Οι περισσότεροι, όπως οι µογγολικές κηλίδες και οι τηλεγγειεκτατικοί σπίλοι, δεν περιλαµβάνουν άλλη θεραπεία εκτός από την επιβεβαίωση του γονέα για την καλοήθη φύση των αποχρωµατισµών. Ορισµένοι µπορεί να είναι εκδήλωση µίας ασθένειας, η οποία υποδεικνύει την ανάγκη περαιτέρω εξέτασης του παιδιού και των άλλων µελών της οικογένειας. 8-11 Οι σκουρότερες και/ή περισσότερο εκτεταµένες κακώσεις απαιτούν περαιτέρω έλεγχο και η εκτοµή της κάκωσης συνιστάται όταν είναι δυνατή ή όταν πραγµατοποιείται βιοψία εκτοµής. Αυτές οι κακώσεις περιλαµβάνουν το κόκκινο/καφέ οζίδιο που εµφανίζεται στο πρόσωπο και στο άνω τµήµα των χεριών (juvenile melanoma), ο µεγάλος χρωσµένος σπίλος (ή bathing trunk nevus), η σκούρα καφέ/µαύρη ακανόνιστη βλατίδα, η οποία µπορεί να µετατραπεί σε κακοήθες µελάνωµα και τις σκούρες καφέ/µαύρες κηλίδες που αυξάνονται µε την ηλικία (junctional or compound nevi). Οι αγγειακές δυσµορφίες είναι µόνιµες κακώσεις που εµφανίζονται στην γέννα. Μπορεί να εµπλέκεται οποιαδήποτε αγγειακή δοµή, τριχοειδή αγγεία, φλέβες, αρτηρίες ή τα lymphatics. Η πιο κοινή αγγειακή δυσµορφία είναι ο αιµαγγειωµατώδης σπίλος (congenital capillary ή port-wine). Οι κακώσεις είναι ροζ, κόκκινοι ή µοβ χρωµατισµοί του δέρµατος, οι οποίοι συχνά αυξάνονται σε διάµετρο, σκουραίνουν και επεκτείνονται καθώς το παιδί µεγαλώνει. 8-11 Οι κακώσεις αυτές µπορεί επίσης να σχετίζονται µε δοµικές δυσµορφίες, όπως το γλαύκωµα και/ή λεπτοµηνιγγική αγγειωµάτωση (όγκος των αιµοφόρων αγγείων ή των λεµφαγγείων) (Sturge-Weber syndrome) ή η οστεώδης και/ή µυϊκή 24
υπερπλασία (Klippel-Trenaunay-Weber syndrome). Τα παιδιά µε αιµαγγειωµατώδεις κηλίδες στα βλέφαρα, στο µέτωπο και στα µάγουλα ή στα άκρα πρέπει να ελέγχονται για αυτά τα σύνδροµα µε περιοδική οφθαλµολογική εξέταση, νευρολογική απεικόνιση και µέτρηση των άκρων. Η προτιµούµενη θεραπεία των κακώσεων αυτών είναι η χρήση Laser χρωστικής µε λάµπα παλµικού φλάς. Συνήθως απαιτείται µία σειρά θεραπειών. Η θεραπεία µπορεί να µειώσει σηµαντικά ή να εξαλείψει τις κακώσεις χωρίς να προκαλέσει ουλές ή αλλαγές στις χρωστικές ουσίες. Τα αιµαγγειώµατα είναι όγκοι, οι οποίοι περιλαµβάνουν µόνο τα τριχοειδή αγγεία. Μπορεί να είναι ορατά κατά την γέννα αλλά µπορεί να είναι και αόρατα, επεκτείνονται κατά την διάρκεια του πρώτου έτους και τείνουν να επιλύονται αυτόµατα. Τα αιµαγγειώµατα µε µορφή φράουλας είναι κόκκινα οζίδια µε ελαστική υφή και έχουν τραχιά επιφάνεια. Συνήθως δεν απαιτείται κάποια θεραπεία, εκτός και εάν δηµιουργούν λειτουργικό πρόβληµα σε κάποιο όργανο, όπως για παράδειγµα δυσκολία στην αναπνοή, την πρόσληψη τροφής ή την όραση. υστυχώς, εάν απαιτηθεί θεραπεία, το χειρουργείο συνήθως προκαλεί ουλές. 8-11 2.2.3.1. Νοσηλευτική αντιµετώπιση Τα δερµατικά σηµάδια στα νεογνά, ιδιαίτερα αυτά του προσώπου, ανησυχούν τους γονείς. Η οικογένεια χρειάζεται µία εξήγηση όσον αφορά το τύπο της κάκωσης, της σηµασίας της και της πιθανής θεραπείας. Η οικογένεια µπορεί να ωφεληθεί εάν ο νοσηλευτής παρουσιάσει φωτογραφίες άλλων νεογνών πριν και µετά την θεραπεία. Εάν πραγµατοποιηθεί θεραπεία µε laser, οι γονείς πρέπει να κρατούν κοµµένα τα νύχια του νεογνού, ώστε να αποφευχθεί ο τραυµατισµός της περιοχής. Το νεογνό πρέπει να κρατηθεί µακριά από τον ήλιο για αρκετές εβδοµάδες και στην συνέχεια να προστατευθεί µε αντηλιακό τουλάχιστον SPF 15. Οι γονείς ενηµερώνονται ώστε να αποφύγουν την ενόχληση του αιµαγγειώµατος, καθώς µπορεί να προκαλέσουν αιµορραγία και µόλυνση του σηµείου. 25
2.2.4. Νεογνικός Ίκτερος Ίκτερος ονοµάζεται η κίτρινη χρώση του δέρµατος και των βλεννογόνων που προκαλείται µε την εµπότιση των ιστών γενικά από τη χολερυθρίνη, η οποία αποτελεί χρωστική που παράγεται από το µεταβολισµό της αιµοσφαιρίνης. 12-14 2.2.4.1. Συνηθέστερα αίτια νεογνικού ίκτερου Τρεις είναι βασικά οι µηχανισµοί µε τους οποίους µπορεί να προκληθεί αύξηση της χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος του νεογέννητου και κατά συνέπεια ίκτερος: πρώτον µε την αύξηση της παραγωγής της χολερυθρίνης, δεύτερον από διαταραχή του µεταβολισµού της και τρίτον λόγω µη κανονικής κυκλοφορίας της χολής στα χοληφόρα αγγεία. ιάφορα είναι τα αίτια τα οποία, µε ένα ή περισσότερους από τους παραπάνω µηχανισµούς, οδηγούν σε αύξηση της χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος των νεογέννητων και στη συνέχεια στην εκδήλωση του ίκτερου. Τα συνηθέστερα από αυτά που είναι ανάλογα προς τους παραπάνω µηχανισµούς είναι: Η αιµόλυση, η ηπατική βλάβη και οι ανωµαλίες των χοληφόρων αγγείων. 1. Αιµόλυση Η αιµόλυση κατά τη νεογνική περίοδο δεν αποτελεί σπάνιο φαινόµενο, τα δε αίτιά της είναι διάφορα, γνωστά ή άγνωστα. Με βάση τα γνωστά αίτια πρόκλησης της αιµόλυσης, διακρίνονται οι εξής συνηθέστερες µορφές αυτής. 12-14 α. Ο «Φυσιολογικός Ίκτερος» Ο ίκτερος αυτός αν και είναι κυρίως αποτέλεσµα αιµόλυσης, εν τούτοις χαρακτηρίζεται φυσιολογικός και τούτο γιατί παραδεχόµαστε ότι στα νεογέννητα συµβαίνει φυσιολογικά µία εντονότερη από το συνηθισµένο καταστροφή (αιµόλυση) ερυθρών αιµοσφαιρίων που πλεονάζουν. 26
Το φαινόµενο αυτό δικαιολογείται από το γεγονός ότι το έµβρυο, λόγω των συνθηκών αναπνοής ενδοµητρίως, είναι υποχρεωµένο να διαθέτει περισσότερα ερυθρά αιµοσφαίρια και αιµοσφαιρίνη, έτσι δε κατά τη γέννηση το νεογέννητο έχει πάνω από 4.000.000 κατά κ. χιλ. ερυθρά αιµοσφαίρια και 18-20 γρ. % αιµοσφαιρίνη. Μετά τη γέννηση η αναπνοή είναι ευκολότερη και τόσο τα ερυθρά αιµοσφαίρια όσο και η αιµοσφαιρίνη κατά κάποιο τρόπο περισσεύουν, γι αυτό δε, σαν µη απαραίτητα, τα µεν αιµοσφαίρια καταστρέφονται (φυσιολογική αιµόλυση) η δε ελευθερούµενη αιµοσφαιρίνη µεταβολίζεται σε χολερυθρίνη, η αύξηση της οποίας προκαλεί τον ίκτερο. Παλαιότερα κάθε ίκτερος των νεογέννητων ο οποίος δεν ήταν δυνατό να εξηγηθεί µε βάσει τα γνωστά τότε αίτια και µηχανισµούς, χαρακτηριζόταν σα φυσιολογικός. Σήµερα όµως µε την πρόοδο των γνώσεων, τα περιθώρια του φυσιολογικού ίκτερου, έχουν περιορισθεί σηµαντικά, πιστεύεται δε ότι αυτό είναι αποτέλεσµα συνδυασµού αιµόλυσης και ελαττωµένης λειτουργικότητας του ήπατος των νεογέννητων τα οποία τον παρουσιάζουν. 12-14 β. Η αιµολυτική νόσος από ασυµβατότητα Rh Πρόκειται για την πιο αξιόλογη µορφή αιµολυτικής νόσου του νεογέννητου και λόγω της µεγάλης σηµασίας της αναπτύσσονται εδώ τα βασικότερα στοιχεία της ανωµαλίας κατά τον απλούστερο δυνατό τρόπο. Κατ αρχήν πρέπει να τονισθεί ότι ασυµβατότητα ω προς τον παράγοντα Rh, υπάρχει και έχει στην προκειµένη περίπτωση σηµασία, µόνο όταν η µητέρα είναι Rh αρνητική και το κύηµά της είναι Rh θετικό. Τονίζεται αυτό ιδιαίτερα, διότι υπάρχει σύγχυση και παρεξήγηση πάνω σ αυτό το σηµείο ώστε να έχουν καταδικασθεί Rh αρνητικές γυναίκες, ότι δεν µπορούν να κάνουν παιδιά ή ότι και αν κάνουν αυτά θα είναι καταδικασµένα. Επίσης πρέπει να τονισθεί ότι οι Rh αρνητικές γυναίκες δεν είναι απαραίτητο να γεννήσουν παιδιά τα οποία θα παρουσιάσουν οπωσδήποτε αιµολυτική νόσο δηλαδή ίκτερο, διότι για να συµβεί αυτό πρέπει αφενός µεν το παιδί να είναι Rh θετικό πράγµα όχι απαραίτητο, αφετέρου δε η µητέρα να έχει 27
ευαισθητοποιηθεί από πριν, να έχει δηλαδή στο αίµα της αντι- Rh αντισώµατα. Τα Rh αρνητικά παιδιά ποτέ δεν παρουσιάζουν αιµολυτική νόσο αυτής της µορφής. Ο µηχανισµός της ευαισθητοποίησης ως προς τον παράγοντα Rh έχει µε λίγα λόγια ως εξής: 12-14 Εάν ένα άτοµο, άνδρας ή γυναίκα, Rh αρνητικό, υποβληθεί σε µετάγγιση αίµατος Rh θετικού δεν θα πάθει τίποτε για πρώτη φορά, θα αναπτυχθούν όµως στο αίµα του µετά από λίγες εβδοµάδες αντι- Rh αντισώµατα και έτσι το άτοµο αυτό θεωρείται ευαισθητοποιηµένο στα Rh θετικά ερυθρά αιµοσφαίρια. Αν µετά απ αυτό επαναληφθεί µετάγγιση Rh θετικού αίµατος, το ξένο αίµα (Rh θετικό) αιµολύεται γρήγορα και το άτοµο που έκανε τη µετάγγιση υφίσταται τις συνέπειες της αιµόλυσης, οι οποίες δυνατόν να είναι και µοιραίες για τη ζωή του. Στην περίπτωση των γυναικών, η ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rh, έχει σηµασία όχι µόνο για το πρόβληµα των µεταγγίσεων, αλλά και για τις κυήσεις Rh θετικών παιδιών. Έτσι αν η ευαισθητοποιηµένη γυναίκα µείνει έγκυος το δε κύηµα είναι Rh θετικό, τότε το παιδί αυτό διατρέχει τον κίνδυνο της αιµολυτικής νόσου, διότι αντισώµατα ου υπάρχουν ήδη στο αίµα της µητέρας, θα διέλθουν από τον πλακούντα στο αίµα του και θα προκαλέσουν αιµόλυση των Rh θετικών ερυθρών αιµοσφαιρίων του, τόσο ενδοµητρίως όσο και στη συνέχεια µετά τη γέννηση. 12-14 Εκτός από τον παραπάνω µηχανισµό η ευαισθητοποίηση, δηλαδή η δηµιουργία των αντι- Rh αντισωµάτων, είναι δυνατό να προκληθεί σε έγκυο γυναίκα Rh αρνητική και από το Rh θετικό έµβρυο, αν λόγω βλάβης του πλακούντα, διέλθουν Rh θετικά ερυθρά αιµοσφαίρια από το αίµα του εµβρύου στην κυκλοφορία της εγκύου. Σ αυτή την περίπτωση, θα αρχίσει ανάλογη ευαισθητοποίηση της εγκύου και επειδή αφενός µεν η βλάβη του πλακούντα συνήθως γίνεται κατά το τέλος της κύησης ή κατά τον τοκετό, αφετέρου δε για τη δηµιουργία αντισωµάτων, χρειάζεται χρόνος µερικών εβδοµάδων, δεν βλάπτεται κατά κανόνα το πρώτο παιδί το οποίο προκάλεσε την αρχική ευαισθητοποίηση. Σε επόµενες όµως κυήσεις, δεδοµένου ότι η γυναίκα θα είναι ήδη ευαισθητοποιηµένη, δηλαδή στο αίµα της θα υπάρχουν αντι- Rh αντισώµατα, όλα τα Rh θετικά παιδιά θα παθαίνουν την αιµολυτική νόσο του νεογέννητου. 28
Η ευαισθητοποίηση ενός ατόµου, ως προς τον παράγοντα Rh διαπιστώνεται µε την αντίδραση Coombs, η οποία γίνεται θετική, στην προκειµένη περίπτωση, µόνο όταν το άτοµο έχει στον ορό του αίµατός του αντι- Rh αντισώµατα. Η αντίδραση αυτή µπορεί να ελεγχθεί τόσο στη µητέρα (άµεσος Coombs) όσο και στο νεογέννητο (έµµεσος Coombs) στο οποίο γίνεται θετική όταν διέλθουν αντισώµατα από τη µητρική κυκλοφορία στη δική του κατά την ενδοµήτρια περίοδο. 12-14 Εκτός από τα παραπάνω µπορεί να διαπιστωθεί και ο βαθµός της ευαισθητοποίησης, µε τον προσδιορισµό του τίτλου αντισωµάτων, που γίνεται µε αραίωσης του ορού του ευαισθητοποιηµένου ατόµου και έλεγχο της αντίδρασης Coombs σε διάφορες αραιώσεις. Σε όσο µεγαλύτερη αραίωση εξακολουθεί να είναι θετική η αντίδραση, τόσο περισσότερα αντισώµατα υπάρχουν στον ορό και εποµένως τόσο εντονότερη είναι η ευαισθητοποίηση. Από τα ήδη εκτεθέντα φαίνεται ότι η ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rh, γίνεται µε την είσοδο στην κυκλοφορία του αίµατος ενός Rh αρνητικού ατόµου, Rh θετικών ερυθρών αιµοσφαιρίων. Αυτό συµβαίνει ή µε µετάγγιση Rh θετικού αίµατος ή στην περίπτωση των γυναικών και κατά την κύηση, αν συµβεί βλάβη του πλακούντα και διέλθουν ερυθρά αιµοσφαίρια από την κυκλοφορία Rh θετικού εµβρύου στην κυκλοφορία της εγκύου, πράγµα το οποίο δεν συµβαίνει ευτυχώς πάντοτε. 12-14 Εξάλλου γίνεται αντιληπτό ότι µια Rh αρνητική γυναίκα, µπορεί να κάνει παιδιά χωρίς να παρουσιάζουν αιµολυτική νόσο, αν αυτά γεννιούνται Rh αρνητικά, ή και Rh-θετικά ακόµη, εφόσον αυτή δεν έχει ευαισθητοποιηθεί. εδοµένου ότι για την ευαισθητοποίηση απαιτούνται ορισµένες προϋποθέσεις, είναι ευνόητο ότι ο κίνδυνος από την αιµολυτική νόσο εξ ασυµβατότητας Rh δεν είναι τόσο µεγάλος όσο από πολλούς θεωρείται. Έτσι µπορεί να λεχθεί ότι κάθε Rh αρνητική γυναίκα, µη ευαισθητοποιηµένη, µπορεί να προχωρεί σε επόµενες κυήσεις, οσεσδήποτε δύναται και θέλει, αρκεί βεβαίως να παραµένει εξακολουθητικά αρνητική η αντίδραση Coombs σ αυτή. 29
Στην περίπτωση κατά την οποία η έγκυος γυναίκα έχει οπωσδήποτε ευαισθητοποιηθεί από πριν, οι συνέπειες στο Rh θετικό παιδί εξαρτώνται από το βαθµό της ευαισθητοποίησης, µπορούν δε οι εξελίξεις να είναι ως εξής: Αν η ευαισθητοποίηση είναι µικρή το νεογέννητο δυνατόν να παρουσιάσει ελαφρό µόνο ίκτερο, λόγω µικρής αιµόλυσης. 12-14 Αν η ευαισθητοποίηση είναι κάπως έντονη (ψηλός τίτλος αντισωµάτων) η αιµόλυση, η οποία αρχίζει ενδοµήτρια, συνεχίζεται και µετά τη γέννηση και έτσι ο ίκτερος που εκδηλώνεται από τις πρώτες ώρες µετά τη γέννηση γίνεται συνεχώς εντονότερος. Αν η ευαισθητοποίηση είναι πολύ µεγάλη, οπότε ο τίτλος αντισωµάτων είναι πολύ αυξηµένος και εποµένως η αντίδραση Coombs εντόνως θετική, τότε η ενδοµήτρια αιµόλυση είναι πολύ έντονη. Η χολερυθρίνη στο αίµα του εµβρύου δεν αυξάνει, γιατί διέρχεται τον πλακούντα και εισερχόµενη στην κυκλοφορία της µητέρας µεταβολίζεται από το ήπαρ αυτής. Από την αιµόλυση όµως προκαλείται αναιµία η οποία πολλές φορές είναι τόσο έντονη ώστε να έχει συνέπειες για το παιδί. 12-14 Έτσι λόγω της µεγάλης αναιµίας προκαλείται ενδοµήτρια υποξία, βλάπτονται τα τριχοειδή αγγεία του εµβρύου και δηµιουργείται οίδηµα σε όλο το σώµα του καθώς και άθροιση υγρού στις κοιλότητες λόγω εξαγγείωσης ορού. Το νεογέννητο κατά τη γέννηση είναι έντονα αναιµικό και οιδαλέο, η δε κατάσταση αυτή συνιστά τον ύδρωπα ανά σάρκα. Πρόκειται για βαρύτατη κατάσταση που κατά κανόνα οδηγεί στο θάνατο του νεογέννητου, αν δεν έχει ήδη συµβεί αυτός πριν από τη γέννηση. Η παραπάνω κατάσταση αποτελεί τη βαρύτερη µορφή αιµολυτικής νόσου του νεογέννητου και προκαλείται µόνο από ασυµβατότητα Rh. γ. Η αιµολυτική νόσος από ασυµβατότητα οµάδων (ΑΒ-Ο) Αυτή συµβαίνει µόνο αν η µητέρα είναι οµάδος Ο (IV) και το παιδί Α (ΙΙ) ή Β (ΙΙΙ) οµάδος. Στην περίπτωση αυτή αντί-α ή αντί-β ανάλογα, συγκολλητίνες περνούν από την έγκυο στο παιδί ενδοµητρίως από τον πλακούντα και προκαλούν αιµόλυση. 30
Οι αντι-α και αντι-β συγκολλητίνες υπάρχουν φυσιολογικά σε κάθε άτοµο Ο οµάδας. Στην περίπτωση της εγκυµοσύνης, αν το κύηµα είναι οµάδας Α ή Β δυνατόν, λόγω βλάβης του πλακούντα, να διέλθουν ερυθρά αιµοσφαίρια του εµβρύου κυκλοφορία της εγκύου και τότε το αντιγόνο Α ή Β προκαλεί τη γένεση περισσοτέρων αντισωµάτων (συγκολλητινών). 12-14 Από αυτό γίνεται αντιληπτό ότι επόµενα παιδιά, όµοιας οµάδας προς το προηγούµενο, διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο αιµολυτικής νόσου, αφού η έγκυος θα διαθέτει πλέον περισσότερες συγκολλητίνες. Κατά την αιµολυτική νόσο από ασυµβατότητα οµάδων, η αιµόλυση συνήθως δεν είναι πολύ έντονη, ο ίκτερος αρχίζει κατά κανόνα κατά το δεύτερο 24ωρο και η χολερυθρίνη σε µερικές µόνο περιπτώσεις φθάνει σε επικίνδυνα επίπεδα στον ορό του αίµατος του νεογέννητου, ώστε να απαιτείται αντιµετώπισης της κατάστασης. δ. Η αιµολυτική νόσος από έλλειψη του ενζύµου G-6-P-D Το ένζυµο γλυκοζο-6-φωσφορική δεϋδρογενάση (G-6-P-D), αποτελεί φυσιολογικό στοιχείο των ερυθρών αιµοσφαιρίων του ανθρώπου. Σε περίπτωση έλλειψης αυτού, πράγµα το οποίο συµβαίνει στον Ελληνικό πληθυσµό σε ποσοστό περίπου 3% και κατά περιοχές πολύ περισσότερο, τα ερυθρά αιµοσφαίρια αιµολύονται εύκολα µε τη δράση ορισµένων γνωστών ή άγνωστων βλαπτικών παραγόντων. Έτσι στις περιπτώσεις αυτές για να γίνει αιµόλυση και εποµένως ίκτερος, δεν αρκεί µόνο η έλλειψη του ενζύµου, αλλά πρέπει να δράση και κάποιος βλαπτικός παράγοντας. Μεταξύ των γνωστών παραγόντων οι πιο συνηθισµένοι είναι: η ναφθαλίνη, τα χρώµατα της ανιλίνης, η βιταµίνη Κ, η κινιδίνη, ορισµένες σουλφοναµίδες, η πυραµιδόνη, τα κουκιά κ.ά. 12-14 Από αυτά άµεσα µεν µπορεί να δράσουν στο νεογέννητο: η ναφθαλίνη η οποία µπορεί να υπάρχει στα χρησιµοποιούµενα για το νεογέννητο ενδύµατα ή κλινοσκεπάσµατα, η βιταµίνη Κ η οποία εχορηγείτο άλλοτε σε κάθε µορφή ίκτερου, και τα χρώµατα της ανιλίνης αν συµβεί το δωµάτιο του νεογέννητου να είναι πρόσφατα ελαιοχρωµατισµένο, έµµεσα δε, δηλαδή µέσω της µητέρας που θηλάζει 31
το νεογέννητο, δεν αποκλείεται η δράση και άλλων παραγόντων που έχουν ληφθεί από τη µητέρα όπως φάρµακα, τροφές (κουκιά) κ.λ.π. Στην περίπτωση ατή της µορφής της αιµολυτικής νόσου, η αιµόλυση και εποµένως ο ίκτερος, αρχίζει από τη στιγµή της δράσης του βλαπτικού παράγοντα, συνήθως δε γίνεται ταχύτατα έντονος και επικίνδυνος γι το νεογέννητο. Γι αυτό η παρακολούθηση του ίκτερου πρέπει να είναι συχνή και προσεκτική, ώστε να προληφθεί πυρηνική βλάβη µε κατάλληλη αντιµετώπιση της υπερχολερυθριναιµίας. ε. Ο ίκτερος από µητρικό γάλα Αυτός αποτελεί ελαφρά συνήθως µορφή ίκτερου που προκαλείται από αιµόλυση των ερυθρών αιµοσφαιρίων του νεογέννητου που θηλάζει µε τη δράση κάποιας µορφής πρεγνανδιόλης, δηλαδή ορµόνης που περιέχεται στο γάλα της µητέρας του. Ο ίκτερος παρατείνεται σ όλο το διάστηµα κατά το οποίο το νεογέννητο τρέφεται µε µητρικό γάλα, υποχωρεί δε σύντοµα µετά τη διακοπή του θηλασµού. Επειδή η εργαστηριακή απόδειξη του αιτίου του ίκτερου αυτού δεν είναι εύκολη, γι αυτό συνιστάται όπως, σε κάθε περίπτωση παρατεινόµενου ίκτερου θηλάζοντος νεογέννητου που δεν µπορεί να εξηγηθεί διαφορετικά, υποπτευθεί κανείς και την περίπτωση αυτή. Αν µε τη διακοπή του θηλασµού υποχωρήσει ο ίκτερος επιβεβαιώνεται η διάγνωση. 12-14 Εκτός από τις παραπάνω µορφές αιµόλυσης, υπάρχουν και άλλες σπανιότερες περιπτώσεις βαρείας αιµόλυσης στα νεογέννητα, µε έντονο ίκτερο. 2. Ηπατική βλάβη ιάφορες νόσοι της νεογνικής ηλικίας είναι δυνατό να προσβάλλουν το ήπαρ και να προκαλέσουν ίκτερο όπως: α. Η λοιµώδης ηπατίτιδα Στα νεογέννητα φαίνεται ότι προκαλείται µόνο από τον ιό εξ οµολόγου ορού και τούτο διότι ο ιός αυτός, αφενός µεν δύναται να διέλθει από τον πλακούντα, ενώ 32
ο ιός της κοινής λοιµώδους ηπατίτιδας δεν διέρχεται, αφετέρου δε παραµένει στον οργανισµό του µολυσµένου για πολλά χρόνια. Η νόσος χαρακτηρίζεται κυρίως από διόγκωση του ήπατος και ίκτερο, είναι βαρύτατη και κατά κανόνα θανατηφόρος. β. Η συφιλιδική ηπατίτιδα Είναι εκδήλωση συγγενούς συφιλίδας σε νεογέννητα συφιλιδικών γονέων. γ. Η σηψαιµία Αποτελεί βαρύτατη εξέλιξη σοβαρών συνήθως λοιµώξεων και είναι δυνατό σε νεογέννητα να παρουσιάσει µεταξύ των συµπτωµάτων και ίκτερο, ιδίως σε περίπτωση πολλαπλών αποστηµάτων του ήπατος, πράγµα όχι σπάνιο. 12-14 δ. Η γαλακτοζαιµία Πρόκειται για σπάνια ενζυµατική ανωµαλία συνοδευόµενη εκτός των άλλων και από ίκτερο. ε. Η νόσος των µεγαλοκυτταρικών εγκλείστων ίκτερο. Σπάνια ιογενής νόσος η οποία εµφανίζει µεταξύ των συµπτωµάτων της και 3. Ανωµαλίες χοληφόρων αγγείων Στην περίπτωση αυτή, λόγω στένωσης ή ατρησίας των χοληφόρων αγγείων, δυσχεραίνεται η αποβολή των στοιχείων της χολής και εκδηλώνεται από τις πρώτες ηµέρες µετά τη γέννηση, ίκτερος παρατεινόµενος και µε διακυµάνσεις ως προς την ένταση. Πρόκειται για ανωµαλίες κατά κανόνα βαρειές που καταλήγουν στο θάνατο. Η αντιµετώπιση του ίκτερου που προέρχεται από βλάβη του ήπατος ή των χοληφόρων αγγείων, επιτυγχάνεται µε αποτελεσµατική αντιµετώπιση της βασικής αιτίας αυτού, όπου αυτή είναι δυνατή. 12-14 33
2.2.4.2. Συνέπειες από το νεογνικό ίκτερο Οι συνέπειες από την υπερχολερυθριναιµία του νεογέννητου αφορούν στο κεντρικό νευρικό σύστηµα, αναπτύσσονται δε όταν η έµµεση χολερυθρίνη αυξηθεί στον ορό του αίµατος του νεογέννητου σε τέτοιο επίπεδο ώστε να προκληθεί εµπότιση απ αυτή των πυρήνων του εγκεφάλου, οπότε προκαλείται ο πυρηνικός ίκτερος. Τούτο µπορεί να συµβεί κατά κανόνα σε υπερχολερυθριναιµία από αιµόλυση κατά την οποία αυξάνει πολύ στον ορό του αίµατος η έµµεση χολερυθρίνη, ενώ στις περιπτώσεις ηπατικής βλάβης ή ανωµαλίας των χοληφόρων αγγείων, αυξάνει κυρίως η άµεση χολερυθρίνη. Το επικίνδυνο ύψος της χολερυθρίνης στον ορό του αίµατος του νεογέννητου για την πρόκληση του πυρηνικού ίκτερου, δεν είναι σταθερό, εξαρτάται δε από την ηλικία του νεογέννητου, το βάρος σώµατος αυτού τα πρόωρα είναι περισσότερο ευαίσθητα ως και από άλλους γνωστούς ή αγνώστους παράγοντες. 12-14 Έτσι η υπογλυκαιµία και η υποξία, βοηθούν στην εµπότιση των πυρήνων, ασφαλώς δε και άλλοι παράγοντες επηρεάζουν την εκδήλωση ή µη αυτού, διότι υπάρχουν παραδείγµατα νεογέννητων τα οποία παρουσίασαν πυρηνικό ίκτερο µε σχετικά χαµηλή τιµή χολερυθρίνης, ενώ άλλα όµοιά τους δεν έπαθαν βλάβη αν και η χολερυθρίνη στον ορό τους ανέβηκε σε πολύ υψηλά επίπεδα. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι δεν είναι δυνατό να καθοριστούν κατηγορηµατικά τα επικίνδυνα επίπεδα χολερυθριναιµίας, πάντως είναι γενικά παραδεδεγµένο ότι ο κίνδυνος εκδήλωσης πυρηνικού ίκτερου, είναι µεγάλος όταν κατά τα πρώτα 3-4 εικοσιτετράωρα η έµµεση χολερυθρίνη στον ορό του ώριµου νεογέννητου υπερβεί τα 18-20 χιλ. % ενώ µετά το 5 ο εικοσιτετράωρο το επικίνδυνο επίπεδο τοποθετείται µετά τα 25 χιλ. %. Μετά το 10 ο εικοσιτετράωρο κατά κανόνα θεωρείται ακίνδυνη η χολερυθρίνη. 12-14 Στα πρόωρα νεογέννητα ο κίνδυνος είναι µεγαλύτερος, το επικίνδυνο δηλαδή επίπεδο χολερυθριναιµίας είναι χαµηλότερο. 34