ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΦΩΝΗΤΙΚΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΦΩΝΗΤΙΚΩΝ ΧΟΡΔΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ- ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2012-2013 Αριθμ.2864 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΦΩΝΗΤΙΚΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΦΩΝΗΤΙΚΩΝ ΧΟΡΔΩΝ ΜΑΡΙΑ Β. ΤΖΙΟΛΑ ΙΑΤΡΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013

2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ- ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2012-2013 Αριθμ. 2864 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΦΩΝΗΤΙΚΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΦΩΝΗΤΙΚΩΝ ΧΟΡΔΩΝ ΜΑΡΙΑ Β. ΤΖΙΟΛΑ ΙΑΤΡΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013 3

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑ ΠΡΙΝΤΖΑ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΚΤΩΡ ΒΙΤΑΛ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑ ΠΡΙΝΤΖΑ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΚΤΩΡ ΒΙΤΑΛ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΘΕΜΕΛΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΜΕΤΑΞΑΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΤΣΑΛΙΓΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΨΥΛΛΑΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2και ν.1268/82, άρθρο 50 8) 4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ 5

6

Στους γονείς, στην αδελφή μου και τον ανιψιό μου Στο σύζυγο και στα παιδιά μου 7

8

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ. 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ...15 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΦΩΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ..15 2.1. Θώρακας : κατώτερες αεροφόροι οδοί Πνεύμονες Θωρακικό τοίχωμα.. 15 2.2. Λάρυγγας. 17 3. ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ...23 3.1. Άνω λαρυγγικό νεύρο..24 3.2. Ο έσω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου. 25 3.3. Ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου.26 3.4. Κάτω λαρυγγικό νεύρο...27 3.5. Κεφαλικό τμήμα του κάτω λαρυγγικού νεύρου.. 28 3.6. Τύποι διακλάδωσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου..29 3.7. Ανατομική σχέση του κάτω λαρυγγικού νεύρου με την κάτω θυρεοειδική αρτηρία..31 3.8. Οπίσθιο θυρεοειδικό τμήμα του κάτω λαρυγγικού νεύρου.32 3.9. Λαρυγγικό τμήμα του κάτω λαρυγγικού νεύρου.33 3.10. Νευρομυικές συνδέσεις...35 3.11. Επικοινωνία του κάτω λαρυγγικού με το άνω λαρυγγικό νεύρο 36 4. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΦΩΝΗΣΗΣ.37 4.1. Η συμμετοχή του νευρικού συστήματος στη φώνηση.38 4.2. Ιστολογική δομή των φωνητικών χορδών 40 4.3. Υπεργωττιδικοί χώροι αντήχησης 43 4.4. Υπογλωττιδική πίεση...43 4.5. Βιολογική μηχανική των φωνητικών χορδών.. 44 4.6. Ένταση.45 4.7. Βασική συχνότητα 45 4.8. Ποιότητα της φωνής.46 5. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΛΥΣΗΣ ΤΩΝ ΦΩΝΗΤΙΚΩΝ ΧΟΡΔΩΝ..46 5.1. Χειρουργικά αίτια 47 5.2. Ακτινοθεραπεία...51 5.3. Κακοήθεις παθήσεις 51 5.4. Μη κακοήθεις παθήσεις..52 5.5. Εγκεφαλικό επεισόδιο...52 5.6. Άλλες νευρολογικές παθήσεις. 52 5.7. Ιογενής παράλυση των φωνητικών χορδών...52 5.8. Ιδιοπαθής παράλυση των φωνητικών χορδών...53 9

5.9. Θεραπεία της παράλυσης των φωνητικών χορδών.53 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ.59 2. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ.59 2.1. Υλικό της μελέτης..59 2.2. Κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού των ασθενών από τη μελέτη 60 2.3. Μέθοδος...60 3. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 65 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ... 65 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 65 5.1. Ηλικία ανά φύλο..66 5.2. Αίτιο της παράλυσης στο σύνολο...67 5.2.1. Αίτιο της παράλυσης για τους άνδρες...68 5.2.2. Αίτιο της παράλυσης για τις γυναίκες... 68 5.3. Εντόπιση της παράλυσης σε σχέση με το φύλο και το αίτιο... 69 5.4. Γλωττιδική σύγκλειση......69 5.5. Εξάλειψη του γλωττιδικού χάσματος ή όχι σε συνάρτηση με το αίτιο, το φύλο, και την πλευρά...70 5.6. Αποκατάσταση της κινητικότητας.....74 5.7. Δείκτης Φωνητικής Δυσχέρειας στην έναρξη και στο τέλος του ερευνητικού πρωτοκόλλου συσχετιζόμενος με το αίτιο, το φύλο, τη γλωττιδική σύγκλειση και την αποκατάσταση της κινητικότητας.76 5.8. Μέγιστος Χρόνος Φώνησης στην έναρξη και στο τέλος του ερευνητικού πρωτοκόλλου και συσχέτιση αυτού με το αίτιο, το φύλο, το γλωττιδικό χάσμα και την αποκατάσταση της κινητικότητας......79 5.9. Αξιολόγηση της φωνής από τον εξεταστή με την κλίμακα GRABS στην έναρξη και στο τέλος της μελέτης 81 6. ΣΥΖΗΤΗΣΗ- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 82 7. ΑΔΥΝΑΜΙΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ...91 ΠΕΡΙΛΗΨΗ.93 ABSTRACT.95 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..97 10

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παράλυση των φωνητικών χορδών αποτελεί σημαντικό κεφάλαιο στην ωτορινολαρυγγολογία. Είναι η εκδήλωση κάποιας νόσου - όχι αυτόνομη νόσος και επηρεάζει τη φωνητική ικανότητα του ασθενούς. Η φωνητική ικανότητα προσδιορίζεται με τη χρήση μιας ομάδας παραμέτρων, δηλαδή του συνδυασμού της εξάλειψης του γλωττιδικού χάσματος, της αποκατάστασης της κινητικότητας της παράλυτης φωνητικής χορδής, του Δείκτη Φωνητικής Δυσχέρειας (ΔΦΔ), της μέτρησης του Μέγιστου Χρόνου Φώνησης (ΜΧΦ) και της αξιολόγησης της φωνής του ασθενούς από το εξεταστή με την κλίμακα αξιολόγησης GRBAS. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της εξέλιξης της φωνητικής ικανότητας μετά από παράλυση των φωνητικών χορδών. Ως σήμερα δεν υπήρχε μελέτη που να αναδεικνύει την εξέλιξη της φωνητικής ικανότητας σε ασθενείς με παράλυση των φωνητικών χορδών. Είναι μία πρωτότυπη προοπτική μελέτη, κατά την οποία μελετήθηκαν ασθενείς με πρόσφατη εγκατάσταση της παράλυσης, δηλαδή έναρξη των συμπτωμάτων ως δύο μήνες προ της αρχικής αξιολόγησης-εξέτασης. Οι ασθενείς αυτοί ακολούθησαν κοινό πρωτόκολλο συντηρητικής παρέμβασης για ένα έτος ή μέχρι την αποκατάσταση της πλήρους κινητικότητας των φωνητικών χορδών. Στο γενικό μέρος γίνεται βιβλιογραφική ανασκόπηση για θέματα που αφορούν την ανατομία του φωνητικού συστήματος, τη νευροανατομία του λάρυγγα και την παράλυση των φωνητικών χορδών. Το ειδικό μέρος περιλαμβάνει τη στατιστική ανάλυση των επιμέρους παραμέτρων που προσδιορίζουν τη φωνητική ικανότητα, τις συσχετίσεις μεταξύ αυτών, καθώς και τα αποτελέσματα αυτών των συσχετίσεων που μας προσδιορίζουν την εξέλιξη της φωνητικής ικανότητας. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερμότερες ευχαριστίες στην επίκουρη καθηγήτρια της ΩΡΛ του Α.Π.Θ. κ. Αθανασία Πρίντζα, η οποία είναι και επιβλέπουσα καθηγήτρια της παρούσης διατριβής. Θέλω να τονίσω την απεριόριστη ευγνωμοσύνη μου στο πρόσωπό της διότι χωρίς την επιστημονική της καθοδήγηση και την πολύπλευρη στήριξή της, σε όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής αυτής δεν θα ήταν εφικτή η περάτωσή της. Ευχαριστίες οφείλω επίσης στον καθηγητή κ. Βίκτωρ Βιτάλ διευθυντή της Α Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής του Α.Π.Θ. για τη βοήθεια, τις συμβουλές του και την καθοδήγησή του. Ευχαριστώ επίσης θερμά τον καθηγητή κ. Ιωάννη Κωνσταντινίδη της Β Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής του Α.Π.Θ. για το ουσιαστικό 11

ενδιαφέρον του, τη στήριξή του και τις υποδείξεις του κατά την πραγματοποίηση της μελέτης αυτής. Θα ήταν οπωσδήποτε παράλειψή μου αν δεν ευχαριστούσα την εξαιρετική συνάδελφο και φίλη ιατρό εντατικολόγο-παθολόγο κ. Σοφία Γκαλιαγκούση για την πρόθυμη και ουσιαστική βοήθεια που μου πρόσφερε στη συλλογή και ταξινόμηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Η εκπόνηση της παρούσας διατριβής ενισχύθηκε με υποτροφία του Ιδρύματος Κρατικών Υποτροφιών. Αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω θερμά το Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών για την ευκαιρία που μου έδωσε. Η κλινική αυτή μελέτη εκπονήθηκε στη Β Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική κλινική του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου. Θέλω να ευχαριστήσω όλα τα μέλη της Κλινικής που με κάθε τρόπο, καθένας από τη θέση του, βοήθησαν στην περάτωση αυτής της μελέτης. 12

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι παραλύσεις του λάρυγγα απαντώνται συχνά στην κλινική πράξη. Η παράλυση δεν αποτελεί αυτόνομη νόσο αλλά είναι η εκδήλωση κάποιας νόσου και έχει επιπτώσεις τόσο στη φώνηση όσο και στην αναπνοή και στη λειτουργία της κατάποσης του ασθενούς. Εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου και τα αίτιά της καλύπτουν όλο το φάσμα της παθολογίας του ανθρωπίνου σώματος που επηρεάζει τη νεύρωση του λάρυγγα και τη νευρομυική του ακεραιότητα. Η σύγχρονη προσέγγιση της παράλυσης των φωνητικών χορδών περιλαμβάνει μέτρα αξιολόγησης όλων των παραμέτρων της φωνητικής ικανότητας και των επιπτώσεων της φωνητικής διαταραχής στη ζωή του αρρώστου. Η φωνή αποτελεί το πολυτιμότερο εργαλείο ανθρώπινης επικοινωνίας. Χαρακτηρίζεται από την ακουστότητα (ένταση-db), το ύψος τόνος (συχνότητα- Hz), τη διάρκεια και τη χροιά. Είναι χαρακτηριστική ενός ατόμου και προσδίδει μεγάλο μέρος των αισθητικών ιδιοτήτων. Στην προοπτική αυτή μελέτη παρακολουθείται η εξέλιξη της φωνητικής ικανότητας με ταυτόχρονη καταγραφή όλων των σύγχρονων μέτρων καταγραφής της φωνητικής ικανότητας που έχουν σταθμιστεί στην κλινική πράξη στις μέρες μας, μετά από παράλυση των φωνητικών χορδών. 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΦΩΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Οι ανατομικές δομές που συμμετέχουν στη λειτουργία της φώνησης είναι ο θώρακας, οι αναπνευστικοί μύες, ο λάρυγγας, οι υπεργλωττιδικοί χώροι αντήχησης και το νευρικό σύστημα. 2.1.Θώρακας: Κατώτερες αεροφόροι οδοί, πνεύμονες, θωρακικός κλωβός, αναπνευστικοί μύες. Κατώτερες αεροφόροι οδοί πνεύμονες Η τραχεία αποτελεί την προς τα κάτω συνέχεια του λάρυγγα. Είναι ένας κυλινδρικός σωλήνας με μήκος 10 έως 12 εκατοστά και με πεπλατυσμένη την οπίσθια επιφάνειά του. Στο τοίχωμά της περιέχονται 15 20 χόνδρινα ημικρίκια ανοιχτά στην οπίσθια επιφάνεια. Στο ύψος του πέμπτου θωρακικού σπονδύλου διχάζεται στους δύο στελεχιαίους βρόγχους το δεξιό και τον αριστερό οι 15

οποίοι χωρίζονται με την τρόπιδα. 64,73 Οι βρόγχοι διακρίνονται στους στελεχιαίους και στις διακλαδώσεις τους. Ο δεξιός στελεχιαίος βρόγχος είναι βραχύτερος του αριστερού και διαιρείται σε δύο κλάδους τον άνω λοβαίο βρόγχο και τον κάτω διάμεσο βρόγχο. Οι λοβαίοι βρόγχοι στη συνέχεια δίνουν τους τμηματικούς και τους υποτμηματικούς κλάδους. Ο αριστερός στελεχιαίος βρόγχος δίνει δύο κλάδους τον άνω και τον κάτω λοβαίο βρόγχο που στη συνέχεια δίνουν τους αντίστοιχους τμηματικούς και υποτμηματικούς κλάδους. 73,74 Οι πνεύμονες παρουσιάζουν μία κυρτή εξωτερική επιφάνεια, μία κοίλη εσωτερική επιφάνεια και μία κάτω ή διαφραγματική επιφάνεια. Η κυρτή εξωτερική επιφάνεια των πνευμόνων βρίσκεται σε επαφή με το θωρακικό τοίχωμα, η κοίλη εσωτερική επιφάνεια αφορίζει το μεσοπνευμόνιο χώρο και η κάτω ή διαφραγματική επιφάνεια εφάπτεται στο διάφραγμα, την κορυφή και τα χείλη των πνευμόνων. Τα χείλη των πνευμόνων διακρίνονται σε πρόσθιο, οπίσθιο και κάτω χείλος. Οι πνεύμονες διαιρούνται σε λοβούς. Ο δεξιός πνεύμονας διαιρείται στον άνω, μέσο και κάτω λοβό ενώ ο αριστερός στον άνω και κάτω λοβό. Η ανατομική μονάδα του πνεύμονα είναι το πνευμονικό λοβίο του οποίου η κορυφή αποτελεί την είσοδο του βρόγχου μέσα σ αυτό. Στη συνέχεια ο βρόγχος ονομάζεται ενδολόβιο βρογχιόλιο. Το ενδολόβιο βροχιόλιο διαιρείται σε παράπλευρους κλάδους οι οποίοι καταλήγουν στα τελικά βρογχιόλια. Το τελικό βροχιόλιο διαιρείται στα αναπνευστικά βρογχιόλια τα οποία φέρουν πολυάριθμες κυψελίδες. Το θωρακικό τοίχωμα: θωρακικός κλωβός αναπνευστικοί μύες Οι αεροφόρες οδοί, οι πνεύμονες, το θωρακικό τοίχωμα που τους περιβάλει, το διάφραγμα και τα κοιλιακά τοιχώματα λειτουργούν σαν ένα ενιαίο σύστημα κατά τη λειτουργία της αναπνοής. 62,70,72,73 Το θωρακικό τοίχωμα και τα κοιλιακά τοιχώματα αποτελούν στην ουσία μια ενιαία οντότητα τοπογραφικά και αναπτυξιακά με κύρια διαφορά μεταξύ τους την προστασία που παρέχουν οι πλευρές στο τμήμα που είναι κυρίως υπεύθυνο για την αναπνοή. 73 Κάτω από το δέρμα και τον υποδόριο ιστό βρίσκεται ο σκελετός του θωρακικού τοιχώματος με τους θωρακικούς μυς. Ο σκελετός αυτός αποτελείται από τους δώδεκα θωρακικούς σπονδύλους, τα δώδεκα ζεύγη πλευρών, τους πλευρικούς χόνδρους και το στέρνο. 73 Οι δώδεκα πλευρές αρθρώνονται μπροστά με τους πλευρικούς χόνδρους και προς τα πίσω με τους δώδεκα θωρακικούς σπονδύλους. Οι ανώτεροι επτά πλευρικοί χόνδροι αρθρώνονται αυτόνομα με το στέρνο, οι επόμενοι τρεις αρθρώνονται μεταξύ τους ενώ οι τελευταίοι δύο πλευρικοί χόνδροι καταλήγουν ελεύθερα. Κάθε πλευρά αρθρώνεται με το σύστοιχο πλευρικό χόνδρο με μια χόνδρινη άρθρωση. Στην άρθρωση αυτή δεν είναι δυνατή καμία κίνηση. Η πρώτη πλευρά αρθρώνεται μέσω μιας 16

χόνδρινης άρθρωσης με το στέρνο. Έτσι το στέρνο και οι πρώτες πλευρές είναι ενωμένα και κινούνται σαν ένα σώμα. 73 Οι μύες του θωρακικού τοιχώματος διατάσσονται σε τρία μορφολογικά στρώματα όπως και οι μύες των κοιλιακών τοιχωμάτων. 73 Εξωτερικά βρίσκονται οι έξω μεσοπλεύριοι και οι μικροί οπίσθιοι οδοντωτοί ο άνω και ο κάτω. Οι μύες αυτοί συμβάλουν στην αναπνοή. Ο άνω ανυψώνει τις ανώτερες πλευρές κατά την εισπνοή και ο κάτω κατασπά τις κατώτερες πλευρές κατά την εκπνοή. Οι ανυψωτήρες των πλευρών λειτουργικά συμμετέχουν στο θωρακικό τοίχωμα μολονότι μορφολογικά σχετίζονται με τους μύες της ράχης. Οι έξω μεσοπλεύριοι επεκτείνονται από πίσω, ως την πλευροχόνδρινη άρθρωση εμπρός, με φορά λοξή από επάνω και πίσω προς τα κάτω και εμπρός, μεταξύ δύο γειτονικών πλευρών. Οι έσω μεσοπλεύριοι πορεύονται με φορά λοξή από επάνω και μπρος προς τα κάτω και πίσω, από την πλευρική αύλακα του κάτω χείλους της άνω πλευράς στο άνω χείλος της αμέσως κατώτερης πλευράς. Το διάφραγμα είναι ένας λεπτός μυς με θολωτό σχήμα που αποτελεί τον πυθμένα της θωρακικής κοιλότητας. Κινητικά νευρώνεται από το φρενικό νεύρο. Περίπου 55% των μυϊκών ινών του διαφράγματος και 65% των μυϊκών ινών των μεσοπλευρίων μυών ανήκουν στην κατηγορία των μυϊκών ινών βραδείας σύσπασης. 73 Η κύρια λειτουργία του διαφράγματος είναι εισπνευστική. Οι κοιλιακοί μύες συμμετέχουν στην αναπνοή και αποτελούν ένα ενιαίο σύστημα με τους πνεύμονες και το θωρακικό τοίχωμα. Αυτοί είναι: ο έξω λοξός κοιλιακός μυς, ο έσω λοξός κοιλιακός, ο εγκάρσιος κοιλιακός και ο ορθός κοιλιακός μυς. Επικουρικοί αναπνευστικοί μύες είναι: ο πρόσθιος σκαληνός, ο μέσος σκαληνός, ο οπίσθιος σκαληνός, ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, ο μείζων θωρακικός, ο ελάσσων θωρακικός, ο πρόσθιος οδοντωτός, ο τραπεζοειδής, ο υποκλείδιος, ο τετράγωνος οσφυϊκός, ο οπίσθιος οδοντωτός, ο ορθός κοιλιακός, ο έσω και ο έξω λοξός. 2.2. Λάρυγγας Είναι ένας ινοχόνδρινος σωλήνας που βρίσκεται στη μεσότητα του τραχήλου κάτω από το υοειδές οστό και μπροστά από τη λαρυγγική μοίρα του φάρυγγα στο σημείο διαχωρισμού της πεπτικής από την αναπνευστική οδό. 64,75 Η ανώτερη επιφάνεια του λάρυγγα βρίσκεται στο επίπεδο του τρίτου αυχενικού σπονδύλου ενώ η κατώτερη στο ύψος του έκτου αυχενικού σπονδύλου. Ο λάρυγγας συνδέεται με το υοειδές οστό και κατ επέκταση με τη βάση της γλώσσας και ανεβοκατεβαίνει με τις 17

καταποτικές κινήσεις. Αποτελείται από χόνδρους,που συνδέονται μεταξύ τους με συνδέσμους και μεμβράνες, από μύες και από βλεννογόνο που επενδύει τις εσωτερικές του επιφάνειες. Χόνδροι του λάρυγγα Οι χόνδροι του λάρυγγα χωρίζονται σε μονήρεις και διπλούς χόνδρους. Οι μονήρεις χόνδροι είναι: 1. Ο θυρεοειδής χόνδρος που είναι και ο μεγαλύτερος έχει σχήμα θυρεού, αποτελείται από δύο συμμετρικά πέταλα που ενώνονται στη μέση γραμμή σχηματίζοντας μια δίεδρη γωνία 90 0 μοιρών στους άνδρες και 120 0 μοιρών στις γυναίκες. Η οστεοποίηση του χόνδρου αρχίζει στην ηλικία των 25 χρόνων και στα 65 μπορεί να έχει πλήρως μετατραπεί σε οστό. Τα οπίσθια όρια των δύο πετάλων καταλήγουν στα άνω και κάτω κέρατα. Κάθε κάτω κέρας αρθρώνεται με τον κρικοειδή χόνδρο και σχηματίζει την κρικοθυρεοειδική άρθρωση. 64 2. Ο κρικοειδής χόνδρος είναι παχύτερος και ισχυρότερος από τον θυρεοειδή. 64,75 Έχει σχήμα σφραγιδόλιθου (δακτυλιοειδές), με λεπτότερο το πρόσθιο τμήμα του και παχύτερο το οπίσθιο. Η οστεοποίησή του αρχίζει στα 30 χρόνια και μπορεί να ολοκληρωθεί στα 65. Η οπίσθια μοίρα του ονομάζεται πέταλο του κρικοειδούς και έχει μια κατακόρυφη παρυφή στη μεσότητα, με δύο ρηχά εντυπώματα στα πλάγια εκατέρωθεν για την υποδοχή των αρυταινοειδών χόνδρων. Η πρόσθια μοίρα του κρικοειδούς χόνδρου καλείται τόξο και είναι λεπτότερη στη μέση γραμμή μπροστά, αυξάνοντας σταδιακά σε πάχος και ύψος καθώς μεταβαίνει προς το πέταλο. Το κάτω χείλος του χόνδρου είναι οριζόντιο, ενώ το άνω έχει λοξή φορά από πρόσω και κάτω προς τα πίσω και άνω. Στα σημεία μετάπτωσης του πετάλου στο τόξο υπάρχουν αρθρικές επιφάνειες που έρχονται σε επαφή με τα κάτω κέρατα του θυρεοειδούς χόνδρου. Ο χόνδρος αυτός εμφανίζει εύκολα νέκρωση σε τραυματικές κακώσεις γεγονός που οδηγεί σε υπογλωττιδική στένωση. Για το λόγω αυτό στην τραχειοτομή θα πρέπει να αποφεύγεται επιμελώς ο τραυματισμός του. 64 3. Ο χόνδρος της επιγλωττίδας είναι λεπτός, ελαστικός και με σχήμα φύλλου. Ο μίσχος του χόνδρου είναι λεπτός και έχει φορά προς τα κάτω προσφυόμενος στη γωνία των δύο πετάλων του θυρεοειδούς χόνδρου. Διακρίνονται δύο επιφάνειες,η άνω ή πρόσθια, γλωσσική, επιφάνεια και η κάτω ή οπίσθια, λαρυγγική, επιφάνεια. 75 Οι διπλοί χόνδροι είναι: 1. Οι αρυταινοειδείς χόνδροι οι οποίοι έχουν σχήμα πυραμίδας, η βάση της οποίας αρθρώνεται με την αρθρική επιφάνεια του κρικοειδούς χόνδρου στην κρικοαρυταινοειδική άρθρωση,ενώ η 18

κορυφή προβάλλει προς τα επάνω με κλίση προς τα πίσω. Η βάση διαθέτει τη φωνητική απόφυση στην οποία προσφύεται η φωνητική χορδή. 64 2. Οι κερατοειδείς χόνδροι ή χόνδροι του Santorini. Πρόκειται για ένα ζεύγος πολύ μικρών χόνδρων που βρίσκονται στην κορυφή των αρυταινοειδών επιμηκύνοντάς τους προς τα πίσω και έσω. 64 3. Οι σησαμοειδείς χόνδροι ή χόνδροι του Wrisberg είναι πολύ μικρά υπολείμματα ελαστικού χόνδρου πάνω στα ελεύθερα χείλη των αρυταινοεπιγλωττιδικών πτυχών και δεν αρθρώνονται με κανέναν από τους υπόλοιπους χόνδρους του λάρυγγα. 64 Οι αρθρώσεις του λάρυγγα Διακρίνονται δύο σημαντικές αρθρώσεις, σε κάθε πλευρά του λάρυγγα η κρικοθυρεοειδής και η κρικοαρυταινοειδής άρθρωση. 1. Η κρικοθυρεοειδής άρθρωση, μεταξύ του κάτω κέρατος του θυρεοειδούς χόνδρου και της αρθρικής επιφάνειας του κρικοθυρεοειδούς στο σημείο ένωσης του τόξου με το πέταλο. Η άρθρωση αυτή επιτρέπει την κίνηση γύρω από έναν άξονα που περνά μέσα από τις δύο κρικοθυρεοειδής αρθρώσεις. 75 Πίσω ακριβώς από αυτή την άρθρωση βρίσκεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. 2. Η κρικοαρυταινοειδής άρθρωση μεταξύ της βάσης του αρυταινοειδούς και της ανώτερης και οπίσθιας επιφάνειας του πετάλου του κρικοειδούς. Η διάρθρωση αυτή επιτρέπει δύο κινήσεις, μία περιστροφική του αρυταινοειδούς γύρω από τον κατακόρυφο άξονα και μια κίνηση διολίσθησης που τείνει να συμπλησιάσει ή να απομακρύνει τους αρυταινοειδείς χόνδρους μεταξύ τους. 75 Σύνδεσμοι και μεμβράνες του λάρυγγα Διακρίνονται σε εσωτερικούς και εξωτερικούς. 1. Εσωτερικοί: Συνδέουν τους χόνδρους του λάρυγγα μεταξύ τους. Ο ινώδης σκελετός του λάρυγγα καλείται ελαστικός υμένας και βρίσκεται κάτω από τον βλεννογόνο. Διαιρείται σε ανώτερο και κατώτερο τμήμα με όριο μεταξύ τους τον πυθμένα της λαρυγγικής κοιλίας. Το ανώτερο τμήμα ονομάζεται αρυταινοεπιγλωττιδικός υμένας και συμβάλλει στη στήριξη των αρυταινοεπειγλλωτιδικών πτυχών και των νόθων φωνητικών χορδών. Το κατώτερο τμήμα καλείται ελαστικός κώνος. Προς τα κάτω προσφύεται στην άνω επιφάνεια του κρικοειδούς χόνδρου. Προς τα άνω και πρόσω στη μεσότητά του παρουσιάζει μία πάχυνση, η οποία καλείται μέσος κρικοθυρεοειδής σύνδεσμος. Προς τα άνω και πίσω προσφύεται 19

στη φωνητική απόφυση του αρυταινοειδούς, ενώ το ελεύθερο χείλος του ελαστικού κώνου προς τα άνω, μεταξύ του μέσου κρικοθυρεοειδούς συνδέσμου και της φωνητικής απόφυσης του αρυταινοειδούς καλείται φωνητικός ή θυρεοαρυταινοειδής σύνδεσμος. Ο θυρεοεπιγλωττιδικός σύνδεσμος, τέλος, είναι υπεύθυνος για την πρόσφυση της επιγλωττίδας στην έσω επιφάνεια του θυρεοειδούς χόνδρου. 64 2. Εξωτερικοί: Οι εξωτερικοί σύνδεσμοι και υμένες συμβάλλουν στη σύνδεση των χόνδρων του λάρυγγα με τους γύρω ιστούς, είναι δε οι παρακάτω: Ο θυρεοϋοειδής υμένας που συνδέει ολόκληρο το άνω χείλος του θυρεοειδούς χόνδρου και τα άνω κέρατά του με την οπίσθια επιφάνεια του σώματος και των μείζονων κεράτων του υοειδούς. Ο υμένας αυτός διατιτραίνεται στα δύο πλάγια του από την άνω λαρυγγική αρτηρία και φλέβα, καθώς και από τον έσω κλάδο του άνω λαρυγγικού νεύρου. Το πεπαχυσμένο τμήμα στη μεσότητα του υμένος καλείται μέσος θυρεοϋoειδικός σύνδεσμος. Οι πλάγιοι θυρεοϋοειδικοί σύνδεσμοι σχηματίζονται από παχύνσεις του ίδιου υμένα στα δύο οπίσθια όρια του. Ο κρικοτραχειακός υμένας συνδέει το κάτω χείλος του κρικοειδούς χόνδρου με την άνω επιφάνεια του πρώτου ημικρίκιου της τραχείας. Ο υοεπιγλωττιδικός σύνδεσμος, τέλος συνδέει την επιγλωττίδα με το υοειδές οστό και αποτελεί το υπόθεμα των γλωσσοεπιγλωττιδικών βοθρίων. 64 Μύες του λάρυγγα Διακρίνονται σε εσωτερικούς και εξωτερικούς. Εσωτερικοί μύες του λάρυγγα: Οι εσωτερικοί μύες του λάρυγγα συνδέουν μεταξύ τους τους χόνδρους του. Διακρίνονται σε απαγωγείς, σε προσαγωγείς, σε τείνοντες των φωνητικών χορδών μύες καθώς και σε μυς που ανοίγουν ή κλείνουν την είσοδο του λάρυγγα. Α. Απαγωγείς των φωνητικών χορδών 64 Είναι ένας σε κάθε πλευρά, ο οπίσθιος κρικοαρυταινοειδής μυς. Ενέργειά του είναι η διάνοιξη της γλωττίδας. Εκφύεται από την οπίσθια επιφάνεια του πετάλου του κρικοειδούς, πορεύεται προς τα άνω και έξω και καταφύεται στη μυϊκή απόφυση του αρυταινοειδούς χόνδρου. 20

Β. Προσαγωγείς των φωνητικών χορδών. Είναι τρεις σε κάθε πλευρά. 64 α) Πλάγιος κρικοαρυταινοειδής μυς : Εκφύεται από το άνω χείλος του τόξου του κρικοειδούς, κατευθύνεται προς τα πάνω και πίσω και καταφύεται στη μυϊκή απόφυση του αρυταινοειδούς χόνδρου. β) Εγκάρσιο τμήμα του μεσαρυταινοειδούς μυός. Είναι μονήρης μυς. Εκφύεται από την μυϊκή απόφυση του ενός αρυταινοειδούς χόνδρου και καταφύεται αντίστοιχα στον άλλο αρυταινοειδή χόνδρο. γ) Έξω τμήμα του θυρεοαρυταινοειδούς μυός. Πρόκειται για ένα λεπτό στρώμα μυϊκών ινών, που εκφύεται από το κατώτερο ήμισυ της γωνίας του θυρεοειδούς χόνδρου και από τον κρικοθυρεοειδή σύνδεσμο, πορεύεται προς τα άνω, πίσω και έξω και καταφύεται στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του αρυταινοειδούς χόνδρου. Το ανώτερο τμήμα του φθάνει στον πυθμένα της λαρυγγικής κοιλίας. Γ. Τείνοντες τις φωνητικές χορδές μύες. Είναι δύο σε κάθε πλευρά. 64 α) Κρικοθυρεοειδής. Εκφύεται από την πρόσθια και πλάγια έξω επιφάνεια του κρικοειδούς χόνδρου, κατευθύνεται προς τα πίσω, άνω και έξω και καταφύεται στο κατώτερο χείλος και κέρας του θυρεοειδούς χόνδρου. Χαρακτηρίζεται και ως εξωτερικός τείνων μυς. β) Φωνητικός μυς ή έσω τμήμα του θυρεοαρυταινοειδούς μυός. Είναι ένα τριγωνικού σχήματος δεμάτιο μυϊκών ινών που εκφύεται από τον θυρεοειδή χόνδρο και καταφύεται στην πλάγια επιφάνεια της φωνητικής απόφυσης και την προσθιοπλάγια επιφάνεια του αρυταινοειδούς χόνδρου. Μερικές ίνες του προσφύονται στον φωνητικό σύνδεσμο. Χαρακτηρίζεται και ως εσωτερικός τείνων μυς. Πρόκειται για το σημαντικότερο μυ του λάρυγγα, μια και αποτελεί το μυϊκό υπόθεμα της φωνητικής χορδής. Δ. Μύες που ανοίγουν ή κλείνουν την είσοδο του λάρυγγα. 64 α) Θυρεοεπιγλωττιδικός μυς. Αποτελεί τμήμα του θυρεοαρυταινοειδούς μυός, του οποίου οι ίνες του φτάνουν μέχρι την αρυταινοεπιγλωττιδική πτυχή. Λειτουργία του είναι η διάνοιξη της εισόδου του λάρυγγα. β) Δύο μύες είναι υπεύθυνοι για τη σύγκλειση του λάρυγγα: το λοξό τμήμα του μεσαρυταινοειδούς μυός και ο αρυταινοεπιγλωττιδικός μυς. 21

Εξωτερικοί μύες Συνδέουν το λάρυγγα με τα γειτονικά όργανα. Διακρίνουμε δύο ομάδες: 64 α) Οι κάτωθεν του υοειδούς μύες: ο στερνοθυρεοειδής έλκει τον λάρυγγα προς τα κάτω και ο θυρεοϋοειδής έλκει το λάρυγγα προς το υοειδές οστό. β) Οι μύες του φάρυγγα: η ενέργειά τους είναι να κινούν το λάρυγγα κατάλληλα κατά την κατάποση. Η αιμάτωση του λάρυγγα Η αιμάτωση του λάρυγγα πάνω από το επίπεδο των φωνητικών χορδών γίνεται από την άνω λαρυγγική αρτηρία η οποία είναι κλάδος της άνω θυρεοειδούς αρτηρίας. 64,75,76 Το κατώτερο μισό του λάρυγγα αιματώνεται από την κάτω λαρυγγική αρτηρία που είναι κλάδος της κάτω θυρεοειδούς αρτηρίας. Υπάρχουν πολλές αναστομώσεις μεταξύ των αρτηριών που αιματώνουν τα διάφορα επίπεδα του λάρυγγα και τις δύο πλευρές του. Οι φλέβες αντιστοιχούν στις αρτηρίες. Εσωτερικό του λάρυγγα Το εσωτερικό του λάρυγγα έχει σχήμα κλεψύδρας και καλύπτεται από βλεννογόνο. Ως κατώτερο όριό του ορίζεται το επίπεδο του κάτω χείλους του κρικοειδούς χόνδρου. Η κοιλότητα του λάρυγγα διαιρείται σε τρία τμήματα 64 α) άνω τμήμα ή υπεργλωττιδικός χώρος είναι το τμήμα του λάρυγγα που βρίσκεται πάνω από το οριζόντιο επίπεδο που διέρχεται από τον πυθμένα των δύο λαρυγγικών κοιλιών. Οι περιοχές που ανήκουν στο υπεργλωττιδικό τμήμα του λάρυγγα είναι ο επιλάρυγγας (η υπερυοειδική μοίρα της επιγλωττίδας, οι αρυταινοεπιγλωτιδικές πτυχές και οι αρυταινοειδείς χόνδροι) και ο πρόδομος του λάρυγγα (η μοίρα της επιγλωττίδας κάτω από το υοειδές οστό, οι νόθες φωνητικές χορδές και οι λαρυγγικές κοιλίες) β) η γλωττίδα 69 αφορίζεται σαν χώρος από τις δύο γνήσιες φωνητικές χορδές. Ο χώρος αυτός έχει τριγωνική μορφή σε θέση απαγωγής των φωνητικών χορδών, ενώ σε πλήρη προσαγωγή των φωνητικών χορδών αυτός ο χώρος κλείνει. Το πρόσθιο τμήμα της γλωττίδας αφορίζεται από τις φωνητικές χορδές ενώ το οπίσθιο τμήμα της αφορίζεται από τη φωνητική απόφυση των αρυταινοειδών χόνδρων και το πίσω μέρος αντιστοιχεί στη βάση των αρυταινοειδών χόνδρων. Το άνοιγμα της γλωττίδας σε ήρεμη αναπνοή είναι περίπου 8 mm στο ευρύτερο πίσω τμήμα της. Το συνολικό μήκος της κάθε πλευράς είναι περίπου 23 mm στους άνδρες και 17 mm στις γυναίκες. 75 22

γ) υπογλωττιδική περιοχή καλείται το τμήμα του λάρυγγα που περιλαμβάνεται ανάμεσα στα κατώτερα όρια της γλωττιδικής περιοχής και στο κάτω χείλος του κρικοειδούς χόνδρου. Ο βλεννογόνος του λάρυγγα διαθέτει ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό κροσσωτό επιθήλιο που είναι και το τυπικό αναπνευστικό επιθήλιο. Το δονούμενο ελεύθερο χείλος των φωνητικών χορδών διαθέτει μη κερατινοποιούμενο πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο που είναι καταλληλότερο ώστε να υφίσταται το συνεχή μηχανικό τραυματισμό κατά τη φώνηση. 3. ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ Ο λάρυγγας νευρώνεται από το άνω και κάτω λαρυγγικό νεύρο που αποτελούν κλάδους του πνευμονογαστρικού νεύρου. Η πορεία του άνω και του κάτω (παλίνδρομου) λαρυγγγικού νεύρου έχει μελετηθεί στα συγγράμματα των θυροειδεκτομών και κατά τη διάτμηση πτωμάτων. Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο νευρώνει ενδογενείς μύες του λάρυγγα εκτός από τον κρικοθυρεοειδή μύ και δίνει αισθητικότητα στη γλωττίδα και κάτω από αυτή. Το άνω λαρυγγικό νεύρο νευρώνει κινητικά τον κρικοθυρεοειδή μύ και παρέχει αισθητικότητα πάνω από το επίπεδο των γνήσιων φωνητικών χορδών 1,2,3. Μετά από μελέτες διαπιστώθηκε ότι δεν είναι και τόσο ξεκάθαρη η διαχωριστική γραμμή μεταξύ του άνω και κάτω λαρυγγικού νεύρου. Το άνω και το κάτω λαρυγγικό νεύρο έχουν περισσότερες διασυνδέσεις απ ότι με τη γνωστή ανατομική αγκύλη του Galen. Υπάρχουν ανατομικές αποδείξεις που θέτουν την πιθανότητα ότι το άνω λαρυγγικό νεύρο μπορεί να συνεισφέρει στην κινητική νεύρωση και άλλων μυών εκτός του κρικοθυρεοειδούς. Οι Yoshida et al 4 μελέτησαν την κατανομή του κινητικού νευρώνα στο εγκεφαλικό στέλεχος πιθήκων. Οι κινητικοί νευρώνες του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είχαν κατανομή στην κεφαλική πλευρά του σύστοιχου μεικτού πυρήνα με πιο συμπαγή κατανομή πλευρικά και πιο διασκορπισμένα στην περιοχή της μέσης γραμμής της ράχης. Οι κινητικοί νευρώνες του κρικοθυρεοειδούς μυός προέρχονται από το σύστοιχο μεικτό πυρήνα και τον οπισθοπροσωπικό πυρήνα και είναι διασκορπισμένοι γύρω από ένα συμπαγές κυτταρικό πλέγμα. Οι Yajima και Hayashi 5 περιέγραψαν με βάση τη φυσιολογία τους τους κλάδους των κινητικών νευρώνων και κατέδειξαν ότι ένας μοναδικός κινητικός νευρώνας μπορεί να έχει μία αξονική διακλάδωση προερχόμενη από το άνω λαρυγγικό νεύρο και μία άλλη διακλάδωση προερχόμενη από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Αυτή η ταυτόχρονη 23

νεύρωση των δύο διαφορετικών μυών υποστηρίζει την εκδοχή να υπάρχει κεντρικός έλεγχος που οδηγεί σε συνεργασία κινήσεων των διαχωρισμένων μυικών ομάδων και οδηγεί σε συγκεκριμένες λειτουργίες του λάρυγγα όπως η κατάποση και η αναπνοή 5. Αυτός ο κινητικός έλεγχος των ειδικών λειτουργιών του λάρυγγα αποδείχθηκε και από άλλη μελέτη από τους Yajima και Larson 6. Με τη δική τους μελέτη έγινε γνωστό ότι υπάρχουν υποενότητες νευρώνων οι οποίες εμπλέκονται στις ειδικές λειτουργίες του λάρυγγα και αυτές ενεργοποιούνται σε μία ή παραπάνω λειτουργίες του λάρυγγα. Μερικές μπορεί να ενεργοποιηθούν στη φώνηση, άλλες στην αναπνοή, μερικές στην κατάποση και κάποιες άλλες στο συνδυασμό αυτών των λειτουργιών. Έτσι, συγκεκριμένες λειτουργίες του λάρυγγα ελέγχονται από υποομάδες νευρώνων 6. Μετά από μελέτες σε ποντίκια από τους Patrickson et al 7 διαπιστώθηκε ότι το άνω λαρυγγικό νεύρο έχει τελικά πεδία αμφοτερόπλευρα μέσα στο διάμεσο και μεσαίο δευτερογενή πυρήνα του nucleous tractus solitarious με μεγαλύτερες πυκνότητες στις σύστοιχες προσεκβολές σε σύγκριση με τις αντίπλευρες προσεκβολές ενώ το κάτω λαρυγγικό νεύρο έχει λιγότερες πυκνές τελικές προσεκβολές 7. Η σύγκλειση αυτών των κεντρομόλων νευρώνων στους διάμεσους και στους πυρήνες στη μέση γραμμή της ράχης υποστηρίζουν αυτές τις περιοχές ως αισθητηριακούς μεσολαβητές του λάρυγγα 7. Η συμπαθητική νεύρωση του λάρυγγα ξεκινά από το ανώτερο κεφαλικό γάγγλιο και ταξιδεύει μεταξύ των λαρυγγικών νευρικών ινών στο λαρυγγικό υποβλεννογόνο 8. Οι παρασυμπαθητικές ίνες που πορεύονται με το πνευμονογαστρικό νεύρο προέρχονται από τον οπίσθιο κινητικό πυρήνα του πνευμονογαστρικού. Αυτοί οι προγαγγλιακοί άξονες πορεύονται μέσω του φαρυγγικού πλέγματος, του καρδιακού πλέγματος και του οισοφαγικού πλέγματος και έρχονται σε σύναψη με τα αντίστοιχα γάγγλια στα τοιχώματα των τελικών οργάνων-στόχων. Οι ίνες που διεγείρουν την έκκριση του λάρυγγα ταξιδεύουν διαμέσου του παλίνδρομου λαρυγγικού και του άνω λαρυγγικού νεύρου 2. 3.1. Άνω λαρυγγικό νεύρο Το άνω λαρυγγικό νεύρο παρέχει την κύρια αισθητική νεύρωση του λάρυγγα στη γλωττίδα, στις επιγλωττιδικές πτυχές με μερική συμμετοχή και στην οπίσθια υπογλωττίδα. Κινητική νεύρωση παρέχει στον κρικοθυρεοειδή μυ. Ο λειτουργικός συσχετισμός του άνω λαρυγγικού νεύρου με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και ο ρόλος της βλάβης είναι μεγάλης πολυπλοκότητας. 24

Το άνω λαρυγγικό νεύρο είναι ο δεύτερος σημαντικότερος κλάδος του πνευμονογαστρικού νεύρου 2. Οι κλάδοι του άνω λαρυγγικού νεύρου του πνευμονογαστρικού είναι στο ανώτερο κεφαλικό γάγγλιο και κάτω από αυτό. Το άνω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται από τη μέση επιφάνεια του πνευμονογαστρικού νεύρου επιφανειακά στο ανώτερο συμπαθητικό κεφαλικό γάγγλιο από το οποίο λαμβάνει συμπαθητική συμμετοχή 11. Πορεύεται βαθιά στην έσω καρωτιδική αρτηρία και αναδύεται σε κείμενη, πρόσω και επί της μέσης γραμμής, κατεύθυνση προς το λάρυγγα. Σ αυτήν την περιοχή παρέχει κλάδους στο καρωτιδικό σωμάτειο 12. Ο μέσος όρος του μήκους του κορμού του άνω λαρυγγικού νεύρου είναι 1,9 cm στους άνδρες κα 1,4 cm στις γυναίκες 13. Το κύριο άνω λαρυγγικό νεύρο διακλαδίζεται στον έσω και τον έξω κλάδο. 3.2. Ο έσω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου Είναι κατ εξοχήν αισθητικός κλάδος ωστόσο μπορεί να έχει και σε μικρό βαθμό κινητική συμμετοχη 13-15. Αφού διαχωριστεί από τον κύριο κλάδο -στέλεχος- του άνω λαρυγγικού νεύρου ο έσω κλάδος του διατρέχει παράλληλα και εντός την άνω λαρυγγική αρτηρία 15. Καθώς διαπερνά το μέγα κέρας του υοειδούς στρέφεται προς τα μέσα κα διαπερνά εν τω βάθει το θυρεοειδή μυ 13. Περνά στο λάρυγγα μέσω της θυρεοειδικής μεμβράνης ακριβώς πάνω από το ανώτερο όριο του κατώτερου φαρυγγικού σφιγκτήρα μυός. Πριν από την είσοδό του στο λάρυγγα αυτός ο κλάδος διατρέχει βαθιά και επάνω την ανώτερη λαρυγγική αρτηρία η οποία διακλαδίζεται από την άνω θυρεοειδική αρτηρία. 11 Μετά την είσοδό του στο λάρυγγα ο έσω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου διακλαδίζεται σε τρεις κύριους κλάδους: τον ανώτερο, το μεσαίο και τον κατώτερο κλάδο. Οι Saunders και Mu 14 μελέτησαν την πορεία αυτών των διακλαδώσεων χρησιμοποιώντας την νευροειδική τεχνική χρώσης του Sihler για να αναδείξουν τις λεπτές τελικές απολήξεις των νεύρων οι οποίες είναι πολύ ευαίσθητες για ανατομικές τομές 16 Σε κάποιες περιπτώσεις ο έσω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου αφού εισέλθει στο λάρυγγα αναστομώνεται με τον έξω κλάδο διαμέσου του θυρεοειδικού τμήματος στην άνω επιφάνεια του θυρεοειδούς χόνδρου. 15 Ο ανώτερος κλάδος του έσω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου διακλαδίζεται σε 2 ή 3 δευτερογενείς κλάδους. Η ανώτερη διακλάδωση νευρώνει τη γλωσσική επιφάνεια της επιγλωττίδας. Η επόμενη διακλάδωση παρέχει αισθητική νεύρωση στην πλάγια επιφάνεια της γλωσσοεπιγλωττιδικής πτυχής. Ο ουραίος κλάδος του ανώτερου διαχωρισμού του έσω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου πορεύεται 25

στην αρυταινοεπιγλωττιδική πτυχή για να νευρώσει τη λαρυγγική επιφάνεια της επιγλωττίδας 14 Η μεσαία διακλάδωση του έσω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου διαχωρίζεται σε 4 με 6 κλάδους. Αυτοί νευρώνουν την αρυταινοεπιγλωττιδική πτυχή τον ανώτερου βλεννογόνου των γνήσιων φωνητικών χορδών, τον οροφάρυγγα και την οπίσθια επιφάνεια των αρυταινοειδών. Επίσης νευρώνει αισθητικά τις γνήσιες και τις νόθες φωνητικές χορδές και τους αρυταινοειδείς χόνδρους. 14 Η κατώτερη διακλάδωση είναι η μεγαλύτερη όλων. Αυτή διαχωρίζεται σε 8 με 10 κλαδίσκους. Ο κύριος κορμός της ανώτερης διακλάδωσης πορεύεται κατά μήκος και άνω της μέσης επιφάνειας του απιοειδούς κόλπου παρέχοντας ενδιάμεσες διακλαδώσεις. Η πρώτη διακλάδωση πορεύεται στην οπίσθια αρυταινοειδή πτυχή και στην έξω επιφάνεια της κορυφής του αρυταινοειδούς. Οι επόμενες διακλαδώσεις περνούν στην οπίσθια επιφάνεια των αρυταινοειδών χόνδρων και του μεσαρυταινοειδούς μυός. Αυτοί οι μεσαρυταινοειδείς κλάδοι χωρίζονται περαιτέρω για να παρέχουν αισθητικότητα στον μεσαρυταινοειδή μυ, στον οπίσθιο γλωσσικό βλεννογόνο, στη μέση επιφάνεια των αρυταινοειδών και στον οπίσθιο υπογλωττιδικό βλεννογόνο. Οι τελικοί κλάδοι του έσω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου συνεχίζουν προς τα επάνω καθώς προσπερνούν την οπίσθια επιφάνεια του οπισθίου κρικαρυταινοειδούς μυός για να παρέχουν αίσθηση στον πρόσθιο υποφαρυγγικό βλεννογόνο. Ο έσω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου παρέχει επίσης τον κλάδο ο οποίος επικοινωνεί με το κάτω λαρυγγικό νεύρο διαμέσου της αγκύλης του Galen. 15,17 3.3. Ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου Ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου είναι πολύ μικρότερης διαμέτρου από τον έσω κλάδο. Προσμετράται περίπου 0,2 mm σε διάμετρο. 18 Παρέχει κινητική νεύρωση στον κρικοθυρεοειδή μυ. Μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να παρέχει κινητική νεύρωση στο θυρεοαρυταινοειδή μυ και ίσως αισθητικότητα στη γλωττίδα. 15,16,19 Μετά το διαχωρισμό του έξω κλάδου από τον κύριο κορμό του άνω λαρυγγικού νεύρου στην περιοχή του μεγάλου κέρατος του υοειδούς οστού αυτός ο κλάδος πορεύται πάνω από την άνω θυρεοειδική αρτηρία στο 96% των περιπτώσεων. Οι Οkierner et al 21 εξέτασαν 22 άνω λαρυγγικά νεύρα σε 31 πτώματα και διαχώρισαν την πορεία του σε 4 τύπους. Στα τύπου-1 νεύρα του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού 42% διασταυρώνονται με την άνω θυρεοειδική αρτηρία στο 1cm προς την κεφαλή του άνω πόλου του θυρεοειδούς αδένα. 26

Τα τύπου -2 νεύρα (30% )διασταυρώνονται με την άνω θυρεοειδική αρτηρία περίπου σε 1cm από τον άνω πόλο του θυρεοειδούς αδένα. Τα τύπου -3 νεύρα (14% )διασταύρωνουν την άνω θυρεοειδική αρτηρία και επικαλύπτονται στον άνω πόλο του θυρεοειδούς αδένα. Τα τύπου -4 νεύρα (14%) κατεβαίνουν οπισθίως την άνω θυροειδική αρτηρία και διασταυρώνονται με κλάδους αυτής, ακριβώς πάνω από τον άνω πόλο του θυροειδούς αδένα. Το νεύρο αυτό γενικώς πορεύεται από την οπίσθια στην πρόσθια δίοδο κάτω από τις άνω θυροειδικές φλέβες κατά τη δίοδό του στον κρικοθυρεοειδή μυ. Πριν την είσοδό του στον κρικοθυρεοειδή μυ ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου συνήθως διεισδύει στον κατώτερο φαρυγγικό σφιγκτήρα μυ. Σε 17-22% των περιπτώσεων τα νεύρα περνούν κατευθείαν στον κρικοθυροειδή μυ παραμένοντας στην επιφάνεια του κάτω σφιγκτήρος μυός 21. Ύστερα από μελέτη 50 πτωματικών νεύρων οι Lennquist et al 21 παρατήρησαν ότι ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου όδευε στον κατώτερο σφιγκτήρα μυ σε απόσταση 5mm από τον κρικοθυρεοειδή μυ σε 38% των περιπτώσεων και μεταξύ 5mm και 10mm σε 20% των περιπτώσεων. Επίσης ανακάλυψαν ότι ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου ήταν επικαλυμμένος με ίνες του κατώτερου σφιγκτήρα που δεν απαντώνται σ αυτήν την ανατομική περιοχή στο 20% των περιπτώσεων 21. Σύμφωνα με μία άλλη μελέτη οι Friedman et al 22 μετά από ανασκόπηση 1057 μερικών θυροειδεκτομών κατηγοριοποίησαν τη σχέση του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου με τον κάτω φαρυγγικό σφιγκτήρα μυ σε τρεις κατηγορίες. Τα τύπου-1 νεύρα πορεύονται επιφανειακά στον κατώτερο σφιγκτήρα του φάρυγγα μυ. Τα τύπου-2 νεύρα εισάγονται στον κάτω σφιγκτήρα μυ σε 1mm από τη σύζευξη του μυός με τον κρικοθυρεοειδή μυ και τα τύπου-3 νεύρα εισέρχονται στον κάτω σφιγκτήρα μυ στις ανώτερες ίνες του. Τα τύπου-1 νεύρα συσχετίζονται πιο συχνά με τη διασταύρωση του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου με την άνω θυρεοειδική αρτηρία στον άνω πόλο του θυρεοειδούς αδένα ή κάτω από αυτόν. Γι αυτό το λόγο τα νεύρα αυτά βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης κατά το διαχωρισμό του ανώτερου φλεβικού δικτύου κατά τη διενέργεια θυρεοειδεκτομής 22. Σε κάποιες περιπτώσεις κλάδοι του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου περνούν διαμέσω του κρικοθυρεοειδούς μυός και αναστομώνονται στο σώμα του θυρεοαρυταινοειδούς μυός. 15,16 3.4. Κάτω λαρυγγικό νεύρο - παλίνδρομο Το κάτω λαρυγγικό είναι κινητικό νεύρο και παρέχει κινητική νεύρωση σε όλους τους εσωτερικούς μύες του λάρυγγα εκτός από τον 27

κρικοθυρεοειδή μυ. Επιπλέον παρέχει αισθητική νεύρωση στη γλωττίδα, στην τραχεία και στον οισοφάγο. Άλλοι κλάδοι του συνεισφέρουν στην κινητική λειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός και παρέχουν παρασυμπαθητική νεύρωση στο καρδιακό και οισοφαγικό πλέγμα καθώς και στο λάρυγγα. 3.5. Κεφαλικό τμήμα του κάτω λαρυγγικού νεύρου Οι άξονες που συγκροτούν το κάτω λαρυγγικό νεύρου είναι προσθίως του πνευμονογαστρικού νεύρου όπου το νεύρο εξέρχεται από τον εγκέφαλο. Το πνευμονογαστρικό νεύρο πορεύεται προς τα κάτω στον τράχηλο αφού προσπεράσει το σφαγιτιδικό τρήμα. Κατά την πορεία του κεφαλικού τμήματος οι άξονες του κάτω λαρυγγικού νεύρου συγκλείνουν προς την προσθία και μέση επιφάνεια του πνευμονογαστρικού 40cm προ της διακλάδωσής του από τον κύριο κορμό. 23 Το πνευμονογαστρικό νεύρο οδεύει από το οπίσθιο καρωτιδικό έλυτρο στο κατώτερο και στις κοινές καρωτιδικές αρτηρίες. Στη δεξιά πλευρά του τραχήλου το πνευμονογαστρικό περνά πάνω από την υποκλείδια αρτηρία. Σ αυτή την περιοχή το κάτω λαρυγγικό διακλαδίζεται από τον κορμό του πνευμονογαστρικού και έρχεται ελικοειδώς γύρω από την υποκλείδιο αρτηρία από την πρόσθια στην οπίσθια επιφάνεια και κεφαλικώς στον τράχηλο με φορά προς το λάρυγγα. Σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων το δεξιό κάτω λαρυγγικό αποσχίζεται απευθείας από το πνευμονογαστρικό στο λάρυγγα στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου. Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο διασχίζει οπίσθια την κοινή καρωτίδα και εισέρχεται στο λάρυγγα οπισθίως του κρικοθυρεοειδούς συνδέσμου. 11 Η έκτοπη αυτή πορεία του μπορεί να αποδοθεί σε ανωμαλία στην εμβρυολογική του εξέλιξη. Φυσιολογικά το κάτω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται προς τα κάτω στον τράχηλο και στο θώρακα στο ύψος του 6 ου βραγχιακού τόξου της αορτής. Το αριστερό έκτο τόξο παραμένει ως αρτηριακός πόρος και αργότερα ως αρτηριακός σύνδεσμος. Το δεξιό έκτο τόξο φυσιολογικά απορροφάται επιτρέποντας το δεξιό κάτω λαρυγγικό νεύρο να διαπεράσει κάτω από το 4 ο δεξιό αορτικό τόξο το οποίο μετατρέπεται σε υποκλείδιο αρτηρία. Σε σπάνιες περιπτώσεις το 4 ο δεξιό αορτικό τόξο απορροφάται και αυτό κατά τη διάρκεια της εμβρυολογικής ανάπτυξης. Συνεπεία αυτού είναι ότι η δεξιά υποκλείδια αρτηρία εκφύεται από την κατιούσα αορτή και το κάτω δεξιό λαρυγγικό νεύρο, διακλαδίζεται από το πνευμονογαστρικό νεύρο κατευθείαν στο λάρυγγα χωρίς η πορεία του να έρχεται κυκλοτερώς γύρω από τις φλεβικές δομές. 24 28

Καθώς το κάτω λαρυγγικό νεύρο κατεβαίνει στον τράχηλο πορεύεται από τα πλάγια προς τη μέση μέχρι να φτάσει την τραχειοοισοφαγική αύλακα πριν την εισαγωγή του στο λάρυγγα. Σε μελέτη τους οι Αrdito και οι συνεργάτες του 25 μελέτησαν 2626 κάτω λαρυγγικά νεύρα κατά τη διενέργεια 1543 θυρεοειδεκτομών επί 10 χρόνια και βρήκαν ότι το 61,64% των δεξιών κάτω λαρυγγικών νεύρων φτάνουν στην τραχειοοισοφαγική αύλακα και τη διαπερνούν, το 37,8% των νεύρων μένουν πλαγίως της τραχειοοισοφαγικής αύλακας και εισάγονται στο λάρυγγα και το 0,6% πορεύονται προσθιοπλάγια στην τραχειοοισοφαγική αύλακα πριν την είσοδό τους στο λάρυγγα. Αυτή η ποικιλία στις ανατομικές θέσεις του νεύρου ειδικά όταν αυτό πορεύεται προσθιοπλάγια στην τραχειοοισοφαγική αύλακα μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τον ασθενή για ιατρογενή βλάβη του νεύρου. Το αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο διακλαδίζεται από το κύριο στέλεχος του πνευμονογαστρικού στο ύψος του αορτικού τόξου καθώς περνά πρόσθια από σημεία διακλάδωσης της αριστερής κοινής καρωτίδας και των υποκλείδιων αρτηριών. 11 Το αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο δημιουργεί αγκύλη, διέρχεται κυκλοτερώς κάτω από την αορτή πλάγια στον αρτηριακό σύνδεσμο ο οποίος προκύπτει από το 6 ο αορτικό τόξο. Το νεύρο πορεύεται κρανιακά και μέσα προς το λάρυγγα. Καθώς το κάτω λαρυγγικό νεύρο κατέρχεται στην αριστερή πλευρά του τραχήλου πορεύεται προς την τραχειοοισοφαγική αύλακα. Οι Ardito και οι συνεργάτες του βρήκαν ότι σε ποσοστό 67,3% τα νεύρα φτάνουν στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, το 31% των νεύρων παραμένουν πλαγίως στην τραχειοοισοφαγική του αύλακα και το 1,6% των νεύρων πορεύεται πλάγια στην τραχειοοισοφαγική αύλακα. 25 Στην πλειονότητα των περιπτώσεων στον τράχηλο τα κάτω λαρυγγικό πορεύεται από το μεσοθωράκιο σαν ένα μονήρης στέλεχος νεύρων σε κάθε πλευρά μέχρι να φτάσει στον κρικοειδή χόνδρο. Σπάνια υπάρχει παραπάνω από ένα στέλεχος νεύρων σε κάθε πλευρά του τραχήλου. Σε μελέτη τους οι Sun et al 26 εξέτασαν 100 πτωματικά κάτω λαρυγγικά νεύρα και βρήκαν δύο διπλά κατεβαίνουν από το μεσοθωράκιο. 26 3.6. Τύποι διακλάδωσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου Το κάτω λαρυγγικό νεύρο παρέχει πολλαπλές διακλαδώσεις κατά την πορεία του από τον κύριο κορμό του πνευμονογαστρικού. Καθώς το δεξιό κάτω λαρυγγικό υποστρέφεται γύρω από την υποκλείδιο αρτηρία και το αριστερό γύρω από την αορτή το καθένα τους παρέχει διακλαδώσεις στο εν τω βάθει καρδιακό πλέγμα. 11 29

Κατά τη διάρκεια της καθόδου κατά μήκος του τραχήλου κάθε νεύρο παρέχει κινητικούς και αισθητικούς κλάδους στην τραχεία και στον οισοφάγο. 26 Παρέχει κινητική νεύρωση στους ενδογενείς μύες του λάρυγγα εκτός του κρικοθυρεοειδούς και επίσης παρέχει αίσθηση στη γλωττίδα,στην υπογλωττίδα και στην τραχεία. Οδεύοντας προς το λάρυγγα συχνά διαιρείται σε πρόσθιους και οπίσθιους κλάδους. Οι Nemiroff και Katz 27 μελέτησαν αναδρομικά τα μοτίβα διακλάδωσης εξωλαρυγγικά σε 153 κάτω λαρυγγικά νεύρα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θυρεοειδεκτομή ή σε παραθυρεοειδεκτομή. Βρήκαν στο 41,2% των περιπτώσεων τα νεύρα να διακλαδίζονται προτού να εισέλθουν στο λάρυγγα και δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής πλευράς. Σε ποσοστό 14,5% των περιπτώσεων υπήρχε αμφοτερόπλευρη διακλάδωση μεταξύ 0,6 cm και 4,0cm από το κατώτερο όριο του κρικοειδικού χόνδρου, ενώ στο 73% των νεύρων που διακλαδίζονται η διακλάδωση αυτή γίνεται σε 1,2cm-2,3cm από τον κρικοειδή χόνδρο. Από μια άλλη μελέτη των ίδιων συγγραφέων 28 μελετήθηκαν 1177 κάτω λαρυγγικά νεύρα σε χειρουργημένους ασθενείς και προέκυψε ότι στο 63% των περιπτώσεων τα νεύρα διακλαδίζονται σε 2 ή 3κλάδους πάνω από 0,5cm από το κάτω όριο του κρικοειδούς χόνδρου και σε ποσοστό 23,6% όλων των νεύρων είχαν αμφωτερόπλευρο διχασμό σε δύο νεύρα. Οι Page et al 29 σε 251 θυρεοειδεκτομές είχαν ποσοστό διακλάδωσης των δεξιών νεύρων 23,41% και 15,45% ποσοστό διακλάδωσης του αριστερού νεύρου πριν από την είσοδό του στο λάρυγγα. Άλλοι ερευνητές αναφέρουν ότι οι διακλαδώσεις του κάτω λαρυγγικού νεύρου ποικίλουν από 30-100% 30,31. Στις περισσότερες περιπτώσεις το κάτω λαρυγγικό νεύρο διακλαδίζεται σε 2 νεύρα πριν από την είσοδό του στο λάρυγγα. Σε κάποιες άλλες περιπτώσεις υπάρχουν παραπάνω από δύο διακλαδώσεις του κάτω λαρυγγικού νεύρου πριν από την είσοδό του στο λάρυγγα Οι Sun et al 26 μελέτησαν 50 πτωματικούς λάρυγγες και βρήκαν 2 ως 5 κλάδους του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Υπήρχαν 2 κλάδοι σε ένα ποσοστό 17%, 3 κλάδοι σε 48%, 4 κλάδοι στο 25% και 5 κλάδοι στο 10% των περιπτώσεων. Είναι σημαντικό ότι ο παραπάνω αριθμός νεύρων αφορά κλάδους που καταλήγουν μέσα και έξω από το λάρυγγα. Επίσης 94 νεύρα είχαν 2 ή περισσότερες διακλαδώσεις και μόνο 6 νεύρα είχαν ένα στέλεχος που εισέρχεται στο λάρυγγα. Από τα 100 νεύρα που μελέτησαν οι Sun et al 26 προκύπτει ότι τα 87 από αυτά ήταν με 3 διακλαδώσεις ενώ τα υπόλοιπα 13 νεύρα παρουσίασαν αναστομώσεις πολλαπλών κλάδων ή και αναστομώσεις με κλάδους από την κεφαλική συμπαθητική άλυσο που παρουσιάζουν μορφή έλικας. 30

Από μία άλλη μελέτη του Adito 25 έγινε γνωστό ότι από 2626 κάτω λαρυγγικά νεύρα που μελετήθηκαν, τα 1891 διακλαδίζονται και από αυτά τα 1856 διχάζονται σε 2 νεύρα, τα 23 διχάζονται σε 3 νεύρα και τα 14 είχαν πολλές μικρές διακλαδώσεις πριν από την εισαγωγή τους στο λάρυγγα. 25 Αυτή η διαφορετικότητα στις αναφορές μπορεί να οφείλεται στο ότι άλλα συμπεράσματα βγήκαν από μελέτες σε πτώματα και άλλα από διεγχειρητικές μελέτες. 25,27 Λόγω των πολλών εξωλαρυγγικών διακλαδώσεων η ασφαλέστερη προσέγγιση των χειρουργών για να μη προκαλέσουν χειρουργικό τραύμα είναι να υποθέσουν ότι υπάρχει πάνω από μία διακλάδωση του νεύρου. Ο τύπος της διακλάδωσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου μπορεί να παίζει ρόλο στη θέση των γνήσιων φωνητικών χορδών σε περιπτώσεις πάρεσης ή παράλυσης τους. 27,28 Eίτε ένας είτε περισσότεροι κλάδοι έχουν τραυματιστεί αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα εκλεκτική απονεύρωση με ή χωρίς συγκινησία των συγκεκριμένων ενδογενών μυών. 3.7. Ανατομική σχέση του κάτω λαρυγγικού νεύρου με την κάτω θυρεοειδική αρτηρία Σημαντικό θέμα μελέτης αποτελεί η πορεία του κάτω λαρυγγικού νεύρου συσχετιζόμενη με την κάτω θυρεοειδική αρτηρία σε μια προσπάθεια να απλοποιηθεί η χειρουργική προσέγγιση και τεχνική. Το αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται βαθειά στην κάτω θυρεοειδική αρτηρία στις περισσότερες των περιπτώσεων και το δεξιό κάτω λαρυγγικό περνά βαθειά μέσα, επιφανειακά ή και μεταξύ των κλάδων της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας σε ακριβώς ίσες αποστάσεις. Οι περισσότερες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί κατηγοριοποιούν τη σχέση μεταξύ των δομών του κάτω λαρυγγικού νεύρου και της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας σε τρεις κατηγορίες - το κάτω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται επιφανειακά στην κάτω θυρεοειδική αρτηρία -το κάτω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται βαθειά στην κάτω θυρεοειδική αρτηρία και το κάτω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται μεταξύ των κλάδων της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας. Οι Lore et al 30 ανάφεραν μία μη σταθερή σχέση αυτών των δομών συμφωνώντας με τον Reed 80 ο οποίος περιέγραψε 28 μεταβλητές διακλαδώσεων της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Η κάτω θυρεοειδική αρτηρία τροφοδοτεί με τον κύριο όγκο αίματος το κάτω λαρυγγικό νεύρο. Το κεντρικό αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο προμηθεύει το αίμα από την άνω βρογχοοισοφαγική αρτηρία. 35 Όπως το κάτω λαρυγγικό νεύρο κατέρχεται στον τράχηλο η παροχή του αίματος γίνεται από την κάτω λαρυγγική αρτηρία η οποία είναι 31

κλάδος της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας. Κατά την πορεία του κάτω λαρυγγικού νεύρου στον τράχηλο οι φλέβες που παρέχουν αίμα βρίσκονται ακριβώς επιφανειακά και πρόσθια στο νεύρο. 11 Yπάρχει συχνά ένας κλάδος της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας που συνοδεύει τις πρόσθιες και τις οπίσθιες διακλαδώσεις του κάτω λαρυγγικού νεύρου καθώς εισέρχονται στο λάρυγγα. Αυτή η στενή ανατομική σχέση μπορεί να θέσει το νεύρο σε σημαντικό χειρουργικό κίνδυνο όταν αιμoρραγεί ένα από αυτά τα αγγεία. 26 3.8. Οπίσθιο θυρεοειδικό τμήμα του κάτω λαρυγγικού νεύρου Καθώς το κάτω λαρυγγικό νεύρο πορεύται προς το λάρυγγα ταξιδεύει οπισθίως του θυρεοειδούς αδένα. Αυτό το τμήμα του νεύρου μπορεί να υποστεί χειρουργικό τραύμα. Κλασσικά θεωρείται ότι το νεύρο διατρέχει οπισθίως το θυρεοειδή αδένα και κατά περίπτωση διεισδύει τον θυρεοειδικό ιστό. 23,80 Ο Berlin 80 αναφέρει ότι το νεύρο ταξιδεύει στην τραχειοισοφαγική αύλακα σε 65% των περιπτώσεων και διαμέσου του αδένα σε 10% των 80 περιπτώσεων. Ο Hunt αναφέρει ότι το κάτω λαρυγγικό νεύρο εγκλείεται μέσα στον οπίσθιο κρεμαστήρα σύνδεσμο στο 50% των περιπτώσεων.οι Lore et al 80 είχαν διατυπώσει ότι το κάτω λαρυγγικό διατρέχει τον οπίσθιο και πλευρικό σύνδεσμο του Berry. Μία άλλη ανατομική παραλλαγή στην οπισθιοθυρεοειδική περιοχή του κάτω λαρυγγικού νεύρου είναι το φύμα του Zuckerkandl, μία οπισθοπλάγια προεξοχή του θυρεοειδικού ιστού η οποία βρίσκεται στο 63% των ασθενών. 37 Ο Ganger βρήκε ότι το φύμα είναι μεγαλύτερο από 1cm σε 41 από 63 ασθενείς που ανέδειξαν αυτήν την παραλλαγή. Άλλοι συγγραφείς βρήκαν ότι αυτό επιβεβαιώνεται σε 15-55% των ασθενών. 38,39 Στο 93% των ανθρώπων με 1 cm ή μεγαλύτερο φύμα,το νεύρο πορεύεται προς τη μέση σε μία στενή σχισμή μεταξύ του φύματος του Zuckerkandl και του θυρεοειδικού παρεγχύματος. 37 Στο υπόλοιπο 7% των ανθρώπων το νεύρο εμφανίζεται πλευρικά του φύματος σε μία πιο ευάλωτη θέση. Σε μία σειρά από 161 μερικές θυρεοειδεκτομές δεν υπήρχαν περιπτώσεις που το κάτω λαρυγγικό νεύρο να διαπερνά το θυρεοειδικό ιστό. Η τελευταία περιοχή πριν το κάτω λαρυγγικό νεύρο μπει στο λάρυγγα είναι η κρικοθυρεοειδής άρθρωση. Αυτή είναι και η πιο σταθερή περιοχή ταυτοποίησης του νεύρου καθώς το νεύρο πορεύεται προς την είσοδο του λάρυγγα διαπερνά οπισθίως τον κρικοθυρεοειδή σύνδεσμο. Αυτή η σχέση είναι αληθής ακόμα και όταν το νεύρο διακλαδίζεται κεντρικώς αυτής της συμβολής. 11,12 Άλλοι συγγραφείς χρησιμοποιούν το κάτω κέρας του θυρεοειδικού χόνδρου ως σταθερή αναφορά του κάτω λαρυγγικού νεύρου. 23,26,80 32

Οι Sun και άλλοι 26 εξέτασαν αυτή τη σχέση σε 100 πτωματικά κάτω λαρυγγικά νεύρα που εισέρχονται στο λάρυγγα στα 7,30 mm και στα 7,13 mm πιο κάτω από το κάτω κέρας του θυρεοειδή. Περίπου το 72% των πρόσθιων κλάδων πρόσθια και κάτω από το κάτω κέρας του θυρεοειδούς και το 93% των οπισθίων κλάδων περνούν οπισθίως και κάτω του κατώτερου κέρατος του θυρεοειδούς χόνδρου. 26 Αυτή η αξιόπιστη ανατομική συσχέτιση μπορεί να φανεί χρήσιμη όταν είναι δύσκολη η ανεύρεση του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Η μοναδική επιφύλαξη είναι η πιθανή παρουσία περισσότερων από ενός κλάδους στην περιοχή του κρικοθυρεοειδούς συνδέσμου. 3.9. Λαρυγγικό τμήμα του κάτω λαρυγγικού νεύρου Όταν το κάτω λαρυγγικό νεύρο φτάσει στο κάτω κέρας του θυρεοειδούς χόνδρου ξεκινά η ενδολαρυγγική πορεία του. Σ αυτό το σημείο η διακλάδωσή του είναι πιο προβλέψιμη παρότι είναι μεταβαλλόμενη. Διακλαδίζεται σε οπίσθιο ή απαγωγό και σε πρόσθιο ή προσαγωγό. Το απαγωγό τμήμα νευρώνει τον οπίσθιο κρικαρυταινοειδή μυ και το προσαγωγό το μεσαρυταινοειδή, τον πλάγιο κρικαρυταινοειδή και τον θυρεοαρυταινοειδή μυ. Επίσης το απαγωγό τμήμα διαθέτει αισθητικούς κλάδους που παρέχουν αίσθηση, θερμοκρασία και σημεία πίεσης στο στέλεχος 40,41 Ο πρώτος διαλαρυγγικός κλάδος διακλαδίζεται οπισθίως του οπισθίου κρικαρυταινοειδούς μυός. Αυτό το νεύρο διακλαδίζεται από το κύριο στέλεχος του κάτω λαρυγγικού νεύρου στον κατώτερο θυρεοειδικό σύνδεσμο. 42 Πιο συχνά υπάρχει μόνο ένα στέλεχος από το κάτω λαρυγγικό νεύρο στον οπίσθιο κρικαρυταινοειδή μυ,πιο σπάνια δύο και ακόμη πιο σπάνια τρία στελέχη από το κάτω λαρυγγικό στον κρικαρυταινοειδή μυ 42,43 Μπορεί να υπάρχουν περαιτέρω δευτερογενείς διακλαδώσεις διακλαδώσει μετά από τα στελέχη που διαχωρίζονται από τον κύριο διχασμό του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Οι Sauder et al παρατήρησαν 2 κύριους οπισθοκρικαρυταινοειδείς κλάδους στο ½ με 2/3 των λαρυγγικών δειγμάτων 16,44. Ανεξάρτητα από προ του τερματισμού στον οπίσθιο κρικαρυταινοειδή μυ όλα τα δείγματα τελειώνουν σε δύο κύριους διχασμούς που παροχετεύουν τους δύο χώρους 16. Μελετώντας 30 πτώματα η ομάδα του Nguyen 43 βρήκε ένα στέλεχος οπισθίου κρικαρυταινοειδούς στο 67% των περιπτώσεων, δύο στελέχη στο 27% και τρία στελέχη στο 7% των περιπτώσεων. Οι Damrose et al 42 παρατήρησαν 8 από 10 πτώματα με ένα μοναδικό στέλεχος στον οπίσθιο κρικαρυταινοειδή και από 2 μέχρι 10 με 2 στελέχη. 33