ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Εισαγωγή στις Διαταραχές Φωνής και τη Διαχείρισή τους ΣΤΟΧΟΙ ΜΑΘΗΣΗΣ Μετά την ανάγνωση αυτού του κεφαλαίου, ο αναγνώστης θα πρέπει να μπορεί να: Απαριθμεί και να περιγράφει τις βιολογικές, συναισθηματικές και γλωσσικές λειτουργίες του λάρυγγα. Απαριθμεί και περιγράφει τα είδη των διαταραχών φωνής. Περιγράφει την συχνότητα εμφάνισης και επιπολασμό των διαταραχών φωνής στο γενικό πληθυσμό. Περιγράφει την συχνότητα εμφάνισης και επιπολασμό των διαταραχών φωνής σε συγκεκριμένους πληθυσμούς. Περιγράφει τους τύπους παρέμβασης για τις διαταραχές φωνής. Όταν ακούμε το πολυαναμενόμενο κλάμα του νεογέννητου βρέφους, ακούμε το αποτέλεσμα του πρώτου συντονισμού της εξερχόμενης ροής της αναπνοής που περνάει ανάμεσα από τις φωνητικές χορδές. Το πιο σημαντικό είναι ότι ακούμε την επιβεβαιωμένη απόδειξη ότι μια νέα ζωή έχει γεννηθεί. Από αυτή τη στιγμή, η μητέρα και όσοι βρίσκονται κοντά ακούνε προσεκτικά τις εκφορές ήχων του μωρού. Οι καταστάσεις της διάθεσης, όπως ο θυμός, η αγάπη και η πείνα μπορούν να γίνουν αντιληπτές από τις αποχρώσεις της φωνής του μωρού. Ομοίως, στη διάρκεια της ζωής, ο ήχος της φωνής συχνά μεταφέρει περισσότερο νόημα από τις λέξεις που λέμε. Η ομιλία είναι ένας χαρακτηριστικός τρόπος χρήσης του λάρυγγα και το τραγούδι ακόμα περισσότερο. Τόσο η ομιλία όσο και το τραγούδι απαιτούν συνδυασμό και αλληλεπίδραση της αναπνοής, της φώνησης, του αντήχησης και της άρθρωσης της ομιλίας. Οι καλύτεροι ομιλητές και τραγουδιστές είναι συχνά τα άτομα που, λόγω φυσικού χαρίσματος ή εκπαίδευσης -ή με ένα μελετημένο συνδυασμό και των δύο- έχουν κατακτήσει την τέχνη της βέλτιστης χρήσης αυτών των μηχανισμών. Ωστόσο, για το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού, στηριζόμαστε στο γεγονός ότι οι φωνές μας θα είναι 1
2 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή στις Διαταραχές Φωνής και τη Διαχείρισή τους Καθώς παρακολουθείτε αυτό το βίντεο, σημειώστε ότι ο κλινικός παίρνει χρόνο για να κάνει στρατηγικές ερωτήσεις, ώστε να προσπαθήσει να προσεγγίσει ολιστικά τη διαταραχή φωνής. Ενδιαφέρεται για τον ασθενή ως όλον και όχι μόνο για την παθολογία. Ερώτηση: Ποιες επιπρόσθετες ερωτήσεις θα κάνατε στον ασθενή; Εξηγήστε για ποιο λόγο θα κάνατε αυτές τις ερωτήσεις. ΠΛΑΓΙΑ ΣΤΗΛΗ 1.1 Για να κατανοήσετε αυτή την κίνηση, βάλτε το δεξιό σας δείκτη στο μήλο του Αδάμ και καταπιείτε επαναλαμβανόμενα. Πρέπει να αισθάνεστε το λάρυγγα να ανυψώνεται και να κινείται μπροστά κι έπειτα να κινείται πίσω και να χαμηλώνει στη θέση ηρεμίας του. εκεί όταν μιλάμε, τραγουδάμε, κλαίμε ή γελάμε, με ελάχιστη απαιτούμενη συνειδητή προσπάθεια. Ο λάρυγγας βρίσκεται στην κορυφή του αεραγωγού και φαίνεται ότι η πρωταρχική του λειτουργία στα θηλαστικά (συμπεριλαμβανομένων των ανθρώπων) είναι η προστασία του αεραγωγού από οποιοδήποτε είδος απόφραξης. Η παραγωγή της ανθρώπινης φωνής είναι μια δευτερεύουσα λειτουργία. Ενώ το επίκεντρο αυτού του κειμένου αφορά την εκπαίδευση και αποκατάσταση της φώνησης, οτιδήποτε κάνουμε στη θεραπεία πρέπει να συνάδει με τις πρωταρχικές απαιτήσεις του αναπνευστικού συστήματος. Θα δούμε επίσης ότι, πέρα από τα αναπνευστικά προβλήματα, οι δυσκολίες κατά τη φώνηση μπορεί να είναι το αποτέλεσμα ανατομικής απόκλισης και πάθησης ή συναισθημάτων που υπερβαίνουν την κανονική λειτουργία της φώνησης ή μιας αλλαγής σε αυτή τη λειτουργία που είναι αποτέλεσμα της λανθασμένης ή υπερβολικής χρήσης των μηχανισμών φώνησης. Η αξιολόγηση της φωνής από τον ιατρό και το λογοθεραπευτή αποπειράται να αναγνωρίσει τους παράγοντες που είναι υπεύθυνοι για μια συγκεκριμένη διαταραχή φωνής. Αυτή η διπλή αξιολόγηση της φωνής καταγράφει και ποσοτικοποιεί τα στοιχεία της πιθανής αλλαγής στη φώνηση. Εάν ενδείκνυται η αποκατάσταση του προβλήματος φώνησης, αυτή θα είναι είτε μέσω ιατρικής θεραπείας ή/και μέσω θεραπείας φωνής και μόνο. Το επίκεντρο αυτού του κεφαλαίου είναι η θεραπεία φωνής από το λογοθεραπευτή, ανεξαρτήτως του πλαισίου (σχολείο, κλινική, νοσοκομείο) στο οποίο δουλεύει, με τον ασθενή που παρουσιάζει διαταραχή φωνής. Η ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ Η περιγραφή των βιολογικών διαστάσεων της λειτουργίας του λάρυγγα μας παρέχει μια πρώτη ένδειξη για τον τρόπο με τον οποίο οι βιολογικές ανάγκες του αεραγωγού και του λάρυγγα θα προηγούνται πάντα της καλλιτεχνικής ή επικοινωνιακής παραγωγής της φώνησης. Όταν ο εγκέφαλος σηματοδοτεί την ανάγκη του σώματος για ανανέωση οξυγόνου στον κύκλο της αναπνοής, αυτόματα παίρνουμε μια αναπνοή. Ο γεμάτος οξυγόνο αέρας περνάει μέσω του άνω αεραγωγού προς τους πνεύμονες και ακολουθεί η εκροή αέρα με διοξείδιο του άνθρακα που εξέρχεται από το σώμα μέσω του αεραγωγού. Αυτή η μεταφορά αέρα από και προς τους πνεύμονες είναι η πρωταρχική λειτουργία του αεραγωγού. Ο λάρυγγας αποτελεί την προστασία του αεραγωγού για να μπορεί ο αέρας να διέρχεται ανεμπόδιστα και η πρωταρχική βιολογική του λειτουργία είναι να συγκρατεί υγρά και φαγητά από την είσοδο τους μέσα στον αεραγωγό (εισρόφηση). Ο λάρυγγας βρίσκεται σε ένα ζωτικής σημασίας σημείο στο εμπρόσθιο κάτω μέρος του λαιμού (φάρυγγας) και στην κορυφή της τραχείας. Καθώς υγρά και μασημένη τροφή (βλωμός) κατέρχονται στο πίσω μέρος του φάρυγγα, εκτρέπονται από τον κατώτερο φάρυγγα (υποφάρυγγα) προς τον ανοιχτό οισοφάγο, όπου και συνεχίζουν το ταξίδι τους μέσω του οισοφάγου προς το στομάχι. Ως μέρος της κατάποσης, ο λάρυγγας ανυψώνεται ψηλά στο λαιμό (ανυψώνοντας τον οισοφάγο και την τραχεία μαζί του). Καθώς η διαδικασία της κατάποσης εξελίσσεται, η γλώσσα επιστρέφει και η επιγλωττίδα, η οποία δρα ως μερικό κάλυμμα, κλείνει πάνω από την ανοιχτή γλωττίδα (βλ. Πλάγια Στήλη 1.1).
22 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή στις Διαταραχές Φωνής και τη Διαχείρισή τους Ε. Άνω του 20% 3. Αυτή η ασθενής έπειτα σας ρωτάει πόσο κοινό είναι να έχουν προβλήματα φώνησης οι μαθητές της στο νηπιαγωγείο. Της απαντάτε ότι ο επιπολασμός των διαταραχών φωνής σε αυτό τον πληθυσμό είναι: Α. Λιγότερο από 5% Β. 5 έως 10% Γ. 11 έως 15% Δ. 16 έως 20% Ε. Άνω του 20% 4. Αυτή η ασθενής έχει ένα φοιτητή παιδαγωγικών αυτό το εξάμηνο, επομένως σας ρωτάει πόσο συχνό είναι για τους φοιτητές παιδαγωγικών να έχουν προβλήματα φωνής. Της απαντάτε ότι ο επιπολασμός για τις διαταραχές φωνής σε αυτό τον πληθυσμό είναι: Α. Λιγότερο από 5% Β. 5 έως 10% Γ. 11 έως 15% Δ. 16 έως 20% Ε. Άνω του 20% 5. Αυτή η ασθενής ανησυχεί για τη φωνή του παππού της, επομένως σας ρωτάει πόσο συχνό είναι για τους ηλικιωμένους να έχουν προβλήματα φωνής. Της απαντάτε ότι ο επιπολασμός των διαταραχών φωνής σε αυτό τον πληθυσμό είναι: Α. Λιγότερο από 5% Β. 5 έως 10% Γ. 11 έως 15% Δ. 16 έως 20% Ε. Άνω του 20%
Δομές Αναπνοής 29 ΕΙΚΟΝΑ 2.2 Μύες της αναπνοής ΜΥΕΣ ΕΙΣΠΝΟΗΣ Επικουρικοί Στερνοκλειδομαστοειδής (ανυψώνει το στέρνο) Πρόσθιος σκαληνός ΜΥΕΣ ΕΚΠΝΟΗΣ Ήσυχη αναπνοή Η εκπνοή είναι αποτέλεσμα της παθητικής υποχώρησης των πνευμόνων και του θωρακικού κλωβού Μέσος σκαληνός Οπίσθιος σκαληνός (ανυψώνει και σταθεροποιεί τα άνω πλευρά) Κύριοι Εξωτερικοί μεσοπλεύριοι (ανυψώνουν τα πλευρά, επομένως αυξάνουν το εύρος της θωρακικής κοιλότητας) Μεσοχονδρικό τμήμα των εσωτερικών μεσοπλεύριων (επίσης ανυψώνει τα πλευρά) Διάφραγμα (οι θόλοι κατεβαίνουν, επομένως αυξάνεται η κάθετη διάσταση της θωρακικής κοιλότητας επίσης ανυψώνονται τα κάτω πλευρά) Ενεργή αναπνοή Εσωτερικοί μεσοπλεύριοι εκτός του μεσοχόνδριου τμήματος Κοιλιακοί (συμπιέζουν τα κατώτερα πλευρά και το εσωτερικό της κοιλιακής χώρας, επομένως πιέζουν προς τα πάνω το διάφραγμα) Κοιλιακός ορθός Έξω λοξός Έσω λοξός Εγκάρσιος κοιλιακός Όταν ένα άτομο βρίσκεται σε ύπτια θέση, το διάφραγμα είναι υπεύθυνο για περίπου τα δύο τρίτα του αέρα που εισέρχεται στους πνεύμονες κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής ήσυχης αναπνοής. Όταν ένα άτομο είναι όρθιο ή καθιστό σε ευθεία θέση, το διάφραγμα είναι υπεύθυνο μόνο για το ένα τρίτο έως το μισό του αναπνεόμενου όγκου. Η κινητική και αισθητική νεύρωση για το διάφραγμα προέρχεται κυρίως από τα δύο φρενικά νεύρα. Αυτά τα νεύρα προέρχονται από το αυχενικό πλέγμα (ομαδοποίηση) των σπονδυλικών νεύρων Α3 έως Α5 και των δύο πλευρών της σπονδυλικής στήλης (Seikel και συνεργάτες, 2010). Συνεπώς, η εννεύρωση στο διάφραγμα είναι αμφίπλευρη, γεγονός που καταδεικνύει τη βιολογική του σημασία. Το διάφραγμα βρίσκεται υπό το βασικό έλεγχο του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αν και μπορούμε να θέσουμε το διάφραγμα υπό εκούσιο έλεγχο, μολονότι αυτό συμβαίνει μόνο προσωρινά (όπως όταν κρατάμε την αναπνοή μας). Οι εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες. Οι έντεκα εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες εκτείνονται προς τα κάτω και μπροστά. Επάνω ορίζονται από το κατώτερο όριο του θωρακικού κλωβού και κάτω από το ανώτερο όριο του θωρακικού κλωβού (βλ. Πλάγια στήλη 2.1). Μαζί, αυτοί οι μύες σχηματίζουν μία μεγάλη στρώση μυών που συνάπτει το ένα πλευρό στο άλλο (Hixon και συνεργάτες, 2008). Οι εξωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες είναι τοποθετημένοι, ώστε όταν συσπώνται, ολόκληρος ο θωρακικός κλω- ΠΛΑΓΙΑ ΣΤΗΛΗ 12.1 Αυτοί οι μύες μερικές φορές αναφέρονται με την ονομασία μύες μπροστινής τσέπης επειδή οι ίνες μιμούνται την κατεύθυνση με την οποία ένα χέρι θα έμπαινε σε μια μπροστινή τσέπη.
Δομές Αναπνοής 31 ΕΙΚΟΝΑ 2.4 Κινήσεις της Θωρακικής Κοιλότητας Εισπνοή Σύσπαση εκπνευστικών μυών (π.χ. εξωτερικών μεσοπλεύριων μυών) Το διάφραγμα συσπάται Σπονδυλική στήλη Στέρνο Πλευρό Στέρνο Σπόνδυλοι Πλευρό Εκπνοή Χαλάρωση εκπνευστικών μυών (σύσπαση κοιλιακών μυών) Το διάφραγμα χαλαρώνει τουργίες και βοηθούν την αναπνοή μόνο υπό συγκεκριμένες συνθήκες συνήθως όταν χρειάζεται πιο βαθιά ή γρήγορη αναπνοή. Οι επικουρικοί μύες περιλαμβάνουν τους σκαληνούς μυς και τους στερνοκλειδομαστοειδείς μυς στον τράχηλο,
32 Κεφάλαιο 2 Φυσιολογική Φωνή τον πρόσθιο οδοντωτό και τους θωρακικούς μυς στον άνω κορμό, τον ανώτερο τραπεζοειδή και τους πλατείς ραχιαίους του κορμού καθώς και τους ιερονωτιαίους μυς της ράχης. Υπάρχουν επίσης κάποιοι μικρότεροι, βαθύτεροι μύες που βρίσκονται απέναντι από το θωρακικό κλωβό και που μπορούν επίσης να συνδράμουν στην αναπνοή. ΕΛΕΓΞΤΕ ΤΙΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΣΑΣ 1. Απαριθμήστε τους πρωταρχικούς εισπνευστικούς μύες. 2. Περιγράψτε τη θέση του διαφράγματος κατά τη διάρκεια της κανονικής έναντι της βαθιάς εισπνοής. ΠΛΑΓΙΑ ΣΤΗΛΗ 2.3 Αυτοί οι μύες συχνά αποκαλούνται μύες πίσω τσέπης επειδή οι ίνες μιμούνται την κατεύθυνση με την οποία ένα χέρι θα έμπαινε σε μια πίσω τσέπη. Οι Εκπνευστικοί Μύες Οι εκπνευστικοί μύες βρίσκονται μέσα στο θώρακα, την πλάτη, τα ανώτερα άκρα και την κοιλιακή χώρα. Οι εκπνευστικοί μύες περιλαμβάνουν τους εσωτερικούς μεσοπλεύριους μυς και τους κοιλιακούς μυς. Κατά την ενεργή εκπνοή, οι πιο σημαντικοί μύες είναι αυτοί του κοιλιακού τοιχώματος (που περιλαμβάνουν τον ορθό κοιλιακό, τον έσω και έξω λοξό και τον εγκάρσιο κοιλιακό). Η σύσπαση αυτών των μυών σπρώχνει τα κοιλιακά όργανα στο διάφραγμα και μειώνει περαιτέρω τον όγκο του θώρακα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, που με τη σειρά της οδηγεί τον αέρα προς τα έξω. Οι εσωτερικοί μεσοπλεύριοι μύες βρίσκονται ανάμεσα στα πλευρά και προσανατολίζονται σε μια δεξιά γωνία προς τους εξωτερικούς μεσοπλεύριους μυς, που βρίσκονται στη συνέχεια των εσωτερικών λοξών μυών (βλ. Πλάγια στήλη 2.3). Η σύσπαση των εσωτερικών μεσοπλεύριων μυών βοηθά την ενεργή εκπνοή με την συμπίεση του θωρακικού κλωβού μειώνοντας έτσι το θωρακικό όγκο. Το Τραχειοβρογχικό Δέντρο Για την ήσυχη αναπνοή, ο εισπνεόμενος αέρας εισέρχεται από τα ρουθούνια και περνά στις ρινικές κοιλότητες και μέσα στο ρινοφάρυγγα μέσω της ανοιχτής φαρυγγοϋπερώιας βαλβίδας μέσα στο στοματοφάρυγγα. Για τα άτομα που αναπνέουν από το στόμα και για σκοπούς που σχετίζονται με την ομιλία, ο αέρας εισέρχεται μέσω από το ανοιχτό στόμα και περνάει στο στοματοφάρυγγα μέσω της στοματικής κοιλότητας. Ο αέρας έπειτα ρέει μέσω του υποφάρυγγα και από εκεί στο λάρυγγα και περνάει προς τα κάτω μεταξύ των κοιλιακών (νόθων) φωνητικών χορδών και ακόμα πιο κάτω μεταξύ των γνήσιων φωνητικών χορδών μέσα στη τραχεία. Η τραχεία είναι ένας κοίλος και ευέλικτος σωλήνας με κυλινδρικό σχήμα που σχηματίζεται από μια σειρά 16-20 δακτυλίων υαλωδών χόνδρων με σχήμα C που είναι κλειστοί στην πρόσθια θέση και ανοικτοί στην οπίσθια θέση. Οι τραχειακοί δακτύλιοι έχουν διάμετρο 2 έως 3 εκατοστά και συνδέονται με μια συνεχή επένδυση βλεννογόνιας μεμβράνης. Το κενό μεταξύ των δακτυλίων συνδέεται με ένα λείο μυ. Η τραχεία εκτείνεται από το κατώτερο όριο του λάρυγγα για περίπου 11 έως 12 εκατοστά και μετά διακλαδώνεται (χωρίζεται) σε δύο κεντρικά στελέχη ή πρωταρχικούς βρόγχους στο σημείο που είναι γνωστό ως τρόπιδα και βρίσκεται κοντά στο επίπεδο του πέμπτου θωρακικού σπονδύλου (βλ. Εικόνα 2.3). Κάθε βασικό στέλεχος του βρόγχου χωρίζεται σε μικρότερα που είναι γνωστά ως δευ-
34 Κεφάλαιο 2 Φυσιολογική Φωνή ΠΛΑΓΙΑ ΣΤΗΛΗ 2.5 Για να το αναπαραστήσουμε, απλά πάρτε μισή αναπνοή και εκφέρετε το φωνήεν /i/ για 5 δευτερόλεπτα σε ένα μέσο επίπεδο έντασης. Έπειτα ακούστε τη φωνητική ποιότητα. Τώρα πάρτε μια πολύ βαθιά αναπνοή και εκφέρετε το ίδιο /i/ για 5 δευτερόλεπτα σε μέση ένταση. Η ποιότητα φωνής θα είναι γενικά χειρότερη λόγω της αυξημένης προσπάθειας που απαιτείται για τον έλεγχο μεγαλύτερου όγκου αέρα και υψηλότερης πίεσης αέρα. Τέλος, εκφέρετε το ίδιο φωνήεν /i/ για 5 δευτερόλεπτα σε μέση ένταση αμέσως αφού απελευθερώσετε τα τρία τέταρτα του αέρα που διαθέτετε. Και πάλι, η ποιότητα της φωνής θα πάσχει, καθώς προσπαθείτε να αντισταθμίσετε, συχνά με την υπερπροσαγωγή των φωνητικών χορδών, τη χαμηλή πίεση αέρα και το χαμηλό πνευμονικό όγκο. αναπνοή να έχει δύο είδη δυνάμεων που είναι πάντα παρούσες: παθητικές, ακούσιες δυνάμεις και ενεργείς εκούσιες δυνάμεις. Παθητικές Δυνάμεις Ένα μεγάλο μέρος της ενέργειας που απαιτείται για τη φυσιολογική ομιλία μπορεί να δοθεί από τις παθητικές δυνάμεις της αναπνοής (παθητική εκπνοή). Αυτές οι δυνάμεις περιλαμβάνουν τη φυσική αναδίπλωση των μυών, χόνδρων, συνδέσμων και του ιστού του πνεύμονα, την τάση επιφανείας μιας ειδικής ταινίας που επενδύει τις κυψελίδες και την έλξη της βαρύτητας. Αυτές οι δυνάμεις μειώνουν το μέγεθος του θώρακα κατά τη διάρκεια της εκπνοής (με ανάλογο τρόπο με την αναδίπλωση ενός τεντωμένου ελατηρίου) και έτσι συμβάλλουν στην εκροή αέρα από τους πνεύμονες, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην ομιλία. Ο μηχανισμός παθητικής δύναμης μπορεί να γίνει κατανοητός με την εξέταση της έννοιας της πίεσης χαλάρωσης. Πίεση χαλάρωσης. Η ποιότητα της φώνησης επηρεάζεται από την εξαιρετικά υψηλή ή χαμηλή πίεση του αέρα σε υψηλό ή χαμηλό όγκο των πνευμόνων (βλ. Εικόνα 2.5). Η πιο αποτελεσματική και ευχάριστη φωνή παράγεται στα επίπεδα μέσης πίεσης αέρα και επίπεδα μέσου όγκου αέρα των πνευμόνων (βλ. Πλάγια στήλη 2.5). Η γνώση αυτή μεταφράζεται σε μια εξαιρετική κλινική τεχνική διέγερσης. Μπορούμε συχνά να αλλάξουμε την ποιότητα φώνησης των ασθενών με δυσφωνία εκπαιδεύοντάς τους να χρησιμοποιούν το μέσο εύρος της πίεσης του αέρα και του όγκου των πνευμόνων. Η εκμάθηση ενός προτύπου μικρότερων φράσεων ενδέχεται να είναι σημαντική για την εκμάθηση της διαχείρισης της ροής αναπνοής. Εκτός από τους τραγουδιστές και τους ηθοποιούς, αυτή είναι συνήθως όλη ΕΙΚΟΝΑ 2.5 Η καμπύλη Πίεσης Χαλάρωσης Ποσοστό Ζωτικής Χωρητικότητας Κυψελιδική Πίεση
Αναπνευστικοί Όγκοι και Χωρητικότητες 37 ΕΙΚΟΝΑ 2.6 Ιχνογραφίες Πνευμονοταχόμετρου Α Β Γ Σημειώστε το σχετικό χρόνο για την εισπνοή σε σύγκριση με αυτόν για την εκπνοή για τρεις συνθήκες: η ιχνογραφία Α (τρεις ήρεμες αναπνοές) δίνει ένα λόγο χρόνου εισπνοής-εκπνοής περίπου 1:2, η ιχνογραφία Β (αρίθμηση από το ένα έως πέντε οκτώ φορές) δίνει ένα λόγο περίπου 1:3 ενώ η ιχνογραφία Γ (τραγούδι δύο φορές της φράσης «I don t want to walk without you, baby») αποφέρει ένα λόγο εισπνοής-εκπνοής κατά προσέγγιση 1:10.
38 Κεφάλαιο 2 Φυσιολογική Φωνή φύλο, το επίπεδο σωματικής κόπωσης και τη φωνητική εξάσκηση του ασθενή. Τα δεδομένα που ανέφεραν οι Hixon και Hoit (1989, 1990) υποδεικνύουν ότι, γενικά, οι όγκοι και χωρητικότητες των πνευμόνων αυξάνουν από τη νηπιακή ηλικία ως την εφηβεία και μετά παραμένουν σταθεροί μέχρι την προχωρημένη ηλικία, όπου και μειώνονται ελαφρά (βλ. Πίνακα 2.2). ΕΛΕΓΞΤΕ ΤΙΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΣΑΣ 1. Απαριθμήστε και περιγράψτε τους αναπνευστικούς όγκους. 2. Απαριθμήστε και περιγράψτε τις αναπνευστικές χωρητικότητες. ΠΙΝΑΚΑΣ 2.1 Αναπνευστικοί Όγκοι και Χωρητικότητες Τύπος Περιγραφή Μέτρηση Όγκος Αναπνεόμενος όγκος (ΑΟ) Εισπνευστικός εφεδρικός όγκος (ΕΕΟ) Εκπνευστικός εφεδρικός όγκος (ΕκΕΟ) Υπολειπόμενος όγκος (ΥΟ) Εισπνευστική χωρητικότητα (ΕΧ) Λειτουργική εφεδρική χωρητικότητα (ΛΕΧ) Ζωτική χωρητικότητα (ΖΧ) Συνολική λειτουργικότητα πνευμόνων (ΣΛΠ) Η ποσότητα εισπνεόμενου και εκπνεόμενου αέρα κατά τη διάρκεια ενός αναπνευστικού κύκλου. Ο μέγιστος όγκος αέρα που μπορεί να εισπνευσθεί μετά το τέλος μιας ήρεμης εισπνοής. Ο μέγιστος όγκος αέρα που μπορεί να εκπνευσθεί μετά το τέλος μιας ήρεμης εκπνοής. Ο όγκος αέρα που παραμένει στους πνεύμονες μετά από μια μέγιστη εκπνοή. Μετράται Μετράται ή ΖΧ (ΑΟ + ΕκΕΟ) Μετράται Μετράται 500 ml 3.000 ml 1.100 ml 1.200 ml Ο μέγιστος όγκος αέρα που μπορεί να εισπνευσθεί. ΑΟ + ΕΕΟ 3.500 ml Ο όγκος του αέρα που παραμένει στους πνεύμονες και τους αεραγωγούς στο τέλος μιας ήρεμης εκπνοής. Ο μέγιστος όγκος αέρα που μπορεί να εκπνευσθεί μετά από μια μέγιστη εισπνοή. Ο συνολικός όγκος αέρα που περιέχεται στους πνεύμονες και τους αεραγωγούς μετά από μια μέγιστη εισπνοή. ΕκΕΟ + ΥΟ ΑΟ + ΕΕΟ + ΕκΕΟ ΑΟ + ΕΕΟ + ΕκΕΟ + ΥΟ 2.300 ml 4.600 ml 5.800 ml ΠΙΝΑΚΑΣ 2.2 Μέσες Τιμές Υποκειμένων από Επτά Ηλικιακές Ομάδες για Όγκους και Χωρητικότητες των Πνευμόνων (σε Κυβικά Εκατοστά) Ηλικιακή ομάδα 7 10 13 16 25 50 75 Άνδρες ΣΛΠ 2120 3140 4330 6200 6740 7050 6630 ΖΧ 1670 2510 3550 5080 5350 5090 4470 ΛΕΧ 980 1400 1970 2940 3120 3460 3440 ΕκΕΟ 530 770 1180 1810 1730 1500 1280 Γυναίκες ΣΛΠ 2070 2980 3740 4980 5030 5310 4860 ΖΧ 1580 2340 2999 3780 3930 3600 2940 ΛΕΧ 970 1430 1690 2560 2420 2930 2590 ΕκΕΟ 480 780 940 1350 1320 1220 670 Πηγή: Προσαρμογή από Hoit και Hixon (1987), Hoit, Hixon, Altman και Morgan (1989) και Hoit, Hixon, Watson και Morgan (1990).
Ανατομία της Φώνησης 45 ΕΙΚΟΝΑ 2.7 Πρόσθια Όψη των Λαρυγγικών Χόνδρων, του Υοειδούς Οστού και της Επιγλωττίδας ΕΙΚΟΝΑ 2.8 Οπίσθια Όψη των Λαρυγγικών Χόνδρων, του Υοειδούς Οστού και της Επιγλωττίδας Υοειδές οστό Επιγλωττίδα Επιγλωττίδα Υοειδές οστό Θυρεοειδής χόνδρος Θυρεοειδής χόνδρος Αρυταινοειδής χόνδρος Κερατοειδής χόνδρος Κρικοειδής χόνδρος Κρικοειδής χόνδρος Τραχειακοί δακτύλιοι Τραχειακοί δακτύλιοι Τέσσερα φασματογράμματα του ίδιου ομιλητή να παράγει το φωνήεν /i/ υπό τέσσερις συνθήκες: με αναπνευστική φωνή, με φυσιολογική φωνή, με τραχειά φωνή και βραχνή φωνή. Ο σχετικός χώρος των διαμορφωτών παραμένει ο ίδιος καθώς αλλάζει η πηγή του σήματος. Εξωγενείς Λαρυγγικοί Σύνδεσμοι και Υμένες Οι σύνδεσμοι και υμένες συνδέουν επίσης μέρη του λάρυγγα σε παρακείμενες επικουρικές δομές. Κάποιοι από αυτούς τους συνδέσμους και υμένες συνδέουν τους λαρυγγικούς χόνδρους στην επιγλωττίδα, κάποιοι συνδέουν τους λαρυγγικούς χόνδρους στο υοειδές οστό, κάποιοι την επιγλωττίδα στο υοειδές οστό ή τη γλώσσα και κάποιοι συνδέουν τους λαρυγγικούς χόνδρους στην τραχεία. Μας βοηθάει να κατανοήσουμε κάποιους από αυτούς τους χόνδρους και τους υμένες εάν ανατρέξουμε στις Εικόνες 2.7, 2.8 και 2.9 και σημειώσουμε ότι υπάρχουν χώροι γύρω από τους μεγαλύτερους λαρυγγικούς χόνδρους και τις παρακείμενες εξωτερικές δομές. Για παράδειγμα, ο μέσος και πλάγιος θυρεοϋοειδής σύνδεσμος, μαζί με τον θυρεοϋοειδή υμένα συνδέουν το θυρεοειδή χόνδρο με το υοειδές οστό (βλ. Εικόνα 2.10). Ο κρικοτραχειακός σύνδεσμος και ο κρικοτραχειακός υμένας συνδέουν τον κρικοειδή χόνδρο με τον ανώτερο τραχειακό δακτύλιο. Ο κρικοθυρεοειδής υμένας συνδέει τον κρικοειδή και θυρεοειδή χόνδρο (βλ. Εικόνα 2.10). Μπορούμε για παράδειγμα να εκτιμήσουμε το θυρεοϋοειδή χώρο με ψηλάφηση (αφή) (βλ. Πλάγια στήλη 2.13). Θυμηθείτε επίσης ότι είχαμε προηγουμένως περιγράψει το λάρυγγα ως ένα κλειστό σωλήνα. Επομένως, θα πρέπει να υπάρχουν υμένες που διευρύνουν το χώρο μεταξύ
Ανατομία της Φώνησης 47 ΕΙΚΟΝΑ 2.10 Εξωτερικοί Λαρυγγικοί Υμένες και Σύνδεσμοι Θυρεοϋοειδής Υμένας Θυρεοϋοειδής Σύνδεσμος (πλάγιος) Θυρεοϋοειδής Σύνδεσμος (μέσος Κρικοθυρεοειδής Υμένας Κρικοθυρεοειδής Σύνδεσμος Κρικοτραχειακός Υμένας είναι γνωστές και ως νόθες φωνητικές χορδές) και τις γνήσιες φωνητικές χορδές (που αναφέρονται συχνότερα απλά ως φωνητικές χορδές). (Θα περιγράψουμε αυτέ τις χορδές αργότερα στο παρόν κεφάλαιο.) Η περιοχή μεταξύ των νόθων φωνητικών χορδών και των γνήσιων φωνητικών χορδών είναι ο κοιλιακός χώρος μέσα σε αυτό το χώρο που μοιάζει με μια τσέπη υπάρχουν σάκοι που εκκρίνουν βλέννα για να καλύπτουν την επιφάνεια των φωνητικών χορδών κάτωθεν. Η περιοχή μεταξύ των φωνητικών χορδών είναι η σχισμή της γλωττίδας (rima glottidis), ενώ ως γλωττίδα αναφέρονται οι φωνητικές χορδές και ο χώρος μεταξύ τους. Η λαρυγγική κοιλότητα μπορεί επομένως να διαιρεθεί στον υπεργλωττιδικό (πάνω από τη γλωττίδα) χώρο και τον υπογλωττιδικό (κάτω από τη γλωττίδα) χώρο. Η υπογλωττίδα είναι στενότερη από την υπεργλωττίδα αλλά στο τέλος φαρδαίνει καθώς ενώνεται με τη σωληνοειδή τραχεία. Η λαρυγγική κοιλότητα καλύπτεται από έναν υγρό βλεννογόνο υμένα που είναι συνεχής με το βλεννογόνο της γλώσσας, του φάρυγγα και της τραχείας. Αυτός βλεννογόνιος υμένας καλύπτει τους λαρυγγικούς χόνδρους, τις μεμβράνες, τους συνδέσμους και τους μυς και είναι πλούσια σε αισθητήριους υποδοχείς και αδένες
Ανατομία της Φώνησης 51 ΕΙΚΟΝΑ 2.14 Ανώτερη Όψη των Αυτόχθονες Λαρυγγικών Μυών Θυρεοαρυταινοειδής Μυς Θυρεοφωνητικό Τμήμα Θυρεομυικό Τμήμα Θυρεοειδής Χόνδρος Κρικοθυρεοειδής Μυς Γλωττίδα Πλάγιος Κρικοαρυταινοειδής Μυς Οπίσθιος Κρικοαρυταινοειδής Μυς Μεσοαρυταινοειδής Μυς Κρικοειδής Χόνδρος Φωνητική Απόφυση Μυϊκή Απόφυση Αρυταινοειδής Χόνδρος νται από διάφορους κλάδους του πνευμονογαστρικού νεύρου (Κρανιακό Νεύρο X). Οι ακόλουθες σύντομες περιγραφές εντοπίζουν κάθε μυ στην Εικόνα 2.14. Αυτοί οι μύες παίρνουν την ονομασία τους από τις συνάψεις τους. Οπίσθιος κρικοαρυταινοειδής. Αυτός το ζεύγος των μυών είναι οι μόνοι απαγωγικοί μύες. Οι ίνες του εκφύονται από τον τετράγωνο πέταλο του κρικοειδούς και εισέρχονται στην οπίσθια-μέση επιφάνεια της μυϊκής απόφυσης του αρυταινοειδούς στην ίδια πλευρά (οι ίνες που βρίσκονται δεξιά πηγαίνουν στη δεξιά μυϊκά απόφυση και ούτω καθεξής). Η σύσπαση αυτού του μυ τραβά τη μυϊκή απόφυση προς τα πίσω, κίνηση που περιστρέφει τον αρυταινοειδή χόνδρο πλάγια. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απαγωγή των φωνητικών χορδών και το άνοιγμα της γλωττίδας. Αυτός ο μυς είναι ιδίως ενεργός κατά τη διάρκεια μιας πιο ενεργής απαγωγής, όπως όταν χρειάζεται μια γρήγορη ή βαθιά εισπνοή.
Ανατομία της Φώνησης 57 ΕΙΚΟΝΑ 2.17 Αρτηριακή Κυκλοφορία στο Λάρυγγα Άνω Θυρεοειδής Φλέβα Εσωτερική Καρωτιδική Αρτηρία Εξωτερική Καρωτιδική Αρτηρία Άνω Λαρυγγική Φλέβα Άνω Θυρεοειδής Αρτηρία Άνω Θυρεοειδής Αρτηρία Έσω Σφραγίτιδα Φλέβα Μέση Θυρεοειδής Φλέβα Κάτω Θυρεοειδής Φλέβα Κοινή Καρωτιδική Αρτηρία Θυρεοαυχενικό Στέλεχος Κρικοθυρεοειδής Μυς Κάτω Λαρυγγική Αρτηρία Υποκλείδια Αρτηρία ρώα, το φάρυγγα και το λάρυγγα και λαμβάνοντας αισθητηριακές πληροφορίες από όλη τη φωνητική οδό. Οι αισθητήριοι κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου είναι υπεύθυνοι για την αίσθηση πληρότητας στο επίπεδο του λάρυγγα (κόμπος) που νιώθει ο ομιλητής με λειτουργική δυσφωνία όταν μιλάει με το πιο χαμηλό τονικό του ύψος. Το πνευμονογαστρικό νεύρο στέλνει κινητικά ερεθίσματα για να εννευρώσει τους μύες της μαλακής υπερώας, τους φαρυγγικούς σφιγκτήρες και το λάρυγγα που είναι τόσο αρμονικά συντονισμένοι, ώστε ο μέσος ομιλητής μπορεί να παράγει 14 ήχους ανά δευτερόλεπτο. Ο κεντρικός έλεγχος της παραγωγής φωνής διεξάγεται από δύο παράλληλες οδούς: (1) την μεταιχμιακή οδό φωνητικού ελέγχου που είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των έμφυτων μη λεκτικών και συναισθηματικών εκφορών ήχων (2) τη λαρυγγική κινητική φλοιώδη οδό που ρυθμίζει το λεπτό κινητικό έλεγχο της εκούσιας παραγωγής λόγου, όπως η ομιλία και το τραγούδι, καθώς και την εκούσια παραγωγή έμφυτων εκφορών ήχων (Simonyan & Horowitz, 2011). Η ικανότητα εκούσιου ελέγχου διαφόρων λαρυγγικών συμπεριφορών είναι ιδιαίτερα εξέχουσα στους ανθρώπους, ενώ άλλα είδη, συμπεριλαμβανομένων των πρωτευόντων εκτός των
Ανατομία της Φώνησης 59 ΕΙΚΟΝΑ 2.18 Το Πνευμονογαστρικό Νεύρο Φαρυγγικό Πλέγμα Φαρυγγικό Πλέγμα Έσω Λαρυγγικό Νεύρο (Χ) Άνω Λαρυγγικό Νεύρο (Χ) Έξω Λαρυγγικό Νεύρο (Χ) Παλίνδρομο Λαρυγγικό Νεύρο (Χ) Υποκλείδια Αρτηρία Αορτή
68 Κεφάλαιο 2 Φυσιολογική Φωνή ΕΙΚΟΝΑ 2.19 Φασματογραφήματα Αναπνευστική Φυσιολογική Τραχιά Βραχνή ΑΝΤΗΧΗΣΗ Το ακουστικό σήμα που παράγεται από τις φωνητικές χορδές θα ήταν μία πολύ αδύναμη και διαπεραστική φωνή χωρίς τον επιπρόσθετο παράγοντα της αντήχησης. Πριν από χρόνια, ένας από τους συγγραφείς αυτού του βιβλίου παρατήρησε έναν ασθενή με σοβαρό τραυματισμό που εκτεινόταν από το ένα αυτί έως το άλλο και ο οποίος άνοιγε αμέσως πάνω από το θυρεοειδή του χόνδρο. Πριν κάνει ράμματα στο τραύμα, ακούγαμε τις ασθενικές απόπειρες του ασθενή για φώνηση. Το μεγαλύτερο
84 Κεφάλαιο 3 Λειτουργικές Διαταραχές Φωνής σέγγιση και με πολύ πιθανή θέση ηρεμίας των κοιλιακών χορδών πάνω στις γνήσιες. Κατά τη φυσιολογική φώνηση, προκύπτει η αντίθετη σχέση μεταξύ των γνήσιων και κοιλιακών φωνητικών χορδών δηλαδή, οι γνήσιες φωνητικές χορδές προσάγονται και οι κοιλιακές χορδές απάγονται. Μόλις επιβεβαιώνεται η φώνηση με τις κοιλιακές χορδές από τη λαρυγγοσκόπηση, οποιοδήποτε σωματικό πρόβλημα των γνήσιων φωνητικών χορδών που ενδέχεται να εμποδίζει τη φυσιολογική φώνηση πρέπει να εξαιρείται. Για παράδειγμα όταν μια γνήσια χορδή παραλύει ή είναι πολύ δύσκαμπτη (λόγω μετεγχειρητικού τραυματισμού) ώστε να δονείται, αρχίζει να δονείται για την παραγωγή φωνής η νόθα χορδή. Οι Εικόνες 3.1 και 3.2 δείχνουν ότι η δόνηση των κοιλιακών χορδών θα ήταν δυνατή από μια προβολή της δεξιάς κοιλίας. Παρατηρείστε πώς η φώνηση κατά την εισπνοή (inhalation phonation) ως Προσέγγιση Διευκόλυνσης της Φωνής (βλ. Κεφάλαιο 7) μειώνει την πρόσπτωση. Γνωρίζουμε ότι η φώνηση με τις κοιλιακές χορδές μπορεί να γίνει συνήθεια μετά από μια έξαρση γρίπης όταν οι γνήσιες φωνητικές χορδές είναι πολύ πρησμένες ώστε να δονούνται. Η φώνηση των κοιλιακών χορδών σε αυτές τις περιπτώσεις αποτελεί μια αντιστάθμιση που χρησιμοποιεί ο ασθενής. Δεν είναι συνήθως η καλύτερη αντιστάθμιση για το πρόβλημα και γενικά ανταποκρίνεται σε θεραπεία φωνής, όπως η φώνηση κατά την εισπνοή, η αύξηση του τονικού ύψους, ή η έναρξη φώνησης με αναπνευστική φωνή/ήπια έναρξη φώνησης (βλ. Κεφάλαιο 7). Σε τέτοιες σπάνιες περιπτώσεις όπου μόνο η θεραπεία φωνής δεν είναι αποτελεσματική για τον περιορισμό της φώνησης με τις κοιλιακές χορδές, οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν ΕΙΚΟΝΑ 3.1 Φώνηση κοιλιακής χορδής ΕΙΚΟΝΑ 3.2 Παρέμβαση με χρήση της φώνησης κατά την εισπνοή Προβολή δεξιάς κοιλίας σε ένα 75χρονο τρομπετίστα. Η φωνή είναι χαμηλού τονικού ύψους, βραχνή και αναπνευστική λόγω της κάλυψης της γνήσιας φωνητικής χορδής από την κοιλιακή (νόθα) φωνητική χορδή. Με την φώνηση κατά την εισπνοή ως Προσέγγιση Διευκόλυνσης της Φωνής, η κοιλιακή (νόθα) φωνητική χορδή προσπίπτει λιγότερο στη γνήσια φωνητική χορδή.
154 Κεφάλαιο 5 Νευρογενείς Διαταραχές Φωνής ΠΙΝΑΚΑΣ 5.2 Διαφορές μεταξύ ιδιοπαθούς τρόμου, σπασμωδικής δυσφωνίας και δυσφωνίας μυϊκής τάσης Διαταραχή Ηλικία έναρξης Φύλο Πιθανή αιτιολογία Ιδιοπαθής τρόμος Φωνητική υπερλειτουργία Σπασμωδική δυσφωνία προσαγωγής Οποιαδήποτε ηλικία Οποιαδήποτε ηλικία Δύο τρίτα της έναρξης μεταξύ 40 και 60 Κυρίως γυναίκες Κυρίως αγόρια και έφηβοι και ενήλικες γυναίκες Κυρίως ενήλικες γυναίκες Νευρογενής Κεντρικό νευρικό σύστημα Λειτουργική Νευρογενής Κεντρικό νευρικό σύστημα Παρουσίαση Συχνή ρυθμική φωνητική ανακοπή, ενδέχεται να περιλαμβάνει υπεργλωττιδικές δομές Διάφορα: πρόσθιαοπίσθια και μέση πίεση των υπεργλωττιδικών δομών Ασυνήθιστες φωνητικές διακοπές που περιλαμβάνουν το θυρεοαρυταινοειδή μυ Παρέμβαση Συμπεριφορική το Botox δεν συστήνεται λόγω των πολυάριθμων υπεργλωττιδικών δομών που εμπλέκονται Συμπεριφοριστική Ένεση Botox, χειρουργείο, συμπεριφοριστική από τους ειδικούς κριτές. Οι αναγνώστες ενθαρρύνονται να ανατρέξουν σε αυτή την έρευνα για να γνωρίσουν τη βαθμίδα αναγνώρισης που χρησιμοποιείται. Άλλη καταπληκτική κλίμακα αξιολόγησης που αναπτύχθηκε από τους Stewart και συνεργάτες (1997) για την αξιολόγηση του ασθενή με σπασμωδική διάγνωση είναι γνωστή ως ενοποιημένη κλίμακα βαθμολόγησης σπασμωδικής δυσφωνίας (Unified SD Rating Scale). Η κλίμακα προσφέρει στο λογοθεραπευτή ένα τυποποιημένο τρόπο ερωτήσεων σχετικά με την ομιλία και τη φωνή και μια κλίμακα βαθμολόγησης επτά σημείων για την αξιολόγηση των παραμέτρων της φωνής με σπασμωδική δυσφωνία όπως η συνολική σοβαρότητα, πτυχές της ποιότητας φωνής, απότομη έναρξη φώνησης, ανακοπές/διακοπές στη φωνή, εναλλαγές στην ηχηρότητα, τρόμος, εκπνευστική προσπάθεια, ρυθμός ομιλίας, καταληπτότητα ομιλίας, σχετικές κινήσεις και μορφασμοί (σ. 100). Η χρήση της αντιληπτικής κλίμακας βαθμολόγησης πρέπει να προηγείται των αξιολογήσεων με όργανα όπως τα δεδομένα που αφορούν τη ροή του αέρα και την πίεση, τιμές της θεμελιώδους συχνότητας, μετρήσεις διαπεριοδικότητας και δεδομένα για την ένταση (βλ. Κεφάλαιο 6). Ποιες επιλογές θεραπείας είναι διαθέσιμες σήμερα για τη μείωση της υπερτονικής προσέγγισης των φωνητικών χορδών κατά τη διάρκεια των αποπειρών φώνησης στη σπασμωδική δυσφωνία; Ας σκεφτούμε χωριστά αρκετές επιλογές θεραπείας για τον ασθενή με σπασμωδική δυσφωνία: λογοθεραπεία, χειρουργική εκτομή του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, ένεση αλλαντοτοξίνης τύπου Α (ΒΤΧ-Α) και χειρουργική τροποποίηση των φωνητικών χορδών. Θεραπεία Φωνής για τη Σπασμωδική Δυσφωνία Στη διάρκεια της καριέρας μας ως κλινικοί, ο καθένας έχει συναντήσει κάθε νέο ασθενή με σπασμωδική δυσφωνία με την αισιοδοξία ότι η κοπιώδης και βραχνή φωνή μπορεί να αλλάξει με τη θεραπεία φωνής. Ωστόσο, επαναλαμβανόμενα βλέπουμε ότι σε κάθε νέο ασθενή η προφανής επιτυχία στην παραγωγή μιας φυσιολογικής και μη κοπιώδους φωνής είναι προσωρινή και διαρκεί όσο βρίσκεται στο
398 Κεφάλαιο 10 Διαταραχές Αντήχησης ΕΙΚΟΝΑ 10.6 Συσκευή Ανύψωσης Υπερώας Μια κάτοψη φαίνεται στο (Α) μία πλάγια όψη φαίνεται στο (Β). Αυτή η συσκευή ανύψωσης υπερώας σχεδιάστηκε για έναν ενήλικα με νευρογενές (δυσαρθρία) πρόβλημα υπερρινικότητας (υπερωιοφαρυγγική αδυναμία). Παρατηρήστε η συσκευή ανύψωσης της υπερώας μοιάζει με άγκιστρο (fluke-shaped) και είναι αρκετά διαφορετική από τον επιπωματιστή στην Εικόνα 10.5, ο οποίος έχει σχεδιαστεί για να αποφράξει τμήμα του υπερωιοφαρυγγικού αυλού για την αντιμετώπιση της υπερωιοφαρυγγικής ανεπάρκεια. Οι ασθενείς εκτιμούν να μαθαίνουν για τα προβλήματα της φωνής τους σε γλώσσα που μπορούν να κατανοήσουν. Η συμβουλευτική των ασθενών με προβλήματα φωνής, συμπεριλαμβανομένης της άμεσης εξήγησης του προβλήματος της φωνής, μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική για τον ασθενή από την εφαρμογή διαφόρων τεχνικών συμπτωματικής θεραπείας φωνής. Παρακολουθήστε αυτό το βίντεο για να εκτιμήσετε πώς κάθε συμβουλευτική προσέγγιση έχει διαφορετικό χειρισμό. Ερώτηση: Περιγράψτε πώς θα μπορούσατε να βοηθήσετε ένα παιδί να κατανοήσει τις συνέπειες της συνεχιζόμενης κατάχρησης της φωνής και δώστε έμφαση στο τι μπορεί να αναμένεται (καλύτερη φωνή), να μειώσει ή να εξαλείψει τέτοιες καταχρήσεις. λόγος οδοντίατρος, δήλωσε το εξής «Μία από τις κύριες διαγνωστικές υπηρεσίες που μπορεί προσφέρει ένας λογοθεραπευτής είναι ο καθορισμός της υπερωιοφαρυγγικής ικανότητας του ασθενή. Αυτό βοηθά τον προσθετολόγο οδοντίατρο στο προσδιορισμό του είδους της συσκευής ή στο προσδιορισμό της διαδικασίας μπορεί να είναι αναγκαία» (σελ. 150). Η μαλακή υπερώα πολλών ασθενών με δυσαρθρία, που μπορεί να εμφανίζουν και υπερρινικότητα, μπορεί να μην κινείται με αποτέλεσμα αυτοί οι ασθενείς να μην διαθέτουν επαρκή υπερώια κίνηση για να επιτευχθεί το κλείσιμο. Τέτοιοι ασθενείς, οι οποίοι έχουν αδύναμη ή παραλυμένη μαλακή υπερώα, θα μπορούσαν κάλλιστα να επωφεληθούν από την επίσκεψη σε έναν προσθετολόγο οδοντίατρο σχετικά με τη εφαρμογή μίας συσκευής ανύψωσης για να κρατάει την ακίνητη υπερώα σε μια υψηλότερη θέση, έτσι ώστε να είναι δυνατή κάποια επαφή του φάρυγγα (Mazaheri, 1979). Η συσκευή ανύψωσης της υπερώας στην Εικόνα 10.6 φτιάχτηκε για έναν ασθενή, ο οποίος χρησιμοποιώντας τη συσκευή έχει πλέον φυσιολογική αντήχηση. Για προβλήματα ρινικότητας που σχετίζονται με υπερωιοφαρυγγική ανεπάρκεια, οι λογοθεραπευτές θα πρέπει να συμβουλεύονται και τους ορθοδοντικούς και τους προσθετολόγους οδοντίατρους για τη γνώμη τους σχετικά με το πώς θα επιτύχουν επαρκή λειτουργία των στοματικών δομών. Θεραπεία Φωνής για Υπερρινικότητα Οποιεσδήποτε προσπάθειες θεραπείας φωνής για υπερρινικότητα πρέπει να αναβληθούν έως ότου έχουν ολοκληρωθεί τόσο η αξιολόγηση του προβλήματος όσο και οι προσπάθειες ανατομικής διόρθωσης (χειρουργική ή προσθετική). Η κύρια απαίτηση για την ανάπτυξη μιας καλής ποιότητας φωνής είναι η δομική επάρκεια της σύγκλισης του υπερωιοφαρυγγικού μηχανισμού. Ο Ruscello (2008) συμβουλεύει με σαφήνεια ότι οποιαδήποτε προσπάθεια για τη βελτίωση της ΥΦΑ, χρησιμοποιώντας ασκήσεις, όπως φυσήματα, ρουφήγματα, ή άλλες μη λεκτικές δραστηριότητες είναι αναποτελεσματική. Η θεραπεία άρθρωσης για τα παιδιά που παρουσιάζουν φαρυγγικά τριβόμενα και γλωττιδικά έκκροτα ή άλλα λάθη του τόπου και του τρόπου