Διπλωματική διατριβή

Διπλωματική διατριβή Κλινικά αποτελέσματα από τη συγκριτική μελέτη της εφαρμογής ριζικής απόξεσης με εργαλεία χειρός και της υποουλικής αφαίρεσης εναποθέσεων με τη χρήση υπερήχων στη θεραπεία της χρόνιας περιοδοντίτιδας. Ιωάννου Ιωάννης Χειρουργός Οδοντίατρος Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων 1

2 Επιβλέπων μέλος Δ.Ε.Π.: Αντώνης Β. Κωνσταντινίδης, Καθηγητής

Περιεχόμενα 1. Περίληψη 7 2. Εισαγωγή 9 3. Σκοπός-Υλικά και μέθοδοι 27 4. Αποτελέσματα 33 5. Συζήτηση 39 6. Βιβλιογραφία 43 7. Ευχαριστίες-αναγνωρίσεις βοήθειας 59 8. Παραρτήματα 61 3

Περίληψη Σκοπός: Η συγκριτική αξιολόγηση του κλινικού αποτελέσματος μετά από τη συμβατική μηχανική θεραπεία με εργαλεία χειρός με το αντίστοιχο μετά από την υποουλική επεξεργασία με τη χρήση μιας συσκευής υπερήχων. Υλικά και μέθοδος: Τριάντα τρεις ασθενείς με χρόνια περιοδοντίτιδα συμμετείχαν σε αυτή την τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη με ομάδα ελέγχου, οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου εφαρμόσθηκε μη χειρουργική θεραπεία απόξεση με εργαλεία χειρός, ενώ στην πειραματική ομάδα η θεραπεία πραγματοποιήθηκε με τη βοήθεια μιας πιεζοηλεκτρικής συσκευής υπερήχων. Οι κλινικές μετρήσεις που περιελάμβαναν το βάθος των θυλάκων, την απώλεια πρόσφυσης, το δείκτη πλάκας και το δείκτη αιμορραγίας των ούλων πραγματοποιήθηκαν κατά την αρχική εξέταση, καθώς και 3 και 6 μήνες μετά. Αποτελέσματα: Και στις δύο ομάδες παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση των κλινικών παραμέτρων. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων σε καμία χρονική στιγμή (p>0.05), με εξαίρεση το δείκτη πλάκας (p<0.05). Συμπεράσματα: Και οι δύο θεραπευτικές μέθοδοι οδήγησαν σε συγκρίσιμα αποτελέσματα. 5

Εισαγωγή Η περιοδοντική νόσος είναι μια λοίμωξη που σχετίζεται με την αποίκιση της επιφάνειας της ρίζας από παθογόνους μικροοργανισμούς. Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου, η βαρύτητα και ο ρυθμός εξέλιξής της, καθώς και η γενικότερη κλινική εικόνα εξαρτώνται και από άλλους παράγοντες, όπως η λοιμογόνος δράση της μικροβιακής πλάκας, η ανοσολογική απάντηση του ξενιστή, και άλλους περιβαλλοντικούς, γενετικούς και τοπικούς παράγοντες (Βούρος 2005α). Σύμφωνα με το Παγκόσμιο Συμπόσιο Κλινικής Περιοδοντολογίας του 1989 (AAP 1989), η θεραπεία της περιοδοντικής νόσου έχει διάφορους κύριους θεραπευτικούς στόχους. Ο άμεσος στόχος είναι η πρόληψη, η αναστολή της εξέλιξης, ο έλεγχος ή η εξάλειψη της νόσου. Ο ιδανικός στόχος είναι η επούλωση μέσω της αναγέννησης της απωλεσθείσας μορφής, λειτουργίας, αισθητικής και άνεσης. Όταν ο ιδανικός στόχος δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί, ο ρεαλιστικός στόχος είναι η αποκατάσταση της περιοδοντικής βλάβης. Ο απόλυτος στόχος είναι η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας σε κατάσταση υγείας. Επιπρόσθετα είναι δυνατόν να προστεθούν από τη μεριά του ασθενή και άλλοι στόχοι, που αφορούν την παροχή θεραπείας με το μικρότερο δυνατό κόστος, τη μακροπρόθεσμη διατήρηση του αποτελέσματος και τη μικρότερη δυνατή ταλαιπωρία και δυσανεξία. Ανεξάρτητα από τη φύση των περιοριστικών παραγόντων και/ή των βιολογικών περιορισμών, η αλληλουχία των ενεργειών για τη θεραπεία των περισσότερων φλεγμονωδών νόσων του περιοδοντίου ξεκινάει συνήθως με τη διδασκαλία σωστής στοματικής υγιεινής από τη μεριά του ασθενή και την ενδελεχή απομάκρυνση των εναποθέσεων (debridement) από τον οδοντίατρο, στα πλαίσια της μη χειρουργικής θεραπείας, είτε με τη χρήση εργαλείων χειρός, είτε με τη χρήση συσκευών με κίνηση δόνησης. Σύμφωνα με τον ορισμό της Αμερικανικής Ακαδημίας Περιοδοντολογίας (AAP 1989) αποτρύγωση είναι η επεξεργασία της μύλης και της επιφάνειας της ρίζας των δοντιών, που αποσκοπεί στην απομάκρυνση της μικροβιακής πλάκας, της τρυγίας και των χρωστικών. Η ριζική απόξεση ορίζεται ως η θεραπευτική διαδικασία που γίνεται με σκοπό την απομάκρυνση της οστεΐνης ή/και της επιφανειακής στοιβάδας οδοντίνης που είναι αδρή, καλυμμένη από 7

τρυγία ή διηθημένη από τοξίνες ή μικροοργανισμούς. Όταν πραγματοποιείται με επιμέλεια, είναι αναπόφευκτη κάποια απώλεια μαλακών και σκληρών ι- στών. Ο όρος θεραπευτική απομάκρυνση των εναποθέσεων (periodontal debridement) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Smart και συν. (1990), για να περιγράψει τις ελαφρές επικαλυπτόμενες κινήσεις για την επεξεργασία της ρίζας με τη χρήση εργαλείων sonic ή υπερήχων. Παρόλα αυτά ο όρος έχει χρησιμοποιηθεί από άλλους ερευνητές για να περιγράψει την ενδελεχή επεξεργασία της ρίζας, η οποία πραγματοποιείται είτε με εργαλεία χειρός είτε αποκλειστικά με συσκευές με κίνηση δόνησης, με σκοπό την απομάκρυνση των τοξικών προϊόντων, χωρίς την υπέρμετρη επεξεργασία της ρίζας ή τη σκόπιμη αφαίρεση οστεΐνης (Drisko 2001). Εδώ θα πρέπει να τονιστεί η διαφορά μεταξύ των δύο διαδικασιών, της ριζικής απόξεσης και της θεραπευτικής απομάκρυνσης των εναποθέσεων. Η ριζική απόξεση έχει στόχο τη μηχανική απομάκρυνση των εναποθέσεων από την επιφάνεια της ρίζας και στρώματος οστεΐνης μέχρι να επιτευχθεί επιφάνεια ρίζας λεία και σκληρή. Η διαδικασία αυτή δε διασφαλίζει σε κάθε περίπτωση την υποχώρηση της φλεγμονής και τη δημιουργία συνθηκών υγείας στους περιοδοντικούς ιστούς. Αντίθετα, με τη θεραπευτική απομάκρυνση των εναποθέσεων ο κύριος στόχος είναι η απομάκρυνση της μικροβιακής πλάκας και των προϊόντων της, ενώ η αφαίρεση της τρυγίας αποτελεί δευτερεύοντα στόχο (Βούρος 2005α). Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ερευνητικών εργασιών που τεκμηριώνει την αναγκαιότητα και την αποτελεσματικότητα της αποτρύγωσης-ριζικής απόξεσης για τη θεραπεία των φλεγμονωδών περιοδοντικών νόσων (για ανασκόπηση βλ. Cobb 1996). Η αποτελεσματικότητά της οφείλεται στην απομάκρυνση της υποουλικής μικροβιακής πλάκας και τρυγίας και τη διαταραχή της υ- ποουλικής μικροβιακής χλωρίδας, με συνέπεια την παρεμπόδιση της επαναποίκισης των θυλάκων από παθόγονα μικρόβια (Mousques και συν. 1980). Η υποουλική πλάκα προέρχεται από την υπερουλική (Waerhaug 1978, Mousques και συν. 1980, Magnusson και συν. 1984, Sbordone και συν. 1990, Pedrazzoli και συν. 1991), καθώς η ποσότητα, η σύνθεση και ο ρυθμός επαναποίκισης της υποουλικής πλάκας εξαρτώνται σε κάποιο βαθμό από τη συσσώρευση της υπερουλικής μικροβιακής πλάκας. Ο αποτελεσματικός έλεγχος της υπερουλικής μικροβιακής πλάκας, κατά συνέπεια, σε συνδυασμό με 8

τη συχνή υποουλική επεξεργασία των ριζών είναι υψίστης σημασίας για το μακροπρόθεσμο έλεγχο της περιοδοντικής νόσου (Lindhe & Nyman 1975, 1984, Axelsson & Lindhe 1981α,β, Westfelt και συν. 1983, Axelsson και συν. 1991). Στο παρελθόν η περιοδοντική θεραπεία πραγματοποιούνταν με εργαλεία χειρός, καθώς οι συσκευές με κίνηση δόνησης χρησιμοποιούνταν μόνο για υπερουλική αποτρύγωση και απομάκρυνση των χρωστικών (Johnson & Wilson 1957). Τα εργαλεία χειρός που χρησιμοποιούνται είναι τα δρέπανα, τα κοχλιάρια, οι σμίλες, οι σκαλίδες και οι ρίνες. Η χρήση των εργαλείων αυτών απαιτεί κλινικές δεξιότητες και πολλές φορές η ανατομία της ρίζας δεν επιτρέπει την επίτευξη του προσδοκώμενου αποτελέσματος (Sherman και συν. 1990). Τα δρέπανα χρησιμοποιούνται κυρίως για την απομάκρυνση της υπερουλικής τρυγίας στους μεσοδόντιους χώρους, απαιτούν μεγάλη προσοχή, γιατί συνήθως τραυματίζουν τη μεσοδόντια θηλή, ενώ πολλές φορές, όταν υπάρχουν κοιλάνσεις στις όμορες επιφάνειες, δεν είναι ικανά να προσπελάσουν την περιοχή της κοίλανσης. Τα κοχλιάρια, από την άλλη μεριά, χρησιμοποιούνται τόσο για την αποτρύγωση όσο και για τη ριζική απόξεση. Διακρίνονται σε κοχλιάρια γενικής χρήσης (universal) και σε κοχλιάρια τύπου Gracey. Για την υπερουλική και την περιαυχενική αποτρύγωση χρησιμοποιούνται συνήθως τα κοχλιάρια γενικής χρήσης, χωρίς όμως να αποκλείεται και η χρήση μιας ειδικής κατηγορίας κοχλιαρίων Gracey, ιδιαίτερα στην περίπτωση που θεωρείται ότι πλεονεκτούν σε σχέση με τα δρέπανα (αποφυγή τραυματισμού μαλακών ιστών, παρουσία κοιλάνσεων στις όμορες επιφάνειες των δοντιών) (Κωνσταντινίδης & Βούρος 2007). Τα εργαλεία χειρός απαιτούν σημαντική δεξιότητα και αρκετό χρόνο για την εφαρμογή τους, η δε χρήση τους είναι κοπιαστική και όχι ιδιαίτερα άνετη. Τα τελευταία χρόνια τα ξέστρα υπερήχων έχουν τροποποιηθεί, ώστε να έχουν μικρότερη διάμετρο και μεγαλύτερο μήκος, παρέχοντας με αυτό τον τρόπο καλύτερη πρόσβαση σε βαθείς θυλάκους και πιο αποτελεσματική επεξεργασία της ρίζας (Holbrook & Low 1994). Η εξέλιξη αυτή ώθησε τους ερευνητές να βρουν νέες εφαρμογές για τις συσκευές με κίνηση δόνησης στην περιοδοντική θεραπεία, με αποτέλεσμα να υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός βιβλιογραφικών αναφορών που πραγματεύονται την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα 9

των συσκευών αυτών στη μηχανική περιοδοντική θεραπεία (Drisko και συν. 2000). Μηχανισμός λειτουργίας των συσκευών με κίνηση δόνησης Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών με κίνηση δόνησης: οι συσκευές sonic και οι συσκευές υπερήχων. Οι συσκευές sonic είναι μονάδες που κινούνται με αέρα και λειτουργούν σε χαμηλές συχνότητες που κυμαίνονται μεταξύ 3.000 και 8.000 κύκλων ανά δευτερόλεπτο (Hz), με μια κίνηση δόνησης του ξέστρου που είναι κατά κύριο λόγο γραμμική ή ελλειπτική. Η κίνηση του ξέστρου και η επίδραση στην επιφάνεια της ρίζας μπορούν να ποικίλλουν σημαντικά, ανάλογα με το σχήμα του ξέστρου και τον τύπο της συσκευής (Shah και συν. 1994, Jacobson και συν. 1994). Οι συσκευές υπερήχων ανευρίσκονται προς το παρόν σε δύο βασικούς τύπους, τις συσκευές με μαγνητικές ράβδους και τις συσκευές με πιεζοηλεκτρικούς κρυστάλλους, οι οποίες διαφέρουν ως προς τον τρόπο λειτουργίας. Οι συσκευές με μαγνητικές ράβδους λειτουργούν μεταξύ 18.000 και 45.000 Hz. Όταν η συσκευή συνδεθεί σε μια ηλεκτρική πηγή, δημιουργείται ένα μαγνητικό πεδίο που αναγκάζει τις μαγνητικές ράβδους να συστέλλονται και να διαστέλλονται, προκαλώντας δόνηση ελλειπτικού σχήματος στο άκρο του ξέστρου. Η κίνηση του ξέστρου σε αυτή την κατηγορία των συσκευών με κίνηση δόνησης κυμαίνεται από σχεδόν γραμμική σε ελλειπτική ή κυκλική, ανάλογα με τον τύπο της μονάδας, το σχήμα και το μήκος του ξέστρου. Ο μηχανισμός λειτουργίας των συσκευών αυτών επιτρέπει την ενεργοποίηση όλων των επιφανειών του ξέστρου ταυτόχρονα, καθιστώντας δυνατή την επιλογή των πλάγιων, της οπίσθιας ή της πρόσθιας επιφάνειας του ξέστρου για καλύτερη πρόσβαση στην επιφάνεια της ρίζας (Drisko και συν. 2000). Η πιεζοηλεκτρική μονάδα λειτουργεί μεταξύ 25.000 και 50.000 Hz και ε- νεργοποιείται από μεταβολές στις διαστάσεις των κρυστάλλων που βρίσκονται μέσα στη χειρολαβή, καθώς το ηλεκτρικό ρεύμα διέρχεται από την επιφάνειά τους. Η προκαλούμενη δόνηση κινεί το ξέστρο και η κίνηση είναι κυρίως γραμμική, επιτρέποντας γενικά μόνο δύο πλευρές του ξέστρου να είναι ενεργές σε κάθε χρονική στιγμή (Drisko και συν. 2000). 10

Οι συσκευές με κίνηση δόνησης λειτουργούν με καταιονισμό ύδατος για τον έλεγχο της αναπτυσσόμενης θερμότητας. Τελευταία υπάρχει και η δυνατότητα σε πιεζοηλεκτρικές συσκευές να χρησιμοποιούνται αντιμικροβιακά διαλύματα αντί για νερό. Αποτελέσματα της μη χειρουργικής θεραπείας: Συσκευές με κίνηση δόνησης σε σύγκριση με τα εργαλεία χειρός Απομάκρυνση της μικροβιακής πλάκας και της τρυγίας Ο αποτελεσματικός έλεγχος της υποουλικής μικροβιακής πλάκας είναι α- παραίτητος για την επούλωση των ιστών και τη διατήρηση της υγείας των περιοδοντικών ιστών. Η απομάκρυνση της υποουλικής πλάκας είναι σημαντική, γιατί οι θύλακοι είναι δυνατόν να επαναποικιστούν από μικρόβια μέσα σε λίγους μήνες, παρά τον ικανοποιητικό έλεγχο της υπερουλικής πλάκας, και μέσα σε λίγες εβδομάδες σε ασθενείς με πλημμελή έλεγχο της υπερουλικής πλάκας (Sbordone και συν. 1990). Ο κίνδυνος επαναποίκισης των θυλάκων καθιστά επιτακτική την ανάγκη για περιοδική απομάκρυνση των μικροβιακών εναποθέσεων (Mousques και συν. 1980, Magnusson και συν. 1984, Sbordone και συν. 1990, Pedrazzoli και συν. 1991). Οι υπάρχουσες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η απομάκρυνση της μικροβιακής πλάκας μπορεί να γίνει εξίσου αποτελεσματικά με τις συσκευές με κίνηση δόνησης και με τα εργαλεία χειρός (Torfason και συν. 1979, Thornton & Garnick 1982, Laurell & Pettersson 1988, Laurell 1990, Renvert και συν. 1990, Boretti και συν. 1995, Cobb 1996). Πέρα από τα παραπάνω υπάρχουν και κάποια επιπρόσθετα πλεονεκτήματα από τη χρήση των εργαλείων με κίνηση δόνησης σε συνδυασμό με τα κοχλιάρια για την αφαίρεση της μικροβιακής πλάκας. Τα εργαλεία με κίνηση δόνησης παρουσιάζουν κάποιες ιδιότητες μοναδικές, που δεν εμφανίζονται στα εργαλεία χειρός, όπως ο καταιονισμός ύδατος υπό πίεση από το μηχάνημα των υπερήχων (cavitation) και της μικροπεριδίνησης (microstreaming), που είναι φυσιολογικές ιδιότητες που σχετίζονται με τη λειτουργία των συσκευών 11

(Walmsley και συν. 1984, 1988, 1990, Nosal και συν. 1991). Στις μονάδες αυτές το σπρέι που χρησιμεύει για να ψύχει το ξέστρο απομακρύνει τη μικροβιακή πλάκα και τα προϊόντα της, λόγω του καταιονισμού του υπό πίεση από το μηχάνημα των υπερήχων (Walmsley και συν. 1984). Οι ενέργειες αυτές είναι δυνατό να απομακρύνουν την πλάκα και άλλες εναποθέσεις στην περιοχή γύρω από το σημείο εφαρμογής της κορυφής του ξέστρου. Σύμφωνα λοιπόν με τα ευρήματα των σχετικών μελετών φαίνεται ότι η διατάραξη και η απομάκρυνση των υποουλικών βιοϋμενίων μπορεί να πραγματοποιηθεί το ίδιο αποτελεσματικά με τα εργαλεία με κίνηση δόνησης όσο και με τα εργαλεία χειρός (Leon & Vogel 1987, Oosterwaal και συν. 1987, Thilo & Baehni 1987, Baehni και συν. 1992). Η τρυγία είναι μια σκληρή, πορώδης ουσία που προσκολλάται στην επιφάνεια των δοντιών και βοηθά στην κατακράτηση της μικροβιακής πλάκας. Η σύγκριση μελετών που πραγματεύονται την απομάκρυνση της τρυγίας από εργαλεία χειρός και εργαλεία με κίνηση δόνησης είναι δύσκολη, καθώς δεν υπάρχει ομοιογένεια στο σχεδιασμό ή/και τη μεθοδολογία των μελετών. Το γεγονός αυτό έχει οδηγήσει σε αντικρουόμενα συμπεράσματα όσον αφορά την υπεροχή του ενός ή του άλλου τύπου εργαλείων για την απομάκρυνση της τρυγίας (Hunter και συν. 1984, Lie & Leknes 1985, Breininger και συν. 1987, Garnick & Dent 1989, Sherman και συν. 1990, Jotikasthira και συν. 1992). Η πλήρης απομάκρυνση των τρυγιακών εναποθέσεων απαιτεί σχολαστική επεξεργασία της ρίζας που είναι δυνατόν να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια οστεΐνης και οδοντίνης, δημιουργώντας με αυτόν το τρόπο υπερευαισθησία, ενώ αυξάνονται και οι πιθανότητες για την εμφάνιση παθολογίας του πολφού (Fogel & Pashley 1993, Fukazawa & Nishimura 1994). Ένας τρόπος για να αποφευχθεί η ιατρογενής βλάβη στην επιφάνεια της ρίζας κατά την περιοδοντική θεραπεία είναι η πραγματοποίηση του ελάχιστου δυνατού αριθμού ελαφρών, επικαλυπτόμενων κινήσεων με ένα ξέστρο υπερήχων που απαιτούνται για την επίτευξη μιας καθαρής ριζικής επιφάνειας (Smart και συν. 1990). Η χρήση ενός ξέστρου υπερήχων σε μέτρια ή χαμηλή ένταση ή η χρήση μιας συσκευής sonic παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα του δοντιού είναι δυνατόν να επιτρέψει στον οδοντίατρο να επιτύχει μια αποτελεσματική απομάκρυνση των εναποθέσεων χωρίς να προκαλέσει σημαντική βλάβη στην επιφάνεια της ρίζας (Flemmig και συν. 1997). 12

Ένας άλλος λόγος που οδηγούσε στο παρελθόν σε εκσεσημασμένη αφαίρεση οδοντικής ουσίας από την επιφάνεια της ρίζας ήταν η ανάγκη αφαίρεσης των ενδοτοξινών, καθώς υποστηρίζονταν ότι οι τελευταίες εισχωρούν σε βάθος στην οστεΐνη και είναι στερεά προσκολλημένες σε αυτήν (Aleo και συν. 1975). Μια παλαιότερη μελέτη (Nishimine & O Leary 1979) υποστήριξε ότι τα εργαλεία χειρός είναι πιο αποτελεσματικά στην αφαίρεση των ενδοτοξινών από ό,τι οι υπέρηχοι. Πιο πρόσφατες μελέτες όμως έδειξαν ότι οι υπέρηχοι είναι εξίσου αποτελεσματικοί με τα εργαλεία χειρός προς την κατεύθυνση αυτή (Cogen και συν. 1984, Moore και συν. 1986, Rosling και συν. 1986, Maidwell- Smith και συν. 1987, McCoy και συν. 1987, Checchi & Pelliccioni 1988, Cheetham και συν. 1988, Genco και συν. 1990, Smart 1990, Chiew και συν. 1991), καθώς έχει αποδειχθεί ότι οι ενδοτοξίνες προσκολλώνται επιφανειακά στην οστεΐνη και την τρυγία και απομακρύνονται με έκπλυση, ψήκτριση και ελαφρά αποτρύγωση ή στίλβωση της προσβεβλημένης ρίζας (Adelson και συν. 1980, Nakib και συν. 1982, Hughes & Smales 1986, Nyman και συν. 1986, 1988, Blomlof και συν. 1987, Borghetti και συν. 1987, Smart και συν. 1990, Chiew και συν. 1991). Τέλος, η εφαρμογή υπερήχων βρέθηκε ότι είναι πιο αποτελεσματική στην αφαίρεση του ρυπαρού επιχρίσματος (smear layer) από τα εργαλεία χειρός (Badersten και συν. 1985), διευκολύνοντας με τον τρόπο αυτό την επαναπρόσφυση των ινοβλαστών. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις, σύμφωνα με ιστολογικά ευρήματα, ότι το ρυπαρό επίχρισμα εμποδίζει την επαναπρόσφυση των ινoβλαστών στη ριζική επιφάνεια, με αποτέλεσμα την επιβράδυνση της επούλωσης (Polson και συν. 1984, Hanes και συν. 1991, Ito και συν. 1993). Ο ρόλος του ρυπαρού επιχρίσματος στην επούλωση των ιστών και το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση, αν και οι αρχικές ενδείξεις δείχνουν ότι οι μικροϋπέρηχοι υπερτερούν των εργαλείων χειρός στην αφαίρεσή του από την επιφάνεια της ρίζας (Drisko & Lewis 1996). Συμπερασματικά φαίνεται ότι η απομάκρυνση των σκληρών και μαλακών εναποθέσεων μπορεί να επιτευχθεί με επιτυχία είτε χρησιμοποιούνται εργαλεία χειρός είτε εργαλεία με κίνηση δόνησης. Με το σκεπτικό αυτό στο Παγκόσμιο Συμπόσιο Κλινικής Περιοδοντολογίας το 1996 διατυπώθηκε η άποψη ότι δε θα πρέπει να θεωρείται απαραίτητη η υπέρμετρη αφαίρεση στρωμάτων 13

οστεΐνης με σκοπό την απομάκρυνση τοξικών συστατικών από την επιφάνεια ρίζας (Cobb 1996), για να επιτευχθεί η επούλωση των περιοδονικών ιστών. Κλινικά ευρήματα Οι πιεζοηλεκτρικές μονάδες, οι συσκευές με μαγνητικές ράβδους και οι συσκευές sonic επιδρούν διαφορετικά στην επιφάνεια της ρίζας, εξαιτίας των διαφορών που παρατηρούνται στην κίνηση του ξέστρου (γραμμική ή ελλειπτική αντίστοιχα) (Ladner και συν. 1992, Jacobson και συν. 1994). Παρόλα αυτά μένει να διερευνηθεί σε ποιο βαθμό η κίνηση του ξέστρου καθορίζει την κλινική αποτελεσματικότητα των συσκευών με κίνηση δόνησης σε σύγκριση με τα εργαλεία χειρός. Είναι επίσης ασαφές αν οι μεταβολές στην επιφάνεια της ρίζας εξαρτώνται από το είδος του εργαλείου. Μελέτες που συγκρίνουν τα εργαλεία sonic, τις πιεζοηλεκτρικές συσκευές και τις συσκευές με μαγνητικές ράβδους δείχνουν σχεδόν παρόμοια αποτελέσματα, αν και παρατηρείται μεγάλη διακύμανση στη συχνότητα λειτουργίας των συσκευών (2.000 έως 46.000 Cps), καθώς και διαφορές στο είδος της κίνησης των ξέστρων (Torfason και συν. 1979, Badersten και συν. 1981, 1984, Loss και συν. 1987, 1989, Laurell & Pettersson 1988, Laurell 1990). Όταν χρησιμοποιούνται είτε συσκευές με κίνηση δόνησης είτε εργαλεία χειρός, έχουν παρατηρηθεί παρόμοιες μειώσεις στο βάθος των θυλάκων και την αιμορραγία κατά την ανίχνευση. Η μέση μείωση του βάθους των θυλάκων κυμαίνεται από 1.2mm έως 2.7mm στις εργασίες που συζητούν τη λειτουργία των συσκευών με κίνηση δόνησης. Σύμφωνα με το Παγκόσμιο Συμπόσιο Κλινικής Περιοδοντολογίας του 1996 (Cobb 1996) μετά από μελέτη 27 εργασιών διαπιστώθηκε μια μέση μείωση του βάθους των θυλάκων ίση με 1.29mm για τους μεσαίου βάθους θυλάκους (4-6mm) και 2.16mm για τους βαθείς ( 7mm), όταν χρησιμοποιήθηκαν τα εργαλεία χειρός. Το κέρδος πρόσφυσης ήταν α- ντίστοιχα 0.55mm και 1.19mm αντίστοιχα. Στους αβαθείς θυλάκους παρατηρήθηκε μια μέση μείωση του βάθους ίση με 0.03mm, ενώ σημειώθηκε και απώλεια πρόσφυσης της τάξης των 0.34mm. Όσον αφορά την αιμορραγία κατά την ανίχνευση έχει διαπιστωθεί μια μέση μείωση 45% για τους θυλάκους με βάθος από 4 έως 6.5mm, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις εργασίες που 14

πραγματεύονται το συγκεκριμένο ζήτημα συγκεντρωτικά (Cobb 2002). Τα ευρήματα αυτά προέρχονται από μελέτες μονόριζων ή πολύριζων δόντιων, χωρίς προσβολές στη συμβολή των ριζών. Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση (Hallmon & Rees 2003) αξιολογήθηκαν 9 εργασίες, οι οποίες πληρούσαν τα κριτήρια των συγγραφέων και μόλις τέσσερις από αυτές (Badersten και συν. 1981, 1984, Copulos και συν. 1993, Kocher και συν. 2001) σύγκριναν άμεσα τα εργαλεία χειρός με τις συσκευές με κίνηση δόνησης (3 εργασίες σύγκριναν εργαλεία χειρός με υπερήχους και 1 εργαλεία χειρός με εργαλεία sonic). Σε τρεις από αυτές τις εργασίες μελετήθηκαν μόνο μονόριζα δόντια κατά τη φάση της αρχικής αιτιολογικής θεραπείας (Badersten και συν. 1981, 1984, Kocher και συν. 2001), ενώ στην τέταρτη (Copulos και συν. 1993) οι παρατηρήσεις αφορούσαν τη φάση διατήρησης του αποτελέσματος. Στις 3 μελέτες (Badersten και συν. 1981, 1984, Copulos και συν. 1993) που σύγκριναν εργαλεία χειρός με υπερήχους δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη μείωση του βάθους των θυλάκων, το κέρδος πρόσφυσης και την αιμορραγία κατά την α- νίχνευση, αν και σε μια εργασία (Copulos και συν. 1993) αναφέρεται αύξηση στην αιμορραγία κατά την ανίχνευση μετά την εφαρμογή εργαλείων χειρός. Οι Badersten και συν. (1981) διαπίστωσαν μια μέση μείωση του βάθους των θυλάκων ίση με 1.00mm για τα εργαλεία χειρός και 1.20mm για τους υπερήχους σε ασθενείς με περιοδοντίτιδα μέτριας βαρύτητας. Το κέρδος πρόσφυσης ή- ταν αντίστοιχα 0.30mm και 0.50mm. Η μέση μείωση της αιμορραγίας κατά την ανίχνευση ήταν 63% για τα εργαλεία χειρός και 64% για τους υπερήχους (Badersten και συν. 1981). Σε ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντίτιδα η μείωση του βάθους των θυλάκων ήταν 1.40mm και 1.20mm για τους δύο τύπους εργαλείων, ενώ το κέρδος πρόσφυσης ήταν 0.50mm και 0.20mm αντίστοιχα. Η βελτίωση στην αιμορραγία κατά την ανίχνευση ήταν 52% και 51% αντίστοιχα (Badersten και συν. 1984). Οι Copulos και συν. (1993) βρήκαν μια μέση μείωση του βάθους θυλάκων ίση 0.72±1.09mm για τα εργαλεία χειρός και 0.75±1.20mm για του υπερήχους. Όσον αφορά το κέρδος πρόσφυσης ή- ταν 0.10±1.71mm και 0.20±1.34mm αντίστοιχα. Μετά την εφαρμογή των εργαλείων χειρός παρατηρήθηκε σε αυτή τη μελέτη μία αύξηση της αιμορραγίας κατά την ανίχνευση ίση με 2.2%, ενώ με τη χρήση των υπερήχων η αιμορραγία μειώθηκε κατά 5.5%. Τέλος στην τέταρτη εργασία (Kocher και συν. 2001), 15

όπου έγινε σύγκριση των εργαλείων χειρός με συσκευή sonic, η μέση μείωση στο βάθος των θυλάκων ήταν 0.77±0.80mm για τα εργαλεία χειρός και 1.10±0.70mm για τα εργαλεία sonic. Το κέρδος πρόσφυσης ήταν αντίστοιχα 0.53±1.16mm και 0.71±1.07mm, ενώ η μείωση της αιμορραγίας κατά την ανίχνευση 56.9% και 42.7% αντίστοιχα. Μετα-ανάλυση των δεδομένων δεν πραγματοποιήθηκε, λόγω των αποκλίσων και της ανομοιογένειας στο σχεδιασμό των εργασιών. Όσον αφορά τη χρονική διάρκεια της θεραπείας, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των θεραπευτικών προσεγγίσεων, με την εξαίρεση μίας μόνο μελέτης, όπου η χρήση των υπερήχων οδήγησε σε σημαντική μείωση του χρόνου της θεραπείας (Copulos και συν. 1993). Οι ίδιες τέσσερις μελέτες (Badersten και συν. 1981, 1984, Copulos και συν. 1993, Kocher και συν. 2001) βρέθηκαν να πληρούν όλα τα κριτήρια και σε μια προγενέστερη συστηματική ανασκόπηση (Tunkel και συν. 2002). Επιπλέον δε φαίνεται να υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων στη συχνότητα εμφάνισης και τη βαρύτητα των ανεπιθύμητων ενεργειών, αν και τα δεδομένα που το υποστηρίζουν αυτό είναι περιορισμένα (Tunkel και συν. 2002). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται μετά τη θεραπεία περιλαμβάνουν την ευαισθησία της ρίζας, την υ- φίζηση των ούλων, το τραύμα των μαλακών ιστών, τις βλάβες στην επιφάνεια της ρίζας και την αδρότητα της ρίζας. Όσον αφορά την άνεση των ασθενών λίγα δεδομένα υπάρχουν που να συγκρίνουν τους διάφορους τύπους εργαλείων (Walmsley και συν. 1986, Kawanami και συν. 1988, Chapple και συν. 1992, Grant και συν. 1993). Η κίνηση και το μέγεθος του ξέστρου, ο τύπος του ψυκτικού μέσου και η χειροκίνητη σε σχέση με την αυτόματη ρύθμιση της έντασης είναι κάποιες από τις παραμέτρους που έχουν μελετηθεί, αλλά τα συμπεράσματα είναι ασαφή. Στη θέση αυτή θα πρέπει να αναφέρουμε ότι υπάρχει μια άμεση σχέση μεταξύ του βάθους του θυλάκων και της υπολειμματικής τρυγίας μετά από ε- φαρμογή τόσο εργαλείων χειρός όσο και υπερήχων (Waerhaug 1978, Stambaugh και συν. 1981, Caffessee και συν. 1986, Buchannan & Robertson 1987, Dragoo 1992, Rateitschak-Pluss και συν. 1992). Η πλήρης απομάκρυνση της υποουλικής πλάκας και της τρυγίας επιτυγχάνεται δυσκολότερα με εργαλεία χειρός, όταν το βάθος των θυλάκων ξεπερνά τα 3.73mm (Stambaugh και συν. 1981), ενώ παλαιότερες μελέτες έδειξαν ότι η πλήρης αφαίρε- 16

ση της τρυγίας σε θυλάκους μεγαλύτερους από 5mm είναι δυνατή μόνο στο 11% των ριζικών επιφανειών (Waerhaug 1978). Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση υπολείμματα πλάκας και τρυγίας ανευρίσκονται μετά από αποτρύγωση-ριζική απόξεση στο 4-43% των θυλάκων με βάθος έως 3mm, στο 5-38% των θυλάκων βάθους 4-6mm και στο 19-66% των θυλάκων βάθους >6mm (Adriaens & Adriaens 2004). Ο Dragoo (1992) έδειξε ότι η μη χειρουργική πρόσβαση σε βαθείς θυλάκους είναι αποτελεσματικότερη με τα εργαλεία με κίνηση δόνησης από ότι με τα εργαλεία χειρός. Η πρόσβαση στον πυθμένα των μεσαίου βάθους και των βαθέων θυλάκων (5.7 με 8.7mm) δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί με κανένα τύπο εργαλείου. Τα εργαλεία χειρός ήταν λιγότερο αποτελεσματικά όσον αφορά την πρόσβαση στον πυθμένα του θυλάκου σε σύγκριση με τα ξέστρα των υπερήχων (Dragoo 1992). Στο συμπέρασμα αυτό συγκλίνουν και άλλες μελέτες (Stambaugh και συν. 1981, Dragoo 1992, Rateitschak-Pluss και συν. 1992). Η χρήση λεπτών ξέστρων με κάλυψη του κοπτικού άκρου με διαμάντι έδωσε καλύτερα αποτελέσματα ως προς την α- πομάκρυνση της τρυγίας σε μονόριζα δόντια με βαθείς θυλάκους από αυτά του κλασσικού ξέστρου υπερήχων, καταλείποντας όμως τραχύτερη επιφάνεια (Yukna και συν. 1997). Βέβαια θα πρέπει να επισημανθεί και η άποψη ορισμένων ερευνητών ότι η παρουσία της υπολειμματικής τρυγίας μετά από τη θεραπευτική αγωγή δεν αποτελεί πάντοτε αιτία επιδείνωσης της περιοδοντικής κατάστασης, όπως και ότι σε περιοχές με μικρή παρουσία υπολειμματικής τρυγίας δεν ανιχνεύθηκαν βακτηριακοί πληθυσμοί (Breininger και συν. 1987, Fujikawa και συν. 1988, Robertson 1990). Αυτό που θεωρείται επομένως σημαντικό είναι η μείωση του παθογόνου μικροβιακού φορτίου σε τέτοια επίπεδα, ώστε η άμυνα του ξενιστή να είναι σε θέση να ελέγξει τη φλεγμονώδη α- ντίδραση και να αποτρέψει την εξέλιξη της νόσου (Βούρος 2005β). Κατά συνέπεια ο βασικός στόχος της μηχανικής θεραπείας της περιοδοντικής νόσου θα πρέπει να είναι η μείωση της μικροβιακής πλάκας στα επίπεδα μιας «κρίσιμης μάζας» μικροβιακής πλάκας, κάτω από τα οποία να ελέγχεται η εκδήλωση της περιοδοντικής νόσου από τον ξενιστή (Nevins και συν. 1989). Η αποτρύγωση και η ριζική απόξεση απαιτούν σημαντική δαπάνη χρόνου προκειμένου να γίνουν σωστά, ανεξάρτητα από την ικανότητα του επεμβαίνοντα στη χρήση των εργαλείων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα εργαλεία με κίνηση δόνησης είναι δυνατό να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα του επεμβαίνοντα 17

σε σχέση με τα εργαλεία χειρός (Laurell & Petterson 1988, Dragoo 1992, Copulos και συν. 1993, Boretti και συν. 1995). Μεγάλος αριθμός ερευνών έ- δειξε ότι ο χρόνος που απαιτείται για την απομάκρυνση των εναποθέσεων για κάθε δόντι είναι πιο περιορισμένος όταν χρησιμοποιούνται εργαλεία με κίνηση δόνησης (Laurell & Petterson 1988, Copulos και συν. 1993, Boretti και συν. 1995). Στη μετα-ανάλυση που έγινε για το χρόνο που απαιτείται για κάθε θεραπευτική παρέμβαση, διαπιστώθηκε ότι χρειάζεται 36.7% λιγότερος χρόνος για να ολοκληρωθεί η θεραπεία με υπερήχους κατά την αρχική φάση της θεραπείας, ενώ στο ίδιο συμπέρασμα συγκλίνουν και τα δεδομένα για τη φάση διατήρησης του αποτελέσματος (Tunkel και συν. 2002). Τέλος υποστηρίζεται ότι η διαδικασία εκμάθησης είναι πιο σύντομη και απαιτούνται μικρότερες ικανότητες από κάποιον για να επιμορφωθεί για τη χρήση των εργαλείων με κίνηση δόνησης (Dragoo 1992, Copulos και συν. 1993, Drisko & Lewis 1996, Cobb 1996). Πολλές εργασίες πραγματεύονται και το ρόλο του ψυκτικού μέσου που χρησιμοποιείται στην επίτευξη του επιδιωκόμενου θεραπευτικού στόχου. Τα κλινικά πλεονεκτήματα, όμως, από τη χρήση αντιμικροβιακού διαλύματος στη συσκευή των υπερήχων αντί για νερό δεν είναι καλά τεκμηριωμένα. Ορισμένες μελέτες μικρής διάρκειας απέτυχαν να υποστηρίξουν τη χρήση διαλύματος χλωρεξιδίνης 0.02% ή 0.12% με τους υπερήχους, καθώς τα αποτελέσματα δεν έφτασαν το επίπεδο της στατιστικής σημαντικότητας όσον αφορά τη μείωση του βάθους των θυλάκων και της αιμορραγίας κατά την ανίχνευση (Taggart και συν. 1990, Chapple και συν. 1992). Παρόλα αυτά σε μια άλλη μελέτη όπου χρησιμοποιήθηκε διάλυμα χλωρεξιδίνης 0.12% σε συνδυασμό με τους υπερήχους, παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντική, αν και όχι ιδιαίτερα μεγάλη μείωση, στο βάθος των θυλάκων βραχυπρόθεσμα (Reynolds και συν. 1992). Τέλος σε ορισμένες κλινικές μελέτες η προσεκτική απομάκρυνση των εναποθέσεων με ταυτόχρονη τοπική χορήγηση ιωδιούχου ποβιδόνης επαύξησε το αποτέλεσμα της μη χειρουργικής θεραπείας (Rosling και συν. 1986, Forabosco και συν. 1996). Λόγω του περιορισμένου δείγματος των μελετών αυτών τα συμπεράσματα δεν είναι καταληκτικά και απαιτείται επιβεβαίωση από μεγαλύτερης έκτασης κλινικές μελέτες με ομάδα ελέγχου. 18

Η εφαρμογή εργαλείων χειρός-υπερήχων σε βλάβες της συμβολής των ριζών Μελέτες που πραγματεύονται τη θεραπεία προσβολών της συμβολής των ριζών δείχνουν ότι τα εργαλεία χειρός δεν είναι δυνατό από μόνα τους να α- πομακρύνουν τις εναποθέσεις της επιφάνειας της ρίζας με ή χωρίς χειρουργική πρόσβαση. Οι μελέτες αυτές επιβεβαιώνουν ότι για τις περιπτώσεις αυτές χρειάζονται διαφορετικές προσεγγίσεις (Leon & Vogel 1987, Patterson και συν. 1989, Oda & Ishikawa 1989, Loos και συν. 1989, Coldiron και συν. 1990, Kepic και συν. 1990, Wylam και συν. 1993). Σε περιπτώσεις εμπλοκής διχασμών κατηγορίας Ι οι υπέρηχοι είναι εξίσου αποτελεσματικοί με τα εργαλεία χειρός, ενώ στις κατηγορίες ΙΙ και ΙΙΙ υπερέχουν, όταν χρησιμοποιούνται από εξειδικευμένους επιστήμονες (Leon & Vogel 1987). Άλλοι ερευνητές έδειξαν ότι οι υπέρηχοι είναι το ίδιο αποτελεσματικοί στη θεραπεία προσβολών διχασμού κατηγορίας ΙΙ με ή χωρίς χειρουργική πρόσβαση (Schroer και συν. 1991). Τα ξέστρα των υπερήχων που προσομοιάζουν με τον περιοδοντικό α- νιχνευτήρα προσπέλασης των περιοχών συμβολής των ριζών και καταλήγουν σε σφαιρικό άκρο διαμέτρου 0.8mm φαίνεται να είναι πολύ πιο αποτελεσματικά στον καθαρισμό των περιοχών συμβολής των ριζών και των κοιλάνσεων in vitro, σε σύγκριση με τα κοχλιάρια Gracey (Oda & Ishikawa 1989). Τα κοχλιάρια είναι συνήθως ευρύτερα από το άνοιγμα στην περιοχή του διχασμού, ενώ πολλά ξέστρα υπερήχων έχουν διάμετρο 0.55mm ή μικρότερη, ακριβώς για να επιτρέπουν την πρόσβαση σε αυτές τις περιοχές. Με βάση τις παρατηρήσεις αυτές (Leon & Vogel 1987, Patterson και συν. 1989, Oda & Ishikawa 1989, Loos και συν. 1989, Coldiron και συν. 1990, Kepic και συν. 1990, Schroer και συν. 1991, Wylam και συν. 1993) τα εργαλεία με κίνηση δόνησης ίσως αποτελούν τα εργαλεία εκλογής για τη θεραπεία περιοχών με προσβολή του διχασμού. Συμπερασματικά, στις περισσότερες in vivo εργασίες όπου έγινε σύγκριση των συσκευών με κίνηση δόνησης και των εργαλείων χειρός δε διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη μείωση του βάθους των θυλάκων ή την αιμορραγία κατά την ανίχνευση (Torfason και συν. 1979, Badersten και συν. 1981, 1984, Loos και συν. 1987, Laurell & Petterson 1988, Loos και συν. 1989, Laurell 1990, Copulos και συν. 1993, Cobb 1996, Kocher και συν. 2001). Μπορεί, επομένως να υποστηριχθεί ότι η μηχανική θεραπεία 19

με τη χρήση οποιουδήποτε είδους εργαλείων οδηγεί σε παρόμοια βελτίωση των κλινικών παραμέτρων, με την προϋπόθεση ότι καταβάλλεται προσπάθεια για επιμελημένη απομάκρυνση των εναποθέσεων από την επιφάνεια της ρίζας. Έτσι όταν ο αντικειμενικός στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του βάθους των θυλάκων και της αιμορραγίας κατά την ανίχνευση, καθώς και η πλήρης αφαίρεση της τρυγίας, η χρήση είτε των συσκευών με κίνηση δόνησης είτε των εργαλείων χειρός είτε ο συνδυασμός τους μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική για τη επούλωση των περιοδοντικών ιστών μετά από μη χειρουργική αγωγή της περιοδοντικής φλεγμονής (Drisko και συν. 2000). Μειονεκτήματα από τη χρήση των υπερήχων Μεταβολές στην επιφάνεια της ρίζας Όσον αφορά τις βλάβες που προκαλούν οι διάφοροι τύποι εργαλείων στην επιφάνεια της ρίζας, τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα (Kerry 1967, Wilkinson & Maybury 1973, van Volkinburg και συν. 1976, Lie & Leknes 1985). Τα σύγχρονα δεδομένα δείχνουν ότι, όταν οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται με μέτρια ένταση, προξενούν μικρότερη βλάβη στην επιφάνεια της ρίζας από τα εργαλεία χειρός ή τις συσκευές sonic (Dragoo 1992, Jacobson και συν. 1994). Είναι γνωστό ότι οι επιφανειακές μεταβολές σχετίζονται άμεσα με την πίεση που εφαρμόζεται με το εργαλείο (Ritz και συν. 1991, Zappa και συν. 1991). Οι συσκευές με κίνηση δόνησης είναι αποτελεσματικές στην απομάκρυνση της πλάκας και της τρυγίας, αλλά προκαλούν ρωγμές, εγκοπές και αύλακες, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται σε υψηλή ένταση (Lie & Leknes 1985, Chapple και συν. 1995). Επίσης τα δεδομένα δείχνουν ότι όσο αυξάνεται ο χρόνος ε- πεξεργασίας της ρίζας, η γωνία επαφής του ξέστρου με το δόντι και η ασκούμενη πίεση, αυξάνεται και ο κίνδυνος για την πρόκληση βλαβών στην επιφάνεια της ρίζας (Flemmig και συν. 1997). Επίσης η γωνίωση και η σχεδίαση του εργαλείου, η κοπτική του ικανότητα, καθώς και ο αριθμός των κινήσεων διαδραματίζουν ρόλο στην έκταση της προκαλούμενης βλάβης (Checchi & Pellic- 20

cioni 1988, Coldiron και συν. 1990, Ritz και συν. 1991, Zappa και συν. 1991). Ασφαλής θεωρείται εκείνη η χρήση των υπερήχων που προκαλεί βάθος οδοντικής αποτριβής όχι μεγαλύτερο από 50μm μετά από εφαρμογή του ξέστρου για 40, με δύναμη όχι μεγαλύτερη από 1-2Ν και με θέση του ξέστρου παράλληλη προς την οδοντική επιφάνεια. Όσο η παράλληλη αυτή θέση του ξέστρου μετατρέπεται σε γωνιώδη, τόσο αυξάνεται ο βαθμός της οδοντικής αποτριβής (Flemmig και συν. 1997). Με τα δεδομένα αυτά είναι δύσκολο να εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα ως προς το ποιος τύπος εργαλείου είναι ο πιο ασφαλής, όσον αφορά την πρόκληση βλαβών στην επιφάνεια της ρίζας (Drisko και συν. 2000). Ακεραιότητα αποκαταστάσεων Εκτός από τις ριζικές επιφάνειες, βλάβες είναι δυνατό να προκληθούν και στα αποκαταστατικά υλικά που βρίσκονται στις περιοχές όπου εφαρμόζονται οι υπέρηχοι. Για παράδειγμα αποκαταστάσεις από πορσελάνη ή σύνθετη ρητίνη μπορεί να καταστραφούν από τα εργαλεία με κίνηση δόνησης (Bjornson και συν. 1990, Arcoria και συν. 1992, Vermilyea και συν. 1994, Lee και συν. 1995, Gorfil και συν. 1999). Η επίδραση στην επιφάνεια του αμαλγάματος δεν είναι ξεκάθαρη, καθώς ορισμένες μελέτες αναφέρουν σημαντικές μεταβολές στην ακεραιότητα της επιφάνειας των αποκατάστασεων, ενώ άλλες αναφέρουν μικρές ή και καμία μεταβολή (Rajstein & Tal 1984, Bjornson και συν. 1990, Gorfil και συν. 1999). Τα εργαλεία με κίνηση δόνησης, τέλος, μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμα για τη διόρθωση κακότεχνων ορίων των αποκατάστασεων αμαλγάματος (Blanchard 1984, Spinks και συν. 1986). Αεροζόλ Η δημιουργία αεροζόλ με παθογόνα μικρόβια είναι ένα ζήτημα που απασχολεί ασθενείς και οδοντιάτρους (Holbrook και συν. 1978, Legnani και συν. 1994). Οι Gross και συν. (1992) έδειξαν ότι υπάρχουν ελάχιστες διαφορές στο αεροζόλ που δημιουργείται από τα εργαλεία sonic ή από τους υπερήχους. Η 21

χρήση χειρουργικής αναρρόφησης είναι δυνατό να περιορίσει τη διασπορά παθογόνων μικροβίων (Harrel και συν. 1996, Harrel 1996). Ο περιορισμός του αεροζόλ είναι απαραίτητος, διότι έχει βρεθεί αίμα στο αεροζόλ που παράγεται από τους υπερήχους, ακόμα και όταν το αίμα δεν είναι ορατό με το γυμνό μάτι (Harrel 1996). Ένας άλλος τρόπος να περιοριστούν οι παθογόνοι παράγοντες στο αεροζόλ είναι η χορήγηση αντιμικροβιακού στοματοπλύματος πριν τη χρήση των υπερήχων (Fine και συν. 1992, 1993). Μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση στοματοπλύματος αιθέριων ελαίων για 30 δευτερόλεπτα πριν τη θεραπεία μειώνει τον αριθμό των μικροβίων στο αεροζόλ κατά 92.1% και στο σάλιο κατά 50% για περίπου 40 λεπτά (Veksler και συν. 1991). Μια δεύτερη μελέτη έδειξε μείωση των βακτηρίων κατά 97% στο σάλιο για 60 περίπου λεπτά μετά τη χορήγηση στοματοπλύματος χλωρεξιδίνης 0.12% δύο φορές από 30 δευτερόλεπτα (Cottone & Molinari 1991). Η χρήση όμως των στοματικών διαλύματων δε βοηθάει καθόλου κατά την υποουλική αποτρύγωση, διότι, ως γνωστόν, οι υπερουλικές στοματοπλύσεις επηρεάζουν ελάχιστα έως καθόλου την υποουλική χλωρίδα, ενώ σχεδόν πάντοτε παρατηρείται διασπορά αίματος κατά την υποουλική χρήση των υπερήχων (Κωνσταντινίδης & Βούρος 2007). Συμπερασματικά μπορεί να ειπωθεί ότι ο σωστός έλεγχος των λοιμώξεων είναι απαραίτητος σε όλες τις περιπτώσεις κατά τη χρήση των εργαλείων με κίνηση δόνησης (Cottone & Molinari 1991), καθώς τα αεροζόλ βρίσκονται στον αέρα για χρονικό διάστημα μέχρι και τριάντα λεπτά. Επίδραση σε καρδιακούς βηματοδότες Οι σύγχρονοι βηματοδότες προστατεύονται από ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές, με εξαίρεση κάποιες πηγές στον ιατρικό τομέα, όπως η ηλεκτροκαυτηρίαση και η μαγνητική τομογραφία (MRI), η λιθοτριψία, η διέγεση νεύρων διαμέσου του δέρματος, καθώς και οι συσκευές υπερήχων με μαγνητικές ράβδους και τα λουτρά υπερήχων που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική (Adams και συν. 1983, Anonymous 1991, Bohay και συν. 1994). Δεν υπάρχουν αναφορές που να τεκμηριώνουν την επίδραση των πιεζοηλεκτρικών συσκευών στους βηματοδότες (Anonymous 1991, Bohay και συν. 1994). Για την αποφυγή των κινδύνων από την επίδραση των μαγνητικών πεδίων στους βη- 22

ματοδότες θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση των συσκευών υπερήχων με μαγνητικές ράβδους σε ασθενείς με καρδιακό βηματοδότη (Anonymous 1991). 23

Σκοπός Οι μελέτες που συγκρίνουν τα κλινικά αποτελέσματα μετά την εφαρμογή αποτρύγωσης-ριζικής απόξεσης με εργαλεία χειρός ανά τεταρτημόριο και την ανάλογη θεραπευτική προσέγγιση με υπερήχους είναι περιορισμένες. Επιπλέον λίγα είναι και τα δεδομένα που υπάρχουν για την αποτελεσματικότητα των υπερήχων στα πολύριζα δόντια (Tunkel και συν. 2002). Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να συγκρίνει το κλινικό αποτέλεσμα μετά από αποτρύγωση-ριζική απόξεση με εργαλεία χειρός με αυτό μετά τη θεραπευτική απομάκρυνση των εναποθέσεων με υπερήχους. Υλικά και μέθοδος Η εργασία σχεδιάστηκε ως μια τυχαιοποιημένη, προοπτική κλινική μελέτη με ομάδα ελέγχου, διάρκειας έξι μηνών, σύμφωνα με τα κριτήρια του CON- SORT (Altman και συν. 2001). Οι ασθενείς που συμμετείχαν επιλέχθηκαν από το σύνολο των ασθενών που προσήλθαν για περιοδοντική θεραπεία στη μεταπτυχιακή κλινική του Εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης από το Σεπτέμβριο του 2004 μέχρι το Μάρτιο του 2005. Η Επιτροπή Δεοντολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ενέκρινε το πρωτόκολλο της μελέτης και όλοι οι συμμετέχοντες ασθενείς υπέγραψαν δελτίο συγκατάθεσης πριν την έναρξή της. Καθορισμός του μεγέθους του δείγματος Η απώλεια πρόσφυσης (ΑΠ) ορίστηκε ως η κύρια μεταβλητή. Το βάθος των θυλάκων (ΒΘ), ο δείκτης αιμορραγίας των ούλων (Gingival Bleeding Index, GBI) και ο δείκτης πλάκας θεωρήθηκαν δευτερεύουσες μεταβλητές. Ο προσδιορισμός του μεγέθους του δείγματος έγινε με βάση την ανάλυση σε ε- πίπεδο ασθενή. Μια μέση διαφορά της τάξης του 1mm με τυπική απόκλιση 24

1mm θα απαιτούσε 16 ασθενείς σε κάθε γκρουπ για να ανιχνευθεί στατιστικά σημαντική διαφορά της τάξης του 5% (two-tailed) με δύναμη 80% (GraphPad StatMate TM v2.0, GraphPad Software Inc.). Η διαφορά του 1mm μεταξύ των ομάδων επιλέχθηκε γιατί θεωρήθηκε κλινικά σημαντική. Η ίδια διαφορά για τον προσδιορισμό του μεγέθους του δείγματος χρησιμοποιήθηκε και σε άλλες παρόμοιες εργασίες (Haffajee και συν. 2007, Needleman και συν. 2007, Del Peloso Ribeiro και συν. 2008). Τελικά επιλέχθηκαν συνολικά 40 ασθενείς (20 ανά γκρουπ) για να προβλεφθούν τυχόν απώλειες. Δείγμα ασθενών Σαράντα ενήλικες ασθενείς με χρόνια γενικευμένη προχωρημένη περιοδοντίτιδα (Armitage 1999) επιλέχθηκαν τελικά μετά από μια πρώτη εξέταση (screening examination) 52 ασθενών από έναν εξεταστή, η οποία περιελάμβανε κλινική εξέταση όλων των δοντιών και λήψη ενδοστοματικών ακτινογραφιών. Τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη ήταν: (i) ενήλικες ασθενείς ηλικίας 18 έως 70 ετών, (ii) παρουσία τουλάχιστον 4 περιοχών με βάθος θυλάκου ΒΘ 5mm σε τουλάχιστον 2 τεταρτημόρια σε κάθε ασθενή, οι οποίες να αιμορραγούν κατά την ανίχνευση και (iii) καμία περιοδοντική θεραπεία τους τελευταίους έξι μήνες. Τα κριτήρια αποκλεισμού συμπεριελάμβαναν: (i) ασθενείς με βεβαρημένο ιστορικό γενικής υγείας, (ii) τη συστηματική λήψη αντιμικροβιακών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή τους τελευταίους 3 μήνες, (iii) τη λήψη φαρμάκων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την περιοδοντική θεραπεία, (iv) την ανάγκη για χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης στον ασθενή, (v) τη χρήση στοματοπλύματος χλωρεξιδίνης ή άλλου αντιμικροβιακού παράγοντα και (vi) κατάσταση εγκυμοσύνης για τις γυναίκες. Οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια χωρίστηκαν με τυχαίο τρόπο σε δύο ομάδες με 20 ασθενείς η κάθε μία. Ομάδα Α: Ομάδα ελέγχου (αποτρύγωση-ριζική απόξεση με εργαλεία χειρός), Ομάδα B: Πειραματική ομάδα (απομάκρυνση εναποθέσεων με υπερήχους). Τυχαιοποίηση της μελέτης 25

Οι 40 ασθενείς χωρίστηκαν με τυχαίο τρόπο στις δύο ομάδες με τη χρήση πινάκων τυχαιοποίησης. Η λίστα με τη σειρά των ασθενών φυλασσόταν από τον επιβλέποντα (Α.Κ.) μέχρι την έναρξη της μελέτης. Ο επεμβαίνων δε γνώριζε τη θεραπευτική προσέγγιση για κάθε ασθενή μέχρι την πρώτη συνεδρία, οπότε και ανοίχθηκε ένας σφραγισμένος φάκελος που περιείχε μια κάρτα που υποδείκνυε τη θεραπεία που θα εφαρμοζόταν. Σε κάθε χρονική στιγμή κατά την επεξεργασία των δεδομένων τα αποτελέσματα της θεραπείας θεωρούνταν τυφλά, καθώς ο εξεταστής αγνοούσε το είδος της θεραπείας που κάθε ασθενής λάμβανε. Κλινικές μετρήσεις 1. Δείκτης πλάκας (O Leary και συν. 1972): παρουσία/απουσία πλάκας μετρούμενη με μια περιοδοντική μύλη που σύρεται κατά μήκος του κλινικού αυχένα. 2. Δείκτης αιμορραγίας των ούλων (GBI) (Carter & Barnes 1974). 3. Βάθος θυλάκου (ΒΘ): η απόσταση από την παρυφή των ούλων μέχρι τον πυθμένα του θυλάκου. 4. Απώλεια κλινικής πρόσφυσης (ΑΠ): η απόσταση μεταξύ της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης και του πυθμένα του θυλάκου. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με μια περιοδοντική μύλη χειρός (Hu-Friedy PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) στο πλησιέστερο χιλιοστό. Η δύναμη που εφαρμόσθηκε κατά τις μετρήσεις δεν ήταν τυποποιημένη. Ο δείκτης πλάκας και ο δείκτης αιμορραγίας μετρήθηκαν σε τέσσερις επιφάνειες για κάθε δόντι (εγγύς, άπω, παρειακή, γλωσσική ή υπερώια επιφάνεια), ενώ το βάθος των θυλάκων και η απώλεια πρόσφυσης μετρήθηκαν σε έξι επιφάνειες ανά δόντι (εγγύς, άπω και μέση παρειακή, εγγύς, άπω και μέση γλωσσική/υπερώια επιφάνεια). Για τον προσδιορισμό του βάθους θυλάκων και της απώλειας πρόσφυσης η περιοδοντική μύλη τοποθετήθηκε παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του δοντιού. Ο ίδιος εξεταστής πραγματοποίησε όλες τις κλινικές μετρήσεις. Για να εξασφαλιστεί η επαναληψιμότητα των μετρήσεων όλες οι μετρήσεις που είχαν να κάνουν με το βάθος θυλάκων και την απώλεια πρόσφυσης πραγματοποιήθη- 26

καν δύο φορές με τη μεσολάβηση μισής ώρας. Στην περίπτωση που παρατηρούνταν διαφορά >2mm μεταξύ των δύο μετρήσεων, πραγματοποιούνταν και τρίτη μέτρηση στη συγκεκριμένη περιοχή. Η μέση τιμή του ζεύγους των πλησιέστερων μετρήσεων χρησιμοποιήθηκε για την περαιτέρω ανάλυση. Για να διασφαλιστεί η επαναληψιμότητα των μετρήσεων του εξεταστή, πραγματοποιήθηκε το τεστ μεταβλητότητάς του (interexaminer variability test). Πειραματικός σχεδιασμός Κατά την πρώτη εξέταση (screening examination) καταγράφηκαν όλες οι κλινικές παράμετροι και λήφθηκαν ενδοστοματικές ακτινογραφίες. Στην αρχική εξέταση (baseline examination) μία εβδομάδα μετά πραγματοποιήθηκε υπερουλική αποτρύγωση με εργαλεία χειρός και υπερήχους και δόθηκαν οδηγίες στοματικής υγιεινής. Η στοματική υγιεινή περιελάμβανε ψήκτριση των δοντιών δύο φορές ημερήσια με την τροποποιημένη τεχνική Bass και τη χρήση μεσοδόντιων βουρτσών μια φορά την ημέρα. Στην επόμενη συνεδρία, δύο εβδομάδες μετά, ξεκίνησε η θεραπευτική παρέμβαση. Οι κλινικές μετρήσεις επαναλήφθηκαν 3 και 6 μήνες μετά την αρχική εξέταση. Ομάδα ελέγχου και πειραματική ομάδα Στους ασθενείς που συμμετείχαν στην ομάδα ελέγχου η θεραπευτική προσέγγιση περιελέμβανε αποτρύγωση και ριζική απόξεση ανά τεταρτημόριο ο- λόκληρης της οδοντοφυΐας, υπό τοπική αναισθησία, με μεσοδιαστήματα μιας εβδομάδας σε 3-4 συνεδρίες. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν μια σειρά από εργαλεία χειρός (Hu-Friedy κοχλιάρια Gracey Standard SG 3/4, 11/12, 13/14, κοχλιάρια After five SAS 3/4, 11/12, 13/14, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Τα εργαλεία χειρός ακονίζονταν ανάλογα με την επιθυμία του επεμβαίνοντα. Η επεξεργασία της ρίζας ολοκληρωνόταν όταν αποκτούσε μια λεία και σκληρή επιφάνεια. 27

Στην πειραματική ομάδα πραγματοποιήθηκε θεραπευτική απομάκρυνση των εναποθέσεων με υπερήχους ολόκληρης της οδοντοφυΐας σε 3-4 συνεδρίες, υπό τοπική αναισθησία, με μεσοδιαστήματα μιας εβδομάδας, με τη βοήθεια μιας πιεζοηλεκτρικής συσκευής υπερήχων (EMS Piezon, EMS, Nyon, Switzerland) με ξέστρα τύπου A και P (Swiss Instruments PM, EMS, Nyon, Switzerland) με καταιονισμό ύδατος. Τα ξέστρα ελέγχονταν μετά από κάθε συνεδρία και γινόταν αντικατάστασή τους όταν είχαν φθαρεί. Η θεραπεία ολοκληρωνόταν όταν τα δόντια αποκτούσαν μια λεία και καθαρή επιφάνεια. Η επίτευξη καθαρής επιφάνειας ρίζας ελεγχόταν με τη βοήθεια μιας περιοδοντικής μύλης (Hu-Friedy PCP 11, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) και ενός α- νιχνευτήρα (Hu-Friedy Wilkins-Tufts 17/23, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Δεν τέθηκαν περιορισμοί στη διάρκεια της θεραπείας σε κανένα γκρουπ, αν και η θεραπεία με εργαλεία χειρός φαινόταν να διαρκεί περισσότερο. Η υ- περουλική αποτρύγωση επαναλήφθηκε στις επανεξετάσεις σε κάθε ασθενή και οι ασθενείς επανενεργοποιήθηκαν στα μέτρα στοματικής υγιεινής. Στατιστική ανάλυση Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με μονάδα παρατήρησης τον ασθενή. Η κύρια ανάλυση έγινε per protocol (Altman και συν. 2001) και περιελάμβανε όλους τους ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Τα δεδομένα καταχωρήθηκαν σε ένα φύλλο Excel (MS Office Excel 2000; Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA), με εξαίρεση αυτά που αφορούσαν τους τρίτους γομφίους. Για κάθε παράμετρο υπολογίσθηκαν η μέση τιμή και το τυπικό σφάλμα της μέσης τιμής (Τ.Σ.). Για τον έλεγχο της ομοιογένειας των ομάδων εφαρμόσθηκε το τεστ Levene s. Η ανάλυση για το δείκτη πλάκας, το δείκτη αιμορραγίας των ούλων, το βάθος των θυλάκων και την απώλεια πρόσφυσης πραγματοποιήθηκε για το σύνολο των δοντιών (πλην των τρίτων γομφίων). Μια επιπλέον επεξεργασία έγινε για το βάθος των θυλάκων και την απώλεια πρόσφυσης με βάση το αρχικό βάθος των θυλάκων σε τρεις κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία αποτελούνταν από τους θυλάκους με αρχικό βάθος μικρότερο ή ίσο από 4mm, η δεύτερη από αυτούς με αρχικό βάθος 4<ΒΘ 6mm και η τρίτη από θυλάκους με αρχικό βάθος μεγαλύτερο από 6mm. 28

Οι διαφορές μεταξύ των χρονικών στιγμών για κάθε ομάδα αναλύθηκαν με το μη παραμετρικό τεστ Wilcoxon Signed Ranks. Η σύγκριση μεταξύ των ο- μάδων πραγματοποιήθηκε με το τεστ Mann-Whitney. Για τις πολλαπλές συγκρίσεις πραγματοποιήθηκε ANCOVA, ενώ όπου κρίθηκε απαραίτητο έγιναν οι απαραίτητες διορθώσεις με το τεστ Bonferroni. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο p<0.05. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις έγιναν με τη χρήση ενός στατιστικού πακέτου (SPSS έκδοση 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 29

Αποτελέσματα Στην αρχική εξέταση συμμετείχαν 40 ασθενείς (20 στην ομάδα ελέγχου, 20 στην πειραματική ομάδα), από τους οποίους οι 33 ολοκλήρωσαν τη μελέτη (16 στην ομάδα ελέγχου, 17 στην πειραματική ομάδα, μέση ηλικία 50.06, διακύμανση 33-68 έτη). Ένας ασθενής στην πειραματική ομάδα δεν έλαβε την προγραμματισμένη θεραπεία για προσωπικούς λόγους. Τέσσερις ασθενείς δεν προσήλθαν σε καμία επανεξέταση, ενώ άλλοι δύο δε συμμετείχαν στην τελική εξέταση. Ένας ασθενής άλλαξε κατοικία, δύο άρχισαν να εργάζονται και δεν μπορούσαν ως εκ τούτου να επισκέπτονται την κλινική μας, σε ένα διαγνώσθηκε σοβαρή ασθένεια, ενώ οι υπόλοιποι δύο δεν επιθυμούσαν να ολοκληρώσουν τη μέλετη για προσωπικούς λόγους. Το διάγραμμα ροής των α- σθενών απεικονίζεται στο Σχήμα 1, ενώ τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών που ολοκλήρωσαν τη μελέτη συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Η αρχική στατιστική ανάλυση δεν αποκάλυψε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων κατά την αρχική εξέταση. Η επαναληψιμότητα των μετρήσεων του εξεταστή ήταν στα επίπεδα του 90% με διακύμανση ±1mm. Το 69.1% του συνόλου των θυλάκων στην ομάδα ελέγχου και το 71.9% στην πειραματική ομάδα είχε αρχικά βάθος μικρότερο ή ίσο με 4mm. Οι μεσαίου βάθους θύλακοι αποτελούσαν το 23% και το 21.4% αντίστοιχα. Οι βαθείς θύλακοι ήταν αντίστοιχα το 7.9% και το 6.7%. Στην τελική εξέταση των 6 μηνών στην ομάδα ελέγχου οι αβαθείς θύλακοι αποτελούσαν το 84.9%, οι μεσαίου βάθους θύλακοι το 11.3% και οι βαθείς θύλακοι μόλις το 3.8% του συνόλου των θυλάκων. Στην πειραματική ομάδα τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 85.4%, 11.9% και 2.7%. Δείκτης πλάκας Η κατάσταση της στοματικής υγιεινής των ασθενών, όπως προσδιορίστηκε από το δείκτη πλάκας, στη διάρκεια της μελέτης φαίνεται στον Πίνακα 2. Στην αρχική εξέταση ο δείκτης πλάκας ήταν 88% στην ομάδα ελέγχου και 84% στην πειραματική ομάδα. Μια αξιοσημείωτη μείωση παρατηρήθηκε στις τιμές 30

αυτές και στα δύο γκρουπ στην εξέταση των τριών μηνών, η οποία ήταν σταστιστικά σημαντική (Wilcoxon Signed Ranks Test, p<0.05). Η κατάσταση αυτή διατηρήθηκε καθόλη τη διάρκεια της μελέτης. Ο δείκτης πλάκας παρουσίασε μια πιο σημαντική μείωση στην ομάδα ελέγχου, η οποία όμως δεν αποδείχθηκε να επηρεάζει τα υπόλοιπα αποτελέσματα (ANCOVA, p>0.05, τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Δείκτης αιμορραγίας των ούλων Μια στατιστικά σημαντική μείωση στο δείκτη αιμορραγίας παρατηρήθηκε και για τις δύο ομάδες μετά τη θεραπεία. Στην ομάδα ελέγχου ο δείκτης μειώθηκε από 59% σε 32% στους τρεις μήνες, ενώ στην πειραματική ομάδα η μείωση ήταν από 52% σε 34% (Wilcoxon Signed Ranks Test, p<0.05, Πίνακας 2). Τα αποτελέσματα διατηρήθηκαν μέχρι την ολοκλήρωση της μελέτης. Δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων σε καμία χρονική στιγμή (Mann-Whitney test, p>0.05). Βάθος θυλάκων Η μέση τιμή του βάθους θυλάκων για όλα τα δόντια κατά την αρχική εξέταση ήταν 3.91±0.21mm για την ομάδα ελέγχου και 3.49±0.16mm για την πειραματική ομάδα (Πίνακας 3). Στην εξέταση των τριών μηνών σημειώθηκε μια στατιστικά σημαντική μείωση ίση με 0.88 και 0.53mm αντίστοιχα (Wilcoxon Signed Ranks Test, p<0.05). Η βελτίωση αυτή διατηρήθηκε μέχρι τους έξι μήνες. Καμία στατιστικά σημαντική διαφορά δεν παρατηρήθηκε (Mann-Whitney test, p>0.05). Τα αποτελέσματα για το βάθος των θυλάκων αναλύθηκαν για τρεις διαφορετικές κατηγορίες με βάση το αρχικό βάθος των θυλάκων. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια, όπως και για το σύνολο του δείγματος. Οι τιμές για τους αβαθείς (ΒΘ 4mm), τους μέτριου βάθους (4<ΒΘ 6mm) και τους βαθείς θυλάκους (ΒΘ>6mm) απεικονίζονται στον Πίνακα 3. 31