Χαράλαμπος Οικονόμου Αναπληρωτής Καθηγητής Πάντειο Πανεπιστήμιο

Χαράλαμπος Οικονόμου Αναπληρωτής Καθηγητής Πάντειο Πανεπιστήμιο

Το πρόβλημα: Η ανεπαρκής κάλυψη του πληθυσμού για φροντίδα υγείας. Οι περιοριστικοί παράγοντες σε συνθήκες λιτότητας: Οι υφιστάμενες κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες. Οι εναλλακτικές λύσεις: Παραμετρικές αλλαγές ή αλλαγή παραδείγματος;

270.6 289.6 294.7 308.9 337.9 342.4 349.8 351.2 445.7 462.4 465.7 484.8 530.9 536.7 552.1 578.6 588.4 605.5 612.4 634.9 637.2 644.9 654.7 683.6 718.7 744.1 764.7 822.2 Σουηδία ΗΒ Ιρλανδία Ισπανία Πορτογαλία Ιταλία Δανία Κύπρος Μάλτα Σλοβενία Ολλανδία Ελλάδα Εσθονία Λουξεμβούργο Φινλανδία Κροατία Λετονία Σλοβακία Ρουμανία Βέλγιο Γαλλία Βουλγαρία Πολωνία Τσεχία Ουγγαρία Λιθουανία Αυστρία Γερμανία

1.5 1.7 1.9 1.9 2.0 2.1 2.3 2.3 2.3 2.3 2.5 2.6 2.6 2.6 2.7 2.9 2.9 3.0 3.3 3.4 3.4 3.6 3.6 4.0 4.0 4.0 4.1 4.3 4.4 4.6 5.4 5.5 6.1 7.9 Μεξικό Καναδάς Ισραήλ Χιλή Σουηδία Ιρλανδία Ισλανδία Ισπανία ΗΒ Νορβηγία Δανία ΗΠΑ Τουρκία Νέα Ζηλανδία Ιταλία Πορτογαλία Φινλανδία Ελβετία Ολλανδία Αυστραλία Γαλλία Εσθονία Σλοβενία Λουξεμβούργο Ουγγαρία Βέλγιο Ελλάδα Πολωνία Σλοβακία Τσεχία Γερμανία Αυθστρία Κορέα Ιαπωνία

Αξονικοί Τομογράφοι Μαγνητικοί Τομογράφοι 128 (33%) Δημόσιοι 36 (14%) Δημόσιοι 259 (67%) Ιδιωτικοί 217 (86%) Ιδιωτικοί

6.2 4.9 4.2 4.1 4.0 3.9 3.9 3.9 3.8 3.7 3.6 3.5 3.4 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.1 3.1 2.9 2.8 2.8 2.7 2.7 2.5 2.5 2.5 2.3 2.2 2.2 2.1 1.7 1.7 Ελλάδα Αυστρία Νορβηγία Πορτογαλία Γερμανία Σουηδία Ελβετία Ιταλία Ισπανία Τσεχία Ισλανδία Δανία Σλοβακία Αυστραλία Γαλλία Φινλανδία Εσθονία Ισραήλ Ολλανδία Ουγγαρία Βέλγιο Λουξεμβούργο ΗΒ Ιρλανδία Νέα Ζηλανδία Σλοβενία Καναδάς ΗΠΑ Ιαπωνία Πολωνία Μεξικό Κορέα Χιλή Τουρκία

0.9 1.2 1.3 1.3 1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6 1.7 1.7 1.7 1.8 1.8 1.9 1.9 2.0 2.0 2.1 2.1 2.1 2.2 2.2 2.2 2.3 2.3 2.3 2.5 2.9 3.0 3.6 Χιλή Τουρκία Νέα Ζηλανδία Καναδάς Μεξικό Δανία Φινλανδία Κορέα Αυστραλία Ιρλανδία Ουγγαρία Νορβηγία Ολλανδία Γαλλία Βέλγιο Πολωνία Σλοβενία ΗΒ Λουξεμβούργο Σουηδία Ισραήλ Πορτογαλία ΗΠΑ Εσθονία Ισλανδία Ελβετία Γερμανία Ισπανία Αυστρία Τσεχία Ιταλία Ελλάδα

0.3 0.3 0.3 0.4 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 1.1 1.1 1.1 1.2 1.2 1.4 1.6 1.6 1.6 1.6 2.1 2.4 Ελλάδα ΗΠΑ Ουγγαρία Πολωνία Σλοβενία Τουρκία Ισλανδία Κορέα Σουηδία Τσεχία Δανία Ισπανία Μεξικό ΗΒ Εσθονία Λουξεμβούργο Νέα Ζηλανδία Χιλή Νορβηγία Ιταλία Ισραήλ Ελβετία Βέλγιο Φινλανδία Καναδάς Ολλανδία Αυστραλία Γαλλία Αυστρία Γερμανία Πορτογαλία Ιρλανδία

1.8 2.6 3.3 4.2 4.8 4.8 5.2 5.5 5.8 5.8 6.2 6.3 6.4 7.8 8.1 8.2 8.2 9.1 9.4 9.5 10.1 10.2 10.5 11.1 11.1 11.3 11.9 11.9 12.6 14.1 15.2 15.4 16.5 16.6 Τουρκία Μεξικό Ελλάδα Χιλή Ισραήλ Κορέα Ισπανία Πολωνία Πορτογαλία Σλοβακία Εσθονία Ουγγαρία Ιταλία Αυστρία Τσεχία Σλοβενία ΗΒ Γαλλία Καναδάς Βέλγιο Νέα Ζηλανδία Αυστραλία Ιαπωνία Σουηδία ΗΠΑ Γερμανία Ολλανδία Λουξεμβούργο Ιρλανδία Φινλανδία Ισλανδία Δανία Νορβηγία Ελβετία

446 517 709 772 917 997 1011 1045 1071 1136 1175 1247 1286 1338 1393 1449 1536 1677 1721 1750 1807 1974 2049 2057 2283 2298 2533 Λιχτενστάιν ΠΓΔΜ Ρουμανία Ελλάδα Βουλγαρία Κροατία Σλοβενία Ουγγαρία Ιταλία Πορτογαλία Ισπανία Ιρλανδία Αυστρία Τσεχία Εσθονία Λιθουανία Γερμανία Μάλτα Ολλανδία Βέλγιο Φινλανδία Γαλλία Δανία ΗΒ Νορβηγία Ελβετία Ισλανδία

Έλλειψη κλινών για νοσηλεία πέρα των οξέων περιστατικών. Υπερπροσφορά βιοϊατρικής τεχνολογίας η πλειονότητα της οποίας βρίσκεται στον ιδιωτικό τομέα. Πληθώρα ιατρών ειδικοτήτων και έλλειψη γενικών γιατρών και νοσηλευτικού προσωπικού. Ελλείψεις στο προσωπικό των νοσοκομείων.

7η ΥΠΕ 10 6 7η ΥΠΕ 1 8 6η ΥΠΕ 21 35 6η ΥΠΕ 6 32 5η ΥΠΕ 4η ΥΠΕ 3η ΥΠΕ 25 11 16 9 41 24 Ιδιωτικοί Αξονικοί Δημόσιοι Αξονικοί 5η ΥΠΕ 4η ΥΠΕ 3η ΥΠΕ 3 1 6 23 16 36 Ιδιωτικοί Μαγνητικοί Δημόσιοι Μαγνητικοί 2η ΥΠΕ 8 12 2η ΥΠΕ 8 1 1η ΥΠΕ 49 120 1η ΥΠΕ 18 94

60 53.5 50 45.7 49.3 49.4 50.6 40 38.1 40.4 42.1 30 20 16.3 14.2 14.8 15.1 17.5 18.8 19.5 19.8 20.1 20.1 20.5 22.3 22.8 22.8 24.8 25.2 26.2 26.9 28.3 28.6 29.8 30 30.3 31.9 32.6 34.2 34.5 35.2 10 0

120 100 80 ΜΚΟ κλπ Ιδιωτική Ασφάλιση Άμεσες Πληρωμές Κοινωνική Ασφάλιση Κράτος 0.2 0.4 0.3 0.3 1.9 2.6 2,7 3 28.4 29,4 28,8 28.8 60 40 42.4 41 40,1 39.3 20 0 27 26,7 28,1 28.7 2009 2010 2011 2012

120 100 15.2 17.5 20 23.3 27.4 27.9 80 60 61.6 59.2 54.1 49.8 41.5 36.5 Νοσοκομειακή περίθαλψη Υπηρεσίες γιατρών Φάρμακα και υγειονομικό υλικό 40 20 23.2 23.3 25.9 26.9 31.1 35.6 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013

1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.695 1.36 1.433 1.275 1.26 0.299 0.352 0.379 0.405 0.409 2009 2010 2011 2012 2013 Φάρμακα Δημόσια Νοσοκομεία Αύξηση 2009-13: Φάρμακα 32,9%, Δημόσια Νοσοκομεία αύξηση 36,8%

14 12 11.5 10 8.3 8.7 8.4 9 8 6.7 7.3 6.6 6.5 6.6 6.4 6.4 6.3 6.4 6.4 6.5 6.9 7 Σύνολο νοικοκυριών Φτωχά νοικοκυριά 6 Μη φτωχά νοικοκυριά 4 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Souliotis, Golna, Tountas, Siskou, Kaitelidou, Liaropoulos, (2015), «Informal payments in the Greek health sector amid the financial crisis: old habits die last...», The European Journal of Health Economics, 10.1007/s10198-015-0666-0. Παραπληρωμές για περίπου το 32,4 % των εισαγωγών στα δημόσια νοσοκομεία και για το 36% των επισκέψεων σε ιδιώτες γιατρούς και οδοντίατρους. Το 46,6 % όσων κατέβαλαν παραπληρωμές δήλωσαν σοβαρή επιβάρυνση στο εισόδημα και τις συνθήκες διαβίωσής τους. Περίπου 1,5 δις ή 28% των δαπανών των νοικοκυριών για υγεία η παραοικονομία, που σημαίνει φοροδιαφυγή 0,5 δις.

14.0 12.0 12.3 10.7 10.0 8.0 8.2 8.3 8,0 9.0 6.0 4.0 2.0 0.0 1.7 1.0 1.2 1.6 0.7 2.2 3.6 5.6 3.5 2.3 0.7 2.8 1.1 0.5 0.3 3.3 0.1 2.2 4.6 1.3 1.4 4.3 1.3 1.0 Βέλγιο Βουλγαρία Τσεχία Δανία Γερμανία Εσθονία Ελλάδα Ισπανία Γαλλία Κροατία Ιταλία κύπρος Λετονία Λιθουανία Λουξεμβούργο Ουγγαρία Μάλτα Ολλανδία Αυστρία Πολωνία Πορτογαλία Ρουμανία Σλοβενία Σλοβακία Φινλανδία Σουηδία Ην. Βασίλειο Ισλανδία Νορβηγία Ελβετία

% 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14,9 11,2 11.6 11.6 11,5 9,8 8.7 9,2 9,6 9,6 7,1 7,4 9,2 6,7 7,6 7,8 4,6 6,1 5,9 4,8 4,7 3,4 3,2 2,7 4,8 3,6 1,8 1,7 2,2 1,1 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1ο πεμπτημόριο 2ο πεμπτημόριο 3ο πεμπτημόριο 4ο πεμπτημόριο 5ο πεμπτημόριο

14 % 12 10 8 6 4 2 8,6 7,6 5,9 3,3 7,8 7,5 7,3 2,8 9,4 7,3 6,3 3,1 11,3 10,8 10,2 9,4 8,1 6,9 5,6 4,7 11,3 11,7 9,6 6,1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Απασχολούμενοι Άνεργοι Συνταξιούχοι Άλλοι μη ενεργοί

2009 2010 2011 2012 2013 2014 ΑΕΠ (τρέχουσες 237,4 226,2 207,8 194,2 182,4 179,1 τιμές δισ ) Μεταβολή ΑΕΠ -1,9-4,7-8,2-6,5-6,1-1,8 (%) Ισοζύγιο Γενικής Κυβέρνησης -15,3-11,1-10,2-8,7-12,3-3,5 Χρέος 126,8 146 171,3 156,9 175 177,1

3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 -8 1.9 0,3-0,2 2010 2011 2012 2013 2014-1.9-2 -1,6-1,6-2,6-2,3-2.5-2.8-3.3-3,3-7,1-7 Αμοιβές ανά μισθωτό Μοναδιαίο κόστος εργασίας Παραγωγικότητα

5 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 2,7 1,3 1,6 0.5-1 -4,3-2 -5-0.9 2009 2010 2011 2012-5 2013 2014-7,1-6,6-7,8-7,2-10,6-6,5-8 -13,2-9,8-9,5-11,6-16,8-20,9-28,7 Ακαθάριστος Σχηματισμός Πάγιου Κεφαλαίου Δημόσια κατανάλωση Ιδιωτική κατανάλωση Συνολική εγχώρια ζήτηση

60 50 40 30 20 10 0 48.3 46.7 43.3 39.5 37.7 38.1 27.5 26.5 24.4 19.6 12.7 17.9 16.1 19.5 9.6 11.8 18.4 7.5 14.6 6.5 8.8 3.9 5.7 2009 2010 2011 2012 2013 2014 % ανεργίας % χαμηλής έντασης εργασίας % απασχόλησης % μακροχρόνιας ανεργίας

40 35 30 25 20 15 10 5 27,6 27,7 23 24,1 22,7 23,8 19,7 20,1 31 28,4 24,8 21,4 34,6 33,7 26,8 23,1 37.3 35.7 28 23.1 Κίνδυνος φτώχειας πριν τις κοινωνικές μεταβιβάσεις Κίνδυνος φτώχειας μετά τις κοινωνικές μεταβιβάσεις Άτομα σε κίνδυνο φτώχειας ή κοινωνικού αποκλεισμού Άτομα με υλικές στερήσεις 0 2009 2010 2011 2012 2013

20 18 17.9 16 14 12 10 8 6 8.9 9.5 11.2 11.5 13.2 Ελλάδα ΕΕ ΟΟΣΑ 4 2 0 Πριν την κρίση Μετά την κρίση

35 30 30.8 33.1 25 20 15 24.3 21.6 17.1 18.2 17.9 18.5 18.3 18 16 18.2 ΟΟΣΑ Ελλάδα 10 5 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013

AUS 25% EST USA NZL SVK POL ISR CHL Change in real public social spending (%) 15% 5% -5% ITA ESP CZE BEL FIN IRL GBR OECD32 NLD SVN DNK LUX ISL EU21 FRA PRT NOR CHE CAN AUT SWE DEU MEX HUN -15% GRC -25% -25% -15% -5% 5% 15% 25% Change in real GDP (%)

2009 2013/14 % μεταβολή Απασχολούμενοι 4.556.000 3.536.200-22,4 Άνεργοι 484.700 1.274.400 162,9 Μακροχρόνια άνεργοι 195.669 936.832 378,8 Πληθυσμός 18-60 ετών που διαμένει σε νοικοκυριά χωρίς κανένα εργαζόμενο 521.120 1.114.444 113,9 Με χαμηλή ένταση εργασίας 539.000 1.200.800 122,8 Προσλήψεις μερικής & εκ περιτροπής εργασίας 198.227 513.891 159,2 Σε κίνδυνο φτώχειας ή κοινωνικό αποκλεισμό 3.007.000 3.904.000 29,8

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ - Μείωση συμμετοχής στο κόστος Διεύρυνση ΙΔΙΩΤΙΚΗ Υπηρεσιών ΔΑΠΑΝΗ Επέκταση κάλυψης Μηχανισμοί Κάλυψης ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ

Αύξηση ακάλυπτου πληθυσμού 2,5 εκατ. ανασφάλιστοι Μείωση οικονομικής κάλυψης και αύξηση ιδιωτικής δαπάνης Μείωση ποσοστών αποζημίωσης από ΕΟΠΥΥ Αύξηση ποσοστών συμμετοχής στα φάρμακα Αύξηση συμμετοχής πολιτών στο κόστος χρήσης των υπηρεσιών Περιορισμός παρεχόμενων υπηρεσιών Περιορισμός κοινής δέσμης παροχών ΕΟΠΥΥ Εκτός λίστας ακριβές εξετάσεις Πλαφόν επισκέψεων και φαρμακευτικής δαπάνης

Στόχευση των επιδοτήσεων στον ευάλωτο πληθυσμό: δίχτυ ασφάλειας υγείας. Επέκταση της κάλυψης των ανασφάλιστων στα επίπεδα φροντίδας που απολαμβάνουν και οι ασφαλισμένοι. Εθνική ασφάλιση Υγείας - Επέκταση της καθολικής κάλυψης υγείας στους νόμιμα διαμένοντες στη χώρα, οι οποίοι διαθέτουν ΑΜΚΑ, με βάση τη δέσμη παροχών του ΕΟΠΥΥ. Συνασφάλιση και εκπιπτόμενα ποσά με βάση κριτήρια εισοδήματος και ανάγκης. ΣΔΙΤ.

Το υφιστάμενο υπόδειγμα δόμησης του συστήματος παροχής των υπηρεσιών υγείας δεν παρέχει αποτελεσματική κάλυψη των υγειονομικών αναγκών. Το καθεστώς απασχόλησης και η ασφαλιστική σχέση όπως τη γνωρίσαμε μέχρι σήμερα δεν ανταποκρίνεται στις νέες κοινωνικές, οικονομικές και παραγωγικές συνθήκες. Η φοροδοτική ικανότητα των νοικοκυριών εξαντλείται. Η εμμονή στην επέκταση της οριζόντιας συμμετοχής των πολιτών στο κόστος οδηγεί σε ανισοτιμίες και αναβολή ή μη χρήση αναγκαίων υπηρεσιών. Περιοριστικό δημοσιονομικό πλαίσιο.

Επανασχεδιασμός της δομής του συστήματος υγείας, επαναπροσδιορισμός της αρχής πρόσβασης και νέες πηγές χρηματοδότησης. Η ΠΦΥ ως κομβικός διαχειριστής και συντονιστής του δικτύου παρεχόμενων υπηρεσιών στην κοινότητα. Από την «κοινωνική ασφάλιση» στην «κοινωνική ασφάλεια». Σχήμα διαχείρισης των πόρων με δημόσιο/κοινωνικό προσανατολισμό.

Ο χώρος παροχής της φροντίδας Από το νοσοκομείο στο κοινοτικό πολυιατρείο Η φύση της παρέμβασης Από την εξειδικευμένη κλινική θεραπεία στην προαγωγή, την πρόληψη και την ψυχοκοινωνική υποστήριξη Η διάρκεια της φροντίδας Από την παρατεταμένη νοσηλεία στην παροχή φροντίδας από πολλαπλές μονάδες συνέχεια φροντίδας υγείας και κοινωνικής φροντίδας Η κοινωνική κατασκευή του ασθενή Από τον παθητικό εξαρτημένο ασθενή στον ενεργό συμμετέχοντα με δικαιώματα και υποχρεώσεις

Primary care as a hub of coordination: networking within the community served and with outside partners (Source: WHO 2012)

Η φύση της απασχόλησης αλλάζει: η «τυπική» εξαρτημένη πλήρης απασχόληση σταδιακά αντικαθίσταται από διάφορες μορφές «ευέλικτης» και σε πολλές περιπτώσεις «μη αμειβόμενης» εργασίας όπου οι εργαζόμενοι εμπλέκονται σε ένα «χαρτοφυλάκιο» δραστηριοτήτων αμφισβήτηση του βασικού πυρήνα της ασφαλιστικής σχέσης και ανεπάρκεια εισφορών. Κατοχύρωση δικαιώματος κάλυψης με βάση την ιδιότητα του «πολίτη» (ή την δεύτερη καλύτερη επιλογή;;; ιδιότητα του «συμμετέχοντα» Atkinson, 2015). Η «συμμετοχή» ως «κοινωνική συμβολή» κάποιου στο κοινωνικό γίγνεσθαι. Π.χ.: συμμετοχή στην παραγωγική δραστηριότητα με οποιαδήποτε μορφή συμμετοχή στην εκπαίδευση, την κατάρτιση ή την ενεργητική αναζήτηση εργασίας συμμετοχή στη φροντίδα παιδιών και ηλικιωμένων συμμετοχή με εθελοντική εργασία σε αναγνωρισμένες δομές της κοινωνίας πολιτών πρόβλεψη για αδυναμία συμμετοχής λόγω μακροχρόνιων καταστάσεων υγείας και αναπηρίας

Πηγές Χρηματοδότησης Άτομα, νοικοκυριά, εργαζόμενοι Επιχειρήσεις, νομικά πρόσωπα, εργοδότες ΜΚΟ, φιλανθρωπικά ιδρύματα Ξένες κυβερνήσεις και διεθνείς οργανισμοί Μηχανισμοί Συμμετοχής ΔΗΜΟΣΙΟΙ Άμεσοι και έμμεσοι φόροι εισοδήματος, περιουσίας εταιρικών κερδών, κατανάλωσης (π.χ. ΦΠΑ) Υποχρεωτικές εισφορές κοινωνικής ασφάλισης ΙΔΙΩΤΙΚΟΙ Ασφάλιστρα Ατομικοί λογαριασμοί υγείας Άμεσες πληρωμές για υπηρεσίες που δεν καλύπτονται ασφαλιστικά, συμμετοχή στο κόστος (συνασφάλιση, συμπληρωμή, εκπιπτόμενο ποσό, τιμές αναφοράς), παραπληρωμές Φορείς συλλογής Κεντρική κυβέρνηση, περιφερειακή και τοπική αυτοδιοίκηση Ανεξάρτητος δημόσιος φορέας ή ενιαίο ταμείο ασφάλισης υγείας Ταμεία κοινωνικής ασφάλισης υγείας Ιδιωτικοί μη κερδοσκοπικοί φορείς π.χ. επαγγελματικά ή αυτοδιοικούμενααυτοδιαχειριζόμενα ταμεία Ιδιωτικές κερδοσκοπικές ασφαλιστικές εταιρίες

Οι ασφαλιστικές εισφορές δεν αποτελούν πλέον ικανή συνθήκη για τη διασφάλιση της οικονομικής βιωσιμότητας του συστήματος υγείας. Οι φόροι επί της κατανάλωσης αυξάνουν τις ανισότητες επειδή είναι αναλογικοί με επιπτώσεις αντίστροφα προοδευτικές και δεν φορολογούν τις αποταμιεύσεις ευνοώντας τους πιο εύπορους. Οι διάφορες μορφές συμμετοχής στο κόστος αποτρέπουν μορφές υποκατάστασης με πιθανή επίπτωση την αύξηση αντί της μείωσης της δαπάνης και θέτουν ζητήματα ανισότητας στη χρηματοδότηση και την πρόσβαση των υπηρεσιών.

Αντί εισφορών στο μισθό, εισαγωγή φόρου στο εισόδημα: αντικατάσταση των εισφορών που καταβάλλουν οι εργαζόμενοι από ειδικό φόρο υγείας επί του εισοδήματος. Επιβάρυνση επιχειρήσεων με βάση τον «τζίρο» ή την προστιθέμενη αξία. Ενδυνάμωση των μηχανισμών συλλογής των πόρων (φορολογικό σύστημα). Μέρος του φόρου αλληλεγγύης θα μπορούσε να κατευθυνθεί στην υγεία. Αποδοτικότερη και καταλληλότερη διαχείριση των υφιστάμενων πόρων. Health Technology Assessment, RAWP, NICE, ehealth Εισαγωγή μεθόδων αποζημίωσης των προμηθευτών οι οποίες να δημιουργούν κίνητρα για αποδοτικότητα και παραγωγικότητα P4P Ο.ΔΙ.Π.Υ. ή Ε.Φ.Υ.;;; Σίγουρα όμως ΟΧΙ ΕΟΠΥΥ