Άσθμα στους ηλικιωμένους Κατερίνα Μαρκοπούλου Πνευμονολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Πνευμονολογική Κλινική ΕΣΥ, Ν. «Γ.Παπανικολάου»
Προβλεπόμενη αύξηση του πληθυσμού
Μπλέ: άνδρες Κόκκινο: γυναίκες
Ορισμοί Ηλικιωμένοι (elderly): >65 ετών Άσθμα στους ηλικιωμένους Άσθμα από νεαρή ηλικία που συνεχίζεται Άσθμα όψιμης έναρξης (Late-onset asthma) -90% Συνήθως μη ατοπικό- «ενδογενές» Συνήθως βαρύτερο
Άσθμα στους ηλικιωμένους Συχνότητα άσθματος στους ηλικιωμένους Πνευμονική λειτουργία στη τρίτη ηλικία Ευαισθητοποίηση σε αλλεργιογόνα Ανοσογήρανση Ανώτερο αναπνευστικό και άσθμα Διάγνωση και κλινική εκτίμηση Συννοσηρότητες Θεραπεία
Επίπτωση Ευρώπη: 1/1000 Επιπολασμός ΗΠΑ: 4-10% Αυστραλία: 7,5-12,5% Ασία: 5-15%
Asia Pac Allergy. 2014 Apr; 4(2): 75 85.
Νοσηρότητα-Θνητότητα Αυξημένη χρήση υπηρεσιών υγείας Περισσότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας Μεγαλύτερη θνητότητα ΗΠΑ: γενικά <2,2/100.000, ηλικιωμένοι 10,5/100.000 Αυστραλία: 69% των θανάτων από άσθμα σε >65 ετ. 5ετής θνητότητα: 24% σε ασθματικούς έναντι 16% σε ομάδα ελέγχου www.asthmamonitoring.org Chest 2007; 132: 1175-82 Thorax 1999; 54: 501-5 J Allergy Clin Immunol 2012; 129:152-8
Ποιότητα ζωής Χειρότερη ποιότητα ζωής Διπλάσια επίπτωση κατάθλιψης Γενική εντύπωση υγείας μέτρια/κακή Διπλάσιο κόστος για το άσθμα στους ηλικιωμένους σε σχέση με το σύνολο των ασθματικών ενηλίκων. Chest 1999; 116: 60313
Respiratory Medicine 2009 103, 1614-1622
J Appl Physiol (1985). 2012 Aug 15;113(4):647-657
Ο πνεύμονας στη τρίτη ηλικία Το δίκτυο ινών κολλαγόνου γύρω από τους κυψελιδικούς πόρους αλλοιώνεται και προκαλείται διάταση των κυψελ.πόρων και ομοιογενής διεύρυνση των κυψελιδικών χώρων, χωρίς φλεγμονή, χωρίς καταστροφή τοιχωμάτων κυψελίδων Η διεύρυνση των κυψελίδων ελαττώνει την κυψελιδική επιφανειακή τάση και ελαττώνει την ελαστική πίεση επαναφοράς (elastic recoil pressure) Annals ATS, 2016;13 (11):2064-77
Ο πνεύμονας στη τρίτη ηλικία Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη συντελούν σε κύφωση και μαζί με την αυξημένη κυρτότητα του στέρνου προκαλούν αύξηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του θώρακα. Η διατασιμότητα του θωρακικού κλωβού ελαττώνεται λόγω των αλλοιώσεων της ΣΣ, της σκλήρυνσης του και του ελαττωμένου πάχους των μεσοπλεύριων μυών. Η δύναμη των αναπνευστικών μυών ελαττώνεται λόγω ελαττωμένης κυρτότητας του διαφράγματος, σαρκοπενίας και ανεπαρκούς θρέψης. Annals ATS, 2016;13
Ο πνεύμονας στη τρίτη ηλικία Η ελάττωση της ελαστικής δύναμης επαναφοράς οδηγεί σε ελάττωση της FEV1 σύμπτωση μικρών αεραγωγών και αύξηση RV (κατά 50%) ελάττωση ροών, ελάττωση FVC Λειτουργική εικόνα «γεροντικού εμφυσήματος» Με ελαττωμένη FEV1/FVC Αυξημένο RV, Φυσιολογική ΤLC Με φυσιολογική διαχυτική ικανότητα Με φυσιολογική πυκνότητα του παρεγχύματος στην αξονική τομογραφία Annals ATS, 2016;13 (11):2064-
Εξέλιξη αναπνευστικής λειτουργίας στο χρόνο Μέγιστη λειτουργία 20 ετών Σταθερή κατάσταση 20-35 ετών Ελάττωση κατά 25-30ml/έτος >35-40 ετών Ελάττωση κατά 60ml/έτος >70 ετών Μεγαλύτερη ελάττωση σε ασθματικούς: 22ml/έτος 38ml/έτος Semin Respir Crit Care Med;31(5):587-595 Clin Interv Aging 2006; 1 (3): 253-260 N Engl J Med 1998; 339: 1194-200 Am Rev Respir Dis 1993; 147: 125-133
Ανοσογήρανση Oncotarget. 2016 May 3;7(18):25010-
Ανοσολογική κατάσταση στους πνεύμονες (BAL) Χαμηλής έντασης χρόνια φλεγμονή Αυξημένα ολικά κύτταρα Αυξημένα ουδετερόφιλα Αυξημένα CD4+ λεμφοκύτταρα Ελαττωμένα μακροφάγα IL-6, IL-8, ελαστάση ουδετεροφίλων, αντιπρωτεάσες Thorax 1999; 54: 697-
J Allergy Clin Immunol. ;126(4):690-701.
Αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις -μικρόβια και ιοί (RSV: 7% εισαγωγών για άσθμα) Λίγα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού για γρίππη και πνευμονιόκοκκο σε ηλικιωμένους ασθματικούς
Φαινότυποι άσθματος στους ηλικιωμένους Α. Άσθμα μακράς διάρκειας (Long-standing asthma) και Β. Καπνιστές ασθματικοί Α+Β: Μεγαλύτερη έκπτωση αναπν.λειτουργίας Α: Πιθανότερο να έχουν παρόξυνση Άσθμα μακράς διάρκειας Άσθμα όψιμης έναρξης Σύνδρομο αλληλεπικάλυψης με ΧΑΠ Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 114:18-22
Ανώτερο αναπνευστικό και άσθμα Το άσθμα στους ηλικιωμένους είναι κυρίως μη ατοπικό, αλλά υπάρχει στενή συσχέτιση με ρινίτιδα και με Χρόνια παραρρινοκολπίτιδα Η ευαισθητοποίηση στην εντεροτοξίνη του σταφυλόκοκκου σχετίζεται με την χρόνια παραρρινοκολπίτιδα με πολύποδες και το βαρύ μη ατοπικό άσθμα όψιμης έναρξης. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 376-81
Immunology and Allergy Clinics of North America, Volume 36, Issue 2, Pages 343-357
Συμπτώματα Βήχας (ξηρός/παραγωγικός) Δύσπνοια Επεισόδια συριγμού Επιδείνωση σε λοιμώξεις Ελαττωμένη ικανότητα άσκησης
Διάκριση από ΧΑΠ Μεγαλύτερη αναστρεψιμότητα μετά Β/Δ Λιγότερο εμμένουσα δύσπνοια Προσωπικό/οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας ή άσθματος με συμπτώματα από την παιδική ηλικία Ιστορικό καπνίσματος/όψιμη έναρξη
Βήχας-Διαφορική διάγνωση Βήχας (ξηρός/παραγωγικός) Λαρυγγοοισοφαγική παλινδρόμηση ΧΑΠ α-μεα Καρδιακή ανεπάρκεια Σύνδρομο Sjogren Βρογχεκτασίες Πνευμονική ίνωση
Εργαστηριακή διερεύνηση Σπιρομέτρηση-Δοκιμασία Μέτρηση Ολική Βρογχοδιαστολής βρογχικής υπεραντιδραστικότητας IgE και RAST Ηωσινόφιλα Δερματικά αίματος/πτυέλων τεστ FeNO Αξονική τομογραφία
Σπιρομέτρηση <50% των ασθενών έχουν σπιρομέτρηση κατά τη διάγνωση του άσθματος 42% 70-79ετ. 29% 80-89ετ. 9,5% 90-99ετ. Γρήγορος έλεγχος γνωστικής λειτουργίας: Mini Mental State Examination FEV1/FV6
Κριτήρια απόφραξης FEV1/FVC 70% 65ετ. LLN 64% 85ετ. LLN 56%
Αλλεργική ευαισθητοποίηση και ανάπτυξη άσθματος στους ηλικιωμένους IgE ανώτερες τιμές στα 20, χαμηλότερες μετά τα 70 Ασαφή τα στοιχεία για ηλικιωμένους Normative Aging Study: όσοι ανέπτυξαν ΒΥ μετά τα 49 έτη ήταν πιθανότερο να έχουν πρόσφατη ευαισθητοποίηση σε γάτα (24% έναντι 4%). Tuscon Epidemiologic Study: 50% των ατόμων που ανέπτυξαν άσθμα μετά τα 60 έτη είχαν τουλάχιστο ένα θετικό τεστ, έναντι 26% στην ομάδα ελέγχου. Σε κατοίκους μεγαλουπόλεων 60%: 1 RAST (+), συχνότερη η κατσαρίδα (47%) Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 23-7 Chest 1991; 100: 935-42
Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) >45ετ. Λιγότερες πιθανότητες για ένα θετικό δερματικό τεστ (ακάρεα, χόρτα, σκύλος, γάτα, ελιά, σημύδα, alternaria) Εξαιρ: κατσαρίδα, περδικάκι Θετικά δερματικά τεστ σε 8-12% (ως και 30%) Συχνότερα θετικά τεστ σε ασθματικούς παρά σε συνομήλικους -ομάδα ελέγχου
Συχνότερα αλλεργιογόνα Ευαισθητοποίηση στην εντεροτοξίνη του σταφυλόκοκκου (SE): Μείζων παράγων κινδύνου για ανάπτυξη άσθματος σε ενήλικες (ιδίως «ενδογενές», ή βαρύ μη ατοπικό όψιμης έναρξης) Ευρώπη: 30% (ακάρεα 15%) Θετική συσχέτιση με κάπνισμα και ηλικία Chest. 2002;122(5):1580-1586 Allergy 2011; 66: 549-55
Allergy Asthma Immunol Res. 2015 Sep; 7(5): 431 439.
FeNO Δείκτης ηωσινοφιλικής φλεγμονής στους αεραγωγούς Ανάλογα ευρήματα όπως και σε νεότερους ασθενείς Επίπεδα FeΝΟ συσχετίζονται με τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα Ηλεκτρική μύτη (electric nose): ανίχνευση μοριακού προφίλ στον εκπνεόμενο αέρα για τη διάκριση άσθματος και ΧΑΠ, ανεξαρτήτως κορτικοστεροειδών ή καπνίσματος Respirology 2013; 18:1128-34
Αξονική τομογραφία Αυξημένο πάχος τοιχώματος βρόγχων Αυξημένη παγίδευση αέρα
Παγίδες στη διάγνωση άσθματος στους ηλικιωμένους Παγίδα Χρήσιμο στη διάγνωσ η άσθματο ς; Σχόλια Απουσία βρογχοδιαστολής ΟΧΙ Οι ηλικιωμένοι ασθματικοί μπορεί να έχουν μη αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη Ελαττωμένη Dlco NAI H Dlco είναι φυσιολογική στους ασθματικούς Κάπνισμα ΟΧΙ Ως και 30% των ασθματικών είναι καπνιστές Ανικανότητα ΟΧΙ Η ανικανότητα δεν περιορίζεται στη ΧΑΠ Απουσία αλλεργίας ΟΧΙ Οι ηλικιωμένοι ασθματικοί συχνά δεν είναι αλλεργικοί Παρουσία αλλεργίας Πιθανά Αν σχετίζεται με μεγάλη διάρκεια νόσου Μεγάλη διάρκεια νόσου Πιθανά Άσθμα που ξεκινά σε νεαρή ηλικία μπορεί να εμμένει
Κριτήρια ACO Μείζονα Εμμένουσα βρογχική απόφραξη Κάπνισμα Προηγούμενο άσθμα ή ΔFEV1>400mL Ελάσσονα Ιστορικό ατοπίας ή ρινίτιδα Τουλάχιστον 2 θετικά τεστ Β/Δ >300 ηωσινόφιλα/μl ERJ 2016; 48:664-77
Άσθμα ή ACO Ο ασθματικός μπορεί να αναπτύξει μη πλήρως αναστρέψιμη απόφραξη, δεν είναι ΧΑΠ, δεν είναι ACO, είναι αποφρακτικό άσθμα Ο ασθματικός καπνιστής μπορεί να αναπτύξει επίσης μη πλήρως αναστρέψιμη απόφραξη, που διαφέρει από το αποφρακτικό άσθμα και τη ΧΑΠ. Είναι η συνηθέστερη περίπτωση ACO. Μερικοί καπνιστές που αναπτύσσουν ΧΑΠ (χωρίς ιστορικό άσθματος) έχουν γενετικό Th2 προφίλ και αναγνωρίζονται από ηωσινοφιλία στο αίμα. Αυτοί εμπίπτουν στο ACO. Ασθενής με ΧΑΠ και θετική Β/Δ (>200ml και 12% ΔFEV1) έχει ΧΑΠ με αναστρεψιμότητα και όχι άσθμα ή ACO. Ασθενής με ΧΑΠ και πολύ θετική Β/Δ (>400ml) είναι πιθανότερο να έχει κάποια στοιχεία άσθματος και να ταξινομηθεί σαν ACO. ERJ 2017; 49: 1700506
Συννοσηρότητες Α: άνδρες, Β: γυναίκες J Am Geriatr Soc. 2012 Oct; 60(10): 1872 1880
ΑΣΘΜΑ στους ηλικιωμένους και Συννοσηρότητες Νοσήματα καρδιαγγειακού Υπέρταση ΓΟΠ Αλλεργική ρινίτιδα, χρόνια παραρρινοκολπίτιδα Κατάθλιψη
Αντιμετώπιση Breathe 2016 Mar; 12(1): 18 28.
Μη φαρμακολογική παρέμβαση Αποφυγή έκθεσης σε ερεθιστικές/ευαισθητοποιές ουσίες/καπνό τσιγάρου Αντιμετώπιση παχυσαρκίας, καθιστικής ζωής Αντιμετώπιση συννοσηροτήτων (ρινίτιδα, ΓΟΠ)
Λάθη στη χρήση όλων των συσκευών Επιτυχής χρήση pmdi Clin Interv Aging. 2014;9:2330
Diskus Turbuhaler Clin Interv Aging. 2015; 10: 1305 1310.
pmdi με Spacer Clin Interv Aging. 2015; 10: 1305 1310.
Φαρμακολογική παρέμβαση β-blockers, ΜΣΑΦ: βρογχόσπασμος Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή: δυσφωνία (41%), στοματική καντιντίαση, οστεοπόρωση, καταρράκτης, δυσανεξία γλυκόζης, πνευμονία κλπ SABA: ταχυκαρδία, τρόμος (51%), αρρυθμία, υποκαλιαιμία LAMA: ήπια γνωστική έκπτωση
Άσθμα στους ηλικιωμένους Γηριατρικό Άσθμα
Σας ευχαριστώ!