ΕΚΘΕΣΗ Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού και συχνότητας φυματικής λοίμωξης στα παιδιά, 2006

ΕΚΘΕΣΗ Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού και συχνότητας φυματικής λοίμωξης στα παιδιά, 2006 Τ. Παναγιωτόπουλος 1, Θ. Γεωργακοπούλου 3, Δ. Σταύρου 6, Κ. Ντάνης 1, Δ. Λάγγας 1, Λ. Γεωργιάδου 1, Μ. Βόβα 3, Ξ. Δεδούκου 3, Ζ. Ηλιοδρομήτη 2, Π. Κατερέλος 3, Δ. Μένεγας 2, Ε. Μυλωνά 3, Φ. Μυλωνά 2, Δ. Οικονομάκος 2, Μ. Γαβανά 4, Σ. Γιαννακόπουλος 4, Ν. Καβάκα 4, Α. Κούτης 5, Α. Μπένος 4, Γ. Σπάλα 3, Ι. Αντωνιάδου 2 * * * 1. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Υγείας του Παιδιού 2. Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Διεύθυνση Κοινωνικής και Αναπτυξιακής Παιδιατρικής 3. Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης 4. Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιατρικό Τμήμα, Εργαστήριο Υγιεινής 5. Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ιατρικό Τμήμα, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής 6. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Δ/νση Δημόσιας Υγιεινής

Η Μελέτη έγινε με χρηματοδότηση από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Έκδοση: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αθήνα, Απρίλιος 2009. 2

Περιεχόμενα Σελίδα Συντομογραφίες.............................................................. 4 Κατάλογος πινάκων και γραφημάτων του κειμένου.................................. 5 Περίληψη................................................................... 6 Περίληψη στην Αγγλική γλώσσα (Abstract)........................................ 7 1. Εισαγωγή................................................................. 8 2. Στόχοι.................................................................... 9 3. Μέθοδοι.................................................................. 9 3.1. Πληθυσμός-στόχος και πληθυσμός δειγματοληψίας.......................... 9 3.2. Δειγματοληπτικός σχεδιασμός........................................... 9 3.3. Υπολογισμός μεγέθους δείγματος........................................ 11 3.4. Πληροφορίες που συλλέχθηκαν.......................................... 11 3.5. Φάσεις διενέργειας μελέτης............................................. 12 3.5.1. Οργάνωση της μελέτης............................................ 12 3.5.2. Επισκέψεις στα σχολεία........................................... 13 3.6. Στατιστική ανάλυση.................................................... 14 3.7. Ζητήματα δεοντολογίας................................................. 14 4. Αποτελέσματα............................................................. 15 4.1. Παιδιά Α Δημοτικού................................................... 15 4.1.1. Αναλογία απόκρισης και γενικά χαρακτηριστικά παιδιών δείγματος......... 15 4.1.2. Εμβολιασμός για διφθερίτιδα, τέτανο, κοκκύτη, πολιομυελίτιδα............ 16 4.1.3. Εμβολιασμός για ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα.......................... 18 4.1.4. Εμβολιασμός για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b (Hib) και ηπατίτιδα Β..... 16 4.1.5. Εμβολιασμός για μηνιγγιτιδόκοκκο, πνευμονιόκοκκο, ανεμευλογιά......... 21 4.1.6. Εμβολιασμός για ηπατίτιδα Α και γρίπη............................... 22 4.1.7. Φυματινική δοκιμασία και αντιφυματικό εμβόλιο (BCG) στη γέννηση....... 23 4.1.8. Φορέας εμβολιασμού.............................................. 23 4.1.9. Αντιλήψεις και εμπόδια των γονέων για τον εμβολιασμό των παιδιών...... 24 4.1.10. Επιπολασμός φυματικής λοίμωξης και ετήσιος κίνδυνος μόλυνσης......... 25 4.2. Παιδιά Γ Γυμνασίου................................................... 28 4.2.1. Αναλογία απόκρισης και γενικά χαρακτηριστικά παιδιών δείγματος......... 28 4.2.2. Εμβολιασμός για διφθερίτιδα, τέτανο, κοκκύτη, πολιομυελίτιδα............ 28 4.2.3. Εμβολιασμός για ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα........................... 29 4.2.4. Άλλοι εμβολιασμοί............................................... 30 4.2.5. Φορέας εμβολιασμού.............................................. 30 5. Συζήτηση................................................................. 32 6. Προτάσεις................................................................. 35 7. Ευχαριστίες................................................................ 37 8. Βιβλιογραφικές παραπομπές.................................................. 39 9. Παράρτημα................................................................ 41 - Πίνακας Π1. Συχνότητα εμβολιασμού κατά εμβόλιο και δόση, γεωγραφικό διαμέρισμα, αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Παιδιά Α Δημοτικού...... 41 - Πίνακας Π2. Συχνότητα εμβολιασμού κατά φορέα εμβολιασμού, εμβόλιο και δόση, σύνολο Ελλάδας. Παιδιά Α Δημοτικού.................................. 52 - Πίνακας Π3. Συχνότητα εμβολιασμού κατά εμβόλιο και δόση, σύνολο Ελλάδας. Παιδιά Γ Γυμνασίου..................................................... 54 - Πίνακας Π4. Συχνότητα εμβολιασμού κατά φορέα εμβολιασμού. Παιδιά Γ Γυμνασίου..................................................... 55 - Ερωτηματολόγιο για εμβολιασμούς (για γονείς παιδιών Α Δημοτικού).......................................... 57 3

Συντομογραφίες 1. Συντομογραφίες εμβολίων DTP εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη DTwP εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη/ολοκυτταρικό DTaP εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη/ακυτταρικό DT εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου Td εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου τύπου ενηλίκου Tdap εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη/ακυτταρικό τύπου ενηλίκου Polio εμβόλιο πολιομυελίτιδας OPV εμβόλιο πολιομυελίτιδας, πόσιμο (ζώντες εξασθενημένοι ιοί) IPV εμβόλιο πολιομυελίτιδας, αδρανοποιημένο-ενισχυμένο (ενέσιμο) MMR εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας Hib εμβόλιο αιμόφιλου ινφλουέντσας τύπου b MCVC εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας C, συζευγμένο MPV2 εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδων Α-C, πολυσακχαριδικό MPV4 εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδων Α-C-Υ-W135, πολυσακχαριδικό PCV7 εμβόλιο πνευμονιόκοκκου 7δύναμο, συζευγμένο PPV23 εμβόλιο πνευμονιόκοκκου 23δύναμο, πολυσακχαριδικό HepB εμβόλιο ηπατίτιδας Β HepA εμβόλιο ηπατίτιδας Α Var εμβόλιο ανεμευλογιάς Infl εμβόλιο γρίπης BCG εμβόλιο φυματίωσης (bacille Calmette-Guérin) HPV εμβόλιο ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (human papilloma virus) 2. Άλλες συντομογραφίες ΔΑ95% διάστημα αξιοπιστίας κατά 95% (95% confidence interval) ΕΠΕ Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών ΕΦΜ ενεργός φυματίωση ΛΦΛ λανθάνουσα φυματική λοίμωξη ΦΔ φυματινική δοκιμασία ΦΛ φυματική λοίμωξη ΠΟΥ Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας RR λόγος κινδύνων (risk ratio) 4

Κατάλογος πινάκων και γραφημάτων του κειμένου Πίνακες Πίνακας 1. Αριθμός σχολείων, σχολικών τμημάτων και μαθητών στον κατάλογο σχολείων που χρησιμοποιήθηκε ως δειγματοληπτικό πλαίσιο, και αριθμός σχολικών τμημάτων στο δείγμα. Πίνακας 2. Βασικά χαρακτηριστικά δείγματος. Παιδιά Α Δημοτικού. Πίνακας 3. Παράγοντες που συσχετίζονται με τον πλήρη εμβολιασμό των παιδιών από την ανάλυση πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης. Πίνακας 4. Επιπολασμός φυματικής λοίμωξης και ετήσιος κίνδυνος μόλυνσης με μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης. Πίνακας 5. Βασικά χαρακτηριστικά δείγματος. Παιδιά Γ Γυμνασίου. Γραφήματα Παιδιά Α Δημοτικού Γράφημα 1. Συχνότητα εμβολιασμού με DTP, DT και εμβόλιο πολιομυελίτιδας κατά δόση εμβολίου. Γράφημα 2. Συχνότητα εμβολιασμού με DTP, 4η δόση, 4η δόση έως ηλικία 2 ετών και 5η δόση, κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Γράφημα 3. Συχνότητα εμβολιασμού με DTP, 4η δόση, 4η δόση έως ηλικία 2 ετών και 5η δόση, κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Γράφημα 4. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά, ερυθρά και παρωτίτιδα, κατά δόση εμβολίου. Γράφημα 5. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Γράφημα 6. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Γράφημα 7. Συχνότητα εμβολιασμού για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b, κατά δόση εμβολίου. Γράφημα 8. Συχνότητα εμβολιασμού για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b, κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Γράφημα 9. Συχνότητα εμβολιασμού για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b, κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Γράφημα 10. Συχνότητα εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β, κατά δόση εμβολίου. Γράφημα 11. Συχνότητα εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Γράφημα 12. Συχνότητα εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Γράφημα 13. Συχνότητα εμβολιασμού με εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου C, πνευμονιόκοκκου και ανεμευλογιάς. Γράφημα 14. Συχνότητα εμβολιασμού με εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου C και ανεμευλογιάς, κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Γράφημα 15. Συχνότητα εμβολιασμού με εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου C και ανεμευλογιάς, κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Γράφημα 16. Φορέας που διενήργησε επιλεγμένες δόσεις εμβολίου DTP, εμβολιασμού για ιλαρά, και εμβολίου ηπατίτιδας Β. Γράφημα 17. Φορέας που διενήργησε την 1η δόση των εμβολίων αιμόφιλου ινφλουέντσας τύπου b, μηνιγγιτιδόκοκκου C, πνευμονιόκοκκου, ανεμευλογιάς, γρίπης, ηπατίτιδας Α. Γράφημα 18. Διάγραμμα ροής για τη συμμετοχή και τα κύρια ευρήματα της Μελέτης συχνότητας φυματικής λοίμωξης. Παιδιά Γ Γυμνασίου Γράφημα 19. Συχνότητα εμβολιασμού για επιλεγμένες δόσεις εμβολίων DTP, DT και πολιομυελίτιδας. Γράφημα 20. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά, για ερυθρά και για παρωτίτιδα. Γράφημα 21. Συχνότητα εμβολιασμού με εμβόλια φυματίωσης, ηπατίτιδας Β, μινιγγιτιδόκοκκου C, ανεμευλογιάς, ηπατιίτδας Α και γρίπης. Γράφημα 22. Φορέας που διενήργησε επιλεγμένες δόσεις εμβολίου Tdap ή Td, εμβολιασμού για ιλαρά, εμβολίων ηπατίτιδας Β, μηνιγγιτιδόκοκκου C και φυματίωσης. 5

Περίληψη Παναγιωτόπουλος Τ, Γεωργακοπούλου Θ, Σταύρου Δ, Ντάνης Κ, Λάγγας Δ, Γεωργιάδου Λ, Βόβα Μ, Δεδούκου Ξ, Ηλιοδρομήτη Ζ, Κατερέλος Π, Μένεγας Δ, Μυλωνά Ε, Μυλωνά Φ, Οικονομάκος Δ, Γαβανά Μ, Γιαννακόπουλος Σ, Καβάκα Ν, Κούτης Α, Μπένος Α, Σπάλα Γ, Αντωνιάδου Ι. Έκθεση. Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού και συχνότητας φυματικής λοίμωξης στα παιδιά, 2006. Αθήνα: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. 2009. Η Μελέτη έγινε σε αντιπροσωπευτικό δείγμα παιδιών Α Δημοτικού και παιδιών Γ Γυμνασίου της Ελλάδας. Στη Μελέτη μετείχαν 3.878 παιδιά Α Δημοτικού (αναλογία απόκρισης 88,3%) από 342 σχολικά τμήματα και 923 παιιδιά Γ Γυμνασίου (αναλογία απόκρισης 71,6%) από 58 σχολικά τμήματα. Η Μελέτη είχε τρία μέρη: α/ την εκτίμηση της εμβολιαστικής κάλυψης κατά εμβόλιο και δόση, που έγινε με τη συλλογή και καταγραφή των σχετικών πληροφοριών από τα Βιβλιάρια Υγείας των παιδιών, β/ τη μελέτη των αντιλήψεων των γονέων των παιδιών Α Δημοτικού για τον εμβολιασμό των παιδιών τους και τα πιθανά εμπόδια στην εφαρμογή του, που έγινε με κλειστό ερωτηματολόγιο, γ/ τον προσδιορισμό του επιπολασμού της φυματικής λοίμωξης στα παιδιά Α Δημοτικού και την εκτίμηση του ετήσιου κινδύνου μόλυνσης με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, που έγινε με την εφαρμογή κοινού πρωτοκόλλου για τη διενέργεια και ερμηνεία της φυματινικής δοκιμασίας Mantoux στα σχολεία του δείγματος, κατά την πραγματοποίηση του ετήσιου προγράμματος διενέργειας Mantoux και εμβολιασμού με BCG, που εφαρμόζεται στα παιδιά Α Δημοτικού της χώρας. Όσον αφορά τον γενικό πληθυσμό των παιδιών, για τις περισσότερες δόσεις των εμβολίων που εντάχθηκαν στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) πριν από το 1990 (DTP, Πολιομυελίτιδας, MMR), επιτυγχάνονται πολύ υψηλά επίπεδα εμβολιασμού, της τάξης τού 98-99%. Αξιοσημείωτη εξαίρεση αποτελεί η δεύτερη δόση του εμβολίου MMR (ιλαράςερυθράς-παρωτίτιδας), για την οποία υπάρχει ανεπαρκής κάλυψη (77%). Για τα εμβόλια που εντάχθηκαν στο ΕΠΕ έως την αρχή της δεκαετίας του 2000 (ηπατίτιδας Β και αιμόφιλου ινφλουέντσας τύπου b) υπάρχει υψηλή κάλυψη με την πρωτογενή σειρά εμβολιασμού, της τάξης τού 90-95%. Για τα εμβόλια που εντάχθηκαν στο ΕΠΕ το 2006, η εμβολιαστική κάλυψη ποικίλει. Με εμβόλιο για μηνιγγιτιδόκοκκο C είχαν εμβολιαστεί περίπου 7 στα 10 παιδιά. Με εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου και με εμβόλιο ανεμευλογιάς που κυκλοφόρησαν στην Ελλάδα λίγο διάστημα πριν τη διεξαγωγή της Μελέτης τα ποσοστά κάλυψης ήταν χαμηλά (5% και 13% αντιστοίχως). Παρά την υψηλή τελική κάλυψη, για πολλά εμβόλια εμφανίζεται καθυστέρηση στην πραγματοποίηση του εμβολιασμού. Ειδικά καθυστερεί ο εμβολιασμός για ηπατίτιδα Β, που τείνει να καθιερωθεί ως εμβολιασμός που ξεκινά στο δεύτερο εξάμηνο της ζωής (και όχι στους πρώτους μήνες, όπως προβλέπεται από το ΕΠΕ). Ο εμβολιασμός των παιδιών από μειονοτικές ομάδες υπολείπεται. Για τα περισσότερα εμβόλια, η κάλυψη των Ελλήνων Μουσουλμάνων είναι λίγο ή μετρίως χαμηλότερη από αυτή του γενικού πληθυσμού, ενώ η κάλυψη των παιδιών απο οικογένειες μεταναστών υπολείπεται περισσότερο. Το επίπεδο εμβολιασμού των Ελλήνων Τσιγγάνων είναι πάρα πολύ χαμηλό. Οι παράγοντες που βρέθηκε ότι κυρίως επιδρούν στην εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών είναι κοινωνικοί (ειδική ομάδα του πληθυσμού, κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο) και δομικοί (π.χ. μεγάλη απόσταση του ιατρείου εμβολιασμού από το σπίτι), ενώ οι αντιλήψεις των γονέων για τους εμβολιασμούς επιδρούν δευτερευόντως. Στον γενικό πληθυσμό των παιδιών της Ελλάδας, βρέθηκε χαμηλός κίνδυνος μόλυνσης με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (0,067%), αλλά ο κίνδυνος αυτός ήταν σημαντικά μεγαλύτερος για τα παιδιά από ειδικές ομάδες του πληθυσμού. Στην Έκθεση διατυπώνονται προτάσεις για την εφαρμογή καταλληλότερων πολιτικών εμβολιασμού και για τη βελτίωση της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών της χώρας μας. 6

Περίληψη στην Αγγλική γλώσσα (Abstract) Panagiotopoulos T, Georgakopoulou T, Stavrou D, Danis K, Laggas D, Georgiadou L, Vova M, Dedoukou X, Iliodromiti Z, Katerelos P, Menegas D, Mylona E, Mylona F, Oikonomakos D, Gavana M, Giannakopoulos S, Kavaka N, Koutis A, Benos A, Spala G, Antoniadou I. Report. Greek national study on vaccination coverage and occurrence of tuberculosis infection in children, 2006. Athens: National School of Public Health. 2009. This study was carried out in representative samples of school-children in first grade (age about 6 years) and ninth grade (age about 14 years) in Greece. Participation in the study was 3,878 (response 88.3%) first grade children from 342 school-classes, and 923 (response 71.6%) ninth grade children from 58 school-classes. The study had three parts: a/ assessment of vaccination coverage by vaccine and dose, which was based on information from the children s Booklet of Health (held by parents), b/ study of parents opinions and attitudes on child immunisation and possible obstacles, which was based on information gathered from parents of first grade children using a closed questionnaire, c/ assessment of the prevalence of tuberculosis infection in first grade children and estimate of annual risk of infection, which was based on the implementation of a common protocol for carrying out and interpreting tuberculin testing in the children of the schools in the study sample, during the annual programme of tuberculin testing and BCG vaccination, which is carried out in first grade children in Greece. In the general childhood population, vaccination coverage was very high, around 98-99%, for most doses of the vaccines included in the National Vaccination Programme (NVP) before 1990 (diphtheria-tetanus-pertussis, poliomyelitis, measles-mumps-rubella vaccines). Notable exception was the second dose of the measles-mumps-rubella vaccine, for which inadequate coverage was found (77%). For vaccines included in the NVP by the beginning of the 2000 s (hepatitis B and haemophilus influenzae type b), there was high coverage of children with the primary immunization series, about 90-95%. For vaccines included in the NVP in 2006 the picture varied. About 7 in 10 children were vaccinated with the meningococcal C vaccine, while for the pneumococcal and varicella vaccines which became available in Greece a short period of time before the study was carried out coverage was very low (5% and 13% respectively). Despite high final coverage, we found delayed vaccination for many vaccines. Vaccination for hepatitis B is carried out with particular delay; in practice, vaccination for hepatitis B tends to start during the second six months of life (although it should start in the first months, according to the NVP). Children belonging to minority groups have lower vaccination coverage than the general population. For most vaccines, children belonging to the Greek Muslim minority are vaccinated a little or moderately less than the general population, while children belonging to immigrant families have lower vaccination coverage than this. Coverage of children from Greek Roma families is very low. Factors affecting vaccination uptake are mainly social (minority group, socio-economic status) and structural ones (e.g. distance of vaccination centre from home), while parental attitudes and opinions affect vaccination uptake less. The annual risk of tuberculosis infection is low in the general childhood population of Greece (0,067%), but the risk is substantially higher in children from families belonging to special minority groups. Several proposals are made in the Report for more appropriate vaccination policies and for improving vaccination uptake of children in Greece. 7

1. Εισαγωγή Ο καθολικός εμβολιασμός αποτελεί μια από τις πιο αποτελεσματικές προληπτικές παρεμβάσεις που έχει να επιδείξει η ιατρική στην ιστορία της [1]. Η ενεργητική ανοσοποίηση, την οποία επιφέρουν οι εμβολιασμοί, όχι μόνο οδηγεί στην προστασία των εμβολιαζομένων αλλά και επιδρά στον πληθυσμό ως σύνολο μέσω του φαινομένου της συλλογικής ανοσίας (herd immunity) [2]. Έτσι, τόσο σε διεθνές όσο και σε εθνικό (σε πολλές χώρες) επίπεδο εφαρμόζονται συνολικές στρατηγικές εμβολιασμού με τον καθορισμό επιμέρους πολιτικών, τη διατύπωση μετρήσιμων στόχων και τη λήψη συγκεκριμένων μέτρων. Ειδικότερα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει διατυπώσει στόχους που αφορούν αφενός την επιδιωκόμενη επίπτωση νοσημάτων (π.χ. εξάλειψη πολιομυελίτιδας, εξάλειψη εγχώριας ιλαράς, επίπτωση συνδρόμου συγγενούς ερυθράς <1 κρούσμα ανά 100.000 γεννήσεις κλπ.) και αφετέρου την επιδιωκόμενη εμβολιαστική κάλυψη με διάφορα εμβόλια (π.χ. εμβολιασμός >95% των παιδιών με τρεις δόσεις εμβολίου DTP έως την ηλικία του ενός έτους, εμβολιασμός >95% με δύο δόσεις εμβολίου για ιλαρά κλπ.). Επιπλέον, οι στρατηγικές αυτές που έχει επεξεργαστεί ο ΠΟΥ αφορούν και άλλες πλευρές του θέματος, όπως η λήψη μέτρων ώστε οι εμβολιασμοί να γίνουν προσιτοί στο σύνολο του παιδικού πληθυσμού μιας χώρας (και ειδικότερα σε κοινωνικές ομάδες υψηλού κινδύνου), η ενσιχυμένη επιτήρηση νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό, η συστηματική παρακολούθηση της εμβολιαστικής κάλυψης κ.ά. [3-6]. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, γίνεται συστηματική παρακολούθηση της κατάστασης εμβολιασμού του παιδικού πληθυσμού με μελέτες που διεξάγονται σε τακτά χρονικά διαστήματα σε εθνικό επίπεδο. Σκοπός των εκτιμήσεων αυτών είναι η εξαγωγή συμπερασμάτων για τον καθορισμό, την παρακολούθηση της εφαρμογής και την περιοδική αναπροσαρμογή των στρατηγικών εμβολιασμού κάθε χώρας [7-11]. Στην Ελλάδα έχουν γίνει πολυάριθμες τοπικές μελέτες εκτίμησης του επιπέδου εμβολιασμού, και δύο μελέτες σε εθνικό επίπεδο, το 1996-97 και το 2001 [12-15]. Ως εκ τούτου υπάρχει ανάγκη να επικαιροποιηθεί η εικόνα που έχουμε για τον εμβολιασμό των παιδιών της χώρας μας. Έχει συχνά βρεθεί ότι η χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη συσχετίζεται με πληθώρα κοινωνικο-οικονομικών παραγόντων [16-18]. Επιπλέον, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι ο ελλιπής εμβολιασμός των παιδιών μπορεί επίσης να σχετίζεται με τις αντιλήψεις και στάσεις των γονέων για τους εμβολιασμούς [19-21]. Κρίθηκε, λοιπόν, ότι είναι σημαντικό να διερευνηθούν οι αντιλήψεις των γονέων των σημερινών παιδιών στην Ελλάδα, για να προκύψουν πληροφορίες που θα συμβάλουν ώστε οι πολιτικές εμβολιασμού, η ενημέρωση και η αγωγής υγείας στη χώρα μας να έχουν πιο κατάλληλο προσαντολισμό. Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, στην Ελλάδα γίνεται καθολικός αντιφυματικός εμβολιασμός (BCG) στα παιδιά 6 ετών [22-23]. Ωστόσο, έχουν εκφραστεί επιφυλάξεις για το εάν η πολιτική αυτή είναι σήμερα κατάλληλη για την Ελλάδα και εάν αντιστοιχεί στο σημερινό επίπεδο επίπτωσης την νόσου [24], ενώ διεθνώς υπάρχουν προβληματισμοί για την πιο αποτελεσματική πολιτική εμβολιασμού και σε ορισμένες χώρες γίνεται αναθεώρηση της ακολουθούμενης πολιτικής με τάση μετακίνησης από τον καθολικό εμβολιασμό στον επιλεκτικό εμβολιασμό (τις πρώτες ημέρες μετά τη γέννηση) των παιδιών που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου [25-26]. Τυχόν αλλαγή πολιτικής στη χώρα μας απαιτεί ακριβή εκτίμηση του ετήσιου κινδύνου φυματικής μόλυνσης στην Ελλάδα, καθώς και συγκεκριμένο εντοπισμό ομάδων υψηλού κινδύνου (για τις οποίες ενδεχομένως θα συστηθεί εμβολιασμός στη γέννηση). Έτσι, κρίθηκε ότι είναι σημαντικό να αξιοποιηθεί το πλαίσιο της παρούσας Μελέτης, που γίνεται σε εθνικό δείγμα παιδών Α Δημοτικού, για τη διερεύνηση της συχνότητας της φυματικής λοίμωξης στο παιδικό πληθυσμό της Ελλάδας. 8

2. Στόχοι Οι στόχοι της Μελέτης ήταν: 1. Η εκτίμηση του επιπέδου εμβολιαστικής κάλυψης κατά εμβόλιο και δόση στα παιδιά ηλικίας 6 ετών i) στο σύνολο της Ελλάδας, ii) κατά γεωγραφικό διαμέρισμα (6 ενότητες περιφερειών, αστικές/αγροτικές περιοχές), iii) σε παιδιά που ανήκουν σε μειονοτικές ομάδες (Μετανάστες, Έλληνες Μουσουλμάνοι) 2. Η εκτίμηση του επιπέδου εμβολιαστικής κάλυψης κατά εμβόλιο και δόση στα παιδιά ηλικίας 14 ετών στο σύνολο της Ελλάδας 3. Ο προσδιορισμός του επιπολασμού φυματικής λοίμωξης στα παιδιά ηλικίας 6 ετών και η εκτίμηση του μέσου ετήσιου κινδύνου μόλυνσης με μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης i) στο σύνολο της Ελλάδας, ii) κατά γεωγραφικό διαμέρισμα (6 ενότητες περιφερειών, αστικές/αγροτικές περιοχές), iii) σε παιδιά που ανήκουν σε μειονοτικές ομάδες (Μετανάστες, Έλληνες Μουσουλμάνοι) 4. Η μελέτη αντιλήψεων των γονέων παιδιών 6 ετών για τον εμβολιασμό των παιδιών τους και για πιθανά εμπόδια στην εφαρμογή του. 3. Μέθοδοι 3.1. Πληθυσμός-στόχος και πληθυσμός δειγματοληψίας Ο πλυθυσμός-στόχος (target population) ήταν τα παιδιά 6 ετών που ζουν στην Ελλάδα, γιατί οι περισσότεροι εμβολιασμοί της παιδικής ηλικίας ολοκληρώνονται μέχρι αυτήν την ηλικία. Ο πληθυσμός δειγματοληψίας (sampling population) ήταν παιδιά Α Δημοτικού, καθώς η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών της Ελλάδας φοιτά σε αυτήν την τάξη. Επίσης, επειδή η εμβολιαστική κάλυψη των εφήβων έχει ειδική σημασία τόσο για την προστασία αυτών των γενεών όσο και για τη διαμόρφωση συλλογικής ανοσίας στον πληθυσμό, περιελήφθησαν στη Μελέτη και παιδιά Γ Γυμνασίου (14 ετών), που αποτελεί την τελευταία τάξη υποχρεωτικής εκπαίδευσης. Η Μελέτη διενεργήθηκε κατά το έτος 2006. 3.2. Δειγματοληπτικός σχεδιασμός Σχεδιάστηκε επιτόπια δειγματοληπτική έρευνα μαθητών Α Δημοτικού και Γ Γυμνασίου. Εφαρμόστηκε δειγματοληψία με "διαστρωμάτωση και κατά συστάδες". Η χώρα διαιρέθηκε σε 6 γεωγραφικά διαμερίσματα με βάση τη γεωγραφική εγγύτητα και την ομοιότητα ως προς τη βρεφική θνησιμότητα (όμορες και ομοιογενείς περιφέρειες). Στη συνέχεια, για τα παιδιά Α Δημοτικού το κάθε γεωγραφικό διαμέρισμα (εκτός της Αττικής) υποδιαιρέθηκε σε αστικές και αγροτικές περιοχές λαμβάνοντας έτσι τα στρώματα που χρησιμοποιήθηκαν στη διαστρωμάτωση, ενώ για τα παιδιά Γ Γυμνασίου ως στρώματα ελήφθησαν τα γεωγραφικά διαμερίσματα. Τα στρώματα που χρησιμοποιήθηκαν στη διαστρωμάτωση ήταν: Α Δημοτικού Γ Γυμνασίου Γεωγραφικό διαμέρισμα Αστικές περιοχές Αγροτικές περιοχές Σύνολο περιοχών Θράκη 1 ο στρώμα 2 ο στρώμα 1 ο στρώμα Μακεδονία & Θεσσαλία 3 ο στρώμα 4 ο στρώμα 2 ο στρώμα Ήπειρος & Ιόνια νησιά 5 ο στρώμα 6 ο στρώμα 3 ο στρώμα Πελοπόννησος & Στερεά Ελλάδα 7 ο στρώμα 8 ο στρώμα 4 ο στρώμα Αττική 9 ο στρώμα - 5 ο στρώμα Κρήτη & Νησιά Αιγαίου 10 ο στρώμα 11 ο στρώμα 6 ο στρώμα Ως αρχικές δειγματοληπτικές μονάδες (primary sampling units) ελήφθησαν τα σχολικά τμήματα όλων των σχολείων της χώρας, που συνιστούν συστάδες (clusters) από μαθητές, οι οποίοι αποτελούσαν τις τελικές δειγματοληπτικές μονάδες (final sampling units). Τα σχολικά τμήματα του δείγματος για κάθε στρώμα (αγροτική/αστική περιοχή κάθε διαμερίσματος για τα παιδιά Α Δημοτικού και γεωγραφικό διαμέρισμα για τα παιδιά Γ Γυμνασίου) 9

επιλέχθηκαν με απλή τυχαία δειγματοληψία από πλήρη κατάλογο των σχολικών τμημάτων της Ελλάδας για το σχολικό έτος 2004-2005 (δειγματοληπτικό πλαίσιο, sampling frame). Ο κατάλογος αυτός ελήφθη από το Υπουργείο Παιδείας, αφού συγκρίθηκε με αντίστοιχο κατάλογο από το Κέντρο Εκπαιδευτικής Έρευνας για τυχόν αναντιστοιχίες. Στο δείγμα περιελήφθησαν όλοι οι μαθητές των επιλεχθέντων σχολικών τμημάτων. Η γεωγραφική κατανομή των σχολείων και σχολικών τμημάτων του καταλόγου σχολείων (που χρησιμοποιήθηκε ως δειγματοληπτικό πλαίσιο) και του δείγματος παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1. Αριθμός σχολείων, σχολικών τμημάτων και μαθητών στον κατάλογο σχολείων που χρησιμοποιήθηκε ως δειγματοληπτικό πλαίσιο, και αριθμός σχολικών τμημάτων στο δείγμα. α/ Α Δημοτικού Τύπος περιοχών Κατάλογος σχολείων*: αριθμός σχολείων Κατάλογος σχολείων*: αριθμός τμημάτων Κατάλογος σχολείων*: αριθμός μαθητών Δείγμα: αριθμός τμημάτων Δειγματοληπτικό κλάσμα [τμήματα] (%) Γεωγραφικό διαμέρισμα Θράκη Αστικές 118 178 3.069 26 14,6 Αγροτικές 232 233 1.132 53 22,7 Σύνολο 350 412 4.201 79 19,2 Μακεδονία-Θεσσαλία Αστικές 897 1.396 24.311 30 2,1 Αγροτικές 864 903 6.734 16 1,8 Σύνολο 1.761 2.299 3.1045 46 2,0 Ήπειρος-Νησιά Ιονίου Αστικές 147 211 3.282 27 12,8 Αγροτικές 235 246 1.773 32 13,0 Σύνολο 382 457 5.055 59 12,9 Πελλοπόνησος-Στερεά Ελλάδα Αστικές 536 807 12.928 31 3,8 Αγροτικές 808 829 4.813 27 3,3 Σύνολο 1.344 1.636 17.741 58 3,5 Αττική Αστικές 1.118 1.743 30.345 50 2,9 Αγροτικές 30 31 241 0 0,0 Σύνολο 1.148 1.774 30.586 50 2,8 Κρήτη-Νησιά Αιγαίου Αστικές 322 524 8.609 29 5,5 Αγροτικές 438 462 3.609 21 4,5 Σύνολο 760 986 12.218 50 5,1 ΣΥΝΟΛΟ ΕΛΛΑΔΑΣ Αστικές 3.138 4.858 82.544 193 4,0 Αγροτικές 2.607 2.704 18.302 149 5,5 Σύνολο 5.745 7.562 100.846 342 4,5 * αφορά το έτος 2004-05. β/ Γ Γυμνασίου Κατάλογος σχολείων*: αριθμός σχολείων Κατάλογος σχολείων*: αριθμός τμημάτων Κατάλογος σχολείων*: αριθμός μαθητών Δείγμα: αριθμός τμημάτων Δειγματοληπτικό κλάσμα [τμήματα] (%) Γεωγραφικό διαμέρισμα Θράκη 57 138 6.249 2 1,2 Μακεδονία-Θεσσαλία 588 1.433 30.823 17 1,2 Ήπειρος-Νησιά Ιονίου 140 282 5.547 4 1,2 Πελλοπόνησος-Στερεά Ελλάδα 402 856 17.521 11 1,2 Αττική 514 1.503 34.621 17 1,2 Κρήτη-Νησιά Αιγαίου 242 555 11.569 7 1,2 ΣΥΝΟΛΟ ΕΛΛΑΔΑΣ 1.943 4.767 106.330 58 1,2 * αφορά το έτος 2004-05. 10

3.3. Υπολογισμός μεγέθους του δείγματος Για τα παιδιά Α Δημοτικού, υπολογίστηκε αρχικό μέγεθος δείγματος περίπου 700 μαθητών για κάθε γεωγραφικό διαμέρισμα (1000 μαθητών για την Αττική, δεδομένου του μεγάλου πληθυσμού της), ώστε λαμβάνοντας υπόψη και αναλογία μη απόκρισης της τάξης του 15% το μέγεθος δείγματος να ήταν επαρκές για την εξαγωγή ευρημάτων με επαρκή ακρίβεια (δηλ. με επαρκώς «στενά» διαστήματα αξιοπιστίας). Ο αριθμός των μαθητών Α Δημοτικού που λήφθηκε στο δείγμα για κάθε στρώμα ήταν ανάλογος της πληθυσμιακής αναλογίας του αστικού και αγροτικού πληθυσμού στο σύνολο του πληθυσμού (μαθητές Α Δημοτικού) του αντιστοίχου γεωγραφικού διαμερίσματος. Ο αριθμός των σχολικών τμημάτων που λήφθηκαν από κάθε στρώμα προέκυψε από τη διαίρεση του επιδιωκόμενου μεγέθους δείγματος (π.χ. 700 μαθητές) του στρώματος με το μέσο αριθμό μαθητών (Α Δημοτικού) ανά σχολικό τμήμα στο συγκεκριμένο στρώμα. Για τα παιδιά Γ Γυμνασίου, επειδή δεν ενδιέφερε η εκτίμηση της εμβολιαστικής κάλυψης σε κάθε στρώμα ξεχωριστά, υπολογίστηκε αρχικό μέγεθος δείγματος περίπου 1.300 μαθητών για εκτιμήσεις με επαρκή ακρίβεια σε εθνικό επίπεδο λαμβάνοντας υπόψη και αναλογία μη απόκρισης περίπου 25%. Το μέγεθος δείγματος που ελήφθη σε κάθε στρώμα (γεωγραφικό διαμέρισμά) ήταν ανάλογο του πληθυσμού του. 3.4. Πληροφορίες που συλλέχθηκαν Οι πληροφορίες που συλλέχθηκαν είναι : Βασικές πληροφορίες από το σχολείο (κατάλογος μαθητών του ή των τμημάτων που είχαν επιλεγεί στο δείγμα, φύλο, ημερομηνία γέννησης και καταγωγή παιδιών, στοιχεία επικοινωνίας για το ερωτηματολόγιο). Στοιχεία εμβολιαστικής κάλυψης από το "Βιβλιάριο Υγείας του Παιδιού", το οποίο ζητήθηκε να προσκομιστεί στο σχολείο. Καταγράφηκαν όλα τα εμβόλια και δόσεις που είχαν γίνει στο παιδί με την ημερομηνία διενέργειάς τους. Καταγράφηκε επίσης ο φορέας εμβολιασμού για επιλεγμένες δόσεις εμβόλιων: 1η, 4η, 5η δόση DTP, 1η, 2η δόση MMR/ιλαράς και 1η δόση εμβολίων για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b, ηπατίτιδα Β, μηνιγγιτιδόκοκο C, μηνιγγιτιδόκοκο Α & C, πνευμονιόκοκκο/7δύναμο, πνευμονιόκοκκο/ 23δύναμο, ανεμευλογιά, ηπατίτιδα Α και γρίπη. Βασικά κοινωνικά χαρακτηριστικά και κατάσταση υγείας της οικογένειας, αντιλήψεις γονέων σε σχέση με τον εμβολιασμό των παιδιών και πιθανά εμπόδια στην εφαρμογή του, που ελήφθησαν με βάση δομημένο ερωτηματολόγιο που εστάλη για συμπλήρωση στους γονείς των παιδιών της Α Δημοτικού. Αποτελέσματα της φυματινικής δοκιμασίας Mantoux, η οποία έγινε σε συνεργασία με τις Δ/νσεις Υγείας των Νομαρχιακών Αυτοδιοικήσεων και άλλους τοπικούς φορείς ακολουθώντας κοινό πρωτόκολλο διενέργειας και ερμηνείας της δερμοαντίδρασης και με τη χρήση φυματίνης PPD RT23/Statens Serum Institut, Copenhagen σε δόση 2TU/0,1 ml (με τη διαδικασία που ούτως ή άλλως ακολουθείται στο πλαίσιο του εμβολιασμού των παιδιών με το εμβόλιο BCG βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών). Τελική εκτίμηση και ταξινόμηση των παιδιών στα οποία βρέθηκε θετικό ή αμφίβολο αποτέλεσμα στη φυματινική δοκιμασία Mantoux ( 5mm), που έγινε με τη συνεργασία ειδικών κέντρων σε κάθε νομό (αντιφυματικά ιατρεία, πνευμονολογικές κλινικές, παιδιατρικές κλινικές), με τα οποία είχε εκ των προτέρων γίνει συνεννόηση για παραπομπή των παιδιών η τελική διάγνωση και κατάταξη των παιδιών έγινε με βάση διεθνώς καθιερωμένα κριτήρια [27-28], λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος της φυμτινοαντίδρασης, το ιατρικό και κοινωνικό ιστορικό καθώς και το ιστορικό έκθεσης σε ασθενή με φυματίωση. 11

3.5. Φάσεις διενέργειας της μελέτης 3.5.1. Οργάνωση της μελέτης Η Μελέτη διεξήχθη από πολυάριθμη ερευνητική ομάδα 234 συνεργατών από όλους τους Νομούς της χώρας, με τη συμμετοχή Δ/νσεων Υγείας των Νομαρχιακών Αυτοδιοικήσεων, Νοσοκομείων, Κέντρων Υγείας, Περιφερειακών Ιατρείων και του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού. Οι συνεργάτες-ερευνητές ήταν όλοι επαγγελματίες υγείας (γιατροί, νοσηλευτές/ τριες, επισκέπτες/τριες υγείας κ.ά.) οι οποίοι έλαβαν ειδική εκπαίδευση για την έρευνα. Ο συντονισμός και η εποπτεία της διενέργειας της Μελέτης έγινε από 21μελή ομάδα επιστημόνων, με τη συμμετοχή των παρακάτω φορέων: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Υγείας του Παιδιού Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Διεύθυνση Κοινωνικής και Αναπτυξιακής Παιδιατρικής Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιατρικό Τμήμα, Εργαστήριο Υγιεινής Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ιατρικό Τμήμα, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Δ/νση Δημόσιας Υγιεινής Για τη διενέργεια της Μελέτης δόθηκαν εγκρίσεις από τους ακόλουθους φορείς: Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Δ/νση Δημόσιας Υγιεινής, Τμήμα Επιδημιολογίας Νοσημάτων, α/ Εγκύκλιος ΓΠοικ-112995/24-10-2005 με θέμα «Συστηματική καταγραφή της κατάστασης εμβολιασμού των παιδιών Α Δημοτικού και της παιδιών Γ Γυμνασίου της χώρας και εκτίμηση του δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης (με εξέταση Mantoux) στα παιδιά Α Δημοτικού», β/ Εγκύκλιος ΓΠοικ-1129751/30-11-2005 με θέμα «Αντιφυματικός εμβολιασμός». Υπουργείο Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων, α/ Ενιαίος Διοικητικός Τομέας Θεμάτων Σπουδών, Επιμόρφωσης και Καινοτομιών, Δ/νση ΣΕΠΕΔ, Τμήμα Β Αγωγής Υγείας και Περιβαλλοντικής Αγωγής, Εγκύκλιος 147172/Π2/27-12-05 με θέμα «Έγκριση διεξαγωγής έρευνας», β/ Ενιαίος Διοικητικός Τομέας Θεμάτων Σπουδών, Επιμόρφωσης και Καινοτομιών, Δ/νση Σπουδών Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Τμήμα Α, Εγκύκλιος 2920/Γ2/11-1-06 με θέμα «Έγκριση διεξαγωγής έρευνας», γ/ Ενιαίος Διοικητικός Τομέας Θεμάτων Εκπαιδευτικού Σχεδιασμού Εκπ/σης Ελληνοπαίδων Εξωτερικού, Διαπολιτισμικής Εκπ/σης και Αποκέντρωσης, Δ/νση Ξένων και Μειονοτικών Σχολείων, Τμήμα Α Μειονοτικών Σχολείων, Εγκύκλιος 123642/Ζ2/9-11-05 με θέμα «Έγκριση διεξαγωγής έρευνας στα Μειονοτικά Σχολεία», δ/ Γενική Δ/νση Σπουδών ΠΕ και ΔΕ, Δ/νση Ειδικής Αγωγής, Τμήμα Γ, Εγκύκλιος 129652/Γ6/17-11-05 με θέμα «Χορήγηση άδειας διεξαγωγής έρευνας». Η παραπομπή των παιδιών με θετική ή αμφίβολη δοκιμασία Mantoux έγινε στα παρακάτω ειδικά φυματιολογικά ιατρεία ή κλινικές του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ): Γ. Ν. Αγίου Νικολάου, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Αγρινίου, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Αλεξανδρούπολης, Πνευμονολογικό Ιατρείο, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Άμφισσας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Άρτας, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Βόλου Αχιλλιοπούλειο, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Γρεβενών, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Δράμας, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Έδεσσας, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Ζακύνθου, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Ηρακλείου Βενιζέλειο, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Θεσσαλονίκης Γ. Παπανικολάου, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Θριάσιο, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Ιωαννίνων Χατζηκώστα, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Καβάλας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Καλαμάτας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ.Ν. Καρδίτσας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Καρπενησίου, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Καστοριάς, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Κατερίνης, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Κέρκυρας, 12

Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Κεφαλληνίας, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Κιλκίς, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Κοζάνης, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Κομοτηνής Σισμανόγλειο, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Κορίνθου, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Λαμίας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Λάρισας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Λευκάδας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Μυτιλήνης Βοστάνειο, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Νάουσας, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Ναυπλίου, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Νίκαιας, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Ξάνθης, Πνευμονολογική Κλινική, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Πρεβέζης, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Πύργου Ανδ. Παπανδρέου, Πνευμονολογικό Ιατρείο Γ. Ν. Ρεθύμνου, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Ρόδου, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Σάμου, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Σερρών Γρηγορίου, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Σισμανόγλειο, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Σπάρτης, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Σύρου Βαρδάκειο, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Σωτηρία, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Τρικάλων, Αντιφυματικό Ιατρείο Γ. Ν. Τρίπολης Παναρκαδικό, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Φλώρινας, Παιδιατρική Κλινική Γ. Ν. Χαλκίδας, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Χαλκιδικής, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Χανίων, Πνευμονολογική Κλινική Γ. Ν. Χίου Σκυλίτσειο, Πνευμονολογική Κλινική Κέντρο Υγείας Φιλιατών, Νοσ. Θώρακος Ν. Δ. Ελλάδας, Πνευμονολογική Κλινική Α & Β Νοσ. Παίδων Αγία Σοφία, Αντιφυματικό Ιατρείο Νοσ. Παίδων Π. & Α. Κυριακού, Ιατρείο Φυματίωσης. 3.5.2. Επισκέψεις στα σχολεία Οι συνεργάτες της μελέτης κατά κανόνα χρειάστηκε να επισκεφθούν τα σχολεία της αρμοδιότητάς τους συνολικά 4 φορές. Αρχικά, ζητήθηκε η συνεργασία των σχολείων για τη διαβίβαση επιστολών προς τους γονείς, την παραλαβή των βιβλιαρίων υγείας των παιδιών και των ερωτηματολογίων από τους γονείς, την παράδοσή τους στους συνεργάτες της Μελέτης και την εν γένει υποστήριξη της έρευνας. Πρώτη επίσκεψη στο σχολείο. Κατά την πρώτη επίσκεψη, οι συνεργάτες της έρευνας επέδιδαν ενημερωτική επιστολή σχετικά με τη Μελέτη στο διευθυντή του σχολείου και τους εκπαιδευτικούς, ζητώντας τη συνεργασία τους. Στη συνέχεια, κατέγραφαν τα βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά όλων των μαθητών των τμημάτων που είχαν επιλεγεί στο δείγμα και επέδιδαν υλικό για τους γονείς που περιελάμβανε: i) ενημερωτική επιστολή που ζητούσε μεταξύ άλλων από τους γονείς να προσκομίσουν στο σχολείο το βιβλιάριο υγείας του παιδιού τους, ii) δομημένο ερωτηματολόγιο για τις αντιλήψεις των γονέων σε σχέση με τον εμβολιασμό (μόνο για γονείς παιδιών Α Δημοτικού), iii) ενημερωτικό σημείωμα για την εξέταση Mantoux και το αντιφυματικό εμβόλιο BCG (σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις, γιατί ο τρόπος ενημέρωσης των γονέων και η λήψη συγκατάθεσης τους, γινόταν με βάση την πρακτική που ακολουθούνταν ούτως ή άλλως από κάθε τοπικό φορέα που διενεργούσε τη δερμοαντίδραση Mantoux και το εμβόλιο BCG). Δεύτερη επίσκεψη στο σχολείο. Κατά τη δεύτερη επίσκεψη, οι συνεργάτες-ερευνητές παραλάμβαναν τα συμπληρωμένα ερωτηματολόγια των γονέων και τα βιβλιάρια υγείας του παιδιού, τμήμα των οποίων φωτοτυπούσαν. Στη συνέχεια, συμπληρώναν ενημερωτικό σημείωμα για τους γονείς για τυχόν ελλείψεις που διαπιστώνονταν στους εμβολιασμούς των παιδιών τους. Τρίτη επίσκεψη στο σχολείο. Κατά την τρίτη επίσκεψη, διενεργούνταν η φυματινοαντίδραση Mantoux σε όλα τα παιδιά της Α Δημοτικού (ή στα παιδιά για τα οποία υπήρχε έγκριση των γονέων, εφόσον υπήρχε αυτή η πρακτική). Τέταρτη επίσκεψη στο σχολείο. Κατά την τέταρτη επίσκεψη, γινόταν ανάγνωση και καταγραφή του αποτελέσματος της Mantoux. Σε περίπτωση "Αμφίβολου ή Θετικού" αποτελέσματος της Mantoux ( 5 mm) αποστέλλονταν στους γονείς ειδικό ενημερωτικό σημείωμα, όπου συνιστάτο η επίσκεψη σε κατάλληλο φορέα του νομού (ιατρείο φυματίωσης, πνευμονολογική ή παιδιατρική κλινική δημόσιου νοσοκομείου) για περαιτέρω συμβουλές 13

ή/και έλεγχο. Τα παιδιά με αρνητική Mantoux, εμβολιάζονταν με το εμβόλιο BCG, όπως (και εφόσον) προβλεπόταν από το πρόγραμμα της Δ/νσης Υγείας του νομού ή της αρμόδιας τοπικής μονάδας υγείας. Όλα τα στοιχεία της Μελέτης, μετά το τέλος της συλλογής τους, αποστέλλονταν με ασφαλή τρόπο (π.χ. συστημένη επιστολή) στο ΚΕΕΛΠΝΟ. Η καταχώρηση και επεξεργασία των στοιχείων πραγματοπιήθηκε στον Τομέα Υγείας του Παιδιού της ΕΣΔΥ. 3.6. Στατιστική ανάλυση Η καταχώρηση των στοιχείων έγινε σε ειδικά σχεδιασμένη βάση δεδομένων στο στατιστικό πρόγραμμα Epidata Entry (Epidata association, Danemark, version 3.1). Για την επιβεβαίωση της εγκυρότητας των δεδομένων πριν από την ανάλυση, πραγματοποιήθηκαν πολλαπλοί έλεγχοι με σκοπό την ανεύρεση και διόρθωση τυχόν λογικών ανακολουθιών (consistency and range checks). Η ανάλυση έγινε με τα στατιστικά πακέτα SPSS (SPSS Inc, Chicago, USA, version 11) και STATA (Stata Corporation, Texas, USA, version 7). Υπολογίστηκαν ποσοστά και τα αντίστοιχα διαστήματα αξιοπιστίας κατά 95% (95% confidence intervals) με στάθμιση ως προς την πληθυσμιακή αναλογία κάθε στρώματος και λαμβάνοντας υπόψη τον δειγματοληπτικό σχεδιασμό (διαστρωμάτωση και κατά συστάδες). Για τη συσχέτιση παραγόντων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ 2 και υπολογίστηκαν λόγοι κινδύνων (risk ratios, RR) από τα σταθμισμένα ποσοστά εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων σε διάφορους παράγοντες. Έγινε ανάλυση πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης (multiple logistic regression) για τον εντοπισμό παραγόντων που ανεξάρτητα μεταξύ τους συχετίζονται με την κατάσταση εμβολιασμού. Στην ανάλυση αυτή περιελήφθηκαν όλοι οι παράγοντες που στην αρχική ανάλυση λογαριθμιστικής εξάρτησης α/ η τιμή του κριτηρίου P για το RR ήταν μικρότερη από 0,05, ή β/ η τιμή του RR ήταν μεγαλύτερη από 1,10 ή μικρότερη από 0,90 (που αντιστοιχεί σε διαφορά του κινδύνου κατά 10% ή περισσότερο). Τα τελικά σταθμισμένα RR προήλθαν από ανάλυση bionomial regression, στην οποία συμπεριελήφθηκαν όλοι οι παράγοντες του τελικού μοντέλου λογαριθμιστικής εξάρτησης. 3.7. Ζητήματα δεοντολογίας Οι πληροφορίες στα φύλλα καταγραφής εμβολίων και στα ερωτηματολόγια λήφθηκαν ανωνύμως, με τη χρήση κωδικών αριθμών ώστε να είναι δυνατή η σύνδεση πληροφοριών εμβολιαστικής κάλυψης με αυτές από τα ερωτηματολόγια. Η ανωνυμία των σχολείων εξασφαλίστηκε από το γεγονός ότι η ανάλυση και δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων της Μελέτης γίνεται μόνο για το σύνολο της χώρας και κατά γεωγραφική περιοχή και ειδική ομάδα του πληθυσμού και όχι κατά σχολείο. Η συμμετοχή στη Μελέτη για τα σχολεία, τους μαθητές και τους γονείς ήταν εθελοντική. Οι γονείς ενημερώθηκαν με ειδικό σημείωμα για τυχόν ελλείψεις που διαπιστώθηκαν στους εμβολιασμούς του παιδιού τους. Ενημερωθηκαν, επίσης, σε περίπτωση θετικού ή αμφίβολου αποτελέσματος της δερμοαντίδρασης Mantoux και ελήφθη μέριμνα για την κατάλληλη παραπομπή των παιδιών σε εξειδικευμένο δημόσιο κέντρο της περιοχής τους, με τη σύμφωνη γνώμη των γονέων. Οι συνεργάτες της Μελέτης ήταν όλοι επαγγελματίες υγείας που δεσμεύονται από καθήκον εχεμύθειας και έλαβαν όλα τα μέτρα ώστε να διασφαλιστεί το επαγγελματικόιατρικό απόρρητο των στοιχείων της Μελέτης, όπως η μη αποκάλυψη στοιχείων σε τρίτους, η ασφαλής φύλαξη και αποστολή των δεδομένων. 14

4. Αποτελέσματα Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στην παρούσα Έκθεση σε δύο μέρη. Στο πρώτο (4.1) παρουσιάζονται τα αποτελέσματα που αφορούν τους μαθητές Α Δημοτικού και στο δεύτερο (4.2) αυτά που αφορούν τους μαθητές Γ Γυμνασίου. Οι συχνότητες εμβολιασμού κατά εμβόλιο και δόση, γεωγραφικό διαμέρισμα, αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού παρατίθενται στο Παράρτημα. Όλα τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης που αναφέρονται στην Έκθεση, τα διαστήματα αξιοπιστίας και η τιμές του κριτηρίου Ρ έχουν προκύψει με στάθμιση ως προς την πληθυσμιακή αναλογία κάθε γεωγραφικού διαμερίσματος και το δειγματοληπτικό σχεδιασμό της Μελέτης (διαστρωμάτωση και δειγματοληψία κατά συστάδες, βλ. Ενότητα 3.2). 4.1. ΠΑΙΔΙΑ Α ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ 4.1.1. Αναλογία απόκρισης και γενικά χαρακτηριστικά παιδιών δείγματος Στο δείγμα περιελήφθησαν 344 σχολικά τμήματα με 4.390 μαθητές, από τα οποία συμμετείχαν στη Μελέτη 342 τμήματα (για δύο υπήρξε άρνηση από τη διεύθυνση του σχολείου) και 3.878 μαθητές, με αναλογία απόκρισης (response rate) 88,3%. Τα βασικά χαρακτηριστικά του δείγματος των παιδιών της Α Δημοτικού παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Η διάμεση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 6,7 έτη. Το 16,7% των παιδιών που μετείχαν στη Μελέτη ανήκαν σε ειδική πληθυσμιακή ομάδα: το 7,8% ήταν παιδιά μεταναστών, το 7,5% Έλληνες Μουσουλμάνοι και το 1,3% Έλληνες Τσιγγάνοι. Σημειώνεται ότι οι Έλληνες Μουσουλμάνοι υπερεκπροσωπούνται στο δείγμα λόγω του μεγάλου δειγματοληπτικού κλάσματος που επελέγη για τις αγροτικές περιοχές της Θράκης επιλογή που έγινε για να είναι δυνατό να προκύψουν ακριβείς εκτιμήσεις και για αυτήν την ομάδα του πληθυσμού (Πίνακας 1α). Πίνακας 2. Βασικά χαρακτηριστικά παιδιών δείγματος. Παιδιά Α Δημοτικού. Συμμετοχή Σύνολο στη Μελέτη Φύλο Ν % Ν % Ν % Όχι συμμετοχή στη Μελέτη P* Αγόρια 2.180 50,0 1.949 50,4 231 47,0 Κορίτσια 2.180 50,0 1.919 49,6 261 53,0 ΣΥΝΟΛΟ 4.360 100,0 3.868 100,0 492 100,0 Άγνωστο 30 10 20 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ 4.390 3.878 512 p = 2,66 Γεωγραφικό διαμέρισμα Ν % Ν % Ν % Ήπειρος - Ιόνια Νησ. 684 15,6 611 15,8 73 14,3 Κρήτη - Νησ. Αιγαίου 666 15,2 605 15,6 61 11,9 Μακεδονία - Θεσσαλία 681 15,5 639 16,5 42 8,2 Αττική 1.029 23,4 840 21,7 189 36,9 Στερεά - Πελοπόννησος 670 15,3 608 15,7 62 12,1 Θράκη 660 15,0 575 14,8 85 16,6 ΣΥΝΟΛΟ 4.390 100,0 3.878 100,0 512 100,0 p < 0,001 Αστικότητα Ν % Ν % Ν % Αστικές περιοχές 3.413 77,7 2.980 76,8 433 84,5 Αγροτικές περιοχές 977 22,3 898 23,2 79 15,4 ΣΥΝΟΛΟ 4.390 100,0 3.878 100,0 512 100,0 p < 0,001 15

Πίνακας 2 (συνέχεια) Σύνολο Συμμετοχή στη Μελέτη Ειδική ομάδα πληθυσμού Ν % Ν % Ν % Όχι συμμετοχή στη Μελέτη P* Όχι σε ειδική ομάδα 3.544 82,4 3.221 83,3 323 73,9 Μετανάστες 352 8,2 303 7,8 49 11,2 Έλληνες Μουσουλμάνοι 328 7,6 290 7,5 38 8,7 Έλληνες Τσιγγάνοι 79 1,8 52 1,3 27 6,2 ΣΥΝΟΛΟ 4.303 100,0 3.866 100,0 437 100,0 Άγνωστο 87 12 75 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ 4.390 3.878 512 p < 0,001 Χώρα γέννησης Ν % Ν % Ν % Ελλάδα 4.023 94,3 3.644 94,4 379 92,9 Άλλη χώρα 245 5,7 216 5,6 29 7,1 ΣΥΝΟΛΟ 4.268 100,0 3.860 100,0 408 100,0 Άγνωστο 122 18 104 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ 4.390 3.878 512 * P για διαφορά μεταξύ αυτών που συμμετείχαν και αυτών που δεν συμμετείχαν στη Μελέτη. p < 0,001 Όπως φαίνεται στον Πίνακα 2, οι συμμετέχοντες στη Μελέτη διέφεραν στατιστικώς σημαντικά από αυτούς που δεν ανταποκρίθηκαν ως προς την κατανομή κατά γεωγραφικό διαμέρισμα και αστικότητα (μικρότερη συμμετοχή παιδιών από Αττική και Μακεδονία/Θεσσαλία, και από αστικές περιοχές), και κατά ειδική ομάδα του πληθυσμού και χώρα γέννησης (μικρότερη συμμετοχή μεταναστών και παιδιών που γεννήθηκαν εκτός Ελλάδας). Παρά τη στατιστικώς σημαντική διαφορά στις κατανομές αυτές μεταξύ συμμετοχόντων στη Μελέτη και μη, δεν αναμένεται αυτό να επηρεάσει ουσιωδώς τα αποτελέσματα καθώς (λόγω του μικρού αριθμού μη αποκριθέντων) οι αντίστοιχες κατανομές για το σύνολο των παιδιών του δείγματος και για τα παιδιά που συμμετείχαν στη Μελέτη είναι παρόμοιες (Πίνακας 2). 4.1.2. Εμβολιασμός για διφθερίτιδα, τέτανο, κοκκύτη, πολιομυελίτιδα Το ποσοστό εμβολιασμού για κοκκύτη (ή για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη με τα εμβόλια DTwP ή DTaP), ήταν πάνω από 99% για τις 3 πρώτες δόσεις, 98% για την 4 η και 90% για την 5 η δόση (Γράφημα 1). Η κάλυψη για διφθερίτιδα-τέτανο ήταν για όλες τις δόσεις μόλις λίγα δεκαδικά της εκατοστιαίας μονάδας περισσότερο, πράγμα που αντανακλά το γεγονός ότι εμβολιασμός με το εμβόλιο DT γίνεται πλέον σε ελάχιστα παιδιά. Το 39% των εμβολιασμών για τις 3 πρώτες δόσεις έγινε με ακυτταρικό εμβόλιο κοκκύτη (DTaP), ενώ τα ποσοστά χρήσης του εμβολίου αυτού για την 4 η και 5 η δόση ήταν 42% και 58% αντίστοιχα. Όσον αφορά την ηλικία εμβολιασμού, το 94% των παιδιών είχαν λάβει τις 3 προβλεπόμενες δόσεις μέχρι την ηλικία των 12 μηνών, ενώ το 81% είχαν εμβολιασθεί με την 4 η δόση μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Παρόμοια υψηλά ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης βρέθηκαν και για τον εμβολιασμό για πολιομυελίτιδα (Γράφημα 1). Με το (ενέσιμο) αδρανοποιημένο εμβόλιο πολιομυελίτιδας (IPV) έγινε το 20% των εμβολιασμών για την 5 η δόση, ενώ για τις υπόλοιπες δόσεις το ποσοστό αυτό κυμάνθηκε σε χαμηλότερα επίπεδα (από 6% για την 3 η και 4 η δόση έως 9% για την 1 η και 2 η δόση). Οι υπόλοιποι εμβολιασμοί κατά της πολιομυελίτιδας έγιναν με το πόσιμο έμβολιο (OPV), που περιέχει ζώντες εξασθενημένους ιούς. Η εμβολιαστική κάλυψη κατά γεωγραφικό διαμέρισμα παρουσιάζεται στο Γράφημα 2. Δεν εμφανίζονται μεγάλες διαφορές κάλυψης στα διαφορετικά διαμερίσματα. Ενδεικτικά, το ποσοστό εμβολιασμού με την 4 η δόση DTP (μέχρι την ηλικία των 2 ετών) κυμάνθηκε από 77% στη Θράκη και την Στερεά-Πελοπόννησο έως 84% στη Μακεδονία-Θεσσαλία. 16

Γράφημα 1. Συχνότητα εμβολιασμού για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη (DTP), για διφθερίτιδα-τέτανο (DTP/DT) και για πολιομυελίτιδα (Polio) κατά δόση εμβολίου. Σύνολο Ελλάδας, παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 99,8 99,9 99,5 99,6 99,2 99,1 98,3 98,1 99,9 99,7 99,3 98,5 90,1 88,3 90,9 1η δόση 2η δόση 3η δόση 4η δόση 5η δόση DTP DTP/DT Polio Γράφημα 2. Συχνότητα εμβολιασμού για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη (DTP), 4η δόση, 4η δόση έως την ηλικία των 2 ετών και 5η δόση, κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 98 98 99 100 97 94 88 88 91 92 84 88 85 79 78 80 77 77 Ήπειρος Ιόν ιο Κρήτη Αιγαίο Μακ εδον ία Θεσσαλία Α ττική Σ τερεά Πελοπ όννησος Θράκη 4η δόση 4η δόση έως 2 ετών 5η δόση Γράφημα 3. Συχνότητα εμβολιασμού για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη (DTP), 4η δόση, 4η δόση έως την ηλικία των 2 ετών και 5η δόση, κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 99 91 97 99 92 96 92 82 84 84 83 76 76 73 Αστικές περιοχές Αγροτικές περιοχές Όχι ειδική ομάδα 57 Μετανάστες 63 21 39 Ελλ. Ελλ. Μουσ ουλ μ. Τσιγγάνοι 4η δόση 4η δόση έως 2 ετών 5η δόση Τα ποσοστά εμβολιασμού υπολείπονταν σε μικρό βαθμό στις αγροτικές περιοχές σε σχέση με τις αστικές, τόσο για διφθερίτιδα-τέτανο-κοκκύτη όσο και για πολιομυελίτιδα (Γράφημα 3, Πίνακας Π1). Όσον αφορά τις ειδικές ομάδες πληθυσμού, η εμβολιαστική κάλυψη μεταναστών και Ελλήνων Μουσουλμάνων υπολείπεται σε μικρό βαθμό από αυτήν των παιδιών που δεν ανήκουν σε ειδική ομάδα του πληθυσμού, παρότι οι δείκτες έγκαιρου εμβολιασμού (3 η δόση έως 12 μηνών και 4 η δόση έως 2 ετών) υπολείπονται περισσότερο, ιδίως στους μετανάστες. Αντίθετα, πολυ χαμηλά είναι τα ποσοστά εμβολιασμού που βρέθηκαν στα παιδιά Ελλήνων Τσιγγάνων. 17

4.1.3. Εμβολιασμός για ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα Η συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά, ερυθρά και παρωτίτιδα ξεπέρασε το 98% για την 1η δόση, ενώ για τη 2η δόση τα ποσοστά ήταν 77% για ιλαρά και 76% για ερυθρά και παρωτίτιδα. Το σύνολο σχεδόν των εμβολιασμών (99% για την 1η και 98% για τη 2 η δόση) έγιναν με μικτό εμβόλιο MMR και όχι με μονοδύναμα εμβόλια. Το 88% των παιδιών είχαν λάβει την 1η δόση εμβολίου για ιλαρά μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Γράφημα 4. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά*, για ερυθρά* και για παρωτίτιδα* κατά δόση εμβολίου. Σύνολο Ελλάδας, παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 99 98 98 Εμβολιασμός για ιλαρά* 77 76 76 Εμβολιασμός για ερυθρά* Εμβολιασμός για π αρωτίτιδα* 1η δόση 2η δόση * Εμβολιασμός με μικτό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR) ή μονοδύναμο εμβόλιο. Γράφημα 5. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά (με μικτό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας [MMR] ή μονοδύναμο εμβόλιο) κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 98 99 99 99 98 98 69 Ήπειρος Ιόν ιο 77 Κρήτη Αιγαίο Μακ εδον ία Θεσσαλία 81 78 Α ττική 72 Σ τερεά Πελοπ όννησος 81 Θράκη 1η δόση 2η δόση Γράφημα 6. Συχνότητα εμβολιασμού για ιλαρά (με μικτό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας [MMR] ή μονοδύναμο εμβόλιο) κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 99 98 99 99 98 78 76 79 80 64 82 45 1η δόση 2η δόση 0 Αστικές περιοχές Αγροτικές περιοχές Όχι ειδική ομάδα Μετανάστες Ελλ. Ελλ. Μουσ ουλ μ. Τσιγγάνοι Το ποσοστό κάλυψης με την 1 η δόση εμβολίου για ιλαρά δεν διέφερε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό μεταξύ γεωγραφικών διαμερισμάτων (p=0,28, Γράφημα 5, Πίνακας Π1). Αντίθετα, τα ποσοστά εμβολιασμού για τη 2 η δόση κυμάνθηκαν από 69% στην Ήπειρο-Ιόνια 18

Νησιά έως 81% στη Θράκη και στη Μακεδονία-Θεσσαλία. Οι αγροτικές και αστικές περιοχές εμφάνισαν παρόμοια επίπεδα κάλυψης και για τις 2 δόσεις του εμβολίου (Γράφημα 6). Όσον αφορά στις ειδικές ομάδες πληθυσμού, τόσο στους μετανάστες όσο και στους Έλληνες Μουσουλμάνους επιτεύχθηκε υψηλό ποσοστό κάλυψης με την 1 η δόση (98-99%), ενώ για τους Έλληνες Τσιγγάνους αυτό ήταν χαμηλό (82%). Για τη 2 η δόση, οι Έλληνες Μουσουλμάνοι εμφάνισαν υψηλότερο ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, σε αντίθεση με τα παιδιά των μεταναστών και ακόμη περισσότερο των Ελλήνων Τσιγγάνων, των οποίων τα επίπεδα κάλυψης υπολείπονταν σημαντικά από αυτά του γενικού πληθυσμού. 4.1.4. Εμβολιασμός για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b και ηπατίτιδα Β Το 95% των παιδιών της Μελέτης είχαν εμβολιαστεί με μία δόση εμβολίου για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b (Hib), όπως φαίνεται στο Γράφημα 7. Την πρωτογενή σειρά εμβολιασμού για Ηib ολοκλήρωσε το 90% των παιδιών, ενώ 71% είχαν συμπληρώσει την πρωτογενή σειρά μέχρι την ηλικία των 12 μηνών. Πλήρης εμβολιασμός είχε γίνει στο 85% των παιδιών. Το χαμηλότερο ποσοστό τόσο για την ολοκλήρωση της πρωτογενούς σειράς όσο και για τον πλήρη εμβολιασμό παρατηρήθηκε στη Θράκη, με 75% και 71% αντίστοιχα (Γράφημα 8). Στα υπόλοιπα γεωγραφικά διαμερίσματα τα ποσοστά εμβολιασμού δε διέφεραν σημαντικά. Η εμβολιαστική κάλυψη για Hib υπολειπόταν σε μικρό βαθμό στις αγροτικές περιοχές σε σχέση με τις αστικές (Γράφημα 9). Σε όλες τις ειδικές ομάδες του πληθυσμού, το ποσοστό εμβολιασμού υπολειπόταν σημαντικά από αυτό τού γενικού πληθυσμού λιγότερο στους Έλληνες Μουσουλμάνους, περισσότερο στα παιδιά μεταναστών και ακόμη περισσότερο στους Έλληνες Τσιγγάνους, στους οποίους η εμβολιαστική κάλυψη ήταν ιδιαίτερα χαμηλή (<40% για όλους τους δείκτες). Γράφημα 7. Συχνότητα εμβολιασμού για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b (Hib), κατά δόση εμβολίου. Σύνολο Ελλάδας, παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 95 90 1η δόση Πρωτογενής σειρά Πλήρης εμβολιασμός 85 71 Πρωτογενής σειρά έως 12 μηνών Σημείωση. Ολοκλήρωση της πρωτογενούς σειράς εμβολιασμού για Ηib θεωρήθηκε η διενέργεια (i) τριών δόσεων εάν η έναρξη του εμβολιασμού είχε γίνει σε ηλικία 0-6 μήνων, (ii) δύο δόσεων εάν ο εμβολιασμός ξεκίνησε σε ηλικία 7-14 μηνών, και (iii) μίας δόσης εάν ξεκίνησε σε ηλικία 15 μηνών και άνω. Πλήρης εμβολιασμός θεωρήθηκε η διενέργεια (i) τεσσάρων δόσεων εαν η έναρξη του εμβολιασμού είχε γίνει σε ηλικία 0-6 μήνων και η 4η δόση έγινε σε ηλικία >12 μηνών, (ii) τριών δόσεων εάν ο εμβολιασμός ξεκινησε σε ηλικία 7-11 μηνών και η 3η δόση έγινε σε ηλικία >12 μηνών, (iii) δύο δόσεων εάν ο εμβολιασμός ξεκίνησε σε ηλικία 12-14 μηνών, και (iv) μίας δόσης εάν ξεκίνησε σε ηλικία 15 μηνών και άνω [22-23]. 19

Γράφημα 8. Συχνότητα εμβολιασμού για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b (Hib), κατά γεωγραφικό διαμέρισμα. Παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 93 94 88 91 91 88 85 87 87 83 Ήπειρος Ιόν ιο Κρήτη Αιγαίο Μακ εδον ία Θεσσαλία Αττική 75 71 Στερεά Θράκη Πελοπ όννησος Πρωτογενής σειρά Πλήρης εμβολιασμός Γράφημα 9. Συχνότητα εμβολιασμού για αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου b (Hib), κατά αστικότητα και ειδική ομάδα του πληθυσμού. Παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 91 86 87 82 93 89 65 57 73 66 38 38 Πρωτογενής σειρά Πλήρης εμβολιασμός 0 Αστικές Αγροτικές περιοχές περιοχές Όχι ειδική ομάδα Μετανάστες Ελλ. Ελλ. Μουσ ουλ μ. Τσιγγάνοι Τα ποσοστά εμβολιασμού με 3 δόσεις εμβολίου για ηπατίτιδα Β (με τις οποίες ολοκληρώνεται η πρωτογενής σειρά εμβολιασμού) βρέθηκε περίπου 95% (Γράφημα 10). Παρά αυτά τα υψηλά ποσοστά τελικής κάλυψης, παρατηρήθηκε σημαντική καθυστέρηση στην έναρξη του εμβολιασμού και την ολοκλήρωση της πρωτογενούς σειράς, αφού μόλις 20% των παιδιών είχαν εμβολιασθεί με 3 δόσεις μέχρι την ηλικία των 12 μηνών. Γράφημα 10. Συχνότητα εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β (HepB), κατά δόση εμβολίου. Σύνολο Ελλάδας, παιδιά Α Δημοτικού. Ποσοστό (% ) εμβολιαστικής κάλυψης 100 80 60 40 20 0 98 97 95 1η δόση 2η δόση 3η δόση 3η δόση έως 12 μηνών 20 20