Κ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ : ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΔΙΟΙΚΗΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ

Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ : ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΔΙΟΙΚΗΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΘΕΜΑ: ΜΕΣΑΡΡΤΘΜΘΣΘΚΕ ΠΟΛΘΣΘΚΕ ΚΑΘ ΕΡΓΑΛΕΘΑ ΔΗΜΟΘΟΤ ΜΑΝΑΣΖΜΕΝΣ ΣΟ ΤΣΗΜΑ ΤΓΕΘΑ ΣΗ ΘΣΑΛΘΑ Δπιβλέπυν: Μποςπζανίδηρ Υπήζηορ ποςδάζηπια: οθία αλάσα Αθήνα, Ιούνιορ 2010

«Το New Public Management θεωρήθηκε ως μία από τις αποτελεσματικότερες «θεραπείες» στη πολιτική παθογένεια που χαρακτηρίζει τη χάραξη δημοσίων πολιτικών στο ιταλικό σύστημα υγείας» Mattei Paola 2006 2

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΤΝΣΟΜΗ ΠΔΡΙΛΗΦΗ... 4 ABSTRACT... 6 ΠΡΟΛΟΓΟ... 8 1. ΔΙΑΓΧΓΙΚΔ ΠΑΡΑΣΗΡΗΔΙ... 9 1.1 Σνπνζέηεζε ζην ζέκα ηεο κεηεμέιημεο ησλ επξσπατθψλ ζπζηεκάησλ πγείαο... 9 1.2 θνπφο θαη εηδηθνί ζηφρνη ηεο έξεπλαο... 11 1.3 Μεζνδνινγηθφ πιαίζην... 12 2. ΙΣΑΛΙΚΟ ΤΣΗΜΑ ΤΓΔΙΑ... 14 2.1 Γεληθή επηζθφπεζε ηεο ρψξαο... 14 2.2 Γηνηθεηηθή δνκή ηεο ρψξαο... 16 2.3 Οξγαλσηηθή δνκή ζπζηήκαηνο πγείαο... 17 2.3.1 Θεκειηψδεηο αξρέο ηνπ ζπζηήκαηνο... 17 2.3.2 Δπίπεδα δνκήο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο... 18 2.3.3 Μεηαξξπζκίζεηο ζε δηνηθεηηθφ επίπεδν... 23 2.4 Τπνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο θαη κεηαξξπζκηζηηθέο παξεκβάζεηο... 30 2.4.1 Μεηαξξχζκηζε 1978... 30 2.4.2 Μεηαξξπζκίζεηο 1997 θαη 2000... 31 2.5 Τπνζχζηεκα παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο θαη κεηαξξπζκηζηηθέο απφπεηξεο... 37 2.5.1 Γνκή θνξέσλ πγείαο... 37 2.5.2.Η παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο... 39 2.5.3 Μεηαξξπζκίζεηο ζην ππνζχζηεκα παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο... 40 3. ΜΔΣΑΡΡΤΘΜΙΔΙ ΣΟΤ ΙΣΑΛΙΚΟΤ ΤΣΗΜΑΣΟ ΤΓΔΙΑ... 44 3.1 πζηεκαηηθή θαηαγξαθή θαη επίδξαζε ησλ κεηαξξπζκίζεσλ ζην ζχζηεκα... 44 3.1.1 Μεηαξξχζκηζε 1992... 45 3.1.2 Μεηαξξπζκίζεηο Bindi 1999 θαη Sirchia 2004... 48 3.1.3 Μεηαξξχζκηζε 2001... 51 3.1.4 Δζληθφ ρέδην Τγείαο 2006-2008... 53 3.1.5 Έλλνηα θαη εθαξκνγή ηεο απνθέληξσζεο ζηηο κεηαξξπζκίζεηο... 54 3.2 Δηζαγσγή εξγαιείσλ NPM κέζα απφ ηε ζέζπηζε ησλ κεηαξξπζκίζεσλ... 58 4. ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΙΣΑΛΙΚΟΤ ΚΑΙ ΔΛΛΗΝΙΚΟΤ ΤΣ. ΤΓΔΙΑ... 63 5. ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΙΚΔ ΓΙΑΠΙΣΧΔΙ... 69 ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΙΔ... 71 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 72 3

ΤΝΣΟΜΗ ΠΔΡΙΛΗΦΗ Η πξνθείκελε εξγαζία ζπληζηά κία επηζηακέλε κειέηε θαη ελδνζθφπεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Ιηαιίαο. Με ηε παξνχζα επηρεηξείηαη κία ελδειερήο αλάιπζε ηνπ ζπζηήκαηνο απφ ηελ νπνία ζα πξνθχςνπλ θάπνηεο θξίζηκεο θαη ηαπηφρξνλα ρξήζηκεο ζπκπεξαζκαηηθέο δηαπηζηψζεηο. Δηδηθφηεξα, ε κειέηε αξρίδεη κε ηελ ηππνινγηθή έληαμε ηνπ ζπζηήκαηνο ζην κπεβεηδεξηαλφ κνληέιν κε ραξαθηεξηζηηθφ ηε πιήξε θαη θαζνιηθή θάιπςε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο απφ ην θξάηνο. Δλ ζπλερεία, γίλεηαη αλαθνξά: ηελ νξγαλσηηθή δνκή ηνπ ζπζηήκαηνο ην νπνίν ζπλίζηαηαη ζε ηξία επίπεδα: α) ζην θεληξηθφ πνπ δηαζθαιίδεη ηηο ζεκειηψδεηο αξρέο θαη ηνπο γεληθνχο ζηφρνπο πγείαο, β) ζην πεξηθεξεηαθφ εληφο ηνπ νπνίνπ νη πεξηθεξεηαθέο αξρέο εμαζθαιίδνπλ ηε παξνρή ελφο παθέηνπ βαζηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο, γ)ζην ηνπηθφ πνπ αθνξά ζηηο δεκφζηεο θαη ηδησηηθέο δνκέο πξνζθνξάο πγηεηλνκηθψλ ππεξεζηψλ. ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πνπ δηεμάγεηαη ηφζν ζε θεληξηθφ φζν θαη ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν κε ηελ επηβνιή θφξσλ. ηε δνκή ησλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο θαζψο θαη ζην ηξφπν απνδεκίσζεο ηνπο, ν νπνίνο δηελεξγείηαη πεξηθεξεηαθά ηηο κεηαξξπζκηζηηθέο παξεκβάζεηο πνπ αζθήζεθαλ ηδηαίηεξα ηε δεθαεηία ηνπ 1990 ππφ ηε ζθνπηά ηνπ New Public Management NPM. Απηέο αθνξνχλ:ζηελ απνθέληξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο κε ηε ζηαδηαθή ελίζρπζε ησλ πεξηθεξεηαθψλ αξρψλ, ζηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ζηε πξνζθνξά ππεξεζηψλ πγείαο, ζηελ εθρψξεζε δηνηθεηηθήο απηνλνκίαο ζηνπο Σνπηθνχο Φνξείο Τγείαο θαη ζηα λνζνθνκεία, ζηελ εγθαζίδξπζε ελφο βαζηθνχ παθέηνπ ππεξεζηψλ πγείαο γηα φινπο ηνπο πνιίηεο θαζψο θαη ζηελ εηζαγσγή ελφο εζληθνχ πξνγξάκκαηνο θιηληθψλ θαηεπζπληεξίσλ γξακκψλ γηα ηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ηνπ ζπζηήκαηνο ε κία νξηδφληηα ζπγθξηηηθή αμηνιφγεζε ηνπ ειιεληθνχ θαη ηνπ ηηαιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ζηε δπλαηφηεηα ηνπ πξψηνπ λα εθαξκφζεη θαη λα πτνζεηήζεη θπξίσο ζε κηθξνεπίπεδν ηηο θαηλνηνκίεο ηνπ ηειεπηαίνπ αληίζηνηρα. 4

ε θάπνηεο ζπκπεξαζκαηηθέο δηαπηζηψζεηο πνπ αλαιχνπλ ηελ πθηζηάκελε θαηάζηαζε πνπ δηέπεη ην ζχζηεκα, ηε ζπκβνιή ησλ κεηαξξπζκίζεσλ ζηελ κεηεμέιημε ηνπ θαη ηηο κειινληηθέο πξνθιήζεηο πνπ ελδέρεηαη λα αληηκεησπίζεη φπσο ηηο πεξηθεξεηαθέο αληζφηεηεο ζην ηνκέα παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο κέζα ζην πιαίζην ελφο αζηαζνχο καθξννηθνλνκηθνχ πεξηβάιινληνο. 5

ABSTRACT This study consists of a thorough research in depth of the Italian health system. Furthermore, this current study examines and analyzes the system making an effort to produce useful information and conclusions. Specifically, the study is referred to the Italian health system which is integrated to the Bismarck model. One of the characteristic of this model is the full coverage of health services from the state. Thereafter, the study focuses to: The organizational structure of the system which is formed into three levels: a) the central level which guarantees the fundamental principles of the health system and the general objectives of health, b) the regional level in which regional health authorities provide the basic package of health services, c) the local level which concerns the public as far as the private health system services. The financing system which involves levying taxes as well as the central and regional level. The structure of health services providers and additionally of their regional mode of compensation. The reforming actions which were exercised by the state in the 1990 s were based on the theory of New Public Management-NPM. Moreover, these reforms concerned the decentralization of the system with the gradual reinforcement of regional authorities, to the financing and provision of health services, to the concurrent devolution autonomy as well to the hospitals as to the local health unions, to the establishment of a basic package of health services to all citizens as to the introduction of a National Program of clinical guidelines aiming to the improvement of the system quality. 6

To a comparative evaluation of the Greek and the Italian health system and to the capability of the first to implement and adopt mainly in a micro level the innovation of the Italian accordingly. To several conclusive findings that analyze the current situation which regulates the system and the contribution of reforms to its evolution and finally the future challenges which may be confronted such as the regional inequities in the sector of health services in the frame of a volatile macroeconomic environment. 7

ΠΡΟΛΟΓΟ Η πξνθείκελε εξγαζία αθνξά ζηε κειέηε πεξίπησζεο ηνπ ηηαιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο απφ ηε πιεπξά ησλ δνκψλ δηαθπβέξλεζεο ηνπ ζε θεληξηθφ θαη πεξηθεξεηαθφ επίπεδν θαζψο θαη ζην ηξφπν ρξεκαηνδφηεζεο θαη παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο ζε απηφ. Ιδηαίηεξν ελδηαθέξνλ φκσο ζε απηή ηε κειέηε παξνπζηάδεη ε θαηαγξαθή θαη αλάιπζε ηεο πιεζψξαο ησλ λνκνζεηηθψλ κέηξσλ πνπ ζεζπίζζεθαλ κε ηε πξνψζεζε κεηαξξπζκίζεσλ ζην ζχζηεκα. Οη ελ ιφγσ κεηαξξπζκίζεηο πξαγκαηνπνηήζεθαλ έρνληαο σο επηκέξνπο ζηφρνπο: ηελ απίζρλαλζε ησλ πνιηηηθψλ παζνγελεηψλ πνπ δηαθξίλνπλ ην ηηαιηθφ δηνηθεηηθφ ζχζηεκα ελ γέλεη αιιά θαη ην ζχζηεκα πγείαο εηδηθφηεξα, ηνλ νηθνλνκηθφ εμνξζνινγηζκφ ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηε βειηίσζε ηνπ επηπέδνπ ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Βέβαηα, απψηεξνο ζθνπφο ησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ παξεκβάζεσλ απνηειεί ε αλαδηάξζξσζε θαη ε εμπγίαλζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο κε ηε ρξήζε εξγαιείσλ ηνπ New Public Management θαζψο θαη άιισλ ζχγρξνλσλ κνξθψλ δηαθπβέξλεζεο. Απνκέλεη κεηά ην πέξαο ηεο εξγαζίαο λα δηαπηζησζεί ζην θαηά πφζνλ επηηπρήο ήηαλ ε έθβαζε ησλ κεηηαξπζκηζηηθψλ πξνζπαζεηψλ ζε πξνβιήκαηα πνπ ηαιαλίδνπλ ην ζχζηεκα φπσο νη ππεξβνιηθέο δαπάλεο πγείαο θαη ε έληνλε δηαθνξνπνίεζε ηνπ ηηαιηθνχ βνξξά θαη λφηνπ ζηελ νξγάλσζε ησλ πεξηθεξεηαθψλ ζπζηεκάησλ πγείαο θαζψο θαη ν βαζκφο νπζηαζηηθήο πινπνίεζεο ησλ αιιαγψλ εληφο ηνπ ζπζηήκαηνο. Βέβαηα, αμίδεη λα επηζεκαλζεί φηη απηή ηε πξφθιεζε ελδηαθέξνληνο θαη επηζπκίαο γηα πεξαηηέξσ ζπζηεκαηηθή δηεξεχλεζε ηνπ ελ ιφγσ ζέκαηνο ηδίσο ππφ ην πξίζκα λέσλ ζχγρξνλσλ κεζφδσλ δηνίθεζεο νθείιεηαη ζην θαζεγεηή κνπ Κχξην Μπνπξζαλίδε Υξήζην ζηνλ νπνίν ζέισ λα εθθξάζσ ηηο ζεξκέο κνπ επραξηζηίεο γηα ηε θαζνδήγεζε ηνπ θαη γηα ηε πνιχηηκε ζπλεηζθνξά ηνπ ζηε πξαγκαηνπνίεζε ηεο παξνχζεο εξγαζίαο. 8

1. ΔΙΑΓΧΓΙΚΔ ΠΑΡΑΣΗΡΗΔΙ 1.1 Σοποθέηηζη ζηο θέμα ηηρ μεηεξέλιξηρ ηυν εςπυπαφκών ζςζηημάηυν ςγείαρ Σα ζχγρξνλα επξσπατθά ζπζηήκαηα πγείαο απνηεινχλ νξγαλσζηαθέο θαη ζεζκηθέο δνκέο πνπ δηαξθψο κεηεμειίζζνληαη ζε απφιπηε ζπλάξηεζε κε ηηο αλάγθεο θαη ηηο επηηαγέο ησλ λέσλ θνηλσληθνπνιηηηθψλ ζπλζεθψλ. Οη Giddens (1994) θαη Gilbert (2002) ππνζηεξίδνπλ πσο ε παγθνζκηνπνίεζε, ε αλάδπζε λέσλ κεηα-παξαδνζηαθψλ δνκψλ, νη δεκνγξαθηθέο αιιαγέο, νη λέεο θαλνληζηηθέο αληηιήςεηο ζηηο ζρέζεηο θξάηνπο θαη αγνξάο απνηεινχλ παξάγνληεο θαη ζπληζηψζεο πνπ δηαδξακαηίδνπλ ελεξγφ ξφιν ζηε ζπλερηδφκελε εμέιημε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο. Σε δεθαεηία ηνπ 1980 κεγάινο αξηζκφο ρσξψλ φπσο νη ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο ήηνη Γαλία, Φηλιαλδία, νπεδία, Ννξβεγία θαη θεληξηθέο επξσπατθέο ρψξεο φπσο Γεξκαλία, Μεγάιε Βξεηαλία, Γαιιία, Ιηαιία πξνέβεζαλ ζε κεηαξξπζκίζεηο πνπ αθνξνχζαλ ζην θνηλσληθφ θξάηνο δηθαίνπ. Σφζν ν ηνκέαο ηεο πξφλνηαο φζν θαη ν ηνκέαο πγείαο πνπ ελέρνπλ θνηλσληθέο δηαζηάζεηο δηήιζαλ κεηαξξπζκίζεσλ. (Mattei 2007) 1. Οη κεηαξξπζκίζεηο ζηνλ ηνκέα πξνγξακκαηηζκνχ ηεο θνηλσληθήο πξφλνηαο ζηφρεπζαλ ζηε κεηάβαζε απφ ηηο παζεηηθέο πνιηηηθέο ηεο πξνζηαζίαο θαη ηεο απνδεκίσζεο ζηηο ελεξγεηηθέο πνιηηηθέο ηεο ζπκκεηνρήο, ηεο ελεξγνπνίεζεο θαη ηεο απηνλνκίαο. Σνηνπηνηξφπσο ε ελδπλάκσζε ηεο ελεξγνχο ζπκκεηνρήο ζε θαζεζηψηα εξγαζηαθψλ ζρέζεσλ εληζρχεη ηελ ζπλνρή θαη ηελ απφθηεζε ησλ δεμηνηήησλ ησλ εξγαδνκέλσλ πνπ θαζίζηαληαη εθεμήο δπλακηθά κέιε ησλ θνηλσληψλ ζηηο νπνίεο δηαβηνχλ. (Giddens 1994). Αλαθνξηθά κε ηνλ ηνκέα ηεο πγείαο νη κεηαξξπζκίζεηο επηθεληξψζεθαλ ζηελ εηζαγσγή εξγαιείσλ Νένπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη. Δηδηθφηεξα, ζηηο πξναλαθεξζείζεο ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο ε εθαξκνγή ηνπ NPM εγθαηληάζηεθε σο απαξρή κίαο θαηλνχξηαο κεζνδνινγηθήο πξνζέγγηζεο ζρεηηθά κε ηελ νξγάλσζε θαη δηνίθεζε ηνπ δεκνζίνπ ηνκέα ζηε βάζε αληηκεηψπηζεο πξνθιήζεσλ φπσο ε 1 Δλ πξνθεηκέλσ, αμίδεη λα επηζεκαλζεί φηη ζηελ Ιηαιία πνπ απνηειεί ηε κειέηε πεξίπησζεο ηεο εξγαζίαο, ν πξνλνηαθφο ηνκέαο βαζίδεηαη ζην θνξπνξαηηζηηθφ κνληέιν. χκθσλα κε απηφ, νη αμηψζεηο γηα παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο θαη πξνλνκίσλ ζηνπο πνιίηεο εμαξηάηαη απφ ηνπο κηζζνχο θαη ηε ζέζε πνπ θαηέρνπλ ζηελ αγνξά εξγαζίαο. ( Borghi/Van Berkel 2007). 9

ζπγθξάηεζε δαπαλψλ πγείαο θαη ε αχμεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ παξνρέσλ ππεξεζηψλ πγείαο.(martinussen/magnussen 2009). Η εηζαγσγή εξγαιείσλ NPM δχλαηαη λα ηδσζεί σο κηα ζπζηεκαηηθή πξνζπάζεηα πξναγσγήο ηεο απνηειεζκαηηθήο, απνδνηηθήο θαη ρξεζηήο δηαθπβέξλεζεο. (Borghi/Van Berkel 2007). Δπηθεληξψλνληαο, ζηηο ρψξεο ηεο Κεληξηθήο Δπξψπεο ην NPM ζεσξείηαη σο έλαο ηξφπνο εηζαγσγήο λέσλ δηαδηθαζηψλ δηνίθεζεο θαη αληαγσληζηηθφηεηαο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο. κσο ε νπζηαζηηθή ζπκβνιή ησλ ελ ιφγσ δηαδηθαζηψλ έγθεηηαη ζην φηη ζπληζηνχλ ηξφπνπο απηνλφκεζεο ηεο δηνηθεηηθήο απφ ηελ πνιηηηθή δνκή ελφο ζπζηήκαηνο θαη ζπλεπψο ζεκειηψλνπλ κία πην εμνξζνινγηζκέλε κνξθή ινγνδνζίαο.(mattei 2007). 10

1.2 κοπόρ και ειδικοί ζηόσοι ηηρ έπεςναρ θνπφο ηεο παξνχζαο κειέηεο είλαη ε ελδειερήο αλάιπζε ησλ κεηαξξπζκίζεσλ ηνπ ηηαιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ππφ ην πξίζκα ηεο εηζαγσγήο εξγαιείσλ NPM. Σε δεθαεηία ηνπ 90, ε Ιηαιία επξίζθεην ζην πιαίζην κηαο ζπλερψο ακθηζβεηνχκελεο λνκηκνπνίεζεο ησλ πνιηηηθψλ θαη δηνηθεηηθψλ δνκψλ ηεο θαη κηαο ζπλερνχο παξνπζίαο πνιηηηθψλ παζνγελεηψλ πνπ ραξαθηήξηδαλ ηηο εθαξκνδφκελεο θπβεξλεηηθέο πνιηηηθέο. Γηα απηνχο ηνπο ιφγνπο ε εηζαγσγή ηνπ NPM ζηε ρψξα θάληαδε σο ζσηήξηα ιχζε. Δθεμήο, νη δεκφζηεο πνιηηηθέο πγείαο ζα πξαγκαηψλνληαλ ζηεξηδφκελεο ζε θαζαξά ηερλνθξαηηθά θξηηήξηα θαη απαιιαγκέλεο απφ ηε πνιηηηθή ζθνπηκφηεηα. Έλα δξαζηηθφ κέηξν πνπ ειήθζε ήηαλ ε ηνπνζέηεζε ζε δεκφζηνπο νξγαληζκνχο κάλαηδεξ κε ζηφρν ηελ αλάθηεζε ηεο αμηνπηζηίαο θαη ηεο θαιήο πίζηεο ησλ πνιηηψλ ζηηο δεκφζηεο ππεξεζίεο πγείαο.(mattei 2006). Η Ιηαιία κέζσ ησλ κεηαξξπζκίζεσλ ζηηο νπνίεο πξνέβε επηρείξεζε λα εηζάγεη κεραληζκνχο ηεο αγνξάο θαη ηδησηηθννηθνλνκηθά θξηηήξηα ζην ζπζηήκα πγείαο ρξεζηκνπνηψληαο έλλνηεο φπσο αζζελνθεληξηθή πξνζέγγηζε, δηαρσξηζκφο πξνκεζεπηή θαη αγνξαζηή ππεξεζηψλ πγείαο. Με απηφ ην ηξφπν εληζρχεη ηελ αληαγσληζηηθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο. (Borghi/Van Berkel 2007). Δπηπξνζζέησο νη κεηαξξπζκίζεηο έδσζαλ έκθαζε ζηηο έλλνηεο ηεο απνθέληξσζεο, ηεο θνηλσλίαο ησλ πνιηηψλ θαη ηεο αγνξάο ζρεηηθά κε ηνλ ζπληνληζκφ, πξνγξακκαηηζκφ θαη ηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο. Οη πξνθείκελεο έλλνηεο ζπληζηνχλ εξγαιεία ηεο λέαο κνξθήο δηαθπβέξλεζεο παξαιιήισο εθαξκνδφκελα κε ην NPM. Οη δηαδνρηθέο κεηαξξπζκίζεηο πνπ πξαγκαηνπνηήζεθαλ ζην ηηαιηθφ ζχζηεκα πγείαο ζα αλαιπζνχλ εθηελψο θαη εηο βάζνο ζηελ εξγαζία. Δίλαη ζεκαληηθφ λα αλαθεξζεί φηη νη ζπγθεθξηκέλεο κεηαξξπζκίζεηο κε ηελ έθδνζε πιήζνπο λνκνζεηηθψλ θεηκέλσλ εζηίαζαλ θπξίσο ζηελ απνθέληξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ζηελ εηζαγσγή εξγαιείσλ βειηίσζεο ηεο πνηφηεηαο ηνπ απφ ηε ζθνπηά ηνπ performance management, ηνπ quality management θαη ηνπ new public management, 11

1.3 Μεθοδολογικό πλαίζιο Η παξνχζα πηπρηαθή εξγαζία απνηειεί κία πξνζπάζεηα πξνζέγγηζεο κε έλα θξηηηθφ αλαζηνραζηηθφ ηξφπν ηεο εηζαγσγήο θαη ζπλαθνινχζσο ηεο εθαξκνγήο λέσλ κνξθψλ δηαθπβέξλεζεο θαη ηδηαηηέξσο ηνπ NPM ζην ηηαιηθφ ζχζηεκα πγείαο. Η κεζνδνινγία πνπ αθνινπζήζεθε γηα ηελ εθπφλεζε ηεο εξγαζίαο βαζίδεηαη ζηελ αιιεινπρία ηεο ζεσξεηηθήο ζεκειίσζεο, ηεο εκπεηξηθήο ηεθκεξίσζεο θαη ηειηθά ηεο εμαγσγήο ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ αλαθνξηθά κε ην βαζκφ εκπέδσζεο θαη πινπνίεζεο ησλ αλσηέξσ ζχγρξνλσλ εξγαιείσλ δηνίθεζεο ζην ηηαιηθφ ζχζηεκα. Αμίδεη λα επηζεκαλζεί φηη ε δηεμαγσγή κίαο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο κε ην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο θαζίζηαηαη σθέιηκε ελδερνκέλσο θαη αλαγθαία ζηε βάζε ηεο αληαιιαγήο θαηλνηφκσλ πξαθηηθψλ κεηαμχ ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ησλ δχν ρσξψλ. Πην ζπγθεθξηκέλα, ην πξψην κέξνο ηεο εξγαζίαο πεξηιακβάλεη πεξηιεπηηθά ηα ζεκαληηθφηεξα ζεκεία ηνπ ζχγρξνλνπ ζεσξεηηθνχ πιαηζίνπ θαη ηνπ επηζηεκνληθνχ δεκνζίνπ δηαιφγνπ ν νπνίνο κειεηά θαη δηαπηζηψλεη ηηο αηηίεο, ηελ αλαγθαηφηεηα θαη ηηο επηπηψζεηο πνπ επηθέξεη ν ζεζκφο ηεο Public Governance ζηε δηαξθή κεηεμέιημε ησλ ζπζηεκάησλ. χκθσλα κε ηε ζχγρξνλε απηή ζεζκηθή πξνζέγγηζε ην θξάηνο αζθεί επηηειηθφ ξφιν, απηνπεξηνξίδεηαη ζε ππξεληθέο ιεηηνπξγίεο, θάλεη ρξήζε λέσλ κνξθψλ ζπλεξγαζίαο(public-private-parternship), πξνβαίλεη ζε απνξξπζκίζεηο θαη ηδησηηθνπνηήζεηο θαη εληζρχεη θνηλσληθέο νκάδεο(μκο). Με απηφ πξαγκαηψλεηαη ε κεηάβαζε απφ έλα βεκπεξηαλφ κνληέιν δεκφζηαο γξαθεηνθξαηίαο ζην NPM. (Μπνπξζαλίδεο 2005) Σν δεχηεξν κέξνο ηεο εξγαζίαο θαηαπηάλεηαη κε ηε κειέηε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Ιηαιίαο. Αξρηθά, δίδνληαη βαζηθά ζηνηρεία πνπ αθνξνχλ ζην πξνθίι ηεο ρψξαο θαη ζην πξνθίι ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο πνπ δηαζέηεη. Δλ ζπλερεία, ε κειέηε εζηηάδεη: α) ζηε πνιπεπίπεδε θαη απνθεληξσκέλε δνκή δηαθπβέλεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο ζε θεληξηθφ θαη πεξηθεξεηαθφ επίπεδν ήηνη ζην ππνζχζηεκα δηεχζπλζεο - ζπληνληζκνχ, β) ζην εμίζνπ ζεκαληηθφ ππνζπζηήκα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο θαη ζην ξφιν πνπ δηαδξακαηίδνπλ νη πεξηθεξεηαθέο δνκέο ζε απηφ θαη γ) ζηελ νξγαλσηηθή δνκή ησλ θνξέσλ πγείαο δειαδή ζην ππνζχζηεκα παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο. ε θάζε επηκέξνπο ππνζχζηεκα πγείαο παξαηίζεληαη θαη νη κεηαξξπζκίζεηο πνπ ην αθνξνχλ. 12

ην ηξίην κέξνο ηεο εξγαζίαο, δηελεξγείηαη ζπζηεκαηηθή θαηαγξαθή ησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ πξνζπαζεηψλ ζην ηηαιηθφ ζχζηεκα κε θξηηήξην ηε ρξνληθή δηαδνρηθφηεηα ηνπο θαζψο θαη ε αλάιπζε ηεο ζπκβνιήο ηνπο ζηε βειηίσζε ηνπ. Δλ ζπλερεία θαη ελδειερέζηεξα νη κεηαξξπζκίζεηο εμεηάδνληαη ππφ ηε ζθνπηά ηεο εθαξκνγήο εξγαιείσλ NPM θπξίσο ζε κηθξνεπίπεδν. Αθνινπζεί ε δηεμαγσγή κίαο νξηδφληηαο ζπγθξηηηθήο αμηνιφγεζεο ηνπ ειιεληθνχ θαη ηνπ ηηαιηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ καο νδεγεί ζηελ εμαγσγή θαίξησλ ζπκπεξαζκάησλ γηα ην παξφλ θαη ην κέιινλ ηεο Public Governance αιιά θαη γηα ηηο ζρεηηθέο κεηαξξπζκίζεηο πνπ ην ειιεληθφ Δζληθφ χζηεκα Τγείαο πξέπεη λα πηνζεηήζεη γηα λα απμήζεη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηελ απνδνηηθφηεηα ηνπ, ιακβάλνληαο ππφςηλ ηηο ηδηαηηεξφηεηεο ηεο ρψξαο καο θαη ηεο δηνηθεηηθήο θνπιηνχξαο πνπ ηε ραξαθηεξίδεη. Δπηινγηθά, παξαηίζεληαη θάπνηεο ζπκπεξαζκαηηθέο θξίζεηο γηα ηνλ αληίθηππν ησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ παξεκβάζεσλ ζηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηελ εμπγίαλζε ηνπ ηηαιηθνχ ζπηήκαηνο θαζψο θαη ηα ελδερφκελα πεξηζψξηα βειηίσζεο θαη εμέιημεο ηνπ. Αμίδεη λα ππνγξακκηζηεί φηη ε κειέηε βαζίζηεθε ζηελ ελδνζθφπεζε πξσηνγελνχο βηβιηνγξαθίαο θπξίσο κέζσ δηαδηθηπαθήο αλαδήηεζεο, επίζεο ρξεζηκνπνηήζεθαλ κειέηεο απφ δηεζλείο θαη επξσπατθνχο νξγαληζκνχο πνπ αζρνινχληαη κε ζέκαηα πγείαο θαζψο θαη άξζξα ζπγγξαθέσλ απφ δηεζλή πεξηνδηθά πγείαο. 13

2. ΙΣΑΛΙΚΟ ΤΣΗΜΑ ΤΓΔΙΑ 2.1 Γενική επιζκόπηζη ηηρ σώπαρ Η Ιηαιία απνηειεί κία ρψξα ηεο Νφηηαο Δπξψπεο κε γεηηνληθέο ρψξεο ηε Γαιιία, ηελ Διβεηία, ηελ Απζηξία θαη ηε ινβελία. Ο ζπλνιηθφο πιεζπζκφο ηεο ρψξαο αλέξρεηαη ζε 58.779.000 θαηνίθνπο ην 2008, ζχκθσλα κε ηα ηειεπηαία ζηαηηζηηθά ζηνηρεία ηνπ Παγθφζκηνπ Οξγαληζκνχ Τγείαο (Π.Ο.Τ). Η ρψξα θαηαιακβάλεη έθηαζε 301.316 ηεηξαγσληθψλ ρηιηνκέηξσλ θαη ε ππθλφηεηα ηνπ πιεζπζκνχ ππνινγίδεηαη ζε 193 θαηνίθνπο αλά η.ρικ. Η Ιηαιία ζπλίζηαηαη ζηελ επεηξσηηθή ρψξα θαη ζηηο ρψξεο ηνπ αλ Μαξίλν, ηεο Αγίαο Θάιαζζαο θαη ηνπ παπηθνχ θξάηνπο. Δπηπξνζζέησο ζηελ ηηαιηθή επηθξάηεηα εληάζζνληαη ηα λεζηά ηεο Μεζνγείνπ ήηνη ε αξδελία θαη ε ηθειία θαη θάπνηα λεζηά κηθξφηεξεο εθηάζεσο κε απνηέιεζκα ε Ιηαιία λα δηαηξείηαη ζε 20 πεξηθέξεηεο.(lo Scalzo et al 2009). Αλαθνξηθά κε ηε δνκή ηνπ πιεζπζκνχ, απηή άιιαμε δξακαηηθά απφ ην 1970 έσο θαη ην 2006 κε θχξηα αηηία αθελφο ηε κείσζε ηεο γελλεηηθφηεηαο απφ 2,42 ζε 1,35 2 (Lo Scalzo et al 2009) θαη ζπγρξφλσο ηελ αχμεζε ηνπ πξνζδφθηκνπ δσήο ζε αλαινγία αλδξψλ πξνο γπλαίθεο 78/84 αληηζηνίρσο. Δπηπιένλ, ν ξπζκφο αλάπηπμεο ηνπ πιεζπζκνχ, πνπ είλαη έλαο απφ ηνπο ρακειφηεξνπο ζηελ Δπξσπατθή Έλσζε, ππνινγίδεηαη ζε 0,52 % εηεζίσο κε κνλαδηθή πιένλ θηλεηήξην δχλακε ηε κεηαλάζηεπζε. (Lo Scalzo et al 2009). Η νηθνλνκία ηεο ρψξαο ραξαθηεξίδεηαη αλνηρηή θαη ζηεξίδεηαη ζηε θαηαζθεπή θαη επεμεξγαζία πξντφλησλ φπσο ν βηνκεραληθφο, ειεθηξνληθφο εμνπιηζκφο θαζψο θαη ε παξαζθεπή θαξκάθσλ ζε κηθξέο θαη κεζαίεο επηρεηξήζεηο. Σν 1999, ε ρψξα θαζίζηαηαη κέινο ηεο Οηθνλνκηθήο Ννκηζκαηηθήο Έλσζεο θαη ήδε απφ ην 2000 πξνηεξαηφηεηεο ηεο απνηεινχλ νηθνλνκηθέο κεηαξξπζκίζεηο πνπ ζηνρεχνπλ ζηελ αλαζπγθξφηεζε θαη αλαδηάξζξσζε ησλ ζπζηεκάησλ επηθνηλσλίαο θαη ζηελ ελίζρπζε ηεο αληαγσληζηηθφηεηαο ζχκθσλα κε ηα ζχγρξνλα πξνηάγκαηα ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο. (Lo Scalzo et al 2009). Σν 2004, ε νηθνλνκία ηεο ρψξαο θαηεηάγε ζηελ έθηε κεγαιχηεξε αλάκεζα ζηηο βηνκεραληθέο ρψξεο. Παξνιαπηά ην θαηά θεθαιήλ ΑΔΠ ηεο ρψξαο ήηαλ θαηά 10% θνξέο 2 Σν 2006, ν αξηζκφο γελλήζεσλ ήηαλ 1,35, πνιχ θαηψηεξνο ηνπ θπζηνινγηθνχ νξίνπ (Lo Scalzo et al 2009), ελψ κέρξη ην 2003 ε πηζαλφηεηα βξεθηθήο ζλεζηκφηεηαο ζε ειηθίεο θάησ ησλ 5 εηψλ ήηαλ 4 αλά 1000 γελλήζεηο δσληαλψλ βξεθψλ (Π.Ο.Τ 2008). 14

ρακειφηεξν απφ ην αληίζηνηρν ηεο Δ.Δ, ελψ γηα ην 2006, απηφ αλέξρεην ζε 28,9 $.(Lo Scalzo et al 2009). ηελ αξρή ηνπ 2009, ε νηθνλνκηθή θαηάζηαζε ήηαλ ζε θξίζηκε θακπή εμαηηίαο ηεο παγθφζκηαο νηθνλνκηθήο θξίζεο πνπ είρε ήδε αξρίζεη ην 2008. Δθεμήο, κειινληηθέο πξνηεξαηφηεηεο ηεο ρψξαο απνηεινχλ ε απνθπγή κεγάισλ κεηψζεσλ ζηηο επελδχζεηο θαη ζην εμαγσγηθφ εκπφξην, ε αληηκεηψπηζε ησλ πςειψλ δεηθηψλ αλεξγίαο, ε εθαξκνγή εμειηγκέλσλ κεζφδσλ ειέγρνπ θαη ζπγθξάηεζεο ηνπ δεκνζίνπ ρξένπο.(lo Scalzo et al 2009). Σν πνιηηηθφ ζχζηεκα ηεο ρψξαο βαζίδεηαη ζην χληαγκα ηνπ 1948 θαη είλαη θνηλνβνπιεπηηθή δεκνθξαηία. ξγαλα πνιηηηθήο εμνπζίαο είλαη ην δηθακεξαιηζηηθφ θνηλνβνχιην 3, ν Πξφεδξνο ηεο Γεκνθξαηίαο θαη ε θπβέξλεζε κε επηθεθαιήο ην Πξσζππνπξγφ. Σν 2008, εθιέρζεθε ε ζεκεξηλή θεληξνδεμηά θπβέξλεζε κε εληζρπκέλε θνηλνβνπιεπηηθή πιεηνςεθία. ρεηηθά κε ηελ πγηεηλνκηθή θαηάζηαζε ηνπ πιεζπζκνχ ελψ απμήζεθε ην πξνδφθηκν φξην δσήο ηηο δχν ηειεπηαίεο δεθαεηίεο, αληηζέηα παξνπζηάδεηαη πςειφ πνζνζηφ παηδηθήο ζλεζηκφηεηαο. ζνλ αθνξά ην επίπεδν πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ ην 2002, ην 59,6% ηνπ ηηαιηθνχ πιεζπζκνχ ην αμηνιφγεζε σο θαιφ, θαη ελ πξνθεηκέλσ, νη άλδξεο ηζρπξίζηεθαλ θαιχηεξν επίπεδν πγείαο ζε ζρέζε κε ηηο γπλαίθεο.(lo Scalzo et al 2009). Χο θπξηφηεξεο αηηίεο ζλεζηκφηεηαο επηζεκαίλνληαη ν θαξθίλνο θαη αθνινπζνχλ νη θαξδηαγγεηαθέο παζήζεηο. Σν 2006, νη κεηαλάζηεο θαηεγξάθεζαλ σο ηηαινί θάηνηθνη νη νπνίνη λνζνχλ απφ κεηαδνηηθέο αζζέλεηεο θαη θπξίσο ζεμνπαιηθψο κεηαδηδφκελα λνζήκαηα.(lo Scalzo et al 2009). Η πξφζβαζε ηνπο, ζηνπο «Σνπηθνχο Φνξείο Τγείαο» (aziende sanitarie locali- ASL S) πξαγκαηνπνηείηαη κέζσ εηδηθψλ ηαηξηθψλ γξαθείσλ κεηαλαζηψλ.(lo Scalzo et al 2009). 3 Σα κέιε ηνπ νπνίνπ εθιέγνληαη θάζε 5 ρξφληα κε θαζνιηθή θήθν 15

2.2 Γιοικηηική δομή ηηρ σώπαρ Η Ιηαιία απνηειεί έλα ελνπνηεκέλν θξάηνο απφ ην 1861 ην νπνίν δηαηξείηαη δηνηθεηηθά ζε 20 πεξηθέξεηεο. Δλ πξνθεηκέλσ, θάπνηεο πεξηθέξεηεο απνιακβάλνπλ εηδηθνχ θαζεζηψηνο φπσο ε πεξηθέξεηα Trentino-Alto πνπ δηαθξίλεηαη ζε δχν απηφλνκεο επαξρίεο επίζεο πθίζηαληαη θαη πέληε πεξηθέξεηεο κε εμέρνπζα ηζηνξηθή ζεκαζία. 4 (Giannoni 2006, Saltman et al 2007). Σν ραξαθηεξηζηηθφ πνπ δηαθξίλεη ηελ πεξηθεξεηαθή δνκή ηεο ρψξαο είλαη νη αληζφηεηεο πνπ επηθξαηνχλ αλάκεζα ζηηο βφξεηεο θαη θεληξηθέο πεξηθέξεηεο θαη ζηηο λφηηεο. Έλσ, νη πξψηεο δηαζέηνπλ κεγάιεο βηνκεραληθέο έδξεο, θαιά αλαπηπγκέλν εκπνξηθφ θαη αγξνηηθφ ηνκέα, νη δεχηεξεο αληηζέησο ραξαθηεξίδνληαη απφ ππαλάπηπθηεο νηθνλνκηθέο δνκέο ζηηο νπνίεο ερνξεγείην θνξνινγηθή πξνζηαζία. ηηο απαξρέο ηνπ 20 νπ αηψλα αλ θαη ε νηθνλνκηθή αλάπηπμε ηεο ρψξαο είλαη ζεκαληηθή ε αληζνθαηαλνκή θνηλσληθνχ θεθαιαίνπ θαη επελδχζεσλ παξακέλεη έληνλε. Δηδηθφηεξα, ελψ ζηηο βφξεηεο πεξηθέξεηεο ην ζπλνιηθφ ελεξγφ αλζξψπηλν δπλακηθφ αλέξρεηαη ζην 62%, ην πνζνζηφ αλεξγίαο ζην 4,6% θαη ην ζπλνιηθφ Α.Δ.Π πνπ παξάγεηαη εθηηκάηαη ζην 75%, ζηηο λφηηεο ε θαηάζηαζε κεηαβάιιεηαη εθφζνλ ην εξγαηηθφ δπλακηθφ πνπ απαζρνιείηαη ππνινγίδεηαη ζην 52%, ε αλεξγία πξνζεγγίδεη ην 27,8% θαη ην παξαγφκελν Α.Δ.Π αξθείηαη ζην 25%.(Lo Scalzo et al 2009). Αμίδεη λα ζεκεησζεί νηη ε δηαπηζηνχκελε απξνζπκία ησλ πινπζηφηεξσλ πεξηθεξεηψλ λα ζπλεηθέξνπλ ζηε ρξεκαηνδφηεζε ησλ νηθνλνκηθά αζζελέζηεξσλ πεξηνρψλ, νδεγεί ζηε δεκηνπξγία ζπρλψλ εληάζεσλ θαη ηξηβψλ κεηαμχ ηνπο. Οπζηαζηηθά, ε παξαηεξνχκελε πξναλαθεξζείζα θαηάζηαζε ραξαθηεξίδεηαη ηδηάδνπζα αθνχ δηαπηζηψλεηαη ε παξάιιειε χπαξμε νηθνλνκηψλ δχν ηαρπηήησλ ε νπνία απνηειεί δηαρξνληθφ θαηλφκελν εληφο ηεο ηηαιηθήο επηθξάηεηαο. 4 Οη πεξηθέξεηεο Friuli-Venezia Giulia, Sardegna, Sicilia, Trentino-Alto Adige and Valle d Asta. 16

2.3 Οπγανυηική δομή ζςζηήμαηορ ςγείαρ 2.3.1 Θεμελιώδειρ απσέρ ηος ζςζηήμαηορ Σν ηηαιηθφ ζχζηεκα πγείαο κέρξη ην 1943 βαζηδφηαλ ζηελ ππνρξεσηηθή αζθάιηζε πγείαο. Δλ ζπλερεία, ην 1978 εγθαζηδξχεηαη ην Δζληθφ πζηήκα Τγείαο (Servizio Sanitario Nazionale-SSN) κε ηνλ ηδξπηηθφ λφκν 833/1978 αθνινπζψληαο ηε δηαδξνκή άιισλ κεζνγεηαθψλ ρσξψλ φπσο ηεο Ιζπαλίαο θαη ηεο Πνξηνγαιίαο πνπ πτνζέηεζαλ ηελ ίδηα πεξίνδν ην κνληέιν Beveridge. χκθσλα κε ην άξζξν 32 ηνπ ηηαιηθνχ πληάγκαηνο ηνπ 1948 ζηφρνο θαη επζχλε ηνπ ηηαιηθνχ θξάηνπο απνηειεί ε δηαζθάιηζε ηεο πγείαο θάζε πνιίηε σο αηνκηθνχ αγαζνχ θαη θνηλσληθνχ θεθηεκέλνπ θαζψο θαη ε ειεχζεξε πξφζβαζε θάζε ηηαινχ ππεθφνπ ζηηο ππεξεζίεο πγείαο. χκθσλα κε ηνλ ηδξπηηθφ λφκν αξρέο ηνπ ηηαιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο απνηεινχλ: Ανθπώπινη αξιοππέπεια: Κάζε άηνκν ραίξεη ίζεο κεηαρείξηζεο θαη ηδίσλ δηθαησκάησλ, αλεμαξηήησο ησλ αηνκηθψλ θαη ηδηαίηεξσλ ραξαθηεξηζηηθψλ πνπ δηαζέηεη θαζψο θαη ηνπ ξφινπ ηνπ κέζα ζηε θνηλσλία. Πποζηαζία: Η αηνκηθή πγεία πξέπεη λα πξνζηαηεχεηαη κε ηα θαηάιιεια πξνιεπηηθά κέηξα θαη παξεκβάζεηο. Ανάγκη: Κάζε άλζξσπνο έρεη πξφζβαζε ζηηο ππεξεζίεο πγείαο θαη ζηνπο θαηάιιεινπο πφξνπο πξνθεηκέλνπ λα θαιχςεη ηηο αλάγθεο πγείαο ζε πξσηνβάζκην επίπεδν Αλληλεγγύη: Καηάιιεινη πφξνη πξέπεη λα δηαηίζεληαη πξσηνγελψο κε ζηφρν ηε ζηήξημε ζε ζπιινγηθφ ή αηνκηθφ επίπεδν αηφκσλ πνπ πάζρνπλ απφ αζζέλεηεο θνηλσληθνχ, θιηληθνχ ή θαη επηδεκηνινγηθνχ ραξαθηήξα Αποδοηικόηηηα και καηαλληλόηηηα: Πφξνη ζα πξέπεη λα επελδχνληαη ζε ππεξεζίεο κε εγλσζκέλε απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ζε άηνκα πνπ ζα σθειεζνχλ απνδεδεηγκέλα.. Πξνηεξαηφηεηα, ζα πξέπεη λα δίλεηαη ζε επεκβάζεηο πνπ πξνζθέξνπλ κεγαιχηεξε απνηειεζκαηηθφηεηα ζε ζρέζε κε ην θφζηνο. 17

Ιζόηηηα: Κάζε άηνκν πξέπεη λα δηαζέηεη ειεχζεξε πξφζβαζε ζην ζχζηεκα ρσξίο λα παξαηεξείηαη θάπνηνπ είδνπο δηαθνξνπνίεζε θαη δηάθξηζε αλάκεζα ζηνπο πνιίηεο θαη ρσξίο πεξηνξηζκνχο ζηε ρξήζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο.(maio/manzoli 2002) 2.3.2 Δπίπεδα δομήρ ηος ζςζηήμαηορ ςγείαρ Σν SSN σο κνλαδηθφο αγνξαζηήο ππεξεζηψλ πγείαο πξνζθέξεη θαζνιηθή θάιπςε πγείαο ζε φιν ην πιεζπζκφ. Απνηειεί έλα ζχζηεκα πγείαο κε ηζρπξέο απνθεληξσκέλεο δνκέο. Δηδηθφηεξα, νξγαλσηηθά δνκείηαη ζε θεληξηθφ, πεξηθεξεηαθφ θαη ηνπηθφ επίπεδν. Η πνιηηηθή πγείαο απνηειεί ζπλαξκνδηφηεηα ησλ θεληξηθψλ θαη ησλ πεξηθεξεηαθψλ δνκψλ ηνπ ζπζηήκαηνο. Α. Κενηπικό επίπεδο Σν ελ ιφγσ επίπεδν έρεη ηελ απνθιεηζηηθή αξκνδηφηεηα ζηε ζεζκνζέηεζε ησλ «νπζηαζηηθψλ επηπέδσλ πγείαο» ή αιιηψο ηνπ βαζηθνχ παθέηνπ παξνρψλ πνπ ζα δηαηίζεηαη ζε φινπο ηνπο πνιίηεο. Δπίζεο, ζέηεη θαη θξνληίδεη ηε δηαζθάιηζε ησλ γεληθψλ ζηφρσλ θαη ησλ ζεκειησδψλ αξρψλ ηνπ SSN. χκθσλα κε ην Ν. 244/2007, θχξηνο θεληξηθφο θνξέαο ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη ην Τπνπξγείν Δξγαζίαο, Κνηλσληθψλ Τπεξεζηψλ θαη Τγείαο. Σν Τπνπξγείν είλαη ππεχζπλν γηα ην ζρεδηαζκφ θαη ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο, ην ξπζκηζηηθφ πιαίζην θαη ηνλ έιεγρν ηνπ ζπζηήκαηνο. Δπηπιένλ είλαη ππεχζπλν γηα ηε δηνίθεζε θαη ηελ επνπηεία ηνπ Δζληθνχ Ιλζηηηνχηνπ Δπηζηεκνληθήο έξεπλαο, National Institute for Scientific Research (Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico IRCCS). Μέζα απφ ηνλ εζληθφ ζρεδηαζκφ γηα ηελ πγεία ην Τπνπξγείν πξνηείλεη ηνλ ηξφπν θαηαλνκήο ησλ πφξσλ ζηα δηαθνξεηηθά επίπεδα πγείαο θαη ζπκκεηέρεη ζηε δηαδηθαζία δηαλνκήο πφξσλ ζηηο πεξηθέξεηεο δηα κέζνπ ηνπ ζθαηξηθνχ εζληθνχ πξνυπφινγηζκνχ θαη ησλ ζηνρεπκέλσλ θεθαιαίσλ γηα ηελ πγεία πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζηεί ε νκνηφκνξθε θαηαλνκή ησλ πφξσλ ζηηο πεξηθέξεηεο. Δλ πξνθεηκέλσ άιιεο αξκνδηφηεηεο ηνπ ελδεηθηηθά είλαη ν ηερληθφο ζπληνληζκφο δξαζηεξηνηήησλ φπσο ε δηαρείξηζε ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ θαζψο θαη ε δηαπξαγκάηεπζε θαη επνπηεία ησλ ζπκβάζεσλ εξγαζίαο ηνπ 18

ηαηξηθνχ θαη παξαηαηξηθνχ πξνζσπηθνχ ηνπ SSN.(Lo Scalzo et al 2009,Maio/Manzoli 2002). Β. Πεπιθεπειακό επίπεδο Οη Πεξηθεξεηαθέο Κπβεξλήζεηο θαη θαη επέθηαζε ηα Πεξηθεξεηαθά Παξαξηήκαηα Τγείαο παξέρνπλ έλα παθέην ππεξεζηψλ πγείαο κέζσ ελφο δηθηχνπ δεκνζίσλ ή δηαπηζηεπκέλσλ ηδησηηθψλ λνζνθνκείσλ.(βιέπε δηάγξακκα 1). Οπζηαζηηθά ζηηο πεξηθέξεηεο έρνπλ εθρσξεζεί αξκνδηφηεηεο: λνκνζεηηθέο, δηνηθεηηθέο, ζρεδηαζκνχ θαη νξγάλσζεο παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο ηνπ πιεζπζκνχ, θαζψο θαη ε επνπηεία ηεο πνηφηεηαο, ηεο θαηαιιειφηεηαο θαη ηνπ ηθαλνπνηεηηθνχ επηπέδνπ ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. Δλδεηθηηθά, φζνλ αθνξά ηε λνκνζεηηθή δξάζε, ην ηνπηθφ ζπκβνχιην θαη ε ηνπηθή θπβέξλεζε λνκνζεηνχλ θαηφπηλ εγθξίζεσο ηνπ Κνηλνβνπιίνπ ζρεηηθά κε ηελ νξγάλσζε ησλ παξνρέσλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη ηε ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκείσλ απφ ηα Πεξηθεξεηαθά Παξαξηήκαηα Τγείαο.(Ν.229/1999). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη νη ζεζπηδφκελνη λφκνη δχλαληαη λα δηαθέξνπλ κεηαμχ ησλ Πεξηθεξεηψλ. Αλαθνξηθά, κε ηηο εθηειεζηηθέο αξκνδηφηεηεο απηέο αθνξνχλ ζηελ θαηάξηηζε ηνπ ηξηεηνχο πεξηθεξεηαθνχ ζρεδίνπ γηα ηελ πγεία πνπ ζέηεη ηνπο πεξηθεξεηαθνχο ζηφρνπο πγείαο ζηε βάζε ηνπ Δζληθνχ ρεδίνπ Τγείαο θαη ηα νξγαλσηηθά θξηηήξηα γηα ηε δηνίθεζε ησλ νξγαληζκψλ πγείαο. Δπίζεο, ηα Πεξηθεξεηαθά Παξαξηήκαηα Τγείαο είλαη ππεχζπλα γηα ηε θαηαλνκή ηνπ πεξηθεξεηαθνχ πξνυπνινγηζκνχ πγείαο θαη ησλ πφξσλ ζηνπο Σνπηθνχο Φνξείο Τγείαο (Azienda sanitaria locale-asl S) θαη ζηηο Γεκφζηεο Ννζνθνκεηαθέο Δπηρεηξήζεηο (Azienda ospedaliera-ao S). ε πεξίπησζε δεκηνπξγίαο ειιεηκκάησλ ζηνπο πεξηθεξεηαθνχο πξνυπνινγηζκνχο, απηά θαιχπηνληαη απφ ηδίνπο πφξνπο ηεο πεξηθέξεηαο. Δπίζεο, ηα Παξαξηήκαηα Τγείαο δηνξίδνπλ ηνπο κάλαηδεξ ησλ ASL S θαη ησλ AO S θαη ηνπο παξέρνπλ γεληθέο θαηεπζχλζεηο ζηξαηεγηθνχ ραξαθηήξα. (Lo Scalzo et al 2009, Maio/ Manzoli 2002). 19

Γ. Σοπικό επίπεδο Οη Σνπηθνί Φνξείο Τγείαο ASL S 5,6 ζπληζηνχλ ηνπο θχξηνπο θνξείο παξνρείο ππεξεζηψλ πγείαο ζην πιεζπζκφ. Υξεκαηνδνηνχληαη απφ ηελ αληίζηνηρε πεξηθέξεηα ζηελ νπνία ππάγνληαη κε ην ζχζηεκα ηνπ ζθαηξηθνχ πξνυπνινγηζκνχ θαη ζηε βάζε ηνπ κέζνπ θαηά θεθαιήλ θφξνπ. Με ηελ χπαξμε θξηηεξίσλ φπσο ε ηθαλφηεηα θαη ε ζρέζε θφζηνπο θαη πνηφηεηαο νη ASL S παξέρνπλ απεπζείαο ππεξεζίεο πγείαο δηα κέζνπ ησλ δηθψλ ηνπο ππνδνκψλ ήηνη λνζνθνκεία πνπ δηνηθνχληαη απφ ηνπο ίδηνπο.(βιέπε δηάγξακκα 1). κσο, δχλαληαη λα αγνξάζνπλ ηέηνηνπ είδνπο ππεξεζίεο θαη απφ πξνκεζεπηέο δηαπηζηεπκέλνπο απφ ηηο πεξηθέξεηεο φπσο αλεμάξηεηεο θξαηηθέο δνκέο, δειαδή Γεκφζηα Ννζνθνκεία θαζψο θαη απφ ηδησηηθνχο θνξείο 7.(Βιέπε δηάγξακκα 1). Έλα ζεκαληηθφ ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη ε παξνρή δπλαηφηεηαο ζηνλ αζζελή λα ιάβεη ππεξεζίεο πγείαο ζε δηαθνξεηηθή πεξηνρή απφ απηή πνπ θαηνηθεί ζηε βάζε ηεο ζεκειηψδνπο αξρήο φηη ηα ιεθηά αθνινπζνχλ ηνλ αζζελή (money follows the patient). ε απηή ηε πεξίπησζε ην ASL S ηεο θαηνηθίαο ηνπ αζζελνχο πιεξψλεη ην θφζηνο ησλ ππεξεζηψλ ζην ASL S πνπ παξείρε ηηο ππεξεζίεο. Καηά απηφ ην ηξφπν ην ASL S ιεηηνπξγεί ηαπηνρξφλσο σο αγνξαζηήο θαη πξνκεζεπηήο ππεξεζηψλ πγείαο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φκσο, φηη ε δπλαηφηεηα ειεχζεξεο επηινγήο θνξέα ππεξεζηψλ πγείαο απφ ηνλ αζζελή δεκηνπξγεί έλα θαζεζηψο νηνλεί αγνξάο ζην νπνίν νη πξνκεζεπηέο αλεμαξηήησο λνκηθνχ θαζεζηψηνο ιεηηνπξγνχλ αληαγσληζηηθά κεηαμχ ηνπο κε γλψκνλα ην θφζηνο θαη ηε πνηφηεηα ελψ ην SSN ιεηηνπξγεί κέζσ ησλ ASL S σο αγνξαζηήο ππεξεζηψλ πγείαο. Η ιεηηνπξγία ηεο νηνλεί αγνξάο έγθεηηαη ζηελ ελίζρπζε ηεο επζχλεο ινγνδνζίαο ησλ ASL S αλαθνξηθά κε ηε πνηφηεηα ηεο παξνρήο ησλ ππεξεζηψλ αιιά θαη κε ηνλ έιεγρν ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο πνπ δε πξέπεη λα ππεξβαίλεη ην δηαηηζέκελν πεξηθεξεηαθφ πξνυπνινγηζκφ. ζνλ αθνξά ζηε δηνηθεηηθή δνκή, θάζε ASL S δηεπζχλεηαη απφ έλα κάλαηδεξ δηνξηζκέλν ζηε βάζε ηδησηηθήο ζπκβάζεσο πνπ ζπλάπηεηαη κε ην Πξφεδξν ηεο Πεξηθεξεηαθήο Κπβεξλήζεσο. Η ζεηεία ηνπ νξίδεηαη ζε 5 ρξφληα θαη ζε πεξίπησζε πνπ δελ εθπιεξψζεη 5 Σν 1998, ππήξραλ 196 LHA ζηελ Ιηαιία 6 Ή αιιηψο Local Health Agencies- LHA 7 Ννζνθνκεία, ζεξαπεπηήξηα, εξγαζηήξηα κε ζπκβάζεηο κε ην SSN. 20

επηηπρψο ηνπο κεζνπξφζεζκνπο ζηφρνπο ηνπ νξγαληζκνχ ελδέρεηαη λα απνιπζεί. Ο κάλαηδεξ δηαζέηεη νξγαλσηηθή, δηνηθεηηθή θαη νηθνλνκηθή απηνλνκία ε νπνία εθθξάδεηαη δηα κέζνπ ελφο ηξηεηνχο ζηξαηεγηθνχ πιάλνπ ζην νπνίν νξίδεη ηελ απνζηνιή θαη ην ζθνπφ ηνπ νξγαληζκνχ. Οθείιεη λα ελεξγεί κε ζρεηηθή αλεμαξηεζία αιιά πάληα ιακβάλνληαο ππφςηλ ηα φξηα ηνπ εηήζηνπ πεξηθεξεηαθνχ πξνυπνινγηζκνχ γηα ηελ πγεία πνπ θαηαξηίδεηαη απφ ηηο Πεξηθεξεηαθέο Κπβεξλήζεηο. Δπίζεο, θαζίζηαηαη εγγπεηήο ηεο νηθνλνκηθήο απφδνζεο ηνπ ASL S θαη ηεο επίηεπμεο ησλ ζηφρσλ ησλ Πεξηθεξεηαθψλ ρεδίσλ πγείαο θαη ηνπ πγηεηλνκηθνχ ζρεδηαζκνχ ζε ηνπηθφ επίπεδν.(maio/manzoli 2002). Ο ξφινο πνπ θαιείηαη λα δηαδξακαηίζεη είλαη ζπρλά δχζθνινο δεδνκέλνπ φηη έξρεηαη πνιιέο θνξέο ζε ζχγθξνπζε κε ην ηαηξηθφ πξνζσπηθφ ην νπνίν αληηιακβάλεηαη ηνλ έιεγρν ηεο δηνίθεζεο σο ηξνρνπέδε ζηελ έθθξαζε ησλ ζπκθεξφλησλ ηνπ. Βέβαηα, ζε πνιινχο νξγαληζκνχο έρνπλ αλαπηπρζεί ζπλεξγαηηθήο κνξθήο δίθηπα θαη ζπλεπψο ν δηνηθεηηθφο έιεγρνο παξέρεη έλα επξχ πιαίζην δηαιφγνπ θαη αληαιιαγήο απφςεσλ αλάκεζα ζε ηαηξηθφ πξνζσπηθφ θαη κάλαηδεξ πγείαο.(lega/vendramini 2008). Πξνθεηκέλνπ, λα θαηαζηεί ζαθήο ε δηάξζξσζε ησλ ηξηψλ δηνηθεηηθψλ επηπέδσλ θαζψο θαη ε δηαζχλδεζε ησλ ζρέζεσλ πνπ αλαπηχζζνπλ κεηαμχ ηνπο γίλεηαη κία πξνζπάζεηα γξαθηθήο απεηθφληζεο ηνπο ζην δηάγξακκα πνπ αθνινπζεί. ην ελ ιφγσ δηάγξακκα, παξαηεξείηαη έλα κνληέιν δηνίθεζεο κε ξνή απφ ηα αλψηεξν ζηα θαηψηεξα επίπεδα θπξίσο ζε αξκνδηφηεηεο ειεγθηηθνχ θαη ρξεκαηνδνηηθνχ ραξαθηήξα φπσο πξναλαθέξζεθε. Παξφιαπηα, ν ξφινο ησλ Πεξηθεξεηαθψλ Κπβεξλήζεσλ θαη ησλ Πεξηθεξεηαθψλ Παξαξηεκάησλ Τγείαο ζην ζχζηεκα είλαη θαζνξηζηηθφο φζνλ αθνξά ζην ζρεδηαζκφ ράξαμεο πνιηηηθήο θαη παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο. 21

Γιάγπαμμα 1: Η νξγαλσηηθή δνκή ηνπ ηηαιηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο Κπβέξλεζε Κεληξηθφ επίπεδν Κνηλνβνχιην Τπνπξγείν Τγείαο Πεξηθεξεηαθφ επίπεδν Πεξηθεξεηαθέο θπβεξλήζεηο Πεξηθεξεηαθά Παξαξηήκαηα Τγείαο Σνπηθφ επίπεδν Σνπηθνί Φνξείο Τγείαο - ASL S Ννζνθνκεία δηνηθνχκελα απφ ηνπο ASL S Γεκφζηεο Ννζνθνκεηαθέο Δπηρεηξήζεηο (AO S) Ιδησηηθνί λνζνθνκεηαθνί νξγαληζκνί Πεγή: Διαθξψο ηξνπνπνηεκέλν απφ ην αληίζηνηρν δηάγξακκα ηεο Lo Scalzo, 2009 22

2.3.3 Μεηαππςθμίζειρ ζε διοικηηικό επίπεδο Α. Μεηαππύθμιζη 1978 - Ίδπςζη Δθνικού ςζηήμαηορ Τγείαρ Αξρίδνληαο κε κία κηθξή ηζηνξηθή αλαδξνκή ην πξψην θχκα κεηαξξπζκίζεσλ επήιζε ην 1978 κε ηελ ίδξπζε ηνπ SSN (λ. 833/1978). Υαξαθηεξηζηηθά ηνπ, ε πιήξεο πγηεηλνκηθή θάιπςε ησλ αζζελψλ θαη ε ειεχζεξε πξφζβαζε ηνπο ζην ζχζηεκα πγείαο. Γηα πξψηε θνξά έγηλε εηζαγσγή ελφο κηθηνχ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο βαζηζκέλνπ ζηε γεληθή θνξνινγία θαη ηηο ζεζπηζκέλεο πγηεηλνκηθέο εηζθνξέο θαη θχξην ζηφρν ηε κεηάβαζε ζε έλα ακηγέο θνξνινγηθφ ζχζηεκα.. Αμίδεη λα επηζεκαλζεί φηη ε ρξεκαηνδφηεζε απνηειεί αξκνδηφηεηα ηεο θεληξηθήο θπβέξλεζεο θαη σο εθ ηνχηνπ νη πεξηθέξεηεο εζηεξνχλην ηελ άληιεζε εζφδσλ απφ ηδίνπο πφξνπο. ε εθαξκνγή ησλ σο άλσ, ην θεληξηθφ επίπεδν ρξεκαηνδνηνχζε ηηο πεξηθέξεηεο ρσξίο φκσο λα αζθεί δεκνζηνλνκηθφ έιεγρν ζην ηξφπν δηαρείξηζεο ησλ επηρνξεγήζεσλ πνπ παξείρνλην ζηηο ηειεπηαίεο.(france 2007). κσο, νη πεξηθέξεηεο ηζρπξίδνληαλ φηη ηα θνλδχιηα πνπ ηνπο δηαηίζελην ήηαλ κε ηθαλνπνηεηηθά κε απφηνθν ηε δεκηνπξγία ειιεηκκάησλ ζε πνιιέο απφ απηέο. Σν λέν ζχζηεκα πνπ εηζήρζε βαζίζηεθε ζην κνληέιν ηεο απνθέληξσζεο ζε ηξία επίπεδα, ήηνη θεληξηθφ, πεξηθεξεηαθφ θαη ηνπηθφ. ηηο πεξηθέξεηεο εθρσξήζεθε αξκνδηφηεηα θαηάξηηζεο πεξηθεξεηαθψλ ζηφρσλ πγείαο πνπ ζπλήδαλ κε ηνπο αληίζηνηρνπο εζληθνχο. Δπηπιένλ, κία άιιε αξκνδηφηεηα ησλ πεξηθεξεηψλ είλαη ε θαηαλνκή πφξσλ ζε ππνδνκέο ησλ ASL S 8 ή ζε ηδησηηθά λνζνθνκεία κε ηα νπνία ζπκβάιινληαλ. Παξφιεο ηηο θαηλνηνκίεο πνπ δεκηνχξγεζε ε ελ ιφγσ κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα, θξίζεθε εθ ηνπ απνηειέζκαηνο αλεπαξθήο κε θχξηεο αξλεηηθέο ζπλέπεηεο ηελ έιιεηςε ζαθνχο δηαρσξηζκνχ αξκνδηνηήησλ κεηαμχ ησλ δηνηθεηηθψλ επηπέδσλ. Β. Μεηαππύθμιζη 1992-1993 - Δκσώπηζη απμοδιοηήηυν και δημιοςπγία οιονεί αγοπάρ ζηο εζυηεπικό ηυν πεπιθεπειακών δομών ε κηα πξνζπάζεηα αληηκεηψπηζεο ησλ σο άλσ πξνβιεκάησλ ε θπβέξλεζε ζέζπηζε έλα δεχηεξν θχκα κεηαξξπζκίζεσλ κε δχν λφκνπο, ηνπο Ν. 502/1992 θαη 517/1993 πνπ απνηέιεζαλ ηα πξψηα βήκαηα εηζαγσγήο κίαο νηνλεί αγνξάο. Οη κεηαξξπζκίζεηο ζηφρεπαλ 8 θνξείο παξνρέσλ ππεξεζηψλ πγείαο 23

ζηελ ελίζρπζε ηεο θαζνιηθήο πγηεηλνκηθήο θάιπςεο θαη ζηελ εγθαζίδξπζε ελφο ρξεκαηνδνηηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ εγγπάηαη ηε ζπγθξάηεζε δαπαλψλ πγείαο ζε καθξννηθνλνκηθφ επίπεδν. ζνλ αθνξά ζε κηθξννηθνλνκηθφ επίπεδν απέβιεπε ζηελ ελζσκάησζε θηλήηξσλ κε ζηφρν ηε πξνψζεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη ηε βειηίσζε ηεο αληαπνθξηζηκφηεηαο ησλ παξνρέσλ πγείαο ζηηο αλάγθεο ησλ αζζελψλ ζηε βάζε ελφο αληαγσληζηηθνχ πεξηβάιινληνο. Απφ απφςεσο εηζαγσγήο εξγαιείσλ NPM ιήθζεθαλ κέηξα πνπ πξνζβιέπνπλ ζηε δεκηνπξγία κίαο εζσηεξηθήο αγνξάο θαη ζηε δηαδηθαζία εθρψξεζεο ράξαμεο πνιηηηθήο πγείαο θαη νηθνλνκηθήο ινγνδνζίαο ζηηο πεξηθέξεηεο. Παξάδεηγκα απνηειεί ε Λνκβαξδία πνπ πξνβαίλεη ζην δηαρσξηζκφ: α) ζε λνζνθνκεηαθνχο νξγαληζκνχο, πνπ παξέρνπλ ππεξεζίεο πγείαο ζε εμσηεξηθνχο αζζελείο θαζψο θαη ππεξεζίεο ςπρηθήο πγείαο θαη β) ζε πγηεηλνκηθέο αξρέο πνπ παξέρνπλ κεηαμχ άιισλ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο. Δπηπξνζζέησο, εθαξκφδεη ην κνληέιν δηάθξηζεο πξνκεζεπηψλ αγνξαζηψλ ππεξεζηψλ πγείαο, κε ηηο AO S θαη ηηο ASL S λα απνηεινχλ αγνξαζηέο, ελψ ηνπο ηδησηηθνχο λνζνθνκεηαθνχο νξγαληζκνχο πξνκεζεπηέο ππεξεζηψλ πγείαο αληηζηνίρσο.(saltman et al 2007). Δπηπιένλ, δηεπξχλνληαο ην πεδίν ειεπζεξίαο επηινγήο ηνπ αζζελνχο εηζάγεη ζηνηρεία αληαγσληζκνχ δεδνκέλνπ φηη νη αζζελείο δχλαληαη πιένλ λα απεπζπλζνχλ θαη ζε ηδησηηθνχο παξνρείο ππεξεζηψλ πγείαο κε ηαπηφρξνλε νηθνλνκηθή απνδεκίσζε ηνπο 9 απφ ην SNN. Σν ελ ιφγσ εξγαιείν NPM ζα απνηειέζεη αληηθείκελν έληνλνπ δηαιφγνπ ζην κέιινλ αλαθνξηθά κε ην εάλ έλα ηέηνηνπ είδνπο «κίγκα» δεκνζίσλ θαη ηδησηηθψλ παξνρέσλ πγείαο δχλαηαη λα επεθηαζεί εηο φθεινο ηνπ ηδησηηθνχ ηνκέα κε ηε δεκηνπξγία λνζνθνκεηαθψλ νξγαληζκψλ ηδησηηθνχ δηθαίνπ, πεπνίζεζε πνπ ελζηεξλίδνληαη ηφζν πνιηηηθνί φζν θαη ηερλνθξάηεο. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ζεκεησζεί φηη ε ίδξπζε ηδησηηθψλ δνκψλ θαζίζηαηαη πην εχθνιε εθφζνλ ε λνζνθνκεηαθή θαη ε εμεηδηθεπκέλε εμσλνζνθνκεηαθή θξνληίδα παξέρεηαη απφ θνξείο επνπηεπφκελνπο απφ ην SNN θαη φρη απφ ππεξεζίεο πγείαο πνπ παξέρνληαη απφ άιιεο πγεηνλνκηθέο αξρέο. Έλα δεχηεξν ραξαθηεξηζηηθφ ηεο πξνθείκελεο κεηαξξχζκηζεο ήηαλ ε ελίζρπζε ηεο απνθέληξσζεο κε ηελ εθρψξεζε αξκνδηνηήησλ θαη εμνπζηψλ ζην κηθξφηεξν δπλαηφ επίπεδν απνθεληξσκέλεο δνκήο θαη ηνπ αληαγσληζκνχ κεηαμχ ηδησηηθψλ θαη δεκνζίσλ 9 Με ηε κέζνδν πιεξσκήο αλά ππεξεζία 24

θνξέσλ πγείαο. Οπζηαζηηθά, ππήξμε έλα είδνο «πεξηθεξεηαθήο ζπγθξφηεζεο». (Fattore 2001). Δηδηθφηεξα, κε ηελ κεηαβίβαζε αξκνδηνηήησλ ζηηο πεξηθέξεηεο εθείλεο θαζίζηαληαη ππεχζπλεο γηα ηε δεκηνπξγία ησλ δηθψλ ηνπο ζπζηεκάησλ πγείαο. Σν θάζε πεξηθεξεηαθφ ζχζηεκα πγείαο θάλεη ρξήζε εξγαιείσλ NPM. Οη πεξηθέξεηεο ζπληνλίδνπλ ηελ εζσηεξηθή ηνπο αγνξά, ειέγρνληαο ηε ζπκπεξηθνξά ησλ AO S θαη ASL S. Πξνο εθαξκνγή ησλ αλσηέξσ ε κεηαξξχζκηζε πξνβιέπεη φηη εθεμήο ε δηνίθεζε ησλ ζπζηεκάησλ ζα πξαγκαηνπνηείηαη απφ κάλαηδεξ πνπ ζα επηιέγνληαη απφ ηα Πεξηθεξεηαθά Παξαξηήκαηα Τγείαο κε γλψκνλα ηηο ηερληθέο δεμηφηεηεο ηνπο θαη φρη κε πνιηηηθά θξηηήξηα. (Lo Scalzo et al 2009) Γ. Μεηαππύθμιζη 1999 - Δδπαίυζη διάκπιζηρ ππομηθεςηών και αγοπαζηών ςγείαρ και εζηίαζη ζηη βεληίυζη ποιόηηηαρ ηυν ςπηπεζιών ςγείαρ Έλα ηξίην θχκα κεηαξξπζκίζεσλ πξαγκαηνπνηήζεθε ην 1999 κε ην Ν. 299/1999 ηνπ Τπνπξγνχ Bindi. θνπφο ηνπ, ε επηβεβαίσζε θαη ν επαλαπξνζδηνξηζκφο ησλ αξρψλ ηεο θαζνιηθφηεηαο, ηεο πξνζαξκνζηηθφηεηαο θαη ηεο δεκφζηαο ρξεκαηνδφηεζεο κε γλψκνλα ηελ εδξαίσζε ηεο ζηαζεξφηεηαο ελάληηα ζηηο εγλσζκέλεο καθξννηθνλνκηθέο πηέζεηο θαη έρνληαο σο θξηηήξην ηελ εμέιημε ηεο δηαδηθαζίαο ηεο απνθέληξσζεο. Δθεμήο, νη πεξηθέξεηεο είλαη ππεχζπλεο γηα ηελ εγγχζε ηεο παξνρήο ησλ βαζηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο. (Fattore 2001). Δπίζεο, ζπκκεηέρνπλ ζηελ επηινγή ησλ πξνηεξαηνηήησλ πγείαο θαη ζηελ θαηάξηηζε ηφζν ηνπ Δζληθνχ φζν θαη ηνπ Πεξηθεξεηαθνχ ρεδίνπ Τγείαο. Δπηπιένλ, έλα θαηλνηφκν ζηνηρείν απνηειεί ε αλάζεζε ηεο πξφιεςεο θαη ηεο παξνρήο πγείαο ζηα αξκφδηα Πεξηθεξεηαθά Παξαξηήκαηα. Καηεπζπληήξηεο γξακκέο ηεο κεηαξξχζκηζεο απνηεινχλ: α) ε ζπλερήο εθπαίδεπζε ησλ ιεηηνπξγψλ πγείαο δηα κέζνπ πξνγξακκάησλ κε απηφ ην ηξφπν ε πεξηθεξεηαθή θπβέξλεζε θαζίζηαηαη εγγπήηξηα ηεο θαηαιιειφηεηαο, ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη ηεο ηθαλφηεηαο ησλ θνξέσλ πγείαο. β) ε πηνζέηεζε αμηνθξαηηθψλ ζπζηεκάησλ επηινγήο επαγγεικαηηψλ πγείαο θαη γ) ε κείσζε ηνπ αξηζκνχ εξγαδνκέλσλ ζην ηνκέα πγείαο πνπ αλαδεηνχλ εξγαζία εθηφο ηνπ SNN. 25

Η κεηαξξχζκηζε πξαθηηθά ελδπλακψλεη ηε ζρέζε κεηαμχ ησλ πνιηηψλ θαη ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο εθφζνλ ειέγρεηαη θαιχηεξα ε πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. Απφ πιεπξάο εηζαγσγήο κεζφδσλ NPM, ε κεηαξξχζκηζε έιαβε κέηξα πνπ απνζθνπνχλ ζην ζπληνληζκφ ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ αγνξαζηψλ πγείαο, δηεπθξηλίδνληαο ηα φξηα κεηαμχ δεκνζίσλ θαη ηδησηηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο ζην ζχζηεκα θαη απνζθνπψληαο ζηε κείσζε ησλ ηδησηηθψλ παξνρέσλ απηή ηε θνξά. Ο Ν.229/1999 ζπγθεθξηκελνπνηεί ην ηξφπν αμηνιφγεζεο θφζηνπο θαη πνηφηεηαο πνπ ελδείθλπληαη σο θξηηήξηα γηα ηελ επηινγή παξνρέσλ πγείαο πνπ αλήθνπλ ζην SNN. Αλαιπηηθφηεξα, ζην πιαίζην εδξαίσζεο ελφο πγηνχο αληαγσληζηηθνχ πεξηβάιινληνο, ν Νφκνο πξνθεηκέλνπ λα επηιερζεί ν θαηάιιεινο πξνκεζεπηήο πξνβιέπεη: α) ηε παξνρή εμνπζηνδφηεζεο γηα ηελ ίδξπζε λέσλ ή ηξνπνπνίεζε παιαηψλ πγηεηλνκηθψλ εγθαηαζηάζεσλ θαηφπηλ αδείαο ηνπ δήκνπ θαη ζε ζπκθσλία κε ηε κνλάδα πεξηθεξεηαθνχ ζρεδηαζκνχ. β) ηε παξνρή εγθξίζεσο απφ ηα πεξηθεξεηαθά δηακεξίζκαηα γηα ηε παξνρή ππεξεζηψλ απφ κνλάδεο πγείαο πνπ ζα δηαζέηνπλ θαη ειάρηζηνλ ηηο θηηξηαθέο, ηερλνινγηθέο θαη νξγαλσηηθέο πξναπαηηνχκελεο ππνδνκέο. γ) ηε πηζηνπνίεζε ηνπ παξφρνπ πνπ ζα ζηεξίδεηαη ζε δχν θξηηήξηα αθελφο ηελ επάξθεηα ηνπ ζε ππνδνκέο, φπσο πξναλαθέξζεθε θαη αθεηέξνπ ηελ πξνζηηζέκελε αμία πνπ ζα πξνθχςεη απφ ηελ είζνδν ελφο λένπ πξνκεζεπηή ζηελ εζσηεξηθή αγνξά θάζε πεξηθέξεηαο. δ) ηηο νκαδηθέο ζπκθσλίεο κεηαμχ παξνρέσλ θαη αγνξαζηψλ πγείαο. Απνηεινχλ ην ηειεπηαίν βήκα ηεο δηαδηθαζίαο επηινγήο παξνρέα θαη ζπληζηνχλ πξντφλ δηαπξαγκαηεχζεσλ ησλ ASL S θαη ησλ δηαπηζηεπκέλσλ «πξνηηκψκελσλ» πξνκεζεπηψλ. Οη ηειεπηαίνη επηιέγνληαη απφ ηνπο ASL S θαη ηηο πεξηθέξεηεο κε γλψκνλα ηελ αμία θαη ηελ πνηφηεηα ηνπο ζε ζρέζε κε ην θφζηνο ηνπο. Οη ζπλαπηφκελεο ζπκβάζεηο πεξηιακβάλνπλ ην πνζφ, ηε ηηκή θαη ηε πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ εθάζηνπ θνξέα. Δπίζεο, απνηεινχλ κία θαηλνηφκα πξνζπάζεηα, εθφζνλ δελ είραλ πξνβιεθζεί κε ηε κεηαξξχζκηζε ηνπ 1992-1993 θαη θαζηεξψζεθαλ γηα πξψηε θφξα. ε νξηζκέλεο πεξηθέξεηεο, ε δηαδηθαζία πηζηνπνίεζεο δελ είλαη δηελεξγείηαη εχθνια θαζψο ελδέρεηαη λα δεκηνπξγεζνχλ εληάζεηο κεηαμχ ησλ ηνπηθψλ αξρψλ θαη ησλ δηαθφξσλ θνηλσληθψλ νκάδσλ εμαηηίαο ησλ πνιιαπιψλ θαη ζπρλά αληηθξνπφκελσλ ζπκθεξφλησλ. (Lo Scalzo et al 2009). 26

Αξθεηέο έξεπλεο έρνπλ δηεμαρζεί κε ζθνπφ λα απνηηκεζεί ζην θαηά πφζνλ έρεη σζήζεη ν δηαρσξηζκφο πξνκεζεπηψλ θαη αγνξαζηψλ ππεξεζηψλ πγείαο ηελ εμέιημε ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ παξνρέσλ πγείαο. Δπηζεκαίλεηαη φηη παξά ηελ χπαξμε πεξηζζφηεξσλ κνλάδσλ πγείαο ε απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ε απνδνηηθφηεηα ηνπο δελ απμήζεθε αληηζηνίρσο.(saltman et al 2007) Δίλαη πξφδειν φηη νη κεηαξξπζκίζεηο ηνπ 1992-1993 θαη ηνπ 1999 ζπλεηζθέξνπλ ζηε ζηαδηαθή απηνλφκεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ νξγαληζκψλ εθφζνλ αμηνθξαηηθά δηνξηζκέλνη κάλαηδεξ θαη αλψηαηεο δηνηθεηηθέο νκάδεο δχλαληαη λα αζθνχλ πην απνηειεζκαηηθή εμνπζία κε κεγαιχηεξε δπλαηφηεηα decision making.(saltman et al 2007) Με ηε πάξνδν φκσο ησλ ρξφλσλ δηαπηζηψζεθε φηη νη κεηαξξχζκηζεηο φθεηιαλ λα ζπκπιεξσζνχλ θαη λα αλαπξνζαξκνζηνχλ ζε ζέκαηα πνπ αθνξνχλ ζηελ εζσηεξηθή αγνξά, ζηελ απνδεκίσζε λέσλ πξνκεζεπηψλ θαζψο θαη ζηα λέα ζρήκαηα ζπλεηζθνξάο αζζελψλ, αλάινγα κε ηελ ηδηαηηεξφηεηα θάζε πεξηθέξεηαο. Γηα απηφ ζεζπίζζεθαλ λεφηεξεο κεηαξξπζκηζηηθέο παξεκβάζεηο: Γ. Δθνικό σεδίο Τγείαρ 1998-2000 - Δνίζσςζη ζςνεπγαζίαρ επαγγελμαηιών ςγείαρ εκαληηθή ζεσξείηαη ε αμία ηνπ Δζληθνχ ρεδίνπ Τγείαο 1998-2000 δηφηη ειήθζεζαλ κέηξα γηα ηελ πξνψζεζε ζηξαηεγηθψλ ζρεδίσλ. Κάζε ζηξαηεγηθφ ζρέδην θαηαξηίδεηαη αλά 3 ρξφληα θαη νξίδεη ηνπο ζηφρνπο πγείαο θαη ην βαζηθφ παθέην παξνρψλ πγείαο πνπ εγγπάηαη ην θξάηνο ζε θάζε πνιίηε. Σν ρέδην δίλεη πεξηζζφηεξε έκθαζε ζηηο αλάγθεο πγείαο θαη ζηελ απνηειεζκαηηθφηεηα πνπ νθείιεη λα ραξαθηεξίδεη ην παθέην παξνρψλ. Δπίζεο, ην ίδην πεξηιακβάλεη πξνηάζεηο γηα ηε δηαδηθαζία δηαπίζηεπζεο ηδησηηθψλ θαη δεκνζίσλ παξνρέσλ πγείαο βαζηδφκελε ζηε πνηφηεηα ησλ ππνδνκψλ ηνπο θαη ησλ αλζξσπίλσλ πφξσλ ηνπο. Δπηπξνζζέησο, πξνσζεί ηε βειηίσζε ηεο ζπλεξγαζίαο ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο κε ζθνπφ ηε θαιχηεξε παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο. Δμέρνληα ξφιν δηαδξακαηίδνπλ ελ πξνθεηκέλσ, νη ιεγφκελεο πεξηνρέο πγείαο πνπ νξίδνληαη απφ ην ζρέδην θαη απνηεινχλ ην νξγαλσηηθφ επίπεδν πνπ ζπληνλίδεη ηε δξάζε ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο πξνθεηκέλνπ γηα θαη νίθνλ λνζειεία.ελψ νη πεξηθέξεηεο αξθνχληαη ζηνλ θαζνξηζκφ ησλ γεληθψλ ζπλζεθψλ θαη κεζφδσλ ηεο ζπγθεθξηκέλνπ είδνπο θξνληίδαο. 27

Δ. Μεηαππύθμιζη 2001 - Δνδςνάμυζη διοικηηικήρ και οικονομικήρ αποκένηπυζηρ ηυν πεπιθεπειών και ηυν ζςνεπγαζιών ηυν παποσεών ςπηπεζιών ςγείαρ Σειεπηαία θαη ζεκαληηθή κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα απνηειεί ε ζπληαγκαηηθή αλαζεψξεζε ηνπ 2001 ζηελ νπνία ην θεληξηθφ θξάηνο νθείιεη λα παξέρεη ηε βαζηθή πγηεηλνκηθή πεξίζαιςε (basic health benefits package) ζηνπο πνιίηεο κέζσ ησλ πφξσλ πνπ ρνξεγεί ηζφηηκα ζηηο πεξηθέξεηεο. Με ηελ ελ ιφγσ κεηαξξχζκηζε νη πεξηθέξεηεο απέθηεζαλ πεξηζζφηεξε απηνλνκία θαη αξκνδηφηεηεο, έγηλαλ ιήπηεο απνθάζεσλ policy - makers θαη ιηγφηεξν ζπληνληζηέο πνιηηηθήο. Αλαιπηηθφηεξα, εκπιέθνληαη ζηνλ νξηζκφ θαηεπζπληεξίσλ γξακκψλ θαη πξνηχπσλ ζε ηνκείο πγείαο. Δπίζεο ζπκθσλείηαη πιένλ αλάκεζα ζηηο πεξηθέξεηεο ε δηαπεξηθεξεηαθή ξνή αζζελψλ. Δίλαη γεγνλφο φηη πνιιέο απφ απηέο έρνπλ ζπκθσλήζεη θαη ζε νξγαλσκέλα ζρήκαηα αγνξαζηψλ ππεξεζηψλ πγείαο δηεπζπλφκελα ζε πην θεληξηθφ επίπεδν. Οπζηαζηηθά ην 2001, ε πνιηηηθή ιήςεο απνθάζεσλ ζηελ πγεία αθνινπζεί ην «δηπνιηθφ κνληέιν», δειαδή δηελεξγείηαη ηφζν απφ ην θξάηνο φζν θαη απφ ηηο πεξηθέξεηεο. (France 2007) ε επίπεδν ρξεκαηνδφηεζεο δίδεηαη πιένλ ζηηο πεξηθέξεηεο ε δπλαηφηεηα λα δηαρεηξίδνληαη νη ίδηεο ηα έζνδά ηνπο, ζε πεξίπησζε φκσο ζεκαληηθψλ ειιεηκκάησλ ε θεληξηθή παξέκβαζε ζεσξείηαη αλαγθαία, αξθεί λα βεβαηψλεηαη φηη δελ δχλαηαη λα ελεξγήζεη δηαθνξεηηθά ε πεξηθέξεηα. Δπίζεο, ε θάζε πεξηθέξεηα ππνρξενχηαη λα πξνηείλεη κέηξα γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ ειιεηκκάησλ θαζψο θαη λα δίλεη αλαθνξά ζηε θεληξηθή δηνίθεζε ζρεηηθά κε ηε ιεηηνπξγία πξνζθνξάο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Η ελ ιφγσ κεηαξξχζκηζε ιακβάλεη φκσο θαη δηαζηάζεηο πεξηθεξεηαθνχ ζπγθεληξσηηζκνχ θπξίσο ζε ζέκαηα νηθνλνκηθήο θχζεσο. Πην ζπγθεθξηκέλα, πεξηθέξεηεο κε ζπγθεληξσηηθφ ραξαθηήξα ζηνλ έιεγρν ησλ δαπαλψλ θαη απφιπηα ζπκκνξθνχκελεο κε ην πεξηθεξεηαθφ ζρεδηαζκφ πγείαο έρνπλ επηδείμεη κεγαιχηεξε ηθαλφηεηα ζηε ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο. Δλψ, πεξηθέξεηεο πνπ ζηεξίδνληαη ζην κεραληζκφ ηεο νηνλεί αγνξάο θαη φπνπ νη ηδησηηθνί θνξείο πγείαο θαηαιακβάλνπλ κεγαιχηεξν κεξίδην ζηελ αγνξά έρνπλ επηδείμεη αληίζεηα απνηειέζκαηα. (Saltman et al 2007). Χο απφηνθν ηεο παξαπάλσ δηαπίζησζεο εληνπίδεηαη αχμεζε ηεο ζπγθεληξνπνίεζεο ζε πεξηθεξεηαθφ θαη ζε ππνπεξηθεξεηαθφ επίπεδν 28

νξηζκέλσλ ιεηηνπξγηψλ, φπσο ε αγνξά θαξκάθσλ θαη αγαζψλ πγείαο, πξνθεηκέλνπ λα κεησζνχλ νη δαπάλεο. Σν θαηλφκελν ηεο απνθέληξσζεο ησλ δηνηθεηηθψλ δνκψλ ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηαπηφρξνλα ε ζηαδηαθή ζπγθεληξνπνίεζε ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν αλαθνξηθά κε ηηο νηθνλνκηθέο ιεηηνπξγίεο, αθνινπζείηαη θαη ζε ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο, φπσο ε Ννξβεγία (Magnussen et al 2009). Έλα άιιν ζηνηρείν πνπ δηαθξίλεη ηε κεηαξξχζκηζε, είλαη φηη νη Πεξηθεξεηαθέο Κπβεξλήζεηο ζπλερψο αλαζεσξνχλ θαη επαλαδηαπξαγκαηεχνληαη ηελ νξγάλσζε ησλ δνκψλ πγείαο κε κηα παξαηεξνχκελε ηάζε γηα ελίζρπζε ζπλεξγαζηψλ ησλ ASL S θαη ησλ αλεμάξηεησλ λνζνθνκείσλ θαη απψηεξν ζθνπφ ηελ παξνρή κεγαιχηεξεο ηζρχνο ζε stakeholders, ήηνη δήκνπο θαη κε θεξδνζθνπηθνχο νξγαληζκνχο. (Saltman et al 2007). Σ. Μεηαππςθμιζηικέρ παπεμβάζειρ 2006 - Οικονομικόρ εξοπθολογιζμόρ πεπιθεπειών και άζκηζη ζςμμεηοσικού μονηέλος διοίκηζηρ ζηο ηομέα ςγείαρ Δζηηάδνληαο ζηηο κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο, ην 2006 ε θπβέξλεζε Berlusconi εηζάγεη ην Πιάλν πξνυπνινγηζηηθήο ηζνξξνπίαο σο πξντφλ ζπκθσλίαο κεηαμχ θξάηνπο θαη πεξηθεξεηψλ ην νπνίν πξνβιέπεη ηελ επίιπζε ηεο ζεζκηθήο νηθνλνκηθήο αληζνξξνπίαο ησλ ηηαιηθψλ πεξηθεξεηψλ κε ηελ επηβνιή κεγαιχηεξσλ πεξηθεξεηαθψλ θφξσλ. Σελ ίδηα ρξνληά επίζεο, ην ηέηαξην πιάλν πγείαο 2006-2008 ζεζπίδεη ηε Νέα πξνζέγγηζε γηα ηελ πγεία. Απηή, απνηειεί κία λέα κέζνδν άζθεζεο πνιηηηθήο πγείαο βαζηζκέλεο ζε έλα θνξπνξαηηζηηθφ κνληέιν κε ηε ζπκκεηνρή πνιιψλ stakeholders, φπσο ππνπξγείσλ κε επελδπηηθά πξνγξάκκαηα πνπ αθνξνχλ ζηελ πγεία ή αθφκα θαη ζπγρξεκαηνδνηνχκελα πξνγξάκκαηα απφ ηα Δπξσπατθά δηαξζξσηηθά ηακεία. Οπζηαζηηθά, πξφθεηηαη γηα ηε κνξθή κίαο δηαπεξηθεξεηαθήο ζπλεξγαζίαο γηα ηελ πγεία. (France 2007) Παξαηεξψληαο, ηηο κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο ζε επίπεδν ακηγψο δηνηθεηηθφ, ε εηζαγσγή εξγαιείσλ NPM, ήηνη ν δηαρσξηζκφο πξνκεζεπηψλ αγνξαζηψλ ππεξεζηψλ πγείαο, ε δεκηνπξγία νηνλεί αγνξάο θαη ε απνθέληξσζε κε ηε παξνρή κεγάιεο απηνλνκίαο ζε κηθξφηεξεο δηνηθεηηθέο κνλάδεο έρνληαο σο επίθεληξν ην κνληέιν ηεο ζπκκεηνρηθήο δηνίθεζεο, θαηαδεηθλχνπλ φηη νη θαηλνηφκεο πξνζπάζεηεο ζε απηφ ην ηνκέα είλαη πξνθαλείο. 29

2.4 Τποζύζηημα σπημαηοδόηηζηρ και μεηαππςθμιζηικέρ παπεμβάζειρ 2.4.1 Μεηαππύθμιζη 1978 - Καθιέπυζη θοπολογίαρ υρ κύπιο σπημαηοδοηικό μέζο ηος ζύζηημαηορ ςγείαρ Η κεηαξξχζκηζε ηνπ 1978 έζεζε ηνπο ζεκέιηνπο ιίζνπο ηνπ SNN κε βαζηθέο αξρέο ηε θαζνιηθή θάιπςε θαη ηε θαζηέξσζε ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο δηα κέζνπ ηεο θνξνινγίαο. Δλψ ηε δεθαεηία ηνπ 1990 παξαηεξείηαη φηη νη δηνηθεηηθέο θαη νη ζεζκηθέο δνκέο ηεο ρψξαο άξρηζαλ λα αλαπξνζαξκφδνληαη θαη λα απνθηνχλ ηα ραξαθηεξηζηηθά ζηνηρεία πνπ πξνζηδηάδνπλ ζε έλα απνθεληξσκέλν θξάηνο θάηη ην νπνίν αλαηλαθιάηαη ζην ππνζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο. Σν ηηαιηθφ ζχζηεκα πγείαο αληιεί ηνπο πφξνπο ηνπ θπξίσο απφ ηε γεληθή θνξνινγία. Ο εηήζηνο ζθαηξηθφο πξνυπνινγηζκφο γηα ηελ πγεία θαηαξηίδεηαη απφ ηε θπβέξλεζε ζηε βάζε ελφο θαηά θεθαιήλ θφξνπ πνπ αλαινγεί ζε θάζε ηηαιφ πνιίηε θαη θαζίζηαηαη αλαγθαίνο πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιίζηεη ε παξνρή ησλ βαζηθψλ επηπέδσλ πγείαο πνπ εγγπάηαη ην SNN. Η ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο έρεη ππνζηεί πνιιέο κεηαξξπζκηζηηθέο επεκβάζεηο. Πξηλ ηηο πην πξφζθαηεο κεηαξξπζκίζεηο ηνπ 1997-2000, θχξηεο πεγέο θνξνιφγεζεο γηα ηελ θαηάξηηζε ηνπ εζληθνχ εηήζηνπ ζθαηξηθνχ πξνυπνινγηζκνχ γηα ηελ πγεία απνηεινχζαλ: α) ε γεληθή θνξνινγία πνπ θαζνξηδφηαλ απφ ην Κνηλνβνχιην κε ην ιεγφκελν «Δζληθφ Σακείν Τγείαο»- National Health Fund (NHF). β) νη ηνπηθνί θφξνη πνπ επηβάιινληαλ ζηνπο εξγνδφηεο ζηελ πεξηνρή θαηνηθίαο ησλ ππαιιήισλ ηνπο. γ) ηα έζνδα πνπ πξνέθππηαλ απφ ηηο άκεζεο εηζθνξέο ησλ αζζελψλ ζηηο ASL S. Βέβαηα, ην NHF παξείρε ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ θεθαιαίσλ γηα ηε δεκφζηα πγεία ζηηο 20 πεξηθέξεηεο νη νπνίεο κε ηε ζεηξά ηνπο δηέλεηκαλ ηα θεθάιαηα ζηηο ASL S. (Maio/Manzoli 2002). 30

2.4.2 Μεηαππςθμίζειρ 1997 και 2000 Οικονομικόρ αποκενηπυηιζμόρ μέζυ ηηρ μεηαθοπάρ ηος ζςζηήμαηορ σπημαηοδόηηζηρ από κενηπικό ζε πεπιθεπειακό επίπεδο και ηηρ θέζπιζηρ επιβολήρ θόπυν από ηιρ πεπιθέπειερ Οη κεηαξξπζκίζεηο κε απαξρή εθείλεο ηνπ 1992-1993 θαζηέξσζαλ ηε δηαδηθαζία ηεο εθρψξεζεο νηθνλνκηθψλ θαη πνιηηηθψλ αξκνδηνηήησλ ζηηο πεξηθέξεηεο, παξφιαπηα δελ επέηπραλ ην πξνζδνθψκελν απνηέιεζκα. Η ελ ιφγσ θαηάζηαζε είρε σο απνηέιεζκα ηε ζεζκνζέηεζε λνκνζεηηθψλ κέηξσλ κε ην λφκν ηνπ Bassanini Ν.59/1997 θαη ην λφκν Visco Ν. 446/1997 κε ηνπο νπνίνπο πξνσζείηαη ε κεηάβαζε ζε έλα νηθνλνκηθά απνθεληξσκέλν θξάηνο ζην ηνκέα ηεο πγείαο. Αλαιπηηθφηεξα, κε ην λφκν Bassanini, πξνβιέπεηαη ε απέθδπζε ηνπ θεληξηθνχ θξάηνπο απφ ηελ έληνλε αλάκεημε ηνπ ζε ζέκαηα πνιηηηθήο πγείαο. Η κεηαξξχζκηζε πνπ εηζάγεη ν λφκνο δίλεη λέα δηάζηαζε ζηελ εμηζνξξφπεζε ηνπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο θαη ζηελ νηθνλνκηθή ινγνδνζία. Ο θαζνξηζκφο ησλ βαζηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο θαζνξίδεηαη θεληξηθά, παξέρεηαη φκσο πεξηθεξεηαθά. Χζηφζν, απηή ε λέα πξνζέγγηζε ηνπ ζπζηήκαηνο νδεγεί ηηο πεξηθέξεηεο λα δηαρεηξίδνληαη αλεμέιεγθηα ηηο δαπάλεο ηνπο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά ε θπβέξλεζε δε δχλαηαη λα επέκβεη ζηηο αξκνδηφηεηεο ζρεδηαζκνχ θαη δηνίθεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Σα σο άλσ εθηεζέληα επηζεκαίλνπλ ηελ απνπζία ειέγρνπ ηνπ ζπζηήκαηνο θαη θαζίζηαηαη εκθαλέο φηη ζα έπξεπε λα δεκηνπξγεζεί έλα αλεμάξηεην Δζληθφ πκβνχιην Τγείαο πνπ ζα επνπηεχεη ηηο ππεξεζίεο πγείαο. (Reviglio 2000) Δίλαη γεγνλφο, φηη κε ηηο λέεο κεηαξξπζκίζεηο νπζηαζηηθά πξαγκαηνπνηείηαη έλαο πξννδεπηηθφο νηθνλνκηθφο απνθεληξσηηζκφο κε ηελ θαζηέξσζε ηεο κεηαθνξάο ηνπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο απφ θεληξηθφ ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν. Σα θξηηήξηα πνπ νδήγεζαλ ζηε ζηαδηαθή νηθνλνκηθή απηνλνκία ησλ Πεξηθεξεηψλ είλαη θαηά θχξην ιφγν δχν: α) ε αλάγθε αλαδηνξγάλσζεο ησλ δεκνζίσλ νηθνλνκηθψλ θαη β) ην αίηεκα ηεο ρνξήγεζεο κεγαιχηεξεο απηνλνκίαο ζηηο Πεξηθέξεηεο. Δηδηθφηεξα, νη πεξηθεξεηαθέο αξρέο ρξεκαηνδνηνχλ ζηε βάζε ζπγθεθξηκέλσλ ζρεκάησλ. Δλδεηθηηθά, δχν απφ απηά πξνβιέπνπλ: α) φηη νη πεξηθέξεηεο δηαλέκνπλ πφξνπο ζηνπο ASL S θαη απηνί κε ηε ζεηξά ηνπο κεηαβηβάδνπλ ζε απηφλνκνπο δεκφζηνπο θαη ηδησηηθνχο θνξέο πγείαο. ε πεξίπησζε πνπ νη ASL S ζπληζηνχλ άκεζνπο παξνρείο ππεξεζηψλ πγείαο ην ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο πξνζαξκφδεηαη θαη ζηηο δηαπεξηθεξεηαθέο ξνέο αζζελψλ. (Βιέπε δηάγξακκα 2) 31